Tetanus Presentatie C1A 08-09-2015 Hanneke Hall, fellow IC
Etiologie • Clostridium tetani • • Gram positief, anaeroob sporevormende bacterie • • Sporen kunnen jaren overleven • Ongevoelig voor desinfectans • • 2 exotoxinen: • Tetanolysine • Tetano-spasmine •
•
Van de Loo et al. Harrison’s principles of internal medicine
Voorkomen •
• Rijksvaccinatie programma sinds 1952 • • Hoge vaccinatiegraad •
Melker 2001. Infectieziekten Bulletin
Incidentie in Nederland
Sterfgevallen in Nederland
Kenmerken • Trismus • • Slikstoornissen • • Spierrigiditeit • • Spasmen
Tetanospasmine • Bindt aan motorische eindplaat • • Retrograad via axon naar centraal zenuwstelsel • • Passeert bloed-hersenbarrière niet • • Remt neurotransmitters glycine en GABA
GABA en glycine • Rust-firing-rate van α-motorneuronen neemt toe:
rigiditeit • • Pre-ganglion-sympathische neuronen in laterale
grijze stof aangedaan: • Hoge catecholaminen • Sympathische hyperreactiviteit
• • Herstel van presynaptische terminals vindt plaats
door vorming van nieuwe terminals
Incubatie • 1 dag tot enkele maanden
Symptomatologie • Aanvankelijk niet-specifieke klachten: • Hoofdpijn • Stijfheid van kaakgewricht • • Na 3 dagen specifieke verschijnselen • • 4 verschillende klinische verschijningsvormen: • Gegeneraliseerd • Lokaal • Cefaal • Neonataal
Gegeneraliseerde tetanus • 80% van alle tetanus • • Kenmerken: • Toenemende en constante spasme van met name rug en andere spieren • Klassiek beloop: • Spierrigiditeit van masseter • Dysfagie • Stijfheid/pijn in nek, schouders en rug • Risus sardonicus
Symptomatologie • Verschillende gradaties van ernst • • Bewustzijn is intact • • Autonome disregulatie
Gelokaliseerde tetanus • Zeldzaam • • Stijfheid in het gebied van de verwonding • • 5-7 dagen
Cefale tetanus • Zeldzame vorm van lokale tetanus • • Wonden hoofd, gezicht of oorinfectie • • Kenmerken: • Trismus • Disfunctie van een of meer hersenzenuwen, meestal n. Fascialis • Kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm • • Hoge mortaliteit
Neonatale tetanus • Bij inadequaat geïmmuniseerde moeders • • Besmetting via navelstrengstomp
Symptomatologie • Duur 4-6 weken • • Herstel door groei van nieuwe axonale zenuwuiteinde
Diagnostiek • Klinisch beeld: • Trismus • Slikstoornissen • Rigiditeit • Spasmen • • Port d’entree • Intact bewustzijn • Sensibiliteit intact
Diagnostiek • Bepalen van serologie, circulerend antitoxine heeft geen
diagnostische waarde • • Serum antitoxinespiegels ≥ 0,1 IU/ml beschermend • • Meldingsplichtige ziekte groep C • • Differentiaal diagnose: • Kaakabces • Rattengif • Hypocalciemie
Behandeling • Wond open laten • • Antbiotica: • Penicilline G 2-4 miljoen IE 4-6 dd • Ceftriaxon 1-2 g 1dd • Metronidazol 500 mg 3dd
≥ omstreden
Behandeling • Tetanusimmunoglobuline im (2 dagen) • • Zinvol tot 2 weken na infectie • • Prikkelarme verpleging • • Spasmen: • Sedatie in hoge dosering • Niet depolariserende spierverslappers • Baclofen intrathecaal
Preventie • Doorgemaakte tetanus geeft geen immuniteit • • Bij opname, 1 maand, 6 maanden actieve immunisatie
met tetanustoxoid • • Alle patiënten met een wond die contact hebben gehad
met grond, straatvuil of mest: • Tetanustoxoid • tetanusimmunoglobulines
Conclusie • Zeldzame aandoening in Westerse wereld • • Diagnose o.b.v. kliniek • • Behandeling is met tetanusimmunoglobuline • • Waarde van antibiotica is beperkt • • Gevaar is gegeneraliseerde spasme met bedreigde
luchtweg • •
Conclusie • Spasmes behandelen met sedatie en spierverslappers • • Autonome disregulatie kan begeleidend verschijnsel zijn • • Doorgemaakt tetanus geeft geen immuniteit
Referenties • Van de Loo et al. Gegeneraliseerde tetanus bij een 65-
jarige man met slikklachten, pijn in de nek en trismus na stap in spijker. A&I.2011;3:38-43 • Melker et al. Difterie en tetanus in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2001;12:182-86 • Abruytun E. Tetanus. Harrison’s principles of Internal Medicine; 17th ed. 2008:898-903 • RIVM
