VERKLARING OVER DE OORSPRONG VAN HET KAPITAAL
-Ondertekend terug te sturen via e-mail naar:
[email protected] of per post naar: Antwoordcode - Klantendienst PSA BANK DA 853-294-7 - 1000 Brussel
In toepassing op de wet van 11/01/1993 met betrekking tot de voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, dient PSA BANK een aangifte betreffende de herkomst van de fondsen te ontvangen. Wanneer het onderhavige formulier niet binnen de 48 uur na de overschrijving van het deposito op uw rekening wordt teruggestuurd of wanneer het formulier onvolledig is, zal uw overschrijving door PSA BANK worden geweigerd.
IDENTIFICATIE / SITUATIE Aanspreekvorm van de rekeninghouder: Mw. Mej. M. Familienaam: ...................................................................................................................................................................................................................................... Voorna(a)m(en): ............................................................................................................................................................................................................................... Rijksregisternummer: ..................................................................................................................................................................................................................... PSA BANK Klantenreferentie: Aanspreekvorm van de mederekeninghouder (indien van toepassing): Mw. Mej. M. Familienaam: ...................................................................................................................................................................................................................................... Voorna(a)m(en): ............................................................................................................................................................................................................................... Rijksregisternummer: ..................................................................................................................................................................................................................... PSA BANK Klantenreferentie: Huidige rekeninghouder(s) van de spaarrekening met IBAN-nr.(1): IBAN:
HERKOMST VAN DE FONDSEN 1. IDENTIFICATIE VAN DE BETALER Rekeninghouder van de PSA BANK rekening erde (geef de aard van de band): ............................................................................................................................................................................... D - Familienaam en voorna(a)m(en) van de derde betaler: ......................................................................................................................................... - Adres van de derde betaler: ............................................................................................................................................................................................... - IBAN van de derde betaler: 2. EIGENSCHAPPEN Voor bedragen gelijk aan of groter dan 150.000 euro, vragen wij u ons een bewijsstuk (lijst in bijlage) te laten geworden
FORM02NL0416
Datum van de storting: ............/............/............ Bedrag van de storting: ....................................................... €
(1)
Ter herinnering: het IBAN-formaat is als volgt BEKK BBBC CCCC CCKK B = bankcode, C = rekeningnummer, K = sleutel Banque PSA Finance, Filiaal in België, Avenue de Finlande 4-8, 1420 Braine-l’Alleud met commerciële benaming PSA BANK, RPR Brussel – BTW - KBO BE0553.580.285.
Page 1/2
3. HERKOMST VAN DE FONDSEN Verkoop van onroerend goed ............... Datum : ............/............/............ Verkoop van roerend goed .................... Datum : ............/............/............ Overdracht van effecten ........................ Datum : ............/............/............ Spaargeld .................................................. Datum : ............/............/............ Erfenis / Gift Datum ............................... Datum : ............/............/............ Winst uit spelen ....................................... Datum : ............/............/............ Vergoeding / schadevergoeding ............. Datum : ............/............/............ Lening ........................................................ Datum : ............/............/............ Andere: (duidelijk omschrijven) .............................................................................................................................................................................................. Geïnvesteerd bedrag: Gedeeltelijk: ............................................................................ € Volledig: .................................................................................... € “Ik verklaar op de eer dat de door deze betaling overgeschreven bedragen geen onrechtmatige of misdadige oorsprong hebben, in de zin van het artikel 505 van het strafwetboek en artikel 5 van de wet van 11 januari 1993 met betrekking tot de voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme.”
Opgemaakt te .......................................................
Op ............/............/............
Aanvragen zonder de handtekening van de rekeninghouder of de twee mederekeninghouders kunnen niet aanvaard worden door PSA BANK.
Handtekening van de rekeninghouder
Handtekening van de mederekeninghouder, indien van toepassing
Privacybescherming: De aansprakelijkheid voor de verwerking van door de Klant verschafte persoonsgegevens ligt bij Banque PSA Finance, filiaal in België, avenue de Finlande 4-8 1420 Braine-l‘Alleud. De Klant machtigt PSA BANK om al zijn/haar gegevens te verwerken, of die nu tijdens de contactname of tijdens het verdere verloop werden vergaard. Deze gegevens worden uitsluitend door PSA BANK verwerkt om de klantenrelatie te onderhouden, zoals: opvolging van contractuele relatie, beveiliging, opstelling van statistieken en testen, preventie, onderzoek naar en detectie van betalingsfraude, optimalisering van de website, marktonderzoek en directe marketing en, in het bijzonder, het inlichten van de Klant over de producten en diensten van PSA BANK, de promotie van andere producten van PSA BANK en van andere bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort. Bovendien machtigt de Klant PSA BANK om deze gegevens over te dragen aan de bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort, evenals aan alle onderaannemers of dienstverleners waarmee PSA BANK contractueel verbonden is in een land van de Europese Economische Ruimte of elders en dit met hetzelfde doel, namelijk het onderhouden van de klantenrelatie, zoals: opvolging van contractuele relatie, beveiliging, opstelling van statistieken en testen, preventie van misbruik en fraude, optimalisering van de website, marktonderzoek en directe marketing en, in het bijzonder, het inlichten van de Klant over de producten en diensten van PSA BANK, de promotie van andere producten van PSA BANK en van andere bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort. PSA BANK eist van deze derden uiterste discretie en vertrouwelijkheid. De Klant heeft het recht zijn/haar persoonsgegevens te raadplegen, recht te zetten en er bezwaar tegen aan te tekenen. Hiertoe moet de Klant een gedateerde, ondertekende brief en een goed leesbare copie van recto/verso van zijn/haar geldige identiteitskaart sturen naar Antwoordcode - Klantendienst PSA BANK DA853-294-7 - 1000 Brussel. De Klant kan zich eveneens - zonder kosten, noch verantwoording - verzetten tegen de verwerking van zijn/haar gegevens voor marktonderzoek of directe marketing. Stuur hiervoor een brief naar Antwoordcode - Klantendienst PSA BANK- DA 853-294-7 - 1000 Brussel
Banque PSA Finance, Filiaal in België, Avenue de Finlande 4-8, 1420 Braine-l’Alleud met commerciële benaming PSA BANK, RPR Brussel – BTW - KBO BE0553.580.285.
Page 2/2
VERKLARING OVER DE OORSPRONG VAN HET KAPITAAL
Te bewaren door de rekeninghouder en de mederekeninghouder
In toepassing op de wet van 11/01/1993 met betrekking tot de voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, dient PSA BANK een aangifte betreffende de herkomst van de fondsen te ontvangen. Wanneer het onderhavige formulier niet binnen de 48 uur na de overschrijving van het deposito op uw rekening wordt teruggestuurd of wanneer het formulier onvolledig is, zal uw overschrijving door PSA BANK worden geweigerd.
IDENTIFICATIE / SITUATIE Aanspreekvorm van de rekeninghouder: Mw. Mej. M. Familienaam: ...................................................................................................................................................................................................................................... Voorna(a)m(en): ............................................................................................................................................................................................................................... Rijksregisternummer: ..................................................................................................................................................................................................................... PSA BANK Klantenreferentie: Aanspreekvorm van de mederekeninghouder (indien van toepassing): Mw. Mej. M. Familienaam: ...................................................................................................................................................................................................................................... Voorna(a)m(en): ............................................................................................................................................................................................................................... Rijksregisternummer: ..................................................................................................................................................................................................................... PSA BANK Klantenreferentie: Huidige rekeninghouder(s) van de spaarrekening met IBAN-nr.(1): IBAN:
HERKOMST VAN DE FONDSEN 1. IDENTIFICATIE VAN DE BETALER Rekeninghouder van de PSA BANK rekening erde (geef de aard van de band): ............................................................................................................................................................................... D - Familienaam en voorna(a)m(en) van de derde betaler: ......................................................................................................................................... - Adres van de derde betaler: ............................................................................................................................................................................................... - IBAN van de derde betaler: 2. EIGENSCHAPPEN Voor bedragen gelijk aan of groter dan 150.000 euro, vragen wij u ons een bewijsstuk (lijst in bijlage) te laten geworden
FORM02NL0416
Datum van de storting: ............/............/............ Bedrag van de storting: ....................................................... €
(1)
Ter herinnering: het IBAN-formaat is als volgt BEKK BBBC CCCC CCKK B = bankcode, C = rekeningnummer, K = sleutel Banque PSA Finance, Filiaal in België, Avenue de Finlande 4-8, 1420 Braine-l’Alleud met commerciële benaming PSA BANK, RPR Brussel – BTW - KBO BE0553.580.285.
Page 1/2
3. HERKOMST VAN DE FONDSEN Verkoop van onroerend goed ............... Datum : ............/............/............ Verkoop van roerend goed .................... Datum : ............/............/............ Overdracht van effecten ........................ Datum : ............/............/............ Spaargeld .................................................. Datum : ............/............/............ Erfenis / Gift Datum ............................... Datum : ............/............/............ Winst uit spelen ....................................... Datum : ............/............/............ Vergoeding / schadevergoeding ............. Datum : ............/............/............ Lening ........................................................ Datum : ............/............/............ Andere: (duidelijk omschrijven) .............................................................................................................................................................................................. Geïnvesteerd bedrag: Gedeeltelijk: ............................................................................ € Volledig: .................................................................................... € “Ik verklaar op de eer dat de door deze betaling overgeschreven bedragen geen onrechtmatige of misdadige oorsprong hebben, in de zin van het artikel 505 van het strafwetboek en artikel 5 van de wet van 11 januari 1993 met betrekking tot de voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme.”
Opgemaakt te .......................................................
Op ............/............/............
Aanvragen zonder de handtekening van de rekeninghouder of de twee mederekeninghouders kunnen niet aanvaard worden door PSA BANK.
Handtekening van de rekeninghouder
Handtekening van de mederekeninghouder, indien van toepassing
Privacybescherming: De aansprakelijkheid voor de verwerking van door de Klant verschafte persoonsgegevens ligt bij Banque PSA Finance, filiaal in België, avenue de Finlande 4-8 1420 Braine-l‘Alleud. De Klant machtigt PSA BANK om al zijn/haar gegevens te verwerken, of die nu tijdens de contactname of tijdens het verdere verloop werden vergaard. Deze gegevens worden uitsluitend door PSA BANK verwerkt om de klantenrelatie te onderhouden, zoals: opvolging van contractuele relatie, beveiliging, opstelling van statistieken en testen, preventie, onderzoek naar en detectie van betalingsfraude, optimalisering van de website, marktonderzoek en directe marketing en, in het bijzonder, het inlichten van de Klant over de producten en diensten van PSA BANK, de promotie van andere producten van PSA BANK en van andere bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort. Bovendien machtigt de Klant PSA BANK om deze gegevens over te dragen aan de bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort, evenals aan alle onderaannemers of dienstverleners waarmee PSA BANK contractueel verbonden is in een land van de Europese Economische Ruimte of elders en dit met hetzelfde doel, namelijk het onderhouden van de klantenrelatie, zoals: opvolging van contractuele relatie, beveiliging, opstelling van statistieken en testen, preventie van misbruik en fraude, optimalisering van de website, marktonderzoek en directe marketing en, in het bijzonder, het inlichten van de Klant over de producten en diensten van PSA BANK, de promotie van andere producten van PSA BANK en van andere bedrijven uit de groep waartoe PSA BANK behoort. PSA BANK eist van deze derden uiterste discretie en vertrouwelijkheid. De Klant heeft het recht zijn/haar persoonsgegevens te raadplegen, recht te zetten en er bezwaar tegen aan te tekenen. Hiertoe moet de Klant een gedateerde, ondertekende brief en een goed leesbare copie van recto/verso van zijn/haar geldige identiteitskaart sturen naar Antwoordcode - Klantendienst PSA BANK DA853-294-7 - 1000 Brussel. De Klant kan zich eveneens - zonder kosten, noch verantwoording - verzetten tegen de verwerking van zijn/haar gegevens voor marktonderzoek of directe marketing. Stuur hiervoor een brief naar Antwoordcode - Klantendienst PSA BANK- DA 853-294-7 - 1000 Brussel
Banque PSA Finance, Filiaal in België, Avenue de Finlande 4-8, 1420 Braine-l’Alleud met commerciële benaming PSA BANK, RPR Brussel – BTW - KBO BE0553.580.285.
Page 2/2
VERKLARING OVER DE OORSPRONG VAN HET KAPITAAL BIJGEBOUW
LIJST VAN DE IN TE LEVEREN BEWIJSSTUKKEN VOLGENS DE AARD VAN HERKOMST VAN HET KAPITAAL Niet limitatieve lijst voor de overschrijving van een bedrag gelijk aan of groter dan 150.000€. Herkomst van het kapitaal
Gevraagde bewijstuk(ken)
Spaargeld
Kopie van één of meerdere bankafschriften van spaargeld... Kopie in het advies van de instelling(belastingen) op aanvraag
Erfenis
Afschrift van de brief met het onderwerp van de regelgeving en de overdracht door notaris
Schenking
Afschrift van de brief met het onderwerp van de regelgeving en de overdracht door notaris
Verkoop van onroerend goed
Afschrift van de akte van verkoop en / of overdracht door notaris
Verkoop van roerend goed
Kopie van de verklaring van effecten verkooptransactie
Vergoeding / schadevergoeding
Kopie van loonstrookjes of e-mail of overdracht gemaakt door de vennootschap
Andere
Alle papierwerk waarin het bedrag is de bron van betaling
Wanneer het onderhavige formulier niet wordt teruggezonden of het formulier onvolledig is, zal uw aanvraag mogelijk geweigerd. Elke afwijkende verklaring kan tot een specifieke behandeling leiden.
Banque PSA Finance, Filiaal in België, Avenue de Finlande 4-8, 1420 Braine-l’Alleud met commerciële benaming PSA BANK, RPR Brussel – BTW - KBO BE0553.580.285.
