17/06/2015
“The Old Days” Diagnose van osteoporose via DXA
DXA: Lumbar spine BMD
WHO - Definitie
Van Osteoporose naar Fractuurrisico
T-score -1
Normaal
Prof. Frank P. Luyten Centrum Metabole Botziekten Pentalfa 7 mei, 2015
Osteopenie
< -1 and > -2.5
Osteoporose
-2.5
DXA: Hip BMD
DXA: Leeftijdsverloop
Totale heup BMD (g/cm2)
1.2
“The New World”: Osteoporose
2 SD
1.1
Gemiddelde
1.0
Normaal (T-score >-1,0)
1. Laag energetische Fracturen: bij postmenopausale vrouw of man >50j
0.9 0.8 Osteopenie (T-score -1,0 to -2,5)
0.7 0.6
Osteoporose (T-score -2,5)
0.5 0.4 30
40
50
60
70
80
2. DXA: lage sensitiviteit: osteopenie of normale BMD sluit hoog fractuurrisico niet uit
3. Verhoogd fractuurrisico obv klinische factoren: FRAX (of andere..)
90
Leeftijd (jaren) Clin Ther 1999; 6: 1025-1044
1
17/06/2015
Heupfractuur bij laagimpact trauma: • Pijn Wervelfractuur: vrij plotse, hevige pijn, spontaan of bij beperkte belasting
• Hospitalisatie – Chirurgie
Osteoporotische perifere fracturen
• Revalidatie • Levenskwaliteit •Institutionalisatie (19% versus 4% in controle groep) •Stijging sterftecijfer (20% versus 3% in leeftijd en
Alle fracturen behalve schedel en vingers / tenen
gender gematched personen)
Osteoporos Int 2000; 11: 373‐380; J Bone Surg [Am] 2001; 83: 493‐500; Osteoporos Int 2004; 15: 87‐94
Incidentie (per 100.000 per jaar)
Incidentie van typische osteoporotische fracturen
Chrischillies et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32 Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229
Wervel Heup
Osteoporosis in older men 2010: 80000 osteoporotische fracturen per jaar in België (=219/dag) 3500000 in Europa 2000000 in de VS
Pols
Leeftijd (jaren)
Risicofactoren.....
Van DXA tot fractuurrisico inschatting voor de individuele patiënt
2015: +25% 99000 fracturen (=271/dag)
Laurent M, Gielen E, Claessens F, Boonen S, Vanderschueren D. Osteoporosis in older men: recent advances in pathophysiology and treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(4):527-39.
2
17/06/2015
Risk factors for (hip) fracture..
Tools voor risico inschatting
Genetic background Clinical risk factors
Fall risks
Frailty Bone BMD strength Muscle force
• FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX/) • Qfracture (www.qfracture.org) • Garvan
Balance
Hormones, cytokines, growth factors, bone markers
• en andere…
Hip Fracture Subsequent fracture
Morbidity Mortality
3
17/06/2015
FRAX without BMD
FRAX with BMD
National Osteoporosis Guidance Group (NOGG Guidance)
UK: Intervention Threshold
Assessment threshold - Major fracture Women 60 yrs 50 kg 170 cm Mother with hip fracture Major osteoporotic:12 Hip fracture: 2.4
10 year probability of major osteoporotic fracture (%)
Treat
Women 60 yrs 50 kg 170 cm Mother with hip fracture
Major Fracture 10 year fracture probability
Hip 10 year hip fracture probability
Measure BMD Lifestyle advice and reassure
Without BMD Major osteoporotic: 12 Hip fracture: 2.4 T-score FN: -3.0 Major osteoporotic: 16 Hip fracture: 6.0
Treat Lifestyle advice and reassure
Beperkingen van FRAX
Voordelen van FRAX •
Wereldwijd bruikbaar
•
Gratis beschikbaar via web
•
Nuttig voor: -
klinische opsporing van fractuurrisico
-
selectie voor DXA
-
beslissing omtrent behandeling ?
•
Houdt geen rekening met dosiseffect van risico’s - dosis glucocorticoïden (meer dan 3 m, 5 mg predni) - aard, locatie en aantal voorafgaande fracturen - clustering van fracturen in de tijd
•
Enkel toepasbaar bij onbehandelde patiënten
•
BMD (g/cm²): enkel femurhals
•
(Nog) geen konsekwenties omtrent terugbetaling - wel beschikbaar via rechtstreekse link met NOGG (UK)
•
Valrisico is niet meegenomen
./..
4
17/06/2015
../..
Fractuurrisico: Verwijzing via zorgpaden secundaire fractuurpreventie in UZ LEUVEN
Eenmaal fractuur, grote kans op volgende fractuur !
Beperkingen van FRAX
•
Van wanneer af behandelen? Thresholds?
•
>3% voor heupfracturen en >20% voor majeure osteoporotische fractuur
Eerste fractuur vanaf menopauze
Subsequente fractuur na 1ste fractuur
Relatieve risico x2
•
Zorgpad na wervelindeuking
•
Zorgpad na heupfractuur
•
Zorgpad na pols- en schouderfractuur
Van Geel, ARD2008 Center, JAMA, 2008 Ryg, JBMR, 2009
Fractuurrisico: Belang van valrisico..Garvan score FRAX
Garvan
Trabecular Bone Score (TBS) Silva et al. JBMR 2014
No other risks
7.4
6.7
•
TBS is a noninvasive analytical method based upon the DXA image, all you need is appropriate software.
Recent fall 1 2 >2
7.4 7.4 7.4
9.4 13.3 18.5
• •
Related to bone micro-architecture and provides info distinct from BMD
1 Recent fall + 1 fracture
11.0
20.0
3 Recent falls + 3 fractures
11.0
90.3
Parent with hip fracture Secondary osteoporosis
23.0 13.0
6.7 6.7
TBS gives lower values in postmenopausal women and in men with previous fragility fractures than their non fractured counterparts
Q: What does it add to FRAX + BMD ?
Maastricht UMC & UHasselt
5
17/06/2015
Fracture prevention: a 5-step plan Case finding
Strategies to prevent fragility fractures in postmenopausal women
Risk evaluation
Differential diagnosis
Therapy
Follow up
Grading of recommendations in guidelines (based on the guidelines in the Netherlands) Governemental guideline development institution Representatives of 20 professional societies, including GPs, specialists, nurses, pharmacist
1. After recent fracture 2. Diseases/medications 3. Clinical risk factors
Ism Working Group Osteoporosis of the RBSR
Identifying secondary causes: Medical history Clinical examination Laboratory examination
Clinical risk factors DXA Imaging of the spine
Consensus document 2015
Compliance Tolerance Efficiency Duration of therapy
Communication Life style Calcium and vitamin D Medication (PO, IV, SC) Fall prevention
Strongly recommended:
strong evidence
Recommended:
moderate evidence
Can be useful:
some evidence
Guidelines for fracture prevention Investigation & Possible correction of secondary osteoporosis
T -2.5 Recent fracture >50 yr
Diseases/ medications with increased fracture risk
Vertebral fracture
DXA + VFA + Fall risk
T -1.0 and >-2.5
Risk factors >xx >65 yrs
No vertebral fracture or no imaging Extra risks: - recent hip fracture - recent fracture T<-2.0 - diseases/medications with possible bone loss - repeat recent falls - If not: FRAX
T >-1.0
High fall risk
Fall prevention strategies
Follow up
Medical therapy
High risk: - Therapy or follow up - Life style
Low risk: - Life style - No medication Strongly recommended Recommended Can be useful
6
