Terhelőfelszín közeli osteonecrosis konzervatív kezelésének új lehetősége

A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Traumatológia és Kézsebészeti Tanszék¹ és a Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórház, Ortopéd–Traumatológiai Osztály² közleménye

Terhelőfelszín közeli osteonecrosis konzervatív kezelésének új lehetősége DR. BALÓ ESZTER¹, DR. HANGODY LÁSZLÓ², DR. KÁRPÁTI ZOLTÁN², DR. SZILY TAMÁS² Érkezett: 2008. szeptember 19.

ÖSSZEFOGLALÁS A prostacyclin analóg Ilomedint microcirculatiót fokozó hatása miatt obliteratív érbetegségek kezelésére kiterjedten alkalmazzák jó eredményekkel. A csontkeringésre kifejtett hatásáról azonban keveset tudunk, ezért csontsebészetben való alkalmazása napjainkban még nem elterjedt. Aigner közleményeiben leírt kedvező tapasztalatok alapján azonban lehetséges, hogy a közeljövőben az aszeptikus osteonecrosis konzervatív kezelésének egy módja lehet. A szerzők válogatott beteganyagon alkalmazták a szert. A vizsgálat célja a korábban közölt eredmények ellenőrzése és az indikációs kör pontosítása volt. Azt tapasztalták, hogy fiatalkorú betegek korai stádiumú elváltozásainál az esetek egy részében Ilomedin kezeléssel rövid idő alatt lényeges javulás, vagy akár teljes gyógyulás figyelhető meg. Emellett későbbi stádiumú elváltozásoknál fájdalomcsillapításra és a progresszió lassítására szintén alkalmas lehet. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a rutinszerű felhasználás előtt mindenképpen szükséges egy nagy beteganyagon végzett, kiterjesztett utánvizsgálat. Kulcsszavak: Femurfej-necrosis – Gyógyszeres kezelés; Iloprost – Terápiás használat; Osteonecrosis – Gyógyszeres kezelés; Ödéma – Gyógyszeres kezelés; Vasodilataio - Gyógyszerhatás E. Baló, L. Hangody, Z. Kárpáti, T. Szily: A new method of conservative treatment of osteonecrosis near to the weight bearing area Ilomedin is frequently used for conservative treatment of obliterative vascular diseases because of its positive effect on microcirculation in soft tissue conditions. However, we have only limited knowledge about its effect on bone circulation so till now it is not widely used to improve bony circulation. However, according to Aigner’s favourable experience, Ilomedin seems to be a new method of conservative treatment in aseptic osteonecrosis. The authors applied Ilomedin infusions for the treatment of damaged bony circulation in carefully selected patient material. The aim of this study was verifying the previously published results and specifying the indications. According to the author’s experiences good results were observed in early stages of bone circulation disturbances in young people treated with Ilomedin. This medicine is also suitable for decrease of the progression of the disease and it has analgesic effect in a later stage. The authors also emphasize the need of controlled studies on extended patient material before the routine use of Ilomedin for such indications. Keywords:

Femur head necrosis; Edema – Drug therapy; Iloprost – Therapeutic use; Infusions intravenous, Osteonecrosis – Drug therapy; Vasodilat -Drug effects;

BEVEZETÉS Curtiss és Kincaid 1959-ben írta le először a hirtelen vagy lépcsőzetesen kialakuló, terhelésre vagy nyugalomban, éjszaka fokozódó ízületi fájdalommal és radiológiailag denzitásfokozódással járó tünetegyüttest (5). Későbbi tanulmányokban más szerzők átmeneti osteoporosis, transiens demineralisatio vagy bone marrow oedema syndroma (BMES) néven írták Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

231

le a betegséget, amely leggyakrabban a femurfejet vagy a femur condylust érinti, de bármely más ízületben is kialakulhat. Nem ritka a több ízületi érintettség sem (2, 3, 13). A folyamat 6– 12 hónap alatt spontán gyógyulhat, vagy progresszió során aszeptikus osteonecrosis alakul ki, amely az ízfelszín beroppanásával is járhat (6, 10). A betegség pontos pathogenesise ismeretlen, és az sem tisztázott, hogy egy önálló, önmagát limitáló, reflex sympathicus dystrophiához hasonló folyamatról, vagy az avascularis osteonecrosis korai, még reverzibilis stádiumáról van-e szó (1, 2, 3). A progresszió incidenciája szintén nem ismert. Az azonban biztos, hogy a betegség kialakulásában kulcsszerepet játszik a csontok ízületi végeinek közelében létrejövő microcirculatiós zavar. Ezt okozhatja microembolisatio, arteriola vagy venula obstructio, vasculitis miatti érfalkárosodás, lipid anyagcserezavar, csökkent fibrinolysis vagy fokozott thrombocyta aggregatio (1, 3, 15). A csontvelőödéma és az avascularis osteonecrosis kialakulhat traumát követően, malignus, anyagcsere vagy autoimmun betegségekhez társulva, illetve az ezek kezelésére kapott nagy dózisú szteroid következtében (4, 7, 8, 14, 15). Irodalmi adatok szerint a szteroiddal kezelt betegek ⅓-ánál alakul ki 0.5–5 éven belül valamilyen csontelváltozás, ami a szteroid microcirculatiót károsító hatásával hozható összefüggésbe (11). Sok esetben azonban a kóreredet nem bizonyítható egyértelműen. Korai stádiumban készült röntgenfelvételen gyakran még nem látható elváltozás, MR vizsgálattal csontvelőödéma mutatható ki. Mivel a folyamat spontán is gyógyulhat, ebben a stádiumban többen a konzervatív kezelést részesítik előnyben. Tüneti kezelésként NSAID adását, fizioterápiát és a panaszok megszűnéséig valamint az MR kép normalizálódásáig tartó tehermentesítést javasolnak, amely hetekig, hónapokig is eltarthat (2, 3, 9, 12, 15). Más szerzők a gyorsabb javulást biztosító core decompression-t ajánlják (1, 2, 3, 9). Ez a keringészavar következtében megnövekedett intramedullaris nyomás normalizálásával azonnal megszüntetheti a fájdalmat, de hátránya, hogy a műtétet követően tartós tehermentesítésre van szükség. Ha képalkotó vizsgálatokkal subchondralis sclerosis, ciszták, beszűkült ízületi rés vagy ízfelszíni beroppanás látható, különböző műtéti megoldásokra, előrehaladottabb esetekben endoprotézis beültetésére lehet szükség a tartós fájdalommentesség eléréséhez (9). Az obliteratív és diabeteses angiopathiák kezelésében elterjedt iloprostot Aigner és munkatársai 1998 óta alkalmazzák jó eredményekkel, korai stádiumú osteonecrosisos betegeiknél (1, 2, 3). A szer vasodilatatiót okozó, capillaris permeabilitást csökkentő és thrombocyta aggregatiót gátló hatása révén a patogenetikai abnormalitást célozza, így oki terápiát biztosít. Emellett csökkenti a szabad oxigéngyökök és leukotriének szöveti koncentrációját is, amely a sejtanyagcsere szempontjából szintén jótékony hatású (1, 3). ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon az elmúlt öt évben 13 osteonecrosis miatt kezelt betegünknél iloprost (Ilomedin; Schering AG) kúrát is alkalmaztunk. A betegek kiválasztásánál kizáró tényező volt a vérzésveszéllyel vagy ritmuszavarral járó alapbetegség jelenléte, valamint a terhesség és a szoptatás. Ilyen esetekben az Ilomedin kezelés kontraindikált. A kezelés ambuláns ellátás során, öt egymást követő napon 20 µg hatóanyagot tartalmazó infúzióval történt. Az gyógyszert fiziológiás sóoldattal 2 µg/ml-re higítottunk, majd infúziós pumpa segítségével 0,5–2 ng/ttkg/min sebességgel adtuk be egy perifériás vénán keresztül. Így a kezelés körülbelül 6 órán keresztül tartott. A kezelés alatt és azt követően még 2–3 óráig betegeink aneszteziológus felügyelete alatt álltak, folyamatos vérnyomás és EKG monitorozás történt. 232

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

I. táblázat Ilomedin kezelés előtti műtét

Szubjektív és MRjavulás

Szubjektív javulás, MR nincs változás vagy romlás

MR-javulás, szubjektív nincs változás vagy romlás

Beteg

Életkor

Szteroid

Lokalizáció

Stádium

I.

16 év

igen

j. o. térd

FI

*

b. o. térd

FII

*

j. o. váll

FII

*

b. o. váll

FIII

*

j. o. boka

FI

j. o. csípő

FI

II.

49 év

III.

36 év

IV.

V.

55 év

51 év

igen

igen

igen

FIII FIII

b. o. váll

FI

*

j. o. térd

FI

*

j. o. csípő

FIII

VII.

34 év

VIII.

66 év

b. o. csípő

FI

IX.

62 év

j. o. csípő

FIII

X.

61 év

igen

b. o. csípő

FII

XI.

51 év

igen

b. o. csípő

FII

XII.

51 év

b. o. csípő

FII

XIII.

39 év

j. o. térd

FII

j. o. csukló

FII

igen

b. o. térd

FII

b. o. csípő

FII

artroszkópos debridement

* core decompression

b. o. csípő

72 év

Ilomedinkezelés utáni műtét

*

b. o. csípő

VI.

Szubjektív és MR nincs változás vagy romlás

artroszkópos debridement

*

TEP

*

TEP

*

TEP

* mozaikplasztika

* * *

TEP

*

TEP

*

* artroszkópos debridement

* *

Felmérésünkben azt vizsgáltuk, hogy iloprost 1. ábra hatására, milyen klinikai és radiológiai változások Lokalizáció váll 15% jönnek létre különböző életkorú betegeink különcsu böző stádiumú, különböző ízületeket érintő elválkló 5% tozásainál. Betegeink átlagéletkora 49,5 év volt (16– boka 5% csípő 50% 72 év). A rizikótényezőket vizsgálva hét betegünk anamnézisében találtunk belgyógyászati betegtérd ség miatt szteroid kúrát, egy betegünknél alkohol 25% abusust, két esetben hypercholesterinaemiát. Négy betegünknél több ízület is érintett volt – közülük három kapott korábban nagy dózisú szteroid kezelést – így összesen 20 ízület vizsgálatát tudtuk elvégezni. Tíz csípő, öt térd, három váll, egy boka és egy csukló elváltozását kezeltük (1. ábra, I. táblázat). Hat ízületben I. stádiumú, 9 ízületben II. stádiumú, 5 ízületben III. stádiumú osteonecrosist találtunk a primer MR és röntgenfelvételeken (2. ábra). A panaszok megjelenése és az Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

233

Ilomedin kezelés megkezdése között átlagosan 11 hónap telt el (minimum 1 hónap, maximum 26 hónap). Az irodalomból ismert mellékhatások súlyos formában nem alakultak ki. Egy betegünk számolt be enyhe fejfájásról, hányingerről, egy szédülésről, egy aluszékonyságról panaszkodott. Tüneti szerekkel és az Ilomedin beadási sebességének csökkentésével a panaszok enyhültek, majd a kezelést követően rövid idővel megszűntek, így annak felfüggesztésére egy esetben sem volt szükség. Az Ilomedin-kezelés előtt két betegünk térdízületi elváltozásainál artroszkópos deb2. ábra ridement-t végeztünk a porcfelszín állapotáA necrosis mértéke nak felmérése és a további kezelési terv felállítása céljából, egy kétoldali csípőtáji folyamat miatt kezelt fiatal betegünknél az előrehaladottabb stádiumú elváltozást core decompressionnal kezdtük kezelni. Az Ilomedin-kúrát követően tehermentesítést egy esetben sem alkalmaztunk. A kezelést követően az 1, 3, és 6 hónapos és 1 éves kontrollvizsgálatok során az elért eredményeket a szubjektív panaszok, röntgen- és MR-képek alapján értékeltük. EREDMÉNYEK A kontrollvizsgálatok során azt találtuk, hogy hat I. stádiumú és három II. stádiumú osteonecrosisos ízületben a betegek szubjektív panaszai lényegesen csökkentek, vagy teljesen megszűntek, az ízület mozgástartománya lényegesen javult és az MR-felvételeken az ödémás terület eltűnt vagy jelentősen csökkent (3. a–b ábra). Egy csípő és egy térdízület II. stádiumú elváltozása esetében annak ellenére, hogy radiológiailag javulást nem sikerült elérni, a betegek mégis a fájdalmak csökkenéséről számoltak be, és az ízületi funkcióban is tapasztaltunk kevés javulást. Két II. és egy III. stádiumú osteonecrosisos ízület esetében a betegek tartós, változatlan fájdalmakról panaszkodtak, bár a képalkotó vizsgálatok a folyamat regresszióját mutatták. Öt csípő és egy csuklóízületben, ahol kiterjedt, III. stádiumú necrosis volt jelen, sem klinikai, sem radiológiai javulást nem sikerült elérni (I. táblázat). A tartósan fennálló panaszok miatt az Ilomedin-kúrát követően hét esetben végeztünk valamilyen műtéti beavatkozást. Egy fiatal betegünk csípőízületében az Ilomedin-kezelés hatására a kezdetben észlelt necroticus terület mérete csökkent, de nem tűnt el teljesen, és a beteg szubjektív panaszai sem javultak jelentősen. Emiatt az Ilomedin-kezelés után három hónappal mozaikplasztikát végeztünk. A műtét után négy hónappal készült radiológiai képek alapján a graftok beépültek, az ízfelszín congruentiája helyreállt, és betegünk szubjektív panaszai is megszűntek, jelenleg eredeti munkakörében dolgozik. Egy betegünk vállízületben artroszkópos debridement-t végeztünk, melynek hatására a panaszok kis mértékben javultak. Öt csípőízületben, ahol már a primer felvételeken is jelen voltak az osteonecrosis jelei, az Ilomedin kúra hatástalannak bizonyult. Náluk endoprotézis beültetésre volt szükség a tartós panaszmentesség eléréséhez. Egy kétoldali csípőtáji panaszok miatt kezelt betegünknél az Ilomedin-kezelés előtt az 234

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

3. a ábra 16 éves lány haematológiai betegség miatt nagy dózisú szteroid kezelést kapott, 1,5 év múlva a jobb térden I. stádiumú, jobb vállon III. stádiumú osteonecrosis

3. b ábra Ilomedin kezelést követően jobb térde panaszmentes, jobb vállon panaszai mérséklődtek, a humerus fejen a necrosisos jelek csökkentek.

4. a ábra 36 éves férfi, két éve szteroid lökés, bal oldalon III. stádiumú, jobb oldalon II. stádiumú combfejnecrosis.

4. b ábra Bal oldali core decompression és Ilomedin kezelés, jobb oldalon csak Ilomedin kezelés után három hónappal mindkét oldalon revascularisatio látható.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

4. c ábra Egy év múlva a jobb oldal panaszmentes, bal oldalon további progresszió.

235

előrehaladottabb stádiumú oldalon core decompressiont is alkalmaztunk. Fél év panaszmentességet követően fájdalmai ismételten fokozódtak. Az ekkor készült röntgen- és MR–felvételek is a folyamat progresszióját igazolták. Emiatt ezen az oldalon protetizálásra kényszerültünk (4. a–c ábra). Betegünk ellenoldali csípője az Ilomedin kezelés óta fájdalmatlan. Jelenleg ő is eredeti munkakörében dolgozik. MEGBESZÉLÉS Saját vizsgálatunk beteganyagának eredményei is az Aigner tanulmányaiból ismert megállapításokat támasztják alá. Egy éves utánkövetési idő alatt 13 betegünk 20 osteonecrosisos ízületéből 14 – döntően korai stádiumú elváltozások – esetében értünk el szubjektív vagy radiológiai javulást. Ez 70%-os hatékonyságot jelent, ami ígéretesnek mondható. A BMES, amely bizonyos esetekben spontán, kezelés nélkül javulhat, és az I. stádiumú osteonecrosis között sem a klinikai tünetek, sem a radiológiai kép tekintetében nincs éles határ, ezért az ilyen elváltozások kezelésének megkezdésekor nem tudhatjuk pontosan, hogy egy jóindulatú vagy egy progresszív elváltozással állunk szemben. Olyan esetekben azonban, ahol az első vizsgálatnál több ízület is érintett volt, és legalább egy ízületben előrehaladottabb stádiumú elváltozást találtunk, különösen, ha az anamnézisben szteroid kúra is szerepelt, az együttesen jelenlévő rizikótényezők miatt feltételeztük, hogy a még kezdeti stádiumban lévő elváltozásoknál is progresszió várható kezelés nélkül. Kisszámú beteganyagunkban két olyan eset volt, ahol a fent említett rizikótényezők nem szerepeltek. Ezek az esetek lehet, hogy spontán is meggyógyultak volna, de a microcirculatiót fokozó kezelés hatására a gyógytartam feltehetően megrövidült. Az iloprost infúzió keringést fokozó hatása révén csökkenti a velőűri nyomást, így az intraossealis ödéma rövid időn belül jelentősen mérséklődik, vagy teljesen eltűnik. MR-vizsgálattal a regresszió jól követhető, 12 hét múlva a korai stádiumú elváltozások esetében sem ödéma, sem további progresszió jelei nem láthatók. Ezzel egy időben a betegek nyugalmi fájdalmai egy héten belül, terhelésre jelentkező fájdalmai négy héten belül megszűnnek, és a panaszmentesség tartósan, a hat hónapos és az egy éves kontrollvizsgálatokig is megmarad. Izolált BMES esetén tehát az Ilomedin kúra és a core decompression egyenértékű lehet, vagy annál jobb kezelési lehetőséget nyújthat, mivel kevésbé invazív. A kezelés után a tehermentesítés szükségessége vitatott – mi többnyire nem alkalmaztuk. Így a beteg eredeti aktivitása korán visszanyerhető volt. Előrehaladott stádiumban, avascularis necrosis jelenléte esetén az Ilomedin kúra önmagában kevésbé eredményes, de tüneti terápia részeként fájdalomcsillapításra és a progresszió lassítására ilyenkor is hasznos lehet. Fontos azonban megemlíteni, hogy a kezelés során erős fejfájás, szédülés, hányinger alakulhatnak ki. Ezek legtöbbször tüneti szerekkel vagy az Ilomedin dózisának csökkentésével csillapíthatók anélkül, hogy a terápiás hatást befolyásolnánk. A kezelést követően a panaszok pár percen belül spontán javulnak. Az iloprost kezelés kontraindikált peptikus fekély, koponyaűri vérzés, súlyos coronaria betegség, instabil angina pectoris, hat hónapon belül lezajlott AMI, NYHA II–IV. stádiumú congestiv szívelégtelenség, ritmuszavar, tüdőödéma, tartós antikoaguláns kezelés, valamint meglévő terhesség vagy szoptatás esetén. Kis esetszámunk miatt általános érvényű következtetéseket még nem vonhatunk le, de eddigi eredményeik alapján úgy véljük, hogy egy kiterjesztett vizsgálatot követően az 236

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

iloprost válogatott esetekben a kezdeti stádiumú aszeptikus osteonecrosis kezelésének egyik módszere lehet. IRODALOM 1. Aigner N., Petje G., Schneider W., Meizer R., Wlk M., Kotsaris S., Knahr K., Landsiedl F.: Bone marrow oedema of femoral head: treatment with the prostacyclin analogue Iloprost vs core decompression: an MRI-controlled study. Wien Klin. Wochenschr. 2005. 117: 130-135. 2. Aigner N., Petje G., Steinboeck G., Schneider W., Krasny C., Landsiedl F.: Treatment of bone-marrow oedema of the talus with the prostacyclin analogue iloprost. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-B: 855-858. 3. Aigner N., Petje G., Steinboeck G., Schneider W., Krasny C., Landsiedl F.: Bone marrow oedema of the forefoot after Chevron osteotomy – A rare cause of metatarsalgia: a case report. Foot and Ankle Internat. 2002. 23: 447451. 4. Assouline-Dayan Y., Chang C., Greenspan A., Shoenfeld Y., Gershwin M. E.: Pathogenesis and natural history of osteonecrosis. Semin. Arthritis Rheum. 2002. 32: 94-124. 5. Curtiss P. H. Jr., Kincaid W. E.: Transitory demineralization of the hip in pregnancy. A report of three cases. J. Bone Joint Surg. 1959. 41-A: 1327-1333. 6. Disch AC., Matziolis G., Perka C.: The management of necrosis-associated and idiopathic bone-marrow oedema of the proximal femur by intravenous iloprost. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-B: 560-564. 7. Gebhard K. L., Maibach H. I.: Relationship between systemic corticosteroids and osteonecrosis. Am. J. Clin. Dermatol. 2001. 2: 377-388. 8. Hofmann S., Kramer J., Plenk H. Jr., Leder K., Imhof H., Engel A.: Osteonecrosis. Orthopäde, 1994. 23: 331341. 9. Jäger M., Werner A., Lentrodt S., Mödder U., Krauspe R.: Pain management in non-juvenile, aseptic osteonecrosis. Schmerz, 2004. 18: 481-491. 10. Lecouvet F. E., van de Berg B. C., Maldague B. E., Lebon C. J., Jamart J., Saleh M., Noël H., Malghem J.: Early irreversible osteonecrosis versus transient lesions of the femoral condyles: prognostic value of subchondral bone and marrow changes on MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol. 1998. 170: 71-77. 11. Li Z. R., Sun W., Qu H., Zhou Y. X., Dou B. X., Shi Z. C., Zhang N. F., Cheng X. G., Wang D. L., Guo W. S.: Clinical research of correlation between osteonecrosis and steroid. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2005. 43: 1048-1053. 12. Mayerhoefer M.E., Kramer J., Breitenseher M.J., Norden C., Vakil-Adli A., Hofmann S., Meizer R., Siedentop H., Landsiedl F., Aigner N.: Short-term outcome of painful bone marrow oedema of the knee following oral treatment with iloprost or tramadol: results of an exploratory phase II study of 41 patients. Rheumatology (Oxford), 2007. 46: 1460-1465. 13. Meizer R., Radda C., Stolz G., Kotsaris S., Petje G., Krasny C., Wlk M., Mayerhöfer M., Landsiedl F., Aigner N.: MRI-controlled analysis of 104 patients with painful bone marrow oedema in different joint localizations treated with the prostacyclin analogue iloprost. Wien Klin Wochenschr. 2005. 117: 278-286. 14. Mont M. A., Schon L. C., Hungerford M. W., Hungerford D. S.: Avascular necrosis of the talus treated by core decompression. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 827-830. 15. Petje G., Radler C., Aigner N., Manner H., Kriegs-Au G., Grill F.: Pharmacological management of aseptic osteonecrosis in children. Exp. Opin. Pharmacother. 2004. 5: 1455-1462.

Dr. Baló Eszter [email protected]

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

237