MASARYKOVA UNIVERZITA FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ KATEDRA PSYCHOLOGIE
TEMATICKO – APERCEPČNÍ TEST U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ S DEPRESÍ Diplomová práce obor psychologie
Vypracovala: Bc. Eva Nekvapilová Vedoucí práce: Prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc.
Brno 2013
Velice ráda bych poděkovala vedoucímu práce Prof. PhDr. Ivo Čermákovi, CSc. za odborné vedení a laskavý přístup, za cenné podněty a čas věnovaný konzultacím. PhDr. Mgr. Mileně Blažkové děkuji za pomoc s realizací výzkumu. Všem účastníkům výzkumu bych ráda poděkovala, že i v těžkých chvílích mi dovolili nahlédnout do jejich příběhů. A v neposlední řadě bych chtěla poděkovat svojí rodině a partnerovi. Děkuji za Vaši podporu a důvěru, bez které bych jen těžko došla do cíle.
Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně, a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.
………..……………………………….
OBSAH I.
ÚVOD .................................................................................................................................1
II.
TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................3 1.
2.
3.
4.
III. 5.
Deprese ...........................................................................................................................3 1.1.
Porozumění pojmu deprese ......................................................................................3
1.2.
Historie pojetí deprese ..............................................................................................3
1.3.
Prevalence a epidemiologie deprese .........................................................................4
1.4.
Deprese vs. depresivita .............................................................................................5
1.5.
Diagnostická kritéria deprese ...................................................................................5
1.5.1.
Diagnostická kritéria dle MKN-10....................................................................6
1.5.2.
Diagnostická kritéria dle DSM-IV ....................................................................7
1.6.
Diagnostika deprese..................................................................................................9
1.7.
Interpersonální a sociální fungování u deprese ......................................................10
Teorie vzniku a vysvětlení deprese ...............................................................................11 2.1.
Biologické teorie ....................................................................................................12
2.2.
Psychodynamické a psychoanalytické teorie .........................................................12
2.3.
Kognitivní teorie .....................................................................................................14
Sociální kognice a deprese ............................................................................................16 3.1.
Teorie mysli ............................................................................................................17
3.2.
Rozpoznání emocí z výrazu tváře...........................................................................19
Tematicko-apercepční test ............................................................................................20 4.1.
Historie Tematicko-apercepčního testu ..................................................................21
4.2.
Teorie a uvedení do Tematicko-apercepčního testu ...............................................22
4.3.
Reliabilita a validita ................................................................................................24
4.4.
Tematicko-apercepční test a deprese ......................................................................24
EMPIRICKÁ ČÁST .....................................................................................................28 Cíl výzkumu ..................................................................................................................28
6.
Výzkumná otázka a hypotézy .......................................................................................28
7.
Metoda ..........................................................................................................................29 7.1.
Výzkumný soubor ..................................................................................................29
7.2.
Metody sběru dat ....................................................................................................32
7.2.2.
Výběr tabulí TAT ............................................................................................33
7.2.3.
Instrukce TAT .................................................................................................35
Výzkumný postup ...................................................................................................36
7.4.
Etické principy........................................................................................................38
7.5.
Způsob zpracování dat ............................................................................................39
7.5.1.
Afektivní škála ................................................................................................39
7.5.2.
Interpersonální decentrace ..............................................................................41
7.5.3.
Kvalitativní obsahová analýza ........................................................................45
Výsledky .......................................................................................................................51 8.1.
Afektivní škála........................................................................................................51
8.2.
Interpersonální decentrace ......................................................................................54
8.3.
Kvalitativní obsahová analýza ................................................................................57
9.
Diskuse..........................................................................................................................61 9.1.
Afektivní škála........................................................................................................62
9.2.
Interpersonální decentrace ......................................................................................63
9.3.
Obsahová analýza ...................................................................................................64
9.4.
Limity výzkumu .....................................................................................................65
10.
V.
Beckova sebeposuzovací škála deprese ..........................................................32
7.3.
8.
IV.
7.2.1.
Závěr ..........................................................................................................................67 Literatura .......................................................................................................................68
Příloha ...............................................................................................................................78
I.
ÚVOD
Již v průběhu několika let se má deprese stát nejnaléhavějším světovým zdravotnickým problémem. Stejně jako chronické nemoci postihuje většinu oblastní lidského fungování a ztěžuje tak život mnoha milionům lidí na světě. Přesto, že existují moderní biologické i psychoterapeutické přístupy, není léčba deprese stoprocentní. I přes stále nové poznatky příčina deprese není zcela známa. Považuji tedy za důležité na toto téma podnikat další studie, které by mohly přispět k porozumění a léčbě nemoci. Jednou z vážně zasažených oblastí jsou interpersonální vztahy depresivních pacientů. Je všeobecně známo, že uspokojivé vztahy s ostatními lidmi mohou souviset s vnímanou kvalitou života pacientů v aktuální depresi i remisi, ale také s relapsy deprese. Jelikož existují teoretické poznatky spojující interpersonální problémy a depresi (Gotlib & Lee, 1989; Weissman, 1987), považuji za jeden z cílů diplomové práce přispění k tomuto tématu. Tematicko-apercepční test (TAT) v sobě obsahuje vzorce interpersonálního prožívání v různých kontextech. K interpretaci příběhů budou použity dva skórovací přístupy. Jedním z nich je Afektivní škála Antoinette Thomasové, která identifikuje dominantní interpersonální vztah jedince a jeho zabarvení. Škála může být považována za index emoční zralosti (Thomas, 2008a) a nepřináší tak pouze informace o dominantním vztahu a jeho kvalitě, ale o zralosti pacienta, což může souviset s interpersonálními problémy u depresivních jedinců. Druhým interpretačním přístupem k hodnocení příběhů je Interpersonální decentrace Melvina Feffera, která hodnotí zaujímání perspektivy v sociálních situacích. Schopnost interpersonální decentrace je spojována s vytvářením a rozvíjením rodinných, přátelských a romantických vztahů, s výměnou myšlenek mezi lidmi (Leeper, Dobbs & Jenkins, 2008). Výzkum by mohl být dalším přispěním k vysvětlení problémů v sociální kognici u nemocných depresí. Dalším cílem diplomové práce je ověřit vhodnost Tematicko-apercepčního testu k diagnostikování deprese a především použití dvou novějších skórovacích přístupů, které zatím nebyly ve výzkumu použity v souvislosti s diagnózou deprese. Důležitou součástí výzkumné části je kvalitativní obsahová analýza příběhů TAT, která může přinést informace o specifických projevech pacientů s depresí a popsat charakteristické znaky, na základě kterých je možné z příběhů TAT usuzovat na depresivní prožívání u klienta či pacienta.
1
V teoretické části diplomové práce se věnuji ukotvení diagnózy deprese v klasifikačních systémech i historii. Zmiňuji některé teorie vzniku deprese, které považuji za důležité vzhledem k Tematicko-apercepčnímu testu a interpretačním systémům. Větší důraz je kladen na popsání problematiky psychosociálního fungování a problémům v sociální kognici u jedinců s depresí. Poslední kapitolou představenou v teoretické části je Tematicko-apercepční test, jeho historie a současný pohled na něj. Logickým vyvrcholením je propojení Tematickoapercepčního testu a deprese. V empirické části detailně seznamuji čtenáře s výzkumným postupem, který vyplývá z výzkumných otázek a hypotéz. Jsou představeny metody sběru a interpretace dat – Beckova sebeposuzovací škála deprese, afektivní škála a interpersonální decentrace. Blíže se věnuji výběru tabulí a jejich charakteristikám. Je popsán výzkumný soubor a jeho výběr. Hlavní částí je prezentování výsledků statistického zpracování dat i výsledků obsahové analýzy. Tyto výsledky jsou pak kriticky reflektovány a porovnány s předchozími zjištěními v diskusi.
2
II.
TEORETICKÁ ČÁST
1. Deprese Tato kapitola zahrnuje podrobný popis deprese jako diagnostické jednotky, včetně náhledu do historie pojetí, diagnostických kritérií deprese, prevalence, rozlišení pohledu deprese vs. depresivita a představení některých psychodiagnostických nástrojů ke zjištění nemoci.
1.1. Porozumění pojmu deprese Raboch a Zvolský (2001) popisují depresi jako častou psychickou poruchu spojenou s dlouhým trváním, vysokou chronicitou, častými relapsy, psychosociálním a tělesným narušením a vysokou suicidalitou. V chápání deprese došlo k posunu, kdy je na ni nahlíženo jako na chronickou poruchu vedoucí k takovému funkčnímu narušení a morbiditě jako somatické chronické nemoci. Podle Wellse a kol. (1989) je sociální fungování a well-being u depresivních pacientů horší než u některých chronických nemocí. Základním příznakem je smutná nálada, někdy pozorovaná pouze subjektivně, někdy zřejmá na první pohled. Bývá popisována jako zoufalá, s pocity beznaděje. Vzpomínám si na rozhovor s depresivním pacientem, který svůj stav popisoval metaforickým přirovnáním, které dle mého názoru vystihuje výše popsané: „Prázdná, studená schránka na popel… Cítím se jako prázdná loď plující po moři, ale neví kam.“ U depresivního onemocnění jsou časté ruminace, hypochondrické a suicidální myšlenky. Dochází ke zpomalení mentálních pochodů, někdy až k psychomotorické retardaci. U nejtěžších depresí často chybí motivace a energie k impulzivnímu jednání a paradoxně se zlepšením nemocný může získat energii k realizaci suicidálního plánu (Raboch & Zvolský, 2001). Deprese způsobuje jak individuální utrpení pacientů, tak postižení celých rodinných systémů a má výrazné společenské a ekonomické dopady. Ačkoliv je dostupná efektivní léčba nemoci, mnoho lidí trpících depresí je neschopno pracovního zařazení (Akiskal, 2005).
1.2. Historie pojetí deprese Mnohé z nynějších poznatků o poruchách nálady byly popsány již ve starověkém Řecku a Římě. V této době se ale hovořilo o melancholii a mánii. Melancholii Hippocrates (460 př. n. 3
l. – 357 př. n. l.) popsal jako „averzi k jídlu, sklíčenost, nespavost, popudlivost a roztěkanost.“ Staří Římané věřili, že nemoc vzniká na podkladu temného melancholického temperamentu, který pod vlivem planety Saturn zvyšuje sekreci černé žluči, která ovlivňuje mozek a vzniká tak špatná nálada. Aurelianus naznačil roli agrese v melancholii a její souvislost se suicidalitou, když melancholii popsal jako: „Nepřátelství vůči členům domácnosti, někdy touha žít, jindy touha po smrti, někdy podezření pacienta, že je proti němu chystáno spiknutí.“ Prvním anglickým textem zabývajícím se afektivními poruchami byla Anatomie melancholie od Roberta Burtona z roku 1621 (Akiskal, 2005). V roce 1854 Falret použil termín „folie cirlaire“ k popsání afektivních poruch, Baillager pak popsal téměř shodně termín „folie a double forme“. Kalhbaum v roce 1882 jako první použil termín cyklotymie a Kraepelin v roce 1899 popsal maniodepresivitu jako nemoc, která má periodický průběh, benigní prognózu a pozitivní rodinnou anamnézu (Raboch & Zvolský, 2001). Adolf Meyer poprvé dosadil termín deprese za melancholii. Používání tohoto termínu je možné datovat od konce 19. století (Smolík, 1996).
1.3. Prevalence a epidemiologie deprese Prevalence deprese je alarmující. Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhodnotila v roce 2001 depresi jako čtvrtý nejnaléhavější světový zdravotnický problém. Odhady WHO předpokládají, že v roce 2020 bude deprese druhým nejnaléhavějším zdravotnickým problémem. Zkušenost s depresivní epizodou má jeden člověk z pěti. Odhaduje se, že depresivní poruchou trpí na 350 milionů lidí (Christodoulou, 2012). Prevalence depresivních poruch nesouvisí s etnickým původem, vzděláním, výší příjmů nebo manželstvím, ale výskyt u žen a adolescentních dívek je zhruba dvojnásobný oproti adolescentním chlapcům nebo mužům (Smolík, 1996). Zajímavé však je, že výskyt deprese u pohlaví je v dětství 1:1. Některé výzkumy změnu poměru výskytu deprese u pohlaví se začátkem v adolescenci spojují např. s větším počtem vnímaných stresujících událostí u dívek, vyšší emocionální reaktivitou na stres u dívek a s tělesnými pubertálními změnami u dívek v adolescenci, které jsou vnímány spíš negativně (Ge, Conger & Elder, 2001; Charbonneau, Mezulis & Hyde, 2009; DeRose, Wright & Brooks-Gunn, 2006). Nejvíce mužů i žen je postiženo v rozmezí 25 – 44 let. Těžká depresivní epizoda je spojena s vysokou mortalitou – až 15% zemře po dokonaném suicidiu. Depresivní porucha
4
patří mezi nejčastější poruchy nálad. Prognóza pro vyléčení je pro většinu pacientů v rozmezí tří až čtyř epizod deprese (Smolík, 1996).
1.4. Deprese vs. depresivita Mezi výzkumníky probíhá diskuze, zda by se mělo na depresi pohlížet jako na kategorickou nebo dimenzionální proměnnou. Pro klinická rozhodnutí je vyžadován kategorický přístup, kde je deprese brána jako jednotka, která je nebo není přítomná. Dimenzionální přístup nám dovoluje pracovat s depresivitou jako škálou a testovat tak závažnost výskytu a koreláty depresivity (Avenevoli, Knight, Kessler & Merikangas 2008). Použití klinického přístupu deprese omezuje počet použitelných statistických metod a také omezuje výběr vzorku pouze na ty, u kterých je prokazatelná klinická deprese. Naproti tomu dimenzionální přístup umožňuje testovat normální populaci a výskyt depresivních symptomů v ní (Kessler, 2002). Tentýž autor také upozorňuje, že je možné dané přístupy kombinovat, což je podle něj velice přínosné, ale není to příliš obvyklé. Dimenzionální přístup je některými výzkumníky favorizován, jelikož v analýzách dat prokazuje větší statistickou sílu. Jeho nevýhodou ale je, že může měřit výskyt deprese pouze z nedávných časových intervalů, kdežto kategorické přístupy mohou měřit výskyt deprese během celého života (Avenevoli et al., 2008).
1.5. Diagnostická kritéria deprese Klasifikace poruch nálad se opírá o dva klasifikační systémy. Těmi jsou Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených problémů, 10. revize (MKN-10) a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch Americké psychiatrické asociace, 4. revize (DSM-IV). Zatímco evropské zdravotnictví se řídí spíše dle MKN-10, v USA dominuje diagnostikování psychických poruch dle DSM-IV. V současné době se připravují nové revize obou manuálů. Jelikož do výzkumu nebyli zahrnuti pacienti s depresivní fází s psychotickými příznaky, nebudu se blíže věnovat popisu této diagnózy, protože pro práci není stěžejní. Do výzkumu byli zahrnuti i pacienti s bipolárně afektivní poruchou, současná fáze lehké nebo střední deprese, případně současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků. Symptomy této diagnózy odpovídají klinickému obrazu lehké, střední nebo těžké depresivní fáze bez 5
psychotických příznaků, nezmiňuji zde zvlášť kriteria MKN-10 pro tyto kategorie bipolárně afektivní poruchy. Pod trvalé afektivní poruchy spadá dysthymie (F34.1), kdy alespoň 2 roky musí trvat období trvalé nebo neustále se vracející depresivní nálady. Periody normální nálady trvají jen zřídka déle než pár týdnů. Jednotlivé epizody deprese v tomto období nedosahují takové závažnosti, aby splňovaly kritéria pro mírnou depresivní epizodu nebo mírnou rekurentní depresivní poruchu (MKN-10, 2009). Jelikož do výzkumu nebyli zařazeni pacienti s touto diagnózou, nebudu se jí nadále v teoretické části věnovat. Depresi můžeme najít také na pozadí jiných psychických onemocnění (např. úzkostná porucha), někdy na depresi může být nahlíženo jako na symptom a ne diagnostickou jednotku, pro tuto práci je ale stěžejní vymezení diagnostických kritérií deprese. U depresivní poruchy můžeme v některých případech pozorovat přítomnost somatického syndromu. Ten je často považován za ukazatele výraznější endogenní komponenty v pojetí minulé klasifikace. K somatickému syndromu patří:
ztráta zájmů a hedonie
nedostatek emoční reaktivity
ranní probouzení a pesima
psychomotorický útlum nebo agitovanost
ztráta chuti k jídlu a s tím spojený úbytek hmotnosti
ztráta libida (Raboch & Zvolský, 2001)
1.5.1. Diagnostická kritéria dle MKN-10 V depresivní fázi u nemocného dochází ke snížení aktivity, úbytku energie a ke zhoršení nálady. Má narušený smysl pro zábavu, osobní zájmy, postižena je také schopnost koncentrace. Po minimální zátěži se dostavuje únava. Je narušen spánek a zhoršená chuť k jídlu. Sebehodnocení a sebedůvěra jsou zhoršeny, pocity viny a beznaděje se vyskytují i u lehčích případů. Zhoršená nálada se v časovém průběhu příliš nemění, nereaguje na okolní změny. Může být doprovázena somatickým syndromem. Depresivní fáze může být hodnocena podle počtu příznaků jako lehká, střední nebo těžká.
U lehké fáze (F32.0) jsou přítomny alespoň tři výše uvedené příznaky, nemocný je stále schopný účastnit se běžných denních aktivit.
6
U středně těžké depresivní fáze (F32.1) jsou přítomny 4 a více výše uvedených příznaků, nemocný má obtíže s běžnou denní činností.
U těžké depresivní fáze bez psychotických příznaků (F32. 2) je řada silně vyjádřených příznaků, typická je ztráta sebehodnocení a pocit beznaděje. Časté jsou suicidální myšlenky a pokusy (MKN-10, 2009).
Periodická depresivní porucha je charakterizována opakovanými fázemi deprese, aniž jsou v anamnéze samostatné fáze zvýšené nálady a energie (manie). Krátké fáze lehkého zvýšení nálady a zvýšené aktivity (hypomanie), které se dostavují bezprostředně po depresivní fázi, mohou být přítomny. První fáze se může objevit v jakémkoliv věku od dětství do stáří. Trvání se pohybuje od několika týdnů až po několik měsíců. Rozlišujeme několik druhů periodické deprese podle závažnosti či přítomnosti psychotických příznaků nebo jiné periodické depresivní poruchy.
Periodická depresivní porucha, současná fáze je lehká (F33.0)
Periodická depresivní porucha, současná fáze je středně těžká (F33.1)
Periodická depresivní porucha, současná fáze je těžká, bez psychotických symptomů (F33.2) (MKN-10, 2009).
Termín periodická deprese se nahrazuje termínem rekurentní deprese. Na některých pracovištích se můžeme setkat s použitím obou termínů. Pojem periodický bývá vyhrazen pro děje, které se opakují v pravidelných intervalech. Intervaly výskytu deprese však nejsou zcela pravidelné a během života se mohou měnit. Termín rekurentní vyjadřuje prostou návratnost, kterou lze někdy vyjádřit matematicky (Smolík, 1996). . 1.5.2. Diagnostická kritéria dle DSM-IV
V DSM-IV se setkáme s pojmem velká depresivní epizoda, která spadá do kategorie Epizody nálady (Mood Episodes). Depresivní poruchy se pak člení na velkou depresivní poruchu, dysthymii a depresivní poruchu dále nespecifikovanou. Pro výzkum je stěžejní velká depresivní epizoda a velká depresivní porucha, proto se budu blíže věnovat pouze klasifikaci těchto dvou. Základním rysem depresivní epizody je doba trvání alespoň dva po sobě jdoucí týdny, během kterých je depresivní nálada nebo ztráta zájmu nebo potěšení přítomna téměř ve všech 7
aktivitách. Nemocný musí splňovat alespoň jedno z prvních dvou kritérií a k tomu další 4 příznaky níže uvedené:
depresivní nálada téměř celý den, skoro každý den, pociťována subjektivně nebo objektivně popsána druhými
výrazně snížený zájem nebo potěšení ve všech nebo téměř ve všech aktivitách skoro celý den (pociťováno subjektivně nebo pozorovatelné druhými)
úbytek na váze bez držení diety (5% úbytek váhy během jednoho měsíce) nebo zvýšení či snížení chuti k jídlu téměř každý den
nespavost nebo nadměrný spánek téměř každý den
psychomotorický neklid nebo retardace téměř každý den (pozorovatelné ostatními, nikoliv pouze subjektivní pocity neklidu nebo zpomalení)
úbytek nebo ztráta energie téměř každý den
pocity neschopnosti nebo excesivní a nepřiměřený pocit viny,
snížená schopnost myslet nebo se soustředit, případně nerozhodnost, téměř každý den (buď subjektivně pociťovaná, nebo pozorovatelná druhými)
opakující se myšlenky o smrti, suicidální myšlenky s konkrétním plánem, nebo suicidální pokusy
Symptomy nesmí zároveň splňovat kritéria pro smíšenou epizodu, příznaky musí způsobovat klinicky významnou úzkost nebo poškození v sociální, pracovní, nebo jiné důležité oblasti fungování. Také nesmí být vyvolány užíváním substancí (drogy, medikace) nebo být obecným zdravotním stavem (př. hypotyreóza). Symptomy se také nesmí vztahovat k případné ztrátě blízké osoby (DSM-IV, 1994).
Velká depresivní porucha, samostatná epizoda (296.2x) se klasifikuje, pokud se vyskytla pouze jedna velká depresivní epizoda u pacienta, nevyskytla se žádná manická, smíšená nebo hypomanická epizoda. Tato diagnóza se nesmí klasifikovat, pokud je vhodnější schizoafektivní porucha a nesmí se překrývat se schizofrenií, schizoidní poruchou, s bludy nebo psychotickou poruchou dále nespecifikovanou. U velké depresivní poruchy rekurentní (296.3x) platí stejné podmínky, ale musí být přítomny dvě nebo více velké depresivní epizody. K oběma je pak možné klasifikovat specifické znaky, které se doplní místo x, jako jsou závažnost, psychotické příznaky, chronicita, katatonní , atypické nebo melancholické rysy či nástup po porodu (DSM-VI, 1994).
8
1.6. Diagnostika deprese K diagnostikování deprese je zapotřebí pečlivá anamnéza a zhodnocení aktuálního stavu pacienta. V předchozí kapitole jsem popisovala dva klasifikační systémy, které nabízí velice dobře popsanou symptomatologii. Většina těchto symptomů je dobře rozeznatelná z rozhovoru s pacientem nebo pozorovatelná v chování a tělesných projevech. Přesto existují psychodiagnostické nástroje, které nám v určení diagnózy a její závažnosti mohou poskytnout důležitá vodítka. Používají se zejména při sledování účinku léčby nebo ve výzkumu. U deprese se často aplikují sebehodnotící škály, např. Beckova sebeposuzovací škála deprese1 nebo Zungova sebeposuzovací škála deprese. Zungova škála (ZSDS) je 20položková metoda nenáročná na administraci. Obsahuje tvrzení typu: Jím stejně, jako jsem jedl dřív. Moje srdce bije rychleji než dříve. Shledávám jednoduché, dělat rozhodnutí. Pacient zaškrtává, jestli tvrzení odpovídá tomu, že se tak cítě pouze zřídkakdy, občas, vetší část času nebo po většinu času (Kivelä & Pahkala, 1987). Pro zjišťování depresivní symptomatologie byla vyvinuta škála The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Zatímco Beckova nebo Zungova škála jsou vyvinuty pro diagnostikování deprese v klinických
podmínkách,
CES-D
byl
konstruován
k měření
aktuální
depresivní
symptomatologie v normální populaci (Radloff, 1977). Kromě sebeposuzovacích škál se v klinické praxi používají nástroje, které jsou aplikovány lékařem. Mezi ty patří Hamiltonova škála deprese (HAM-D) kvantifikující výsledky standardizovaného rozhovoru s pacientem (Hamilton, 1960) nebo škála Montogomeryho a Asbergové (MADRS). MADRS je 10-položková škála s dobrou schopností detekovat změny stavu v průběhu léčby antidepresivy. MADRS je na změny stavu v průběhu léčby senzitivnější než HAM-D, výhodou HAM-D je více standardizovaný rozhovor, což může pozitivně ovlivňovat reliabilitu výsledků (Iannuzzo, Jaeger, Goldberg, Kafantaris & Sublette, 2006). Sebeposuzovací škály mají výhodou, že jsou založené na introspekci pacienta, vyžadují ale větší vzdělanost a kooperaci pacienta. K diagnostikování deprese mohou přispět objektivní i projektivní osobnostní testy. V Rorschachově
testu
najdeme
index
DEPI
vytvořený
k rozpoznání
depresivní
symptomatologie u klienta. Groth-Marnat (2009) upozorňuje, že depresivní symptomatologie může být rozpoznatelná na pozadí jiných psychických poruch, proto by index DEPI neměl sloužit k diagnostikování deprese, ale pouze k posouzení přítomnosti symptomů a porovnání
1
Metoda bude více představena v empirické části diplomové práce.
9
s ostatními indexy. Depresivní pacienti mívají také zvýšený index CDI. V MMPI-2 se můžeme orientovat podle druhé klinické škály. Ta podle Netíka (2002, str. 32): „zjišťuje symptomatickou depresi, která je obecným postojem charakterizovaným nedostatkem vitality, nedostatečnou vírou v budoucnost a obecným neuspokojením vlastním statusem.“ Informaci o depresivní symptomatologii podává také obsahová škála DEP nebo položky zachycující suicidální tendence.
1.7. Interpersonální a sociální fungování u deprese Množství studií zdůrazňuje vztah mezi depresí a narušeným interpersonálním fungováním. To je spojeno například s menší a méně integrovanou sociální sítí depresivních pacientů, negativním vnímáním vztahů s druhými lidmi a negativním vztahem deprese a sociální podpory (Gotlib & Lee, 1989; Weissman, 1987). Praško, Prašková & Prašková (2003) považují za jeden z největších vztahových problému u deprese závislost na druhých lidech a jejich hodnocení. S tím souvisí neschopnost depresivních jedinců k sebeocenění a neustálému očekávání, že ocenění přijde z okolí. Otázkou stále zůstává, jestli problémy v sociálním fungování vymizí, pokud již nebudou přítomny symptomy deprese. Gotlib a Leeová (1989) vytvořili tři skupiny žen: depresivní pacientky, psychiatrické pacientky (ne psychotické) s jinou diagnózou než afektivní poruchy, kontrolní skupinu žen bez psychiatrické diagnózy. Depresivní pacientky referovaly menší zapojení do sociálních aktivit a méně blízkých vztahů než nedepresivní psychiatrické pacientky a ženy z kontrolní skupiny. Ve srovnání s kontrolní skupinou také hodnotily své vztahy jako méně uspokojivé a udávaly větší počet témat, kvůli kterým vznikaly hádky v rodině. Narušené sociální vztahy u depresivních žen přetrvaly i po snížení výskytu depresivních symptomů. Judd a kol. (2000) během desetiletého výzkumu dospěli k závěru, že psychosociální postižení spojené s depresivní poruchou je pervazivní a chronické, postihující téměř všechny oblasti každodenního života, postižení se mění úměrně k míře závažnosti depresivních symptomů a je závislé na přítomnosti symptomů. Pokud jsou přítomny symptomy deprese, je přítomno i psychosociální postižení, pokud symptomy vymizí, postižení se snižuje a fungování je hodnoceno jako dobré až velmi dobré. Zároveň ale postačuje, aby se objevilo pouze malé množství lehce vyjádřených symptomů deprese, pod hranicí diagnostiky deprese nebo dysthimie, a opět dochází ke zhoršení psychosociálního fungování. K podobným výsledkům dospěli Petty, Sachs-Ericssonová a Joiner (2004). Při srovnání skupiny aktuálně 10
depresivních jedinců, jedinců s epizodou deprese v posledním roce, jedinců v remisi a jedinců bez historie deprese, zjistili, že deficit v interpersonálním fungování je nejvýraznější v aktuální depresi, druhý největší deficit je u jedinců s epizodou v posledním roce. U jedinců v remisi byl deficit již menší, ale stále byl signifikantně větší než u skupiny jedinců bez historie deprese. V longitudinální studii Rhebergena a kol. (2010) se narušené interpersonální fungování ukázalo jako trvalá charakteristika u nemocných depresí. I když v průběhu tří let došlo u pacientů s poklesem depresivních symptomů nebo u pacientů v plné remisi ke snížení problémů v interpersonální oblasti, stále dosahovali větších problémů v této oblasti než zdravá kontrolní skupina. Deprese hraje roli i ve vnímání manželského svazku a podpory v něm. Některé teorie a výzkumy tvrdí, že manželské potíže jsou rizikovým faktorem deprese, jiné tvrdí, že deprese jednoho z partnerů způsobuje manželské potíže. 35 manželských nebo partnerských dvojic, kde jeden z partnerů byl v akutní fázi deprese nebo v remisi, se zúčastnilo výzkumu na posouzení vnímání vztahu. Úroveň vnímání manželské spokojenosti je nižší v období akutní deprese jak u nemocných depresí, tak jejich partnerů. Nižší úroveň spokojenosti v manželském svazku je spojena s posuzovanou negativní interakcí mezi partnery. Pokud se jedinci nachází v remisi, hodnotí stejně jako jejich partneři svazek jako více uspokojivý a interakci mezi sebou jako pozitivnější. Zdraví partneři jsou kritičtější v hodnocení než jejich nemocní partneři, a to jak v akutní fázi deprese, tak u partnerů v remisi (Levkovitz, Lamy, Ternochiano, Treves & Fenning, 2003). Pacienti s depresí a jejich partneři jsou méně manželsky přizpůsobení a vnímají konfliktní rozhovory jako méně konstruktivní než páry bez psychiatrické diagnózy (Heene, Buysse & Van Oost, 2007).
2. Teorie vzniku a vysvětlení deprese Příčina depresivních poruch není dosud zcela vysvětlená. Teoretici vyvinuli několik modelů vysvětlujících příčinu vzniku depresivní poruchy a navrhli léčbu vycházející z těchto modelů. Vznik deprese bývá většinou vysvětlován sloučením genetických, biologických a psychosociálních činitelů. V této části uvedu výčet několika teorií, které se pokouší vznik deprese vysvětlit. Psychodynamická a kognitivní teorie vzniku deprese je uvedena v souvislosti s interpretačními systémy TAT, které jsou použity a popsány ve výzkumné části diplomové práce. 11
2.1. Biologické teorie Důkazy o genetické komponentě pocházejí z geneticko-epidemiologických studií zkoumajících prevalenci diagnózy v populaci. „Výskyt depresivní poruchy je 1,5-3krát vyšší u biologických příbuzných prvého stupně jedinců trpících touto poruchou než v celkové populaci. Konkordance jednovaječných dvojčat je 40%, u dvouvaječných 11% (Smolík, 1996, s. 229).“ Raboch a Zvolský (2001) uvádí, že s rodinným výskytem deprese je spojen časný začátek, opakované depresivní epizody a vážné narušení v pracovní oblasti. Některé
neurobiologické
studie
přišly postupně
s řadou
biologických
hypotéz
upozorňujících na změny hladin různých enzymů, hormonů či jiných látek v metabolismu, které sehrávají klíčovou roli v mechanismech vzniku deprese. Raboch a Zvolský (2001) hovoří o třech biochemických hypotézách:
Monoaminová hypotéza, podle které je deprese spojena s funkčním nedostatkem katecholaminů, serotoninová aktivita je snížená.
Permisivní hypotéza, podle které nízká hladina serotoninu dovoluje, aby alterace noradrenalinu vedla ke vzniku deprese nebo mánie.
GABAergní hypotéza postuluje, že u některých depresivních nemocných se předpokládá cholinergní hyperaktivita.
U většiny pacientů s depresivní poruchou dochází ke zvýšení vylučování kortizolu nadledvinkami. Možným vysvětlením je snížená senzitivita glukokortikoidových receptorů (Smolík, 1996). V oblasti neuroendokrinologie bylo zjištěno, že deprese souvisí i s nižší reakcí růstového hormonu, ztlumenou reakcí thyrostimulačního hormonu a poruchou sekrece vasopresinu a kalcitoninu (Akiskal, 2005). Studie udávají snížení imunitní odpovědi u deprese, např. sníženou reakcí lymfocytů na mitogeny. Klinicky zřetelné je narušení cirkadiánních rytmů, kdy jsou poruchy spánku častěji popsány u unipolární deprese a narušení spánkového elektroencefalogramu se projevuje nejčastěji zkrácením latence REM fáze spánku (Raboch & Zvolský, 2001).
2.2. Psychodynamické a psychoanalytické teorie Mezi první psychoanalytické autory věnující se konceptu deprese patřil Abraham, Freud a Rado (Busch, Rudden & Shapiro, 2004). Freud v klasické práci Smutek a melancholie (1917) 12
definuje smutek jako reakci na ztrátu objektu, kterým může být milovaná osoba, vlast, svoboda nebo ideály. Při smutku je ztráta vědomá, osoba si plně uvědomuje, z jaké či čí ztráty pramení typické pocity, zatímco u melancholie se ztráta odehrává na nevědomé rovině. Ačkoliv jsou si symptomy smutku i melancholie podobné, Freud poukazuje na chybějící narušení sebehodnocení u smutku. Při smutku je prázdný a chudý okolní svět, v melancholii je prázdné a chudé ego. Pacient představuje svoje ego jako bezcenné, neschopné dosáhnout úspěchu, obviňující samo sebe a čekající na trest a ponížení. I když někdy tyto přehnané výtky na vlastní ego mohou znít adekvátně, Freud vypozoroval, že by mohly patřit někomu jinému – osobě, kterou pacient miluje, miloval nebo by měl milovat. Výčitky mířené na vlastní ego jsou v jeho pojetí výčitky mířené na milovaný objekt, které byly obráceny na ego pacienta. Pokud je objekt, který je vnímám jako ztracený, vnímaný ambivalentně, depresivní jedinec se identifikuje nebo přijme jako svoji součást charakteristiky objektu pro vytvoření pocitu sounáležitosti s objektem a pro zmírnění pocitů ztráty a zármutku. Melancholikovo Já se pak pohlcenému objektu v sobě mstí a tento sadismus tak může vysvětlovat jak narušené sebepojetí, tak suicidální tendence. Abraham (Busch et al., 2004) popsal depresivní syndrom jako nenávist vůči druhým lidem obrácenou k sobě. Depresivní pacienti, s kterými pracoval, měli sklon k nenávisti a nedůvěře k ostatním, založený na temperamentu nebo raných zkušenostech. Pocity neschopnosti milovat osoby, s nimiž jsou v kontaktu, strach a pocity viny způsobily potlačení nepřátelství vůči druhým a projikování tohoto pocitu do vnějšího okolí. Depresivní jedinci pak zažívají pocity nenávisti a odmítnutí okolím. Abraham postuloval tvrzení, že depresivní jedinci zažívali mnoho raných narcistických zranění, prožívali odmítnutí lásky, nejčastěji od matky. Výskyt nemoci v dospělosti je spuštěn novým zklamáním, odkrývajícím silné hostilní pocity vůči jedincům, minulým i současným, kteří zmařili pacientovu touhu po lásce a přijetí. Rado (1928, in Beck & Alford, 2009) uvedl, že depresivní jedinci pociťují intenzivní narcistické potřeby a mají nejisté sebehodnocení. Když ztratí milovaný objekt, reagují agresivní rebelií a snaží se napravit svoje sebehodnocení trestáním ega, které obsahuje introjekt špatných vlastností ztraceného objektu, superegem. Kleinová (1940) postulovala tvrzení, že depresivní pozice ve vývoji dítěte, která vrcholí těsně před, během nebo po odstavení od matčina prsu, je stádium zrodu melancholie. Objekt, po kterém je truchleno, je matčino prso a vše, co prso a mléko představovalo, jmenovitě láska, dobrota a bezpečí.
Dítě cítí, že o tohle všechno přišlo v důsledku vlastních
nekontrolovatelných, chamtivých a destruktivních fantazií a impulzů proti matčinu prsu. Při
13
depresi se reaktivuje depresivní pozice, ve které je člověk přesvědčen, že vlastní agresí zničil vnitřní dobré objekty a následně je trestán vnitřními zlými objekty. Psychoanalytické a psychodynamické teorie mají tedy společný původ depresivního prožívání v raném dětství. V rámci terapie dochází k oživení dětských pocitů a konfliktů a přenosu těchto pocitů na terapeuta, který pomáhá klientovi porozumět disociovaným a potlačeným pocitům.
2.3. Kognitivní teorie Zakladatelem kognitivní terapie deprese a kognitivního modelu deprese je A. Beck. Beck, Rush, Shaw a Emery (1979) vytvořili v kognitivním modelu deprese tři specifické koncepty vysvětlující depresi:
1. Kognitivní triáda Kognitivní triáda se skládá ze tří kognitivních vzorců, které ovlivňují pacientův pohled na sebe, jeho budoucnost a zkušenosti. První komponentou triády je negativní pohled na sebe. Pacient se vnímá jako nekompetentní, nemocný a deprivovaný. Nepříjemné zážitky v jeho životě přisuzuje psychickému, morálnímu nebo fyzickému defektu jeho osoby. Má tendence se podceňovat a kritizovat se za svoje nedostatky. Pacienti s depresí také věří, že nemají dostatek schopností udělat se šťastnými a kompetentními. Druhou komponentou kognitivní triády je tendence nemocných interpretovat jejich aktuální zkušenosti ze svého okolí v negativním světle. Vnímají, že svět na ně klade přehnané nároky a klade jim nereálné a nesplnitelné cíle. Chybně interpretují své interakce s okolím jako deprivující a poraženecké. Třetí komponenta se vyznačuje negativním vnímáním budoucnosti. Nemocný depresí očekává, že jeho současné obtíže budou pokračovat i do budoucna. Očekává nepolevující strádání, frustraci a deprivaci. Pokud si stanoví nějaký cíl, předem očekává selhání v jeho realizaci. Kognitivní model nahlíží na symptomy deprese jako na aktivaci těchto kognitivních vzorců. Např. pokud si pacient myslí, že je odmítán okolím, vyvolá to v něm chování odpovídající jeho představě (smutek, zlobu), které vyvrcholí v aktuální odmítnutí. Suicidální touhy jsou z pohledu kognitivního modelu extrémní vyjádření touhy uniknout z neřešitelných
14
problémů nebo nesnesitelné situace. Negativní nahlížení budoucnosti může přejít v psychomotorické utlumení.
2. Schémata Schémata jsou vysvětlením, proč depresivní jedinci udržují bolestivé a poraženecké postoje i přes objektivní důkazy o pozitivních faktorech v jejich životě. Schémata řídí identifikaci, interpretaci, kategorizaci a hodnocení zkušeností. Jsou to hypotetické konstrukty odvozené z perzistentních a opakujících se témat, myšlenek a obrazů stejně jako trvalé vzorce neobjektivního zpracování informací (např. tendence selektivně zpracovávat informace o sociálním odmítnutí). Schéma může být po delší dobu neaktivované, ale může být znovu aktivováno podnětem z okolí (např. stresová situace). Schéma aktivované v určité situaci určuje, jak člověk zareaguje. V depresi je narušená konceptualizace specifických situací a často se aktivuje dysfunkční schéma, depresivní pacient ztrácí kontrolu nad myšlenkovým procesem a je neschopen použít správné schéma. Pacientovo myšlení je zapletené trvalými negativními myšlenkami a může být velice náročné věnovat se vnějším podnětům (např. čtení, sledování TV).
3. Chybné zpracování informací Systematické chyby v myšlení depresivních jedinců vytváří pacientovo přesvědčení ve správnosti jeho negativních konceptů. Depresivní jedinci jsou náchylní ke strukturování jejich zkušeností primitivním způsobem. Charakteristiky typického depresivního myšlení jsou analogické k dětskému myšlení popsané Piagetem. Jejich myšlení je jednodimenzionální, absolutní, neproměnlivé, nezvratné. Beck a kol. (1979) nabízí hypotézu o predispozici k depresi. Ta navrhuje, že rané zkušenosti poskytují základ pro formování negativních konceptů o sobě, budoucnosti a vnějším světě. Tyto negativní koncepty mohou být latentní, ale mohou se aktivovat specifickým prožitkem, který je analogický k ranému zážitku utvářejícímu negativní postoje. Příkladem je rozpad manželství, který může aktivovat vzorec o ztrátě rodičů z dětství. Zdá se, že Beck stejně jako psychodynamické a psychoanalytické teorie vidí prapočátek depresivního nastavení ve zkušenostech z raného dětství. McCullough (2006) při práci s pacienty s chronickou depresí vypozoroval zvláštní obraz psychopatologie v jejich mluvě a chování. Je to obraz izolovaného jedince, interpersonálně 15
odděleného, který mluví v monologu a používá dobře nacvičené scénáře, které nemají moc společného s aktuálním interpersonálním chováním druhých. Toto myšlení přirovnává k Piagetově fázi předoperačního myšlení. Pacienti dle něj přemýšlí v předlogickém a předkauzálním vzorci, kdy si svět vykládají pouze na základě jejich očekávání a přesvědčení a ne na základě testování hypotéz. Chronicky depresivní pacienti jsou odpojeni od prostředí a nedokážou zpracovat možné pohledy a pocity druhých. V jejich povídání častěji zaznívá pouze já, mně a moje než my, naše, jejich, což ukazuje na pervazivní egocentrické nastavení. Nedokážou se na situaci podívat s odstupem, přemýšlet o alternativách, což je udržuje neustále v neřešitelné situaci. Pacienti s chronickou depresí tak přemýšlí o sociálním světě jako čtyř až šestileté dítě a veškeré logické vysvětlení nebo racionální debaty vysvětlující omyly předoperačního myšlení jsou pacientem ignorovány. McCullough (2003) poukazuje, že stejně jako malé děti nejsou depresivní pacienti schopni empatie. Ačkoliv jsou emočně velice citliví na reakce z okolí týkající se vlastní osoby, nejsou již schopni pochopit a cítit, co prožívají ostatní. Stejně jako děti ve fázi předoperačního myšlení reagují chronicky depresivní pacienti primitivním způsobem a emočně nevyspěle. Interpersonální decentrace je založená na Piagetově teorii decentrace týkající se operačního myšlení. Pro diplomovou práci je tedy McCulloughův poznatek velice důležitý.
3. Sociální kognice a deprese Sociální kognici můžeme definovat jako způsob, jakým interpretujeme, analyzujeme a uchováváme v paměti informace o sociálním světě, tedy jaké o něm máme znalosti a jak v tomto světě participujeme. U depresivních pacientů se vyskytují problémy v sociální kognici (Kuiper & Higgins, 1985). Beck a kol. (1979) ve svém kognitivním modelu deprese specifikuje tři koncepty k vysvětlení deprese: kognitivní triádu, schémata a kognitivní chyby. Druhou komponentou kognitivní triády je tendence nemocných interpretovat jejich aktuální zkušenosti ze svého okolí v negativním světle. Vnímají, že svět na ně klade přehnané nároky a klade jim nereálné a nesplnitelné cíle. Chybně interpretují své interakce s okolím jako deprivující a poraženecké. Chybné interpretace jsou pozorovatelné zvláště v situacích, kde je interpretace nejasná nebo lze použít více alternativ k vysvětlení a pochopení situace. Toto zkreslené vnímání může být způsobeno tím, že lidé s depresí nejsou schopni rozeznávat ve stejné míře emoce smutku a štěstí. Narušené interpersonální vztahy a interakce depresivních
16
pacientů mohou být tedy částečně vysvětleny omezenou schopností rozumět a odpovídat na podněty a pocity druhých (Cusi, Nazarov, Holshausen, MacQueen, & McKinnon, 2012).
3.1. Teorie mysli Základním rysem deprese je narušení sociálního fungování. Jednou z teorií, které bývají používaný k porozumění těchto problémů, je teorie mysli (ToM). Teorie mysli je schopnost vžít se a vmyslet se do situace druhého, podívat se na danou skutečnost jeho očima a odhadovat, co si druzí myslí a co prožívají. ToM je rozdělena do dvou dílčích procesů, (1) dekódování duševních stavů druhých na základě pozorovatelných informací (př. výraz v obličeji, postavení těla) a (2) uvažování o těchto duševních stavech a vysvětlení nebo předvídání chování druhých. Rozdíl mezi procesy je důležitý zejména z toho důvodu, že každý závisí na jiném způsobu zpracování sociálních informací. Zatímco dekódování závisí na rozpoznání pozorovatelných informací (výraz v obličeji, tón hlasu, postavení těla), úvaha o duševním stavu druhých vyžaduje znalost osoby nebo znalost kontextu situace a spojení si informací (Sabbagh, 2004). Leeová, Harkness, Sabbagh a Jacobson (2005) srovnávali skupinu depresivních žen (n=52) se skupinou žen bez psychiatrické diagnózy (n=30) v testu Reading the Mind in the Eyes Test (RMET), který se zaměřuje na proces dekódování. Skupina depresivních žen byla dále rozdělena do dvou dle závažnosti deprese, a to na skupiny těžce depresivních a středně depresivních žen. Výzkumníci vytvořili dvě kontrolní úlohy, které měly pomoci vyloučení rozdílů mezi skupinami způsobenými nízkou úrovní percepčního zpracování. Výsledky ukázaly, že těžce depresivní ženy byly signifikantně méně přesné v určování komplexního duševního stavu z obrázků očí, než byly ženy z kontrolní skupiny. Pro skupiny se středně těžkou depresí se rozdíl nepotvrdil. V kontrolních úlohách se skupiny těžce depresivních, středně depresivních a nedepresivních žen nelišily, což zvyšuje validitu zjištění. Wang, Wang, Chen, Zhu a Wang (2008) ve svém výzkumu také zjišťovali souvislost problémů ToM u depresivních pacientů. Na rozdíl od předchozí studie byli zařazeni i muži a byly použity metody, které se zabývají oběma procesy ToM. Skupiny byly tvořeny hospitalizovanými depresivními pacienty s psychotickými příznaky (n=23), depresivními pacienty bez psychotických příznaků (n=33) a kontrolní skupinou nedepresivních pacientů
17
(n=53). Stejně jako v předchozím výzkumu administrovali výzkumníci RMET2. Ještě přidali Faux Pas Task (FPT), ve kterém si měli respondenti přečíst krátkou historku a sdělit, zda situace obsahovala nějaké nedorozumění nebo mohla být trapná pro některou z postav. Administrovány byly také neuropsychologické testy. Skupina depresivních pacientů s psychotickými příznaky měla signifikantně horší výsledky v RMET i FPT než skupina depresivních pacientů bez psychotických příznaků a kontrolní skupina. Depresivní pacienti bez psychotických příznaků dosahovali horších výsledků FPT i RMET než kontrolní skupina. Kerr, Dunbar & Bentall (2003) objevili velice slabé výkony ToM u bipolárních pacientů jak v depresivní, tak v manické fázi. Zajímavé je, že deficit ToM chyběl u bipolárních pacientů v remisi. U depresivních pacientů s deficitem ToM došlo po jednom roce častěji k relapsu než u pacientů, kteří neměli deficit ToM (Inoue, Yamada & Kanba, 2006). Uvedené výzkumy tak ukazují, že zhoršené sociální fungování nemocných s depresí může být vysvětlováno selháváním teorie mysli. K opačným výsledkům dospěla studie německých výzkumníků, která se zaměřila na deficit ToM u pacientů s chronickou depresí. Podmínkou bylo trvání nemoci alespoň dva roky a časný výskyt. Jednalo se o ambulantní pacienty, hospitalizované pacienty a bývalé pacienty. Autoři ale nijak nespecifikují, jestli se jedná o bývalé pacienty v remisi nebo pacienty, kteří ukončili léčbu v jejich zařízení a léčí se jinde. Nevýhodou vzorku také může být jeho velikost, jednalo se pouze o 16 pacientů ve výzkumné skupině a 16 pacientů v kontrolní skupině. V kontrolní skupině byla administrována Beckova sebeposuzovací škála depresivity, ale nebyl veden rozhovor a nebyly použity žádné metody zjišťující možnou jinou psychopatologii v kontrolní skupině, což by mohlo vysvětlit nedostatek rozdílu mezi skupinami. Naopak plusem studie je použití nové metody posuzování ToM – the Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC), která se zaměřuje na druhý proces ToM – usuzování - a má vysokou reliabilitu (Cronbachovo alfa .84, test – retest reliabilita . 97). Výsledky nepotvrdily žádné rozdíly v ToM mezi výzkumnou a kontrolní skupinou v úkolech MASC týkajících se emocí, myšlenek nebo učinění závěrů (Wilbertz, Brakemeier, Zobel, Haerter & Schramm, 2010). Wolkenstein, Schönenberg, Schirm a Hautzinger (2011) použili ve výzkumu RMET i MASC a zjistili, že depresivní pacienti se v přesnosti dekódování v RMET neliší od kontrolní skupiny, ale identifikují signifikantně více negativně zabarvených podnětů. Počet správných odpovědí v MASC signifikantně klesá u depresivních pacientů v porovnání s kontrolní skupinou. Bylo zjištěno, že depresivní pacienti odpovídali mnohem častěji způsobem, který 2
Výzkumníci použili čínskou verzi, která měla na rozdíl od RMET pouze 34 položek. Ve výzkumu nepopisují, zda je to standardizovaná metoda převzatá z jiného výzkumu nebo vlastní adaptace ověřená např. pilotáží.
18
vyžadoval méně ToM, než odpovídala kontrolní skupina. Výsledky jsou tedy v rozporu s předchozími studiemi. Vysvětlením chybějícího rozdílu mezi depresivními pacienty a kontrolní skupinou v testu RMET může být časový odstup mezi testováním. Test zjišťující depresi byl administrován v prvním sezení, MASC v druhém a RMET až ve třetím, doba testování byla tři týdny. Je tedy možné, že došlo ke zlepšení stavu pacientů a promítlo se to v testu RMET.
3.2. Rozpoznání emocí z výrazu tváře Dalším možným vysvětlením problémů v interpersonálních vztazích u pacientů s depresí je neschopnost rozpoznat lidské emoce a adekvátně tak reagovat s okolím. Mikhailova, Vladimirova, Iznak, Tsusulkovskaya a Sushko (1996) zjišťovali, zda je rozdíl v přesnosti rozpoznání emocí z kreslených obrázků tváří u pacientů s depresí, pacientů se schizotypní poruchou a kontrolní skupinou složenou dle věku, pohlaví a stupně dosaženého vzdělání. Sledovali roli pravé a levé hemisféry v rozpoznání emocí z výrazu tváře. Výzkumu se zúčastnili pouze muži. Depresivní pacienti byli testování dvakrát, s osmitýdenním rozestupem. První testování bylo v akutní fázi deprese a druhé v remisi. U skupiny depresivních respondentů byla potvrzena hypotéza o narušeném rozpoznávání emocí. Bylo zjištěno signifikantně horší rozpoznání smutného i veselého výrazu obličeje v porovnání s oběma skupinami, rozpoznání neutrálního výrazu bylo narušeno méně než rozpoznání smutku nebo štěstí. U pacientů v remisi došlo ke zpřesnění rozpoznání emocí smutku i štěstí, ale pouze pokud byl obrázek prezentován v levém vizuálním poli. Zároveň došlo ke zhoršení rozpoznání neutrálních výrazů. Depresivní pacienti ve srovnání s kontrolní skupinou vykazovali horší přesnost v rozpoznání emocí smutku i štěstí z výrazu tváře i v dalším výzkumu. Navíc se ukázalo, že depresivní pacienti častěji identifikovali veselý výraz jako neutrální výraz (Surguladze et al., 2004). V longitudinální studii Milderse, Bellové, Plattové, Serranové a Runcieové (2010) byli pacienti s depresí přesnější v určování smutných výrazů a častěji chybně identifikovali výraz jako smutný. Tato tendence byla stabilní po dobu 6 měsíců a setrvala i při snížení skóre v BDI a HDRS pod diagnostickou hranici deprese. Toto zjištění koresponduje s kognitivními teoriemi deprese. Bouhuysová , Geerts a Gordijnová (1999) našli souvislost mezi rozpoznáním emocí z výrazu tváře a relapsem deprese. Pacienti, u kterých za 6 měsíců po propuštění došlo k relapsu, identifikovali při příjmu i při propuštění u nejednoznačných obrázků více negativních emocí, než ti, u kterých po 6 měsících k relapsu 19
nedošlo. Problém studie je velká úmrtnost vzorku. Z původních 65 pacientů testovaných v první fázi dokončilo výzkum pouze 23, z toho pouze 6 relabovalo. V přehledové studii identifikovali Bourke, Douglas a Porter (2010) tři oblasti, ve kterých jsou výsledky výzkumů zaměřených na rozpoznávání emocí z výrazu tváře konzistentní. První z nich je tendence interpretovat neutrální a nejednoznačné výrazy jako spíše smutné nebo méně šťastné. Dále zvýšená ostražitost nebo selektivní pozornost k rozpoznávání výrazů smutku a odklon od rozpoznávání výrazů štěstí. Posledním společným závěrem přehledové studie je všeobecná tendence horší přesnosti v rozpoznávání výrazů smutku a štěstí než zdraví jedinci. Ve více komplexním úkolu sociální kognice, jako je rozpoznání humoru, mají pacienti s depresí (DEP) také značné obtíže. Skupina DEP byla srovnána se skupinou shodnou ve věku, pohlaví a IQ bez psychiatrické diagnózy (KS). Bylo jim prezentováno 24 vtipných historek bez konce. Úkolem bylo vybrat správnou odpověď obsahující vtipné dokončení příběhu, poté na stupnici ohodnotit vtipnost správného dokončení a jeho logičnost k celému příběhu. Každý příběh obsahoval dvě otázky na faktické informace nevyžadující mentalizování a tři otázky na ToM. Skupina DEP vybírala méně správných vtipných dokončení než KS, měla spíše tendence k upřednostňování logických konců. Správná dokončení také hodnotila jako méně vtipná. Skupina DEP skórovala signifikantně méně v otázkách zaměřených na mentalizovaní (Uekermann et al., 2008). Výsledky studií zaměřené na oblasti sociální kognice se většinou shodují, že depresivní jedinci mají problémy s rozpoznáváním emocí a schopností uvažovat z perspektivy druhé osoby. Částečně to tedy může být vysvětlení narušených interpersonálních vztahů u jedinců nemocných depresí a to i po vymizení symptomatologie pod diagnostickou hranici.
4. Tematicko-apercepční test Cílem diplomové práce je popsání charakteristik příběhů vytvořených hospitalizovanými pacienty s depresí na vybrané tabule Tematicko-apercepčního testu. Logickým vyústěním teoretické části je tedy následující kapitola věnovaná historickému a současnému pohledu na TAT.
20
4.1. Historie Tematicko-apercepčního testu Tematicko-apercepční test byl poprvé představen v roce 1935 v článku Morganové a Murrayho jako projektivní technika a v letech 1938 – 1943 došlo k jeho dalšímu rozpracování. TAT nebyl prvním spojením obrázků a příběhů použitých k poznání osobnosti. TAT předcházely obrázkové techniky např. Brittaina, Bineta a Simona nebo Schwartze (Morgan, 2002). Ačkoliv ze začátku byla Morganová uváděna jako spoluautorka TAT, v manuálu z roku 1943 bylo autorství připisováno pouze Murraymu a kolektivu Harvardské psychologické kliniky.
Možným vysvětlením může být tehdejší složitá role žen v akademické sféře
(Morgan, 1995). Velký vliv na Morganovou měla její spolupráce s C. G. Jungem, u kterého podstoupila analýzu a nadchla ji jeho technika aktivní imaginace. Morganová zasílala Jungovi své sny a obrazy, které později použil na svých přednáškách. Jung Morganovou podporoval v jejím blízkém vztahu s Murrayem, viděl v ní velkou inspiraci a považoval ji za ztělesnění animy (Douglas, 1993). Podnět k vytvoření TAT dala Murraymu studentka Cecilia Robertsová. Popisovala situaci, kdy jí syn spontánně vyprávěl příběhy evokované obrázky z časopisu, který si četl. Zajímalo ji, zda by podobný proces podnícení fantazie obrázky mohl přinést informace o pacientech v klinickém nastavení. Tato myšlenka Murrayho nadchla a společně s Morganovou se pustil do hledání a překreslování obrázků, které by mohly podnítit probandy k vyprávění příběhů obsahujících jejich zkušenosti. Nepotvrzenou domněnkou je i vliv knihy K domovu pohleď, anděle!, jejímž autorem je Thomas Wolfe, na vytvoření TAT (Morgan, 2002). Tabule za několik let prošly výrazným vývojem a podílelo se na nich velké množství umělců. Původní série „A“ byla používána pouze v prvních studiích Morganové a Murrayho a nebyla pravděpodobně nikdy puštěna do oběhu k testování jinými psychology. Série „B“ byla v roce 1936 poskytnuta Harvardskou psychologickou klinikou k používání jinými odborníky. Skládala se ze 30 obrázků malých rozměrů a obsahovala 10 tabulí pro muže i ženy, 10 pro muže a 10 pro ženy. Série „C“ vydaná roku 1942 byla již většího formátu, obsahovala 28 karet. Série „D“ je označení pro velkou tištěnou verzi obrázků vydávaných Harvard University Press od roku 1943. Jsou to tabule v podobě, v jaké je známe dnes (Morgan, 2002). Murray měl v úmyslu tabule dále upravit, kdyby nezačala Druhá světová válka. Nový test TAT-II měl mít některé tabule barevné, měly být vyobrazeny děsivé obrázky obličejů nebo měly obsahovat Jungiánské symboly (Morgan, 2003).
21
4.2. Teorie a uvedení do Tematicko-apercepčního testu Tematicko-apercepční test je projektivní technika pracující s nejednoznačnými obrázky. Patří mezi 10 celosvětově nejpoužívanějších testů. Proband je požádán, aby na předložené tabule vymyslel příběh, který popisuje, co se na obrázku odehrává, co osoby cítí a o čem přemýšlí, jak příběh skončí. TAT je prezentováno jako test představivosti. Čermák (2006, s.163) vyzdvihuje důležitost nejednoznačnosti: „Tabule TAT – ve větší či menší míře – představují takový soubor situací, které jsou do jisté míry nedokončené a neshodují se s žádnou v kultuře jednoznačně fixovanou formou příběhu. Jedině tak můžeme očekávat, že v příbězích bude zachyceno něco významného ve vztahu k vypravěčově životu či osobnosti.“ Metoda byla založena na Murrayho teorii osobnosti, která do hloubky rozpracovává koncept potřeb a tlaků (needs -press theory) a měla původně měřit sílu těchto potřeb, které byly vyjádřeny prostřednictvím hlavního hrdiny příběhu. Potřeby mohou vycházet z vnitřních procesů, nebo častěji vznikají jako výsledek působení různých sil z vnějšího prostředí. Tyto síly vycházející z vnějšího prostředí nazývá Murray jako tlaky (Groth-Marnat, 2009). Termín apercepce vyjadřuje Murrayho myšlenku, že subjekt konstruuje příběhy TAT v souladu s osobnostními charakteristikami a životními zkušenostmi (Aronow, Weiss & Reznikoff, 2001). Murray (1943, cit. dle Groth-Marnat, 2009) popsal TAT jako metodu odhalující některé z dominantních pudů, emocí, citů, komplexů a konfliktů osobnosti. Jeho hodnota spočívá v síle odkrýt potlačené tendence, které si subjekt není ochoten připustit nebo je nemůže připustit, protože jsou nevědomé. V porovnání s Rorschachem představují tabule TAT více strukturované podněty a vyžadují více organizované a komplexní slovní odpovědi. Pro svoji schopnost odrazit perspektivu „tady a teď“ v jedincově prožívání bývá TAT používán nejen k diagnostice osobnosti, ale i ke sledování změny v rámci terapeutického vztahu (Hutcheon, 2010; Weiner, 2004). V současnosti používaná série „D“ se skládá z 31 tabulí. Na třiceti z nich jsou vyobrazeny nejednoznačné situace, jedna tabule je celá bílá a slouží k promítnutí libovolného obsahu probanda. Tabule jsou ze zadní strany označeny číslicemi 1-20, přičemž některé z nich jsou označeny ještě písmeny. Ty určují vhodnost použití pro specifické skupiny dle pohlaví a věku. Písmeno B identifikuje použití pro chlapce, G pro dívky, M pro muže a F pro ženy. Kombinace písmen ukazuje na možnost administrování u více skupin. Pokud označení 22
písmenem chybí, tabule může být administrována všem skupinám bez ohledu na věk nebo pohlaví (Cramer, 2004). Murray původně doporučoval administrovat 20 tabulí ve dvou sezeních, nyní se ale používá zkrácená verze skládající se z 8 – 12 tabulí. Výběr tabulí se může odvíjet od povahy pacientových problémů nebo může být založen na informacích z výzkumů nebo historie. Jednou z nejvyužívanějších je sestava doporučována Bellakem a Abramsem složená z 10 tabulí. Sestava se administruje ve stejné podobě mužům i ženám (Groth-Marnat, 2009). Murrayho
původní
instrukce
byla
několikrát
modifikována,
např.
pro
práci
s psychotickými pacienty, pro použití u adolescentů, pro dospělé s minimálním vzděláním nebo inteligencí. Jednotlivé interpretační přístupy se v instrukci také mohou lišit. Vždy by ale mělo zaznít, že je nutné vyprávět příběh o tom, co se na obrázku děje, předcházející události, pocity a myšlenky postav a konec příběhu (Groth-Marnat, 2009). Rapaport, Gill & Schafer (1946) zdůrazňují, že by mělo být vyprávění příběhu co nejvíce přirozené. Pokud dojde probandem k odmítnutí tabule nebo k rigidnímu ustrnutí na jednom detailu nebo pozorujeme depresivní ulpívání, je možné se dotazovat a poskytnout tak klientovi nesměrující vodítka pro jeho imaginaci. Příkladem mohou být otázky jako: „Zkuste mi ze začátku říct, co se na obrázku odehrává?“ „Jak taková situace mohla nastat?“ „Jak se osoba v této situaci cítí?“ „O čem asi může v této situace přemýšlet?“ Thomasová (2008a) klade důraz na citlivost administrátora. Pokud by otázka mohla vyvolat odpověď, která by jinak nepřišla a změnila by kontext příběhu, neměla by být položena. Výzkumníci chtěli používat TAT i u skupin, pro které původně TAT nebylo vytvořeno, tak vzniklo několik verzí TAT pro specifické skupiny. Např. Children’s Apperception Test pro děti od tří do deseti let, The Gerontological Apperception test nebo Senior Apperception Test, které jsou vytvořeny pro starší populaci a zobrazují starší lidi v situacích, které více odráží jejich aktuální životní situaci jako prožívání pocitů samoty nebo konflikty s rodinou. Pro děti a adolescenty patřící k menšinám byl vyvinut The Tell Me A Story Test, který tvoří 23 karet zobrazujících hispánské, afro-americké a asio-americké postavy v různých konfliktech (Groth-Marnat, 2009).
23
4.3. Reliabilita a validita Určení reliability a validity TAT se zdá být problematické. K interpretaci TAT se používá množství kvalitativních i kvantitativních přístupů. Proto je těžké hovořit o reliabilitě a validitě TAT, měli bychom posuzovat pouze vlastnosti jednotlivých formálních skórovacích přístupů, jejichž hodnoty se mezi sebou mohou zásadně lišit. Lundy (1988) zmiňuje, že na validitu TAT mají zásadní vliv podmínky administrace, např. jestli je administrátor vnímán jako autorita, jestli je test administrován ve skupině, jaká instrukce je použita. Cramerová (1999) apeluje na kolegy, aby si uvědomili, že měření reliability založené na vnitřní konzistenci není pro TAT vhodné. Tabule byly vytvořeny, aby reprezentovaly různé oblasti psychického fungování a postihly různé druhy psychických konfliktů, neměří tedy pouze jednu oblast jako některé dotazníky. Problematická je i test-retest reliabilita, při druhém testování dochází ke změnám v příbězích, i když jsou probandi vyzváni, aby vyprávěli stejné příběhy. Změny ve skórech TAT mohou být způsobeny vnitřními i vnějšími činiteli, jako například terapie nebo interpersonální konflikty. Test-retest reliabilita je založená na předpokladu, že měřené proměnné se v čase nemění. Některé oblasti lidské psyché odrážející se v TAT se však v čase měnit mohou (např. emoce, depresivní symptomatologie).
4.4. Tematicko-apercepční test a deprese Ritzler (2008) zmiňuje, že depresivní jedinci mají tendenci vyprávět příběhy o psychologické bolesti a smůle, proto má TAT velký potenciál k identifikaci deprese a jiných negativních emočních zkušeností. Přesto je velice složité najít v informačních databázích studie zaměřující se na specifika TAT u pacientů s depresí. Diplomová práce tedy může být přínosným doplněním této mezery. Dostupné výzkumy se z větší části zaměřují na specifika různých poruch osobnosti v TAT (např. Ackerman, Clemence, Weatherill & Hilsenroth, 1999) nebo na projevy pacientů s psychotickým onemocněním (např. Strober, 1979). Sharkey a Ritzler (1985) ve svojí studii srovnávali validitu TAT a Picture Projective Testu (PPT). Srovnávali výsledky 5 skupin, v každé skupině bylo 10 participantů: normální, nehospitalizovaní depresivní pacienti, hospitalizovaní depresivní pacienti, hospitalizovaní psychotičtí pacienti s dobrou premorbidní historií a hospitalizovaní psychotičtí pacienti se špatnou premorbidní historií. Všem subjektům byl administrován BDI – II pro vyloučení deprese mimo dvě skupiny depresivních, diagnózy byly stanoveny na základě kritérií DSM 24
III. Každému jedinci bylo administrováno 12 tabulí TAT a 12 tabulí PPT. Budu popisovat pouze výsledky depresivních pacientů v TAT, jelikož se vztahují k výzkumu diplomové práce. Srovnání mezi hospitalizovanými depresivními pacienty (HDP) a nehospitalizovanými depresivními pacienty (NDP) ukázalo, že HDP vyprávějí více aktivních příběhů, vykazují více chybných percepcí než NDP, ale signifikantně se tyto dvě skupiny neliší v počtu abnormálních příběhů. Výsledky také ukazují, že TAT dokáže rozlišit depresivní pacienty od normální populace, což je stěžejní pro diplomovou práci. Také při zobecňování výsledků výzkumu je možné přihlédnout k možnosti, že nehospitalizovaní pacienti by se mohli od mého vzorku lišit, tudíž by na ně výsledky neměly být zobecňovány. Burkmannová (2008) hledala souvislost mezi specifickými psychopatologickými symptomy v testu SCL-90-R a skórem interpersonální decentrace TAT. Výzkum byl proveden na univerzitní populaci. Dimenze deprese souvisela s nižší úrovní decentrace, a to jak pro nejvyšší skór, průměrný skór z nejvyšších, tak pro průměr z průměrných skórů. Výsledky ale kvůli síle testu nejsou průkazné. Aaronová (1967) použila TAT k rozlišení emocí, motivace, hostility a deprese u dětí s astmatem, alergií a kontrolní skupiny zdravých dětí. Pro skórování deprese si vyvinula vlastní systém hodnocení, který se odvíjel od počtu slov zachycujících depresivní prožívání a také celkové ladění příběhu a jeho zakončení. Zjistila signifikantní rozdíly prožívání deprese u skupin, z čehož vyplývá, že TAT může být přínosný a citlivý nástroj k diagnostikování deprese. Poměrně velké množství informací o projevech depresivních jedinců v příbězích TAT nalezneme ve staré učebnici psychodiagnostiky Rapaporta. Podle Rapaporta a kol. (1946) jsou příběhy probandů s depresí charakteristické omezenou myšlenkovou aktivitou a téměř většina příběhů vzniká za pomoci neustálého dotazování. Odpovědi na otázky jsou nezřídka kdy jednoslabičné nebo pouze ve stručných větách, obvyklá je odpověď „Nevím.“. Pacienti si často stěžují, proč jsou jim prezentovány tak smutné obrázky. Nicméně není neobvyklé v jejich příbězích najít i fantazie o lásce, laskavosti nebo štěstí. Více než u jiných skupin se vyskytuje zaujetí postavami, které jsou duševně nebo somaticky nemocné, mají slabou nebo přísnou osobnost. V tabulce č.1 uvádím Rapaportem jmenované specifické projevy pacientů s depresí a příklady projevů. Jelikož jsou tyto poznatky více než 60 let staré a není uvedeno, z kterých výzkumů vychází, považuji za vhodné jejich platnost ověřit na novém výzkumu.
25
Tab.1 Specifika příběhů pacientů s depresí v TAT podle Rapaporta a kol. (1946)
Oblast
Příklad „Muž udělal něco špatného. V tomto životě bude ponížený. A možná bude potrestaný i v tom dalším.
Vyjádření depresivních psychotických bludů
„Je duševně nemocný, ale neudělal nic, proč by měl být nemocný. Možná ho příbuzní dali do léčebny, aby s ním neměli starosti, i když není nemocný.“ „Obrázek matky. To je vše. (Kdo je druhá osoba?) Dcera. (Co se jí stalo?) Zemřela.“
Malá slovní produkce
„Duch se dívá na náhrobek. (Proč?). Nevím… (Na čí náhrobek se dívá?) Nevím.“ „To je obrázek mladé ženy, tady je muž a tady
Nahodilý popis obrázku
nějaký příbuzný. To je vše“ „Tady je žena a dítě.“ „Tady je ta špatná a dobrá stránka života. Musí se dostat z té špatné do dobré.“
Ulpívání na tématu štěstí vs. smutek „Muž sklouzává do tmavé propasti, ale měl by šplhat ke světlu.“ „Měl by něco udělat správně“ Témata morálky a hříchu Příběhy obsahující morální otázky.
Jelikož neexistuje mnoho výzkumů zabývajících se výkony pacientů s depresí přímo v TAT, ráda bych uvedla několik studií, které se zabývají psanými nebo verbálními projevy jedinců s depresí. Rudeová, Gortnerová a Pennebaker (2004) zkoumali lingvistický projev u skupiny aktuálně depresivních jedinců, u skupiny jedinců s historií deprese a skupiny jedinců bez historie deprese. Participanti měli napsat během 20 minut esej o svých nejhlubších 26
pocitech a myšlenkách, které se týkají toho, že začali studovat vysokou školu. Velký důraz byl kladen na spontaneitu a kontinuitu psaní. Výzkumníci zjistili, že aktuálně depresivní jedinci používají signifikantně častěji osobní zájmeno „Já“ a také signifikantně více negativně zabarvených slov a méně pozitivně zabarvených slov než jedinci bez historie deprese. Skupina jedinců s historií deprese se nelišila v používání slova „Já“, negativně zabarvených slov ani pozitivně zabarvených slov od skupiny bez historie deprese. Poznatek o signifikantně větším používání negativních slov může souviset s Beckovým kognitivním modelem deprese, kdy jsou situace z vnějšího i vnitřního světa jedince posuzovány v negativním světle. Oxman, Rosenberg,
Schnurrová
a
Tucker
(1988)
analyzovali
verbální
projev
pacientů
se somatoformní poruchou, depresí, paranoidních pacientů a pacientů s rakovinou. Na základě použitých slov byli hodnotitelé schopni roztřídit příběhy pacientů podle jejich diagnózy, a to i když v jejich projevu nebyl náznak diagnózy (např. Mám depresi). Schnurrová, Rosenberg a Oxman (1992) srovnávali obsahovou analýzu verbálního projevu na jakékoliv téma a obsahovou analýzu příběhů TAT. Zjistili, že obsahová analýza TAT má větší schopnost odlišit od sebe individuální osobnostní rozdíly účastníků výzkumu měřené osobnostním dotazníkem California Psychological Inventory a škálami zjišťujícími depresi. Z předchozích zjištění lze usuzovat na velký potenciál používání TAT u depresivních pacientů, a to nejen k diagnostikování nemoci. Jung vnímal depresi jako zadržení energie, která se při uvolnění může uplatnit pozitivním směrem. Energie je v pasti kvůli neurotickému nebo psychotickému konfliktu, pokud ale dojde k uvolnění, pomáhá překonat tento konflikt. Podle Junga by mělo dojít k co nejbližšímu popsání prožívání u deprese, protože to dovoluje objasnění prožívání. Toto objasnění může vést k přetvoření vágních pocitů do preciznějších obrazů a myšlenek, které může depresivní jedinec lépe uchopit (Samuels, 1989). V souvislosti s Tematicko-apercepčním testem mi toto tvrzení přijde velmi užitečné. TAT může pacientovi nabídnout nenásilný pohled na jeho prožívání a diagnostikovi pomoci pochopit souvislejší obraz prožívání pacienta. Oběma pak může otevřít novou cestu k práci s nemocí a pohled na význam nemoci pro pacienta.
27
III.
EMPIRICKÁ ČÁST
5. Cíl výzkumu Cílem tohoto výzkumu je zodpovědět otázku, zda-li se v příbězích vyprávěných depresivními pacienty a jedinci z kontrolní skupiny nachází rozdíly ve skórech interpersonální decentrace a afektivní škály. Druhá část výzkumu má za cíl popsat specifika příběhů vyprávěných depresivními pacienty, která budou popsána pomocí kvalitativní obsahové analýzy.
6. Výzkumná otázka a hypotézy Studie si klade za cíl odpovědět na následující výzkumné otázky a hypotézy: 1) Obsahují příběhy respondentů s depresí společné charakteristiky v porovnání s kontrolní skupinou? 2) Liší se nějak respondenti s depresí a respondenti z kontrolní skupiny v kategoriích a skórech afektivní škály? Hypotéza1: Hospitalizovaní pacienti s depresí odkazují v příbězích evokovaných TAT na dominantní negativní rodičovský vztah. 3) Liší se nějak respondenti s depresí a respondenti z kontrolní skupiny v úrovni interpersonální decentrace? Hypotéza2: Hospitalizovaní pacienti s depresí dosahují v příbězích TAT nižších úrovní interpersonální decentrace než jedinci z kontrolní skupiny.
28
7. Metoda 7.1. Výzkumný soubor Způsob výběru respondentů do výzkumného souboru (VS) byl záměrný. Do výzkumné skupiny byli zahrnuti muži i ženy, kteří byli hospitalizovaní na Psychiatrické klinice FN Brno, v Psychiatrické léčebně Černovice a na Psychiatrické klinice VN Brno po dobu sběru dat na diplomovou práci. Výzkum byl bez věkového omezení. Kritériem pro zařazení do výzkumného souboru byl výsledek v testu BDI-II větší než 13 bodů a k hospitalizaci museli být pacienti přijati s aktuální diagnózou depresivní fáze, tedy diagnózy (MKN-10, 2009):
F31.3 Bipolární afektivní porucha, současná fáze lehké nebo střední deprese
F31.4 Bipolární afektivní porucha, současná fáze těžké deprese bez psychotických symptomů
F32.0 Lehká depresivní fáze
F32.1 Středně těžká depresivní fáze
F32.2 Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků
F32.8 Jiná depresivní fáze
F33.0-8 Periodická deprese (kromě F33.3 Periodická depresivní porucha, současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky a F 33.4 Periodická depresivní porucha, v současné době v remisi)
F38.1 Jiné periodické afektivní poruchy (poruchy nálady).
Přijetí pod těmito diagnózami jsem zvolila z důvodů toho, aby nepřevažovala jiná problematika, která by se v testu TAT mohla projevit (psychózy, poruchy osobnosti), ale aby depresivní symptomatologie byla nejvýraznější. Zahrnutí pacienta do výzkumu se vždy odvíjelo od konzultace s psychologem oddělení. Kritériem pro vyloučení byla psychotická ataka v minulosti nebo jiná diagnóza v minulosti, než výše uvedená. Také byli na základě konzultace s psychologem vyřazeni pacienti s možným organickým onemocněním, v jednom případě proběhlo před zařazením do výzkumné skupiny vyšetření testem ACE-R pro vyloučení demence. Dalším vylučovacím kritériem byla neschopnost podávat příběhy na tabule TAT u poloviny a více, což by znemožnilo adekvátní interpretaci a práci s daty (viz příklad). Na základě tohoto kritéria byla z výzkumného souboru vyloučena jedna pacientka. Jeden pacient ihned při oslovení výzkum odmítnul a jeden pacient byl vyřazen na základě
29
nízkého skóru BDI-II (9 bodů). Výzkumný soubor je tvořen 15 pacienty, z toho 10 žen a 5 mužů. Rozložení pohlaví tak odpovídá výskytu deprese 2:1 v poměru žen k mužům. Př. neschopnosti podat příběh na podnětový materiál TAT:
Tabule 2 To nemůžu poznat, co by to bylo. Já nevím, co tady s koněm dělá, jako vidím to dobře, ale nevím, co by to bylo za obrázek, to nemůžu poznat. On tam asi něco oře s tím koněm. Tady nevím žádný příběh, protože já nevím o čem, jako nic tady nevidím, je to takový divný... Cítí? ...latence... já nevím, fakt vám neřeknu, mě nic nenapadá... A tady to nevím, co dělají. Příběh? Ten mě nenapadá. Přemýšlí? Já nevím. K porovnání s výzkumným souborem byla vytvořena kontrolní skupina (KS) složená dle pohlaví, věku a vzdělání výzkumné skupiny. Výběr vzorku byl opět záměrný. Oslovila jsem svoje rodinné příbuzné a kamarády, zda ve svém okolí nemají jedince s danými charakteristikami. Kromě výše uvedených bylo podmínkou pro přijetí do kontrolní skupiny skóre BDI-II nižší než 13 a také žádná historie duševního onemocnění nebo subjektivně pociťované obtíže z okruhu duševních poruch. Z kontrolní skupiny byl vyřazen jeden respondent. Subjektivně popisoval výraznou změnu nálady odpovídající depresivnímu prožívání, i když v BDI-II dosáhnul skóru 11 bodů, které je pod bodovou hranicí diagnostiky deprese. Kontrolní skupina je tvořena 14 respondenty, z toho 5 mužů a 9 žen. V tab. 2 uvádím věk a vzdělání respondentů v obou skupinách. Ve výzkumné skupině je průměrný věk 53, 87, v kontrolní skupině 54, 79. Ve výzkumné skupině dosáhli 4 lidé základního vzdělání, 4 lidé jsou vyučení, 3 mají střední vzdělání s maturitou a 4 lidé mají vysokoškolské vzdělání. Stejného vzdělání dosáhla i kontrolní skupina. Lze tedy říci, že skupiny jsou ve věku, vzdělání a pohlaví shodné.
30
Tab. 2 Věk a vzdělání VS a KS
Výzkumná skupina N
Pohlaví
Věk
Kontrolní skupina
Vzdělání
Pohlaví Věk
Vzdělání
1 žena
69 vyučená
žena
68 vyučená
2 žena
57 vyučená
žena
55 vyučená
3 žena
54 maturita
žena
54 maturita
4 žena
55 VŠ
žena
54 VŠ
5 muž
69 maturita
muž
68 maturita
6 žena
38 VŠ
žena
36 VŠ
7 muž
57 vyučen
muž
57 vyučen
8 žena
61 základní
žena
61 základní
9 muž
62 vyučen
muž
65 vyučená
10 žena
66 základní
žena
66 základní
11 muž
40 maturita
muž
42 maturita
12 muž
35 VŠ
muž
35 VŠ
13 žena
61 VŠ
žena
64 VŠ
14 žena
45 základní
15 žena
39 základní
žena
42 základní
53,87
54,79
V Tab. 3 jsou uvedeny deskriptivní statistiky pro test BDI-II pro obě skupiny. Mezi oběma skupinami lze pozorovat podle očekávání výrazný rozdíl.
Tab. 3 Body BDI-II
VS Počet
KS 15
14
Průměr
30,13
4,93
Median
27,00
5,00
10,30
2,06
18,00
2,00
54,00
8,00
Směr. Odchylka Minimum Maximum
31
Tab. 4 uvádí diagnózy pacientů zařazených do výzkumné skupiny. Nejčastější diagnózou byla F33. 2 Periodická depresivní porucha, současná fáze je těžká, ale bez psychotických symptomů. Druhou nejčastější diagnózou byla F33. 1 Periodická depresivní porucha, současná fáze je středně těžká. Tři pacienti měli diagnózu bipolárně afektivní poruchy. Tab. 4 Přehled diagnóz
Diagnóza Četnost Procenta F31.3 1 6,7 F31.4 2 13,3 F33.1 5 33,3 F33.2 Celkem
7
46,7
15
100,0
7.2. Metody sběru dat 7.2.1. Beckova sebeposuzovací škála deprese Autory původní verze jsou A. T. Beck, R. A. Steer a G. K. Brown. Beckova sebeposuzovací škála depresivity pro dospělé (BDI – Beck Depression Inventory) byla poprvé publikována v roce 1961. Česká verze vyšla v Psychodiagnostice Brno roku 1999 a na jejím vydání se podíleli Marek Preiss a Karel Vacíř. Jedná se o screeningovou metodu ke zjištění hloubky deprese. Administrace je nenáročná a velmi rychlá, trvá přibližně 5-10 minut. Tato verze se používá u dospělých a mladistvých od 13. let. Položky jsou zaměřeny na afektivní, kognitivní, fyziologické a motivační symptomy deprese. Je třeba zdůraznit, že metoda neměří depresivitu jako rys osobnosti, ale měří momentální stav (Preiss & Vacíř, 1999). BDI- II se skládá z 21 skupin různých tvrzení, kdy u každé skupiny pacient vybere jedno tvrzení, které odpovídá tomu, jak se cítí dnes a v posledních 14 dnech. Tvrzení jsou velice jednoznačně formulované a bodově hodnocené na stupnici 0 – 3 body. Výsledek dotazníku je dán celkovým součtem bodů uvedených u odpovědí vybraných pacientem. Vznikají tak 4 kategorie: 0 – 13 nedepresivní, 14 – 19 mírně depresivní, 20 – 28 středně depresivní a 29 – 63 těžká deprese. Beckova sebeposuzovací škála deprese byla použita také ve výzkumu, který se zabýval specifiky příběhů TAT u depresivních pacientů (Sharkey & Ritzler, 1985).
32
7.2.2. Výběr tabulí TAT Tematicko-apercepční test byl představen již v teoretické části výzkumu. V empirické části výzkumu bych ráda zdůvodnila výběr tabulí. Ačkoliv Murray doporučoval administrovat 20 tabulí ve dvou sezeních, podle Bellaka a Abramse (1997, in Groth-Marnat, 2009) se v dnešní době administruje typicky 8 až 12 tabulí. Výběr tabulí se může přizpůsobit zjišťovanému problému pacienta. Mezi nejvíce používanou sestavu patří právě sestava Bellaka a Abramse, která je složená z následujících tabulí: 1, 2, 3BM, 4, 6BM, 7GF, 8BM, 9GF, 10 a 13MF. Thomasová (2008b) dává přednost při zkoumání afektivní škály tabulím 1, 2, 4, 6GF, 13MF, 10, 16. Studie využívající interpersonální decentrace obvykle pracovaly s tabulemi 1, 2, 3BM, 4, 10 a 13MF (Feffer, Leeper, Dobbs, Jenkins & Perez, 2008). Kvůli co nejmenší zátěži na depresivní pacienty bylo po konzultaci s vedoucím práce pro výzkum zvoleno pouze 7 tabulí nejvíce odpovídajícím výzkumnému záměru. V této části bych ráda popsala specifika jednotlivých tabulí.
Tabule 1 Malý chlapec zamyšleně pozoruje housle, které leží na stole před ním. Morgan (1995) uvádí, že kresba je věrnou kopií fotografie malého houslisty Yehudi Menuhina, která byla pořízena v jeho šesti letech. Ačkoliv Bellak a Abrams považují tuto tabuli za nejvýznamnější z celé série, Čermák (2006) s nimi nesouhlasí. Podle něj je tabule příliš jednoznačně strukturovaná a evokuje relativně banální témata. S autory ale souhlasí, že se jedná o neohrožující začátek testové situace navozující pocity snění. Častými tématy je vyhovění nebo postavení se autoritě, dosažení úspěchu a vztah s rodiči. Do výzkumu byla tabule zařazena vzhledem k vhodnosti navození neohrožující atmosféry testové situace a k vyzývacímu charakteru, který postihuje vztah dítě-rodič.
Tabule 2 Venkovská scéna, v popředí stojí mladá žena držící knihu. V pozadí je muž pracující na poli a přihlížející žena. Zdrojem k této tabuli se stala kresba Leona Krolla nazvaná Morning on the Cape, která zachycuje patnáctiletou dívku při odchodu do školy a těhotnou matku (Morgan, 1995). Příběhy se často rozvíjí kolem příběhu mladé dívky, která opouští statek kvůli vzdělání nebo hledání nových možností, které jí vesnice nemůže nabídnout. Tabule výborně popisuje rodinné vztahy. Postavy evokují příběhy zachycující nejen vztah rodič-dítě, ale také 33
partnerský vztah (Groth-Marnat, 2009). Do výzkumu byla zařazena kvůli komplexnosti a počtu postav, které evokují interakci, což je přínosné pro interpersonální decentraci.
Tabule 3BM Na zemi oproti gauči je schoulená postava chlapce s hlavou skloněnou k pravému rameni. Na zemi vedle něj leží revolver. Tabule byla součástí již první série „A“ a je kresbou Christiany Morganové. Na originální fotografii bylo oproti kresbě zachyceno více detailů, např. polštář na pohovce nebo potah se vzorem.
Podle Bellaka a Abramse (1997, in Čermák, 2006) se jedná opět o jeden z
interpretačně nejcennějších obrázků. Pro ženy je snadné se identifikovat s postavou, proto může být tabule předkládána oběma pohlavím. Tabule podává informace o problémech týkající se agrese díky předmětu ležícímu vlevo. Je možné rozlišit agresi extrapunitivní a intrapunitivní. Tabule vyvolává témata jako pocit viny, agrese, deprese a impulzivní kontroly. Velice důležité je předložení tabule depresivním pacientům, protože může zachytit dynamiku rozvoje deprese a současný stav, poukázat na suicidální tendence (Groth-Marnat, 2009). Právě kvůli schopnosti zachytit dynamiku deprese a suicidální tendence byla tabule zařazena do výzkumné sestavy.
Tabule 4 Žena tisknoucí ramena muže, jehož tvář a tělo jsou odvrácené, jakoby se pokoušel od ženy odtrhnout. Originální předloha obrázku pochází z kresby od amerického ilustrátora Cecila Calverta Bealla, kterou nakreslil ke krátké povídce Best Man’s Gift. Kresba zachycuje mladého lovce humrů Orrina Abbotta a ženu jeho společníka Anzu Cole při rozhovoru, ve kterém se Anza ptá Orrina, co bude dělat příští zimu. Orrin, snažící se zakrýt jeho zaujetí Anzou, se otáčí a říká, že neví (Morgan, 1995). Groth-Marnat (2009) vidí hodnotu obrázku v dobré schopnosti zachytit informace o pocitech a postojích ve vztahu muž-žena. Častými tématy jsou možná nevěra, role ženy a snaha ženy zachránit muže od hostilních činů. Další oblastí zájmů je vágní obrázek polonahé ženy v pozadí, který často vyvolává pocity žárlivosti. Podle Čermáka (2006) zřídkakdy ukončí vypravěč příběh v tragickém ladění.
Tabule 9GF Mladá žena s magazínem a kabelkou v ruce pozoruje za stromem jinou mladou dívku v šatech běžící po pláži. 34
Tabule je černobílou reprodukcí barevné ilustrace Harryho Morse Meyerse k novele Appointment in India (Morgan, 1995). Podle Groth-Marnata (2009) se obvykle vyskytuje příběh o konfliktu mezi ženami, často kvůli muži. Velice neobvyklé jsou příběhy, v kterých spolu dívky spolupracují. Tabule je důležitá ve zpracování konfliktu, žárlivosti, sourozenecké rivality a kompetentnosti. Jelikož osoba stojí za stromem, může vyvolávat paranoidní pocity. Bellak a Abrams (1997, in Čermák, 2006) považují za důležitou schopnost tabule zachycení vztahového rámce žena-žena. Tabule může být cenná při zjišťování deprese a sebevražedných tendencí, proto byla zařazena do výzkumu.
Tabule 13MF Mladý muž stojící se skloněnou hlavou a rukou si zakrývá obličej. Za ním leží žena v posteli. Tato tabule se v podobném vyobrazení nacházela již v předchozích sériích. Dřívější obrázek zachycoval muže s rozepnutou košilí a jeho obličej nebyl zakrytý. Na stole stála láhev a převrácená sklenice namísto lampy a knih, prsa ženy byla více zahalená. Do série „D“ byla tabule překreslena Thalem (Morgan, 1999). Tabule vyvolává příběhy o sexuálních konfliktech mezi muži a ženami, o vztahových problémech mezi manželi, strach žen ze znásilnění nebo agrese ze strany mužů, téma nemoci a úmrtí ženy (Čermák, 2006).
Tabule 16 Prázdná tabule. Prázdná tabule nebyla zařazena v sérii „B“ (Morgan, 1999). Příběhy evokované touto tabulí jsou vysoce různorodé. Většinou se rozvíjí kolem probandova života (rodina, manželství, osobní situace). U pacientů s dobrou imaginací přináší extrémně bohaté a užitečné příběhy. V hodnocení příběhu je důležité si povšimnout, jestli je příběh pozitivní nebo prázdný a smutný (Groth-Marnat, 2009). Tabule byla zvolena pro její nulovou strukturu. Předpokládám, že by mohla přinést zajímavé poznatky charakteristické pro depresivní pacienty.
7.2.3. Instrukce TAT Lundy (1988) zmiňuje zásadní vliv instrukce na výsledky TAT. Ve svém výzkumu jsem se rozhodla používat instrukci doporučovanou Čermákem (2011) v rámci předmětu PSY437 Rorschach, TAT a jiné projektivní metody. Instrukce zní: 35
„Chci Vám ukázat nějaké obrázky, jeden po druhém. Použijte svou představivost, abyste vytvořili pro každý z nich příběh. Nejsou zde žádné správné nebo špatné příběhy. Popište, co se na obrázku v danou chvíli děje, co předcházelo události, která je zachycena na obrázku, co postavy cítí a o čem přemýšlejí a jak příběh skončí. Vaše příběhy si budu zapisovat. Tady je první tabule.“ Thomasová (2008a,str. 490) používá v instrukci ještě větu: „Pokud je ve Vašem příběhu více osob, řekněte mi, zda je mezi nimi nějaký vztah – zda jsou přátelé, rodina, neznámí lidé nebo kdokoliv jiný.“ Rozhodla jsem se tuto větu nezařazovat, aby byla instrukce co nejjednodušší kvůli srozumitelnosti pro depresivní pacienty. Pokud vztah sami probandi nezmínili, doptávala jsem se na něj, pokud jsem cítila, že to nenaruší kontext příběhu. U tabule 16 došlo k modifikaci instrukce: „Tato tabule je jiná. Není zde žádný obrázek a chtěla bych Vás poprosit, abyste si představili jakýkoliv vlastní obrázek a vyprávěli mi o něm příběh, tak jako u předchozích tabulí.“ Rapaport a kol. (1946) i Thomasová (2008a) zmiňují možnost doptávání se během testu na dotazy, které přinesou informace, ale zároveň nezmění kontext příběhu. Jelikož depresivní jedinci často podávali pouze krátké odpovědi, možnosti dotazování jsem využívala. V textu jsem otázku označila kurzívou. Otázky jsem kladla podle instrukce, doptávala jsem např. co osoby cítí, o čem přemýšlí, jak příběh skončí, aby ovlivnění mými dotazy bylo co nejmenší.
7.3. Výzkumný postup Jedná se o smíšený výzkum. K analýze jsou použity jak kvalitativní, tak kvantitativní způsoby zpracování získaných dat. Sběr dat započal 1. listopadu 2012 na Psychiatrické klinice FN Bohunice. Možnost psaní diplomové práce na dané téma jsem si domluvila na klinice se svojí školitelkou během letní stáže. Původním záměrem bylo sbírat data pouze na této klinice. Z časových důvodů jsem ale v polovině ledna oslovila i Psychiatrickou léčebnu Černovice a Psychiatrickou kliniku VN Brno. Sběr dat v obou skupinách skončil 20. března.
36
Oběma skupinám byla administrována Beckova sebeposuzovací škála deprese a TAT. Přesný postup testování s každým účastníkem výzkumu vypadal takto: 1. Oslovení na základě doporučení od psychologa oddělení nebo na základě kontaktu (kontrolní soubor) 2. Vedení rozhovoru – představení sebe, výzkumu, podepsání informovaného souhlasu, navození bezpečné atmosféry, anamnestické údaje, délka závisela na individuálních potřebách účastníka výzkumu 3. Administrace BDI – II 4. Dotazování, zda se chce proband na něco dotázat, zda můžeme ve výzkumu pokračovat 5. Administrace TAT 6. Vedení rozhovoru – dotazování se na dojmy, pocity, nabídka vyhodnocení a sdělení výsledků, snaha o zklidnění probanda při případném rozrušení, délka opět dle potřeby probanda. Rozhovory byly nahrávány se svolením účastníků a to zejména kvůli anamnestickým údajům. Pokud účastník odmítnul pořízení nahrávky, nebyl vyloučen z výzkumu, protože nahrávka nebyla nutná k samotné práci s daty. Pouze jsem se s pacientem domluvila, že během rozhovoru si budu psát poznámky, které budou důležité. Nahrávku odmítli pouze dva pacienti. Vyprávění jsem si rovnou zapisovala do počítače. Tento způsob jsem zvolila, protože jsem během letní stáže několikrát TAT administrovala a neměla jsem problém s rychlostí vyprávění a zapisováním. Předem jsem si také stanovila zkratky svých dotazů, které jsem do příběhů zaznamenávala, např. Jak příběh dopadne? Dopadne? A jak to bude pokračovat dál? Dál?. Ihned po administraci jsem opravovala možné chyby (zejména překlepy způsobené rychlostí psaní), aby nedošlo ke zkreslení vyprávěných příběhů. Příběhy jsou hodnoceny na afektivní škále a interpersonální decentrací. Skóry z těchto dvou přístupů budou srovnávány mezi skupinami. Kvalitativní obsahovou analýzu příběhů jsem zvolila, protože odkazuje na hledání určitých témat či slov v textu, usiluje o identifikaci základních podobností a významů, což je cílem druhé části práce (Patton, 2001). Všechny příběhy jsem skórovala postupně. Jelikož se s postupem času zvyšovala moje citlivost vůči jednotlivým skórovacím kategoriím, všechny příběhy byly po dokončení skórování ještě jednou překontrolovány a v některých případech došlo ke změně kategorie afektivní škály a interpersonální decentrace.
37
Testování hospitalizovaných pacientů probíhalo na klidném místě. Tím byla buď volná pracovna na oddělení nebo pokoj pacienta, ve kterém jsme během testování nebyli nikým rušeni. Testování u kontrolní skupiny probíhalo buď u mě v domácnosti, na pracovišti probanda nebo v domácnosti probanda. Vždy bylo prostředí klidné a poskytovalo soukromí.
7.4. Etické principy Na začátku každé administrace byl pacient nebo respondent z kontrolní skupiny obeznámen s tím, že test bude použit pro výzkumné účely k diplomové práci. Představila jsem sama sebe i základní informace o výzkumu, které jsem předkládala i písemně. Každému respondentovi jsem vysvětlila, jak bude vypadat naše setkání, a že všechny použité informace jsou anonymní a jsem vázána mlčenlivostí. Součástí informací byl také slib, že kompletní data bez jejich souhlasu nebudou poskytnuta třetím osobám. Po seznámení s výzkumem jsem zdůraznila, že mohou odmítnout účast na výzkumu kdykoliv během administrace, a že toto odmítnutí nebude mít žádný vliv na jejich případnou hospitalizaci. Každému respondentovi jsem také nabídla, že s ním projdu výsledky buď osobně, nebo mohu zaslat kompletní práci emailem. Pod informacemi o výzkumu byl přiložen informovaný souhlas, který mi každý respondent podepsal. Informace o výzkumu i informovaný souhlas přikládám na konec diplomové práce jako přílohu č.1. Jsem si vědoma, že předkládané nejednoznačné obrázky mohou být pro depresivní pacienty i probandy z kontrolní skupiny zátěží, proto po každém testování s respondentem proběhl debriefing. Odpovídala jsem na otázky a snažila se, aby respondent neodcházel z testování v horším stavu, než přišel. Délka rozhovoru byla individuální, závislá na potřebách účastníků výzkumu. Časové zatížení bylo přijatelné, každá osoba byla testována pouze jednou. BDI –II je na administraci velice krátké. Délka setkání se většinou pohybovala kolem 45 minut, u depresivních pacientů někdy trvalo setkání déle díky potřebě ventilovat svoje negativní pocity. Sedm tabulí se pro depresivní pacienty ukázalo být zvládnutelných. V listopadu jsem provedla pilotáž výzkumného postupu u dvou hospitalizovaných pacientek. Cílem pilotáže bylo zjistit, zda je výzkum pro depresivní pacienty snesitelný. Obě dvě respondentky výzkum dokončily a sdělily, že množství tabulí bylo dobře zvládnutelné. Jelikož nedošlo k žádným změnám výzkumného postupu, zahrnula jsem tyto dvě pacientky do výzkumného souboru.
38
7.5. Způsob zpracování dat V této kapitole představím způsoby, kterými byly hodnoceny příběhy evokované TAT. Ačkoliv existuje velké množství přístupů k hodnocení příběhů evokovaných tabulemi TAT, rozhodla jsem se zvolit si afektivní škálu a interpersonální decentraci. Vzhledem k interpersonálním potížím nemocných depresí se jako vhodný přístup k hodnocení jeví afektivní škála, která postihuje dominantní vztah jedince a jeho kvalitu. V teoretické části jsou představeny koncepty, které vysvětlují vznik deprese a interpersonální problémy nemocných depresí neschopností nahlížet na situace různým způsobem a zkresleným nebo nedospělým vnímáním světa, neschopností vžít se do druhých. Zdá se, že vhodným nástrojem pro ověření tohoto je interpretační systém interpersonální decentrace. Tyto dva přístupy jsem si zvolila také proto, že jsem absolvovala předmět s profesorem Čermákem, v rámci kterého jsme se učili přístupy na příběhy aplikovat. Tento fakt může přispět ke zvýšení reliability výzkumu. Jelikož jsou příběhy evokované TAT informačně bohatým materiálem a ne vše lze postihnout skórovacími systémy, jsou kvantitativní poznatky doplněny ještě kvalitativní obsahovou analýzou. Ke zpracování dat byl použit program IBM SPSS Statistics v.21, Microsoft Excel a Microsoft Word 2007.
7.5.1. Afektivní škála Thomasová (2008a) si v kvalitativní studii zaměřené na manželské přizpůsobení všimla, že příběhy TAT se rozvíjí kolem jednoho dominantního interpersonálního vztahu. Jedinec mluví o hlavní postavě vnímané jako manželský partner, rodič či kamarád více než o jiných postavách. Dominantní vztah může nabývat pozitivní nebo negativní valence. Thomasová, Čermák a Fikarová (2012) považují interpersonální afekt za index emoční zralosti. Jejich přesvědčení je ovlivněno psychoanalytickými pracemi Freuda, Sullivana a Fairbairna. Emoce v dětství jsou nejčastěji směřovány k rodičům, v adolescenci se emoční prožívání obrací k vrstevníkům a v dospělosti by měl být dominantním vztahem manželský nebo partnerský vztah. Thomasová a kol. (2012) podmiňují zdravé odpoutání se od rodičů převážně spokojenými vztahy rodičů s dětmi v dětství. Zdravě odpoutaní jedinci mají možnost jednat se svými rodiči na vyzrálé úrovni a nemusí odmítat negativní pocity, které vůči nim mohou pociťovat. Dospělí respondenti mohou v příbězích evokovaných TAT tabulemi na méně 39
vědomé úrovni vyjadřovat pocity, které chovali vůči rodičům. Psychoanalytické teorie vzniku deprese představené v teoretické části diplomové práce naznačují, že vznik depresivního prožívání pramení z raných narcistních zranění nebo odmítání lásky od primární osoby. Na základě toho lze předpokládat, že ego jedinců s depresí nebude zdravě odpoutané od rodičů a v příbězích se budou odvolávat na dominantní negativní rodičovský vztah. Při použití afektivní škály ve výzkumu na klinickém vzorku se ukázalo, že pozitivní emoce přisouzené rodičům v příbězích TAT záporně korelovaly s klientovým depresivním prožíváním (Jenkins & Thomas, 2007, in Thomas a kol., 2012). Test-retest reliabilita afektivní škály ve studii Thomasové a Dudekové (1985), zjišťována Pearsonovým korelačním koeficientem, se ukázala být uspokojivá (.88). Rozestup mezi první a druhou administrací byl dva týdny. Také shoda posuzovatelů, kdy každá autorka hodnotila nezávisle na sobě 20 protokolů, je velice uspokojivá. Pearsonův korelační koeficient pro jednotlivé kategorie afektivní škály byl .97, .93 a . 93. Za dominantní vztah je považován ten, který získá nejvyšší váhu celkového skóru (pozitivní plus negativní skór). Na začátku analýzy je nutné dle Thomasové a kol. (2012) položit si dvě základní otázky: S kým postavy příběhu interagují a jaká je emocionální kvalita interakce. Odpovědi na první otázku jsou rozděleny do čtyř kategorií: 1. Rodič – postava příběhu interaguje s jedním nebo oběma rodiči, lze dělit na matku a otce zvlášť, pokud je afekt rozdílný 2. Manžel/ Manželka – téma příběhu se týká sezdaných partnerů 3. Nesezdaný partner – téma příběhu se týká interakce s dospělým, s nímž není sezdán (stejná generace muž či žena), romantický vztah nesezdaných, sexuální vztah nesezdaných 4. Ostatní – vtah k bratrovi či k sestře, já k potomkovi nebo nepřiřazený afekt (Thomas a kol., 2012, nečíslováno). Každý z těchto vztahů může nabývat hodnoty +2 (silně pozitivní téma), +1 (nevýrazně pozitivní téma nebo pouze přítomnost kategorie), 0 (žádné relevantní téma, emoce), -1 (mírně negativní téma, ambivalence nebo mírně negativní téma smíchané s pozitivním), -2 (silně negativní téma) (Thomas, 2008b). Přiřazení emoční kvality je odpovědí na druhou otázku. Hodnocení emoční kvality je ovlivněno vyzývacím charakterem tabule. Jednotlivé tabule jsou popsány výše. Je nutno brát ohled také na emoční obsah, pouze kvalita vztahů a vyjádřené pocity přispívají ke skórům afektivní škály (Thomasová a kol., 2012). 40
Nejprve se tedy zjistí kategorie a jejich hodnota u každého příběhu. Výsledky se poté sečtou a jako dominantní vztah je označen vztah, který má nejvyšší absolutní hodnotu, přičemž nezáleží na polaritě. Pokud má proband více kategorií se stejnou hodnotou, pracujeme s více dominantními vztahy. Samostatně jsem vyčlenila subkategorii nepřiřazený afekt, která spadá pod kategorii ostatní. Uvádím dva příklady přiřazení kategorie a hodnoty afektivní škály z mého výzkumu:
1KS, Tabule 1 Chlapec by se měl učit hrát na housle, ale nechce se mu vůbec. Tak se na ně smutně dívá. Dostal je od rodičů, musí splnit jejich přání a hrát. Přemýšlí, jestli je rozbít nebo začít hrát, jestli udělat, co si přejí rodiče nebo on sám. Nakonec se ale přemůže a začne hrát. Cítí? Nechuť. Obrovskou nechuť. Rodičovský afekt -2
5KS, Tabule 13MF Ježkovi zraky. No to musela bejt noc teda… Takže dva kamarádi v baru, dvě kamarádky. Tam se seznámí, opijou se a chodí městem až do rána, tak do 6 hodin. Mezi tím se napárují, dva a dva. No a pak každá ta dvojička skončí u někoho doma, tam se spolu vyspí. Tady pán vstává, kouká na slečnu, má kocovinu a říká si, že to byla zase jízda, už nikdy nebude pít. A slečna se pořád choulí v peřinkách, bolí ji hlavička a dneska nebude vstávat moc brzo. On musí do práce, tak neví, jak přežije dnešní den. Jde do práce, koupí si dva balíčky žvýkaček, půl litru coly, salám a rohlíky, aby mu to pomohlo. V práci to nějak vydrží a večer jí zavolá, že by se mohli vidět, že není po každé takové zvíře, jak minulou noc, ať se nebojí. Ona se v duchu zasměje a pomyslí si, že jí to zvíře přišlo docela fajn. A zase spolu někam vyrazí. Nesezdaný partner +2
7.5.2. Interpersonální decentrace Termín decentrace je převzat z teorie kognitivního vývoje dětí Jeana Piageta a lze ho považovat za druh sociálně kognitivní zralosti. Dítě v egocentrickém stádiu vývoje není schopno pochopit, že lidé mají své úhly pohledu, které se mohou zcela lišit od jeho vlastních. Např. vypráví příběhy, kde postavy mezi sebou interagují, ale nezamýšlí se nad možnými reakcemi druhých. Aby dítě bylo schopné internalizovat druhé osoby, musí být schopno o 41
druhých přemýšlet, i když nejsou přítomni a pochopit, že druzí vnímají svět odlišně, než ono. Příbuzné koncepty jsou empatie, ToM, mentalizování nebo mentální reprezentace (Jenkins, Čermák & Fikarová, 2012). Jenkinsová a kol. (2012, nečíslováno) stručně vymezují interpersonální decentraci jako: „Schopnost odlišit vlastní city a myšlenky od citů a myšlenek druhých. Schopnost interpersonální decentrace se objevuje na určitém stupni vývoje jedince a lze ji chápat jako vývojový fenomén dotvářející kontinuum egocentrismu – decentrace.“ Shoda mezi posuzovateli ve třech dřívějších výzkumech se zdá být uspokojivá (rho = .71, r = .78 a r = .85). Pro ověření reliability bylo skórováno 30 příběhů dvěma hodnotiteli nezávisle na sobě. Adekvátní reliability dosáhl výpočet průměrných skórů (rho = .79), vyšší reliabilita byla zjištěna pro celkové skóre (rho = . 89) a počet interakčních jednotek (rho = .84). Tyto hodnoty byly získány použitím Fefferova skórovacího manuálu, ale autoři předpokládají, že na základě jejich rozšířeného manuálu a zacvičení se ve skórování lze dosáhnout ještě lepších výsledků (Leeper et al., 2008). S tímto tvrzením musím souhlasit. Jejich manuál poskytuje několik protokolů, které si lze oskórovat a podle klíče vyhodnotit. S každým dalším protokolem jsem se také stávala vnímavější vůči jednotlivým úrovním decentrace. K popisu souboru příběhů lze přistupovat třemi způsoby. Můžeme pracovat s nejvyšším skórem ze všech dosažených ve všech vyprávěných příbězích, což slouží k odhadu vypravěčovy schopnosti decentrace. Další možností je práce s průměrným skórem vypočteným z nejvyšších skórů pro každý příběh, dle kterého můžeme odhadovat, do jaké míry vypravěč konzistentně používá nejvyšší úrovně decentrace v různých situacích. Třetím způsobem práce je vypočítání průměrného skóru ze všech průměrných skóru k jednotlivým příběhům, což nám naznačuje konzistentnost používání vyšších úrovní interpersonální decentrace v porovnání s nižšími úrovněmi (Jenkins et al., 2012). Ve výzkumu jsem se rozhodla použít všechny tři sumární skóry, aby došlo k co největšímu popsání problematiky u nemocných depresí. Prvním nástrojem na měření interpersonální decentrace byl Fefferův Role Taking Task (RTT), z kterého se postupně vyvinul skórovací systém pro TAT. Příběhy jsou nejprve rozděleny na jednotky sociální interakce. Jednotka musí obsahovat nejméně dvě osoby v interakci nebo jednu osobu internalizující druhou osobu. Pokud nedojde ke změně v místě, 42
v přítomnosti osob nebo ke změně v čase, stále skórujeme pouze jako jednu jednotku. (Leeper et al., 2008). Proces skórování probíhá ve dvou krocích. Nejprve je nutné identifikovat interakční jednotky v textu a poté jim přiřadit příslušné skóry. Úrovně decentrace jsou seřazeny od nejjednodušších interakcí po nejvyspělejší internalizace od 1 do 9. Úrovně 1 – 4 představují předinternalizační stadium decentrace, jednodimenzionální a sekvenční myšlení, postavy pouze reagují jedna na druhou. Úrovně 5 – 6 již představují internalizované myšlení, konceptualizují druhou osobu nezávisle na vnějším jednání. Úrovně 7 – 9 postihují schopnost vypravěče představovat si jiné postavy jako subjekty s vlastními vnitřními stavy (Jenkins et al., 2012). Níže popíšu jednotlivé úrovně decentrace (dle Jenkins et al., 2012) a k nim přiřadím příklady z vlastního výzkumu. Každý příklad je označen pořadím jednotlivce ve výzkumné skupině (VS) nebo v kontrolní skupině (KS) a také je uvedena příslušná tabule. 1. Nerozlišený vztah Obě postavy jsou v interakci popsány vágně, popřípadě vykonávají nějakou společnou aktivitu. Vztah k druhému není direktivní a osoby nejsou více odlišeny jedna od druhé. „No, já bych řekla, že spolu ti dva tancují.“ (4, 2VS) „Dvě dívky se překvapivě dívají.“ (9GF, 3VS) „Určitě se znají, kamarádky.“ (9GF, 12KS) 2. Nasměrovaný vztah bez zpětné reakce Postavy ve vztahu jsou rozlišeny, aktivita jedné směřuje k druhé, u které nevyvolává zpětnou reakci. Ačkoliv je relace direktivní, není v ní obsaženo, co druhá postava dělá či cítí k první. „Matka s dcerou, matka přebere muže dceři.“ (2, 4VS) „Manželka pozoruje muže při práci prostě.“ (2, 5VS) „On ji taky miloval, sliboval jí budoucnost a štěstí.“ (3BM, 7KS) 3. Reaktivní nasměrovaný vztah Protagonisté jsou odlišení jeden od druhého, aktivita jednoho je cílena k druhému a u druhého evokuje reakci, která je nebo není namířena zpět k iniciátorovi, ale nevyvolává další reakci. „Tady muž zabil asi svoji ženu. A teď toho lituje.“ (13MF,5VS) 43
„Byla roztržka mezi těma dvěma, muž naznačuje ženě, že chce odejít pryč, ona ho přemlouvá, aby nechodil.“ (4, 6VS) „Ona po něm něco chce, on to nechce splnit.“ (4, 8KS). 4. Interaktivní nasměrovaný vztah Aktivita jednoho protagonisty je nasměrována k druhému a evokuje reakce směrem k prvnímu, který má vliv na iniciátora. Obě postavy mohou pokračovat v interakci během jistého časového úseku. Až změna místa, času nebo postav odkazuje na skórování další jednotky. „Sleduje ji její matka, taky přítelkyně toho chlapa, ona s ním čeká dítě a tak dívenka ho opouští.“ (2,7VS) „Někdo na ni čeká a ta druhá ji od toho zrazuje, chce, aby tam byla s ní. Ale ona ji tam nechá samotnou a půjde za svým cílem a ta druhá zůstane smutná, sama.“ (9GF, 10VS). „Pán byl celej den v práci a žena byla doma. To ho naštvalo, že nic nedělá. No a ten pán ji ublížil, on ji uškrtil.“ (13MF, 1KS).
5. Internalizace druhého, jednoduchá reprezentace Jeden protagonista je reprezentován jako objekt pocitů, myšlenek, záměrů nebo dohadů druhého. Může nebo nemusí být ve fyzické přítomnosti druhého, ale je představen jako objekt internalizovaného stavu. Internalizovaná postava je cílem potřeb a akce druhého a je vágně rysově prokreslená. „Smutek, on si přál od rodičů něco jiného.“ (1, 14VS) „Ona by je chtěla opustit, odejít z rodného domu a zařídit si svůj život.“ (2, 14VS) „On má pohled, že by nejraději po někom skočil.“ (4, 5KS)
6. Internalizace druhého, povrchová charakteristika Jeden protagonista je reprezentován jako objekt pocitů, myšlenek, záměrů nebo dohadů druhého. Postava, která představuje objekt, je prokreslena pomocí atributů místa, akce nebo popisných kvalit. Povrchové charakteristiky jsou dominantou odpovědi hlavního hrdiny. „Všichni na tom obrázku přemýšlíme, že asi teda bude brzo chodit, jak je šikovnej.“ (16,2KS) „Druhá přemýšlí, jak jim to rande zkazit.“ (9GF, 8KS) 44
„No že chce to kolo a když poslechne rodiče, tak ho dostane.“ (1, 11KS) 7. Internalizace druhého, zvnitřněný stav Jeden protagonista je reprezentován jako objekt pocitů, myšlenek, záměrů nebo dohadů druhého. Postava, která je předmětem internalizace, má svůj vnitřní stav, jenž je zřetelně vnímán druhou postavou. Hlavní postava vnímá například city druhého, které však mohou být nezávislé na jejím vlastním prožívání. „Chtějí, aby si toho učitele vybral, aby mu sednul a byl s ním spokojený.“ (1, 5KS) „Muž se dívá do dálky a jak kdyby tam viděl svoji budoucnost nebo jiný život, než ta žena by chtěla.“ (4,3VS) „Mají strach, aby si žena neublížila, byla nešťastná.“ (9GF,4VS)
8. Internalizovaní jiní Objektem internalizace hlavní postavy se stávají dvě další postavy, které jsou ve vzájemném vztahu. Vztah mezi těmito postavami je následující: jedna je předmětem internalizovaného stavu druhého. „On je na ni naštvaný. Hluboce žárlí, že se bavila s jiným mužem.“ (4,11KS) „Ta matka si myslí, že její přítel není dobrý muž.“ (9GF,2KS) 9. Internalizace self – druhý Objektem internalizace je stav sebe (self) v interaktivním vztahu s druhým člověkem. Hlavní postava uvažuje o svém vnitřním stavu ve vztahu k jiné osobě. „Ale ve finále mě velice hřeje, že je na tom lépe, než já.“ (16, 13KS) „Jemu se líbí, že ona ho o něco žádá, že ho musí prosit.“ (4, 8KS) „Muž, který stojí, trpí výčitkami svědomí, protože má doma ženu a děti.“ (13MF, 4VS)
7.5.3. Kvalitativní obsahová analýza Pomocí obsahové analýzy v textu hledáme určitá slova nebo témata, analyzujeme text. Obecným cílem obsahové analýzy je redukovat kvalitativní data a nalézt v nich základní 45
podobnosti a významy. Základní významy nalezené obsahovou analýzou nazýváme vzorce nebo motivy. Ačkoliv nelze zcela oba pojmy vzájemně odlišit, vzorce většinou odpovídají deskriptivním objevům, zatímco motivy mají spíše kategorickou nebo tematickou formu (Patton, 2001). Formanová a Damschroderová (2008) vnímají obsahovou analýzu jako rodinu systematických, pravidly řízených technik používaných k analyzování informačního obsahu textových dat. Jelikož jedním z cílů práce je popsat typické vzorce nebo témata objevující se ve vyprávěních pacientů s depresí, považuji kvalitativní obsahovou analýzu za vhodný nástroj. Potvrzením vhodnosti použití obsahové analýzy je i výzkum Oxmanna a kol. (1988) jež prokázal, že na základě obsahové analýzy řečových projevů lze rozlišit různé duševní poruchy. Schnurrová a kol. (1992) objevili velký potenciál obsahové analýzy příběhů evokovaných TAT k zachycení osobnostních rozdílů. Podle Pattona (2001) lze obsahovou analýzu rozdělit na induktivní a deduktivní. Induktivní analýza zahrnuje objevování vzorců, motivů a kategorií v datech. Výsledky tak vznikají prostřednictvím analytikovi práce s daty. V deduktivním přístupu jsou data analyzovaná podle již existujícího rámce. Oba přístupy se mohou prolínat, např. v začátcích mohou být induktivní analýzou nalezeny vzorce a motivy, které poté deduktivním způsobem aplikujeme na data a ověříme tak jejich autenticitu. Stejně tak při aplikování nejprve deduktivního přístupu se během práce s daty mohou vynořit nové kódy, které nepostihují původní rámec a mohou tak být dodatečně zařazeny. To je případ i mého výzkumu. Stanovila jsem si dvě dimenze a jejich kódy na základě poznatků z teoretické části. Během práce s daty se ale vynořila nová kategorie, vycházející z induktivního přístupu, která byla doplněna do původního rámce a aplikována na všechny příběhy. Obsahová analýza vyžaduje pohled na každý případ jako na celek, ale také jeho rozložení na kousíčky a reorganizování dat systematickým způsobem, aby mohla být porovnána data napříč různými případy (Forman & Damschroder, 2008). Nejdříve jsem tedy aplikovala určené dimenze na jednotlivé příběhy ve skupině a poté jsem porovnala výsledky mezi výzkumnou a kontrolní skupinou. První kategorie vznikla na základě výzkumů sociální kognice a řečových projevu u nemocných depresí. Wolkenstein a kol. (2011) zjistili, že jedinci s depresí v úlohách ToM dekódují více negativních emocí, podle Milderse a kol. (2010) jsou jedinci s depresí přesnější v určování smutných výrazů tváře a chybně identifikují neutrální výrazy jako smutné. V psaném projevu nemocní depresí používají více negativně zabarvených slov než jedinci bez 46
historie deprese (Rude et al., 2004). Rozhodla jsem se tedy v obsahové analýze postihnout emoce zachycené v příbězích. V rámci kategorie budu sledovat, jakou mají emoce kvalitu, zda dochází k popsání emoce na základě výrazu, vnějšího projevu či k zachycení komplexnějších vnitřních stavů. Uvádím jednotlivé příklady kódů v kategorii. Polarita emoce – pozitivní emoce „Začal se na ně učit hrát, docela mu to šlo, měl z toho radost, i rodiče měli radost.“ (1,2VS). „Vypadají, že žijí spolu spokojeně, že nemají nějaký problém. Oni se tak cítí v pohodě.“ (4,1VS) „Příjemnej dojem to na mě dělá, bezkonfliktní, protože je to jen drobnost, žádný fatální příběh. A myslím si, že si najde na škole jinýho „oráče“ a bude spokojená.“ (4,4KS) „Evidentně pár, ona je do něj daleko víc zamilovaná jak on do ní. Ona cítí štěstí teď, protože ho má.“ (4, 13KS) „Já si představuju, jak sedím na zahrádce a je mi hezky.“ (16,1VS) „A já jdu, jsem veselá, ptáčci zpívají, vidím tam lavečku, tak si sednu a odpočinu si. Vídím kopce a krásně se tam pokochám, stromy a břízy v dáli, obejmu břízku a dostanu energii a je mi lépe.“ (16, 10VS) „Děti jsou šťastné a postarají se o koníka. A nakonec jsou spokojení jak děti, tak koník. Je to pěkný slunečný den a cítím z toho radost.“ (16, 14VS) „Usmíváme se a jsme moc šťastní.“ (16, 1KS) Polarita emoce – negativní emoce „Tak chlapcovi je špatně, je nešťastnej, že mu nejde hrát na housle.“ (1,2KS) „Nejsou veselý, je tam velký smutek v očích…Nejsou šťastní, tak blbě se cítí.“ (2,15VS) „Tak ten je nějaký smutný. Je to nějaký nešťastník. On je takový bez citu, cítí takovou slabost, úzkost.“ (3BM,1VS) „To je takový pesimistický, řekla bych, že je to žena. Byla hodně nešťastná, už nemohla vydržet. Cítí? Smutek…“ (3BM,3VS) „Nějak v depresi. Asi je opilá. A tady je revolver, tak se buď chtěla zabít nebo se zabila. Přestal ji život těšit.“ (3BM,5VS) „... mají takový výraz překvapivý ve tváři. Vypadají tak bezradně bych řekla. Něco je trápí.“ (9GF,3VS) „Mají strach, aby si žena neublížila, byla nešťastná.“ (9GF,4VS)
47
„Ta mladší úděs a ta starší cítí obrovský strach o tu mladší. Je tam voda, tak ta starší má strach o tu mladší, aby tam neskočila, neutopila.“ (9GF,8VS) „Ona má v očích takovou hrůzu. Ty ženy by mohly být vzdálené sestry, které se nemají moc rády…“ (9GF,11VS) „Cítí? Tak ten muž asi cítí nějaký smutek a nějaké ukřivdění cítí ona.“ (13MF,2VS) „Připadá mi, že se stalo něco špatného, muž je v šoku.On jí ublížil a teď je zděšený, z toho, co udělal. On je hodně vyděšený.“ (13MF,12KS) Zachycení vnějšího vyjádření emoce „Zakryté oči se za něco stydí, on jí něco provedl.“ (13MF, 1VS) „Na tomhle obrázku vidím ženu, která prchá, nemá příjemný výraz. Ona má strašně vytřeštěný výraz ta, co utíká, jak Viktorka.“ (9GF,12VS) „Ona má v očích takovou hrůzu.“ (9GF, 11VS) „Tady je žena a muž, ten muž je rozrušený. Ta žena se ho spíš snaží uklidnit, dívá se na něj klidně.“ (4, 9VS) „Ona má ale takový hezký výraz v obličeji. Ona nemá útrpný výraz. Takovou nějakou prosbu v očích té paní vidím.“ (4,6VS) „Je vidět, že ho zachvátil smutek a hrůza.“ (13MF, 13KS) „Ta jedna má v očích strach, kdežto ta druhá má v očích závist nebo nevšímavost.“ (9GF,13KS) „Tady tahle má výraz, jako že se něco děje, vylekanej… ta druhá ale jen přihlíží.“ (9GF,10KS) Popsání/Pojmenování vnitřního stavu „Tak chlapcovi je špatně, je nešťastnej, že mu nejde hrát na housle.“ (1,2KS) „Asi je vezme a bude na ně hrát, ale pravděpodobně jen z donucení nebo bude chtít rodičům udělat radost… Nebude hrát, bude úspěšný v něčem jiném a budou všichni spokojení.“ (1, 6KS) „Ježiši, to je krásný. Takovej klid z toho jde. No a paní máma přemýšlí nad tím, jak je jim hezky.“ (2,5KS) „Ta žena cítí klid, opírá se o strom, takže odpočinkovou pohodu. Ten chlap cítí bolest z práce a ona cítí smutek, že odchází.“ (2,13KS) „To je depresivní. Ale ta poloha, která je, ta působí silně depresivně, silně zraněně, příběh nevymyslím, ale je to někdo nešťastnej, zlomenej.“ (3BM,6KS) 48
„Cítí se dobře, jen když se blíží nakonec chodby, tak má vždycky strach, co by z toho konce chodby mohlo vyvstat, objevit se. Ale když se vrací k otevřeným dveřím, je mu příjemně.“ (16,6VS) Názorně kategorii emoce a kódy v ní zachycuje diagram 1.
Dia. 1 Kategorie emoce
EMOCE
Polarita
Vnější
Vnitřní
Druhá kategorie vznikla na základě poznatků Rapaporta a kol. (1946) o častém výskytu morálních témat a hříchů u pacientů s depresí. Rozhodla jsem se zjistit, zda se morální témata u výzkumné skupiny objevují a zda je to více oproti skupině kontrolní. V kategorii morálních témat budu sledovat chování nebo činy v rozporu s morálním chováním. Takovými tématy jsou např. vražda, nevěra, zrada, agrese, podvod nebo lhaní. Druhým kódem je požadavek morálního chování, např. měl by poslouchat rodiče, měl by něco udělat správně. Níže uvádím opět příklady z výzkumu v rámci jednotlivých kódů.
Chování v rozporu s morálkou „Dala mu je nevlastní matka, která ho do toho nutí. Otec se nezajímá, jestli on chce hrát. No a nakonec je zahodí a bude s tím hotový.“ (1,8KS) „On si schovává obličej, je možné, že tam došlo k násilí. Žena leží, je mrtvá, no a muž si zakrývá obličej, aby nebylo vidět, kdo to udělal. … On se bude snažit zmizet z toho místa, zabil tu ženu… Nechce, aby to bylo na něj, aby ho dopadli, má strach.“ (13MF, 14VS) „To vypadá, jako kdyby ji ten chlápek uškrtil, zavraždil …Oni se pohádali, mohl to být afekt, zřejmě žárlivost. Třeba mu řekla, že má někoho jiného a on to nemusel unést… Tak ta žena je mrtvá a ten chlápek, toho chytnou policajti a půjde sedět za vraždu partnerky.“ (13MF,12VS) „Ona utíká před tou paní, která ji sleduje. Neuteče jí, hrozně se pohádají a ona ji svrhne do řeky a uteče, no a ona umře.“ (9GF, 15VS) „Vypadá to, že tam možná zanechává svého milého, který mezitím pracuje na poli. Sleduje ji její matka, taky přítelkyně toho chlapa, ona s ním čeká dítě a ta dívenka ho opouští.“ (2, 7VS)
49
Požadavek morálního chování „Odešel domů a říká si, že tak jo, příště budu cvičit a nebudu se vymlouvat.“ (1, 6VS) „Když je dostal, tak se na ně musí naučit hrát.“ (1, 8VS) „Je to něco, co si rodiče přejí, tak to nesmí odmítnout. Tak je to správně.“ (1, 12VS) „…Ta mladá dívka je představa té nastávající maminky, která chtěla chodit do školy, ale pocházela ze statku, tak musela pracovat, ale ve skutečnosti chtěla být učitelkou. Nakonec dovolí svému synovi jít studovat vysokou školu, nebude mu závidět.“ (2, 10VS) „Ti rodiče hodně obětovali, tak dcerunka se jim odvděčí, že si toho vzdělání bude vážit a rodičům se odvděčí, nejen materiálně, ale jakkoliv.“ (2, 6VS) „Nechápou, jak se z jejich dcery mohla stát taková zlá holka. Dcera odejde pryč z rodného domu, jim se narodí nové dítě a hrozně se jim uleví. Budou spokojenější a dcera se ve městě naučí pokoře a práci a bude rodiče prosit o odpuštění.“ (2, 14KS)
Názorné zobrazení kategorie morální témata zachycuje diagram Dia. 2. Dia. 2 Kategorie morální témata
MORÁLNÍ TÉMATA
Požadavek
Chování
Třetí kategorie vznikla na základě práce s daty. Již při skórování příběhů dle afektivní škály a interpersonální decentrace mi vyvstávala kategorie, která by popisovala typický původ pocitů nebo konfliktů a zdroje pomoci nebo zlepšení situace. U zdroje prožívání konfliktu se soustředím na to, zda se jedná o vnitřní problém nebo pramení z interpersonálního problému, nějaké ztráty. U kódu zdroj pomoci se pak zaměřuji na hledání vzorce, zda pomoc přichází od někoho zvenčí nebo si osoba pomůže sama. Kategorie zdroje vychází přímo z výzkumu. Stejně jako u předchozích dvou kategorií uvádím příklady. Zdroje pocitů nebo konfliktu „Protože je ze všeho smutná, přítel ji nechal, tak si říká jo nebo nebo ne.“ (3BM, 10VS) „Smrtí té paní, co je na obrázku. Přestal ji život těšit.“ (3BM, 5VS)
50
„Kdy muž se dívá do dálky a jak kdyby tam viděl svoji budoucnost nebo jiný život, než ta žena by chtěla. A ta žena se na něj takhle vroucně dívá a chtěla by si ho přivlastnit. Dá se říct na svoji stranu. Opustí ji a ona bude nešťastná.“ (4, 3VS)
Zdroje pomoci „Vždycky měla ze všeho strach, jak to dopadne, co se stane. Teď čeká a ví, že až se něco bude dít, vyřeší to.“ (16, 3KS) „Muž jí chtěl pomoct a ona nechce, chce nemoc zvládnout sama, vyležet se. No a tak ho poslala pryč, on se naštval a řekl jí, že je nesoudná. No a ona se teda urazila. Ona se vyléčí, ale on jí nikdy neodpustí, že nechtěla přijmout jeho pomoc.“ (13MF, 7KS) „Jak by kamarádce pomohla, chce s ní sdílet nějaké informace nebo zkušenosti… Přijde mi, že ta spodní žena odmítne pomoc a pomůže si sama, je to velice silná žena.“ (9GF, 12KS) „Je tam voda, tak ta starší má strach o tu mladší, aby tam neskočila, neutopila. Ale někdo jí pomůže, zastaví.“ (9GF, 8VS) „A nebo možná to odbrečí a uleví si. Možná ji někdo zachrání.“ (3BM, 11VS) „…a nakonec do toho jeho života někdo nějak zasáhne a vyrovná se s tím svým ukřivděním anebo ublížením a žije normální život. A asi by to sám nedokázal, potřebuje nějakou cizí pomoc, aby se vyrovnal se životem.“ (3BM, 2VS) Diagram Dia. 3 zachycuje kategorii zdrojů a sledovaných kódů. Dia. 3 Kategorie zdroje
ZDROJE
Konflikt
Pomoc
8. Výsledky 8.1. Afektivní škála Jedním z cílů práce bylo zjistit, jaký vztah hospitalizovaní pacienti s depresí určují jako
51
dominantní, a zda se v něm liší od kontrolní skupiny. Hypotéza zněla, že depresivní jedinci určí jako dominantní vztah negativní rodičovský vztah. To se ale nepotvrdilo, pouze 3 pacienti určili tento vztah jako dominantní (17,6%). Nejčastěji byl určován jako dominantní vztah k nesezdanému partnerovi s negativním zabarvením. Ten určilo 5 (29, 4%) pacientů. Jako druhý nejčastější dominantní vztah byl určen negativní nepřiřazený afekt, který určili 4 pacienti (23,5%). Dva pacienti měli více dominantních vztahů. Jeden muž z kontrolní skupiny měl dva dominantní vztahy. V kontrolní skupině nejvíce členů určilo jako dominantní vztah negativní manželský, celkem 5 ze 14. Druhý nejčastější dominantní vztah byl k nesezdanému partnerovi, jak pozitivní, tak negativní zabarvení. Četnosti nominování dominantních vztahů u výzkumné i kontrolní skupiny jsou uvedeny v Tab. 5. Co se týče polarity dominantního vztahu, ve výzkumné skupině byly pouze 3 (17, 6 %) pozitivně zabarvené dominantní vztahy ze 17 určených. V kontrolní skupině mělo pozitivní zabarvení 7 (46,7%) dominantních vztahů z 15 určených. Dá se tedy říci, že dominantní vztahy výzkumné skupiny jsou vnímány více negativně. Dalším zajímavým srovnáním je dominantní vztah v kategorii nepřiřazený afekt (1x pozitivní, 4x negativní) ve výzkumné skupině a žádný dominantní vztah v kategorii nepřiřazený afekt v kontrolní skupině. Podle Thomasové (2008b) by dospělí jedinci měli volit dominantní vztahy ke svému partnerovi, v kontrolní skupině bylo z 15 dominantních vztahů 12 k manželskému nebo nesezdanému partnerovi, ve výzkumné skupině to bylo pouze 5 vztahů ze 17 určených. Tab. 5 Přehled dominantních vztahů VS a KS
VS
KS
Rodičovský +
0
1
Rodičovský -
3
0
Manželský +
0
1
Manželský -
0
5
Nesezdaný +
0
3
Nesezdaný -
5
3
Ostatní +
2
2
Ostatní -
2
0
Nepřiřazený +
1
0
Nepřiřazený -
4
0
52
Kvůli malému vzorku a malému množství dominantních vztahů v jednotlivých kategoriích afektivní škály jsem se rozhodla podrobněji statisticky zpracovat rozdíly mezi celkovými součty jednotlivých kategorií (př. pozitivní + negativní rodičovský vztah ze všech příběhů). Tab. 6 uvádí průměrné, nejnižší a nejvyšší hodnoty afektivní škály pro výzkumnou a kontrolní skupinu. Jedná se vždy o součet nominovaných kategorií v celém protokolu, pokud se vztah u daného jedince vůbec nevyskytnul, byl v datech označen jako chybějící. Zatímco rodičovský vztah v žádném ze sedmi příběhů nezmínili 4 pacienti s depresí, v kontrolní skupině byl zmíněn u každého respondenta. Pouze u dvou pacientů (13,3%) chyběla v celém protokolu kategorie nepřiřazený afekt, zatímco u kontrolní skupiny ji vůbec nenominovalo 6 (42,6%) probandů. Tab. 6 Přehled součtu kategorií afektivní škály
Výzkumná skupina Platné Chybějící Průměr Směrodatná odchylka Minimum Maximum
ROD MAN 11 11 4 4 -1,36 -1,09
NES OST 13 15 2 0 -2,23 -0,27
Kontrolní skupina NA ROD MAN 13 14 13 2 0 1 -1,38 ,36 -1,54
NES 10 4 ,30
OST 14 0 ,86
NA 8 6 -1,38
1,57
1,30
1,92
1,91
2,14
1,91
2,37
4,52
1,56
,52
-4,00 2,00
-3,00 1,00
-5,00 1,00
-4,00 3,00
-4,00 2,00
-3,00 3,00
-5,00 2,00
-4,00 11,00
-2,00 4,00
-2,00 -1,00
ROD… Rodičovský, MAN… Manželský partner, NES… Nesezdaný partner, OST… Ostatní, NA… Nepřiřazený afekt
Normalita rozložení kategorií afektivní škály byla testována Shapiro – Wilkovým testem. Ve všech kategoriích se potvrdilo normální rozložení, proto byl k porovnání průměrů mezi výzkumnou a kontrolní skupinou zvolen t-test. Výsledky testu normality Shapiro - Wilk jsou uvedeny v Tab. 7. Jediný významný rozdíl mezi celkovým skórem kategorie afektivní škály mezi VS a KS byl zjištěn u rodičovského vztahu. Ačkoliv nebyl nejčastěji zvolen výzkumnou skupinou jako dominantní, t-test prokázal signifikantní rozdíl (t=-2, 418; df=23; p< 0,05). Výzkumná skupina má oproti kontrolní skupině negativnější rodičovské vztahy. Velikost Cohenova D pak odpovídá velkému efektu. Výsledky t-testu pro jednotlivé kategorie afektivní škály jsou uvedeny v Tab. 8.
53
Tab. 7 Výsledky normality rozložení afektivní škály Shapiro – Wilkovým testem
Testová statistika Rodičovský Manželský Nesezdaný Ostatní Nepřiřazený a.
df
Sig.
0,893
12
0,130
0,951
12
0,654
0,887
12
0,108
0,947
12
0,589
0,923
12
0,315
Tab. 8 Výsledky t-testu pro kategorie afektivní škály
Levenův test
F
p
Rodičovský
1,000
,328
-2,418
23
,024
-0,96
Manželský
3,713
,067
0,559
22
,582
0,24
Nesezdaný
4,478
,046
-1,824
21
,082
-0,73
,857
,363
-1,729
27
,095
-0,65
9,588
,006
-0,012
19
,990
-3,38
Ostatní Nepřiřazený a.
t
t-test Sig. (2stranný test)
df
Cohed D
8.2. Interpersonální decentrace Normalita rozdělení datových proměnných byla testována Shapiro – Wilkovým testem. Jelikož pracuji v diplomové práci s nejvyšším skórem interpersonální decentrace, průměrným skórem z nejvyšších skórů interpersonální decentrace a průměrným skórem z průměrných skórů interpersonální decentrace, byla testována normalita rozložení pro všechny tři kategorie. Bylo zjištěno, že rozdělení nejvyššího skóru interpersonální decentrace není normální, zatímco rozložení zbylých dvou odpovídá normálnímu rozdělení. V Tab. 9 uvádím výsledky Shapiro – Wilkova testu a v Tab. 10 popisné statistiky interpersonální decentrace pro obě skupiny dohromady. 54
Tab. 9 Výsledky testu normality rozložení ID Shapiro - Wilk
Testová statistika Nejvyšší skór ID Průměrný skór z nejvyšších ID Průměrný skór z průměrných ID
df
Sig.
,568
29
,000
,969
29
,542
,980
29
,840
Tab. 10 Popisné statistiky skórů ID pro obě skupiny dohromady
NSID
PSNID
PSPID
Průměr
8,48
5,45
3,38
Medián
9
5,14
3,35
,95
1,27
,68
Minimum
6
3,29
2,08
Maximum
9
8,29
4,74
Směrodatná odchylka
NSID… Nejvyšší skór interpersonální decentrace PSNID … Průměrný skór z nejvyšších skórů interpersonální decentrace PSPID … Průměrný skór z průměrných skórů interpersonální decentrace
Na základě výsledků Shapiro – Wilkova testu použiji k analýze nejvyššího skóru interpersonální decentrace neparametrický test Mann – Whitney U. Pro zjištění rozdílů mezi VS a KS v průměrném skóru z nejvyšších skórů interpersonální decentrace a v průměrném skóru z průměrných skórů interpersonální decentrace použiji t-test pro nezávislé výběry. Tab. 11 představuje popisné statistiky skórů interpersonální decentrace pro výzkumnou a kontrolní skupinu zvlášť.
55
Tab. 11 Skóry pro ID dle skupin
Výzkumná skupina
NSID PSNID PSPID
Min. 6,00 3,29 2,08
Max. 9,00 6,00 3,76
M 8,13 4,62 2,98
Kontrolní skupina Směrodatná odchylka 1,13 ,87 ,52
Min. 7,00 5,14 2,85
Max. 9,00 8,29 4,74
M 8,86 6,35 3,82
Směrodatná odchylka , 53 1,00 ,55
NSID… Nejvyšší skór interpersonální decentrace PSNID … Průměrný skór z nejvyšších skórů interpersonální decentrace PSPID … Průměrný skór z průměrných skórů interpersonální decentrace
Při zjišťování rozdílů mezi VS a KS v nejvyšším dosaženém skóru interpersonální decentrace test Mann – Whitney U potvrdil nulovou hypotézu (p> 0, 05). Skupiny se v úrovni nejvyšší dosažené interpersonální decentrace neliší. Dle dosaženého průměru, který je u VS 8, 13 a u KS 8, 86 je toto očekávatelný výsledek. Při zjišťování rozdílů mezi VS a KS v průměrném skóru z nejvyšších skórů interpersonální decentrace byl t-testem zjištěn významný rozdíl (t=-4,989; df=27; p< 0,05). Cohenovo D (d=-1,85) potvrzuje, že z hlediska velikosti efektu se jedná o velký efekt. Dá se tedy říci, že výzkumná skupina dosahuje signifikantně nižších průměrů z nejvyšších skórů interpersonální decentrace. Významný rozdíl mezi výzkumnou a kontrolní skupinou byl zjištěn t-testem i při srovnání průměrných skórů z průměrných interpersonálních decentrací (t=-4, 240; df=27; p< 0,05). Vzhledem k hodnotě Cohenova D (d=-1,56) se jedná o velký rozdíl. Výzkumná skupina tedy dosahuje signifikantně nižších průměrných skórů z průměrných ID. Výsledky ttestu rozdílů průměrů mezi výzkumnou skupinou pacientů s depresí a kontrolní skupinou a výsledky Levenova testu homogenity rozptylů pro skóry interpersonální decentrace jsou uvedeny v Tab. 12.
56
Tab.12 Srovnání VS a KS ve skórech interpersonální decentrace
Levenův test F
t-test
p
t
Sig. (2stranná)
df
Cohenovo D
Průměrný skór z nejvyšších ID
,098
,757
-4,989
27
,000
-1,85
Průměrný skór z průměrných ID
,018
,895
-4,240
27
,000
-1,56
8.3. Kvalitativní obsahová analýza Jak bylo řečeno výše, v rámci obsahové analýzy jsem sledovala tři kategorie a jejich specifické projevy. Dvě kategorie byly odvozené z teorie, jedna vznikla na základě práce se samotnými příběhy. Prezentuji výsledky pro každou tabuli TAT zvlášť.
Tabule 1 U výzkumné skupiny se z patnácti příběhů vyskytla pouze v jednom případě pozitivní emoce. V devíti příbězích byly zachycené pouze negativní emoce a u tří příběhů nešlo určit, zda je emoce spíše pozitivní nebo negativní (př. Je zadumaný, jak to asi může fungovat…Cítí, ale nemůžu si vzpomenout, co. Ano, on cítí zvědavost.). Ve dvou příbězích chybělo zcela určení emoce a to i po dotazu na to, jak se postava cítí. V příbězích také převládala orientace na popis vnitřního prožívání postav. Vyskytla se pouze dvě témata nemorálního chování, kdy se postava snažila vzepřít požadavku rodičů agresí a snažila se vyhnout neúspěchu lhaním a podvodem. Čtyři příběhy v sobě nesly morální požadavek na správné nebo očekávané chování. Zajímavým zjištění je, že v osmi příbězích, které se rozvíjely kolem konfliktu vnitřní touhy a požadavku autority, se sedm probandů z výzkumné skupiny podvolilo autoritě, jeden se bránil agresivním chováním, za které byl potrestán. V kontrolní skupině už to se zabarvením emoce nebylo tak jednoznačné. Pouze negativní emoce byla vyjádřená v šesti příbězích, tři příběhy měly čistě pozitivní zabarvení a čtyři příběhy obsahovaly jak negativní, tak pozitivní emoce, v jednom příběhu emoce zcela chyběly. V tomto je rozdíl oproti VS, která u této tabule nedokázala ani v jednom případě zachytit v příběhu oba póly emočního prožívání. Kontrolní skupina se také orientuje spíše na zachycení vnitřního prožívání než výrazu. Rozdíl oproti VS shledávám ve zdroji konfliktu. U KS se častěji objevuje konflikt vnitřní – např. téma nervozity před vystoupením, 57
sebehodnocení, touha po úspěchu. V osmi příbězích se objevuje téma vnitřní touhy a požadavku autority, ale ve čtyřech případech se postava autoritě vzepře a uspokojí svoje potřeby, pouze v jednom případě je vzepření za pomocí agrese. Ve výskytu nemorálního chování se VS a KS neliší, ale u KS se jen jednou objevil požadavek na morální jednání.
Tabule 2 U výzkumné skupiny dochází k podstatné změně v identifikaci emocí. V sedmi příbězích zcela chybí popis nebo identifikace emoce. Ve čtyřech případech jsou zachycené pozitivní emoce a ve třech příbězích se vyskytují jak pozitivní, tak negativní emoce. Opět se probandi orientují spíše na zachycení vnitřního prožívání. Oproti tabuli 1 jsou emoce ale jednoduché, stroze popsané. Ve třech případech se u VS objevuje morální téma nevěry, dva z nich pak obsahují příběh, kdy matka přebrala přítele dceři. Pouze v jednom příběhu je zachycen požadavek na morální chování. V kontrolní skupině se vyskytlo několik rozdílů oproti výzkumné skupině. Jenom dva jedinci nebyli schopní zachytit v příbězích emoce. V pěti případech jsou zachycené pozitivní emoce, ve třech negativní a ve čtyřech ambivalentní pocity. Emoce jsou oproti VS více propracované. Stejně jako u předchozí tabule převládá orientace na popis vnitřního prožívání nebo zachycení obou způsobů. Stejně jako u VS se objevují tři příběhy popisující nemorální chování (nevěra, pohrdání manželem a jeho upracování, zlá dcera). Oproti VS se ale objevují tři požadavky na morální chování, což je více.
Tabule 3BM Ve všech příbězích výzkumné skupiny byly zachyceny pouze negativní emoce. Dochází k velmi silné identifikaci, postavy trpí depresí a často se objevují suicidální tendence, někdy je suicidium dokonané. Všichni probandi se také zaměřují na vnitřní prožívání. Oproti předchozím dvěma tabulím jsou zde emoce vyjádřeny nejvíce. U této tabule se nevyskytuje žádné morální téma. Obsahová analýza odhalila výrazný vzorec ve zdroji pomoci. Osm pacientů ve svých příbězích zmiňovalo, že osoba potřebuje nějakou pomoc, potřebuje zachránit. Nejčastější příčinou negativního prožívání byla deprese nebo opuštění milovanou osobou. V kontrolní skupině lze ve třech příbězích identifikovat oba póly emoce, což je rozdíl oproti VS. Ostatní popsané emoce jsou negativní. Pouze třikrát trpěla postava depresí a výrazně méně se objevuje suicidální jednání, které v jednom případě skončí úmrtím, oproti tomu ve VS jsou čtyři dokonaná suicidia. Oproti VS se objevuje jedno morální téma (užívání 58
drog) a jeden morální požadavek. Rozdíl je ve zdroji pomoci, zatímco u výzkumné skupiny se jedinci spoléhají na pomoc od někoho jiného, v příbězích kontrolní skupiny hledají postavy sílu samy v sobě.
Tabule 4 Ve výzkumné skupině čtyři pacienti nedokázali zachytit žádnou emoci v příběhu. Nejvíce pak identifikují opět negativní emoce, jednou se vyskytuje emoce pozitivní a ve třech příbězích jedinci identifikují jak pozitivní, tak negativní emoci. U této tabule se ale spíše orientují na rozpoznání emoce dle výrazu, emoce jsou stejně jako u tabule 2 jednodušší. U sedmi jedinců se v příbězích vyskytlo téma nevěry a ve dvou agresivní chování zapříčiněné konfliktem mimo vztah. Jedinkrát se vyskytnul požadavek na morální chování. V jedenácti příbězích vzniká konflikt mezi partnery přímo ve vztahu a jen jeden příběh neobsahuje žádný konflikt mezi mužem a ženou. Jeden proband z kontrolní skupiny nedokázal identifikovat emoce. Čistě pozitivní emoce jsou zachycené na jedné tabuli, u kontrolní skupiny převládá zachycení obou pólů emoce v příbězích, pět jedinců vyjádřilo čistě negativní emoce. Oproti VS zachycují výraz i vnitřní prožitek. Objevuje se méně morálních témat, které jsou rozvinuté kolem tématu nevěry, vypočítavosti a podvodu a dvakrát je zmíněna agrese namířená proti postavě mimo vztah. Konflikt mezi partnery v nejvíce případech vzniká mimo vztah. Dá se tedy říci, že u této tabule určila výzkumná skupina více morálních témat a zdroj problému vychází oproti kontrolní skupině přímo z interpersonálního vztahu mezi mužem a ženou.
Tabule 9GF Ve výzkumné skupině opět výrazně převládá zachycení pouze negativních emocí, jednou emoce v příběhu zcela chybí, jednou je emoce pouze pozitivní a dvakrát příběh obsahuje jak pozitivní, tak negativní emoce. Respondenti popisují výraz i vnitřní prožívání. Nemorální chování se vyskytlo ve čtyřech příbězích, jednalo se o téma nevěry nebo zrady, ublížení. Požadavek na morální chování se nevyskytnul. V sedmi příbězích se ale výrazně objevovalo téma utopení. S tím se pojilo téma pomoci, kdy osoby na obrázku často měly zachránit topící osobu nebo se samy utopily. Podobně jako u VS nejvíce převládají u kontrolní skupiny negativní emoce, jeden proband neidentifikoval emoce. Více se ale objevují pozitivní emoce – dva příběhy zachycují jen pozitivní prožívání, čtyři příběhy v sobě mají obě emoce. Oproti VS ale není prokreslení emocí tak chudé. Podobně jako u VS se objevuje třikrát nemorální chování – zrada sestry 59
nebo kamarádky, lhaní. Objevuje se také jeden požadavek na morální chování. Skupiny se tedy v morálních tématech neliší. Zásadní rozdíl je v tématu utonutí, to se v příbězích kontrolní skupiny objevuje pouze dvakrát, výrazněji ale vystupuje téma kooperace mezi postavami.
Tabule 13MF U této tabule se opakuje situace z tabule 3BM. Všichni respondenti z výzkumné skupiny identifikovali pouze negativní emoce, zaměřují se nejvíce na vnitřní prožitek, emoce jsou velice dobře prokreslené. V deseti příbězích se objevuje nemorální chování – nevěra, nevěra a následně vražda, vražda. Pouze jednou se objevuje požadavek na morální chování. U kontrolní skupiny devět probandů identifikovalo pouze negativní emoce, zbytek zachytil pozitivní i negativní emoce. Orientují se na vnitřní prožívání i popis výrazu. Podobně jako u VS se objevilo častěji než u předchozích tabulí nemorální chování, celkem to bylo osmkrát a stejně jako u VS se jednalo o nevěru, nevěru a následně vraždu, vraždu. Rozdíl mezi skupinami je ve zdroji konfliktu. Zatímco pouze u dvou příběhů výzkumné skupiny se nejedná o interpersonální konflikt, ale o úmrtí ženy (sebevražda, nemoc), v kontrolní skupině je to pět příběhů. U této tabule je ale nutné při posuzování morálních témat a konfliktů vzít na vědomí vyzývací charakter tabule.
Tabule 16 Tabule je u výzkumné skupiny zcela odlišná než předchozí tabule. V devíti příbězích jsou zachycené čistě pozitivní emoce, ve dvou příbězích jsou pozitivní emoce smíšené s negativními, ve dvou příbězích emoce chybí. Pouze dva příběhy obsahují jen negativní emoce. Je to zásadní rozdíl, kdy u většiny tabulí ve výzkumné skupině převládaly negativní emoce nebo docházelo k velkému množství chybějících emocí. V jednom příběhu se objevuje nemorální chování spojené s morálním požadavkem. Zdrojem pozitivních pocitů jsou nejčastěji spokojené rodinné chvíle nebo pobyt v krásné přírodě. V kontrolní skupině byly všechny identifikované emoce pozitivní, zaměřené na vnitřní prožívání. Dva probandi nebyli schopní určit žádnou emoci. Zcela chyběly negativní emoce. Nevyskytlo se žádné morální téma a podobně jako u VS byl zdrojem příjemných pocitů pobyt v přírodě, rodinné chvíle nebo partnerský vztah. Výsledky obsahové analýzy se dají shrnout do několika zásadních poznatků. Pacienti s depresí nejčastěji v příbězích popisují negativní emoce. Ve srovnání s kontrolní skupinou 60
jsou schopni zachytit v příbězích méně pozitivních emocí, s výjimkou tabule 16. Pouze v deseti příbězích probandi z výzkumné skupiny zachytili jak pozitivní, tak negativní emoce. Emoce byly většinou chudé, výjimku tvořily tabule 3BM a 13MF, kde došlo k silnému vyjádření negativních emocí. Na těchto tabulích, které svým vyzývacím charakterem vyvolávají negativní emoce, byli všichni pacienti schopni popsat a identifikovat emoce. Orientace byla spíše na vnitřní stav postav než na zachycení výrazu. Morální témata se u výzkumné skupiny objevují, není to ale výrazně více, než u skupiny kontrolní. Co se týče nemorálního chování, lišil se výskyt u jednotlivých tabulí většinou o 1 – 2 příběhy. Požadavky na morální chování se vyskytly u výzkumné skupiny vícekrát, ale nedá se říci, že by to bylo typickým znakem příběhů pacientů s depresí. Téma se celkově vyskytovalo velice málo. Zdá se tedy, že kategorie morálních témat nepřinesla nijak zásadní poznatky, dle kterých by bylo možné odlišit jedince s depresí od zdravých jedinců. Kategorie zdroje přinesla několik důležitých vzorců. U tabule 3BM výrazně vystupuje u výzkumné skupiny do popředí potřeba pomoci od druhých, potřeba být zachráněn. U tabule 9GF se často u výzkumné skupiny rozvíjí příběh kolem tématu utonutí a poskytnutím pomoci. Zdá se, že potřeba pomoci od druhých na těchto tabulích může sloužit jako vodítko při identifikaci deprese v příbězích. V mnohých příbězích u výzkumné skupiny byl zdrojem konfliktu interpersonální problém, který se vyskytoval častěji než u skupiny kontrolní, kde byl konflikt např. mimo vztah mezi mužem a ženou u tabule 4 nebo vnitřní konflikt u tabule 1.
9. Diskuse Cílem výzkumu bylo ověřit prostřednictvím TAT, daných skórovacích přístupů a obsahové analýzy, zda existují rozdíly mezi hospitalizovanými pacienty s depresí a kontrolní skupinou složenou z jedinců z normální populace. Skórovací přístupy se zaměřovaly na kvalitu dominantního vztahu a schopnost kognitivního přejímání perspektivy druhých. Smyslem obsahové analýzy bylo popsat emoční prožívání, zabývání se morálními tématy a popsat typické zdroje pomoci nebo konfliktů. Níže diskutuji jednotlivá zjištění a propojuji je s dřívějšími poznatky.
61
9.1. Afektivní škála První výzkumná hypotéza předpokládala, že pacienti s depresí určí dominantní vztah negativní rodičovský. Předpoklad byl založen na psychodynamických teoriích vzniku deprese, kdy ego jedinců s depresí nebude zdravě odpoutané od rodičů. Dalším podkladem pro hypotézu bylo použití afektivní škály ve výzkumu na klinickém vzorku, kdy se ukázalo, že pozitivní emoce přisouzené rodičům v příbězích TAT záporně korelovaly s klientovým depresivním prožíváním (Jenkins & Thomas, 2007, in Thomas a kol., 2012). První hypotéza nebyla potvrzena, výzkumná skupina nejčastěji zvolila svůj dominantní vztah k nesezdanému partnerovi, který měl negativní emoční kvalitu. Toto zjištění koresponduje s výzkumy zaměřujícími se na problémy v interpersonálních vztazích depresivních pacientů. Depresivní pacienti hodnotí svá manželství nebo partnerství jako méně spokojená a více konfliktní (Levkovitz et al., 2003). Gotlib a Leeová (1989) ve své studii žen nemocných depresí zjistili, že hodnotí své interpersonální vztahy jako méně uspokojivé než zdravé ženy. Chudé a problematické interpersonální vztahy vykazovali nemocní depresí i ve výzkumu Pettyho a kol. (2004). Těmto zjištěním odpovídá i výsledek mého výzkumu, kdy bylo zjištěno převládající negativní zabarvení dominantních vztahů výzkumné skupiny. Ačkoliv probandi s depresí neurčovali jako svůj dominantní vztah negativní rodičovský, při bližší analýze všech vztahů v příbězích byl jediný významný rozdíl mezi výzkumnou a kontrolní skupinou zjištěn u rodičovského vztahu. Rodičovský vztah byl pacienty s depresí vnímán negativněji. Rapaport a kol. (1946) upozorňuje, že pokud se v příbězích nevyskytne rodičovská figura, neukazuje to na neutrální vztah, ale naopak na velkou intenzitu, která není pro jedince přijatelná. Ve výzkumné skupině se u čtyř jedinců v žádném příběhu rodičovský vztah neobjevil. Zůstává tedy otázkou, zda chybějící rodičovský vztah u čtyř respondentů není silně negativně obsazen a nezměnil by při svém projevení v příbězích TAT výsledky výzkumu. V dalším výzkumu by bylo vhodné propojit použití TAT např. s dotazníkovou metodou zjišťující attachment pro větší přehled o vztahu k rodičům. Zajímavá se jeví i kategorie nepřiřazeného afektu, která byla u výzkumné skupiny několikrát nominována jako dominantní vztah, zatímco u kontrolní skupiny v této kategorii nebyl ani jeden vztah nominován jako dominantní.
62
9.2. Interpersonální decentrace Druhá výzkumná hypotéza předpokládala, že pacienti s depresí budou dosahovat nižších úrovní decentrace ve srovnání s kontrolní skupinou. Hypotéza byla konstruována na základě výzkumů teorie mysli u depresivních pacientů. Pacienti s depresí jsou méně přesní v určování komplexního duševního stavu (Lee et al., 2005), hůře chápou situace, které vyžadují větší zapojení teorie mysli (Wang, 2008). Jelikož skórovací přístup interpersonální decentrace je podobný konceptu ToM, předpokládala jsem nižší úrovně decentrací u pacientů s depresí. Moje uvažování potvrdila i teorie McCullougha (2003, 2006) o myšlení chronicky depresivních pacientů. Dle něj přemýšlí pacienti v předlogickém a předkauzálním vzorci, kdy si svět vykládají pouze na základě jejich očekávání a přesvědčení a ne na základě testování hypotéz. Druhá hypotéza se potvrdila pouze částečně. Při srovnání nejvyšších dosažených skórů interpersonální decentrace nebyl mezi výzkumnou a kontrolní skupinou nalezen žádný rozdíl. Všichni jedinci z výzkumné skupiny dosáhli podle nejvyššího skóru stádia internalizovaného myšlení. Jsou tedy schopni používat schopnost decentrace. Průměrný skór z nejvyšších skórů, dle kterého odhadujeme, do jaké míry vypravěč konzistentně používá nejvyšší úrovně decentrace v různých situacích, již přinesl signifikantní výsledky. Pacienti s depresí ve srovnání s kontrolní skupinou v průměru dosáhli skóru, který se nachází pod hranicí stádia internalizovaného myšlení. Výsledek tedy vypovídá o tom, že schopnost decentrace používají významně méně konzistentně než jedinci v kontrolní skupině, jejichž průměrný skór z nejvyšších skórů zůstal nad úrovní stádia internalizovaného myšlení. Při porovnání průměrného skóru ze všech průměrných skórů byl znovu potvrzen signifikantní rozdíl mezi výzkumnou a kontrolní skupinou. Jedinci z výzkumné skupiny mají nižší průměrný skór z průměrných skórů, což nám říká, že více používají nižší úrovně decentrace oproti vyšším úrovním decentrace než kontrolní skupina. Jednodušeji řečeno jsou schopni identifikovat vztah mezi lidmi, ale spíše zůstávají v předinternalizačním stádiu decentrace, předoperačním a jednodimenzionálním myšlení. Ačkoliv kontrolní skupina dosáhla lepších výsledků než skupina výzkumná, její průměrný skór z průměrných skórů se také dostal pod úroveň stadia internalizovaného myšlení. Výsledky interpersonální decentrace se shodují s teorií McCullougha (2003, 2006) o myšlení chronicky depresivních pacientů, kteří nedokážou zaujímat perspektivu druhých, jsou odpojeni od prostředí a nedokážou zpracovat možné pohledy a pocity druhých. Nedokážou se na situaci podívat s odstupem, přemýšlet o alternativách. Výsledky mého výzkumu také 63
korespondují s dřívějšími teoretickými poznatky ToM, jež popsaly potíže v určování duševních stavů druhých, v rozpoznávání humoru a trapných situací, které vyžadují zapojení ToM (Kerr, 2003; Lee et al, 2005; Uekermann et al., 2008, Wang et al., 2008). Depresivní jedinci jsou dle výsledků výzkumu schopní používat schopnost decentrace, ale nečiní tak konzistentně a spíše zůstávají ve stadiu sekvenčního a jednodimenzionálního myšlení, kde postavy nějak jednají nebo reagují jedna na druhou, ale nezaujímají vzájemně perspektivu. Výsledek výzkumu tak může částečně nabídnout vysvětlení komplikovaných interpersonálních vztahů. Pokud jedinci nejsou schopni adekvátně jednat se svým okolím, mohou vznikat konflikty z nepochopení situace a pohledu druhého. Výsledek může být zajímavý i pro terapii, kdy se může terapeut zaměřit na tuto dovednost a snažit se u pacienta rozvinout a podpořit schopnost decentrace. Příběhy TAT a skórovací systém interpersonální decentrace by mohly být využity při zjišťování počátečního stavu a pro sledování možných změn v průběhu léčby.
9.3. Obsahová analýza Cílem obsahové analýzy bylo popsání specifických projevů depresivních pacientů ve třech kategoriích. První byla kategorie emoce, která vznikla na základě výzkumů sociální kognice a řečových a psaných projevů jedinců s depresí. Mikhailova a kol. (1996) zjistili, že depresivní pacienti mají problémy s rozpoznáním smutku a štěstí z výrazu tváře, Milderse a kol. (2010) zjistili, že pacienti s depresí jsou naopak přesnější v určování smutných výrazů a častěji chybně identifikují výrazy jako smutné. Bourke a kol. (2010) v přehledové studii popsali tendenci interpretovat neutrální a nejednoznačné výrazy jako smutné nebo méně šťastné a zvýšenou selektivní pozornost k rozpoznání výrazu smutku. Rudeová a kol. (2004) identifikovali více negativně zabarvených slov v projevech depresivních pacientů. Lze říci, že zjištění obsahové analýzy v kategorie emoce se shodují s výše uvedenými studiemi. Nejčastěji popisovali depresivní pacienti negativní emoční prožitky postav. Ve srovnání s kontrolní skupinou se výrazně méně objevovaly pouze pozitivní emoce. Ještě méně byli pacienti s depresí schopni popsat jak pozitivní, tak negativní emoce v jednom příběhu. Např. na tabuli 2, kdy každá z postav má jiný výraz, se vyskytlo nejvíce příběhů bez zachycení emoce. To může souviset i s předchozím zjištěním o omezeném používání decentrace. Depresivní jedinci nebyli schopni zachytit pocity z perspektivy více postav. Naopak nejsilněji byly vyjádřené emoce u tabule 3BM, která se podle Grotha-Marnata (2009) 64
u depresivních jedinců řadí k informačně nejpřínosnějším. S jeho názorem se ztotožňuji, tabule dovolila jedincům plně vyjádřit své pocity a dynamiku nemoci. Podobně došlo k silnému vyjádření negativních emocí u tabule 13MF. Depresivní pacienti byli schopni rozpoznat emoce z výrazu postav, ale soustředili se více na vnitřní prožívání. Kategorie morálních témat vznikla na základě zjištění Rapaporta a kol. (1946), že pro příběhy jedinců s depresí je typické zaobírání se tématy morálky a hříchu. Morální témata se u výzkumné skupiny objevovala, ale téměř vždy odpovídala vyzývacímu charakteru tabule nebo nejčastějším tématům (viz kapitola 7. 2. 2). V porovnání s kontrolní skupinou nebylo zaujetí morálními tématy nijak výrazné nebo typické. Tato kategorie tedy nepřinesla zásadní poznatky, dle kterých bychom obě skupiny mohli odlišit a je v rozporu se zjištěním Rapaporta a kol (1946). Možným vysvětlením tohoto rozdílu je celkový posun společnosti, kdy některé projevy nejsou v dnešní době považovány za nemorální, ale před více než 60. lety byly. Společnost je více otevřená, nabízí se možnost, že častěji dochází k nevěře, agresivnějšímu chování, s kterým se pak jedinci z kontrolní skupiny mohou v příbězích TAT identifikovat nebo vyrovnávat a je tak smazán rozdíl, který dříve existoval. V určování morálních témat vstupovalo do práce s daty také moje osobní nastavení a pohled na morální jednání, které mohlo hrát roli. Kategorie zdroje byla přidána na základě postupného pročítání příběhů, kdy vystupovaly určité vzorce. Výrazným vzorcem byl zdroj pomoci u tabule 3BM, kdy velká část postav ve výzkumné skupině potřebovala pomoc druhé osoby, potřebovala zachránit. Oproti tomu v kontrolní skupině hledaly postavy sílu a pomoc samy v sobě. Významným konfliktem v příběhu výzkumné skupiny na tabuli 9GF bylo utonutí postav a s tím opět spojené téma pomoci. Více než u kontrolní skupiny se v příbězích výzkumné skupiny objevovaly výrazné interpersonální potíže. V dalších výzkumech by bylo vhodné ověřit výsledky obsahové analýzy statistickými postupy, například kvantitativní obsahovou analýzou. Tabule 16 se svým emočním zabarvením, ale i celkovým zaměřením příběhů, u výzkumné skupiny velmi lišila. Považuji za přínosné podniknout další výzkumy u depresivních jedinců se zařazením této tabule.
9.4. Limity výzkumu Za jeden z limitů výzkumu považuji velikost vzorku. V dalším výzkumu by bylo vhodnější z důvodu věrohodnějšího statistického zpracování dat sestavit výzkumnou i kontrolní skupinu o více jedincích. Vhodné by bylo přidat i skupinu pacientů s depresí, kteří 65
se léčí pouze ambulantně. Jak ukazují Sharkey a Ritzler (1985), mezi skupinou hospitalizovaných a nehospitalizovaných pacientů s depresí mohou být v testu TAT rozdíly. Stejný výzkum by pak mohl být proveden u pacientů v remisi. Mohlo by se ověřit, zda své vztahy prožívají i nadále negativně a jestli schopnost decentrace používají omezeně i po vymizení depresivní symptomatologie. Dalším nedostatkem výzkumu může být posuzování protokolů pouze jedním posuzovatelem, což mohlo ohrozit reliabilitu výzkumu. V příštím výzkumu by mohli dva hodnotitelé náhodně oskórovat několik protokolů a došlo by tak k vyjádření shody mezi posuzovateli, která k reliabilitě přispívá. Některé jednotky decentrace nebyly zcela jednoznačné a mohlo dojít ke zkreslení. Pokud by k takovému zkreslení došlo, neslo by se celým výzkumem a nemělo by příliš ohrozit rozdíl mezi skupinami ve skórech interpersonální decentrace nebo afektivní škály.
66
10.Závěr Cílem diplomové práce bylo ověřit vhodnost použití Tematicko-apercepčního testu k diagnostice deprese a ověřit, zda se pacienti hospitalizovaní s depresí liší od kontrolní skupiny v úrovni interpersonální decentrace a popsat dominantní vztahy pacientů s depresí. Výzkum prokázal, že pacienti s depresí prožívají své vztahy negativně. Částečným vysvětlením interpersonálních problémů pacientů s depresí může být snížená schopnost decentrace. Ačkoliv pacienti dosáhli nejvyšší úrovně, nedokážou tuto schopnost konzistentně používat a spíše setrvávají na nižších úrovních. Obsahová analýza popsala některé typické vzorce, dle kterých je možné zachytit v testu TAT možnou depresi. Nicméně pro další výzkum by bylo vhodné zvětšit velikost vzorku, zařadit i nehospitalizované pacienty s depresí. Výsledky výzkumu mohou být přínosné pro terapeutickou práci s pacienty s depresí. TAT umožňuje ověřit, zda pacient dosáhl úrovně decentrace. Na základě zjištění lze pak pracovat na rozvinutí používání této schopnosti. Při diferenciální diagnostice s použitím TAT je také možné všímat si vzorců popsaných v této práci pro identifikaci deprese.
67
IV.
Literatura 1. Aaron. N. S. (1967). Some Personality Differences Between Asthmatic, Allergic and Normal Children. Journal of Clinical Psychology, 23, 336-340. Retrieved from WILEY ONLINE LIBRARY.
2. Ackerman, S. J., Clemence, A. J., Weatherill, R., & Hilsenroth, M. J. (1999). Use of the TAT in the Assessment of DSM-IV Cluster B Personality Disorders. Journal of Personality Assessement, 73, 422-448. Retrieved from EBSCO.
3. Akiskal, H.S. (2005). Mood Disorders: Historical Introduction and Conceptual Overview. In B. J. Sadocks & V. A. Sadocks (Eds.).
Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry . Lippincott Williams & Wilkins.
4. Aronow, E., Weiss, K. A., & Reznikoff, M. (2001). A practical Guide to the Thematic Apperception Test: The TAT in Clinical Practice. Philadelphia: Bruner-Routledge. Retrieved from GOOGLE BOOKS.
5. Avenevoli, S., Knight, E., Kessler, R.C. & Merikangas, K. R. (2008). Epidemiology of Depression in Children and Adolescents. In Abela, J. R. Z. & Hankin, B. L. (Eds.). Handbook of Depression in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.
6. Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. Cognitive Therapy of Depression. (1979). New York: The Guilford Press. Retrieved from GOOGLE BOOKS.
7. Beck, A. T. & Alford, B. A. (2009). Depression: Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. from GOOGLE BOOKS.
8. Bouhuys, A. L., Geerts, E. & Gordijn, M.C. M. (1999). Depressed Patients’ Perceptions of Facial Emotions in Depressed and Remitted States Are Associated with Relapse: A Longitudinal Study. The Journal of Nervous & Mental Disease, 187, 595 – 602. Retrieved from EBSCO.
68
9. Bourke, C., Douglas, K. & Porter, R. (2010). Processing of Facial Emotion Expression in Major Depression: A Review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 681 – 696. Retrieved from PROQUEST.
10. Burkman, S. D. (2008). Interpersonal Decentering and Psychopathology in A University Clinic Sample. University of North Texas. Retrieved from GOOGLE SCHOLAR.
11. Busch, F. N., Rudden, M., & Shapiro, T. (2004). Psychodynamic Treatment of Depression. Arlington: American Psychiatric Publications. Retrieved from GOOGLE BOOKS.
12. Cramer, P. (2004). Storytelling, Narrative, and the Thematic Apperception Test. New York: The Guilford Press. Retrieved from GOOGLE BOOKS.
13. Cramer, P. (1999). Future Directions for the Thematic Apperception Test. Journal of Personality Assessment, 72, 74-92. Retrieved from EBSCO.
14. Cusi, A.M., Nazarov, A., Holshausen, K., MacQueen, G. M. & McKinnon, M. C. (2012). Systematic Review of the Neural Basis of Social Cognition in Patients with Mood Disorders. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 37, 154-169. Retrieved from PROQUEST. 15. Čermák, I. (2006). Podnětové charakteristiky tabulí Tematicko-apercepčního testu. In I. Čermák, J. Ženatý (Eds.). Rorschach a projektivní metody. Nakladatleství MSD a Česká společnost pro Rorschacha a projektivní metody, 163-189. 16. Čermák, I. (2011). Vyzývací charakter TAT: Přednáška PSY437. Retrieved from IS MUNI.
17. DeRose, L.M, Wright, A. J. & Brooks-Gunn, J. (2006). Does Puberty Account for the Gender Differential in Depression?. In Keyes, C. L. M. & Goodman, S. H. (Eds.). Women and Depression. New York: Cambridge University Press. Retrieved from GOOGLE BOOKS. 69
18. Douglas, C. (1993). Translate This Darkness: The Life of Christiana Morgan, the Veiled Woman in Jung’s Circle. New York: Simon & Schusster.
19. DSM-IV. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition. Washington: APA.
20. Forman, J. & Damschroder, L. (2008). Qualitative Content Analysis. In L. Jacoby & L. A. Siminoff (Eds.). Empirical Methods for Bioethics: A Primer. Oxford: Elsevier.
21. Freud, S. (1917). Mourning and Melancholia. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV (1914-1917): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works (237258). Retrieved from GOOGLE SCHOLAR.
22. Ge, X. Conger, R. D. & Elder Jr., G. H. (2001). Pubertal Transition, Stressful Life Events, and the Emergence of Gender Differences in Adolescent Depressive Symptoms. Developmental Psychology, 37, 404-417. Retrieved from EBSCO.
23. Gotlib, I. H. & Lee, C. M. (1989). The Social Functioning of Depressed Patients: A Longitudinal Assessment. Journal of Social and Clinical Psychology, 8, 223-237. Retrieved from PROQUEST.
24. Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of Psychological Assessment. John Wiley & Sons.
25. Hamilton, M. (1960).
A Rating Scale for Depression. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56-62. Retrieved from EBSCO.
26. Heene, E., Buysse, A., & Van Oost, P. (2007). An Interpersonal Perspective on Depression: The Role of Marital Adjustment, Conflict, Communication, Attributions, and Attachment Within a Clinical Sample. Family Process, 46, 499-514. Retrieved from EBSCO.
70
27.Hutcheon, D. (2010). Using TAT Projective Interpretation with a Korean Client to Influence Disclosure in Therapy. Annals of the American Psychotherapy Association, 800, 16-21. Retrieved from EBSCO.
28. Chabournneau, A. M., Mezulis, A. H. & Hyde, J. H. (2009). Stress and Emotional Reactivity as Explanations for Gender Differences in Adolescents’ Depressive Symptoms. Journal of Youth and Adolescence, 38, 1050-1058. Retrieved from EBSCO.
29. Christodoulou, G. N. (2012). Depression as a Consequence of the Economic Crisis. In World Federation of Mental Health (Eds.), Depression: A Global Crisis (pp. 14-17).
30. Iannuzzo, R.W., Jaeger, J., Goldberg, J.F., Kafantaris, V., & Sublette, M. E. (2006). Development and Reliability of the HAM-D/MADRS Interview: An Integrated Depression Symptom Rating Scale. Psychiatry Research, 145, 21-37. Retrieved from EBSCO.
31. Inoue, Y., Yamada, K. & Kanba, S. (2003). Deficit in Theory of Mind is a Risk for Relapse of Major Depression. Journal of Affective Disorder, 95, 125-127. Retrieved from EBSCO. 32. Jenkins, S. R., Čermák, I., Fikarová, T. (2012). Koncept interpersonální decentrace v interpretaci příběhů evokovaných Tematicko-apercepčním testem: Případ Lucie. In I. Čermák, T. Fikarová (Eds.), Tematicko-apercepční test: interpretační perspektivy. Nové Zámky: PSYCHOPROF, v tisku.
33. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Zeller, P. J., Paulus, M., Leon, A.C., Maser, J. D., Endicott, J., Coryell, W., Kunovac, J. L., Mueller, T. I., Rice, J. P., Keller, M. R. (2000). Psychosocial Disability During the Long-Term Course of Unipolar Major Depressive Disorder. Arch Gen Psychiatry, 57, 375-380. Retrieved from GOOGLE SCHOLAR.
71
34. Kerr, N., Dunbar, I. M. R., Bentall, R. P. (2003). Theory of Mind Deficits in Bipolar Affective Disorder. Journal of Affective Disorders, 73, 253-259. Retrieved from EBSCO.
35. Kessler, R. C. (2002). The Categorical versus Dimensional Assessment Controversy in the Sociology of Mental Illness. Journal of Health and Social Behavior, 43, 171-188. Retrieved from PROQUEST.
36. Kivelä, S. L. & Pahkala, K. (1987). Factor Structure of the Zung Self-Rating Depression Scale Among Depressed Elderly Population. International Journal of Psychology, 22, 289-300. Retrieved from EBSCO.
37. Klein, M. (1940). Mourning and its Relational to Manic-Depressive States. The International Journal of Psychoanalysis, 21, 125-153. Retrieved from EBSCO.
38. Kuiper, N. A. & Higgins, T. E. (1985). Social Cognition and Depression: A General Integrative Perspective. Social Cognition, 3, 1-15. Retrieved from PROQUEST.
39. Lee, L., Harkness, L. K., Sabbagh, A. M., & Jacobson, J. A. (2005). Mental State Decoding Abilities in Clinical Depression. Journal of Affective Disorder,86, 247-258. Retrieved from EBSCO. 40. Leeper, M., Dobbs, L. & Jenkins, S. R. (2008). Melvin Feffer’s Interpersonal Decentering. In S. R. Jenkins (Ed.), A Handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques (s. 489–546). New York:
Lawrence Erlbaum
Associates, Taylor & Francis Group.
41. Feffer, M., Leeper, M., Dobbs, L., Jenkins, S. R. & Perez, L. E. (2008). Scoring Manual for Feffer’s Interpersonal Decentering. In S. R. Jenkins (Ed.). A Handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques (s. 489–546). New York: Lawrence Erlbaum Associates, Taylor & Francis Group.
72
42. Levkovitz, Y., Lamy, D., Ternochiano, P., Treves, I., & Fennig, S. (2003). Perception of Dyadic Relationship and Emotional States in Patients with Affective Disorder. Journal of Affective Disorder, 75, 19-28. Retrieved from EBSCO.
43. Lundy, A. (1988). Instructional Set and Thematic Apperception Test Validity. Journal of Personality Assessment, 52, 309-320. Retrieved from EBSCO.
44. McCullough, J. P. (2006). Treating Chronic Depression with Disciplined Personal Involvement: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Richmond: Springer.
45. McCullough, J. P. (2003). Treatment for Chronic Depression Using Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). Journal of Clinical Psychology, 59, 833-846. Retrieved from WILEY INTERSCIENCE.
46. Mikhailova, E.S., Vladimirova, T.V., Iznak, A. F., Tsusulkovskaya, E. J., & Sushko, N. V. (1996). Abnormal Recognition of Facial Expression of Emotions in Depressed Patients with Major Depression Disorder and Schizotypal Personality Disorder. Biological Psychiatry, 40, 697-705. Retrieved from PROQUEST.
47. Milders, M., Bell, S., Platt, J., Serrano, R. & Runcie, O. (2010). Stable Expression Recognition Abnormalities in Unipolar Depression. Psychiatry Research, 179, 38 – 42. Retrieved from EBSCO. 48. MKN-10. (2009). Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených problémů. 10. revize aktualizovaná k 1. 1. 2009.
49. Morgan, W. G. (2002). Origin and History of the Earliest Thematic Apperception Test Pictures. Journal of Personality Assessment, 79, 422-445. Retrieved from EBSCO.
50. Morgan, W. G. (1995). Origin and History of the Thematic Apperception Test Images. Journal of Personality Assessment, 65, 237-254. Retrieved from EBSCO.
73
51. Morgan, W. G. (2003). Origin and History of the „Series B“ and „Series C“ TAT Pictures. Journal of Personality Assessment, 81, 133-148. Retrieved from EBSCO. 52. Netík, K. (2002). Minnesota Multiphasic Personality Inventory – 2: První české vydání. Praha: Testcentrum.
53. Oxman, T.E., Rosenberg, S. D., Schnurr, P. P. & Tucker, G. J. (1988). Diagnostic Classification Through Content Analysis of Patients’ Speech. The American Journal of Psychiatry, 145, 464-468. Retrieved from PROQUEST.
54. Patton, Q. M. (2001). Qualitative Research & Evaluation Methods. California: Sage Publications.
55. Petty, S. C., Sachs-Ericsson, N. & Joiner, T.E. (2004). Interpersonal Functioning Deficits: Temporary or Stable Characteristics of Depressed Individuals?. Journal of Affective Disorders, 81, 115-122. Retrieved from EBSCO. 56. Praško, J., Prašková, H. & Prašková, J. (2003). Deprese a jak ji zvládat. Praha: Portál. 57. Preiss, M., Vacíř, K. (1999). Beckova sebeposuzovací stupnice deprese. Příručka. Brno: Psychodiagnostika.
58. Raboch, J., Zvolský, P. (2001). Psychiatrie. Praha: Galén.
59. Radloff, L. S. (1977). The CES-D Scale: A Self-Report Depression Scale for Research in the General Population. Applied Psychological Measurement, 1, 385-401. Retrieved from EBSCO.
60. Rapaport, D., Gill, M., Schafer, B. S. (1946). Diagnostic psychological Testing. Chicago: The Year Book Publishers.
61. Rhebergen, D., Beekman, A. T. F., De Graaf, R., Nolen, W. A., Spijker, J., Hoogendijk W. J. & Penninx, B. W. J. H. (2010). Trajectories of Recovery of Social and Physical Functioning in Major Depression, Dysthymic Disorder and Double 74
Depression: A 3-year Follow-up. Journal of Affective Disorders, 124, 148-156. Retrieved from EBSCO.
62. Ritzler, B. (2008). The Picture Projection Test. In S. R. Jenkins, (Ed.) (2008). A Handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques. (s.229245). Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Taylor & Francis Group.
63. Rude, S. S., Gortner, E. M. & Pennebaker, J. W. (2004). Language Use of Depressed and Depression-Vulnerable College Students. Cognition and Emotion, 18, 1121-1133. Retrieved from EBSCO.
64. Sabbagh, A. M. (2004). Understanding Orbitofrontal Contributions to Theory-of-Mind Reasoning: Implications for Autism. Brain and Cognition,55, 209-219. Retrieved from EBSCO.
65. Samuels, A. Psychopathology: Contemporary Jungian Perspectives. London: Karnac. Retrieved from GOOGLE BOOKS.
66. Sharkey, J. K. & Ritzler, A. B. (1985). Comparing Diagnostic Validity of the TAT and a New Picture Projective Test. Journal of Personality Assessment, 49, 406 - 412. Retrieved from EBSCO.
67. Schnurr, P. P. , Rosenberg, S. D. & Oxman, T. E. (1992). Comparison of TAT and Free Speech Techniques for Eliciting Source Material in Computerized Content Analysis. Journal of Personality Assessment, 58, 311-325. Retrieved from EBSCO. 68. Smolík, P. (1996). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF.
69. Strober, M. The Structuring of interpersonal Relations in Schizophrenic Adolescent: A Decentering Analysis of Thematic Apperception Test Stories. Journal of Abnormal Child Psychology, 7, 309-316. Abstract retrieved from PROQUEST.
70. Surguladze, S. A., Young, A. W., Senior, C., Brébion, G., Travis, M. J. & Phillips, M. L. (2004). Recognition Accuracy and Response Bias to Happy and Sad Facial 75
Expressions in Patients With Major Depression. Neuropsychology, 18, 212-218. Retrieved from PROQUEST.
71. Thomas, A. D. (2008a). TAT Affective Scale. In S. R. Jenkins (Ed.), A Handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques (s. 489–546). New York: Lawrence Erlbaum Associates, Taylor & Francis Group.
72. Thomas, A. D. (2008b). TAT Affective Scale Manual. In S. R. Jenkins (Ed.), A Handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques (s. 489– 546). New York: Lawrence Erlbaum Associates, Taylor & Francis Group.
73. Thomas, A. D. & Dudek, S. Z. (1985). Interpersonal Affect in Thematic Apperception Test Responses: A Scoring Systém. Journal of Personality Assessment, 49, 30 – 36. Retrieved from EBSCO. 74. Thomas, A.D., Čermák, I. & Fikarová, T. (2012). Afektivní škála Tematickoapercepčního testu: kvalita interpersonálních vztahů zachycených v příbězích Lucie. In I. Čermák, T. Fikarová (Eds.), Tematicko-apercepční test: interpretační perspektivy. Nové Zámky: PSYCHOPROF, v tisku. 75. Uekermann, J., Channon, S., Lehmkämper, C., Abdel – Hamid, M., Vollmoeller, W., & Daum, I. (2008). Executive Function, Mentalizing and Humor in Major Depression. Journal of the International Neuropsychological Society, 14, 55 – 62. Retrieved from PROQUEST.
76. Weissman, M. M. (1987). Advances in Psychiatric Epidemiology: Rates and Risks for Major Depression. American Journal of Public Health, 77, 445-451. Retrieved from GOOGLE SCHOLAR.
77. Weiner, I. B. (2004). Monitoring Psychotherapy With Performance-Based Measures of Personality Functioning. Journal of Personality Assessment, 83, 323-331. Retrieved from EBSCO. 76
78. Wang,Y-G., Wang, Y-Q, Chen, S-L., Zhu, C-Y. & Wang, K. (2008). Theory of Mind Disability in Major Depression with or without Psychotic Symptoms: A Componential View. Psychiatry Research, 161, 153-161. Retrieved from EBSCO.
79. Wells, K. B., Stewart, A., Hays, R. D., Burnam, M. A. Rogers, W., Daniels, M., Berry, S., Greenfield, S. & Ware, J. (1989). The Functioning and Well-being of Depressed Patients: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA, 262, 914 – 919. Retrieved from GOOGLE SCHOLAR.
80. Wilbertz, G., Brakemeier, E. L., Zobel, I., Haerter, M. & Schramm, E.(2010). Exploring Preoperational Features in Chronic Depression. Journal of affective Disorders, 124, 262-269. Retrieved from EBSCO.
81. Wolkenstein, L., Schönenberg, M., Schirm, E. & Hautzinger, M. (2011). I Can See What You Feel, but I Can’t Deal with It: Impaired Theory of Mind in Depression. Journal of Affective Disorders, 132, 104-111. Retrieved from EBSCO.
77
V.
Příloha
Příloha č. 1 Informovaný souhlas
Informace o výzkumu Vážený pane/paní, Dovoluji si Vás požádat o spolupráci na výzkumném projektu – diplomové práci "Tematicko – apercepční test (TAT) u hospitalizovaných pacientů s depresí" prováděném v rámci Psychiatrické kliniky FN Bohunice, Psychiatrického oddělení VN Brno a Psychiatrické léčebny Černovice, který je zaměřený na možná specifika příběhů evokovaných TAT u pacientů s depresí. Vaše spolupráce představuje účast na psychologickém vyšetření, které bude provedeno během jednoho setkání. To se bude skládat z rozhovoru, který bude nahráván a poté přepsán, Beckovi sebeposuzovací škály depresivity pro dospělé a administrace TAT. Veškerá data týkající se jednotlivých osob budou použita pouze pro vědecké účely, budou zpracovávána anonymně a bez případného výslovného souhlasu dotčených osob nebudou za žádných okolností poskytnuta třetím osobám. Případná publikace dat bude anonymní. Vaše zapojení do výzkumného programu je naprosto dobrovolné, můžete kdykoli účast v celém projektu, nebo v jeho dílčí části (dílčí vyšetření) odmítnout. Odmítnutí výzkumu nemá vliv na další poskytovanou zdravotnickou péči. Bližší informace Vám podám kdykoliv během vyšetření nebo na emailu:
[email protected]. Na Vaši žádost je možné výsledky práce zaslat na Váš email nebo je osobně prokonzultovat.
Informovaný souhlas Nemám námitek proti tomu, aby data z mého psychologického vyšetření byla anonymně použita pro vědecko-výzkumné účely v rámci výzkumného projektu – diplomové práce na téma „Tematicko – apercepční test u hospitalizovaných pacientů s depresí.“ Potvrzuji, že jsem měl/a možnost se dotazovat na podrobnosti projektu, a že s účastí při výzkumu souhlasím zcela dobrovolně a na základě svého rozhodnutí. V………………. dne ….......... 78
Jméno………………………………………. Podpis ………………….............................
79
