TERÁPIÁS APHERESIS GYERMEKKORBAN
Dr. Túri Sándor, Berecki Csaba, Haszon Ibolya, Papp Ferenc, Ábrahám László SZTE Gyermekklinika és Gyermekegészségügyi Központ Szeged
Plasma exchange
Double filtration
Plasma separator • Centrifugal separation
Indications for emergency plasmapheresis • Anti-GBM disease and/or pulmonary hemorrhage in Goodpasture syndrome • Hyperviscosity syndrome with signs and symptoms suggesting impending stroke or loss of vision • Microangiopathic thrombocytopenia (TTP/HUS) • Presence of very high factor VIII inhibitor levels in patients requiring urgent surgery (the purpose of plasmapheresis is to reduce the risk of intrasurgical and postsurgical bleeding complications)
• Respiratory insufficiency in Guillain-Barre syndrome • Myasthenia gravis with respiratory distress not responding to medication • Acute poisoning with certain mushrooms or with other strongly protein-bound poisons, such as parathion or paraquat, depending on the severity of the intoxication
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (1) Haemolycitus uraemiás szindróma gyermekkori atípusos HUS gyermekkori terápia rezisztens típusos HUS Thrombocitus throbocytopeniás purpura minden esetben Hideg típusú autoimmun haemolyticus anaemia haemolyticus krízis Kryoglobulinaemia Raynaud sy. és/vagy nekrotizáló bőr vasculitis kryoglobulinaemiás vasculitis
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (2) Rapidan progrediáló glomerulonephritis típusos klinika kép (gyors progresszió, azotemia, hematuria, proteinuria, anuria, hypertonia) típusos szövettani kép (> 70% crescent képződés) steroid + cyclophosphamid hatástalan ha nincs klinikai javulás max. 5 apheresis Goodpasture szindróma típusos klinikai kép (hemaptoe, rapidan progrediáló gn.) típusos vese szövettani lelet (> 70% crescent képződés) anti GBM antitest ha nincs klinikai javulás max. 5 apheresis Wegener granulomatosis. Polyarteritis nodosa rapidan progrediáló gn., amely a steroid + cyclophosphamid th. ellenére progrediál gyors progressziójú pulmonális és egyéb szervi folyamat (idegr.)
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (3) Szisztémás lupus erythematodes Steroid + cyclophosphamid th. mellett nem javuló Rapidan progrediáló glomerulonephritis Agyi vasculitis Vérzéssel vagy agyi thrombosissal járó antiphospholipid sy. Focalis segmentális glomerulosclerosis minimum 6 hónapig alkalmazott standard kezelés mellett nem csökkenő proteinuria, konzultáció után 5 apheresis, ezután ismételt konzultáció Akut tubulointerstitialis nephritis szövettani vizsgálattal igazolt, antianti-TBM pozitív esetekben veseátültetés után akut vascularis rejectio (magas HLAHLA-antitest titer) ha a primer vesebetegség FSGS volt és recidívál
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (4) Rheumatoid arthritis (szisztémás típus) steroid + cytostatikus kezelés mellett progrediáló vasculitis hyperviscositás szindróma és/vagy kryoglobulinaemia Guillain––Barre szindróma Guillain az egyéb terápiára rezisztens légzésbénulással fenyegető formákban Myastenia gravis krízis krízis prevenció, ha immunoszupresszió nem adható thymectomia előtt, ha a gyógyszeres kezelés elégtelen
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (5) Hypertriglyceridaemia klinikai tünet + triglycerid > 25 mmol/l ha a recidív pancreatitist a triglyceridaemia okozza Thyreotoxicus krízis cerebrális tünetek esetén, ha oki és additív terápiára nem javul Akut nekrotizáló pancreatitis Akut fulmináns májelégtelenség vírus (kivéve: HBV hepatitis) toxin okozta fulmináns májelégtelenség máj transzplantációra való alkalmasság esetén (a Transzplantációs Klinika írásos javaslata szükséges)
AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (6) Mérges kígyó marás ha antianti-szérum nem áll rendelkezésre az apharesis kizárólag intenzív osztályon végezhető Paraquat mérgezés 4 órán belül az apharesis kizárólag intenzív osztályon végezhető Gyilkos galóca mérgezés 4-6 órán belül Gyógyszer mérgezések antiepileptumok, altatóaltató-, nyugtató nyugtató--, anti anti--parkinzon parkinzon--, psychotrop szerek szív-- érrendszerre a ható és egyéb gyógyszerek (Paracetamol) szív magas fehérje kötődésű, kis disztributiós volumenű, hosszú felezési idejű gyógyszerek
BETEGBEMUTATÁS
Dr. Túri Sándor SZTE Gyermekklinika, Szeged
Microscopos polyarteritis . G. E. 13 é. leány Anamnézis:
1 hetes lázas állapot, általános gyengeség, elesettség, bal oldali deréktáji fájdalom, fokozódó szemhéj ödema Kórházi felvétel (Szolnok): 1997. 12. 01 01––08) oligoanuria oligoanuria,, veseelégtelenség, RR: 140/180 150/100 Hgmm, GI vérzés? Laborleletek: We We:: 140 mm/h, Hb Hb:58 :58 g/l, Htk Htk:: 0,16, vvt: vvt: 1,85 m, Se KN: 33– 33–48 mM, mM, stbic stbic.:.: 13,4mE/l, Coombs neg. neg. Vizelet fehérje:+ + + +, üledék: 10– 10–12 fvs, fvs, 6– 6–7 vvt, vvt, 1-2 szemcsés cilinder Terápia:HD Terápia: HD--UF (7× (7×), Mannit, Furosemid Furosemid,, Ednyt Ednyt,, Verpamil Verpamil,, Ebrantyl,, Minipress Ebrantyl Minipress,, Niprid Niprid,, Solumedrol Solumedrol,, Medrol Medrol,, vvt szuszp szuszp..
Microscopos polyarteritis 1998.
Terápia:iv. Terápia: iv. Cyclophosphamid 600 mg, Methyl prednisolon iv.: 6×600 mg, plazmaferezis 5× 5×, Prednisolon Ednyt, Verpamil, Ebrantyl, Minipress, Norvasc ciprobay, Zinnat, Augmentin Kimenetel: MRTG norm., cardialis status norm., oliguria, krónikus veseelégtelenség, krónikus HD kezelés, kontrollált hypertonia
Microscopos polyarteritis 1998. 1 hónappal később: recidíváló, generalizált ecclampsia (kombinált antiepileptikusantiepileptikus-görcsoldó kezelés ellenére) EEG: meglassult háttértevékenység, görcstevékenység nem látható Koponya CT: jobb oldalon frontoparietálisan apró gócok Neurológiai státus: Ép agyidegkör, végállásban horizontális nystagmus, hypotoniás izomzat kp. élénk reflexek, intenciós tremor Terápia: 600 mg iv. Cyclophosphamid Ezután a görcsök megszűntek, a neurológiai status rendeződött. agyi MRI normalizálódott
A HUS KLINIKAI TÍPUSAI 1. TÍPUSOS (E. Coli, Shigella, neuraminidase) 2. ATÍPUSOS (SPORADIKUS: PGI2 DEFEKTUS, PAF, HYPOCOMPLEMENTAEMIA) 3. FAMILIARIS 4. THROMBOTICUS THROMBOCYTOPENIÁS PURPURA
PATHOGENESIS • neutrophil and free radicalradical-mediated injury, vit. E deff. • cytokine cytokine--mediated injury (endotoxin induced → → IL1, TNF) • endothelial injury • vascular proliferation • thrombocytopenia (consumption) • platelet aggregation • Willebrand factor, VIII factor multimer • PGI2 defect (synthesis, effect, increased degradation, inhibitors) • haemolysis (oxidative, mechanical) • failure of fibrinolysis (inhibitor of plasminogen activator, antiplasmin)
A HUS/TTP KEZELÉSE DIALYSIS (pd, hd) VVT TRANSZFÚZIÓ PLAZMAFEREZIS ECULIZIMAB ANTIOXIDÁNS TH. PGI2 INFÚZIÓ, THROMBOCYTA AGGR, GÁTLÓK
A HUS TERÁPIÁS EREDMÉNYEI
D+
D–
n
PE+
PE PE––
PE+
PE PE––
Study 1
11
1 (0)
7 (7)
3 (3)
–
Study 2
19
3 (1)
6 (6)
8 (7)
2 (0)
30
4 (1)
13 (13)
11(10)
2 (0)
SLE Kor Dg Th Pf szám P.T: 14 é. SLE+n.sy SLE+n.sy.. Pred.Leuk Pred.Leuk.. 8 B.T. 13 é. SLE+n.sy SLE+n.sy.. Pred.Leuk Pred.Leuk.. 7 P.N. 13 é. SLE+lip SLE+lip.. Pred.Cyclph Pred.Cyclph.. 11 Ny.J.. 6 é. SLE+ Ny.J SLE+nsy nsy Pred.Cycloph Pred.Cycloph.. 4 J.T. 15 é. SLE+nsy SLE+nsy.. Pred.Cycloph Pred.Cycloph.. 5 Cs.I.. Cs.I 8 é. SLE+ SLE+nsy nsy.. Pred.Cycloph.MF 13 SLE+derm derm.. Rtx Rtx.. Pred.MF 10 B.E. 14 é. SLE+
Kimenetel rem. rem. rem. rem. rem. rem. rem. rem. rem. rem. exit exit.. rem. rem.
Rapidan progrediáló glomerulonephritis
B. P. A. R. G. E. Cs.E.. Cs.E V.Sz.. V.Sz K.G.
7 é. RPGN 7 é. RPGN 13 é. RPGN, MPA 5 é. RPGN 17é. Wegener 5 é. RPGN
Cycloph. MP. Cycloph. Cycloph.. MP. Cycloph Cycloph.. MP. Cycloph Cycloph.. MP. Cycloph Cycloph.. MP. Cycloph Cycloph.MP.. Cycloph.MP
6 7 9 5 2 4
rem. rem. rem. rem. HD + részl. részl. rem. rem. rem. rem. rem
Hyperlipoproteinaemia P. N. 12 é. SLE + hyperlipopr. M. T. 9 é. Hyperlip. (TG) M. T. 11 é. Hyperlip. (TG) M. T. 13 é. Hyperlip.(TG)
7 6 6 6
Raynaud sy. rem. rem. rem
Transzpl. vascularis rejectio magas HLA ea. titer N. S. 24 é. TX + rejectio. 3 CRF K. B. 23 é. TX+ rejectio 3 rem.
PLAZMAFERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN (3) Focalis segmentalis glomerulosclerosis kor Dg. Pf. szám kimenetel
P. B. H. GY. P. B. D. P. F. P. Cs.P.. Cs.P Cs.P.. Cs.P Cs.P.. Cs.P F.D. P.B. T.D.
12 é. 14 é. 15 é. 11 é. 3 é. 19.é. 21.é. 22.é. 2 é. 35 é. 4 é,
Ter Ter.. reziszt reziszt.. n. sy. sy. FSGS 10 Ter Ter.. reziszt reziszt.. n. sy. sy. FSGS 10 Ter Ter.. reziszt reziszt.. n. sy. sy. FSGS 10 Ter Ter.. reziszt reziszt.. n. sy. sy. FSGS 2 Ter Ter.. reziszt reziszt.. n. sy. sy. CsNS 5 Ter Ter.. Reziszt.n.sy Reziszt.n.sy.. FSGS 5 Tx utáni recidiv n.sy.FSGS 22 Tx utáni recidiv n.sy.FSGS 5 Ter.reziszt.n.sy Ter.reziszt.n.sy.. FSGS 5 Tx utáni FSGS preventio 3 Tx utáni FSGS preventio 28
rem. rem. CRF, PD, Tx. Tx. rem. rem. CRF. exit CRF, PD, HD. Tx. Tx. HD HD HD KVE rem. rem. részl.rem részl.rem..
PLAZMAFERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN (2)
Neurológiai betegségek G.K. 12 é. GBS 2 P.I. 8 é. GBS 6 R.R. 8 é. GBS 5 Cs.M.. 7 é GBS Cs.M 5 S.K. 8 hó. Myelitis tr.2 T.A. 17 é. Adem 22
Gyógyult Gyógyult gyógyult gyógyult részl.rem részl.rem.. részl.rem. részl.rem.
TERÁPIÁS APHERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN 1980– 98 Leukapheresis Plasmaperesis
6 142
Plasmaflow--val és FFPPlasmaflow FFP-vel
Mellékhatások enyhe súlyos 54 (12 beteg) 5 –
Sejtszeparátorral és albuminnal 88 (15 beteg) Biotest albuminnal
27 (6 beteg)
–
–
Human albuminnal
61 (9 beteg)
1992––93 1992
16 (4 beteg)
4
–
1997––99 1997
45 (5 beteg)
–
–
Plazmaferezis kezelések 2007-2011. (123) 2007: 40 PF: GBS 2/6, SLE: 1/3, HUS: 1/11, FSGS+Tx: 22 2008: 19 PF: SLE 1/13, HUS 1/6 2009: 27 PF: WG 1/1. HyperTG ½, HUS 1/6, TTP 1/13, FSGS+Tx 5 2010: 24 PF, 2 Leukaf.: CIDP 1/7, FSGS 1/5, FSGS+Tx 1/3, RPGN: ¼, vasc.rej. 1/3 Idűlt MP bet- ½ 2011: 13 PF: HUS 1/5, FSGS: 1/5, Cryoglob. 3/3
