Leukémiák és ferezis Demeter Judit demjud @bel1.sote.hu
Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Hematológia
Apheresis hematológiai indikációi Csontvelőátültetés és transzfúzió: •ABO inkompatibilis HSCT ••GVHD •Poszttransfúziós purpura •Vvt alloimmunizáció terhességben
Hemorrhagiás diathesisek és thromboticus micrangiopathiák: •Atípusos HUS •TTP •Clopidogrel okozta thromboticus microangiopathia
Lymphoproliferatív és myeloproliferatív megbetegedések: •Akut leukémiák •Polycythaemia vera/primer erythrocytosis •Tünetes extrém thrombocytosis ••Cutan T-sejtes lymphoma, Mycosis Fungoides/SS egyes esetei Anaemiák •Aplasticus anaemia? •Pure red cell aplasia •AIHA? •Hideg-agglutinin betegség •Sarlósejtes anaemia .:
Monoclonalis gamopathiák: •Hyperviszkozitás szindróma (MM/WM) •Myeloma nephropathia •Paraproteinaemia okozta polyneuropathia
Szczepiorkowski, ZM et al Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis; Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Leukapheresis myeloproliferatív és lymphoproliferatív betegségekben
Thrombocytosis: Erythrocytosis: • Polycythaemia vera • ET • PV • Szekunder erythrocytosis egyes esetei Thrombocytapheresis Erythrocytapheresis
Neutrofilek és myelobasztok: • AML • (CML) • (CMMoL)
Lymphocyták és lymphoblasztok: • ALL • Cután T-sejtes lymphomák
Leukapheresis, vagy extracorpuszkuláris fotoferezis
Extrém leukocytosis szövődménye: leukostasis •
Patomechanizmus: •Malignus sejtek tapadnak ki az endotheliumhoz •Akadályozzák a keringést •Transzmigrálódnak a szövetekbe AML: fvs > 100 G/L ALL: fvs > 400 G/L
•Szöveti hypoxia •Infiltráció •Vérzés
•Myeloblastok rigidebbek •Citokineket szekretálnak – Endotheliális adhéziós molekulák expressziója fokozódik – Lokális gyulladás
Leukostasis tünetei ,
Tüdő: •Dyspnoe •Hypoxaemia •Légzési elégtelenség (ARDS) •Diffúz alveoláris vérzés •Radiol: intersticiális/alveoláris infiltrátum (AML M4-M5 !)
Máj és lép: •Hepatomegalia •Splenomegalia Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Leukostasis tünetei Központi idegrendszer: •Zavartság •Coma •Stupor, somnolentia •Szédülékenység •Fejfájás •Delírium •Gócjelek (állományi vérzés) •Ambliopia •Papillaoedema •Retinális vérzések Vese: •Vesefunkció romlása •Szérum urea szint emelkedése Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Leukapheresis ALL-ben • • •
Leukostasis tünetei mellett: A tünetek megszűntéig és <400 G/L fvs számig
• •
Profilaktikusan: Leukostasis < 400 G/L esetén < 10%-ban
• •
>400 G/L fvs szám esetén > 50%-ban
Leukapheresis AML-ben •
A leukostasis gyakoribb a monocytás formákban (AML FAB M4-5)
•
Leukostasis meglévő tünetei mellett: • A tünetek megszűntéig és • <50 G/L fvs-számig
•
Profilaktikus céllal: • >100 G/L fvs szám felett, ezen érték alatti fehérvérsejtszám eléréséig • A rövid távú halálozást csökkenti hosszú távon nem befolyásolja a túlélést [2]
•
NE késleltesse az indukciós kemoterápia bevezetését! 1. Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
2. Giles, FJ et al.:Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long- term survival; Leuk Lymphoma (2001) Vol 42: 67–73
Leukapheresis AML-ben
•
Kivitelezés:
•
Naponta, életveszély esetén akár naponta 2x
•
Leukostasis esetén transfusio nem javasolt, míg a tünetek meg nem szűnnek
Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Krónikus myeloid leukemia (CML)
•
Ferezisindikáció: fvs 300 G/l felett
•
(hydroxyurea cytoredukció hatékony)
•
500 G/L felett előfordulhat priapismus (mikrovaszkuláris tünet)
•
Tüneteket okozó leukostasis elsősorban gyermekekben leukapheresis, mint AML-ben
•
CML blasztos krízis mint AML
CML blasztos shub kezelése – sejtszám csökkentés cytaferezissel
CML blastos shub kezelése 2004-ben 1000
vvt
G/l
thr fvs
100 leukapheresis
10 1 IMATINIB ICE kezelés
0,1 1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 napok száma
Demeter J. Semmelweis Egyetem I. Belklinika, Hematológia
CML blasztos shub kezelése – sejtszám csökkentés cytaferezissel
Essentialis thrombocythaemia (ET) •
szövődmények: – Thrombosis – Vérzés: 1500 G/L feletti vérlemezke szám mellett (szerzett von Willebrand betegség) Thrombocytapheresis indikációi:
• –
Kontrollálatlan thrombocytosis és súlyos, akut szövődmény kialakulása esetén
–
Splenectomiát követő “rebound” thrombocytosis mérséklésére
Irodalomjegyzék 1. Szczepiorkowski, ZM et al.: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis; Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117. 2. De Santis, GC et al.: Therapeutic Leukapheresis in Patients with Leukostasis Secondary to Acute Myelogenous Leukemia; Journa of Clinical Apheresis (2011) Vol 26: 181-185. 3. Stucki, A et al.:Endothelial cell activation by myeloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination; Blood (2001) Vol 97:2121–2129. 4. Giles, FJ et al.:Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long- term survival; Leuk Lymphoma (2001) Vol 42: 67–73. 5. Vecchio, S et al.: A comparison of the results obtained with traditional phlebotomy and with therapeutic erythrocytapheresis in patients with erythrocytosis; Blood Transfus (2007) Vol 5:20–23. 6. Scarisbrick, JJ et al: U.K. consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-versushost disease; Br J Dermatol (2008), Vol 158:659–678. 7. Wain, EM et al.: A randomized, open, crossover study to compare the efficacy of extracorporeal photopheresis with methotrexate in the treatment of primarycutaneous T-cell lymphoma; Br J Dermatol (2005), Vol 153(Suppl 1):10.
ECP mycosis fungoides és a Sézaryszindróma kezelésében • Korai stádiumú cután T-sejtes lymphomában: • •
33-88% válaszarány monoterápiában 50-60% válaszarány az ECP-t adjuváns kezeléssel kiegészítve
• Előrehaladott stádiumú betegségben túlélés nő • Methotrexate monoterápiához hasonló hatékonyságú, de: • •
Kevesebb mellékhatás Betegek jobban tolerálják[7]
Erythrodermával járó formákban ECP szerepe egyértelműen bizonyított
ECP mycosis fungoides és a Sézaryszindróma kezelésében • ECP jelentősége: •
Erythrodermával járó cután T-sejtes lymphoma, különösen: •
Ha a perifériás vérben megjelenő monoklonális T-sejt klón
•
Abszolút lymphocytaszám >10%-a Sézary-sejt
•
CD4/CD8 arány > 10
Kedvező választ valószínűsít: •
Rövid ideje fennálló betegség
•
(közel) normális NK-sejt aktivitás
•
Nincs nyirokcsomó- és zsigeri érintettség
•
CD8+ arány>15%
•
Korábbi intenzív kemoterápia nem történt
•
<10-15% testfelszínt érintik plakkok
•
Sézary-sejtek < 20%
•
WBC <20 G/L
Forrás: [1]
• Cután T-sejtes lymphomák • Mycosis fungoides: •
a bőr lokalizált lymphomája, maculák és plakkok, tumorok
•
előrehaladott: kiterjedt erythroderma, nyirokcsomó- és zsigeri érintettség.
• Sézary-szindróma: •
Erythroderma
•
Generalizált lymphadenopathia
•
Malignus (Sézary-sejtek) a bőrben, nyirokcsomókban és a perifériás vérben.
Aferezis mycosis fungoides és a Sézary-szindróma kezelésében • Extrakorporeális fotoferezis (ECP): • 2-4 hetente, ciklusonként 2 egymást követő napon. • 200-270ml mononukleáris sejteket tartalmazó feretizátumból • Medián 5-6 hónap a terápiás válaszig • A maximum válasz után a kezelések fokozatos elhagyása a cél, relapszus esetén újra havi 2 ECP Extrakorporeális fotoferezis (ECP): A beavatkozás során ferezissel eltávolítják a x („buffy coat”), melyet in vitro fotoaktív anyaggal (pl. psoralen) kezelnek, majd UV-A hullámhosszú fénynek teszik ki. A kezelt oldatot ezután visszajutattják a betegbe. Forrás: [1]
Polycythaemia vera •
Szövődmények:
•
Thrombosis: 15-40%-ban (artériás, vagy vénás)
•
Vérzés: a magas thrombocytaszám okozta szerzett von Willebrandt-betegség következtében
•
A hyperviszkozitás mikrovaszkuláris szövődményei: • • • • •
Zavartság, fejfájás, szédülés Angina Dyspnoe Myalgia Erythromelalgia Forrás: [1]
pheresis mérlegelhető PV-ban
•
Akut vérzés, vagy mikrovaszkuláris szövődmény fennállása esetén, nagy volumenű phlebotomiák kiváltására
•
Különösen hemodinamikai instabilitás mellett
•
Akut műtét előtt a hematokrit 55% alá csökkentésére
Forrás: [1]
