Vergunningen, Toezicht en Handhaving Afdeling Vergunningen Postadres Postbus 8406, 3503 RK Utrecht Telefoon 030 - 286 00 00 www.utrecht.nl/horecaloket
Aanvraagformulier B
Drank- en Horecawetvergunning voor vestiging horecabedrijf dat zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaalculturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard.
tevens formulier voor wijzigen ondernemersvorm wijzigen leidinggevenden wijzigen andere omstandigheden
Exploitatievergunning Let op; u dient naast de drank- en horecavergunning ook een exploitatievergunning aan te vragen. Bijlagen Als u het aanvraagformulier invult ziet u dat mogelijk de volgende gegevens toegevoegd moeten worden: - legitimatiebewijs van de leidinggevenden - een intentieverklaring van de leidinggevenden - diploma sociale hygiëne van de leidinggevenden - bestuursreglement - statuten - lijst van barvrijwilligers - formulier exploitatievergunning met bijlagen Overige Voor de goede orde melden we dat de aanvraag pas in behandeling wordt genomen als het aanvraag formulier volledig is in gevuld, alle benodigde bijlagen zijn toegevoegd en het verschuldigde legesbedrag is voldaan. De legestarieven zijn op ommezijde vermeld.
VTH
Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
1
Tarieven
Horecaverordening Utrecht en Drank- en Horecawet
Aanvraag exploitatievergunning a. zonder terras b. met terras
EUR 743,25 EUR 871,20
indien het niet een eerste aanvraag betreft (verandering lokaliteit of ondernemingsvorm, aanvraag terras)
EUR
489,10
Aanvraag exploitatievergunning in combinatie met drank- en horecavergunning a. b.
EUR 1.031,05 EUR 1.095,00
zonder terras met terras
indien het niet een eerste aanvraag betreft (verandering lokaliteit of ondernemingsvorm, aanvraag terras of schenken alcohol)
EUR
489,10
per leidinggevende
EUR
128,65
met een maximum van
EUR
643,10
EUR
83,55
Aanvraag bijschrijving leidinggevenden exploitatievergunning en/of dranken horecavergunning
Publicatiekosten
Aanvraag drank- en horecavergunning
EUR 1.063,05
indien het niet een eerste aanvraag betreft (verandering lokaliteit of ondernemingsvorm)
EUR 489,10
VTH
Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
2
Aan de burgemeester van de gemeente Utrecht, p/a VTH- horecaloket Postbus 8406 3503 RK Utrecht
Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het paracommerciële horecabedrijf uit te oefenen (art. 4 van de Drank- en Horecawet)
Adres van het horecabedrijf
…………………………………………………………………….
Naam van het horecabedrijf
…………………………………………………………………….
telefoonnummer
…………………………………
1 2
De aanvraag heeft betrekking op: Ο vestiging nieuw bedrijf Ο optreden van nieuwe leidinggevende Ο andere omstandigheden, namelijk: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Rechtspersoon of rechtspersonen naam
a
_____________________________,
vestigingsplaats
_____________________________ .
naam
_____________________________,
b
vestigingsplaats
_____________________________ .
naam
_____________________________,
c
vestigingsplaats
3
_____________________________ .
Dossiernummer handelsregister Kamer van Koophandel: ………………………………………………………………………………………………….
4
Namen van bestuursleden van de rechtspersoon of rechtspersonen bestuurslid achternaam
VTH
a _____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _____
postcode
_________ , plaats __________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland ______________. Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
3
bestuurslid
b
achternaam
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer ____
postcode
_________ , plaats ____________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland _______________
bestuurslid
c
achternaam
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _____
postcode
_________ , plaats _____________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland _______________
bestuurslid
d
achternaam
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _____
postcode
_________ , plaats _____________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland _______________
Overige bestuursleden zijn vermeld op een bijlage bij deze aanvraag
5
Namen van leidinggevenden
achternaam
VTH
ja / nee
a
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _____
postcode
_________ , plaats __________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland ______________.
Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
4
achternaam
b
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _______
postcode
_________ , plaats ___________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland ______________.
achternaam
c
_____________________________, man / vrouw,
voornamen voluit
_____________________________,
straat
_____________________________, nummer _____
postcode
_________ , plaats _____________________________,
telefoonnummer privé
__________________ ,
geboortedatum
__________________ ,
geboorteplaats
__________________ , geboorteland ______________.
Overige personen zijn vermeld op een bijlage bij deze aanvraag
6
Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne
ja / nee
Originelen dienen te worden getoond!
Verklaring Svh Onderwijscentrum: ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:……….……… ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:……….……… ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:……….……… ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:……….……… Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:……..
Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht?: Ο ja Ο nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte: vergunningsakte ten name van: N.B. gewaarmerkt afschrift bijsluiten! ____________________________________________________ ten aanzien van:_________________________________ datum afgifte:………..
VTH
Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
5
7
Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten en terrassen waarvoor de vergunning moet gelden: De vergunning moet gelden voor de volgende ruimte(n): 1 naam of beschrijving _____________________________________________, 2
situering _________________________________ , groot _________m ; 2 naam of beschrijving _____________________________________________, 2
situering _________________________________ , groot _________m ; 3 naam of beschrijving _____________________________________________, 2
situering _________________________________ , groot _________m ; 4 naam of beschrijving _____________________________________________, 2
situering _________________________________ , groot _________m ; 5 naam of beschrijving _____________________________________________, 2
situering _________________________________ , groot _________m ; Terras Bij het horecabedrijf zal een/geen terras worden geëxploiteerd. Ο Het terras ligt op de openbare weg Ο Het terras ligt op eigen grond
8
De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen: zondag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
maandag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
dinsdag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
woensdag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
donderdag van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
vrijdag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur;
zaterdag
van
uur tot
uur; en van
uur tot
uur.
Aldus naar waarheid ingevuld Plaats
dag
maand
Handtekening 1
Handtekening 2
Handtekening 3
Naam 1
Naam 2
Naam 3
VTH
jaar
Aanvraag vergunning Drank-en Horecawet
6
