Frances, A. (2013)
Terug naar normaal Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds
Thomas Fondelli
In mei 2013 verscheen de vijfde editie van het alom gekende diagnostische handboek, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 2013). Dat ging niet onopgemerkt voorbij. Al lang voor de publicatiedatum veroorzaakten de beloofde vernieuwingen en veranderingen commotie. Niet verwonderlijk, want er stond voor heel wat mensen veel op het spel. Denk maar aan patiënten die door het verdwijnen van bepaalde diagnoses of de wijzigingen in de criteria hun recht op ondersteuning kunnen verliezen. Of overheidsinstanties die door een versoepeling van de criteria plots veel meer ‘zieke’ mensen een uitkering zullen moeten uitbetalen. Niet alleen het handboek stond onder vuur, maar nog nooit eerder werd de medisch-psychiatrische diagnostiek als praktijk op zich zo fel aan de kaak gesteld als de afgelopen jaren. In de Nederlandstalige literatuur liet zich dat onder meer merken aan de publicatie van boeken zoals De depressie-epidemie van Trudy Dehue1 (2008), Hoe voorkom je de diagnose ADHD. Door de diagnose niet te stellen van Laura Batstra (2012), Het einde van de psychotherapie van Paul Verhaeghe (2011) of Borderline times van Dirk De Wachter (2012). Nu het nieuwe handboek in de rekken ligt, lijkt het maar op weinig steun en sympathie te kunnen rekenen. Allen Frances, Amerikaans emeritus hoogleraar aan Duke University en ooit zelf voorzitter van de DSM-IV 1 De recensie is verschenen in 2008: Systeemtheoretisch Bulletin, 28(1), 95-102.
* personalia boeken
task force, stapt met zijn boek Terug naar normaal in het spoor van deze talrijke critici met zijn versie van het verhaal. Hij houdt van zijn vak. Hij is er dan ook niet op uit om de psychiatrie als discipline aan de kaak te stellen. In zijn ogen is de psychiatrie het slachtoffer geworden van een popularisering van vakspecifieke woordenschat, voornamelijk onder invloed van de farmaceutische industrie. Die popularisering heeft tot gevolg dat de psychiatrie een vakgebied is geworden waarin iedereen zich ‘thuis voelt’ en waar vaak onbezonnen mee wordt omgesprongen. Het betekent ook dat er een maatschappij wordt gecreëerd waarin steeds meer gedrag als gestoord of ziek wordt bestempeld. In de inleiding van het boek kadert hij zijn pleidooi dan ook als het beschermen van de normaliteit en daardoor ook het redden van de psychiatrie. In het eerste hoofdstuk van het boek neemt Frances ons mee op verkenning, op zoek naar een definitie van ‘normaliteit’. Na zwerftochten langs de statistiek, de psychologie, de filosofie, de antropologie en de sociologie komt hij tot het besluit dat normaliteit een moeilijk tot niet te definiëren concept is. ‘Psychische stoornis en normaliteit zijn allebei zeer proteïsche begrippen – ze zijn allebei zo amorf, heterogeen en veranderlijk dat je nooit een scherpe lijn tussen de twee kunt trekken.’ (p. 33) Desondanks blijft Frances er wel van overtuigd dat er een verschil bestaat. Net zoals hij er ook van overtuigd is dat stoornissen onderling van elkaar te onderscheiden zijn. Alleen heeft de wetenschap tot nu toe die grenzen nog niet voldoende kunnen definiëren. In het volgende hoofdstuk schetst hij een (heel erg) bondige geschiedenis van de mens in zijn blik op en zijn pogingen tot het classificeren van de abnormaliteit: hij start bij de sjamanen en eindigt bij de DSM-IV. Wat daarbij vooral in het oog springt is hoe de DSM-III (1980), de DSM-III-R (1987), de DSM-IV (1994) en de DSM-IV-TR (2000) ontwikkeld zijn in het spanningsveld tussen empirie en sociale vertogen. Zo blijkt de DSMIII niet ontwikkeld te zijn vanuit wetenschappelijk oogpunt, maar eerder als een poging om de geloofwaardigheid van de psychiatrie te redden na een aantal geruchtmakende artikels over hoe psychiaters niet alleen onderling sterk kunnen verschillen in de diagnose die ze een patiënt toekennen, maar ook vaak makkelijk om de tuin te leiden zijn door de verhalen die
JG32 / 2014 / SB1
hun patiënten hen vertellen. Het classificatiesysteem op zich was ook niet zozeer gegrond in wetenschappelijke bevindingen (want die waren toen heel erg beperkt), maar wel in de klinische ervaring van de psychiaters uit de diverse werkgroepjes. En hoewel werd gezegd dat de DSM-III theoretisch geen standpunt innam, bleek dat in realiteit niet te kloppen. De aangestelde deskundigen bleken een duidelijke voorkeur te hebben voor een biologisch, medisch model als leidraad in hun discussies. Zeven jaar na de ontwikkeling van de DSM-III kwam de DSM-III-R al op de markt. Oorspronkelijk was het de bedoeling om de vorige editie een opknapbeurt te geven en alleen enkele rechtzettingen te doen. Maar de toenmalige voorzitter bleek overijverig en voerde grote en fundamentele veranderingen in: ‘Het systeem was bedoeld om zichzelf te herhalen en te corrigeren – om de in wezen verzonnen criteria uit de DSM-III als uitgangspunt te nemen, maar om ze vervolgens te bevestigen of te wijzigen op basis van onderzoek dat het boek had geëntameerd. Dit circulaire proces kon nooit op gang komen als het diagnostische systeem een bewegend onderzoeksdoelwit was, dat zich voortdurend op onvoorspelbare wijze verplaatste, op basis van willekeurige meningen.’ (p. 83) Ondertussen was het diagnostisch systeem al veel populairder geworden dan het ooit had mogen zijn en bleek dat het handboek ook gretig werd gebruikt door de farmaceutische industrie om hun geneesmiddelen aan de man te brengen. Een eerste golf van diagnostische inflatie was het gevolg. Dat was dan ook het spanningsveld waarbinnen Frances, bij zijn aanstelling als voorzitter van de DSM-IV task force, zijn taak diende te vervullen. Enerzijds alleen wijzigingen aanbrengen daar waar empirisch bewijs dat voorschrijft (en dat bleek minimaal te zijn), anderzijds de diagnostische inflatie indijken door de criteria te verstrengen. Hoewel hij oorspronkelijk vrij tevreden was met het resultaat, schrijft hij dat hij achteraf gezien strenger had moeten zijn en te weinig heeft gedaan om de normaliteit te redden. Ondertussen valt me bij het lezen van het boek steeds meer op dat Frances er niet op uit is om de lezer mee te nemen in diepgaande analyses, maar mensen eerder wakker wil schudden. Elk hoofdstuk verbergt één centrale stelling die hij vervolgens omringt door, naar mijn mening, nogal oppervlakkige en kortzichtige analyses. In het vorige hoofdstuk was de essentie
boeken
het verhaal over de ontwikkeling van de DSM, omringd door een erg summiere geschiedkundige situering. In het derde hoofdstuk ligt de klemtoon van zijn kritiek op de invloed van de farmaceutische industrie, weliswaar omringd door een (opnieuw erg summiere) analyse van wat volgens hem zoal bijdraagt tot een diagnostische inflatie. Desalniettemin laat Frances’ kritiek een overweldigende indruk achter. Zo schrijft hij bijvoorbeeld dat die farmaceutische industrie jaarlijks tweemaal meer geld uitgeeft aan reclame (zo’n slordige zestig miljard dollar) dan aan wetenschappelijk onderzoek. En dat het wetenschappelijke onderzoek bovendien de afgelopen vijftig jaar maar weinig nieuws heeft opgeleverd. Volgens Frances is de farmaceutische industrie in de eerste plaats uit op winst. Door allerlei marketingstrategieën verleggen ze daarom de grenzen van de abnormaliteit en verkopen ze normale levensproblemen als psychische stoornissen, veroorzaakt door een chemische onbalans die je met pillen kunt herstellen. Elk jaar worden in de VS zo’n slordige driehonderd miljoen voorschriften voor psychofarmaca voorgeschreven, wat goed is voor een jaarlijkse winst van achttien miljard dollar voor antipsychotica, twaalf miljard dollar voor antidepressiva en acht miljard dollar voor stimulantia. Niet minder dan zeven procent van de Amerikaanse bevolking is ondertussen verslaafd aan legale psychofarmaca. Medicijnenverslaving vormt inmiddels al een groter probleem dan drugsverslaving! In de VS is het Big Pharma toegestaan om hun product aan de man te brengen via reclame. Een medium waar zij handig gebruik van maken om de grenzen van bepaalde diagnoses te verleggen. Ondertussen vraag ik me af in welke mate de analyse van Frances gegeneraliseerd kan worden naar de Europese situatie. Ook hier worden we, weliswaar in mindere mate, geconfronteerd met een diagnostische inflatie, ook al krijgt de farmaceutische industrie hier minder speelruimte dan in de VS. Kunnen we de diagnostische inflatie louter toewijzen aan de invloed van de Big Pharma of zijn er meer complexe (maatschappelijke) processen aan de gang? Ik denk daarbij bijvoorbeeld terug aan een artikel van Molloy en Vasil (2002) die beschrijven hoe het onderwijssysteem een centrale rol speelt in de pathologisering van verschil. Of een boek van Hacking waarin hij beschrijft hoe de wisselwerking tussen een diagnose en de gediagnosticeerde een verruiming of versoepeling van de diagnostische criteria als gevolg kan hebben, het zogenaamde ‘looping effect’ (Hacking, 1999).
JG32 / 2014 / SB1
In de volgende drie hoofdstukken neemt Frances ons mee op een reis doorheen de tijd en geeft een overzicht van de diagnostische hypes van vroeger, nu en de toekomst. Opnieuw stoort mij daarbij de oppervlakkigheid van Frances’ analyses. Ook zijn overmatige verwijzingen naar de evolutie als datgene wat ‘normaliteit’ definieert (ondanks zijn eerdere stelling dat normaliteit moeilijk te definiëren is) wekt bij mij soms enige wrevel op. Ik geef enkele voorbeelden. Vreetbuien zijn volgens Frances geen stoornis, want de natuur heeft ons zo geschapen ter bescherming tegen periodes van hongersnood. Er bestaat zoiets als ‘suïcidaal DNA’ waar de natuurlijke selectie geen genade voor heeft en dat dus grotendeels is uitgeroeid. We zijn allemaal gedragsverslaafden, want we worden allemaal bestuurd door de genotscentra in ons brein die op onmiddellijke behoeftebevrediging uit zijn voor ons eigen overleven en het voortleven van ons DNA. Net zoals bij de vorige hoofdstukken heb ik de indruk dat Frances ook in dit deel van zijn boek één centrale boodschap wil overbrengen, omringd door wat ik vooral ervaren heb als bladvulling. Deze keer wil hij volgens mij onze aandacht richten op de ontwikkeling van de DSM-V. Tussen zijn beschrijving van de hypes van vroeger en hypothesen over de hypes van de toekomst besteedt hij een aantal pagina’s aan zijn kritiek op het nieuwe handboek. Opnieuw weet hij mij te verbluffen met een aantal krasse weetjes en uitspraken. Zo had men de ambitie om het nieuwe classificatiesysteem op de een of andere manier te baseren op bevindingen uit de neurowetenschappen. Alleen staan de neurowetenschappen momenteel nog in hun kinderschoenen en bieden ze dus geen basis voor een dergelijk systeem (ik vraag me bovendien af of ze dat ooit zullen kunnen). De American Psychiatric Association (APA) verzuimde ook financiering aan te vragen voor de praktijktesten, waardoor ze drie miljoen dollar uit eigen zak hebben moeten neertellen. Dat die praktijktesten vervolgens achter gesloten deuren werden ontworpen en nooit onderworpen werden aan peer reviews, doet uiteraard de nodige vragen rijzen over de validiteit van de bekomen resultaten. Als kers op de taart blijkt ook nog eens dat veel diagnoses in die praktijktesten slecht presteerden op betrouwbaarheid, maar door tijds- en geldgebrek werd geen degelijke herwerking en hertesting meer uitgevoerd. Het resultaat is volgens Frances dat een ‘prematuur ter wereld gekomen DSM-V pijlsnel naar de drukker werd gestuurd om de verkoop op gang te krijgen en de kassa te laten rinkelen’ (p. 185). Moest ook wel,
boeken
want het kostenplaatje gekoppeld aan de herwerking was niet minder dan vijfentwintig miljoen dollar! Even een uitstapje. Wat Frances tot nu beschrijft in zijn boek herinnert mij aan een artikel van Epstein en collega’s (Epstein, Wiesner, & Duda, 2013). In dat artikel opperen de auteurs de originele stelling dat het hele DSM-gebeuren vergeleken kan worden met een ‘MacGuffin’. Die term werd oorspronkelijk gelanceerd door Alfred Hitchcock en omschreven als een element in een verhaal (van bijvoorbeeld een boek of film) dat de plot in gang zet en grotendeels stuurt, maar niet verder gedefinieerd wordt. Denk bijvoorbeeld aan een film waarin tal van personages strijden om belangrijke staatsdocumenten, maar waarin weinig aandacht gegeven wordt aan de inhoud van de documenten. De documenten zijn essentieel voor de plot, maar blijven verder ongedefinieerd en vaag omschreven. Volgens hen zijn ook psychiatrische diagnoses ware ‘MacGuffins’ omdat ze de kern vormen van een plot waarin psychiaters, de overheid, de patiënten, de farmaceutische industrie enzovoort een rol spelen zonder dat ze een degelijke empirische grond hebben en deze wankele ondergrond wordt onbewust op de achtergrond gehouden. Zowel Frances als Epstein houden een pleidooi voor het onthullen van de sociale constructie van de DSM-V en het kritisch kijken naar de manier waarop het diagnosedenken momenteel onze maatschappij stuurt. Waar Frances en Epstein grondig in verschillen is hun visie op wie de grootste sturende kracht is achter het ‘misbruiken’ van de MacGuffin. Voor Frances is dat de farmaceutische industrie, voor Epstein is dat het psychiatrische discours zelf. In navolging van wat ik eerder schreef, vraag ik me af of er wel een hoofdverdachte te duiden valt en we niet eerder moeten spreken van ‘een blind proces’ (De Swaan, 1996), een proces met zodanig veel betrokkenen dat het onmogelijk wordt om de consequenties van ieders handelen nog te overzien. Terug naar het boek. In de laatste hoofdstukken geeft Frances de lezer een aantal suggesties die de macht van Big Pharma kunnen indijken en het gebruik van de DSM-V kan terugbrengen tot waar het oorspronkelijk voor bedoeld was. In hoofdstuk zeven geeft hij een aantal algemene, eerder oppervlakkig uitgewerkte suggesties. Dat het Frances daarbij vooral gaat om het op gang brengen van discussie en polemiek blijkt uit de laatste
JG32 / 2014 / SB1
alinea van het hoofdstuk: ‘Politici interesseert het pas als het grote publiek zich druk maakt. En dat doet het grote publiek pas als de media zich druk maken. … Laten we hopen dat de media bereid zijn om het tegen de farmaceutische industrie op te nemen en dat de verontwaardiging en de druk van het grote publiek zo groot genoeg worden dat de politici de ruggengraat krijgen die ze nu missen.’ (p. 236) Hoofdstuk acht titelt De slimme consument en richt zich tot de (potentiële) patiënt of cliënt die op het punt staat om zelf hulp te zoeken en geconfronteerd zal worden met een diagnosticerende of voorschrijvende psychiater. De tips voelen soms vreemd aan. Want terwijl Frances 238 bladzijden lang pleit voor een terugkeer van de normaliteit, raadt hij de twijfelende lezer in het achtste hoofdstuk aan om zodra de symptomen zich voordoen een dagboek bij te houden waarin hij of zij de symptomen beschrijft die hem of haar doen twijfelen, het tijdstip waarop ze zich voordoen, de ernst, de duur, de mate waarin het functioneren wordt belemmerd enzovoort. Het kan volgens Frances ook nuttig zijn om er de DSM-criteria ook effectief bij te nemen om na te gaan of de vermoede diagnose wel klopt. En voor wie dan nog twijfelt, kan het volgens Frances nuttig zijn om het hele gezin in het diagnostisch proces te betrekken: ‘Ook heel nuttig is als alle gezinsleden letten op aard, ontwikkeling en ernst van de symptomen en als iedereen vanuit dezelfde kennis bij het toepassen van de behandeling betrokken is.’ (p. 243) Waarschijnlijk moeten de suggesties van Frances gekaderd worden binnen de idee dat een kritische blik van zowel de twijfelende lezer als zijn familie tegenwicht kunnen bieden aan de almacht van het diagnostische en farmaceutische discours. Persoonlijk vraag ik me af of door de suggesties van Frances de blik van de lezer juist gericht raakt op datgene wat ziek aanvoelt waardoor het verhaal van de patiënt aan de psychiater aangedikt wordt met tal van concrete anekdotes. Al bij al heb ik dit boek met gemengde gevoelens gelezen. Naast heel wat oninteressante bladzijden geeft Frances een blik achter de schermen in de geschiedenis en de ontwikkeling van het meest invloedrijke handboek binnen de geestelijke gezondheidszorg. Hij beschrijft overtuigend de manier waarop de farmaceutische industrie daar handig gebruik van maakt om haar product aan de man te brengen. Als wake up call van het grote publiek en als aanzet tot debat weet het boek zijn doel zeker te bereiken.
boeken
Inhoudelijk gezien stelt het boek mij wat teleur. Ik miste vaak diepgang in het uitwerken van stellingen. En de auteur frustreerde me soms in zijn presentatie van een al te eenzijdige visie op de (toch wel complexe) processen die het binnensijpelen van psychiatrische vakkennis in het alledaagse denken beïnvloeden.
Literatuur American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth edition). Washington DC: Author. Batstra, L. (2012). Hoe voorkom je ADHD. Door de diagnose niet te stellen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam: Uitgeverij Augustus. De Swaan, A. (1996). De mensenmaatschappij. Een inleiding. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. De Wachter, D. (2012). Borderline times. Het einde van de normaliteit. Tielt: Lannoo Campus. Epstein, E., Wiesner, M., & Duda, L. (2013). DSM and the diagnosisMacGuffin: Implications for the self and society. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 34, 156-167. Hacking, I. (1999). The social construction of what? Harvard University Press. Molloy, H. & Vasil, L. (2002). The social construction of Asperger syndrome: The pathologising of difference? Disability & Society, 17, 659-669. Verhaeghe P. (2011). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.
JG32 / 2014 / SB1
personalia
baert dany
klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; algemeen directeur van de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected] bimmel indra
Als systeemtherapeut werkzaam in de specialistische zorg voor volwassenen met een licht verstandelijke beperking en psychiatrische problemen ((V) GGNet) en als vrijgevestigd docent en consulent op dit gebied. E-mail:
[email protected] bongaerts birgit
Klinisch psycholoog, systeemtheoretisch psychotherapeut bij PC SintAmedeus te Mortsel. Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected] fondelli thomas
Klinisch psycholoog, zelfstandig systeemtheoretisch psychotherapeut en medewerker bij het Zeepreventorium. Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected] marres philip
Systeemtherapeut gezinstrainingsprogramma bij Stek Jeugdhulp te Gouda. E-mail:
[email protected] splingaer greet
Psychopedagoog/gezinstherapeut, coördinator van Therapiecentrum en VZW Rapunzel, en als erkend systeemopleider werkzaam in Rapunzel. E-mail:
[email protected]
begin artikel
personalia / JG32 / 2014 / SB1
van den berge luc
Sociaal verpleegkundige, master in de wijsbegeerte en systeemtheoretisch psychotherapeut. Werkzaam in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg en verbonden aan een groepspraktijk voor psychotherapie, coaching en filosofisch consult. Als onderzoeker verbonden aan het Labo voor Educatie en Samenleving (KUL). Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected] van reybrouck tomas
Klinisch psycholoog-psychotherapeut. Werkzaam bij CGG Eclips afdeling verslavingszorg te Gent en groepspraktijk de Luwte te Lochristi. Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected] verdru hannes
Lector psychologie aan de Hogeschool West-Vlaanderen te Brugge. Daarnaast werkzaam als psychotherapeut bij groepspraktijk Kaapstad in Brugge. Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail:
[email protected]
JG32 / 2014 / SB1 / personalia
begin artikel
