15 • 4–5 • 2005
Terapie infekcí moãov˘ch cest MUDr. Michaela Matoušková Urocentrum, Praha
Souhrn Na pomyslném žebříčku infekčních onemocnění v rozvinutých zemích zaujímají infekce močových cest (IMC) dlouhodobě druhou příčku. Zánětlivá onemocnění močových cest provázejí obě pohlaví s rozdílnou incidencí v závislosti na věku. IMC se spolu s respiračními infekty významnou měrou podílejí na preskripci antimikrobiálních přípravků v ordinacích praktických lékařů i specialistů prakticky všech odborností. Racionální empirická i kauzální léčba zánětů močových cest může omezit nárůst rezistence vůči antimikrobiálním přípravkům, ale i cenu léčby. Uvážlivé postupy redukují množství relapsů či chronicity onemocnění a komplikací s možným rozvojem tkáňových infekcí.
Farmakoterapie
Matoušková M. Terapie infekcí močových cest. Remedia 2005; 15: 373–378.
Klíčová slova: infekce močových cest – antimikrobiální léčba – podpůrná léčba.
Summary Matoušková M. Terapie infekcí močových cest. Remedia 2005; 15: 373–378. Urinary tract infections (UTI) are the second commonest infections for a long time. Inflammatory diseases of urinary tract accompany males and females with different incidence depending on their age. UTI and respiratory infectious diseases are leading reason for antibiotic prescription among general practitioners and medical specialists as well. Rational empiric and causal treatment of urinary tract inflammation can not only restrict the increase of bacterial antibiotic resistance, but the price of treatment as well. Rational treatment can reduce number of relapses or other complications like chronic progress or tissue infections. Key words: urinary tract infections – antimicrobial treatment – supportive treatment.
Úvod Infekce moãov˘ch cest je charakterizována pfiítomností patogenních mikroorganismÛ v moãi nebo tkáni moãov˘ch cest. U malé ãásti nemocn˘ch detekujeme mykotickou, virovou ãi parazitární patogenní flóru. V na‰ich podmínkách jednoznaãnû pfievaÏují bakterie jako pÛvodci IMC. Nejãastûj‰ími infekãními agens moãov˘ch cest jsou enterobakterie, pseudomonády, mikrokoky a streptokoky, které se ‰ífií ascendentní cestou. Hematogennû mohou postihnout zejména parenchym ledviny stafylokoky a streptokoky, pfiípadnû kvasinky ãi Mycobacterium tuberculosis. Typick˘m patogenem komunitních infekcí je Escherichia coli, kterou detekujeme aÏ u 75 % postiÏen˘ch. Ve více neÏ 95 % pfiípadÛ se rozvine infekce ascendentní cestou z anogenitální oblasti. U Ïen b˘vá rezervoárem patogenní flóry vagína. Podmínkou úspû‰né léãby recidivujících zánûtÛ dolních moãov˘ch cest je eliminace bakteriální vaginózy a normalizace vaginálního prostfiedí (kyselé pH a kolonizace laktobacilem). Parenchymové orgány, pfiedev‰ím ledvinn˘ parenchym, prostata, ménû pak nadvarle a varle b˘vají postiÏeny hematogenním ‰ífiením. Pohlavním stykem se pfiená‰ejí sexuálnû pfienosná onemocnûní (STD – sexually transmitted diseases). Typická pro moãové infekce je závislost na vûku a pohlaví. Vûková distribuce souvisí s v˘skytem urologick˘ch onemocnûní v populaci. Vrozené vady korespondují s vy‰‰ím v˘skytem u novorozencÛ muÏského pohlaví. Nejvy‰‰í incidenci zji‰Èujeme u Ïen v reprodukãním vûku, v gravidi-
tû dosahuje dvojnásobku proti ostatní populaci. S rozvojem infravezikální obstrukce u muÏÛ se incidence mezi pohlavími vyrovnává. Bakteriurie u mlad‰ího muÏe rozvine diagnostick˘ algoritmus ke zji‰tûní moÏné uropatie. Rozvoj infekce závisí na patogenicitû a virulenci mikroorganismu a stavu obranyschopnosti makroorganismu. Virulenci charakterizuje pohotovost k adherenci bakterií k urotelu s následnou schopností intraepiteliální invaze. Kolonizaci umoÏÀují adheziny a invaziny mikroorganismÛ. Mechanismy nespecifické imunity chrání tûlesn˘ povrch pfied pÛsobením mikrobÛ a pfii osídlení pak brání proniknutí do organismu (defenziny, TLR4). Pokud mikroorganismy proniknou do vnitfiního prostfiedí, snaÏí se bránit jejich dal‰ímu ‰ífiení a likvidovat je. Hlavním faktorem humorální obranyschopnosti sliznic je hlen, substance polysacharidÛ, bílkovin a sekreãních protilátek sIgA. Chrání sliznice pfied po‰kozením, souãasnû zabraÀuje pfiístupu bakterií ke sliznicím a omezuje jejich adherenci na slizniãní povrch. Dal‰ím ochrann˘m faktorem je oplachování tekutinou, napfi. bunûk
v uretfie proudem moãe. Charakteristickou vlastností urotelu je jeho exfoliaãní schopnost s odluãováním povrchov˘ch vrstev sliznic. Souãástí hlenu jsou baktericidní a bakteriostatické látky jako lysozym, laktoperoxidáza a laktoferin. Imunitní systém sliznic MALT (mucosa associated lymphoid tissue) je souãástí ochrany sliznic d˘chacích, trávicích a moãov˘ch cest Jeho souãástí jsou M buÀky, makrofágy, T buÀky, B buÀky a sekretorické buÀky.
Klinick˘ obraz IMC Zánûty moãov˘ch cest typicky provází rÛzn˘ stupeÀ mikãních obtíÏí s bolestiv˘m moãením a dyskomfortem v malé pánvi a zevním genitálu. Spí‰e z didaktick˘ch dÛvodÛ rozdûlujeme infekce na postiÏení horních ãi dolních moãov˘ch cest, na komplikované a nekomplikované, specifické a nespecifické. Podle doporuãení Evropské urologické spoleãnosti z roku 2004 jsou ãlenûny podle predominantních symptomÛ: – nekomplikovaná infekce dolních moãov˘ch cest (cystitida), – nekomplikovaná pyelonefritida,
Tab. 1 KRITÉRIA DIAGNÓZY SIGNIFIKANTNÍ BAKTERIURIE, SPONTÁNNÍ MIKCE symptomatické Ïeny
> 102 koliformních bakterií/1 ml moãe + leukocyturie > 105 kaÏdého patogenu jak˘koliv záchyt ze suprapubické punkce
symptomatiãtí muÏi
> 103 jakéhokoliv patogenu/1 ml
asymptomatiãtí pacienti
> 105 patogenu ve dvou nezávisl˘ch vzorcích
Terapie infekcí močových cest
373
15 • 4–5 • 2005
Tab. 2 FAKTORY UPOZOR≈UJÍCÍ NA MOÎNOU KOMPLIKOVANOU INFEKCI muÏské pohlaví vy‰‰í seniorsk˘ vûk
Farmakoterapie
nedávná hospitalizace gravidita katétr v moãov˘ch cestách funkãní ãi anatomická abnormita moãov˘ch cest: – urolitiáza – obstrukãní uropatie – malformace moãov˘ch cest – chronická bakteriální prostatitida – stfievní náhrady moãov˘ch cest transplantace ledviny urémie ãi v˘znamná chronická renální insuficience diabetes mellitus intenzifikovaná chemoterapie s neutropenií
– komplikované infekce moãov˘ch cest s pyelonefritidou/bez pyelonefritidy, – urosepse, – uretritida, – speciální formy: prostatitida, epididymitida, orchitida. Samostatnou problematickou skupinu pak tvofií asymptomatická bakteriurie. Sám poãet bakterií, resp. cfu (colony forming unit) je opakovanû diskutován v souvislosti se signifikantní bakteriurií a mikrobiologick˘m prÛkazem IMC. K obecnû pfiijímanému „klasickému“ pojetí (tab. 1) doplÀují doporuãení EAU navíc skupinu 104 a více cfu/ml moãe u Ïen s nekomplikovanou pyelonefritidou. Zv˘‰ené riziko vzniku a rozvoje uroinfekce a moÏnost selhání antimikrobiální léãby souvisí s moÏnou komplikovanou formou infekce. Podle symptomÛ, které nástup obtíÏí doprovázejí, není odli‰ení moÏné. Anamnesticky a dal‰ím vy‰etfiením je nezbytné vylouãit moÏné rizikové faktory, jako je nedávno probûhlá hospitalizace, gravidita, imunosupresivní stavy, abnormity moãov˘ch cest a dal‰í (tab. 2).
Mezi zánûtlivá onemocnûní dolních moãov˘ch cest fiadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu, balanopostitidu a kolpitidu. Jen zfiídka se vyskytují samostatnû. Za samotn˘mi dysurick˘mi pfiíznaky u Ïeny se mohou skr˘vat zánûty moãového mûch˘fie, vaginózy ãi STD. Rozli‰ení nozologick˘ch jednotek umoÏní charakter mikãních obtíÏí, terminální ãi iniciální strangurie, frekvence moãení, v˘tok a jeho vzhled a dal‰í. Akutní zánût moãového mûch˘fie vede k pfiekrvení sliznice moãového mûch˘fie a klinicky u cca 40 % postiÏen˘ch pozorujeme hematurii, nezfiídka makroskopickou. Nûkteré typy uroinfekcí (napfi. akutní prostatitida) provází zv˘‰ená teplota, jindy nauzea ãi zvracení, chronické zánûty Ïen s dysfunkcí pánevního dna provází obstipace ãi dyspareunie. Nezfiídka pfiichází pacient se sexuální dysfunkcí. K zánûtÛm horních moãov˘ch cest patfií zánût pánviãky ledvinné a parenchymu ledviny, intersticiální nefritida, ãasto oznaãovaná jako pyelonefritida, papilární nekróza, xantogranulózní pyelonefritida, absces ledviny, event. perirenální absces a zvlá‰tní skupinu tvofií infekãní litiáza. V popfiedí klinického obrazu jsou celkové pfiíznaky, febrilní stav, zimnice s tfiesavkou, schvácenost a bolest rozliãné intenzity na stranû postiÏené ledviny. ZávaÏná komorbidita a její léãba mohou v˘znamnû mitigovat prÛbûh onemocnûní.
Diagnostika Stanovení diagnózy moãov˘ch cest vychází z klinického stavu pacienta a vy‰etfiení moãe. Orientaãní je vy‰etfiení chemické, nezbytné je vy‰etfiení mikroskopické a mikrobiologické. Pro pfiesnûj‰í odli‰ení uretritid a sdruÏen˘ch onemocnûní urogenitálního ústrojí doplÀujeme kultivaãní vy‰etfiení uretrálního a vaginálního sekretu a v nûkter˘ch pfiípadech i kultivaci exprimátu z prostaty nebo ejakulátu. Amplifikaãní metody PCR a LCR vyuÏíváme k detekci STD, pfiedev‰ím ke stanovení chlamydií a ureaplazmat. Pfii celkov˘ch pfiíznacích se pokou‰íme izolovat patogenní flóru z hemokultury. Pro správnou
Tab. 3 KRITÉRIA HODNOCENÍ LÉâBY MOâOV¯CH INFEKCÍ
374
vyléãení
< 103 cfu/ml pÛvodní ãi jiné bakterie po léãbû
selhání léãby
> 103 cfu/ml moãe pÛvodní bakterie po léãbû, rezistence na antimikrobiální pfiípravek
relaps
po úvodní eradikaci nález stejného patogenu po 4–6 t˘dnech
reinfekce
po úvodní eradikaci nález jiného patogenu po 4–6 t˘dnech
perzistence
pfietrvávání < 103 cfu/ml pÛvodní bakterie 7. aÏ 9. den po léãbû
superinfekce
nová infekce v prÛbûhu léãby
Terapie infekcí močových cest
diagnostiku a léãbu moãov˘ch infekcí je klíãová spolupráce klinika a mikrobiologa. Mikrobiologické vy‰etfiení a zhodnocení nálezÛ pfied léãbou (tab. 1) b˘vá vodítkem k diferenciální diagnostice prosté cystitidy a sdruÏen˘ch urogenitálních infekãních onemocnûní a k jejich adekvátní léãbû. Hodnocení nálezÛ mikrobiologického vy‰etfiení umoÏní úpravu empirické léãby, pokud je pÛvodce ke zvolenému antibiotiku rezistentní. Stejnû tak i v pfiípadû nedostateãné léãebné odpovûdi, tedy pfii neústupu obtíÏí podle zvolené léãby po uplynutí 48 hodin po zahájení léãby. Po ukonãení léãby je mikrobiologické vy‰etfiení nezbytné ke kontrole úãinnosti léãby (tab. 3). Orientace pouze podle klinick˘ch pfiíznakÛ není dostateãná a je zdrojem ãast˘ch relapsÛ onemocnûní, rozvoje komplikací a moÏného rozvoje po‰kození renální insuficience. Peãlivé monitorování mikrobiologick˘ch nálezÛ ve spolupráci s pfiíslu‰n˘m pracovi‰tûm umoÏÀuje monitorování rezistence vÛãi antimikrobiálním pfiípravkÛm v pfiíslu‰né lokalitû a je vodítkem pfii nasazování empirické léãby. Speciální zobrazovací metody, ultrasonografie, izotopová a rentgenová vy‰etfiení, informují o anatomick˘ch pomûrech, morfologii moãov˘ch cest a moÏn˘ch funkãních i morfologick˘ch odchylkách. Infravezikální obstrukci ozfiejmí uroflowmetrie. Endoskopie, pfiedev‰ím uretrocystoskopie, je nezastupitelná k ovûfiení diagnózy chronického zánûtu moãov˘ch cest a vylouãení ostatních patologick˘ch stavÛ (nádory, litiáza, pí‰tûle a dal‰í).
Antimikrobiální léãba Základním smyslem léãby infekcí moãov˘ch cest je eliminovat infekãní agens z moãe a tkání urogenitálního traktu. Kauzální léãba moãov˘ch infekcí spoãívá v podávání antibiotik. Obvykle zahajujeme empiricky na podkladû pfiedpokládaného infekãního agens, rezistence v dané lokalitû a alergického terénu pacienta. U relapsÛ chronick˘ch tkáÀov˘ch infekcí vyãkáváme s nasazením léãby aÏ po zhodnocení bakteriologick˘ch nálezÛ. Efekt antimikrobiální léãby oãekáváme podle typu zvoleného antibiotika. Bakteriostatické pfiípravky vedou k reverzibilní zástavû rÛstu bakterií a jejich mnoÏení. Efekt lze oãekávat do tfií aÏ ãtyfi dnÛ. Antibiotika baktericidní usmrcují patogenní flóru a jejich úãinek lze oãekávat do 48 hodin. Jednoznaãnû dáváme baktericidním antibiotikÛm pfiednost v léãbû infekcí horních moãov˘ch cest. Racionální volba vede ke zmírnûní symptomÛ dolních moãov˘ch cest, u infekcí horních moãov˘ch cest sniÏuje riziko septick˘ch komplikací. Nepoddávkovat antibiotika, dodrÏovat dávkovací interval a upravit dávky podle stavu hepatálních a renálních funkcí je
15 • 4–5 • 2005
Tab. 4 AKUTNÍ CYSTITIDA, LÉâBA ANTIBIOTIKY pfiedpokládan˘ patogen
ATB volby
doba léãby
E. coli jiné enterobakterie Enterococcus faecalis
trimethoprim, cotrimoxazol, nitrofurantoin, nifuratel, amoxicillin
nekomplikované IMC – tfiídenní léãba – t˘denní léãba komplikované IMC – 10–14denní léãba pfii recidivách – nûkolikat˘denní léãba – subinhibiãní léãba
Asymptomatická bakteriurie Signifikantní bakteriue s pyurií bez klinick˘ch pfiíznakÛ je obvyklá u pacientÛ se zaveden˘mi katétry a u nemocn˘ch s patologií moãov˘ch cest. Prevalence se zvy‰uje s vûkem. Obvykle se neléãí a nezfiídka spontánnû vymizí. V˘jimkou jsou gravidní Ïeny, kdy asymptomatická bakteriurie mÛÏe vést k rozvoji akutní pyelonefritidy. Podávání antibiotické léãby u nemocn˘ch s asymptomatickou bakteriurií je tfieba individuálnû posoudit. Podání antibiotik nemocn˘m s permanentním katétrem nevede k eliminaci bakterií, ale k rozvoji rezistentních biofilmÛ a selekci multirezistentních bakterií.
Zánûty moãového mûch˘fie V klinické praxi rozdûlujeme zánûty moãového mûch˘fie na komplikované a nekomplikované. Léãebn˘ reÏim závisí na vûku nemocného a faktu, zda se jedná o primozáchyt, ãi recidivu (tab. 4). Primozáchyt cystitidy u mlad˘ch dívek pfii pfiedpokládané dobré obranyschopnosti a evakuaãní schopnosti mÛÏeme léãit krátkodob˘mi reÏimy. U komplikovan˘ch infekcí – tedy infekcí u muÏÛ stejnû jako u Ïen s recidivujícími infekty – preferujeme klasickou léãbu, tedy v délce 7–14 dní. Opakované relapsy vyÏadují dlouhodobou léãbu, mnohdy i nûkolikamûsíãní. Komplikované akutní zánûty moãového mûch˘fie vyÏadují vy‰etfiení urologem. V krátkodob˘ch reÏimech se pfiednostnû uplatÀují baktericidní chemoterapeutika s pfiedpokládan˘m postantibiotick˘m úãinkem, pfiedev‰ím fluorochinolony nebo aminoglykosidy. V zahraniãí pro krátkodobé reÏimy doporuãovan˘ fosfomycin trometamol není v âeské republice k dispozici. Pro klasické reÏimy upfiednostÀujeme osvûdãené pfiípravky (nitrofurantoin, trimethoprim, cotrimoxazol, amoxicillin apod.). U perakutnû probíhajících epizod mÛÏeme zahájit parenterálním podáním antimikrobiálního pfiípravku. Samostatnou jednotkou je léãba gravidních Ïen. Bez omezení je moÏné podávat amoxicillin a mnohé cefalosporiny I. a II. generace, ve vazbû na trimestr nitrofurantoin. Krátkodobé reÏimy pro vysoké riziko relapsu a nutnost opakovaného podávání antibiotik nejsou obvykle vyuÏívány. V graviditû jsou pfiísnû kontraindikovány fluo-
rochinolony, tetracykliny, clarithromycin a roxithromycin, v prvním trimestru trimethoprim, v posledním pak cotrimoxazol. Postmenopauzální Ïeny s bakteriurií léãíme pouze se symptomatickou uroinfekcí, u ostatních podáváme profylaxi. Subinhibiãní profylaktická léãba b˘vá s úspûchem aplikována Ïenám s recidivujícími infekty moãov˘ch cest, popfiípadû s vazbou na obtíÏe pfii sexuálním styku. Indikací k jejímu zahájení je druhá ataka uroinfekce bûhem ‰esti mûsícÛ. Pfiípravky volby jsou nitrofurantoin v dávce 100 mg na noc, nitrofurantoin makrokrystalická forma 50 mg na noc, trimethoprim 100 mg na noc, cotrimoxazol 180 mg na noc, dále lze aplikovat norfloxacin ãi ofloxacin 200 mg na noc pfii respektování v‰ech omezení fluorochinolonÛ. JiÏ druh˘m rokem se pot˘káme se situací, kdy je nitrofurantoin nedostupn˘ na na‰em trhu. Díky úsilí odborn˘ch spoleãností v‰ak bude v˘roba nitrofurantoinu v âR opût obnovena. Vzhledem k nízkému potenciálu pro rozvoj rezistence jsou nitrofurany celosvûtovû doporuãovány jako léky první volby u akutních nekompliko-
Farmakoterapie
samozfiejmostí, která je leckdy opomíjena. Pfii podávání nefrotoxick˘ch antibiotik pacientÛm s CHRI je vhodné monitorovat jejich hladiny. Souãástí antimikrobiální léãby infekcí moãov˘ch cest je i úprava pitného reÏimu s dostateãn˘m pfiijmem tekutin a podávání spasmolytik. U indikovan˘ch nemocn˘ch b˘vají podávány dlouhodobû antimikrobiální pfiípravky v subinhibiãních dávkách (po 5,5 hodinách sniÏují rÛst bakterií o 90 %). Cílem je potlaãit signifikantní bakteriurii.
van˘ch infekcí moãov˘ch cest. Nifuratel, v souãasnosti jedin˘ ze skupiny nitrofuranÛ dostupn˘ na na‰em trhu, má témûfi shodné spektrum úãinku jako nitrofurantoin, vyznaãuje se v‰ak lep‰í gastrointestinální sná‰enlivostí. V posledních letech je s rozvojem rutinního podávání fluorochinolonÛ v první linii léãby patrn˘ v˘znamn˘ vzestup rezistence. Pro empirickou léãbu bychom nemûli v daném regionu pouÏívat pfiípravky s rezistencí vy‰‰í neÏ 20 %. V mnoha regionech není pak pfiíznivá situace pro cotrimoxazol i fluorochinolony. Prevalenci rezistence E. coli vÛãi antimikrobiální léãbû zobrazují grafy 1, 2. Tento globální stav je v posledních letech a nûkter˘ch ãástech Evropy v˘znamnû odli‰n˘ pfiedev‰ím v neprospûch fluorochinolonÛ.
Zánûty uretry, prostaty a nadvarlete Zánûty moãové trubice topograficky fiadíme mezi zánûty dolních moãov˘ch cest. Spolu s urology se na péãi o nemocné podílejí i gynekologové a dermatovenerologové. Symptomy, které zánûty uret-
Graf 1 Vývoj rezistence E. coli vůči antibiotikům.
Terapie infekcí močových cest
375
15 • 4–5 • 2005
Zánûty horních moãov˘ch cest
Farmakoterapie
Tab. 5 ZÁNùTY URETRY, PROSTATY A NADVARLETE pfiedpokládan˘ pÛvodce
ATB volby
doba léãby
uropatogeny
doxycyclin, fluorochinolony, β-laktamová antibiotika, cotrimoxazol
10 dní
Chlamydia trachomatis
doxycyclin, fluorochinolony, makrolidy
10–21 dní
ureaplazmata
doxycyclin, flurochinolony, makrolidy
10 dní
ry provázejí, jako dysurické obtíÏe a v˘tok z uretry, ãasto neumoÏÀují rozhodnout mezi infekcí moãov˘ch a pohlavních cest. Diferenciální diagnostika b˘vá sloÏitá, ne vÏdy zcela jednoznaãná, pfiedev‰ím u Ïen se obvykle nevyskytuje izolovanû. Setkáváme se s nimi v prÛbûhu celého Ïivota, nicménû se zv˘‰enou prevalencí se vyskytují v dobû sexuální aktivity. Celá fiada patogenÛ, které se pfii rozvoji uretritidy uplatní, pochází ze zevního genitálu. Nejãastûj‰ími pÛvodci jsou Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, mikroaerofilní flóra, Chlamydia trachomatis, Ureaplazma urealyticum, Mycoplazma hominis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HSV2 (herpes virus vaginalis), HPV (human papilloma virus). Není nijak v˘jimeãná situace, kdy v rámci vy‰etfiení prokáÏeme dva nebo více patogenÛ. Uretrální syndrom u Ïen b˘vá souãástí atrofick˘ch a involuãních zmûn ve spojitosti s hypoestrogenismem v menopauze. U nemalého poãtu nemocn˘ch jsou obdobné zmûny navozeny radiaãní léãbou v oblasti malé pánve a moãové trubice. Základním pilífiem diagnostiky je mikrobiologické a mikroskopické vy‰etfiení uretrálního stûru, dále speciální postupy (PCR ãi LCR) ke stanovení chlamydií, ureaplazmat, HPV. Souãástí diagnostiky b˘vají i sérologická vy‰etfiení (HSV, chlamydie a dal‰í). Prostatitidy pfiedstavují crux urologicum. Zánûtlivá onemocnûní prostaty jsou nejãastûj‰í urologickou diagnózou muÏÛ mlad‰ích 50 let. Frekvence náv‰tûv lékafie pfiesahuje nûkolikanásobnû poãet kontaktÛ pro jiná onemocnûní prostaty (benigní hyperplazii ãi karcinom prostaty). Akutní prostatitidy neãiní diagnosticky ani terapeuticky váÏnûj‰í obtíÏe, chronické formy jsou pro úporné exacerbace závaÏn˘m problémem. Symptomy chronické prostatiti-
dy tvofií soubor rÛznû vyznaãen˘ch polymorfních obtíÏí nemocného reagujících na rozliãné zevní vlivy (zmûna teploty, sexuální styk, jízda na kole, dlouhé sezení, alkohol apod.). PostiÏení udávají pánevní a perineální dyskomfort, mívají testalgie, nevelké mikãní obtíÏe, objektivnû pak mÛÏeme prokázat rÛzn˘ stupeÀ obstrukãních obtíÏí. Typick˘m znakem je, Ïe symptomy nekorelují se zánûtliv˘mi zmûnami. âasová a finanãní nároãnost diagnostiky a léãby prostatitidy je známa jak urologÛm, tak i spolupracujícím mikrobiologÛm. Obdobnû jako u zánûtÛ moãové trubice vychází diagnostika a léãba z pfiedpokládan˘ch pÛvodcÛ onemocnûní. MoÏnost zachycení patogenní flóry je dána kvalitou techniky odbûru, transportu a zpracování biologického materiálu. Úspû‰nost léãby závisí na schopnosti klinika vyuÏít v˘sledku mikrobiologického vy‰etfiení k protizánûtlivé léãbû a reÏimov˘m opatfiením. Epididymitidy setrvávají dlouhodobû na 5. místû urologick˘ch onemocnûní muÏÛ mezi 18. aÏ 50. rokem vûku. S frekvencí sexuálního Ïivota a rozvojem obstrukãní uropatie jsou epididymitidy charakterizovány dvouvrcholov˘m v˘skytem. Prevalence je vy‰‰í v homosexuální populaci. Obdobné spektrum patogenÛ jako u STD b˘vá v niωích vûkov˘ch skupinách, naopak vût‰í pfievahu typick˘ch uropatogenÛ detekujeme u muÏÛ s infravezikální obstrukcí nebo v souvislosti s manipulací v moãové trubici. Léãbou volby celé skupiny onemocnûní jsou doxycycliny, fluorochinolony od III. generace, event. makrolidová antibiotika. Pokusy o jednorázovou aplikaci azithromycinu jsou zatíÏeny vysok˘m rizikem relapsu a jsou nedostateãné. Trvání léãby je minimálnû desetidenní, v pfiípadû exacerbace bakteriální prostatitidy i nûkolikamûsíãní. Nedílnou souãástí léãby je léãba sexuálních partnerÛ a reÏimová opatfiení (tab. 5).
Tab. 6 AKUTNÍ PYELONEFRITIDA
376
pfiedpokládan˘ pÛvodce
ATB volby
doba léãby
E. coli, enterobakterie, grampozitivní bakterie
β-laktamová antibiotika, cefalosporiny II. generace, fluorochinolony
10 dní a déle podle klinického stavu
Terapie infekcí močových cest
Akutní pyelonefritida, resp. akutní tubulointersticiální nefritida je závaÏné onemocnûní, které ohroÏuje pacienta rozvojem septického ‰oku a moÏn˘m fatálním prÛbûhem. V klinickém obraze jsou vyjádfieny celkové pfiíznaky s febrilním stavem, nezfiídka i 40 °C. Obûhová nestabilitita a alterace vûdomí jsou poãátkem rozvíjející se urosepse. Leukocyturie, pfiedev‰ím u obstrukãních uropatií, nemusí provázet bakteriurie a kultivaãní nález v moãi mÛÏe b˘t negativní. Diagnostikovat pÛvodce se nûkdy zdafií pfii vy‰etfiení hemokultury odebrané pfii febrilní ‰piãce. Typická je leukocytóza s posunem doleva a vzestup zánûtliv˘ch ukazatelÛ – FW a CRP. Na‰tûstí ne kaÏdá ataka infekce v‰ak probíhá tak dramaticky; podle stupnû závaÏnosti se odvíjí strategie léãby. Spektrum v˘skytu pÛvodcÛ je podobné jako u akutní cystitidy. PfievaÏuje E. coli, ménû ãasto se vyskytují dal‰í enterobakterie a enterokoky, ménû pak grampozitivní bakterie. V léãbû se uplatní pfiedev‰ím amoxicillin, popfi. aminopeniciliny s inhibitory β-laktamáz, cefalosporiny II. generace a fluorochinolony (tab. 6). Empirická léãba b˘vá na základû mikrobiologického vy‰etfiení upravována. Souãástí léãby je dostateãná hydratace.
Mykotické urogenitální infekce Obdobn˘ klinick˘ nález jako bakteriální infekce má malá skupina necel˘ch 2 % uroinfekcí, které jsou vyvolány mikromycetami. Jejich v˘znam postupnû narÛstá s rozvojem invazivních diagnostick˘ch a léãebn˘ch postupÛ, intenzifikované protinádorové chemoterapie, extenzivního podávání antimikrobiální léãby, pfiedev‰ím ‰irokospektr˘ch pfiípravkÛ a jejich kombinací, imunosupresivních stavÛ pfii poruchách v˘Ïivy, u realimentaãních postupÛ, transplantaãních programÛ, u nemocn˘ch s dlouhodobû zaveden˘mi centrálními Ïilními katétry apod. Nastaven˘ trend zesiluje syndrom získané imunodeficience. V závislosti na klinické manifestaci postiÏení rozli‰ujeme mukokutánní formy a systémové postiÏení s izolovan˘m orgánov˘m ãi diseminovan˘m postiÏením. Zvlá‰tní skupinu tvofií nemocní s kandidémií. Nejãastûj‰ím, ve více neÏ 92 % se vyskytujícím patogenem je Candida spp., ménû ãast˘mi, ale o to závaÏnûj‰ími jsou aspergilové a kryptokokové infekce. Mukokutánní formu kandidózy v urologické praxi zastupují Ïeny s recidivujícími infekty moãov˘ch cest a souãasnou vaginózou. Klinické projevy akutní kandidové vulvovaginitidy jsou rozmanité. Intenzivní pruritus a pálení ãasto spojené se stranguriemi provází edém a zarudnutí vulvy. Na sliznici se objevují bûlavé povlaky, pozdûji
15 • 4–5 • 2005
Farmakoterapie
ragády a eroze. Hutn˘, tvarohovit˘ nepáchnoucí fluor b˘vá charakteristick˘m prÛvodním jevem. Rozsáhlé slizniãní léze vznikají pfii ‰ífiení na perineum a perianálnû. Kandidová vaginóza má specifické rizikové faktory (antibiotika, hormonální léãba, gravidita, diabetes mellitus, imunosuprese, tûsné syntetické prádlo, slipové vloÏky, parfemovan˘ toaletní papír a dal‰í). Nezfiídka v‰ak lokální alergická reakce napfi. na latex (kondomy a dal‰í) b˘vá bez vy‰etfiení oznaãena za kandidovou vaginitidu. U muÏÛ jsou charakteristické zmûny pfii kandidové balanopostitidû. Prevence a léãba mukokutánních forem je zároveÀ prevencí invazivních forem onemocnûní. Systémové postiÏení kandidami nejãastûji postihuje plíce, játra a slezinu, ledviny, CNS a pobfii‰nici. Klinicky onemocnûní probíhá pod obrazem diseminovaného onemocnûní s dominujícími projevy infekce jednotliv˘ch orgánÛ. Klinick˘ prÛbûh mÛÏe b˘t akutní, subakutní nebo chronick˘. Akutní septick˘ stav je charakterizován náhl˘m vzestupem teploty, tfiesavkou, tachykardií, tachypnoí a hypotenzí, které charakteristicky provází myalgie a koÏní rash. PlíÏiv˘ nástup má subakutní forma s cyklick˘mi vzestupy teplot. Pfii progresi dochází k orgánovému postiÏení aÏ selhání. Pfiedev‰ím u nemocn˘ch s kortikotera-
Graf 2 Trend rezistence k fluorochinolonům u izolátů E. coli z krve nebo mozkomíšního moku pacientů s invazivní infekcí v rozmezí čtyř let (2001–2004); podle [4] – EARSS, 2005
pií se manifestuje chronická forma diseminované infekce, pozvolna probíhající, obvykle bez febrilních reakcí a kromû progredující únavy bez zfieteln˘ch klinick˘ch nálezÛ. V léãbû povrchov˘ch infekcí se uplatní ‰iroká paleta lokálních antimykotik. Pokud infekce infiltruje hlub‰í tkánû, je nezbytné podání systémové léãby. Aplikace antimy-
kotik spolu se snahou o úpravu základní pfiíãiny onemocnûní je léãbou volby. Úprava malnutrice a realimentace je dÛleÏit˘m faktorem. Souãástí podpÛrné léãby b˘vá aplikace imunomodulaãních pfiípravkÛ (od probiotik aÏ po podání hemopoetick˘ch rÛstov˘ch faktorÛ). U indikovan˘ch skupin nemocn˘ch je nezbytné profylaktické podávání systémov˘ch antimykotik.
Farmakoterapie
15 • 4–5 • 2005
V systémové léãbû si v˘sadní postavení udrÏuje amphotericin B, nicménû v mnoha indikacích jej nahrazuje ménû toxick˘ fluconazol. Amphotericin B je kromû parenterálního podání moÏno aplikovat intravezikálnû, av‰ak instilace jsou pro prÛvodní chemickou cystitidu obtíÏnû tolerované a jsou podávány jen ojedinûle. Dal‰ím pfiípravkem vhodn˘m pro léãbu uroinfekcí je flucytosin, a to jak v monoterapii, tak v kombinované léãbû. Pro léãbu uroinfekcí je zcela nevhodn˘ itraconazol.
Urogenitální tuberkulóza Specifické infekce moãov˘ch cest jsou nejãastûji zpÛsobeny bateriemi z rodu Mycobacterium. Pro ãlovûka jsou patogenní pfiedev‰ím Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, M. bovis a M. Africanum, pro pacienty se syndromem získané imunodeficience jsou typické infekce oportunními M. avium a M. avium intracelulare. V postiÏen˘ch tkáních vyvolávají typick˘ granulomatózní zánût. Urogenitální tuberkulóza je nejãastûj‰í formou mimoplicní infekce. K jejímu rozvoji dochází sekundárnû z plicních nebo kostních loÏisek, obvykle hematogenní cestou. Primárním loÏiskem b˘vá ledvina, prostata nebo nadvarle. Odtud se ‰ífií kanalikulárnû jak ascendentnû, tak i descendentnû. V˘skyt postupnû narÛstá od tfietího decennia, asi dvakrát ãastûji b˘vají postiÏeni muÏi. Incidence urogenitální tuberkulózy v âR se v roce 2003 pfiibliÏovala 2,1/100 000 obyvatel. Symptomatologie tuberkulózy s v˘jimkou vzácné familiární formy je velmi chudá a mÛÏe dlouhá léta probíhat prakticky asymptomaticky. Prvními pfiíznaky b˘vají dysurické obtíÏe. Charakteristick˘ je v˘skyt abakteriální pyurie s kysel˘m pH moãe. Kromû kultivaãního vy‰etfiení na Lowensteinovû-Jensenovû pÛdû je moÏné provést rychlou diagnostiku pomocí PCR. Ve tkáních je moÏné detekovat acidorezistentní bakterie pomocí barvení podle Ziela- Nelsona. V histologickém obraze b˘vají charakteristické granulomy, popfi. mnohojaderné epiteloidní Langerhansovy buÀky.
378
Terapie infekcí močových cest
Léãba urogenitální tuberkulózy je v poãáteãních stadiích konzervativní, ale i chirurgická léãba je indikována nejdfiíve po 4–6 t˘dnech intenzivní farmakoterapie. Jsme vedeni maximální snahou o záchovné a rekonstrukãní v˘kony. Antituberkulotika rozdûlujeme podle toxicity a úãinnosti do dvou fiad. Do 1. fiady s nízkou toxicitou a vysokou úãinností patfií rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, etambutol a streptomycin, ve 2. fiadû jsou zafiazeny látky s vy‰‰í toxicitou a niωí úãinností – kyselina paraaminosalicylová, cycloserin, etionamid, capreomycin, kanamycin, viomycin a amikacin. Vzhledem k prudkému rozvoji rezistence je nezbytné podávat 2–3 preparáty souãasnû, pfii nedostateãné odpovûdi pfiidáváme dal‰í preparát. Indukãní fáze s 2–3 pfiípravky obvykle trvá dva mûsíce a pokraãujeme dlouhodobû dvûma antituberkulotiky v niωích dávkách po dobu aÏ 9 mûsícÛ. Monitorování rezistence na preparáty je nedílnou souãástí léãby. Pacienti jsou dlouhodobû dispenzarizováni ve specializovan˘ch centrech.
Alternativní a podpÛrná léãba Pro nemalou skupinu pacientek, spí‰e neÏ pacientÛ, se zhor‰enou GIT tolerancí pfiichází v úvahu ménû úãinná, ale pacienty dobfie pfiijímaná skupina alternativních pfiípravkÛ. Dal‰í indikaãní skupinou jsou pacienti s alergiemi vÛãi antimikrobiálním pfiípravkÛm a pacienti, u nichÏ je nízká pravdûpodobnost fiádné compliance k léãbû. V zahraniãí a postupnû i u nás jsou populární sirupy a extrakty z horské brusinky. Souãástí pfiípravku je kyselina ellagiková, která zabraÀuje uchycení bakterií k urotelu. Souãástí léãby chronick˘ch a recidivujích zánûtÛ mÛÏe b˘t imunoterapie. Aplikace individuální autovakcíny (perorální, nazální nebo injekãní forma) je v˘hodná u opakujících se bakteriálních a mykotick˘ch agens, u recidivujících kolibacilárních infekcí je moÏné podávat lyzát E. coli. K podpÛrné léãbû nemocn˘ch s abakteriálními zánûty a k tlumení postinfekãních stavÛ doporuãujeme enzymoterapii. Pfii snaze o obnovení fyziologické
mikroflóry urogenitálního traktu upfiednostÀujeme podávání probiotik, tedy mléãn˘ch kultur ve vysok˘ch koncentracích, spolu s prebiotiky. Firemnû pfiipravené pfiípravky kombinujeme s podáváním jogurtÛ a dal‰ích mléãn˘ch v˘robkÛ obohacen˘ch o Ïivé mléãné kultury. K úpravû vaginálního prostfiedí a zv˘‰ení obranyschopnosti sliznic doplÀujeme lokálnû Lactobacilus. Kromû úãinku na urogenitální trakt b˘vá pacienty pfiíznivû pfiijímán i dobr˘ efekt pro úpravu GIT obtíÏí, nezanedbateln˘ mÛÏe b˘t i pfiízniv˘ vliv na vznik nádorov˘ch onemocnûní. Symptomy dolních moãov˘ch cest u nemocn˘ch se zánûtliv˘m postiÏením malé pánve mohou dobfie odpovídat na α-blokátory (alfuzosin, tamsulosin a dal‰í). Chronická onemocnûní malé pánve u ãásti nemocn˘ch vedou k polymorfním psychick˘m obtíÏím. K jejich ovlivnûní je moÏno podat SSRI (inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu) nebo koxiby.
Závûr Antimikrobiální, alternativní a podpÛrná léãba zánûtÛ dolních moãov˘ch cest je rozsáhlou problematikou. Se vzrÛstající rezistencí vÛãi antimikrobiálním pfiípravkÛm nás stále více nutí zam˘‰let se i nad léãbou první linie komunitních infekcí. Úspû‰ná a racionální léãba infekcí moãov˘ch cest mÛÏe pfiedcházet nepfiíjemn˘m komplikacím onemocnûní. Ekonomicky pak mÛÏe v˘znamnû zasáhnout antibiotickou politiku pfiíslu‰ného regionu.
Literatura [1] Naber KG, Berkgman B, Bishop MC, et al. Guidelines of Urinary and Male Genital Tract Infection. European Assotiation of Urology (update march 2004) (www.uroweb.org). [2] Teplan V, Horáãková M, Bébrová E, et al. Infekce ledvin a moãov˘ch cest. Praha, Grada Publishing, 2004, 244 s. [3] Arzouni JP, Bouilloux JP, de Mouy D, at al. Genital infections in women, in community praktice. Comparison of two studies, 1987 and 2002. Med Mal Infect 2004; 34: 92–96. [4] EARSS http://www.szu.cz/cem/hpcem.htm.
