Tennis en elleboog
Babette Pluim, sportarts ’Samen de elleboog omarmen’
Tennisblessures 3,5 blessure/1000 uur tennis C&V, 2010
Elleboog: 2 tot 10% van alle tennisblessures Pluim & Staal, 2009
Casus # 1 • 13-jarige speelster, topjunior • Pijn mediale en laterale zijde elleboog • Sinds 2 jaar wisselende pijnklachten • 10° flexie en 5° extensie beperking • Pijn bij palpatie radiuskopje, radiohumerale en posteromediale gewrichtspleet • Kan ondanks pijn doorspelen • Draagt een elleboogbrace
Patella
Differentiaal diagnose • Ziekte van Panner • Apofysitis medialis • Osteochondritis dissecans • Posteromediaal impingement • Letsel van de mediale collaterale band
Ziekte van Panner • Leeftijd 5 tot 10 jaar • Avasculaire necrose capitellum door stoornis bloedvoorziening • Relatief onschuldige aandoening • Epifyse revasculariseert en herstelt vanzelf
Symptomen • Wisselende pijn en stijfheid elleboog gedurende enkele maanden • Symptomen nemen af door rust en verergeren bij belasting
Lichamelijk onderzoek Lokale drukpijn van het capitellum Lichte hydrops en synoviale verdikking 20-30° extensiebeperking Geringe, pijnlijke pro- en supinatiebeperking
Beeldvormende diagnostiek
X-elleboog: Onregelmatige en vertraagde ontwikkeling capitellum
Little Leaguers elbow: apofysitis mediale epicondyl Leeftijd 9 tot 14 jaar Separatie en fragmentatie groeischijf (apofyse) mediale epicondyl Herstelduur 6 weken tot 3 maanden
Symptomen • Pijn mediale zijde elleboog tijdens serveren of werpen • Acute klachten of geleidelijk ontstaan in loop seizoen • Verlies van precisie en snelheid bij serveren of werpen
Lichamelijk onderzoek • Gevoeligheid mediale epicondyl • Lokale zweling • (Enig) Verlies van elleboogfunctie
Beeldvormende diagnostiek
X-foto: verbreding apofyse
MRI: beenmergoedeem onder apofyse
Osteochondritis dissecans • Leeftijd 11 tot 17 jaar • 6% van alle OD haarden betreft de elleboog • Man : vrouw = 85 : 15 • 4.1 per 1000 mannen • Duur symptomen voordat diagnose gesteld wordt is ongeveer 1 jaar
Osteochondrose van het anterolaterale deel van het capitellum
Oorzaak • Herhaaldelijke valgus stress • Kwetsbare bloedtoevoer capitellum
Symptomen • Geleidelijke toename doffe pijn • Pijn neemt toe bij belasten en af bij rust • Slotklachten, klikkende sensaties of crepiteren zijn late symptomen fragmentatie en corpora libera
Lichamelijk onderzoek • Gevoeligheid radiocapittale gewricht • Extensiebeperking • Klachten te provoceren door pronatie en supinatie in volledige extensie
Beeldvormende diagnostiek MRI X-foto
3D CT scan
Conservatieve behandeling Stabiele lesie: • Open groeischijf van het capitellum • Een (vrijwel) normale functie • Subchondrale afvlakking of radiolucent gebied op x-foto
Operatieve behandeling Instabiele lesie: • radiologische fragmentatie • een gesloten groeischijf • een beperking van de elleboogfunctie van meer dan 20
Conservatieve behandeling • Rust en aanpassing belasting • Spierversterking schouders, biceps, triceps en polsen • Genezing kan > 6 maanden duren
Casus # 2 • 16-jarige tennisser • Pijn mediale zijde elleboog • Werd wakker met pijn elleboog tijdens toernooi; geen acuut trauma • Geen eerdere klachten • Scherpe pijn tijdens service en backhand, kan niet doorspelen • Klachten zijn bij onderzoek te provoceren
Differentiaal diagnose • Letsel mediale collaterale band • Tennis- of golferselleboog • Posteromediaal impingement • Apofysitis van de mediale epicondyl
Letsel mediale collaterale band • Acute partiele ruptuur of een geleidelijk ‘falen’ van de mediale collaterale band • Herhaaldelijke valgus stress tijdens de versnellingsfase van de service
Symptomen • Pijn mediale zijde elleboog, vooral tijdens de versnellingsfase van de service • De pijn is vaak chronisch of komt regelmatig terug • Rust zorgt voor afname van de pijn • Soms treedt de pijn acuut op, met ‘knappen’ aan binnenzijde elleboog
Lichamelijk onderzoek • Pijn mediale zijde elleboog • Zwelling en functieverlies • Bloeduitstorting (acuut) • Pijn bij het maken van een vuist • Valgus stresstesten zijn positief
Beeldvormende diagnostiek MR arthrografie: Een partiele ruptuur van de MCL bij de aanhechting op het tubercle
Behandeling • 3 tot 6 maanden revalidatie • Valgus stress vermijden • Isometrische spierversterking pols, elleboog, schouder • Concentrische spierversterking • Plyometrische training • Geleidelijke toename van de trainingsbelasting • Bij falen conservatieve behandeling of bij complete scheur, reconstructie MCL
Tenniselleboog Huisartsenpraktijk Incidentie: 5-8/1000/jr Prevalentie: 9/1000/jr 40-50 jaar: 13/1000/jr Man:vrouw = 1:1 NHG standard epicondylitis, 2009
Histopathologie Geen “-itis” Geen ontsteking Angiofibroblastische proliferatie Tendinose of epicondylose
Pathologie Laterale Epicondylopathie Betreft origo vd ECRB Betreft soms extensor digitorum communis Onderzijde extensor carpi radialis longus Zelden origo extensor carpi ulnaris
Behandeling > 40 verschillende behandelingen beschreven in de literatuur Welke behandelingen zijn evidence based?
do
BJSM Education Lateral Epicondyle Tendinopathy (Tennis Elbow) Toolkit Samenvatting evidence voor fysiotherapeutische interventies
http://bjsm.bmj.com/site/education/#elbow
Golfer’s elleboog Mediale tenniselleboog Mediale epicondylopathie Lateraal : mediaal is ca. 8-10 : 1 Vaak tennissers van hoog niveau
Pathologie Mediale Epicondylopathie Pronator teres Flexor carpi radialis Palmaris longus Soms flexor carpi ulnaris of flexor digitorum superficialis 40–60% n. ulnaris
Posteromediaal impingement valgus extension overload
Herhaaldelijke hyperextensie, valgus stress en supinatie van de elleboog Mechanische inklemming van weke delen of bot in fossa posterior van de elleboog
Symptomen • Pijn mediale zijde olecranon tijdens serveren/werpen • Hydrops • Slotverschijnselen, klikkende gewaarwording of crepiteren • Extensiebeperking • Verlies precisie en snelheid bij het serveren
Lichamelijk onderzoek • Pijn achterzijde elleboog bij geforceerde extensie • Verlies van volledige extensie • Pijn bij palpatie posteromediaal • Valgus instabiliteit • Slotklachten
Beeldvormende diagnostiek
Osteofyten, synovitis, beenmergoedeem, corpora libera
Tot slot Voorkomen is beter dan genezen…..
Baseball:
risico op elleboog/schouderoperatie Competitie > 8 maanden/jaar: OR 5.1, 1.4-18.3
Werpen > 80 worpen/wedstrijd: OR 3.8, 1.4-10.8
Werpen > 85mph (137 km/u): OR 2.6, 0.9-7.0
Gooien met vermoeide arm 36 keer zo groot risico!!! OR 36.2, 5.9-221.2
Olsen, Am J Sports Med, 2006
Cricket Prospectief onderzoek (6 jaar), 28 fast bowlers Belasting: aantal balworpen per week RPE x duur training Acute belasting : data van één week Chronische bel. : gemidd van 4 weken
Hulin, Br J Sports Med 2013
Cricket Toename in acute belasting ging gepaard met een toegenomen blessurerisico een week later Verdubbeling aantal ballen verdrievoudigde risico RR 3.3, 1.50 to 7.25, p=0.033
Verdubbeling RPE X duur training vergrootte het risico met 4,5 RR 4.5, CI 3.4 to 5.9, p=0.009
Hulin, Br J Sports Med 2013
Take home messages Een partiele MCL ruptuur kan verraderlijk zijn – neem de valgus stress testen op in je onderzoek OCD kan carrière beëindigend zijn – wees er op bedacht! Voorkomen is beter dan genezen!!
Dank voor uw aandacht!
