TESIS INSIDEN CYSTOID MACULAR EDEMA

TESIS

INSIDEN CYSTOID MACULAR EDEMA PASCA BEDAH KATARAK TEKNIK FAKOEMULSIFIKASI LEBIH RENDAH SECARA KLINIS DARIPADA TEKNIK MANUAL SMALL INSICION CATARACT SURGERY (7,6

MIA PURNAMA

PPPRIT

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

TESIS

INSIDEN CYSTOID MACULAR EDEMA PASCA BEDAH KATARAK TEKNIK FAKOEMULSIFIKASI LEBIH RENDAH SECARA KLINIS DARIPADA TEKNIK MANUAL SMALL INSICION CATARACT SURGERY

MIA PURNAMA NIM 0914128202

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

TESIS

INSIDEN CYSTOID MACULAR EDEMA PASCA BEDAH KATARAK TEKNIK FAKOEMULSIFIKASI LEBIH RENDAH SECARA KLINIS DARIPADA TEKNIK MANUAL SMALL INSICION CATARACT SURGERY

(7,6 Tesis ini untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

MIA PURNAMA NIM 0914128202

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT, atas berkah-Nya, sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, izinkan penulis dengan setulus hati menghaturkan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada : 1.

Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 di Universitas Udayana.

2.

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. AA Raka Sudewi, Sp.S(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana.

3.

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Combined Degree, Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, SpAnd., FAACS yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan Program Studi Ilmu Biomedik combined degree.

4.

Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 di Bagian Ilmu Kesehatan Mata.

5.

Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. Putu Budhiastra, Sp.M(K) yang telah memberikan kesempatan

mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. 6.

Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. AAA Sukartini Djelantik, SpM(K) yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberi petunjuk, serta bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi.

7.

dr. I.W.G. Jayanegara, Sp.M(K), sebagai pembimbing I yang telah meluangkan waktu, memberikan petunjuk dan pengarahan, sejak awal penulisan sampai dapat menyelesaikan tesis ini.

8.

Prof. Dr. dr. I Gede Raka W, Sp.PD.KGH, selaku pembimbing II yang selalu memberikan bimbingan dan pengarahan hingga terselesaikannya tesis ini.

9.

Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D, dr. AAA Sukartini Djelantik, Sp.M(K) dan dr. Putu Budhiastra, Sp.M.(K)

selaku penguji atas semua

masukan, koreksi dan saran dalam penyelesaian tesis ini. 10. Direktur RS Indera Denpasar atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melaksanakan penelitian di RS Indera Denpasar. 11. dr. I G.N. Made Sugiana Sp.M, sebagai Kepala SMF Mata RS Indera Denpasar, yang telah memberikan kesempatan untuk melaksanakan penelitian di RS Indera Denpasar Bali. 12. dr. Cokorda I. Dewiyani, Sp.M dan dr. W.G Jayanegara Sp.M(K) sebagai operator di RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar Bali yang telah banyak membantu dalam pelaksanaan penelitian di RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar Bali.

13. Dr. Putu Budhiastra, Sp.M(K), dr. N.L. Diah Pantjawati, Sp.M, dan dr. Ari Andayani, sebagai penilai hasil pemeriksaan OCT di RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar Bali. 14. dr. Made Agus kusumadjaja, Sp.M(K) sebagai pembimbing akademik yang telah banyak memberi bimbingan, saran dan dukungan. 15. Dr. Arief Kartasasmita S., Sp.M.(K), M.Kes., MM., Ph.D, sebagai konsultan yang telah memberikan saran dan masukan saat pembuatan usulan proposal. 16. Seluruh Konsulen Ilmu Kesehatan Mata serta dosen Pascasarjana Program Studi Ilmu Biomedik Combined Degree atas segala bimbingannya. 17. Seluruh teman sejawat residen di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas bantuan dan kerjasamanya selama ini 18. Seluruh paramedik di Poli Mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya dalam pengumpulan sampel penelitian. Rasa syukur dan sujud kepada Ayahanda, Ibunda, Suami dan Keluarga tercinta yang telah memberikan doa, cinta, motivasi dan semangat kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini. Semoga tesis ini memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan pelayanan kesehatan mata serta bagi pendidikan IImu Kesehatan Mata. Terakhir, semoga Allah SWT – Tuhan Yang Maha Esa, selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.

Denpasar, Juni 2014

Penulis

ABSTRAK INSIDEN CYSTOID MACULAR EDEMA PASCA BEDAH KATARAK TEKNIK FAKOEMULSIFIKASI LEBIH RENDAH SECARA KLINIS DARIPADA TEKNIK MANUAL SMALL INCISION CATARACT SURGERY

Katarak merupakan penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia, oleh karena itu bedah katarak menjadi tindakan bedah yang paling banyak dilakukan oleh dokter spesialis mata. Tindakan bedah katarak bertujuan untuk menghasilkan optimalisasi fungsi penglihatan. Cystoid macular edema (CME) merupakan salah satu komplikasi pasca bedah katarak tersering yang muncul terlambat dan menyebabkan terbatasnya perbaikan tajam penglihatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan insiden CME menggunakan optical coherence tomography (OCT) pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan pasca bedah katarak teknik manual small incision cataract surgery (MSICS). Penelitian ini merupakan penelitian randomized open label clinical trial yang dilaksanakan di RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar Bali, mulai bulan Januari sampai Juni 2014. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria sebanyak enam puluh dua pasien (62 mata) dilakukan randomisasi untuk ditentukan jenis pembedahan katarak, 31 pasien katarak yang dilakukan fakoemulsifikasi dan 31 pasien katarak yang dilakukan MSICS. Pasien dilakukan pemeriksaan CME dengan menggunakan OCT pada minggu ke-empat pasca bedah katarak. Perbedaan insiden CME dianalisis dengan uji Fisher Exact. Insiden CME pada kelompok pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi didapatkan sebesar 3,2% sedangkan pada kelompok teknik MSICS adalah 19,4%. Insiden CME pasca fakoemulsifikasi enam kali lebih rendah daripada pasca MSICS, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p=0,104). Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan insiden CME pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi lebih rendah secara klinis daripada teknik MSICS. Kata kunci : Fakoemulsifikasi, manual small incision cataract surgery (MSICS), insiden cystoid macular edema (CME).

ABSTRACT

THE INCIDENCE OF CYSTOID MACULAR EDEMA AFTER CATARACT SURGERY IN PHACOEMULSIFICATION TECHNIQUE WAS CLINICALLY LOWER THAN IN MANUAL SMALL INCISION CATARACT SURGERY TECHNIQUE

Cataract is the leading cause of blindness and visual impairment throughout the world, therefore the surgical cataract surgery is becoming the most widely performed by an ophthalmologist. Cataract surgery aims to produce visual function optimization. Cystoid macular edema (CME) is one of the most common postoperative complication of cataract surgery that occurs late and limits the visual acuity improvement. The purpose of this study was to determine differences in the incidence of CME using optical coherence tomography (OCT) in patients after phacoemulsification and after manual small incision cataract surgery (MSICS). This was a randomized open label clinical trial study taking place in Sanglah Public General Hospital and Indera Hospital Denpasar, Bali starting from January until June 2014. Samples that met the inclusion and exclusion criteria were randomized to meet after technique of cataract surgery. There were 62 patients (62 eyes) collected than randomized and divided into 31 cataract patients underwent phacoemulsification and 31 cataract patients underwent MSICS. Patients were examined for CME detection used OCT in the fourth week after cataract surgery. Analysis was conducted with Fisher’s Exact test. The incidence of CME in the group of post surgical cataract patients with phacoemulsification technique was 3,2% while in the group of MSICS technique was 19,4%. The incidence of CME post phacoemulsification was six time lower than post MSICS. However, this difference was not statistically significant (p=0,104). The result of this study concludes that the incidence of CME in post cataract surgery patients with phacoemulsification technique is clinically lower than MSICS technique. Keywords : Phacoemulsification, manual small incision cataract surgery (MSICS), the incidence of cystoid macular edema (CME).

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...................................................................................

i

PRASYARAT GELAR ..............................................................................

ii

LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................

iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...........................................................

iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ...........................................

v

UCAPAN TERIMA KASIH .......................................................................

vi

ABSTRAK ..................................................................................................

ix

ABSTRACT .................................................................................................

x

DAFTAR ISI………………………………………………………………

xi

DAFTAR TABEL .......................................................................................

xiv

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………...

xv

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG……………………………..

xvi

DAFTAR LAMPIRAN ..............................................................................

xvii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang…………………………………………………….

1

1.2 Rumusan Masalah…………………………………………………

10

1.3 Tujuan Penelitian………………………………………………….

10

1.4 Manfaat Penelitian……………………………………………...…

11

1.4.1 Manfaat teoritis ..………………………………………...…

11

1.4.2 Manfaat praktis…………………………………….....……..

11

BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Makula.…………...........………………....

12

2.1.1 Anatomi dan Histologi Makula...............................................

12

2.1.2 Fisiologi Makula ....................................................................

15

2.2 Teknik Bedah Katarak ....................................................................

17

2.2.1 Fakoemulsifikasi .........................................……….....……..

17

2.2.2 Manual Small Incision Cataract Surgery ..........…......……..

19

2.3 Cystoid Macular Edema..................................................................

19

2.3.1 Definisi …….....……………………..……………………...

16

2.3.2 Insiden dan Epidemiologi ......................................................

21

2.3.3 Etiopatogenesis ......................................................................

22

2.3.4 Diagnosis ................................................................................

24

BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir .……………………………………………….

27

3.2 Konsep Penelitian…………...........……………………………….

28

3.3 Hipotesis Penelitian ………….………………………………......

28

BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian……………………………………………...

29

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian……………………………………...

29

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian……........………………………...

29

4.3.1 Populasi penelitian........……………………………………..

29

4.3.2 Sampel penelitian …………………………………….........

30

4.3.2.1 Kriteria inklusi dan eksklusi penelitian ......................

30

4.3.2.2 Besar sampel...…………………………………....….

31

4.3.2.3 Cara pemilihan sampel…..................………………...

32

4.4 Variabel Penelitian………………………………………………...

32

4.4.1 Klasifikasi dan identifikasi variabel……………………........

32

4.4.2 Definisi operasional variabel………………………………..

33

4.5 Instrumen Penelitian.........................................................................

34

4.6 Prosedur Penelitian...........................................................................

34

4.6.1 Tahap persiapan......................................................................

34

4.6.2 Pelaksanaan penelitian............................................................

35

4.7 Alur Penelitian ................................................................................

39

4.8 Analisis Data .......………………………………………….……...

41

BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian….....……………………………...

42

5.2 Perbedaan fakoemulsifikasi dibandingkan dengan MSICS terhadap resiko CME .......................................................................

43

5.3 Perbandingan resiko komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS .............................................................................................

44

5.4 Perbandingan jenis komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS .............................................................................................

45

BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Subjek Penelitian….....………......................……………………...

46

6.2 Insiden CME pasca fakoemulsifikasi ...........................…………...

51

6.3 Insiden CME pasca MSICS ............................................................

52

6.4 Perbedaan insiden CME pasca fakoemulsifikasi dan pasca MSICS

53

6.5 Perbandingan resiko komplikasi intraoperatif antara fakoemulsifikasi dengan MSICS.....................................................

54

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan ….....……………………………....................................

58

7.2 Saran….....……………………........................................………...

58

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................

59

LAMPIRAN-LAMPIRAN ..........................................................................

67

DAFTAR TABEL Halaman

5.1

Karakteristik Subjek Penelitian ............................................................. 42

5.2

Perbedaan fakoemulsifikasi dibandingkan MSICS terhadap resiko CME .............................................................……….............................

5.3

43

Perbandingan resiko komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS ................................................................................................... 44

5.4

Perbandingan jenis komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS ................................................................................................... 45

DAFTAR GAMBAR Halaman

2.1

Anatomi Makula ................................................................................... 10

2.2

Skema histologis makula ..............................………............................. 11

2.3

Berbagai ukuran insisi luka ...................................................................

2.4

Cystoid macular edema ......................................................................... 26

3.1

Bagan kerangka konsep penelitian .......................................................

28

4.1

Rancangan Penelitian ............................................................................

29

4.3

Skema Alur Penelitian ........................................................................... 40

17

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

BMD

= Bilik Mata Depan

BRVO

= Branch Retinal Vein Occlusion

CCC

= Continuous Curvilinear Capsulorhexis

CME

= Cystoid Macular Edema

CMT

= Central Macular Thickness

CRVO

= Central Retinal Vein Occlusion

CSR

= Cataract Surgical Rate

DM

= Diabetes Mellitus

ECCE

= Extra Capsular Cataract Extraction

ELM

= External Limiting Membrane

FFA

= Fundus Fluorescein Angiography

FAZ

= Foveal Avascular Zone

ICCE

= Intra Capsular Cataract Extraction

ILM

= Internal Limiting Membrane

LIO

= Lensa Intra Okular

MSICS

= Manual Small Incision Cataract Surgery

NCT

= Non-Contact Tonometry

NFL

= Nerve Fiber Layer

OCT

= Optical Coherence Tomography

RPE

= Retinal Pigment Epithelium

SDR

= Sawar Darah Retina

WHO

= World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Penjelasan Penelitian ...............................................

67

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan .................

69

Lampiran 3

Kuisioner Penelitian.................................................

70

LLampiran 4

Randomisasi.............................................................

73

Lampiran 5 Tabel Induk Data Penelitian ....................................

75

Lampiran 6

Hasil Pemeriksaan CME ........................................

77

LLampiran 7

Out Put SPSS...........................................................

79

LLampiran 8

Kelaikan Etik ..........................................................

91

Lampiran 9 Surat Ijin Penelitian .................................................

92

L

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Katarak merupakan penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia, oleh karena itu bedah katarak menjadi tindakan bedah yang paling banyak dilakukan oleh dokter spesialis mata. Sejalan perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi, maka terjadi pula perubahan yang evolutif maupun revolusioner dalam pembedahan katarak. Hal itu sejalan dengan perubahan paradigma oftalmologi dari rehabilitasi kebutaan menjadi optimalisasi fungsi penglihatan. Optimalisasi fungsi penglihatan akan meningkatkan kualitas kehidupan karena mata merupakan jalur utama informasi sehari-hari (Purba dkk., 2010; Ilyas, 2004). Katarak merupakan suatu kelainan mata berupa kekeruhan pada lensa, disebabkan oleh pemecahan protein oleh proses oksidasi dan foto-oksidasi (Sihota dan Tandan, 2007). Klasifikasi katarak berdasarkan onset usia terjadinya dibagi menjadi katarak kongenital, katarak juvenil, dan katarak senilis (Ilyas, 2004). Katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling banyak ditemukan. Pasien katarak senilis diperkirakan mencapai 90% dari seluruh kasus katarak (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a). Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi karena proses degenerasi dan biasanya mulai timbul pada usia diatas 40 tahun (Ilyas, 2004; Sihota dan Tandan, 2007). Berdasarkan maturitasnya katarak senilis dibagi menjadi 4 stadium yaitu stadium insipien, stadium imatur, stadium matur dan stadium hipermatur (Ilyas, 2004).

Angka kebutaan di Indonesia adalah yang tertinggi yaitu 1,5% dari jumlah penduduk dibandingkan dengan angka kebutaan negara-negara di Regional Asia Tenggara (Bangladesh 1%, India 0,7%, Thailand 0,3%). Penyebab utamanya adalah katarak yakni sebanyak 2 juta orang dan setiap tahun bertambah sekira 240 ribu penderita katarak baru. Menurut data survei kesehatan rumah tangga kesehatan nasional (SKTR-SUSKERNAS), prevalensi katarak di Indonesia sebesar 4,99%, prevalensi katarak di Jawa dan Bali sebesar 5,48% lebih tinggi dibandingkan dengan daerah lainnya (Departemen Kesehatan RI, 2009; Kementerian Kesehatan RI, 2005). Tindakan bedah katarak bertujuan untuk menghasilkan optimalisasi fungsi penglihatan bercirikan pemulihan yang cepat, terukur dengan efek samping yang minimal, stabilitas jangka panjang, serta memberikan kepuasan pada penderita (Soekardi dan Hutauruk, 2004). Tidak semua bedah katarak mencapai tujuan, banyak faktor yang mempengaruhinya termasuk komplikasi pembedahan. Komplikasi operasi katarak sangat bervariasi tergantung waktu serta ruang lingkupnya (Henderson dkk., 2007; Purba dkk., 2010). Komplikasi dapat terjadi pada periode intraoperatif diantaranya iris prolaps, trauma iris, hifema, robek kapsul posterior dan vitreous loss. Komplikasi pasca operasi diantaranya edema kornea dan endoftalmitis, bullous keratopathy, malposisi/ dislokasi lensa intra okular (LIO), cystoid macular edema (CME), ablasio retina, uveitis, peningkatan tekanan intra okular dan posterior capsular opacification (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012c). Cystoid macular edema (CME) merupakan salah satu komplikasi pasca operasi katarak tersering yang muncul terlambat dan menyebabkan terbatasnya

perbaikan tajam penglihatan. CME juga merupakan penyebab paling umum kehilangan penglihatan yang tidak terduga setelah pembedahan katarak yang lancar (Akcay dkk., 2012). CME merupakan komplikasi yang sering setelah bedah katarak dengan atau tanpa komplikasi. CME adalah pembentukan ruang kista yang berisi cairan antara lapisan plexiform luar dan lapisan inner nuclear retina yang disebabkan karena terganggunya sawar darah retina (SDR) pada makula (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b; Sahin dkk., 2013). Angka insiden CME meningkat dengan adanya faktor resiko seperti retinopati diabetik dan uveitis (Belair dkk., 2009). CME didiagnosis secara klinis berdasarkan adanya penurunan tajam penglihatan (tidak optimal), ditemukannya gambaran khas makula pada pemeriksaan funduskopi, ditemukan pola petaloid pada Fundus Fluorescence Angiography (FFA) atau penebalan makula disertai terdapatnya ruang-ruang kista pada Optical Coherence Tomography (Benitah dan Arroyo 2010; American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b). Patogenesis pasti terjadinya CME pasca operasi katarak masih belum diketahui, namun mekanisme yang melibatkannya adalah suatu inflamasi. Secara umum pembedahan intra okular memicu akumulasi makrofag dan neutrofil yang diaktifkan oleh sirkulasi agen inflamasi termasuk metabolit siklooksigenase dan lipooksigenase, agen proteolitik dan lainnya, memicu munculnya tanda-tanda peradangan. Sitokin seperti interferon-ɣ, interleukin-2 dan tumor necrosis factor-α juga ikut berpartisipasi pada proses induksi siklooksigenase. Prosedur katarak itu sendiri menginduksi ekspresi gen pro-inflamasi dan sekresi protein (Miyake dkk., 2007; Sahin dkk., dkk, 2013). Cystoid macular edema biasanya muncul pada 3-12 minggu pasca operasi dengan puncak insiden 4-10 minggu, namun pada beberapa

kasus dapat muncul terlambat beberapa bulan bahkan beberapa tahun setelah pembedahan (Lobo, 2011; Mentes dkk., 2003). Penilaian insiden CME sangat bervariasi, dipengaruhi berbagai faktor termasuk karakteristik populasi penelitian, pemberian antiinflamasi profilaksis, kriteria diagnosis CME, dan waktu pemeriksaan pasca operasi. Insiden CME klinis dilaporkan terjadi sekitar 1-12% tergantung beberapa faktor seperti prosedur pembedahan, komplikasi intra operatif, dan manajemen pasca operasi. Insiden CME klinis di Amerika serikat didapatkan 0,1% sampai 4% pasien pasca fakoemulsifikasi (Ray & D’amico, 2002; Norregaard dkk., 1999). CME dapat terjadi setelah pembedahan yang lancar maupun pasca komplikasi intra operatif, tidak bergantung jenis kelamin maupun ras tertentu. Laporan terdahulu CME subklinis menggunakan FFA pasca Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE) setinggi 50-70%, sedangkan pasca Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) sekitar 16-40% (Ray & D’Amico,2002). Insiden CME klinis pada Fakoemulsifikasi tanpa komplikasi intra operatif dengan kapsul posterior yang utuh tingkat kejadian sekitar 0-2% (Mentes dkk., 2003). Teknik pembedahan fakoemulsifikasi menurunkan insiden CME menjadi 1% (Norregaard dkk, 1999). Loewenstein & Zur (2010) melaporkan angka kejadian CME klinis pada pembedahan katarak teknik fakoemulsifikasi sekitar 0,1-2,35%. Ursell dkk. (1999) melaporkan insiden CME subklinis dengan FFA tanpa gejala terjadi sekitar 10%-20% pasca fakoemulsifikasi. Gulkilik dkk. (2006) melaporkan bahwa insiden CME subklinis dengan pemeriksaan OCT pasca fakoemulsifikasi terjadi sebesar 25,5%.

Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS) merupakan teknik pembedahan katarak alternatif dari fakoemulsifikasi dengan biaya lebih murah, efektif, dan efisien (Natchiar, 2011). MSICS termasuk dalam jenis ECCE dengan insisi

yang

relatif

kecil,

memberikan

hasil

yang

sebanding

dengan

fakoemulsifikasi dalam hal rehabilitasi visual. Meskipun teknik MSICS relatif baru, namun MSICS mendapatkan popularitas di banyak negara berkembang berdasarkan kemampuannya mengelola katarak yang sulit dengan aman (Gurung dan Hennig, 2008). Beberapa penelitian telah dilakukan untuk membandingkan tingkat kesuksesan fakoemulsifikasi dan MSICS. Penelitian prospektif, uji klinis acak di Nepal menyimpulkan bahwa kedua teknik mencapai hasil pembedahan yang sangat baik dengan angka komplikasi yang rendah (Dhanapal dkk., 2010). Insiden CME pasca MSICS diperkirakan lebih besar karena pertimbangan teknik bedah katarak pada MSICS lebih banyak manipulasi intra okular

jika

dibandingkan dengan fakoemulsifikasi. OCT menawarkan teknik pencitraan noninvasif yang menyediakan gambar penampang makula dengan resolusi tinggi. CME pada OCT muncul sebagai ruang-ruang hiporefleksi (kista) pada makula dengan penebalan makula sentral dan hilangnya depresi fovea. Keefektifan OCT sama dengan FFA dalam mendeteksi edema makula, bahkan lebih dari itu OCT menghasilkan pengukuran yang akurat sehingga dapat dipakai untuk pemeriksaan serial pada follow up (Akcay dkk., 2012; Blanco dkk., 2006). Antcliff dkk. (2000) melaporkan perbandingan sensitifitas dan spesifisitas OCT dengan FFA adalah 96% dan 100%. Perubahan ketebalan makula yang sama atau lebih dari 40 µm dijelaskan sebagai indeks edema makula OCT yang signifikan (Wittpenn dkk,

2008). Saat ini belum ada konsensus apakah OCT harus dilakukan pada semua pasien pasca operasi katarak untuk mendeteksi CME. Kebanyakan CME pasca operasi katarak sembuh spontan dalam 6 bulan, namun pada beberapa kasus cenderung menetap (Kwon dkk., 2011). Mata dengan CME 90% akan sembuh dalam kurun waktu 2 tahun (Benitah & Arroyo, 2010). CME pasca operasi yang berlebihan atau terus menerus dapat menyebabkan sawar darah retina (SDR) terganggu sehingga menjadi berkelanjutan sehingga meningkatkan resiko terjadinya peradangan kronis sehingga pasien tidak mendapatkan penglihatan yang optimal (Reddy & Kim, 2011; Lu dkk., 2012). Penelitian Ghosh dkk. (2010) di India menyatakan tidak ada perbedaan central macular thickness yang bermakna secara klinis antara pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan MSICS yang lancar. Penelitian insiden CME pasca bedah katarak dengan teknik MSICS belum banyak dilaporkan sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dibandingkan dengan fakoemulsifikasi dan mencari faktor resiko yang berhubungan dengan berkembangnya CME. Data

perbandingan

insiden

CME

pasca

bedah

katarak

teknik

fakoemulsifikasi dengan MSICS saat ini belum dilaporkan baik CME klinis maupun subklinis. Data ini diperlukan agar nantinya memungkinkan untuk bisa dilakukan pencegahan ataupun pengobatan CME sehingga pasien mendapatkan penglihatan yang optimal setelah operasi katarak. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan insiden CME menggunakan OCT pada pasien pasca menjalani bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dan MSICS. 1.2

Rumusan Masalah

Apakah insiden CME pada pasien pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi lebih rendah dibandingkan pasien pasca pembedahan katarak dengan teknik MSICS? 1.3

Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan insiden CME menggunakan OCT pada pasien pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dan pasien pasca bedah katarak dengan teknik MSICS

1.4

Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis 1. Menambah pengetahuan dan pemahaman tentang insiden CME pada pasien pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dan pasien pasca bedah katarak dengan teknik MSICS 2. Menambah pengetahuan dan pemahaman tentang etiopatogenesis CME dalam hubungannya dengan teknik bedah katarak

1.4.2 Manfaat Praktis 1.

Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menilai dan memprediksi terjadinya CME pasca pembedahan katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dan MSICS.

2.

Dapat digunakan sebagai dasar pertimbangan dalam menghindari dan menangani terjadinya CME.

3.

Sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut.

BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1

Anatomi dan Fisiologi Makula

2.1.1 Anatomi dan Histologi Makula Makula merupakan bagian dari retina posterior. Batas makula secara histologis merupakan wilayah dengan 2 atau lebih lapisan sel ganglion dengan diameter 5-6 mm dan terletak antara arkade vaskular temporal. Makula mengandung karotenoid yang terdiri dari lutein dan zeaxanthin yang menumpuk di dalam makula sentral dan menyebabkan warna kuning. Karotenoid memiliki kemampuan antioksidan yang berfungsi untuk menyaring sinar gelombang biru dan

berguna

mencegah

terjadinya

kerusakan

(American

Academy

of

Ophthalmology Staff, 2011-2012a). Fovea sentralis adalah pusat makula dengan diameter 1,5 mm. Fungsi khusus fovea sentralis adalah untuk ketajaman penglihatan dan

penglihatan

warna. Fovea adalah wilayah tanpa pembuluh darah retina yang dikenal sebagai foveal avascular zone (FAZ). Pusat geometris FAZ ini sering diambil untuk menjadi pusat makula dan dijadikan titik fiksasi pada pemeriksaan FFA dan OCT (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b). Fovea memiliki cekungan (depresi) pusat yang dikenal sebagai foveola, daerah dengan diameter 0,35 mm dimana terdapat sel-sel kerucut yang ramping dan padat, dengan umbo yang terletak di dalamnya. Sekitar fovea adalah cincin dengan lebar diameter 0,5 mm disebut parafoveal zone, di daerah ini lapisan sel ganglion, lapisan inner nuclear, dan lapisan outer plexiform adalah yang paling

tebal. Sekitar zona ini terdapat cincin dengan lebar sekitar 1,5 mm disebut perifoveal zone (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b).

Gambar 2.1 Anatomi Makula (Dikutip dari American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b) Fovea mengandung fotoreseptor kerucut yang tersusun padat melebihi 140.000 sel/mm². Fovea sentralis tidak memiliki fotoreseptor batang, hanya kerucut dan pendukungnya yaitu sel Muller. Jumlah fotoreseptor kerucut menurun drastis di perifer, sebaliknya di perifer fotoreseptor batang memiliki kepadatan yang tinggi yaitu 160.000 sel/mm² (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a). Nerve fiber layer (NFL) merupakan perpanjangan dari lapisan sel ganglion sepanjang bagian dalam retina untuk bersatu dalam bagian posterior untuk membentuk nervus optik. Internal limiting membrane (ILM) dibentuk oleh dasar (kaki) sel Muller, berdampingan dengan bagian posterior dari vitreus. Perlekatan zonula antara sel-sel fotoreseptor dan sel Muller pada tingkat ini membentuk external limiting membrane (ELM), sehingga sel Muller melalui hampir seluruh ketebalan retina (Binder, 2004).

Gambar 2.2 Skema histologi Makula (Dikutip dari American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a) Arteri retina sentral (cabang pertama dari arteri oftalmika) memasuki mata dan terpecah menjadi 4 cabang, masing-masing memasok darah ke empat quadran retina. Cabang arteri ini ini berlokasi di bagian dalam retina dan terpecah menjadi cabang-cabang yang lebih kecil. Arteri silioretina (cabang dari arteri siliaris) akan memasok ke bagian dalam retina antara nervus optik dan pusat makula. Retina dipasok oleh 2 lapis kapiler, satu pada lapisan sel ganglion superfisial dan NFL, satu yang lebih dalam pada lapisan inner nuclear. Darah dikumpulkan dari kapiler dalam vena retina cabang yang pada akhirnya membentuk vena retina sentral. Sistem pembuluh darah retina diperkirakan memasok sekitar 5% dari oksigen yang digunakan dalam fundus dan sisanya dipasok oleh koroid (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a; Dick dkk., 2006).

2.1.2 Fisiologi Makula Molekul peka cahaya pada fotoreseptor kerucut berasal dari vitamin A dan diikat dengan protein dikenal sebagai opsin, pada sel batang dikenal sebagai rhodopsin. Sel kerucut memiliki 3 opsin berbeda yang selektif memberi kepekaan

terhadap sinar merah, hijau dan biru. Molekul-molekul ini terkandung dalam segmen luar fotoreseptor (American Academy of Ophthalmology Staff, 20112012a). Kebanyakan sel saraf mengalami depolarisasi sementara menghasilkan potensial aksi “spike”. Fotoreseptor melanjutkan respon bertahap dengan perubahan polarisasi membran yang sebanding dengan jumlah cahaya yang merangsang (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a; Binder, 2004). Fotoreseptor

bersinapsis dengan sel-sel bipolar. Fotoreseptor kerucut

memiliki 1-1 sinapsis dengan sel bipolar. Lebih dari 1 sel batang dan kadangkadang lebih dari 100 sel batang bersinapsis pada setiap sel bipolar. Sel-sel bipolar memiliki respon bertahap dengan perubahan polarisasi sama seperti fotoreseptor. Sel-sel bipolar bersinapsis dengan sel-sel ganglion. Sel amakrine membantu dalam pemrosesan sinyal dengan merespon perubahan spesifik pada stimuli retina, seperti perubahan intensitas cahaya yang mendadak. Respon sel-sel ganglion yang berasal dari sel bipolar dan sel amakrin kemudian dikembangkan dan dihubungkan dengan nukleus genikulata dorsolateral di otak (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a; Binder, 2004). Kebutuhan metabolisme retina luar dipenuhi oleh koriokapilaris yang merupakan sistem kapiler dari arteri koroid cabang dari arteri siliaris. Pembuluh darah retina termasuk kapilernya mempertahankan sawar darah retina (SDR) bagian dalam dengan ikatan yang ketat antara sel-sel endotel kapiler ini (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b). Retinal pigmen epithelium (RPE) adalah lapisan sel kuboid berbentuk heksagonal terletak diantara membran Bruch dan retina. Lapisan ini terbentang dari tepi diskus optik sampai ora serrata dan

berlanjut dengan epitel pigmen badan siliar. Bagian apikal RPE terletak berdekatan dan berhubungan erat dengan lapisan sel fotoreseptor. Sel RPE pada makula lebih tinggi dan lebih padat dibandingkan di daerah perifer. Permukaan lateral sel-sel RPE berikatan erat dan bergabung dengan komplek junctional (zonula occludentes), komplek ini membentuk SDR luar (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b: Dick dkk., 2006). Retinal

pigmen

epithelium

(RPE)

berfungsi

menyerap

cahaya,

mempertahankan ruang subretina, fagositosis segmen luar, berpartisipasi dalam metabolisme asam lemak tak jenuh ganda, membentuk sawar darah retina luar, menyembuhkan dan membentuk jaringan parut (Binder, 2004). Fungsi sawar RPE adalah mencegah difusi metabolit antara koroid dan ruang subretina. RPE memiliki kapasitas tinggi untuk transportasi air, sehingga cairan tidak mudah menumpuk di ruang subretina dalam keadaan normal. Respon dari trauma, inflamasi, atau rangsangan lain dapat mengganggu fungsi RPE, sehingga RPE dapat berproliferasi, migrasi, atrofi atau mengalami metaplasia (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b; Framme dan Wolf, 2012). 2.2.

Teknik Bedah Katarak

2.2.1 Fakoemulsifikasi Popularitas fakoemulsifikasi dapat dilihat dari jumlah operasi katarak dengan teknik fakoemulsifikasi yang meningkat sangat pesat di berbagai belahan dunia. Tahun 1985, perbandingan operasi katarak adalah 90% Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) dan hanya 10% dengan teknik fakoemulsifikasi. Perbandingan tersebut menjadi terbalik dalam waktu 10 tahun yaitu pada tahun

1995, dimana operasi katarak dengan fakoemulsifikasi mencapai 85% dan ECCE hanya 15% sisanya (Purba dkk., 2010) . Fakoemulsifikasi adalah teknik ekstraksi katarak menggunakan sayatan kecil sekitar 1,5 mm sampai 3 mm dengan implantasi lensa intra okular lipat (foldable) sehingga penutupan luka dapat tanpa jahitan. Cara kerja sistem fakoemulsifikasi adalah menghancurkan lensa melalui ultrasonic probe yang mempunyai tip needle yang mampu bergetar dengan frekuensi yang sangat tinggi yaitu setara dengan frekuensi gelombang ultrasound (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012c). Massa lensa yang sudah dihancurkan akan diaspirasi melalui rongga pada tip fakoemulsifikasi untuk kemudian dikeluarkan dari dalam mata melalui selang aspirasi pada mesin fakoemulsifikasi (Soekardi dan Hutauruk, 2004; Khurana, 2007). Teknologi mesin fakoemulsifikasi saat ini sudah memungkinkan mengeluarkan lensa dengan teknik fako bimanual, sehingga insisi kornea hanya sebesar 1,5 mm saja (Purba dkk., 2010). Tujuan dari teknik operasi ini adalah agar penderita katarak dapat memperoleh tajam penglihatan terbaik tanpa koreksi dengan cara membuat sayatan sekecil mungkin untuk mengurangi induksi astigmatisme pasca operasi (Soekardi dkk, 2004). Prosedur ini efisien, terutama jika operasi yang lancar umumnya dikaitkan dengan hasil penglihatan yang baik. Insiden CME pada teknik fakoemulsifikasi yang mengalami komplikasi intra operatif lebih rendah karena konstruksi insisi luka yang kecil dan stabilitas yang lebih besar dibandingkan dengan teknik bedah katarak lain (Nishino dkk., 2008). Kelemahan fakoemulsifikasi diantaranya mesin yang mahal, learning curve lebih lama, dan biaya pembedahan yang tinggi (Khurana, 2007).

Pembedahan katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dengan implantasi lensa intra okular sudah banyak dikerjakan secara luas dan merupakan pembedahan yang efektif. Meskipun komplikasi operasi dapat dikurangi dengan kemajuan teknik pembedahan ini, namun tajam penglihatan dapat dipengaruhi oleh keadaan tertentu pasca operasi seperti munculnya CME (Noble dan Simmons, 2001). Sahin dkk pada tahun 2013 melaporkan penelitiannya bahwa CME subklinis menggunakan OCT terjadi sebanyak 7.5% dari jumlah pasien pasca fakoemulsifikasi. Ching dkk. 2006 melaporkan insiden CME klinis terjadi 3,05% dari 131 mata pasca fakoemulsifikasi. Vukicevic dkk. 2012 melaporkan insiden CME subklinis menggunakan OCT pada minggu ke-empat pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi tanpa komplikasi sebanyak 5%. 2.2.2 Manual Small Incision Cataract Surgery Manual Small incision cataract surgery (MSICS) merupakan teknik alternatif dari fakoemulsifikasi. Teknik ini memberikan keuntungan dalam pengaturan, medis, sosial ekonomi, biaya dan tidak bergantung pada mesin. Aspek-aspek ini yang memungkinkan teknik ini dilakukan di beberapa negara berkembang (Dhanapal dkk., 2010). Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) memerlukan insisi sklera yang lebar (10-11 mm) dan berkaitan dengan komplikasi intraoperatif yang lebih serius, memerlukan jahitan, waktu operasi yang lama dan pemulihan tajam penglihatan yang lambat pascaoperasi (Natchiar, 2000). MSICS merupakan bagian dari teknik ECCE, namun MSICS memiliki beberapa keuntungan dibandingkan ECCE konvensional diantaranya stabilitas luka dan stabilitas refraksi yang lebih baik karena insisi luka yang kecil 5-6 mm,

kenyamanan pasien karena penyembuhan visual yang lebih cepat, kesempatan terjadinya kolaps bilik mata depan intra operatif yang minimal serta komplikasi intra operatif lainnya dan minimalnya kunjungan pasca operasi (Dhanapal dkk., 2010; Natchiar 2000). Manual Small incision cataract surgery (MSICS) dapat digunakan pada berbagai kondisi katarak yang sangat luas diantaranya katarak senilis, katarak juvenil, katarak traumatika dan katarak komplikata (Gurung. dan Hennig, 2008). MSICS tidak memerlukan investasi alat yang mahal, dan transfer keterampilan terhadap operator pemula juga dapat dilakukan dengan baik. Hal ini menjadi pertimbangan penggunaan teknik MSICS sebagai teknik yang aman dan efektif untuk bedah katarak terutama di negara berkembang (Dhanapal dkk., 2010; Natchiar, 2000).

A

B

C

Gambar 2.3 Berbagai ukuran insisi luka. A = ECCE, B = MSICS, C = Fakoemulsifikasi (Dikutip dari Natchiar, 2000)

2.3.

Cystoid Macular Edema

2.3.1 Definisi Cystoid Macular Edema Cystoid macular edema (CME) adalah pembentukan ruang kista yang berisi cairan antara lapisan outer plexiform dan lapisan inner nuclear retina yang dihasilkan dari terganggunya sawar darah retina pada makula. Efek pada fungsi

penglihatan tergantung pada derajat keparahannya. CME dapat menyebabkan penglihatan kabur atau terganggu (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b). CME setelah operasi katarak awalnya dilaporkan oleh Irvine pada tahun 1953 dan ditunjukkan dengan pemeriksaan fundus fluorescein angiography (FFA) oleh Gass dan Norton pada tahun 1966, sehingga dikenal sebagai sindroma Irvine-Gass (Nagpal dkk., 2001; Noble dan Simmons, 2001). Diagnosis CME klinis berdasarkan adanya penurunan tajam penglihatan kurang dari 6/12 disertai distorsi penglihatan dengan adanya gambaran khas pola petaloid pada pemeriksaan biomokroskop dan funduskopi yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan FFA atau OCT (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012c; Rosetti dan Autelitano, 2000). CME subklinis didiagnosis pada pasien yang dinyatakan asimtomatik tetapi terdeteksi adanya kebocoran kapiler perifoveal pada pemeriksaan FFA atau ditemukannya penebalan makula dan ruang-ruang kistik pada pemeriksaan OCT (Benitah dan Arroyo, 2010; Binder 2004). Cystoid macular edema (CME) pasca pembedahan katarak merupakan komplikasi lambat tersering. CME biasanya terjadi 3-12 minggu pasca operasi dengan puncak insiden 4-10 minggu, namun pada beberapa kasus CME onsetnya terlambat beberapa bulan bahkan tahunan setelah operasi katarak (Brynskov dkk, 2013; Akcay dkk., 2012). CME pasca operasi katarak dikatakan akut jika terjadi dalam 4 bulan pasca operasi. Cystoid macular edema onset lambat jika terjadi lebih dari 4 bulan pasca operasi katarak. Cystoid macular edema kronis jika bertahan lebih dari 6 bulan (Noble dan Simmons, 2001).

Diagnosis banding CME pascca bedah katarak jika dilihat dari pemeriksaan OCT diantaranya adalah diabetic macular edema, central serous chorioretinopathy, age macular degeneration tipe neovaskular, epiretinal membrane, traksi vitreomacular dan macular hole derajat 1A sampai derajat 2. 2.3.2. Insiden dan Epidemiologi Cystoid Macular Edema Menentukan insiden keseluruhan CME pasca bedah katarak tidak mudah karena banyak faktor yang berpengaruh seperti variasi populasi pasien yang dievaluasi (dengan berbagai faktor risiko), penggunaan metode yang berbeda untuk mengevaluasi penebalan makula dan teknik bedah katarak yang digunakan (Belair dkk., 2009). Powe melaporkan penelitiannya pada tahun 1994 perbandingan CME pasca pembedahan katarak dengan teknik ECCE dan fakoemulsifikasi pada pasien tanpa penyakit sistemik tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada kedua prosedur pembedahan tersebut, meskipun CME subklinis dengan FFA sedikit lebih tinggi pada ECCE dan angka kejadian CME klinis hampir sama yaitu 0-6% pada fakoemulsifikasi dibandingkan 0-7,6% pada ECCE. Saat ini insiden CME klinis pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi tanpa komplikasi intra operatif sangat rendah yaitu 0,2-2%, dan insiden CME subklinis menggunakan FFA sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan CME klinis (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b). Angka-angka ini meningkat pada teknik yang menggunakan insisi lebih besar, meningkat pula jika terjadi kesulitan/komplikasi intra operatif seperti trauma iris, iris prolaps, hifema, adanya robekan kapsul posterior dengan vitreous

loss, atau pada pasien dengan risiko uveitis atau diabetes (Benitah dan Arroyo, 2010). Diabetes dikaitkan dengan peningkatan insiden CME pasca operasi katarak, insiden CME menggunakan OCT dilaporkan 22% pada mata dengan diabetes setelah pembedahan katarak (Kwon dkk., 2011). Cystoid macular edema subklinis berdasarkan pemeriksaan FFA dilaporkan terjadi sekitar 3% sampai 70% dari pasien setelah operasi katarak, dan yang mengalami CME klinis sekitar 0,1% sampai 12%. Mentes dkk. (2003) melaporkan

insiden

CME

klinis

pasca

bedah

katarak

dengan

teknik

fakoemulsifikasi yang lancar dengan kapsul posterior yang utuh sekitar 0-2%. Loewenstein & Zur (2010) melaporkan insiden CME klinis 0,1-2,35% pasca fakoemulsifikasi. Percival (1981) melaporkan 13% insiden CME pasca ECCE dengan kapsul posterior yang utuh, insiden lebih tinggi pada robekan kapsul posterior yaitu 27% dan vitreus pada bilik mata depan sebesar 33%. Rosetti dan Autelitano (2000) melaporkan bahwa vitreous loss berkorelasi dengan peningkatan CME sebesar 1020%, penggunaan LIO iris supported juga berhubungan dengan peningkatan insiden. Gulkilik dkk. (2006) melaporkan insiden CME setelah trauma iris sebesar 70% dibandingkan tanpa trauma iris sebesar 20,5%. Subramian dkk. (2009) melaporkan insiden CME subklinis menggunakan FFA sebesar 9,87% dan insiden CME klinis sebesar 2,46%. 2.2.3 Etiopatogenesis Cystoid Macular Edema Etiologi dan patogenesis spesifik CME pasca bedah katarak tidak diketahui secara pasti. Banyak faktor yang dianggap memberikan kontribusi untuk

terjadinya CME seperti jenis operasi katarak, toksisitas cahaya, traksi vitreomacular, mediator inflamasi, penggunaan obat adrenergik, usia, vitreous loss, integritas kapsul posterior, hipertensi, diabetes mellitus dan pengalaman operator (Henderson dkk., 2007). Perubahan prosedur dari teknik ICCE dengan insisi besar sampai insisi kecil teknik fakoemulsifikasi dihubungkan dengan penurunan yang jelas dalam terjadinya komplikasi CME. Hal ini kemungkinan besar karena berkurangnya kerusakan sawar darah aquous pada fakoemulsifikasi dengan continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) yang utuh dibandingkan setelah ICCE maupun ECCE konvensional (Purba dkk., 2010). Toksisitas cahaya mikroskop dianggap berkontribusi berkembangnya CME, namun sebuah penelitian prospektif acak tidak mendukung temuan ini, dan menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan secara statistik pada insiden CME menggunakan FFA (Lobo, 2011). Komplikasi lain yang terkait dengan tingkat peningkatan CME adalah terdapatnya sisa fragmen lensa, implantasi lensa intra okular (LIO) pada sulkus siliaris atau pada bilik mata depan, dan pada mata afakia (Lobo, 2011; Purba dkk., 2010). LIO dengan filter ultra violet dapat mengurangi insiden CME (Nagpal dkk., 2001). Usia pasien merupakan faktor lain yang perlu dipertimbangkan. Beberapa penulis telah menunjukkan korelasi positif dengan usia, mereka menunjukkan peningkatan insiden CME pada pasien yang lebih tua (Rosetti & Autolitano, 2000). Perubahan yang terjadi pada badan vitreous selama operasi merupakan mekanisme patogenik lain yang telah dinyatakan sebagai penyebab terbentuknya CME (Framme dan Wolf, 2012). Vitreous loss meningkatkan prevalensi CME sebesar 10-20% (Rosetti & Autolitano, 2000). Vitreous yang terjebak pada insisi

luka akan memperpanjang CME dan dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk (Framme dan Wolf, 2012). Robeknya kapsul posterior serta capsulotomy sekunder (termasuk laser YAG capsulotomy) berhubungan dengan angka CME yang lebih tinggi (Lobo, 2011; Purba dkk., 2010). Akcay dkk. (2012) melaporkan insiden CME sebesar 10% pasca pembedahan fakoemulsifikasi dengan komplikasi robekan kapsul posterior. Gulkilik dkk. (2006) menemukan CME menggunakan FFA sebesar 70% pada kasus pasca trauma

iris dan 20,5% pada kasus tanpa trauma iris. Iris

incarceration merupakan faktor risiko tambahan terjadinya CME karena dapat memiliki kaitan yang erat dengan buruknya penglihatan dibandingkan dengan komplikasi intraoperatif lainnya (Noble dan Simmons, 2001). Manipulasi bedah yang terjadi selama operasi katarak selalu menyebabkan trauma pada iris. Hal ini diketahui bahwa iris merupakan jaringan aktif secara metabolik yang melepaskan mediator inflamasi bila terjadi trauma (Nishino dkk., 2008). Diabetes mellitus meningkatkan resiko terjadinya CME, terutama pada pasien dengan retinopati diabetika yang sudah ada sebelumnya. Meskipun frekuensi masalah ini telah menurun dengan meluasnya penggunaan sayatan yang lebih kecil, namun tetap merupakan masalah yang penting untuk dipertimbangkan (Elsawy dkk., 2013; Kim dan Bressler, 2007). Udaondo dkk (2011) melaporkan peningkatan central macular thickness lebih dari 30%

pada pasien dengan

diabetes pasca operasi katarak dengan teknik fakoemulsifikasi. Tajam penglihatan yang buruk pasca operasi katarak pada pasien diabetes mellitus kemungkinan karena terdapat dua bentuk klinis diabetic macular edema dan edema yang disebabkan CME pasca bedah katarak. Kedua edema ini sulit

dibedakan, meskipun beberapa peneliti menyatakan yang membedakan adalah CME pasca bedah katarak menyebabkan hiperfluoresen pada diskus optik dengan pemeriksaan FFA (Kim dan Bressler, 2007). Pasien

dengan

uveitis

rentan

berkembang

CME,

uveitis

dapat

menyebabkan terjadinya CME dengan banyak cara diantaranya infeksi, traumatik, immune-mediated atau induksi pembedahan (Belair dkk., 2009). Inflamasi merupakan alasan paling sering untuk hasil operasi katarak yang buruk pada pasien ini (Couch dan Bakri, 2009; Hariprasad dkk., 2009). Kebanyakan peneliti mempertimbangkan inflamasi sebagai faktor etiologi utama berkembangnya CME pasca bedah katarak (Coste dkk., 2009). Inflamasi secara langsung berhubungan dengan kerusakan pada sawar darah retina. Besar kemungkinan setelah operasi mediator inflamasi (prostaglandin, sitokin, dan faktor permeabilitas vaskular lainnya) dilepaskan dari segmen anterior mata dan menyebar ke rongga vitreous dan retina, merangsang kerusakan pada BRB dan berlanjut dengan kebocoran cairan di dinding vaskular retina dan melalui retinal pigmen epithelium (RPE) ke dalam jaringan perifoveal dan mengakibatkan edema makula (Schoenberger dan Kim, 2012). Agange dan Mosaed (2010) melaporkan ditemukannya kasus pada pasien yang menggunakan obat prostaglandin analog untuk penyakit pigmentary glaucoma mengalami CME rekuren pasca fakoemulsifikasi dan implantasi lensa intra okular yang lancar. Bagnis dkk. (2011) melaporkan pasien yang didiagnosis dengan “occludable angle” dan katarak senilis imatur yang dilakukan argon laser peripheral iridoplasty 5 minggu sebelum fakoemulsifikasi, pasien mengalami CME klinis yang ditemukan 4 minggu pasca fakoemulsifikasi yang lancar.

Bayyoud dkk. (2013) melaporkan 52 mata pasien dengan retinitis pigmentosa yang dilakukan fakoemulsifikasi dengan dan tanpa pemasangan capsular tension ring didapatkan 4% yang mengalami CME klinis. Meningkatnya waktu operasi berhubungan dengan meningkatnya inflamasi pasca operasi. Bedah katarak yang dilakukan residen berhubungan dengan panjangnya waktu operasi dan meningkatnya angka komplikasi intra operatif. Insiden CME klinis sebesar 2,4% (39 mata) dari 1659 pasca bedah katarak yang dilakukan residen oftalmologi di Massachussetts, Amerika Serikat (Henderson dkk., 2007). Setelah operasi, proses penyembuhan fisiologis terjadi perlahan-lahan namun progresif menekan peradangan. Sekitar 80% pasien CME pasca bedah katarak akan mengalami resolusi spontan disertai pemulihan tajam penglihatan dalam waktu 3-12 bulan (Noble dan Simmons, 2001). Benitah dan Arroyo (2010) melaporkan 90% mata dengan CME terjadi resolusi dalam hampir 2 tahun. Dalam situasi tertentu, jika CME yang berlebihan terjadi terutama dengan kasus bedah katarak dengan komplikasi intra operatif dapat menyebabkan kerusakan yang berat sehingga gangguan tajam penglihatan akan menetap (Brynskov dkk., 2013). 2.3.4 Diagnosis Cystoid Macular Edema menggunakan Optical Coherence Tomography (OCT) Perkembangan teknologi pencitraan semakin cepat sesuai dengan tuntutan kemajuan jaman. OCT merupakan teknologi pencitraan yang menampilkan gambaran resolusi mikron, cross sectional, pada jaringan in vivo termasuk mikrostruktur okuli. OCT dapat dianalogikan dengan ultrasonografi, tetapi

bukan menggunakan gelombang suara melainkan menggunakan cahaya dekat infra merah untuk memperoleh gambaran cross sectional. OCT dapat digunakan sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis karena kemudahannya untuk pemeriksaan mata baik segmen anterior maupun segmen posterior (Novita dan Moestijab, 2008; Saxena dan Meredith, 2006). Fundus fluorescence angiography (FFA) dipercaya menjadi standar emas untuk mengevaluasi CME sebelum era OCT. Namun teknik ini hanya mengukur secara kualitatif dan tidak cukup sensitif untuk menilai penebalan retina yang ringan. Saat ini, bukti yang paling akurat untuk menilai CME adalah dengan pemeriksaan OCT. Ketebalan foveal dapat meningkat secara signifikan yang berkaitan dengan penurunan tajam penglihatan (Lu dkk., 2012). OCT lebih baik dalam hal korelasi dengan tajam penglihatan dibandingkan FFA (Saxena dan Meredith, 2006). Optical coherence tomography merupakan alat non-kontak dan non-invasif yang sensitif dalam mendeteksi dan mengukur penebalan makula yang berhubungan dengan CME. OCT menghasilkan gambar dengan resolusi tinggi sehingga dapat menjelaskan perubahan histologi (Murthy & Chalam, 2010). Tahapan interpretasi OCT terdiri dari analisa kualitatif dan kuantitatif, deduksi dan sintesis. Analisa kualitatif terdiri dari studi morfologi, yaitu jika terjadi deformitas akan terlihat, contohnya hilangnya depresi fovea pada edema makula dan studi refleksifitas, yaitu hiperrefleksi, hiporefleksi dan area bayangan, dimana saat didapatkan kelainan akan terjadi perubahan refleksifitas. Analisa kuantitatif terdiri dari pengukuran ketebalan atau volume

retina. Ketebalan retina dapat diukur secara otomatis oleh software OCT, jarak antara permukaan vitreoretina dan permukaan anterior dari pigmen epitelium rata-rata berukuran 200-275 µm. Cekungan fovea rata-rata berukuran 170-190 µm (Bressler dan Ahmed, 2006). Scan protocol untuk patologi CME sebagai pilihan adalah fast macular thickness map karena dapat menggambarkan analisa topografik ketebalan makula dan perbandingan dengan data normatif. Diagnosis CME berdasarkan pemeriksaan OCT adalah ditemukannya penebalan lapisan neurosensori retina atau hilangnya depresi fovea disertai kantung-kantung hiporeflektif (bervariasi besar dan kecil) dalam retina menggambarkan edema kistik (Bressler dan ahmed, 2006).

Gambar 2.4. Berbagai variasi cystoid macular edema pada OCT (Dikutip dari Saxena dan Meredith, 2006) Optical coherence tomography sangat berguna dalam mengevaluasi (follow-up) CME dengan mengukur ketebalan makula secara kuantitatif, terutama

dalam hal investigasi respon dari penatalaksanaan CME (Akcay dkk., 2012). Tingginya penebalan makula belum tentu berhubungan dengan hilangnya penglihatan. Perubahan yang kecil pada makula tampaknya tidak mempengaruhi tajam penglihatan, tetapi ketika perubahan ketebalan makula berada di jangkauan 100 µm atau lebih, tajam penglihatan dapat terpengaruh (Kim & Bressler, 2007).

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir Katarak merupakan penyebab utama kebutaan di dunia termasuk Indonesia. Sampai saat ini pembedahan merupakan satu-satunya cara untuk mengatasi kebutaan akibat katarak. Teknik bedah katarak yang tersering beberapa tahun terakhir adalah fakoemulsifikasi dan MSICS. Kedua teknik ini menghasilkan penglihatan yang baik pasca pembedahan katarak. Kedua teknik ini juga masih memungkinkan terjadi komplikasi lambat pasca pembedahan katarak salah satu yang tersering yaitu CME. Cystoid macular edema (CME) merupakan salah satu komplikasi pasca operasi katarak tersering yang muncul terlambat dan menyebabkan terbatasnya perbaikan tajam penglihatan. Patofisiologi terjadinya CME secara pasti belum diketahui namun beberapa peneliti berpendapat adalah karena suatu inflamasi. Beberapa faktor resiko yang turut berkontribusi terjadinya CME pasca operasi katarak diantaranya diabetes, glaukoma, bedah intra okular, infeksi intra okular, laser intra okular, komplikasi intra operatif (trauma iris, iris prolaps, hifema, robek kapsul posterior, vitreous loss), dan adanya kelainan okular lain yang mempengaruhi retina & makula. Insiden CME pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dikatakan lebih rendah dibandingkan ekstraksi katarak dengan teknik lain dan lebih rendah pada pasien yang tidak mengalami komplikasi intra operatif dibandingkan yang mengalami komplikasi intraoperatif.

3.2

Konsep Penelitian

Operasi Fakoemulsifikasi/ MSICS

Katarak Senilis

Komplikasi intra operatif

Cystoid Macular Edema (OCT)

o o o o o o o o

Umur Diabetes Mellitus Riwayat operasi intra okular Riwayat trauma mata Riwayat infeksi intra okular Penyakit pada retina Riwayat laser intra okular Riwayat Glaukoma

Gambar 3.1 Bagan kerangka konsep penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian Insiden CME pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi lebih rendah daripada teknik MSICS

BAB IV METODE PENELITIAN 4.1

Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan suatu penelitian randomized open label clinical

trial untuk mengetahui perbedaan insiden cystoid macular edema (CME) pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan pada pasien pasca bedah katarak teknik manual small incision cataract surgery (MSICS). Rancangan penelitian dapat digambarkan dengan skema sebagai berikut:

Populasi

Sampel

Fakoemulsifikasi

CME

MSICS

CME

R

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

4.2

Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Mata dan ruang operasi RSUP Sanglah

dan RS Indera Denpasar Bali, mulai bulan Januari 2014 sampai bulan Juni 2014. 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi target penelitian adalah pasien katarak senilis. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi karena proses degenerasi dan biasanya mulai timbul pada usia diatas 40 tahun (Ilyas, 2004). Populasi terjangkau penelitian adalah pasien katarak senilis yang datang ke Poliklinik Mata RSUP Sanglah dan RS Indera, Denpasar periode bulan Januari 2014 sampai Juni 2014. 4.3.2 Sampel Penelitian Sampel penelitian adalah semua pasien katarak senilis yang datang berobat ke Poliklinik Mata RSUP Sanglah dan RS Indera, Denpasar (periode bulan Januari 2014 sampai Juni 2014) yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan cara berurutan sampai jumlah sampel terpenuhi. 4.3.2.1.1 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Penelitian 4.3.2.1.2 Kriteria Inklusi a. Pasien katarak senilis dengan usia 40 tahun atau lebih b. Bersedia menjalani pembedahan katarak dengan teknik fakoemulsifikasi atau MSICS 4.3.2.1.3 Kriteria Eksklusi a. Diabetes Mellitus b. Subjek riwayat bedah intraokular c. Subjek riwayat trauma mata d. Subjek riwayat infeksi intraokular e. Subjek riwayat penyakit pada retina

f. Subjek riwayat laser intraokular g. Subjek riwayat Glaukoma 4.3.2.1.4 Kriteria Drop Out a. Subjek tidak datang pada jadwal pemeriksaan yang sudah ditentukan b. Subjek tidak menjalankan prosedur penelitian c. Ditemukan kelainan segmen posterior selain CME pasca operasi 4.3.2.2 Besar Sampel Besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap dua kelompok tidak berpasangan :

n1 = n2 =

Zα 2PQ + Zβ P₁Q₁ + P₂Q₂ P −P

Keterangan : n1 : jumlah sampel pada kelompok fakoemulsifikasi n2 : jumlah sampel pada kelompok SICS α : Tingkat kesalahan tipe I = 0,05 β : Power penelitian 80%, Zα = 1,96 berdasarkan batas kemaknaan α = 0,05 Zβ = 0,842 berdasarkan power penelitian P₁ = 0,255 (Gulkilik dkk., 2006) P₂ = 0,51 Q=1-P Q₁ = 1 - P₁ Q₂ = 1 - P₂

Berdasarkan rumus di atas, didapatkan jumlah sampel masing-masing kelompok sebanyak 28. Untuk menghindari adanya adanya drop-out, maka jumlah sampel ditambah 10%, sehingga jumlah sampel minimal menjadi 30,8 dan dibulatkan menjadi 31 mata untuk masing-masing kelompok. 4.3.2.3 Cara Pemilihan Sampel Sampel dipilih dengan teknik randomisasi blok permutasi dari populasi terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi 4.4

Variabel Penelitian

4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel 1. Variabel bebas adalah fakoemulsifikasi dan MSICS 2. Variabel tergantung adalah CME 3. Variabel kendali adalah umur, operator, komplikasi intraoperatif, diabetes mellitus, hipertensi, riwayat bedah intra okular, riwayat infeksi intra okular, riwayat trauma mata, penyakit pada retina, riwayat laser intra okular dan riwayat glaukoma.

4.4.2 Definisi Operasional Variabel 1.

Fakoemulsifikasi adalah teknik ekstraksi katarak dengan insisi luka di kornea 1,5-3 mm menggunakan mesin fakoemulsifikasi dengan implantasi LIO akrilik yang dapat dilipat (foldable).

2.

Manual small incision cataract surgery (MSICS) adalah teknik bedah katarak dengan insisi luka sklerokornea 5-6 mm dengan implantasi LIO jenis polymethylmetacrylate (PMMA).

3.

Cystoid macular edema (CME) adalah hasil pemeriksaan menggunakan alat optical coherence tomography (OCT) dengan ditemukannya penebalan pada makula sentral dengan adanya kantung-kantung kista yang hiporeflektif disertai hilangnya depresi makula yang dikonfirmasi oleh spesialis mata divisi vitreo-retina.

4. Umur penderita adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan pemeriksaan disertai wawancara yang mendalam. 5. Operator adalah dokter spesialis mata yang berpengalaman dalam bedah katarak. 6. Komplikasi intra operatif adalah komplikasi yang terjadi saat berlangsungnya operasi termasuk diantaranya terdapat robekan kapsul posterior, vitreous loss, iris prolaps, trauma iris, hifema, malposisi lensa intra okular (LIO) atau penempatan LIO tidak di dalam kapsul lensa. 7. Diabetes Mellitus (DM) adalah subjek yang memiliki riwayat DM atau gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl. 8. Riwayat bedah intra okular adalah subjek yang pernah menjalani bedah intra okular seperti trabekulektomi dan vitrektomi 9. Riwayat infeksi intra okular adalah subjek yang pernah atau mengalami infeksi seperti uveitis dan retinitis. 10. Riwayat trauma mata adalah subjek yang pernah mengalami trauma mata baik trauma tajam maupun trauma tumpul

11. Penyakit pada retina adalah subjek yang sedang atau pernah mengalami penyakit di retina antara lain central retinal vein occlusion (CRVO), branch retinal vein occlusion (BRVO), epiretinal membrane, retinitis pigmentosa dan central serous chorioretinopathy. 12. Riwayat laser intra okular adalah subjek yang pernah dilakukan laser intra okular seperti laser perifer iridotomi, pan retinal photocoagulation, focal/grid laser. 13. Riwayat glaukoma adalah subjek yang memiliki riwayat glaukoma atau dengan tekanan intra okular lebih dari 21 mmHg. 4.5

Prosedur Penelitian

4.5.1 Tahap Persiapan 4.5.1.1 Instrumen Penelitian Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, pemeriksaan fisik termasuk tekanan darah, pemeriksaan oftalmologi, dan pengambilan sampel darah. Untuk menegakkan diagnosis katarak senilis dan stadium maturitasnya, digunakan lembar pemeriksaan status oftalmologis dan lembar kuisioner penelitian, E Chart atau Snellen Chart, Non-Contact Tonometry (NCT), funduskopi atau lensa 78, slit lamp, anestesi topikal (Pantocain 0,5%), sikloplegik (Mydriatil 0,5%), stetoskop dan tensimeter. Peralatan yang digunakan dalam pemeriksaan CME adalah Stratus OCT Model 3000, anestesi topikal (pantocain 0,5%), sikloplegik (mydriatil 0,5%). 4.5.1.2 Alokasi Subjek

Sampel penelitian diseleksi di poliklinik mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar. Sampel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia menandatangani informed consent dilakukan randomisasi blok permutasi untuk membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu: a. Kelompok A adalah kelompok yang dilakukan bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi. b. Kelompok B adalah kelompok yang dilakukan bedah katarak dengan teknik MSICS.

4.5.2. Pelaksanaan Penelitian 4.5.2.1 Pemeriksaan awal 1. Pemeriksa adalah spesialis mata yang bertugas pada saat pasien berobat dengan didampingi oleh peneliti untuk pencatatan data penelitian. 2. Anamnesis meliputi umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, nomor telepon, riwayat menderita DM dan hipertensi, riwayat trauma mata, riwayat infeksi mata, riwayat bedah intra okular, riwayat laser mata dan riwayat glaukoma. 3. Penilaian tajam penglihatan menggunakan E Chart atau Snellen Chart pada jarak 6 meter dan dinyatakan dalam meter. 4. Pemeriksaan slit lamp dan funduskopi untuk menentukan diagnosis katarak senilis imatur. 5. Pemeriksaan NCT untuk mengukur tekanan intra okular 6. Pemeriksaan tekanan darah menggunakan tensimeter merkuri dan stetoskop 7. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap termasuk gula darah sewaktu 8. Pemeriksaan Retinometry untuk mengetahui prognosis penglihatan pasca operasi

9. Pemeriksaan Keratometry dan Biometry untuk mengetahui kekuatan (power) LIO yang akan ditanam

4.5.2.2 Prosedur Tindakan a. Operator adalah dokter spesialis mata berpengalaman (JN dan CID) b. Kelompok A, dilakukan bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dengan langkahlangkah sebagai berikut : pasien dianestesi dengan anestesia topikal Pantocain 2%. Insisi kornea di daerah temporal sebelah sentral dari limbus dengan teknik clear cornea incision menggunakan keratome 2,75 mm, dilanjutkan dengan insisi untuk second instrument 1,5 mm. Injeksi lidocain 2% yang diencerkan dengan ringer laktat 1:1 ke bilik mata depan (BMD) sebanyak 0,6 ml. Kapsul anterior diwarnai dengan trypan blue. Hidrasi BMD untuk mengeluarkan trypan blue dengan ringer laktat. Injeksi viskoelastik dispersif ke BMD, dilanjutkan dengan kapsulotomi anterior dengan cara continous curvilinear capssulorhexis (CCC). Kemudian dilakukan hidrodiseksi dan hidrodelineasi. Nukleofraksis dengan teknik quick chop atau stop and chop, emulsifikasi, irigasi dan aspirasi korteks lensa. Injeksi viskoelastik ke BMD. Masukkan LIO foldable di capsular bag. Irigasi dan aspirasi untuk membersihkan sisa viskoelastik. Hidrasi insisi kornea. Teteskan antibiotika dan steroid tetes mata, kemudian dibebat (Purba dkk., 2010). c. Kelompok B, dilakukan bedah katarak teknik MSICS dengan langkah-langkah sebagai berikut : pasien dianestesi dengan anestesia subkonjungtiva menggunakan lidocaine 2%. Peritomi konjungtiva di superior, perdarahan diatasi dengan kauterisasi. Insisi sklera dengan jarak dari limbus 1-3 mm di bagian superior dengan sepertiga ketebalan dengan panjang 5-6 mm (disesuaikan dengan ukuran nukleus lensa), kemudian dibuat tunnel sklerokorneal dari insisi sklera meluas sampai 1-1,5 mm clear

cornea. Kemudian dibuat sideport dengan pisau slit 15º pada jam tiga atau jam sembilan. Kapsul anterior diwarnai dengan trypan blue, hidrasi BMD untuk mengeluarkan trypan blue dengan ringer laktat, injeksi viscoelastic jenis dispersif ke BMD, dilanjutkan dengan kapsulotomi anterior teknik CCC dengan diameter yang 5-6 mm (disesuaikan dengan ukuran nukleus lensa). Hidrodiseksi dan hidrodelineasi, dilanjutkan prolaps nukleus ke BMD, Masukkan viscoelastik untuk menjaga BMD tetap dalam dan memudahkan mengeluarkan nukleus lensa. Lensa dikeluarkan dengan sendok lensa. Sisa korteks dibersihkan dengan aspirasi dan irigasi menggunakan simcoe. Masukan viskoelastik pada capsular bag, kemudian implantasi LIO di capsular bag. Irigasi dan aspirasi untuk membersihkan sisa viskoelastik. Observasi kebocoran pada insisi sklerokornea dan sideport. Bila insisi luka kedap maka tidak dijahit, bila terdapat kebocoran diperlukan penjahitan 1-2 jahitan sklerokornea dengan benang nylon 10.0 simpul dibenamkan. Dilanjutkan dengan injeksi Deksametason dan Gentamisin secara subkonjungtiva. Teteskan antibiotika dan steroid tetes mata dan salep mata, kemudian dibebat (Natchiar, 2000; Gurung dan Hennig, 2008). d. Pascaoperasi, kedua kelompok diberikan terapi tetes mata kombinasi antibiotiksteroid (Cendo Xitrol) enam kali satu tetes sehari, antibiotika oral (Ciprofloxacin) dua kali 500 mg selama lima hari dan analgetik oral (asam mefenamat) tiga kali 500 mg selama tiga hari. e. Prosedur operasi dicatat pada lembar status ophthalmologi, ada atau tidaknya komplikasi, serta jenis komplikasi dicatat pada lembar tabel induk.

4.5.2.3 Pemeriksaan CME

a. Pemeriksaan CME dan tajam penglihatan terbaik dilakukan pada minggu ke-empat pasca operasi. Pemeriksaan CME menggunakan alat OCT, pemeriksa dan penginterpretasi adalah dokter spesialis mata (PB, AN dan DP) dengan didampingi oleh peneliti. Pemeriksa tidak mengetahui data awal subjek penelitian . b. Pemeriksaan OCT dilakukan di Poli mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar. Prosedur pemeriksaan dimulai dengan penetesan siklopegik (mydriatil 0,5%) pada mata yang akan diperiksa ditunggu sekitar 30-60 menit sampai pupil dilatasi, teteskan anestesi topikal (Pantocain 0,5%). Posisikan pasien pada alat OCT, fokus dan fiksasi pada makula menggunakan scan protocol fast macular thickness map. Pilih gambaran OCT makula dengan signal strength tertinggi minimal 6. c. Penatalaksanaan komplikasi : berdasarkan temuan klinis dan disesuaikan berdasarkan prosedur terapi di Bagian Mata FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

4.5.2.4 Pengumpulan Data a. Data sebelum dan sesudah operasi bedah katarak dicatat dalam bentuk tabel induk b. Data sebelum bedah katarak meliputi : nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, nomor telepon, diagnosis, kelompok perlakuan, tajam penglihatan, tekanan intraokular, tekanan darah dan gula darah sewaktu. c. Data sesudah bedah katarak meliputi hasil pemeriksaan komplikasi intra operatif dan OCT.

4.7

Alur Penelitian Untuk lebih mempermudah dalam pelaksanaan penelitian maka dibuat alur

penelitian yang ditunjukkan dengan bagan alur penelitian pada Gambar 4.2

Pasien katarak senilis

Semua pasien katarak senilis yang datang ke poliklinik mata RSUP Sanglah dan RS Indera, Denpasar periode bulan Januari 2014 - Juni 2014

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sampel Penelitian

Informed Consent

Eligible Subject

Kelompok A Fakoemulsifikasi Pemeriksaan pasca operasi  OCT makula (minggu keempat)

Kelompok B MSICS Pemeriksaan pasca operasi  OCT makula (minggu keempat)

ANALISIS DATA Gambar 4.2 Skema Alur Penelitian

4.8

Analisis Data Data dimasukkan ke dalam formulir penelitian kemudian direkam dalam

tabel induk. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data: 1. Seleksi data yaitu editing, coding dan tabulasi dimasukkan pada file navigator program Stastical Package for The Social Sciences (SPSS). 2. Analisis Statistik Deskriptif Untuk menggambarkan karakteristik umum dan distribusi berbagai variabel. Data berskala kategorik dideskripsikan dalam bentuk frekuensi dan persentase sedangkan untuk data berskala numerik dalam bentuk rerata dan standar deviasi. 3. Analisis Perbedaan Uji beda proporsi CME dua kelompok independen menggunakan uji ChiSquare. Besar efek perlakuan terhadap out come dinyatakan dengan beda proporsi dengan 95% interval kepercayaan sebagai nilai presisi. Tingkat signifikansi (α) ditentukan pada p<0,05. Data penelitian dicatat dalam lembar penelitian dan diolah dengan bantuan komputer menggunakan SPSS 17.0 dan ditampilkan dalam bentuk tabel, diagram dan narasi.

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Subjek penelitian dipilih secara randomized open label dari pasien katarak senilis yang datang ke RSUP Sanglah dan RS Indera, Denpasar selama periode 1 Januari 2014 sampai 31 Juni 2014. Enam puluh dua pasien (62 mata) terdiri dari 31 pasien dilakukan bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan 31 pasien dilakukan bedah katarak teknik MSICS. Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik Umur {Tahun(Rerata±SD) } Jenis Kelamin {n (%)} Laki-laki Perempuan Pekerjaan {n (%)} Petani Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Pensiunan PNS Buruh Tidak Bekerja Mata Operasi {n (%)} Mata Kanan Mata Kiri Derajat kekeruhan lensa {n (%)} II III IV V Tajam penglihatan LogMAR(Rerata±SD) Pre-operasi Pasca-operasi 6 minggu (koreksi terbaik) Central macular thickness{µm(Rerata±SD)}

Fakoemulsifikasi n=31 66+9

MSICS n=31 67+8

18 (58,1) 13 (41,9)

17 (54,8) 14 (45,2)

13 (41,9) 8 (25,8) 7 (22,6) 2 (6,5) 0 (0) 1 (3,2)

15 (48,4) 4 (12,9) 8 (25,8) 3 (9,7) 1 (3,2) 0 (0)

11 20

14 17

2 (6,5) 21 (67,7) 7 (22,6) 1 (3,2)

4 (12,9) 15 (48,4) 9 (29,0) 3 (9,7)

1,16+0,44 0,01+0,06 246+38

1,32+0,50 0,09+0,21 285+72

Tabel 5.1 memperlihatkan karakteristik subjek penelitian. Pasien pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi memiliki rerata umur 66+9 tahun dan rerata

umur pasien kelompok perlakuan MSICS adalah 67±8 tahun. Jenis kelamin lakilaki ditemukan lebih banyak dibandingkan perempuan pada kedua kelompok yaitu 58,1% pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi dan 54,8% pada kelompok MSICS. Petani merupakan jenis pekerjaan terbanyak baik pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi (41,9%) maupun kelompok MSICS (48,4%). Derajat kekeruhan lensa pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi terbesar adalah derajat III (67,7%) demikian juga pada kelompok MSICS terbesar adalah derajat III (48,8%). Rerata tajam penglihatan sebelum operasi pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi adalah 1,16+0,44 dan pada kelompok MSICS adalah 1,32+0,50. Rerata tajam penglihatan koreksi terbaik pasca operasi pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi adalah 0,01+0,06 dan pada kelompok MSICS adalah 0,01+0,21. Central

macular

thickness

pasca

operasi

pada

kelompok

perlakuan

fakoemulsifikasi adalah 246+38 µm lebih rendah daripada kelompok MSICS 285+72 µm. 5.2

Perbedaan fakoemulsifikasi dibandingkan dengan MSICS terhadap risiko CME Perbedaan teknik bedah katarak terhadap risiko CME pada kelompok

perlakuan fakoemulsifikasi dan MSICS dianalisis dengan uji Fisher’s Exact dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5.2 Perbandingan fakoemulsifikasi dengan MSICS terhadap risiko CME Luaran

Fakoemulsifikasi n=31

MSICS n=31

CME {n (%)} Ya Tidak

RR : 0,167

1 (3,2) 30 (96,8)

CI RR: 0,021-1,305

6 (19,4) 25 (80,6)

X²: 0,045

p=0,104

Tabel 5.2 memperlihatkan perbedaan risiko CME pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi dan MSICS. Insiden CME pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi didapatkan hasil yang lebih rendah yaitu 3,2% sedangkan pada kelompok MSICS adalah 19,4%. Hasil ini menunjukkan, insiden CME pada fakoemulsifikasi lebih rendah daripada MSICS, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p>0,05). 5.3

Perbandingan risiko komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS Perbandingkan risiko komplikasi yang terjadi antara bedah katarak teknik

fakoemulsifikasi dengan teknik MSICS dapat dilihat pada tabel berikut di bawah. Tabel 5.3 Perbandingan risiko komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS Luaran Komplikasi {n (%)} Ya Tidak

Fakoemulsifikasi n=31

MSICS n=31

1 (3,2) 30 (96,8)

5 (16,1) 26 (83,9)

p=0,086

Tabel 5.4 memperlihatkan perbandingan risiko komplikasi antara fakoemulsifikasi dengan MSICS. Komplikasi fakoemulsifikasi didapatkan hasil yang lebih rendah yaitu 3,2% sedangkan pada kelompok MSICS adalah 16,1%.

BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Subjek Penelitian Penelitian ini melibatkan 62 subjek penelitian (62 mata) yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yaitu dibagi menjadi 31 pasien katarak senilis menjalani bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan 31 pasien katarak senilis menjalani bedah katarak teknik MSICS. Subjek penelitian kemudian dilakukan pemeriksaan OCT makula untuk menilai ada atau tidaknya CME. Karakteristik subjek penelitian dalam penelitian ini meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan, mata operasi, derajat kekeruhan, dan tajam penglihatan. Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan jumlah kasus katarak senilis meningkat sesuai dengan peningkatan umur (Sihota dan Tandan, 2007). Di Amerika Serikat, prevalensi katarak senilis meningkat dari 5% pada usia 65 tahun menjadi 50% pada penduduk usia 70 tahun ke atas (Beebe dkk., 2010). Goyal dkk. (2010) menemukan rerata umur pasien katarak senilis adalah 66,6±7,83 tahun. Penelitian Khan dkk. (2010) di Pakistan melaporkan rerata umur pasien katarak senilis yang dilakukan MSICS adalah 67+18 tahun. Penelitian Khaw dkk. (2014) di Malaysia melaporkan rerata umur pasien katarak senilis yang dilakukan fakoemulsifikasi adalah 67+8 tahun.

Penelitian Ghosh dkk. (2010) di India

menemukan rerata umur pasien katarak senilis yang dilakukan MSICS adalah 62+6 tahun dan katarak senilis yang dilakukan fakoemulsifikasi adalah 61+6 tahun. Penelitian ini didapatkan rerata umur pasien katarak senilis pada kelompok

yang dilakukan fakoemulsifikasi lebih rendah yaitu 66±9 tahun sedangkan pada kelompok yang dilakukan MSICS adalah 67±8 tahun. Umur merupakan faktor risiko terpenting untuk terjadinya katarak senilis. Katarak senilis umumnya mulai terjadi pada umur di atas 40 tahun dan terdapat kecenderungan peningkatan umur diikuti pula dengan peningkatan maturitas atau gradasi katarak senilis (Sihota dan Tandan, 2007). Lensa mata mengalami perubahan sesuai dengan peningkatan umur, pada lensa akan terjadi mekanisme komplek yang menyebabkan perubahan formasi serat lensa dan lensa juga akan lebih rentan mengalami stres oksidatif sehingga kejernihan lensa menurun dan terjadi katarak senilis (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a). Penelitian Khan dkk. (2010) di Pakistan menemukan baik katarak senilis matur maupun katarak senilis imatur lebih banyak ditemukan pada laki-laki yaitu 57,5% dan 42,5% tahun. Penelitian Ghosh dkk. (2010) mendapatkan pasien katarak senilis sebesar 58% laki-laki dan 42% perempuan pada kelompok MSICS sedangkan pada kelompok katarak senilis yang dilakukan fakoemulsifikasi sebesar 53,5% pada laki-laki dan 46,5% pada perempuan. Penelitian ini didapatkan

pasien

laki-laki

dengan

katarak

senilis

yang

dilakukan

fakoemulsifikasi sebesar 58,1% dan perempuan sebesar 41,9% sedangkan pada katarak senilis yang dilakukan MSICS pada laki-laki ditemukan 54,8% dan 45,2% pada perempuan. Penelitian-penelitian lain yang dilakukan di berbagai negara mendapatkan hasil yang berbeda-beda mengenai predileksi jenis kelamin pada pasien katarak senilis. Berbagai penelitian tentang distribusi katarak senilis berdasarkan jenis kelamin diperoleh hasil yang berbeda-beda. Sebagian besar penelitian tersebut

didapatkan kelompok jenis kelamin laki-laki mempunyai persentase lebih tinggi menderita katarak senilis dibandingkan perempuan.

Kebiasaan laki-laki

beraktivitas di luar ruangan menyebabkan kemungkinan terpapar sinar matahari atau polusi semakin besar. Sinar matahari dan polusi udara disebut sebagai faktor risiko terjadinya katarak (Oduntan dan Mashige, 2011). Katarak senilis pada penelitian ini didapatkan lebih banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki. Hal ini kemungkinan disebabkan karena laki-laki lebih banyak melakukan aktivitas di luar ruangan. Negara tropis dengan karakteristik intensitas paparan sinar matahari yang lebih tinggi, aktivitas di luar ruangan dihubungkan dengan besarnya paparan sinar ultraviolet yang dialami. Semakin lama aktivitas di luar ruangan akan menyebabkan semakin besar paparan sinar ultraviolet yang didapat (Valero dkk., 2007). Paparan sinar ultraviolet merupakan radikal bebas yang bersifat reaktif dan menyebabkan kerusakan serat lensa. Reaksi antara radikal bebas dan membran lipid serat lensa menimbulkan peroksidasi lipid dan memicu kekeruhan lensa (American Academy of Ophthalmology Staff, 2009-2010a). Suatu penelitian epidemiologi di Jepang menemukan jumlah pasien katarak senilis yang lebih tinggi pada pasien laki-laki yang bekerja di luar ruangan selama lebih dari 5 jam perhari tanpa menggunakan alat pelindung (Nishikiori dan Yamamoto, 1987). Khaw dkk. (2010) mendapatkan sebesar 49% pasien katarak senilis adalah laki-laki sedangkan sisanya sebesar 51% adalah perempuan. Perempuan yang mengalami katarak senilis dikaitkan dengan kadar estrogen yang menurun pada wanita berusia lebih dari 50 tahun dan mulai mengalami menopouse. Hormon estrogen disebutkan mampu memperlambat timbulnya katarak pada wanita

menopouse yang mendapat terapi hormon estrogen, namun mekanisme kerja hormon estrogen dalam memperlambat terjadinya kekeruhan lensa masih belum jelas (Soehardjo, 2004). Nirmalan dkk. (2004) di India menemukan sebesar 90% pasien dengan katarak senilis bekerja di bidang pertanian. Ziaulhak (2007) di Kalimantan Timur menemukan kasus katarak senilis meningkat pada pasien dengan aktivitas di luar ruangan lebih dari 5 jam perhari dalam 10 tahun terakhir. Katoh dkk. (2001) menemukan individu yang melakukan aktivitas di luar ruangan lebih dari 5 jam perhari pada dekade kedua sampai ketiga masa kehidupannya akan memiliki risiko terjadi katarak senilis 2,8 kali lebih besar dibandingkan yang tidak melakukan aktivitas di luar ruangan. Penelitian ini ditemukan sebagian besar pekerjaan pasien adalah petani sebesar 41,9% pada katarak senilis yang dilakukan fakoemulsifikasi dan 48,4% pada katarak senilis yang dilakukan MSICS. Beberapa peneliti menghubungkan pekerjaan dengan lamanya pasien melakukan aktivitas di luar ruangan yang selanjutnya dihubungkan dengan lamanya paparan sinar ultraviolet yang dialami (Valero dkk., 2007). Paparan sinar ultraviolet pada lensa akan mencetuskan reaksi oksidatif yang menghasilkan radikal bebas berlebihan. Radikal bebas yang tidak dapat dikompensasi oleh sistem antioksidan dalam lensa, baik secara langsung maupun tidak langsung akan menyebabkan kerusakan komponen lensa sehingga kejernihan lensa menurun dan terjadi katarak (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012a). Usia juga dikatakan memiliki pengaruh pada sensitivitas lensa terhadap paparan sinar ultraviolet. Paparan sinar ultraviolet yang reguler selama aktivitas pekerjaan akan

dapat memicu terjadinya stres oksidatif yang dapat menyebabkan berbagai macam penyakit termasuk katarak senilis (Nirmalan dkk., 2004; Valero dkk., 2007). Derajat kekeruhan katarak pada penelitian ini terbesar derajat III baik pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi maupun pada kelompok MSICS. Rerata tajam penglihatan sebelum operasi pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi adalah 1,16+0,44 dan pada kelompok MSICS adalah 1,32+0,50. Penelitian ini tidak membatasi derajat kekeruhan maupun tajam penglihatan pada kedua teknik bedah katarak. Ruit dkk. (2007) di Nepal melaporkan 54 mata (54 pasien) dilakukan fakoemulsifikasi dan 54 mata (54 pasien) MSICS di dapatkan rerata tajam penglihatan tanpa koreksi sebelum operasi pada kelompok fakoemulsifikasi adalah 20/300 dan pada kelompok MSICS 20/353 (p= 0,681), sebanyak 86% rerata tajam penglihatan pada kedua teknik tersebut lebih dari 20/60 pada followup 6 bulan. Rerata tajam penglihatan koreksi terbaik pasca operasi pada penelitian ini didapatkan pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi adalah 0,01+0,06 dan pada kelompok MSICS adalah 0,01+0,21. Ghosh dkk. (2010) di India membandingkan Central macular thickness (CMT) pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dengan pasca MSICS dan didapatkan rerata CMT pada hari ke-42

pasca fakoemulsifikasi

adalah 198,3+23 µm dan pasca MSICS 207,8+26,3 µm dengan p= 0,007. Sama dengan penelitian Ghosh, rerata CMT pada penelitian ini pasca bedah katarak pada kelompok perlakuan fakoemulsifikasi adalah 246+38 µm lebih rendah daripada kelompok MSICS 285+72 µm. Ini kemungkinan diakibatkan karena banyaknya trauma jaringan dan manipulasi iris pada MSICS, juga lebarnya luka insisi diperkirakan berhubungan dengan gangguan pada sawar darah retina.

6.2.

Insiden CME Pasca Fakoemulsifikasi Insiden CME semakin menurun dengan semakin majunya teknik bedah

katarak. Bedah katarak merupakan prosedur pembedahan tersering di Amerika Serikat dan negara-negara lain di dunia, CME termasuk sering ditemukan pasca pembedahan katarak. CME biasanya muncul pada minggu ke-empat sampai enam setelah pembedahan katarak. CME klinis ditandai dengan bocornya pembuluh darah perifoveal disertai turunnya tajam penglihatan 20/40 atau lebih buruk. CME subklinis tidak berkaitan dengan penurunan tajam penglihatan yang signifikan, namun apabila dibiarkan akan menyebabkan menurunnya atau tidak majunya tajam penglihatan pasca pembedahan katarak (Prasad, 2013). Deteksi CME dapat melalui pemeriksaan klinis dan dengan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari FFA dan OCT. OCT memiliki sensitifitas tertinggi dibandingkan FFA dan pemeriksaan klinis dengan funduskopi. Oleh karena itu insiden CME dapat bervariasi tergantung dari pemeriksaan penunjang yang dipakai. Deteksi CME menggunakan OCT dapat lebih tinggi, dan ini tidak selalu berhubungan dengan penurunan tajam penglihatan (Lally dan Shah, 2014). Penelitian yang dilakukan Gulkilik dkk. (2006) di Kanada melaporkan insiden CME sebesar 25,5% dari 98 pasien (98 mata) pasca dilakukan fakoemulsifikasi. Mentes dkk. (2003) melaporkan insiden CME pasca fakoemulsifikasi tanpa komplikasi intraoperatif didapatkan sebesar 9,1% (23 pasien) dari 252 total pasien. Vukicevic dkk. (2011) melaporkan insiden CME sebesar 5% dari 100 mata pasca fakoemulsifikasi tanpa komplikasi intraoperatif. Subramanian dkk. (2009) melaporkan insiden CME pasca fakoemulsifikasi sebesar 9,87% dari 81 mata. Henderson dkk. (2007) di Massachusetts Amerika

Serikat melaporkan insiden CME pasca fakoemulsifikasi sebesar 2,14% dari 1357 mata. Lobo dkk. (2004) melaporkan tiga puluh dua pasien (32 mata) yang dilakukan fakoemulsifikasi tanpa komplikasi intraoperatif didapatkan insiden CME menggunakan OCT sebesar 44% (13 pasien), mereka masih belum mengerti apa yang menyebabkan terjadinya CME pada pasien yang dilakukan fakoemulsifikasi tanpa terjadi komplikasi intraoperatif, kemungkinan karena terjadinya inflamasi subklinis atau mungkin karena buruknya penyembuhan pada vaskularisasi retina yang mengalami penuaan. Insiden CME pada pasien katarak senilis yang dilakukan fakoemulsifikasi dalam penelitian ini ditemukan sebesar 3,2%. Rendahnya insiden CME pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi berdasarkan teori adalah karena pada fakoemulsifikasi memiliki teknik manipulasi lebih sedikit dibandingkan teknik lainnya. Insiden CME pada teknik fakoemulsifikasi yang mengalami komplikasi intraoperatif lebih rendah dibandingkan teknik bedah katarak lainnya karena konstruksi insisi luka yang sangat kecil dan stabilitas yang lebih besar dibandingkan teknik bedah katarak lain (Nishino dkk., 2008) 6.3.

Insiden CME Pasca MSICS Manual small incision cataract surgery (MSICS) merupakan teknik

ekstraksi katarak yang masih banyak digunakan di negara berkembang. MSICS tidak memerlukan investasi alat yang mahal, dan transfer keterampilan terhadap operator pemula juga dapat dilakukan dengan baik. Hal ini menjadi pertimbangan penggunaan teknik MSICS sebagai teknik yang aman dan efektif untuk bedah katarak terutama di negara berkembang (Dhanapal dkk., 2010; Natchiar, 2000).

Degenring dkk. (2004) di Jerman melaporkan insiden CME empat minggu pasca bedah katarak teknik MSICS menggunakan OCT sebesar 6,25% dari 128 mata katarak yang di operasi. Insiden CME pada pasien katarak senilis yang dilakukan bedah katarak teknik MSICS dalam penelitian ini ditemukan sebesar 19,4%. Secara teori resiko CME pada bedah katarak pasca MSICS lebih tinggi dibandingkan pasca fakoemulsifikasi, namun Ghosh dkk. (2010) melaporkan tidak didapatkan CME klinis maupun subklinis dengan pemeriksaan OCT pada pasien pasca MSICS dan pasca fakoemulsifikasi, hanya ketebalan central macular thickness (CMT) pasca MSICS lebih tebal dibandingkan pasca fakoemulsifikasi.

6.4.

Perbedaan insiden CME pasca fakoemulsifikasi dan pasca MSICS Fakoemulsifikasi diyakini sebagai teknik operasi yang memberikan

banyak keuntungan dalam hal rehabilitasi penglihatan pada pasien katarak, dengan luka insisi yang sangat kecil tanpa jahitan dan manipulasi yang sedikit akan menyebabkan komplikasi pasca operasi yang minimal termasuk CME. Hatsis (2014) melaporkan perbandingan CME pasca fakoemulsifikasi dan MSICS yang dilakukan residen di East Meadow Amerika Serikat bahwa insiden CME pasca MSICS lebih rendah dibandingkan fakoemulsifikasi, ini kemungkinan besar karena pada teknik fakoemulsifikasi memiliki learning curve yang lebih sulit dan lama dibandingkan tenik MSICS, sehingga trauma iris saat melakukan fakoemulsifikasi tidak terhindarkan. Penelitian ini mendapatkan insiden CME pada kelompok pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi sebesar 3,2%, lebih rendah enam kali

daripada kelompok pasien pasca bedah katarak teknik MSICS sebesar 19,4%, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p=0,104). Bedanya hasil penelitian ini dengan penelitian sebelumnya kemungkinan disebabkan jumlah sampel yang berbeda, waktu pendeteksian CME, faktor kondisi mata pasien sebelum operasi, diabetes mellitus, faktor operator dan lain sebagainya. Perbedaan insiden CME pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dengan teknik MSICS pada penelitian ini kemungkinan karena perbedaan tahapan dan manipulasinya, teori teknik MSICS lebih banyak tahapan dan manipulasinya dibandingkan teknik fakoemulsifikasi, sehingga teknik MSICS lebih banyak kemungkinan mengalami kesulitan saat melakukannya. Banyaknya manipulasi beresiko terjadinya trauma iris, terutama pada MSICS adalah saat tahapan prolaps nukleus lensa ke bilik mata depan, karena iris adalah jaringan dengan mediator inflamasi yang sangat banyak sehingga lepasnya mediatormediator inflamasi tersebut akan merangsang inflamasi ke makula yang berisiko terganggunya sawar darah retina sehingga menyebabkan terjadinya CME. Insiden CME sangat dipengaruhi oleh banyak faktor seperti riwayat bedah intraokular, diabetes mellitus, riwayat trauma, riwayat infeksi, kelainan retina sebelumnya, riwayat laser intraokular, riwayat glaukoma, dan obat prostaglandin. Namun faktor-faktor tersebut diatas telah dikontrol pada design penelitian ini melalui kriteria eksklusi, sehingga faktor-faktor tersebut diharapkan tidak mempengaruhi hasil perbedaan insiden CME pada pasien pasca bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dan teknik MSICS.

6.5

Perbandingan risiko komplikasi intraoperatif antara fakoemulsifikasi dengan MSICS Mekanisme terbentuknya CME diduga dikarenakan inflamasi atau

mekanisme alami. Salah satu teori melibatkan prostaglandin yang melewati sawar darah retina yang mengakibatkan meningkatnya permeabilitas kapiler retina yang akhirnya menyebabkan kebocoran sehingga terbentuk CME. Prostaglandin dapat dirilis oleh operasi itu sendiri dan juga oleh interaksi jaringan intraokular (lensa) dengan iris. Vitreous prolaps secara mekanis dapat merangsang traksi pada makula dan kapiler retina dan menyebabkan kebocoran. Faktor risiko intraoperatif yang menyebabkan terbentuknya CME diantaranya inkarserasi vitreous pada bibir luka, posisi LIO yang abnormal, vitreous prolaps, sisa fragmen lensa dan trauma iris (Prasad, 2013). Guo dkk. (2012) melaporkan 95 pasien yang dilakukan MSICS mengalami komplikasi intraoperatif terbanyak adalah iris prolaps sebesar 7,37% dan pada fakoemulsifikasi terbanyak adalah robek kapsul posterior 2,2%.

Khan

dkk.

(2010) di Pakistan melaporkan insiden komplikasi intraoperatif pada 150 mata yang dilakukan MSICS didapatkan hifema 11,3%, robek kapsul posterior 3,3%, dan endoftalmitis sebesar 1,3%. Khaw dkk. (2014) di Malaysia melaporkan insiden CME pada pasien yang mengalami

komplikasi

intraoperatif

selama

dilakukan

fakoemulsifikasi

didapatkan sebesar 34% dari 47 mata. Komplikasi intraoperatif yang ditemukan pada penelitian tersebut terdiri dari robek kapsul posterior, zonulodialysis, vitreous prolaps, dan drop nukleus lensa ke badan vitreous.

Ruit dkk. (2007) di Nepal melaporkan 54 pasien dilakukan MSICS dan 54 pasien dilakukan fakoemulsifikasi, tidak terjadi komplikasi robek kapsul posterior pada kelompok MSICS dan 1 pasien mengalami robek kapsul posterior pada kelompok fakoemulsifikasi, hifema terjadi pada 16 pasien pada kelompok MSICS dan 1 pasien pada kelompok fakoemulsifikasi, kedua teknik ekstraksi katarak ini memberikan hasil yang baik tanpa perbedaan bermakna. Penelitian

ini

ditemukan

insiden

komplikasi

intraoperatif

pada

fakoemulsifikasi sebesar 3,2% lebih rendah dibandingkan pada teknik MSICS sebesar 16,1%. Jenis komplikasi intraoperatif yang terjadi terdiri dari robek kapsul posterior dan vitreous prolaps. Robeknya kapsul posterior menyebabkan tahanan terhadap vitreous menjadi berkurang (jebol) sehingga vitreous dapat dengan mudah prolaps ke bilik mata depan. Beberapa peneliti setuju bahwa mediator inflamasi (prostaglandin) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) dapat berhubungan dengan rusaknya sawar darah retina. Hilangnya vitreous atau adanya tarikan vitreous pada struktur segmen anterior dan hipotoni okular adalah merupakan faktor yang beruhubungan dengan terbentuknya CME (Martinez dan Ophir, 2011). Lamanya waktu pembedahan sering dikaitkan dengan trauma iris dan insiden CME, pada penelitian ini lama operasi tidak dimasukan dalam analisa, perlu penelitian lebih lanjut untuk menilai pengaruh lamanya waktu operasi dengan terbentuknya CME. Onset terjadinya CME berada dalam rentang 3-12 minggu pasca bedah katarak, pada penelitian ini deteksi CME dilakukan pada minggu keempat. Kemungkinan CME dapat muncul pada minggu berikutnya

sampai minggu kedua belas, ini pula yang menjadi pertimbangan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut termasuk dengan jumlah sampel yang lebih besar. Penelitian ini merupakan suatu penelitian uji klinis, oleh karena nya perlu untuk mengetahui signifikansi klinis sebagai bahan pertimbangan untuk memberikan terapi yang terbaik untuk pasien dengan mempertimbangkan perbandingan rasio help dan harm. Jumlah yang diperlukan untuk mendapatkan keberhasilan penatalaksanaan atau

number needed to treat (NNT) adalah 6,

dengan mengetahui nilai experimental event rate (EER) sebesar 3,2% dan control event rate (CER) sebesar 19,4%. Perbedaan absolut antara keduanya atau Absolute rate reduction (ARR) adalah 16,2%, dimana jumlah NNT adalah 1/ARR, ini berarti diperlukan 6 tindakan fakoemulsifikasi untuk mencegah 1 CME. Jumlah yang diperlukan untuk menyakiti atau number needed to harm (NNH) adalah 7, dengan nilai EER 3,2%, CER 16,1% dan absolute risk increase (ARI) 12,9%, dimana nilai NNH adalah 1/ARI, ini berarti setiap 7 tindakan fakoemulsifikasi mengurangi 1 komplikasi. Perbandingan help dengan harm pada penelitian ini adalah 16,7% berbanding 13%, ini berarti pada penelitian ini lebih besar membantu (help) daripada menyakiti (harm).

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dapat diperoleh kesimpulan insiden cystoid macular edema (CME) pada pasien katarak senilis yang dilakukan ektraksi katarak dengan teknik fakoemulsifikasi lebih rendah secara klinis daripada teknik MSICS.

7.2 Saran Bedah katarak teknik fakoemulsifikasi dapat menjadi bahan pertimbangan para klinisi dalam hal membuat keputusan penatalaksanaan katarak senilis karena risiko insiden CME yang lebih rendah dibandingkan teknik MSICS.

DAFTAR PUSTAKA Agange N. dan Mosaed S. 2010. Prostaglandin-Induced Cystoid Macular Edema Following Routine Cataract Extraction. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology, 3: 1-3 Akcay B.I.S., Bozkurt T.K., Guney E., Unlu C., Erdogan G., Akcali G. dan Bayramlar H. 2012. Quantitative analysis of macular thickness following uneventful and complicated cataract surgery. Clinical Ophthalmology, 6: 1507-1511 American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012a. Fundamental and Principles of Ophthalmology. United State of America: American Academy of Ophthalmology. p. 79-81 American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012b. Retina and Vitreous. United State of America: American Academy of Ophthalmology. p. 167169 American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012c. Lens and Cataract. United State of America: American Academy of Ophthalmology. p. 193195 Antcliff B.J., Stanford M.R. dan Chauchan D.S. 2000. Comparison between optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography for the detection of cystoid macular edema in patients with uveitis. Ophthalmology, 3:593-599 Bagnis A., Sacca S.C., Lester. dan Traverso C.E. 2011. Cystoid macular edema after cataract surgery in a patient with previous severe iritis following argon laser peripheral iridoplasty. Clinical Ophthalmology, 5: 473-476 Bayyoud T., Bartz-Schmidt K.U. dan Yoeruek E. 2013. Long-term clinical results after cataract surgery with and without capsular tension ring in patients with retinitis pigmentosa. BMJ Open, 3: 1-5 Beebe D.C., Shui Y.B., dan Holekamp N.M. 2010. Biochemical Mechanism of Age-Related Cataract. In: Levin L.A., Albert D.M. editors. Ocular Disease Mechanisms and Management. Philadelphia: Saunders.p. 231-7 Belair M.L., Kim S.J., Thorne J.E., Dunn J.P., Kedhar S.R., Brown D.M. dan Jabs D.A. 2009. Incidence of Cystoid Macular Edema after Cataract Surgery in Patients with and without Uveitis Using Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol, 148: 1-18 Benitah N.R. dan Arroyo J.G. 2010. Pseudophakic cystoid macular edema. Int Ophthalmol Clin, 50: 139-153

Binder S. 2004. The Macula: Diagnosis, Treatment and Future Trends. Austria: SpringerWienNewyork. p. 1-17 Blanco T.F., Moreno R., Novella F., Cano S. dan Lopez H. 2006. Pseudophakic cystoid macular edema. Assasment with optical coherence tomography. ARCH SOC ESP OFTALMOL, 81: 147-154 Bressler M.N. dan Ahmed J.K. 2006. The Stratus OCT Primer. Essential OCT 1st edition. Carl Zeiss Meditec Inc. Germany Brynskov T., Laugesen C.S., Halborg J., Kemp H. dan Sorensen T.L. 2013. Longstanding refractory pseudophakic cystoid macular edema resolve using intravitreal 0.7 dexamethasone implants. Clinical Ophthalmology, 7:1171-1174. Chalam K.V., Khetpal V. dan Patel C.J. 2012. Spectral domain optical coherence tomography documented rapid resolution of pseudophakic cystoid macular edema with topical difluprednate. Clinical Ophthalmology, 6:155-158 Ching H.Y., Wong A.C., Wong C.C., Woo D.C. dan Chan C.W. 2006. Cystoid macular oedema and changes in retinal thickness after phacoemulsification with optical coherence tomography. Eye, 20:297-303 Coste G.C., Castro Y.G.S., Carrol M.O., Schuster E.M. dan Barona C.V. 2009. Inhibition of surgically induced miosis and prevention of postoperative macular edema with nepafenac. Clinical Ophthalmology, 3:219-226 Couch S.M., dan Bakri S.J. 2009. Intravitreal triamcinolone for intraocular inflammation and associated macular edema. Clinical ophthalmology, 3:41-47

Degenring R.F., Vey S., Kamppeter B., Sauder G., dan Jones J.B. 2004. Central retinal thickness after uncomplicated small-incision cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 45:1-6 Departemen Kesehatan RI. 2009. Data Penduduk Sasaran Program Kesehatan Tahun 2007-2011. Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI. Jakarta Dhanapal P. dan Yadalla D. 2010. Eyenet Magazine, how to perform manual small incision cataract surgery. AAO The Eye M.D. Association, p. 35-36 Dick J.S.B., Jampol L.M. dan Haller J.A. 2006. Macular Edema. In: Ryan S.J., Editor--in-Chief. Retina. Fourth Edition. St Louis: Mosby. p. 967-983

Elsawy M.F., Badawi N. dan Khairi H.A. 2013. Prophylactic postoperative ketorolac improves outcomes in diabetic patients assigned for cataract surgery. Clinical Ophthalmology, 7: 1245-1249 Framme C. dan Wolf S. 2012. Retinal Complication after Damaging the Vitreolenticular Barrier. Ophthalmologica, 227: 20-33 Ghosh S., Roy I., Biswas P.N., Maji D., Mondal L.K., Mukhopadhyay S., dan Bhaduri G. 2010. Prospective randomized comparative study of macular thickness following phacoemulsification and manual small incision cataract surgery. Acta Ophthalmologica, 88: 102-106 Goyal M.M., Vishwajeet P., Mittal R., dan Sune P. 2010. A Potential Correlation between Systemic Oxidative Stress and Intracellular Ambiance of the Lens Epithelia in Patients with Cataract. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 4:2061-2067 Gulkilik G., Kocabora S., Taskapili M. Dan Engin G. 2006. Cystoid macular edema after phacoemulsification: risk factors and effect in visual acuity. Can J Ophthalmol, 41:699-703 Guo D.D., Bi H.S., Qu Y. 2012. Safety and efficacy of manual small incision cataract surgery. Int Eye sci. 12:1423-1428 Gurung R. dan Hennig A. 2008. Small Incision Cataract Surgery: Tips for avoiding surgical complications. Community Eye Health Journal, 65: 4-5 Hatsis A.P. 2014. Comparison of manual small incision cataract surgery and phacoemulsification cataract surgery in resident setting. Digital Journal of Ophthalmology. 4:12-18 Henderson B.A., Kim J.Y., Ament C.S., Ponce Z.K.F., Grabowska A. Dan Cremers S.L. 2007. Clinical pseudophakic cystoid macular edema: Risk factors for development and duration after treatment, J Cataract Refract Surg, 33:1550-1558 Hariprasad S.M., Akduman L., dan Clever J.A. 2009. Treatment of cystoid macular edema with the new-generation NSAID nepafenac 0.1%. Clinical Ophthalmology, 3:147-154 Ilyas S. 2004. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. p.205-8 Katoh N., Jonasson F., Sasaki H., Kojima M., Ono M., Takahashi N., dan Sasaki K. 2001. Cortical lens Opacification in Iceland. Acta Ophthalmol Scand, 79:154-9

Kementerian Kesehatan RI. 2005. Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020. Keputusan Menteri Kesehatan. Jakarta Khan M.T., Jan S., Hussein Z., Karim S., Khalid M.K., dan Mohammad L. 2010. Visual outcome and complications of manual sutureless small incision cataract surgery. Pak J Ophthalmol 26:32-38 Khaw K.W., Lam H.H., Khang T.F., Kadir A.J.W.A., dan Subrayan V. 2014. Spectral-domain optical coherence tomography evaluation of postoperative cystoid macular oedema following phacoemulsification with intraoperative complication. BMC Ophthalmology. 14:1-7 Khurana A.K. 2007. Comprehensive Ophthalmologi. Fourth edition. New Delhi: New Age International. p. 89-202 Kim S.J. dan Bressler N.M. 2007. Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography. Ophthalmol, 5: 881-889 Kwon S.I., Hwang D.J., Seo J.Y. dan Park I.W. 2011. Evaluation of Changes of Macular Thickness in Diabetic Retinopathy after Cataract Surgery. Korean J Ophthalmol, 25(4): 238-242 Lally D.R., dan Shah C.P. 2014. Pseudophakic cystoid macular edema. Review of Ophthalmology. 14:20-25 Lobo C.L. 2011. Pseudophakic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica, 10:1-7 Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., dan Chuca-Vaz J.G. 2004. Macular alterations after small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 30:752-760 Lu Z., Xin Q.Y., Ming L.M. dan Ling W.Y. 2012. Quantitative evaluation by optical coherence tomography of prophylactic efficiency of Praponulin on macular edema after cataract surgery. Chinese medical Journal, 125: 45234525 Martinez M.R., dan Ophir A. 2011. Pseudophakic cystoid macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. The Open Ophthalmology Journal. 5:35-41 Mentes J., Erakgun T. dan Afrashi F, Kerci G. 2003. Incidence of cystoid macular edema after uncomplicated phacoemulsification. Ophthalmologica, 217:408-412

Miyake K., Nishimura K. dan Harino S., Ota I., Asano S., Kondo N. Dan Miyake S. 2007. The Effect of Topical Diclofenac on Choroidal Blood Flow in Early Postoperative Pseudophakias with Regard to Cystoid Macular Edema Formation. Investigative Ophthalmology & Visual Science. Vol 48, 12:5647-5652 Murthy R.K. dan Chalam K.V. 2010. Spectral Domain OCT Documented Resolution of Pseudophakic Cystoid Macular Edema after Intravitreal Triamcinolone. Ophthalmology and Eye Disease, 2: 1-4 Nagpal M., Nagpal K. dan Nagpal P.N. 2001. Postcataract cystoid macular edema. Ophthalmol Clin North Am,14: 651–659. Natchiar G. 2000. Manual Small Incision Cataract Surgery: an alternative technique to instrumental phacoemulsification. India: Aravind Eye Hospital & Postgraduate Institute of Ophthalmology. p. 3-41 Nirmalan P.K., Robin A.L., Katz J., Tielsch J.M., Thulasiraj R.D., Krisnadas R., dan Ramakrishnan R. 2004. Risk Factors for Age Related Cataract in a Rural Population of Southern India: The Aravind Comprehensive Eye Study. Br J Ophthalmol, 88: 989-94 Nishikiori T., dan Yamamoto K. 1987. Epidemiology of cataracts. Dev Ophthalmol,15:24-7 Nishino M., Eguchi H., Iwata A., Shiota H., Tanaka M. dan Tanaka T. 2008. Are topical essential after an uneventful cataract surgery?. The Journal of Medical Investigation, 56:11-15 Noble B. dan Simmons I. 2001. Complications of Cataract Surgery: A Manual. Oxford: Butterworth-Heinemann. p. 19-74 Norregaard J.C., Bernth P. dan Bellan L. 1999. Intraoperative clinical practice and risk of early complications after cataract extraction in the United states, Canada, Denmark, and Spain. Ophthalmology, 4: 42-48 Oduntan O.A., dan Mashige K.P. 2011. A review of the role of oxidative stress in the pathogenesis of eye diseases. S Afr Optom, 70:191-9 Novita D.H. dan Moestijab. 2008. Optical Coherence Tomography (OCT) Posterior Segment. Jurnal Oftalmologi Indonesia (JOI), 3: 169-177 Prasad S. 2013. Cystoid macular edema and subtle macular pathologies affecting visual outcome after phacoemulsification. ASCRS. San Francisco. p. 23202

Percival P. 1981. Clinical factors relating to cystoid macular edema after lens implantation. J Am Intraocul Implant Soc, 7: 43-5 Powe N.R., Schein O.D., Gieser S.C., Tielsch J.M., Luthra R., Javitt J. dan Steiberg E.P.(1994). Synthesis of the literature on visual acuity and complicationns following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol, 112: 239-252 Purba D.M., Hutauruk J.A., Riyanto S.B., Istiantoro D.V. dan Manurung F.M. 2010. A sampai Z Seputar Fakoemulsifikasi. Jakarta: Info JEC. p. 17-51 Ray S. dan D’Amico D.J. 2002. Pseudophakic cystoid macular edema. Semin Ophthalmol, 17: 167-80 Reddy R. dan Kim S.J. 2011. Critical appraisal of ophthalmic ketorolac in treatment of pain and inflammation following cataract surgery. Clinical Ophthalmology 5: 751-758 Rossetti L. dan Autelitano A. 2000. Cystoid macular edema following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol; 11: 65–72 Ruit S., Tabin G., Chang D., Bajracharya L., Kline D.C., Richeimer W., Shresta M., dan Paudyal G.A. 2007. Prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs manual small incision extracapsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol. 143:32-38 Sahin M., Cingu A.K. dan Gozum N. 2013. Evaluation of Cystoid Macular Edema Using Optical Cohorence Tomography and Fundus Autofluorescence after Uncomplicated Phacoemulsification Surgery. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology, 5: 1-5 Saxena S. dan Meredith T.A. 2006. Optical Coherence Tomography in Retinal Disease. New Delhi: Jaypee Brothers. p. 1-45 Schoenberger S.D. dan Kim S.J. 2012. Review Article: Nonsteroidal AntiInflammatory Disease. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology, 8: 1-8 Sihota R. dan Tandan R. 2007. Parson’s Diseases of The Eye. Indian: Elsevier. p. 247-69 Soehardjo, 2004. “Kebutaan Katarak: Faktor-faktor Resiko, Penanganan Klinis, dan Pengendalian” (disertasi). Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada. Soekardi I. dan Hutauruk J.A. 2004. Transisi Menuju Fakoemulsifikasi, Langkahlangkah menguasai teknik & menghindari komplikasi. Edisi 1. Jakarta. Kelompok Yayasan Obor Indonesia. P1-7

Subramanian M.L., Devaiah A.K. dan Warren A.K. 2009. Incidence of Postoperative Cystoid Macular Edema by a Single Surgeon. Digital Journal of Ophthalmology 4; 125-130 Udaondo P., Pous M.G., Delpech S.G., Salom D. dan Llopis M.D. 2011. Prophylaxis of Macular Edema with Intravitreal Ranibizumab in patients with Diabetic Retinopathy after Cataract Surgery: A Pilot Study. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology, 4: 1-4 Ursell P.G., Spalton D.J. dan Whitcup S.M. 1999. Cystoid macular edema after phacoemulsification: relationship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity. J Cataract Refract Surg, 25: 1492-1497 Valero M.P., Fletcher A.E., Stavola B.L., dan Alepúz V.C. 2007. Years of Sunlight Exposure and Cataract: a Case-Control Study in a Mediterranean population. BMC Ophthalmology, 7:1-8 Vukicevic M., Franzco T.G. dan Franzco S.A.Q. 2012. Prevalence of optical coherence tomography-diagnosed postoperative cystoid macular oedema in patients following uncomplicated phacoemulsification cataract surgery. Clinical & Experimental Ophthalmology, 3:282-287 Witpenn J.R., Silverstein S., Heier J., Kenyon K.R., Hunkeler J.D dan Earl. 2008. On Behalf of The Acular LS for Cystoid Macular Edema (ACME): A randomized masked comparison of topical Ketorolac 0.4 plus steroid vs steroid alone in low risk cataract surgery patients. Am J ophthalmol, 146:554-560 Ziaulhak S.R. 2007. Profil Penderita Katarak dan Pterigium di Kalimantan Timur Analisis Faktor Resiko Paparan Sinar Ultraviolet. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia

Lampiran 1. Penjelasan Penelitian INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Penelitian “Insiden Cystoid Macular Edema Pasca Bedah Katarak Dengan Teknik Fakoemulsifikasi Lebih Rendah Daripada Teknik Manual Small Incision Cataract Surgery”

Bapak dan ibu Yth, Katarak sampai saat ini masih menjadi penyebab kebutaan yang paling utama. Bapak/Ibu saat ini menderita penyakit katarak senilis, yaitu kekeruhan lensa mata karena proses penuaan yang timbul pada usia di atas 40 tahun. Apabila penyakit ini dibiarkan tanpa penanganan akan mengakibatkan kebutaan. Pengobatan untuk katarak senilis adalah dengan pembedahan, tujuan pembedahan adalah untuk meningkatkan optimalisasi penglihatan. Beberapa teknik bedah katarak yang berkembang saat ini adalah teknik bedah katarak dengan sayatan luka yang kecil yaitu fakoemulsifikasi dan Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS). Setiap pembedahan memiliki resiko komplikasi, tidak terkecuali bedah katarak. Komplikasi dapat terjadi pada saat operasi dan pasca/setelah operasi. Komplikasi setelah operasi dapat segera terjadi atau juga terlambat. Salah satu komplikasi yang muncul terlambat setelah bedah katarak yaitu cystoid macular edema (CME). Cystoid macular edema adalah pembengkakan makula disertai kantung-kantung kista, komplikasi ini kemungkinan terjadi adalah karena suatu peradangan (inflamasi) karena tindakan bedah katarak. CME biasanya muncul diantara minggu ke-tiga sampai minggu ke- dua belas. Komplikasi ini dapat

menghambat optimalisasi penglihatan. Saat ini penelitian perbandingan tentang insiden CME pasca bedah katarak dengan teknik fakoemulsifikasi dan MSICS belum dilaporkan, padahal teknik bedah katarak ini paling sering dipakai. Pemeriksaan untuk menilai CME pasca bedah katarak dapat menggunakan alat Optical Coherence Tomography (OCT) yaitu alat non-kontak dan non-invasif (tidak berbahaya) yang sensitif dalam menilai dan mengukur terjadinya CME. Pemeriksaan CME dengan menggunakan alat OCT ini adalah yang paling akurat dibandingkan pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan CME akan dilakukan pada minggu ke-empat setelah operasi katarak. Apabila CME dapat segera terdeteksi maka akan segera ditangani sehingga optimalisasi penglihatan setelah bedah katarak segera tercapai. Apabila bapak/ibu bersedia ikut dalam penelitian, kami mohon bapak/ibu menandatangani surat persetujuan dan bersedia kontrol pada waktu yang telah ditentukan. Data mengenai bapak/ibu akan kami rahasiakan. Demikian penjelasan ini kami sampaikan, dan atas kesediaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih. Bila ada hal-hal yang belum jelas, bapak/ibu dapat menghubungi peneliti dr. Mia Purnama dengan nomor telepon 081345989226.

Peneliti

Dr. Mia Purnama

Lampiran 2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telepon : Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai maksud, tujuan dan manfaat penelitian ini, maka menyatakan setuju dan bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang diberikan. Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini bila saya menginginkan dan tidak akan merusak hubungan dokter-pasien dengan saya. Dengan memberi tanda tangan pada formulir ini, saya menyatakan setuju mengikuti penelitian ini. Denpasar, ............................ 2014 Tanda tangan pasien

................................... Saksi

....................................

Peneliti

dr. Mia Purnama

No Urut : Perlakuan : Lampiran 3. Kuisioner Penelitian 1.Nomor Rekam Medis 2. Tanggal Pemeriksaan 3. Nama 4. Umur 5. Jenis Kelamin 6. Alamat 7. Pekerjaan 8. Nomor Telepon 9. Mata yang diteliti

: : : : : : : : : OD / OS

1. Riwayat operasi mata yang diteliti : ada/tidak Jika ada sebutkan jenis operasi dan kapan dilakukan............................................. 2. Riwayat infeksi mata yang diteliti : ada/ tidak Jika ada sebutkan jenis infeksi dan kapan terjadi.................................................... 3. Riwayat trauma mata (trauma tajam, tumpul) yang diteliti: ada/tidak Jika ada sebutkan tindakan penanganan dan kapan............................................... 4. Riwayat penyakit retina mata yang diteliti : ada/tidak Jika ada sebutkan jenis, penanganan dan kapan.................................................... 5. Riwayat laser intra okular mata yang diteliti : ada/tidak Jika ada sebutkan jenis dan kapan.......................................................................... 6. Riwayat glaukoma mata yang diteliti : ada/tidak Pemeriksaan Pre-operasi Pemeriksaan

Tajam Penglihatan Derajat Kekeruhan (Buratto) Fundus Tekanan Intra Okular Retinometry Power LIO Tekanan Darah Gula Darah Sewaktu Jadwal Operasi

Pemeriksaan Pasca- Operasi Tanggal :

OD / OS

Ada/tidak

Pemeriksaan Komplikasi Intra operatif

Ada/tidak

Jenis komplikasi intra operatif -

Trauma iris

Ada/tidak

-

Iris Prolaps

Ada/tidak

-

Robek Kapsul Posterior

Ada/tidak

-

Vitreous Loss

Ada/tidak

-

Penempatan LIO

In the bag/sulkus siliaris/BMD/afakia

-

Hifema

Ada/tidak

CME (OCT)

Ada/tidak

Central macular thickness (µm)

................

Hasil Pemeriksaan OCT Kriteria

Ada

Tidak ada

Kista Penebalan Makula Hilangnya depresi fovea

Kesimpulan CME : Ya / Tidak

Penginterpretasi Hasil

(

)

Lampiran 4. Randomisasi blok permutasi

Blok 1

B

B

A

A

B

A

Blok 2

A

B

A

A

B

B

Blok 3

A

A

B

B

B

A

Blok 4

A

B

B

A

A

B

Blok 5

A

A

B

B

A

B

Blok 6

A

B

B

B

A

A

Blok 7

B

B

A

A

A

B

Blok 8

A

B

A

A

B

B

Blok 9

B

A

B

A

A

B

Blok 10

A

B

A

A

B

B

Blok 11

B

A

B

A

A

B

Daftar nomor urut sampel dan perlakuan No. Urut

Perlakuan

No. Urut

Perlakuan

No. Urut

Perlakuan

1

B

23

A

45

A

2

B

24

B

46

A

3

A

25

A

47

B

4

A

26

A

48

B

5

B

27

B

49

B

6

A

28

B

50

A

7

A

29

A

51

B

8

B

30

B

52

A

9

A

31

A

53

A

10

A

32

B

54

B

11

B

33

B

55

A

12

B

34

B

56

B

13

A

35

A

57

A

14

A

36

A

58

A

15

B

37

B

59

B

16

B

38

B

60

B

17

B

39

A

61

B

18

A

40

A

62

A

19

A

41

A

63

B

20

B

42

B

64

A

21

B

43

A

65

A

22

A

44

B

66

B

Lampiran 5 Tabel Induk Data Penelitian DATA PENELITIAN No

Perlakuan

Nama

Umur

JK

Pekerja an

Mata Opr

Gr

VA pre

VA post

CME

CMT (µm)

Komp likasi

1 2

MSICS MSICS

NWR IGAA

64 54

P P

OD OS

III IV

3/60 1/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

244 273

Tidak Tidak

3

Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS

IKW

56

L

OD

III

3/60

6/6

Tidak

238

Tidak

-

NNW

62

P

OS

III

6/60

6/6

Tidak

238

Tidak

-

IWS

74

L

Petani Wirasw asta Wirasw asta Pedaga ng Petani

Jenis Kom plika si -

OD

IV

1/60

6/20

YA

294

Ada

Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS

NWP

87

P

IRT

OS

III

6/38

6/6

Tidak

233

Tidak

VP, robek kap post, IOL sulc -

INR

78

L

Petani

OD

IV

1/60

6/6

YA

234

Tidak

-

KL IKS

82 71

P L

IRT Petani

OD OS

III III

6/60 3/60

6/9 6/6

YA Tidak

316 252

Tidak Tidak

-

IMR

69

L

Petani

OS

IV

1/60

6/6

Tidak

254

Tidak

-

NNR

64

P

IRT

OS

III

6/60

6/6

Tidak

283

Ada

MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS MSICS

IWD NSKS

77 56

L P

Petani Petani

OS OS

III III

6/60 6/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

254 103

Tidak Tidak

VP, robek kap post, IOL sulc -

INB

57

L

Petani

OD

III

6/60

6/6

Tidak

232

Tidak

-

AAPW AAKA

50 71

L L

OD OS

III III

1/300 6/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

306 266

Tidak Tidak

-

NNS NWL

79 75

P P

OD OD

IV III

LP 6/60

6/75 6/6

Tidak Tidak

256 283

Tidak Tidak

-

NWR

55

P

IRT

OS

IV

1/60

6/6

Tidak

182

Tidak

-

20

MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS

Petani Wirasw asta Petani Petani

IKG

79

L

Petani

OS

IV

1/300

6/6

Tidak

262

Ada

21 22

MSICS Fakoemulsi

IGPA IKL

67 61

L L

Petani Petani

OS OS

III IV

6/48 1/300

6/6 6/7,5

Tidak Tidak

282 277

Tidak Tidak

VP, robek kap post, IOL sulc -

4 5

6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19

23 24 25 26 27 28

29 30 31 No

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS MSICS

IWS

58

L

OD

II

6/30

6/6

Tidak

285

Tidak

-

OS OS

II III

6/30 6/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

222 293

Tidak Tidak

-

P

Wirasw asta IRT Pedaga ng Petani

SR NMR

66 59

P P

NNR

70

OD

III

6/48

6/9

Tidak

217

Tidak

-

IWG NNN

74 65

L P

Petani Petani

OS OD

V IV

1/~ 1/60

6/20 6/6

YA Tidak

367 213

Tidak Ada

IWP

52

L

Petani

OD

III

6/30

6/6

Tidak

263

Tidak

VP, robek kap post, IOL sulc -

Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi Perlakuan

NMT IWG

62 69

P L

IRT Petani

OD OS

V IV

1/~ 1/300

6/10 6/7,5

YA Tidak

316 219

Tidak Tidak

-

Nama

Umur

JK

Pekerja an

Mata Opr

Gr

VA pre

VA post

CME

CMT (µm)

Komp likasi

MSICS MSICS MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS MSICS

IMK NNW INS NMM

73 75 78 81

L P L P

Petani IRT Buruh IRT

OS OS OS OD

IV V III III

1/300 1/~ 6/38 6/38

6/6 6/6 6/6 6/6

Tidak Tidak Tidak Tidak

291 270 286 259

Tidak Tidak Tidak Tidak

Jenis Kom plika si -

NNG

69

P

IRT

OD

III

6/60

6/6

Tidak

266

Tidak

-

INR INPW

65 47

L L

OD OS

III IV

6/60 1/300

6/6 6/6

Tidak Tidak

261 257

Tidak Tidak

-

Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS MSICS MSICS Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi

BD

61

L

Petani Pegawa i PNS

OD

III

6/60

6/6

Tidak

262

Tidak

-

IWS

80

P

IRT

OS

III

6/30

6/9

Tidak

230

Tidak

-

INJ

77

L

Petani

OS

IV

1/60

6/6

Tidak

261

Tidak

-

NNRA IWR

62 69

P L

PNS Petani

OS OS

III III

4/60 6/48

6/60 6/6

YA Tidak

624 220

Tidak Tidak

-

IKC RDB

70 60

L P

Petani IRT

OD OS

II III

6/30 6/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

255 221

Tidak Tidak

-

IKP

76

L

OS

III

6/38

6/6

Tidak

289

Tidak

-

IMN LS NMR NKL

64 67 76 67

L L P L

Wirasw asta Petani PNS IRT PNS

OD OD OD OS

III II III III

6/38 6/20 6/60 6/60

6/6 6/6 6/9 6/6

Tidak Tidak YA Tidak

265 293 370 243

Tidak Tidak Tidak Tidak

-

GAS NS

66 50

P P

IRT Wirasw

OS OD

III III

6/48 6/48

6/6 6/6

Tidak Tidak

260 226

Tidak Tidak

-

53 54 55 56 57 58

fikasi Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi MSICS Fakoemulsi fikasi Fakoemulsi fikasi

IMDS

65

L

NNL AAMS

55 62

P P

asta Wirasw asta IRT IRT

IKS IGKT

72 71

L L

KS

67

OS

II

6/30

6/6

Tidak

272

Tidak

-

OS OS

IV III

1/300 3/60

6/6 6/6

Tidak Tidak

283 287

Tidak Tidak

-

TNI Petani

OS OS

III IV

6/60 1/300

6/6 6/7,5

Tidak Tidak

242 302

Tidak Tidak

-

L

Wirasw asta

OS

V

1/~

6/7,5

Tidak

256

Ada

Wirasw asta Petani

OS

III

3/60

6/6

Tidak

227

Tidak

VP, robek kap post, IOL sulc -

OD

IV

1/300

6/7,5

Tidak

250

Ada

Petani Tdk bkerja

OD OS

II III

6/30 6/48

6/6 6/7,5

Tidak Tidak

251 260

Tidak Tidak

59

MSICS

IGPS

61

L

60

MSICS

NMJ

77

P

61 62

MSICS Fakoemulsi fikasi

MS DPR

60 75

L L

VP, robek kap post, IOL sulc -

Lampiran 6 Hasil Pemeriksaan CME

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Hasil Pemeriksaan CME CME (Ya/Tidak) Tidak Tidak Tidak Tidak YA Tidak YA YA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak YA Tidak Tidak YA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

CMT (µm) 244 273 238 238 294 233 234 316 252 254 283 254 103 232 306 266 256 283 182 262 282 277 285 222 293 217 367 213 263 316 219 291 270 286 259 266 261 257 262

Lampiran 7. Hasil Output SPSS

Crosstabs

Case Processing Summary Cases Valid N jenis ekstraksi katarak *

Missing Percent

62

100.0%

N

Total

Percent 0

N

.0%

Percent 62

100.0%

cystoid macular edema

jenis ekstraksi katarak * cystoid macular edema Crosstabulation cystoid macular edema CME jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

tidak CME 1

30

3.2%

96.8%

6

25

19.4%

80.6%

7

55

11.3%

88.7%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * cystoid macular edema Crosstabulation

Total jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak SICS

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak Total

Count

62

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

a

1

.045

Continuity Correction

2.577

1

.108

Likelihood Ratio

4.418

1

.036

Pearson Chi-Square

4.026 b

Fisher's Exact Test

.104

N of Valid Cases

62

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,50. b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

.052

95% Confidence Interval Value Odds Ratio for jenis ekstraksi

Lower

Upper

.139

.016

1.232

.167

.021

1.305

1.200

.998

1.442

katarak (fakoemulsifikasi / SICS) For cohort cystoid macular edema = CME For cohort cystoid macular edema = tidak CME N of Valid Cases

62

Case Processing Summary Cases Valid N jenis ekstraksi katarak *

Missing Percent

62

100.0%

N

Total

Percent 0

N

.0%

Percent 62

100.0%

komplikasi intraoperatif

jenis ekstraksi katarak * komplikasi intraoperatif Crosstabulation komplikasi intraoperatif

ada jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

tidak ada

Count % within jenis ekstraksi

1

30

3.2%

96.8%

5

26

16.1%

83.9%

6

56

9.7%

90.3%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * komplikasi intraoperatif Crosstabulation

Total jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak SICS

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak Total

Count

62

% within jenis ekstraksi katarak

Case Processing Summary Cases

100.0%

Valid N jenis ekstraksi katarak *

Missing Percent

62

100.0%

N

Total

Percent 0

N

.0%

Percent 62

100.0%

jeniskomplikasi

jenis ekstraksi katarak * jeniskomplikasi Crosstabulation jeniskomplikasi

jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

ruptur capsul

tidak ada

post, VP

komplikasi

Count % within jenis ekstraksi

1

30

3.2%

96.8%

5

26

16.1%

83.9%

6

56

9.7%

90.3%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * jeniskomplikasi Crosstabulation

Total jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak SICS

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak Total

Count

62

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak

Case Processing Summary Cases Valid N jenis ekstraksi katarak *

Missing Percent

N

Total

Percent

N

Percent

62

100.0%

0

.0%

62

100.0%

62

100.0%

0

.0%

62

100.0%

62

100.0%

0

.0%

62

100.0%

62

100.0%

0

.0%

62

100.0%

jeniskelamin jenis ekstraksi katarak * pekerjaan jenis ekstraksi katarak * mataoperasi jenis ekstraksi katarak * derajat kekeruhan lensa (buratto)

jenis ekstraksi katarak * jeniskelamin Crosstabulation jeniskelamin

laki-laki jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

perempuan

18

13

58.1%

41.9%

17

14

54.8%

45.2%

35

27

56.5%

43.5%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * jeniskelamin Crosstabulation

Total jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

31 100.0%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi

31 100.0%

katarak Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * pekerjaan Crosstabulation

62 100.0%

pekerjaan petani jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

wiraswasta 13

8

41.9%

25.8%

15

4

48.4%

12.9%

28

12

45.2%

19.4%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * pekerjaan Crosstabulation pekerjaan IRT jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

pensiunan PNS 7

2

22.6%

6.5%

8

3

25.8%

9.7%

15

5

24.2%

8.1%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * pekerjaan Crosstabulation pekerjaan buruh

tidak bekerja

jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

0

1

.0%

3.2%

1

0

3.2%

.0%

1

1

1.6%

1.6%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * pekerjaan Crosstabulation

Total jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak SICS

Count

31

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak Total

Count

62

% within jenis ekstraksi

100.0%

katarak

jenis ekstraksi katarak * mataoperasi Crosstabulation mataoperasi OD

OS

Total

jenis ekstraksi katarak fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

11

20

31

35.5%

64.5%

100.0%

14

17

31

45.2%

54.8%

100.0%

25

37

62

40.3%

59.7%

100.0%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * derajat kekeruhan lensa (buratto) Crosstabulation derajat kekeruhan lensa (buratto) II jenis ekstraksi katarak fakoemulsifikasi

Count % within jenis ekstraksi

III

IV

2

21

7

6.5%

67.7%

22.6%

4

15

9

12.9%

48.4%

29.0%

6

36

16

9.7%

58.1%

25.8%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

jenis ekstraksi katarak * derajat kekeruhan lensa (buratto) Crosstabulation derajat kekeruhan lensa (buratto)

V jenis ekstraksi katarak

fakoemulsifikasi

Total

Count % within jenis ekstraksi

1

31

3.2%

100.0%

3

31

9.7%

100.0%

4

62

6.5%

100.0%

katarak SICS

Count % within jenis ekstraksi katarak

Total

Count % within jenis ekstraksi katarak

T-Test

Group Statistics jenis ekstraksi katarak Umur

N

Mean

fakoemulsifikasi

31

66.61

SICS

31

67.61

fakoemulsifikasi

31

1.1677

SICS

31

1.3226

fakoemulsifikasi

31

.0194

SICS

31

.0903

central macular thickness

fakoemulsifikasi

31

246.97

(mikrometer)

SICS

31

285.13

Vapreop

Vapostop

Group Statistics jenis ekstraksi katarak Umur

fakoemulsifikasi

Std. Deviation 9.251

Std. Error Mean 1.662

SICS

8.804

1.581

fakoemulsifikasi

.44226

.07943

SICS

.50775

.09119

fakoemulsifikasi

.06011

.01080

SICS

.21657

.03890

central macular thickness

fakoemulsifikasi

38.207

6.862

(mikrometer)

SICS

72.159

12.960

Vapreop

Vapostop

Lampiran 8 Kelaikan Etik

Lampiran 9 Surat Ijin Penelitian