TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

MADE RIAN ANANTA

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014 iii

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

MADE RIAN ANANTA NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014 iv

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

Tesis ini untuk memperoleh Gelar Magister dalam Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

MADE RIAN ANANTA NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

v

Lembar Pengesahan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 3 JULI 2014

Pembimbing I,

Pembimbing II

dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M (K) NIP. 196008281986101001

Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K) NIP. 194506051971062001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

Prof.Dr.dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And.,FAACS NIP. 19461213 1971071001

Prof.Dr.dr.AA Raka Sudewi,Sp.S(K) NIP. 195902151985102001

vi

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 3 Juli 2014 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No. 1951/UN14.4/HK/2014 tertanggal 27 Juni 2014

Ketua

: dr. I Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K)

Anggota

:

1.

Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K)

2.

Prof. Dr. Ir. I. B. Putra Manuaba, M.Phil

3.

Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes

4.

dr. A. A. A. Sukartini Djelantik, Sp.M(K)

UCAPAN TERIMA KASIH

Pada kesempatan ini Penulis ingin memanjatkan puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa – Tuhan Yang Maha Esa atas asung wara nugraha-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan karya tulis akhir sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis – 1 Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis – 1 Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, peserta program studi diwajibkan melakukan penelitian dan melaporkan hasil penelitian tersebut pada masa akhir pendidikan. Tesis ini merupakan hasil dari penelitian “Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5Fluorouracil Dibandingkan dengan Mitomycin C pada Pasien Glaukoma”. Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih kepada: 1.

dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K) sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu, memberikan petunjuk dan pengarahan dengan sabar, sejak awal hingga penyusunan tesis ini.

2.

Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K) selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu memberikan saran dan masukan sehingga penelitian dan tesis ini dapat terselesaikan.

3.

Prof. DR. I. B Putra Manuaba, M.Phil yang telah meluangkan waktu memberikan bimbingan dalam metode penelitian sehingga penelitian dan tesis ini dapat terselesaikan.

4.

dr. AAA Sukartini Djelantik, Sp.M(K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah

memberikan

kesempatan

mengikuti

program

pendidikan

spesialisasi, memberikan petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa pendidikan spesialisasi. 5.

dr. Putu Budhiastra Sp.M(K) sebagai Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa pendidikan spesialisasi.

6.

dr. Ni Kompyang Rahayu, Sp.M sebagai konsultan glaukoma di RS Indera Denpasar yang telah berperan sebagai operator bagi sebagian besar sampel dalam penelitian ini.

7.

Seluruh Staf SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah membantu selama proses pendidikan spesialisasi dan dalam penelitian ini.

8.

Seluruh rekan residen peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis -1 Ilmu Kesehatan Mata yang telah banyak membantu selama masa pendidikan dan masa penelitian.

9.

Rasa syukur kepada Ayahanda dan Ibunda kami Ir. I Made Sukaya, MM (Alm) dan dr. Nyoman Sunerti, Sp.M; saudari kami dr. Putu Vira

Rikakaya, S.Ked yang telah memberikan bekal pendidikan, dukungan, motivasi dan semangat kepada Penulis selama masa pendidikan dan penelitian ini. Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan pelayanan kesehatan mata serta bagi pendidikan Ilmu Kesehatan Mata. Penulis menyadari tesis ini belum sempurna, sehingga kami mengharapkan saran dan kritik agar pada penulisan berikutnya menjadi lebih sempurna. Semoga Sang Hyang Widhi Wasa – Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.

Denpasar, Juli 2014

Penulis

ABSTRAK

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN DENGAN MITOMYCIN C PADA PASAIEN GLAUKOMA

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua di dunia setelah katarak. Pembedahan glaukoma paling populer adalah trabekulektomi dengan anti fibrotik. Tujuan peneltian ini adalah untuk mengetahui perbedaan tekanan intraokular (TIO) pada trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (5-FU) dibandingkan dengan Mitomycin C (MMC) pada pasien glaukoma. Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis terandomisasi yang mengamati TIO dan efek samping pasca trabekulektomi dengan 5-FU dan trabekulektomi dengan MMC selama tiga bulan. Periode penelitian sejak Desember 2013 sampai Juni 2014. Sampel didapatkan 24 mata dari 24 pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer. Nilai rerata tajam penglihatan terbaik awal adalah logMAR 1,59±0,63 pada kelompok 5-FU (T-5FU) dan logMAR 1,22±0,69 pada kelompok MMC (TMMC), p=0,75. Nilai rerata TIO awal pada kelompok T-5FU adalah 36,08±11,43 mmHg dan kelompok T-MMC 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Tiga bulan pasca operasi tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,86) pada nilai rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU logMAR 1,42±0,71 dan kelompok TMMC logMAR 1,03±0,74. Perbedaan yang tidak bermakna juga didapatkan pada nilai rerata TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU 10,42±1,73 mmHg dan kelompok T-MMC 9,42±2,57 mmHg , p=0,14. Empat mata dari kelompok T-MMC menglami hipotoni hari pertama pasca trabekulektomi. Seratus persen sampel mencapai TIO < 18 mmHg tanpa bantuan obat anti glaukoma selama tiga bulan pasca operasi. Simpulan dari penelitian ini adalah tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU dan kelompok T-MMC. Efek samping pada kelompok T-5FU lebih minimal dijumpai dari pada kelompok T-MMC.

Kata kunci: glaukoma, trabekulektomi, anti fibrotik, 5-fluorouracil, mitomycin c

ABSTRACT

INTRAOCULAR PRESSURE AND SIDE EFFECT OF TRABECULECTOMY WITH 5-FLUOROURACIL COMPARE WITH MITOMYCIN C ON GLAUCOMA PATIENTS

Glaucoma causes blindness number two in the world after cataract. Trabeculectomy with anti fibrotic application is the most popular glaucoma surgery. The objective of this study is to evaluate and compare intraocular pressure (IOP) between trabeculectomy with 5-fluorouracil (5-FU) group and mitomycin c (MMC) group on glaucoma patients. This study design is a randomized clinical trial that prospectively observe IOP and side effect of trabeculectomy either with 5-FU and MMC for three months. This study began in December 2013 until June 2014. Samples included in this study are 24 eyes from 24 patients with primary open angle glaucoma and primary angle closure glaucoma. Mean value of initial best corrected visual acuity was logMAR 1,59±0,63 in 5-FU group (T-5FU) and logMAR 1,22±0,69 in MMC group (T-MMC), p=0,75. Mean value of the initial IOP in T-5FU group was 36,08±11,43 mmHg, and TMMC group 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Three months after trabeculectomy, we found no significant difference (p=0,86) in the mean value of best corrected visual acuity between T-5FU group logMAR 1,42±0,71 and logMAR 1,03±0,74 in T MMC group. No significant difference was also found in the mean IOP values between T-5FU group 10,42±1,73 mmHg and T-MMC group 9,42+2,57 mmHg with p=0,14. Four eyes in T-MMC group found to have hypotonia on the first day post trabeculectomy. A hundred percent patients are able to achieve IOP < 18 mmHg without anti-glaucoma medication after three months after trabeculectomy. The conclusions of this study there was no significant difference from initial best corrected visual acuity and IOP until three months after trabeculectomy on T5FU group and T-MMC group. Side effect in T-5FU group seems minimal compare with T-MMC group.

Keywords: glaucoma, trabeculectomy, anti fibrotic, 5-fluorouracil, mitomycin C

DAFTAR ISI

Sampul Dalam ................................................................................................. i Prasyarat Gelar ................................................................................................ ii Lembar Pengesahan Pembimbing ................................................................... iii Penetapan Panitia Penguji ..............................................................................

iv

Surat Pernyataan Bebas Plagiat ....................................................................... v Ucapan Terima Kasih ...................................................................................... vi Abstrak ............................................................................................................ ix Abstract ........................................................................................................... x Daftar Isi .........................................................................................................

xi

Daftar Tabel ....................................................................................................

xiv

Daftar Gambar ................................................................................................

xv

Daftar Singkatan .............................................................................................

xvi

Daftar Lampiran .............................................................................................. xvii

BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang………………….………………......................

1

I.2. Rumusan Masalah ………………………………….…...……... 4 I.3. Tujuan Penelitian …………….........………....…...…...……… 4 I.4.

Manfaat Penelitian……………………………………...……… 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA II.1. Glaukoma......................………………………………………… 6 II.2. Dinamika Humor Akuos ....……………………………………… 9 II.3. Penatalaksanaan Glaukoma ……………………………………... 11 II.4. Trabekulektomi ………………………………...……..…..........

12

II.5. Proses Penyembuhan Luka .............………....………………....

17

II.6. Anti Fibrotik .………………………………….………………… 18 II.7. 5-Fluorouracil .............................................................................

19

II.8. Mitomycin C................................................................................

20

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN III.1. Kerangka Berpikir .…………………………………………….... 22 III.2. Konsep Penelitian……………………………………………….. 23 III.3. Hipotesis Penelitian…………………………………………….... 24

BAB IV METODE PENELITIAN IV.1. Rancangan Penelitian………………………......………….......... 25 IV.2. Lokasi dan Waktu Penelitian…………………………………… 26 IV.3. Populasi Penelitian……………………………………………… 26 IV.4. Sampel Penelitian……………………………………………….. 26 IV.5. Identifikasi Variabel……………………………………………. 27 IV.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi………………………………….... 28 IV.7. Definisi Operasional…………………………………………….. 28 IV.8. Cara Kerja……………………………………………………….. 30

IV.9. Alat dan Bahan Penelitian…………………………………........ 35 IV.10. Analisis Data …………………………………………………... 36 IV.11. Alur Penelitian…………………………………………………. 37

BAB V HASIL PENELITIAN V.1. Karakteristik Subyek Penelitian................................................... 38 V.2. Trabekulektomi, Tekanan Intraokular dan Komplikasi ............... 39

BAB VI PEMBAHASAN VI.1. Subjek Penelitian ........................................................................... 44 VI.2. Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular dan Komplikasi Trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil dan Mitomycin C........................................................................... 47

BAB VII PENUTUP VIII.1. Simpulan ..................................................................................... 54 VIII.2. Saran ........................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………......……...... 55 LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................. 60

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 5.1 Karateristik Subjek Penelitian .................................................

39

Tabel 5.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular, Komplikasi Awal dan Pasca

Trabekulektomi dengan

5-Fluoruracil dan Mitomycin C ...............................................

42

Tabel 5.3 Resume Repeated Measurement Penurunan Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan ...............................................

43

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep..................................................

23

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian............................................

25

Gambar 4.2. Alur Penelitian...............................................................

37

Gambar 5.1. Boxplot Perbedaan Nilai Rerata Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan...................................................

43

DAFTAR SINGKATAN

5-FU

= 5-fluorouracil

AAO

= American Academy of Ophthalmology

BMD

= Bilik Mata Depan

CIGTS

= Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study

CME

= Cystoid Macular Edema

dkk.

= dan kawan-kawan

DNA

= Deoxyribo Nucleic Acid

MMC

= Mitomycin C

OCT

= Ocular Coherence Tomography

PACG

= Primary Angle Closure Glaucoma

PMN

= Polimorfonuklear

POAG

= Primary Open Angle Glaucoma

RCT

= Randomized Clinical Trial

RS

= Releasable Suture

RSUP

= Rumah Sakit Umum Pusat

SD

= Standar Deviasi

TIO

= Tekanan Intra Okuler

TM

= Trabecular Meshwork

UM

= Uveal Meshwork

WHO

= World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1 Ethical Clearance Penelitian ..............................................

60

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian RSUP Sanglah dan RS Indera ...............

61

Lampiran 3 Penjelasan Penelitian .........................................................

63

Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan.................................

65

Lampiran 5 Kuisioner Penelitian ..........................................................

66

Lampiran 6 Tabel Induk Penelitian .......................................................

69

Lampiran 7 Output SPSS ...........................................................................

70

3

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Glaukoma adalah suatu gangguan penglihatan yang ditandai oleh kerusakan papil saraf optik, gangguan lapang pandang

khas dengan peningkatan tekanan

intraokular (TIO) sebagai faktor risiko utama. Tekanan intraokular tinggi apabila terukur dua standar deviasi (SD) di atas TIO rata-rata pada populasi normal, yaitu di atas 21 mmHg (AAO, 2011; Stamper, dkk., 2009). Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua terbanyak di dunia dan di Indonesia setelah katarak (WHO, 2006). Menurut AAO, 2011 glaukoma primer secara umum dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer (primary open angle glaucoma, POAG) dan glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG). Glaukoma sudut terbuka disebut sebagai pencuri penglihatan karena perjalanan penyakit glaukoma sudut terbuka mengakibatkan penderitanya baru sadar sesudah terjadi kerusakan lapang pandang yang parah, sedangkan PACG pada saat serangan akut menyebabkan nyeri kepala sehingga pasien tidak datang ke pelayanan kesehatan mata (Stamper, 2009; WHO, 2006). Tekanan intraokular merupakan satu-satunya faktor risiko glaukoma yang dapat dikontrol dengan obat-obatan maupun pembedahan. Terapi glaukoma sendiri sudah cukup maju dengan ditemukannya berbagai obat-obatan anti glaukoma dan teknik pembedahan filtrasi (AAO, 2011). Trabekulektomi

4

merupakan salah satu pembedahan filtrasi yang sering dikerjakan pada pasien glaukoma. Trabekulektomi bertujuan menurunkan TIO dengan membuat saluran humor akuos baru dari bilik mata depan (BMD) ke ruang subkonjungtiva. Trabekulektomi dilakukan apabila terapi dengan medikamentosa gagal mencapai TIO yang diinginkan atau menimbulkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien. Target TIO pasca trabekulektomi belum disepakati karena bersifat individual tergantung keadaan individu masing-masing pasien. Secara umum target TIO yang diharapkan adalah 20-30% di bawah normal (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Giaconi dkk., 2010). Faktor sosial seperti jauhnya jarak fasilitas kesehatan yang tidak memadai, atau ketidakpatuhan pasien dalam berobat dapat menjadi dasar pertimbangan dilakukan operasi yang lebih awal. Biaya yang dikeluarkan untuk trabekulektomi dikatakan lebih sedikit dari pada biaya yang harus dikeluarkan untuk membeli obat-obatan anti glaukoma seumur hidup. Pada beberapa kasus operasi lebih awal terbukti memberikan keuntungan yang lebih baik daripada medikamentosa dalam hal mempertahankan TIO dalam batas normal dan mengurangi jumlah kunjungan pasien ke layanan kesehatan mata (AAO, 2011; Chen dkk., 2008). Kegagalan trabekulektomi disebabkan oleh proliferasi fibroblas dan pembentukan jaringan parut pada lokasi pembedahan (Chen dkk., 2008; Mostafaei, 2011). Penggunaan anti fibrosis seperti mitomycin C (MMC) dan 5fluorouracil (5-FU) pada trabekulektomi pertama kali dikerjakan pada 1980-an. Anti fibrosis awalnya digunakan pada pasien dengan risiko tinggi terhadap

5

kegagalan pembentukan bleb pasca trabekulektomi, namun saat ini sering diberikan pada pasien tanpa risiko kegagalan trabekulektomi (Mochizuki, dkk., 1997; Wells, 2011). Saat ini trabekulektomi dengan MMC lebih sering dikerjakan mengingat potensinya yang lebih besar dari 5-FU, namun MMC dikatakan menimbulkan efek samping yang lebih besar. Efek samping aplikasi anti fibrosis pada trabekulektomi adalah hipotoni yang menyebabkan efusi koroid dan hipotoni makulopati, perdarahan supra koroid, BMD dangkal, infeksi seperti blebitis sampai endoftalmitis, dan katarak. (AAO, 2011; Rezeghinejad, dkk., 2012). Penelitian mengenai trabekulektomi dengan anti fibrosis cukup banyak dilakukan, dengan berbagai rancangan penelitian, berbagai dosis dan durasi aplikasi, serta cara aplikasi anti fibrosis yang berbeda-beda. Penelitian randomized clinical trial yang secara langsung membandingkan TIO dan efek samping pada kelompok trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU pada dua grup paralel masih jarang dilakukan, sehingga hal ini dipandang penting untuk kepentingan klinis dan pendidikan. Penelitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 di Afrika Barat didapatkan nilai rerata TIO pada kelompok trabekulektomi dengan MMC lebih baik dari pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU. Penelitian oleh Rahayu, 2013 tidak mendapatkan perbedaan TIO yang bermakna sampai satu bulan pasca trabekulektomi dengan 5-FU dan MMC. Trabekulektomi dengan MMC masih menjadi pilihan utama di Bali, sedangkan trabekulektomi dengan 5-FU masih jarang dilakukan, padahal harga

6

satu vial MMC 16 kali lebih mahal dibandingkan harga satu vial 5-FU. Hal ini tentu memberatkan sebagian pasien, karena anti fibrosis ini tidak ditanggung dalam sistem jaminan kesehatan, sehingga biaya dibebankan kepada pasien.

I.2 Rumusan Masalah 1.

Apakah tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak berbeda dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

2.

Apakah efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

I.3 Tujuan Penelitian I.3.1 Tujuan primer Untuk mengetahui tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak berbeda dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

I.3.2 Tujuan sekunder Untuk mengetahui efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal dibandingkan dengan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

7

I.4 Manfaat Penelitian I.4.1 Manfaat Teoritis Manfaat yang ingin diberikan pada penelitian ini adalah 

Sebagai sumber data mengenai penanganan glaukoma melalui trabekulektomi dengan 5-FU

memberikan TIO

yang

tidak

berbeda

dibandingkan

trabekulektomi dengan MMC. I.4.2 Manfaat Praktis 

Memberikan pilihan antifibrosis yang efektif dan lebih ekonomis.



Penanganan penderita glaukoma yang lebih optimal sehingga dapat mencegah kerusakan papil saraf optik dan kerusakan lapang pandang.

8

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1 Glaukoma Pada glaukoma terjadi peningkatan TIO yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular sendiri dipengaruhi oleh produksi oleh badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera (AAO, 2011, Stamper, dkk., 2009). Galukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer (AAO, 2011). Pada glaukoma sudut terbuka primer (primary open angle glaucoma, POAG) terjadi peningkatan resistensi pada trabecular meshwork (TM) sehingga

menyebabkan hambatan

aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM. Pada glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG) terjadi aposisi iris perifer ke arah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor akuos (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012; Stamper dkk., 2009). Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, serta pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur, lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan

9

nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien. Pada pasien dengan PACG sering terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai dengan penglihatan kabur, nyeri bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat dingin disertai melihat bayangan pelangi pada sumber cahaya (AAO, 2011; Blomquist dkk., 2005; Stamper dkk., 2009). Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia, evaluasi kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang mungkin ada, serta

evaluasi papil saraf optik cahaya (AAO, 2011;

Blomquist dkk., 2005; Stamper dkk., 2009). Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang merupakan baku emas. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg, pada pemeriksaan papil saraf optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4, serta kelainan lapang pandang (Blomquist dkk., 2005; Weinreb dkk., 2007). Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari disc papil saraf optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan yang lebih luas sampai mengenai cribiform plate. (AAO., 2011; Netland, 2008). Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma diperkirakan terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Peningkatan TIO

10

merupakan faktor risiko utama kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan papil saraf optik pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik yang menyebutkan bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur pendukung saraf optik di sekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates dan interupsi aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel ganglion retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural yang diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses intrinsik dalam saraf optik. Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil saraf optik (AAO., 2011; Stamper dkk., 2009). Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat oftalmoskopi direk, oftalmoskopi indeirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D. Penggunaan lensa ini juga dapat membantu melakukan pengukuran secara kuantitatif terhadap diameter disc dan cup dengan cara menyesuaikan tinggi lampu celah (AAO., 2011; Netland, 2008; Stamper, dkk., 2009). Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita glaukoma dengan pada orang yang memiliki penggaungan fisiologis cukup sulit dilakukan. Pada penderita glaukoma stadium awal yang

perlu diperhatikan

adalah: pembesaran cup secara keseluruhan, pembesaran cup pada daerah tertentu, perdarahan splinter superfisial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris pada kedua mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan

11

antara glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan gonioskopi. (AAO, 2011; Azura-Blanco dkk., 2002; Stamper dkk., 2009). Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang pandang, optical coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser ophthalmoscopy. Pada penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang pandang yang terjadi, yaitu:

depresi general, skotoma parasentral, skotoma

Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek altitudinal, dan temporal wedge. Dengan pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser ophthalmoscopy pemeriksa dapat menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail serta dapat mengetahui ukurannya secara kuantitatif (Azura-Blanco dkk., 2002; Blomquist dkk., 2005). Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat kerusakan saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf optik, ada tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua, TIO tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh, penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan, penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan (Azura-Blanco dkk., 2002; Morrison dan Pollack, 2003; Stamper dkk., 2009).

2.2 Dinamika Humor Akuos Humor akuos diproduksi oleh mitokondria dan mikrovili sel epitel non pigmen dari prosesus siliaris yang merupakan epitel berlapis ganda yang menutupi inti

12

stroma dan kaya akan pembuluh darah kapiler. Humor akuous diproduksi melalui tiga mekanisme yaitu difusi, ultrafiltrasi, dan transport aktif. Difusi adalah pergerakan pasif dari ion-ion yang larut dalam lemak melalui membran sel karena adanya perbedaan konsentrasi. Ultrafiltrasi adalah pergerakan air dan substansi yang larut dalam air melalui pori-pori mikro pada membran sel karena adanya perbedaan osmotik atau perbedaan tekanan hidrostatik. Difusi dan ultrafiltrasi merupakan mekanisme transport ion yang bersifat pasif. Sedangkan transport aktif merupakan pergerakan dari substansi yang larut air tapi memiliki ukuran yang lebih besar dan perpindahannya tidak tergantung pada adanya perbedaan tekanan osmotik maupun tekanan hidrostastik (AAO, 2011, Azura-Blanco dkk., 2002; Stamper dkk., 2009). Humor akuos disekresi ke bilik mata belakang (BMB) yang memberikan nutrisi kepada lensa. Humor akuos melewati pupil menuju BMD sehingga dapat memberikan nutrisi kepada kornea. Aliran keluar humor akuos dapat melalui dua jalur, jalur konvensional (jalur trabekular) dan jalur uveosklera. Pada jalur konvensional humor akuos melewati trabecular meshwork (TM), melewati dinding bagian dalam kanalis Schlemm menuju lumennya, dan akhirnya menuju saluran pengumpul, vena akuos, dan keluar melalui sistem vena episklera. Pada jalur non konvensional, sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal meshwork (UM), bagian anterior dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan akhirnya keluar melalui sklera. Humor akuos diproduksi dengan laju rata-rata 2,02,5 µL/menit (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012).

13

Aliran humor akuos memiliki irama sirkardian sendiri, biasanya menjadi lebih rendah pada malam hari, dan akan meningkat pada siang hari. Pada malam hari laju aliran humor akuos hanya 43% dari aliran humor akuos pada pagi hari. Irama sirkardian ini menjadi dasar bagi pemberian obat-obatan anti glaukoma. Aliran humor akuos menurun seiring bertambahnya usia, pada inflamasi okular, pada trauma okular, pengguna obat penurun tekanan darah, pada penderita diabetes mellitus dan distrofia miotonik (AAO, 2011; Morrison dan Pollack, 2003).

2.3 Penatalaksanaan Glaukoma Penatalaksanaan penderita glaukoma ditujukan untuk menyelamatkan fungsi penglihatan penderita dan meningkatkan kualitas hidup penderita glaukoma dengan menurunkan TIO (Giaconi dkk., 2010). Pengobatan yang dipilih diusahakan agar tidak menimbulkan efek samping yang berbahaya, tidak mengganggu aktivitas penderita, dan dengan risiko yang sekecil-kecilnya (AAO, 2011). Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma terdiri dari pengobatan medika mentosa dan pembedahan. Medika mentosa biasanya diberikan pada awal pengobatan, sedangkan pembedahan dilakukan apabila pengobatan dengan obatobatan tidak memberikan hasil yang diinginkan. Obat-obatan anti glaukoma terdiri dari analog prostaglandin, penghambat reseptor β selektif dan non selektif, parasimpatomimetik seperti agen kolinergik dan antikolinesterase, penghambat karbonik anhidrase oral dan topikal, agonis adernergik selektif dan nonselektif

14

terhadap α2, dan agen hiperosmosis (AAO, 2011; Giaconi dkk., 2010; Netland, 2008). Pembedahan pada glaukoma biasanya dikerjakan apabila pengobatan dengan terapi obat-obatan tidak tepat, tidak dapat ditolenransi, tidak efektif, atau tidak dapat digunakan secara tepat oleh pasien sehingga pogresifitas glaukoma terus berlangsung (AAO, 2011; Netland, 2008). Saat ini masih diperdebatkan mengenai pembedahan glaukoma sebagai terapi awal atau sebagai terapi akhir dari glaukoma (Netland, 2008). Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) yang mempelajari trabekulektomi sebagai terapi awal pada glaukoma (dilakukan sebelum pemberian obat-obatan) memberikan keuntungan berupa kontrol TIO yang lebih baik, mengurangi kunjungan pasien ke oftalmologis, dan kemungkinan akan menyelamatkan penglihatan pasien lebih lama. Temuan ini tidak berarti pasien yang menjalani trabekulektomi sebagai terapi awal akan mendapatkan tajam penglihatan yang stabil, karena terdapat insiden katarak yang cukup tinggi pasca trabekulektomi (AAO, 2011).

2.4 Trabekulektomi Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer di bawah flap sklera. Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya humor akuos sehingga dapat mencegah terjadinya hipotoni, BMD yang dangkal sampai

15

datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema papil saraf optik (AAO, 2011; Berisha dkk., 2005; Trope, 2005). Trabekulektomi mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an oleh Sugar dan Cairns. Sugar melakukan trabekulektomi eksperimental dengan flap sklera lamelar pada mata di bank mata dan kemudian pada pasien wanita dengan glaukoma pigmental. Pada prosedur ini, flap dijahit secara ketat sehingga tidak terbentuk bleb. Hasil kontrol TIO pasca trabekulektomi dikatakan tidak memuaskan, meskipun pada gonioskopi terlihat sebagian TM telah dieksisi. Cairns melakukan pembukaan terhadap tepi kanalis Schlemm, namun tidak dibuat filtrasi transsklera yang bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran humor akuos tanpa pembentukan bleb subkonjungtiva (Ehrlich dkk., 2005; Razeghinejad dkk., 2012; Stamper dkk, 2009). Cairns melakukan eksisi pada kanalis Schlemm beserta adneksa trabekular sehingga membuat pembukaan saluran humor akuos. Trabekulektomi Cairns ternyata hanya dapat berfungsi baik apabila terbentuk bleb pada sebagian besar kasus. Prosedur trabekulektomi terus berkembang untuk meningkatkan tingkat kesuksesan dan mengurangi efek samping. Saat ini inovasi dalam pembedahan glaukoma mulai kembali menuju pembedahan tanpa membentuk bleb subkonjungtiva seperti deep sclerectomy dan viscocanalostomy (Giaconi dkk., 2010; Razeghinejad dkk., 2012). Pada awalnya trabekulektomi ini bertujuan untuk membuat aliran humor akuos baru dari BMD ke ruang subkonjungtiva. Paradigma ini mulai bergeser dengan tujuan utama trabekulektomi adalah untuk menciptakan fistula trans sklera yang bertahan dalam waktu lama. Trabekulektomi yang berkembang

16

saat ini sebenarnya lebih tepat disebut sebagai sklerokeratektomi, karena tidak dilakukan eksisi jaringan TM, melainkan dengan melakukan eksisi korneo sklera di limbus (Mielke dkk., 2003; Razeghinejad dkk., 2012; Trope, 2005). Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar, seperti: exposure, conjunctival wound, flap sklera, parasintesis, sklerostomi, iridektomi, penutupan flap sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan konjungtiva (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008). Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk merotasikan bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior dapat terlihat jelas. Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap konjungtiva berbasis limbus. Prosedur ini sama dengan melakukan traksi pada otot rektus superior, namun memberikan efek samping seperti ptosis dan perdarahan sub konjungtiva (American AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Stalmans dkk., 2006; Trope 2008). Pada conjunctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada kuadran superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan menggunakan antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk mengurangi risiko bleb terekspos dan disestesia bleb. Teknik flap konjungtiva dapat berbasis limbus maupun forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Flap konjungtiva berbasis forniks lebih mudah dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat dilakukan penutupan agar dapat menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks mengakibatkan terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu aliran

17

humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan penutupan luka yang lebih aman, jauh dari limbus.

Insisi flap konjungtiva

berbasis limbus dilakukan 8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhatihati agar jangan sampai mengenai otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini dapat

menurunkan risiko kebocoran pada bleb, namun mengakibatkan

pembentukan jaringan parut di posterior flap sklera sehingga menyebabkan pembentukan bleb di anterior dekat limbus (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008). Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk segitiga, trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian operator. Tidak terdapat keharusan ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan meiliki lebar sekitar 3-4 mm. Setelah flap sklera terbentuk harus diperhatikan supaya jangan sampai terjadi kebocoran humor akuos terlalu awal (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008). Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi dengan scleral punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai aliran humor akuos ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer laktat lewat parasintesis. Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor akuos sudah seperti yang diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan penjahitan apabila kedap udara. Apabila BMD datar pasca operasi, dapat dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi parasintesis untuk membentuk kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar untuk mengindari oklusi

18

iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap sklera (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008). Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko oklusi sklerostomi oleh iris dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus dihindari pemotongan prosesus siliaris dan disrupsi serat zonula dan lapisan hyaloid (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008). Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal pasca operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari atau beberapa minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos. Pada trabekulektomi menggunakan anti fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan harus disesuaikan sampai tidak terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan aliran masih dapat terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera posterior (AAO, 2011). Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran humor akuos di sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera. Setelah aliran humor akuos sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan penutupan konjungtiva dengan beberapa teknik menggunakan benang yang dapat diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva berbasis forniks, konjungtiva dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus, konjungtiva dan kapsula Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008).

19

Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dibagi menjadi dua, efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat berupa infeksi, hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema, katarak, peningkatan TIO sementara, cystoid macular edema (CME), makulopati hipotoni, efusi koroid, perdarahan suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan penglihatan. Efek samping lambat dapat berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis, edoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis, dan retraksi kelopak mata (AAO, 2011; Giaconi dkk., 2010; Mochizuki, 1997; Shaarawy dkk., 2009).

2.5 Proses Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka pada trabekulektomi dimulai segera setelah insisi jaringan (konjungtiva atau sklera) saat pembuluh darah rusak. Proses penyembuhan selanjutnya melewati tiga fase: fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodelling (Khalili, dkk., 2011; Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007). Pada fase inflamasi terjadi pembentukan klot yang terdiri dari trombosit, fibrin, fibronektin, dan sel polimorfonuklear (PMN) dan munculnya faktor pertumbuhan pada daerah luka. Faktor pertumbuhan berperan dalam memulai kaskade respon penyembuhan luka. Selama beberapa hari ke depan jumlah PMN semakin banyak, diikuti migrasi sel epitel sehingga menutupi daerah luka. Jaringan akan bertambah tebal dalam bebrapa hari, diikuti berkurangnya jumlah sel PMN kemudian yang diganti oleh datangnya sel mononuklear (Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

20

Setelah satu minggu pasca insisi akan dimulai fase proliferasi, jumlah fibroblas, sel monosit, dan pembuluh darah akan meningkat dan akan membentuk klot fibrin di daerah luka. Fibroblas seperti actin dan mikrofilamen myosin (myofibroblas) memiliki kemampuan untuk menarik tepi luka dan kemudian menyatukan tepi luka dengan membentuk jembatan penyembuhan (Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007). Fase remodelling dimulai dimulai sekitar satu bulan setelah insisi, enzim proteolitik yang berasal dari sel mononuklear, PMN, dan humor akuos akan mencerna debris seluler dan klot. Fibroblas secara aktif menghasilkan kolagen, glikosaminoglikan, dan elastin. Kolagen terdeposisi pada lokasi luka secara ireguler dan menyebabkan peningkatan massa di daerah luka. Glikosaminoglikan berfungsi mengatur aktivitas metabolik di daerah luka. Setelah beberapa hari aktivitas enzim metaloproteinase seperti kolagenase, gelatinase, dan stromelysin akan meningkat. Kolagen akan di degradasi sehingga bentuk luka akan kembali menyerupai sebelum insisi (Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

2.6 Anti Fibrosis Penyebab kegagalan dalam trabekulektomi sering disebabkan oleh fibrosis episklera pasca operasi. Fibrosis merupakan proses alami yang terjadi sebagai respon terhadap luka jaringan (Chen dkk., 2008; Khalili dkk., 2011). Anti fibrosis berperan dalam menghambat penyembuhan luka dan fibrosis sehingga fistula transklera dapat berfungsi dalam waktu yang lama untuk mengontrol TIO. Anti

21

fibrosis yang sering digunakan pada trabekulektomi adalah 5-FU dan MMC (Razeghinejad dkk., 2012; Khalili dkk., 2011). Penggunaan anti fibrosis meningkatkan kesuksesan trabekulektomi untuk menurunkan TIO dalam waktu yang lama, namun hal ini diikuti oleh peningkatan efek samping pasca operasi, sehingga anti fibrosis ini perlu digunakan pada pasien dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi (AAO., 2011; Khalili dkk., 2011). Beberapa keadaan yang merupakan faktor risiko yang kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan pasca trabekulektomi adalah pasien dengan riwayat operasi katarak, pasien dengan riwayat operasi pada konjungtiva, inflamasi pada mata, afakia, usia muda, pasien dengan warna kulit gelap, dan pasien dengan neovaskularisasi intraokular (Chen dkk., 2008).

2.7 5-Fluorouracil 5-Fluorouracil merupakan basa analog pirimidin yang memiliki aktivitas anti fibrosis yang bersifat menghambat pertumbuhan fibroblas. 5-Fluorouracil akan mengalami konversi intraseluler menjadi bentuk aktifnya deoxynucleotide 5fluoro-2’-deoxyuridine-5’-monophosphate (FdUMP) yang berperan menghambat sintesis DNA melalui aksi pada thymidylate synthase (AAO., 2011). Khaw et al pada tahun 1992 mendapatkan data bahwa paparan 5 menit tehadap 5-FU mengakibatkan berhentinya pertumbuhan fibroblas pada Tenon konjuntiva. Hal ini menjadi dasar penggunaan 5-FU sebagai anti fibrosis yang dapat memberikan keberhasilan jangka panjang pada trabekulektomi (Razeghinejad dkk., 2012).

22

Pada awalnya 5-fluorouracil digunakan terhadap pasien dengan risiko kegagalan trabekulekotomi yang tinggi, seperti pasien afakia atau pseudofakia, glaukoma neovaskuler, dan pasien dengan riwayat operasi glaukoma yang gagal sebelumnya. Cara penggunaan 5-FU dengan konsentrasi 50mg/ml dengan disemprotkan pada spon, diletakkan di antara sklera dan konjungtiva selama 1-5 menit. Selain itu 5-FU juga dapat digunakan setelah pembedahan glaukoma dengan dosis 5-10 mg dalam 0,1-0,5 cc dapat diinjeksi subkonjungtiva 1-2 kali sehari selama 5-14 hari pasca operasi (AAO., 2011; Razeghinejad dkk., 2012). Beberapa penelitian terandomisasi dengan skala besar di Afrika, Singapura, dan Inggris mendapatkan bahwa penggunaan 5-FU intraoperatif pada spon selama 5 menit aman digunakan pada pasien dengan risiko rendah yang menjalani operasi untuk pertama kali. 5-fluorouracil meningkatkan kesuksesan operasi tanpa menimbulkan efek samping yang signifikan (Giaconi dkk., 2010).

2.8 Mitomycin C Mitomycin C merupakan antibiotik antineoplastik yang mengganggu fase pertumbuhan sel. Mitomycin C 100 kali lebih poten dibandingkan dengan 5-FU. Pemberian MMC dosis tunggal dikatakan lebih efektif dari pada pemberian 5-FU berulang pasca trabekulektomi pada pasien dengan risiko kegagalan tinggi. Mitomycin C diberikan pada saat pembedahan menggunakan spon yang telah dibasahi MMC dengan dosis 0,2-0,5 mg/ml dan ditempatkan di antara sklera dan flap konjungtiva selama satu sampai lima menit. Setelah spon dipindahkan, daerah operasi dicuci dengan larutan garam. Para ahli menggunakan konsentrasi

23

antifibrosis yang lebih tinggi dengan durasi yang lebih singkat dan sebaliknya (Razeghinejad dkk., 2012). Sebuah studi prospektif terandomisasi yang membandingkan efektivitas MMC (0,4mg/ml selama dua menit) dengan 5-FU (50mg/ml selama lima menit) intraoperatif pada 108 mata yang menjalani trabekulektomi primer mendapatatkan tidak ada perbedaaan di antara keduanya dalam hal tingkat kesuksesan, jumlah pengobatan pasca operasi, tajam penglihatan, dan efek samping dalam 1 tahun (Singh dkk., 2000). Anti fibrosis dapat diberikan sebelum atau sesudah pembuatan flap sklera, namun pemberian anti fibrosis tidak boleh dilakukan setelah membuat hubungan BMD ke eksternal. Masuknya anti fibrosis intra kamera akan menyebabkan timbulnya efek samping, karena anti fibrosis merupakan bahan toksik bagi struktur internal bola mata (Chen dkk., 2008) Anti fibrosis memiliki efek samping berupa lebih banyak hilangnya sel endotel kornea pasca pembedahan, penipisan kornea, katarak, scleral melting, sampai gangguan lapang pandang dan kehilangan penglihatan. Efek samping yang ditimbulkan MMC diperkirakan lebih berat dari pada efek samping ole 5-FU (Mochizuki dkk., 1997). Penggunaan anti fibrosis berperan pada kebocoran bleb segera setelah pembedahan serta penurunan sekresi humor akuos yang dapat menyebabkan hipotoni (Chen dkk., 2008; Razeghinejad dkk., 2012).

24

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Berpikir Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua di dunia setelah katarak. Peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama terhadap kerusakan papil saraf optik dan kelainan lapang pandang.

Glaukoma primer

secara umum

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer. Tekanan intra okuler dapat dipengaruhi produksi humor akuos oleh badan siliaris dan sistem pengeluaran humor akuos dari bilik mata depan. Pada glaukoma sudut terbuka primer terjadi hambatan keluar dari humor akuos akibat peningkatan resistensi di trabecular meshwork. Pada glaukoma sudut tertutup primer terjadi aposisi iris perifer pada sudut bilik mata depan. Hambatan pengeluaran humor akuos dari bilik mata depan dapat meningkatkan TIO dan menyebabkan glaukoma. Terapi pembedahan populer dan sering dikerjakan oleh ahli glaukoma adalah trabekulekromi dengan aplikasi anti fibrosis. Trabekulektomi dengan anti fibrosis seperti 5-FU dan MMC dapat meningkatkan kesuksesan trabekulektomi, namun juga dapat meningkatkan risiko efek samping pasca pembedahan. Efek samping pasca operasi yang sering dijumpai adalah hipotoni akibat keborocan bleb, over filtrasi, sampai infeksi intraokular. Keberhasilan trabekulektomi dengan anti fibrosis dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal

25

yang berpengaruh antara lain usia, penyakit penyerta, miopia tinggi, dan riwayat pembedahan sebelumnya. Faktor eksternal yang berpengaruh antara lain keahlian operator, dosis, durasi dan metode aplikasi anti fibrosis.

3.2. Konsep Penelitian Berdasarkan kajian pustaka dan kerangka berpikir yang sudah dikaji, selanjutnya dapat dilihat kerangka konsep penelitian seperti yang disajikan pada Gambar 3.1.

Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer

Trabekulektomi dengan 5-FU

Faktor internal: Usia Penyakit penyerta Miopia tinggi Riwayat pembedahan

Trabekulektomi dengan MMC

TIO dan efek samping: -1 hari pasca operasi -7 hari pasca operasi -1 bulan pasca operasi -3 bulan pasca operasi

Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep

Faktor eksternal: Operator Metode, dosis, durasi aplikasi anti fibrosis

26

3.3. Hipotesis Penelitian 1. Tidak terdapat perbedaan tekanan intraokular pasca trabekulektomi dengan 5FU dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma. 2. Trabekulektomi dengan 5-FU memberikan efek samping lebih minimal dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

27

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan randomized clinical trial pre dan post test yang dilakukan secara prospektif untuk mengamati perbedaan TIO dan efek samping pada pasien glaukoma satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU. Bagan rancangan peneitian ini dapat dilihat pada Gambar 4.1. Opersasi trabekulektomi dilakukan oleh dua orang operator (staf sub bagian glaukoma, Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Udayana RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar). Untuk menghindari bias akibat operator maka didefinisikan prosedur standar trabekulektomi dengan anti fibrosis pada sub bab 4.8.5.

Allocation random Consecutive sampling Populasi

Perlakuan 1

Observasi 1

Observasi 3

Sampel

Perlakuan 2 Observasi 2

Observasi 1 Observasi 2 Perlakuan 1 Perlakuan 2 Observasi 3 Observasi 4

: : : : :

Observasi 4

tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan MMC trabekulektomi dengan 5-FU trabekulektomi dengan MMC tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca trabekulektomi dengan 5-FU : tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca trabekulektomi dengan MMC

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian

28

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik mata dan kamar operasi RS Indera Denpasar dan RSUP Sanglah Denpasar, mulai bulan Desember 2013 sampai Juni 2014 dan seluruh sampel yang ikut dalam penelitian telah menyelesaikan follow up tiga bulan pasca trabekulektomi dengan anti fibrosis.

4.3. Populasi Penelitian Populasi target penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup primer. Populasi terjangkau penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup yang datang ke Poliklinik Mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar. Subjek penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup primer yang datang ke Poliklinik Mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak masuk kriteria eksklusi.

4.4. Sampel Penelitian 4.4.1. Besar sampel Besar sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap dua kelompok:

29

dengan: n1

= jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

n2

= jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan MMC

Zα

= berdasarkan batas kemaknaan α= 0,05 didapatkan 1,645

Zβ

= berdasarkan power penelitian 95% didapatkan 1,960

S

= simpang baku penelitian didapatkan 3,9 (Mostafei, 2011)

X1-X2 = perbedaan TIO yang dianggap bermakna ditetapkan 6 mmHg.

Berdasarkan rumus perhitungan besar sampel didapatkan jumlah n1 = n2 = 10,98 sampel = 11 sampel ditambah cadangan 10% sehingga didapatkan 12 sampel pada setiap kelompok perlakuan.

4.4.2. Pemilihan Sampel Sampel penelitian dipilih secara konsekutif kemudian dilakukan allocation random dari populasi terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.5. Identifikasi Variabel 1. Variabel bebas adalah pasien glaukoma yang dilakukan trabekulektomi dengan MMC dan trabekulektomi dengan 5-FU. 2. Variabel tergantung adalah TIO pasca trabekulektomi, efek samping pasca trabekulektomi.

30

3. Variabel kendali adalah umur, jenis kelamin, waktu pengkuran TIO, riwayat pengobatan.

4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.6.1. Kriteria inklusi 1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun. 2. Penderita glaukoma primer sudut terbuka dan tertutup yang terdapat indikasi untuk trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

4.6.2. Kriteria eksklusi 1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun trabekulektomi sebelum periode penelitian. 2. Pasien dengan kelainan pada kornea dan konjungtiva seperti keratitis, keratopati,konjungtivitis, dan pterygium. 3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D. 4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

4.7. Definisi Operasional 1.

Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yan ditegakkan oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

31

2.

Trabekulektomi dengan 5-FU adalah pembedahan filtrasi dengan membuat saluran yang menghubungkan antara bilik mata depan dengan sub konjungtiva dengan menggunakan 5-FU 50mg/mL selama lima menit, setelah pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

3.

Trabekulektomi dengan MMC adalah pembedahan filtrasi dengan membuat saluran yang menghubungkan antara bilik mata depan dengan sub konjungtiva dengan menggunakan MCC 0,2mg/mL selama tiga menit, setelah pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

4.

Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang diukur menggunakan tonometri aplanasi Goldman minimal dua kali pengukuran apabila selisih diantaranya < 2mmHg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran pertama dan kedua > 2mmHg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan kemudian dicatat nilai mediannya.

5.

Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan pemeriksaan.

6.

Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan pemeriksaan.

7.

Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO, pengukuran dilakukan pada pukul 08.00 – 10.00 pagi.

8.

Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat anti glaukoma sebelum

trabekulektomi,

sampel

penelitian

hanya

bolah

maksimal

menggunakan timolol maleat 0,5% dua kali per hari dan asetasolamid dengan dosis maksimal 3x250mg per hari selama satu bulan.

32

9.

Kesuksesan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi >6mmHg dan <18mmHg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan obat penurun TIO (complete success) atau dengan bantuan obat penurun TIO (qualified success).

10. Kegagalan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan <6mmHg atau >18mmHg dan atau terjadi efek samping penurunan tajam penglihatan, hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua kali kontol. 11. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah satu atau lebih dari satu dari penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO <6mmHg), komplikasi pada bleb (dellen, kista tenon, kebocoran bleb), infeksi (blebitis, endoftalmitis), dan skleromalasia.

4.8. Cara Kerja 4.8.1. Alokasi Subjek Sampel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia menandatangani informed consent dilakukan pemeriksaan oftalmologi.

4.8.2. Prosedur Penelitian 4.8.2.1. Pemeriksaan Awal Dilakukan anamnesis mengenai umur, jenis kelamin, riwayat pengobatan dan riwayat keluarga.

33

4.8.2.2. Prosedur Pemeriksaan - Pemeriksaan TIO dilakukan dengan menggunakan aplanasi Goldmann yang dilakukan oleh peneliti. - Pemeriksaan papil saraf optik dengan menggunakan lensa double aspheric 78 D (Volk). - Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan menggunakan lensa gonioskopi 3 mirror. - Pemeriksaan lapang pandang dengan perimeter Optopol di RSUP Sanglah Denpasar dan Humphrey visual analyzer di RS Indera Denpasar.

4.8.3. Pengumpulan Data Variabel yang dicatat adalah : 1. Nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, mata kanan atau kiri, riwayat pengobatan dan riwayat keluarga. 2. Data pemeriksaan tajam penglihatan, kelainan segmen anterior dan posterior, TIO, keadaan papil nervus optik dan hasil tes lapang pandang.

4.8.4. Persiapan Operasi Anamnesa meliputi keluhan, riwayat penyakit, dan pengobatan yang sudah digunakan. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan bantuan Snellen chart. Pemeriksaan segmen anterior dilakukan dengan slit lamp. Pemeriksaan segmen posterior dilakukan dengan funduskopi direk dan lensa 78 dengan bantuan slit lamp. Tekanan intraokular diukur dengan tonometer aplanasi Goldmann.

34

Pemeriksaan sudut bilik mata depan dilakukan dengan lensa gonioskopi three mirror. Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan bantuan perimetri Optopol di RSUP Sanglah Denpasar dan Humphrey visual analyzer di RS Indera Denpasar. Hasil pemeriksaan dicatat dalam tabel penelitian. Sampel didapatkan dari pasien glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup primer yang berkunjung ke poliklinik mata RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar. Pasien yang setuju untuk mengikuti penelitian ini akan membaca dan menandatangani informed consent. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi secara stratified random berdasarkan kelompok umur 40-55 tahun dan kelompok umur 56-70 tahun. Sampel dengan nomor urut ganjil akan masuk dalam kelompok A, yaitu kelompok trabekulektomi dengan 5-FU dan sampel dengan nomor urut genap masuk dalam kelompok B, yaitu kelompok trabekulektomi dengan MMC. Tindakan trabekulektomi dilakukan oleh dua orang operator yang merupakan dokter konsultan divisi glaukoma (AK dan KR). Pasien tidak mengetahui masuk dalam kelompok A atau kelompok B. Data sebelum dan setelah operasi dikumpulkan dan dicatat oleh peneliti. Pasien yang akan menjalani operasi di RSUP Sanglah dirawat satu hari sebelum sampai satu hari setelah operasi, sedangkan pasien yang akan dioperasi di RS Indera datang pada hari operasi dan langsung pulang setelah operasi.

35

4.8.5. Teknik Operasi Trabekulektomi 1. Buat flap konjungtiva fornix based sepanjang limbus, rawat perdarahan dengan kauter. 2. Buat flap sklera sekitar 2mm dari limbus, berukuran 4x4 mm berbentuk persegi. 3. Tempatkan 5-FU 50mg/ml pada spons selama lima menit pada kelompok A dan

MMC 0,2mg/ml selama tiga menit di balik flap sklera pada

kelompok B. 4. Parasintesis di daerah limbus temporal untuk menurunkan TIO. 5. Reseksi sklera dengan Kelly descemet puncher. 6. Iridektomi perifer. 7. Flap sklera dijahit dengan 2 buah dengan benang nylon 10.0 pada sudut persegi. 8. Konjungtiva dijahit dengan benang nylon 10.0 pada ke-dua ujung sayatan. 9. Reformasi BMD dengan cairan ringer laktat dari lubang parasintesis. 10. Injeksi dexametason 2,5mg dan gentamicin 20mg subkonjungtiva di luar area bleb.

4.8.6.Perawatan Pasca Operasi Mata ditutup selama 24 jam pasca operasi, setelah dibuka dilakukan pemeriksaan oftalmologi seperti penilaian tajam penglihatan dengan Snellen Chart, keadaan segmen anterior dan keadaan bleb dengan slit lamp, dan pengukuran TIO dengan

36

tonometri aplanasi Goldman. Tetes mata kombinasi dexametason dan polimiksin serta neomisin diberikan selama enam minggu pasca trabekulektomi. Sampel penelitian diobservasi sebagai pasien rawat jalan dengan waktu pemeriksaan pada hari pertama pasca trabekulektomi, tujuh hari pasca trabekulektomi, satu bulan pasca trabekulektomi (28-31 hari), dan tiga bulan pasca trabekulektomi (90-92 hari) pasca trabekulektomi. Operasi dikatakan sukses apabila tekanan intraokular pasca operasi >6mmHg dan <18mmHg pada dua kali kontrol dengan bantuan obat hipotensi (qualified success) atau tanpa bantuan obat hipotensi (complete success). Operasi dikatakan gagal apabila tekanan intraokular <6mmHg atau >18mmHg pada dua kali kontrol pasca operasi. Hasil pemeriksaan yang dikatakan sebagai efek samping pasca trabekulektomi antara lain: a. Penurunan tajam penglihatan, dapat dikatakan ringan (penurunan tajam penglihatan satu-dua baris pada Snellen chart), sedang (penurunan tigaempat baris pada Snellen chart), dan berat (penurunan > 5 baris pada Snellen chart). b. Tekanan

intraokular

<6mmHg

sehingga

menyebabkan

choroidal

detachment, makulopati hipotoni, edema makula, dan oedem papil saraf optik. c. Efek samping pada bleb seperti dellen, high bleb (kista tenon), kebocoran bleb (dengan atau tanpa lubang yang dilihat pada tes Seidel). d. Infeksi seperti blebitis dengan atau tanpa reaksi pada bilik mata depan, dengan atau tanpa hipopion, dan endoftalmitis.

37

e. Penipisan pada sklera atau skleromalasia. Pemeriksaan TIO setiap kali kunjungan dilakukan oleh residen tahap III yang sebelumnya telah mendapat pelatihan untuk melakukan pemeriksaan pada pasien pasca trabekulektomi.

4.9. Alat dan Bahan Penelitian - Snellen chart - Slit lamp (Haag-Streit). - Lensa double aspheric 78D (Volk). - Perimetri Optopol (PTS-910 Compact). - Humphrey Visual Analizer. - Aplanasi Goldmann (Haag-Streit AT-900). - Stratus OCT (Carl Zeiss) - Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss) - Pantocaine 0,5% (Cendo). - Fluorescin strip (Omni Fluoro Ophthalmic Strips). - Lensa gonioskopi (Haag-Streit). - Mitomycin C. - 5-Fluorouracil.

38

4.10. Analisis Data Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif sehingga didapatkan karakteristik sampel penelitian dan disajikan dalam bentuk tabel, grafik, dan narasi. Data numerik akan dilakukuan uji normalitas data dengan uji Saphiro Wilk. Data berdistribusi normal dan didapatkan nilai p > 0,05. Data numerik berdistribusi normal dilakukan uji t independen dan repeated measurement. Tingkat kemaknaan ditetapkan pada p < 0,05.

39

4.11. Alur Penelitian Penderita POAG dan PACG di Poliklinik Mata RSUP Sanglah Denpasar dan RS Indera Denpasar Dicatat: visus dengan snellen chart, TIO dengan aplanasi Goldman, keadaan segmen anterior dengan slit lamp, papilsaraf optik dengan lensa 78D dan OCT, sudut bilik mata depan dengan lensa gonioskopi, lapang pandanga dengan Optopol atau Humprey

Kriteria inklusi: 1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun. 2. Penderita POAG dan PACG dengan indikasi trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

Kriteria eksklusi: 1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun trabekulektomi sebelum periode penelitian. 2. Pasien dengan kelainan pada kornea dan konjungtiva seperti keratitis, keratopati,konjungtivitis, dan pterygium. 3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D. 4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

Informed consent

Sampel penelitian Randomisasi

Trabekuelktomi dengan MMC

Trabekulektomi dengan 5-FU

Follow up hari pertama, tujuh hari , satu bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat: Tajam penglihatan terbaik dengan snellen chart, TIO dengan aplanasi Goldman, keadaan segmen anterior dengan slit lamp, keadaan segmen posterior dengan lensa 78D

Follow up hari pertama, tujuh hari , satu bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat: Tajam penglihatan terbaik dengan snellen chart, TIO dengan aplanasi Goldman, keadaan segmen anterior dengan slit lamp, keadaan segmen posterior dengan lensa 78D

Analisis statistik

Gambar 4.2. Alur Penelitian

40

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 24 mata dari 24 pasien yang terdiri dari 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (T-5FU) dan 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan mitomycin c (T-MMC). Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 5.1. Usia rerata pada kelompok T-5FU didapatkan 60±8,06 tahun, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 56,75±10,70

tahun. Rerata usia seluruh pasien yang menjalani

trabekulektomi dengan anti fibrosis pada penelitian ini adalah 58,38±9,41 tahun. Pada kelompok T-5FU terdapat enam orang (50%) berjenis kelamin lakilaki dan enam orang (50%) perempuan, sedangkan pada kelompok T-MMC terdiri dari lima orang (41,7%) laki-laki dan tujuh orang (58,35%) perempuan. Dari keseluruhan sampel, tujuh (29,17%) sampel berasal dari Kota Denpasar, terdiri dari dua sampel pada kelompok T-5FU dan lima sampel pada kelompok T-MMC. Dua belas (50%) dari 24 sampel berprofesi sebagai ibu rumah tangga, yang terbagi masing-masing enam sampel (50%) pada setiap kelompok perlakuan. Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 11 (45,83%) mata kanan dan 13 (54,17%) mata kiri. Pada kelompok T-5FU dilakukan trabekulektomi pada delapan (66,7%) mata kanan dan empat (33,3%) mata kiri, sedangkan pada kelompok T-MMC operasi dilakukan pada tiga (25%) mata kanan

41

dan sembilan (75%) mata kiri. Pada kelompok T-5FU terdapat enam (50%) mata dengan diagnosis POAG dan enam (50%) mata dengan PACG, sedangkan pada kelompok T-MMC terdapat tujuh (58,3%) mata dengan POAG dan lima (41,7%) mata dengan PACG sehingga secara keseluruhan terapat 13 mata (54,17%) dengan POAG dan sisanya 11 mata (45,83%) dengan PACG.

Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik T-5FU T-MMC Usia rerata + SD (tahun) 60 + 8,06 56,75 + 10,70 Jenis Kelamin (n (%)) - Laki-laki 6 (50%) 5 (41,7%) - Perempuan 6 (50%) 7 (58,3%) Pekerjaan (n (%)) - PNS 0 3 (25%) - Swasta 3 (25%) 0 - Pensiunan PNS 3 (25%) 3 (25%) - IRT 6 (50%) 6 (50%) Domisili (n (%)) - Denpasar 2 (16,67%) 5 (41,67%) - Badung 2 (16,67%) 3 (25%) - Gianyar 2 (16,67%) 3 (25%) - Tabanan 1 (8,33%) 0 - Jembrana 0 1 (8,33%) - Buleleng 3 (25%) 0 - Bangli 1 (8,33%) 0 - Karangasem 1 (8,33%) 0 Mata yang dioperasi - Mata kanan 8 (66,7%) 3 (25%) - Mata kiri 4 (33,3%) 9 (75%) Diagnosis - POAG 6 (50%) 7 (58,3%) - PACG 6 (50%) 5 (41,7%) T-5FU: kelompok trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil; T-MMC: kelompok trabekulektomi dengan Mitomycin C; POAG: primary open angle glaucoma; PACG: primary angle closure glaucoma

5.2 Trabekulektomi, Tekanan Intraokular, dan Efek samping Tajam penglihatan terbaik awal pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,59±0,63, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,22±0,69 dan tidak berbeda secara signifikan (p=0,75). Tekanan intraokular awal pada

42

kedua kelompok tidak berbeda bermakna, yaitu 36,08±11,43 mmHg pada kelompok T-5FU dan 31,33±9,32 mmHg pada kelompok T-MMC (p=0,45). Satu hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,45±0,70, sedangkan pada kelompok TMMC didapatkan logMAR 1,13±0,1 dengan p=0,97. Tekanan intraokular satu hari pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan 8,58±2,54 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,21±3,79 mmHg (p=0,20). Pada kelompok

T-MMC didapatkan efek samping hipotoni pada empat mata,

sedangkan pada kelompok T-5FU tidak didapatkan efek samping satu hari pasca trabekulektomi. Tujuh hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,43±0,70; dan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,10±0,73 dengan p=0,97. Tekanan intraokular tujuh hari pasca trabekulektomi, pada kelompok T-5FU didapatkan 9,67±1,56 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 8,8±1,00 mmHg (p=0,46). Pada kedua kelompok tidak didapatkan efek samping tujuh hari pasca trabekulektomi. Satu bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71 tidak berbeda bermakna dibandingkan dengan kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan p=0,86. Tekanan intraokular pada kelompok T-5FU didapatkan 9,96±1,79 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,83±1,90 mmHg demgan p=0,83. Pada kedua kelompok tidak didapatkan efek samping satu bulan pasca trabekulektomi.

43

Tiga bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71, pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan nilai p=0,86. Tekanan intraokular pada kelompok T-5FU didapatkan 10,42±1,73 mmHg, sedangkan pada kelompok TMMC didapatkan 9,42±2,57 mmHg (p=0,14). Pada kedua kelompok tidak didapatkan efek samping tiga bulan pasca trabekulektomi. Perbedaan antara nilai rerata tajam penglihatan terbaik, TIO dan efek samping sejak awal sampai tiga bulan pasca trabekulektomi pada kedua kelompok selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 5.2. Perbaikan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik sejak awal pemeriksaan dibandingkan dengan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi berbeda secara signifikan berdasarkan analisis repeated measurement. Hasil resume perbaikan rerata TIO dapat dilihat pada Tabel 5.3, sedangkan boxplot perbedaan nilai TIO antara ke-dua kelopok sejak awal sampai tiga bulan pasca trabekulektomi dapat dilihat pada Gambar 5.1. Pada penelitian ini selama tiga bulan follow up (dengan empat kali pengukuran: hari pertama, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi dengan anti fibrosis), didapatkan angka keberhasilan 100% pada kedua kelompok untuk mencapai complete success yaitu seluruh sampel penelitian dapat mempertahankan TIO <18mmHg tanpa menggunakan obat penurun tekanan bola mata.

44

Efek samping hipotoni terjadi pada empat sampel di kelompok T-MMC namun tidak didapatkan pada kelompok T-5FU. Efek samping hipotoni yang dijumpai pada hari pertama pasca trabekulektomi tidak dijumpai pada kunjungan berikutnya sehingga tidak digolongkan sebagai kegagalan operasi, namun tetap tercatat sebagai efek samping trabekulektomi. Efek samping pada kelompok TMMC berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kelompok T-5FU dengan uji chi square dengan nilai p=0,03.

Tabel 5.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular, Efek Samping Sebelum dan Pasca Trabekulektomi dengan 5-Fluoruracil dan Mitomycin C T-5FU

T-MMC

p

Tajam penglihatan terbaik sebelum 1,59 ±0,63 1,22 ± 0,69 0,75* operasi (rerata + SD) logMAR TIO sebelum operasi (rerata + SD), 36,08±11,43 31,33 ± 9,32 0,45* mmHg Hasil 1 hari pasca operasi - Rerata tajam penglihatan ±SD, 1,45±0,70 1,13±0,10 0,97* logMAR - TIO (rerata + SD), mmHg 8,58±2,54 7,21±3,79 0,20* - Efek samping, n (%) 0 4 0,03** Hasil 7 hari pasca operasi - Rerata tajam penglihatan + SD, 1,43±0,70 1,10±0,73 0,97* logMAR - TIO (rerata + SD), mmHg 9,67±1,56 8,80±1,00 0,46* - Efek samping , n (%) 0 0 Hasil 1 bulan pasca operasi - Rerata tajam penglihatan + SD, 1,42±0,71 1,03±0,74 0,86* logMAR - TIO (rerata + SD), mmHg 9,96±1,79 7,83±1,90 0,83* - Efek samping , n (%) 0 0 Hasil 3 bulan pasca operasi - Rerata tajam penglihatan + SD, 1,42±0,71 1,03±0,74 0,86* logMAR - TIO (rerata + SD), mmHg 10,42±1,73 9,42±2,57 0,14* - Efek samping , n (%) 0 0 T-5FU: kelompok trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil; T-MMC: kelompok trabekulektomi dengan Mitomycin C, TIO: tekanan intraokular *: dengan uji t independen **: dengan uji chi-square Efek samping pada kelompok T-MMC adalah hipotoni pada 4 dari 12 sampel.

45

Tabel 5.3 Resume Repeated Measurement Penurunan Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan Tekanan Intraokular Mean Difference p 1 2 25,813 0,000 3 24,458 0,000 4 24,813 0,000 5 23,792 0,000 2 1 -25,813 0,000 3 -1,354 0,001 4 -1,000 0,048 5 -2,021 0,001 3 1 -24,458 0,000 2 1,354 0,001 4 0,354 0,287 5 -0,667 0,088 4 1 -24,813 0,000 2 1,000 0,048 3 -0,354 0,287 5 -1,021 0,001 5 1 -23,792 0,000 2 2,021 0,001 3 0,667 0,088 4 1,021 0,001 1: tekanan intraokular awal, 2: tekanan intraokular hari pertama pasca trabekulektomi, 3: tekanan intraokular satu minggu pasca trabekulektomi, 4: tekanan intraokular satu bulan pasca trabekulektomi, 5: tekanan intraokular tiga bulan pasca trabekulektomi.

Gambar 5.1 Boxplot Perbedaan Nilai Rerata Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan

46

BAB VI PEMBAHASAN

6.1 Subjek Penelitian Trabekulektomi dengan anti fibrosis menjadi tren baru bagi ahli glaukoma di seluruh dunia. Survei dari Siriwardana, dkk pada tahun 2004 mendapatkan 82% dari 533 ahli glaukoma di Inggris pernah menggunakan anti fibrosis pada trabekulektomi. Pada penelitian ini didapatkan rerata usia pada kelompok T-5FU 60±8,06 tahun, sedangkan pada kelompok T-MMC 56,75±10,70 tahun. Rerata usia seluruh pasien yang menjalani trabekulektomi dengan anti fibrosis pada penelitian ini adalah 58,38±9,41 tahun. Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan rerata usia 64,3±11 tahun, sedangkan penelitian

oleh Mostafei, 2011 mendapatkan

rerata usia pasien 67,5±10 tahun. Glaukoma merupakan suatu penyakit yang insidennya meningkat pada usia lebih dari 40 tahun. Prevalensi POAG berdasarkan Roterham Study adalah 0,8% pada penduduk berusia > 40 tahun, sedangkan pada Barbados Eye Study mendapatkan prevalensi 8% pada penduduk berusia > 40 tahun. Prevalensi glaukoma tiga sampai empat kali lebih tinggi pada ras kulit hitam dan ras kulit hitam memiliki empat kali lebih tinggi risiko mengalami kebutaan akibat glaukoma dari pada ras lainnya. Prevalensi PACG paling tinggi didapatkan pada ras Inuit, 20-40 kali lebih tinggi dibandingkan ras kulit putih, sedangkan ras kulit

47

hitam lebih kecil angka prevalensi PACG dibandingkan ras Inuit, asia, dan kulit putih (AAO, 2011). Pada penelitian ini telah dilakukan trabekulektomi dengan anti fibrosis pada enam (50%) sampel perempuan dan enam (50%) sampel laki-laki pada kelompok T-5FU, serta lima (41,7%) sampel laki-laki dan tujuh (58,35%) sampel perempuan pada kelompok T-MMC. Secara keseluruhan jumlah sampel laki-laki adalah 11 orang (45,83%) dan perempuan 13 orang (54,17%). Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan 45% sampel penelitiannya adalah laki-laki dan sisanya 55% perempuan, sedangkan penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan 81% sampel laki-laki dan 19% perempuan. Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan risiko POAG adalah peningkatan TIO, peningkatan usia, ketebalan kornea sentral yang tipis, ras, dan riwayat glaukoma pada keluarga. Kejadian POAG tidak berhubungan dengan jenis kelamin, sedangkan pada PACG faktor risiko yang diketahui adalah jenis kelamin perempuan, peningkatan usia, hipermetropia, dan riwayat glaukoma pada keluarga (AAO, 2011). Berdasarkan distribusi kabupaten atau kota sampel berasal, sebanyak tujuh sampel (29,17%) berasal dari kota Denpasar, diikuti kabupaten Badung dan Gianyar masing-masing lima sampel (20,83%). Hal ini mungkin disebabkan oleh lokasi pengambilan sampel yang berada di Kota Denpasar yang berdekatan lokasinya dengan Kabupaten Badung dan Gianyar sehingga lebih banyak pasien yang dirujuk ke RS Indera atau RSUP Sanglah Denpasar. Rumah sakit ini juga merupakan pusat rujukan di Bali, sehingga ada beberapa sampel yang berasal dari

48

Kabupaten yang cukup jauh seperti Karangasem dan Jembrana (masing-masing satu sampel, 8,33%), dan Buleleng dengan 3 sampel (25%). Profesi ibu rumah tangga adalah profesi dominan pada penelitian ini dengan jumlah 12 sampel (50%) dari seluruh sampel, diikuti dengan profesi pensiunan PNS dengan enam sampel (25%). Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada total 11 (45,83%) mata kanan dan sisanya 13 (54,17%) pada mata kiri. Pada kelompok T-5FU dilakukan trabekulektomi pada delapan (66,70%) mata kanan dan empat (33,30%) mata kiri, sedangkan pada kelompok T-MMC dilakukan trabekulektomi pada tiga (25%) mata kanan dan sembilan (75%) mata kiri. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan 25 sampel mata kanan, dan sisanya 15 sampel mata kiri. Glaukoma primer tidak memiliki predileksi lateralitas mata yang terlibat karena terjadi pada kedua mata atau bilateral. Pada penelitian ini melibatkan 13 (54,17%) mata dengan diagnosis POAG dan 11 (45,83%) mata dengan diagnosis PACG. Kelompok T-5FU terdiri dari masing-masing enam (50%) mata dengan diagnosis POAG dan PACG. Pada kelompok T-MMC terdiri dari tujuh (58,3%) mata dengan POAG dan sisanya lima (41,7%) mata dengan diagnosis PACG. Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan 75% sampelnya dengan POAG, 8,5% dengan glaukoma uveitis, masing-masing 5,6% dengan glaukoma capsulare dan glaukoma normo tensi, masing-masing 1,3% dengan PACG dan glaukoma neovaskular, dan 2,7% dengan glaukoma kongenital. Perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi pada

49

setiap penelitian. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan 23 mata dengan POAG dan 27 mata dengan PACG.

6.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil dan Mitomycin C Trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU memberikan hasil yang bervariasi pada beberapa penelitian. Penelitian dalam bidang ini cukup banyak dilakukan, namun dengan berbagai metode penelitian, jenis, metode aplikasi, dosis dan durasi aplikasi anti fibrosis yang berbeda. Penelitian

yang secara langsung

membandingkan dua jenis antifibrosis yang berbeda serta diamati secara prospektif masih jarang dilakukan (Mostafei, 2011). Nilai rerata tajam penglihatan awal terbaik pada kedua kelompok perlakuan didapatkan tidak berbeda bermakna (p=0,75), pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,59±0,63 dan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,22±0,69. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan tajam penglihatan awal adalah logMAR 1,41 pada kelompok T-MMC dan logMAR 1,15 pada kelompok T-5FU. Tajam penglihatan terbaik pada kedua kelompok apabila dikonversikan ke dalam skala meter, didapatkan rerata tajam penglihatan antara 1/60 – 4/60. Hal ini menunjukkan bahwa pasien yang menjalani operasi datang dalam keadaan yang parah atau stadium lanjut, baik terancam kebutaan sampai sudah mengalami kebutaan. Satu hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,45±0,70, sedangkan pada kelompok T-

50

MMC didapatkan logMAR 1,13±0,10 dengan p=0,97.

Tujuh hari pasca

trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,43±0,70; sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,10±0,73 dengan p=0,97. Satu bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71 tidak berbeda bermakna dibandingkan dengan kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan p=0,86. Tiga bulan pasca trabekulektomi atau pengukuran terakhir, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71 pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan nilai p=0,86. Perbaikan secara signifikan terhadap nilai rerata tajam penglihatan terbaik sejak awal hingga tiga bulan pasca operasi didapatkan melalui uji repeated measurement. Perbaikan tajam penglihatan pasca trabekulektomi sebagian besar disebabkan perbaikan edema kornea yang diakibatkan peningkatan TIO. Pasca trabekulektomi dengan TIO yang turun terjadi perbaikan edema kornea yang berperan sedikit memperbaiki tajam penglihatan. Perbaikan tajam penglihatan pada pasien glaukoma jarang dijumpai akibat resolusi penyakitnya karena kerusakan serat saraf retina akibat glaukoma bersifat ireversibel. Trabekulektomi bertujuan untuk membuat saluran baru yang mengalirkan humor akuos dari bilik mata depan ke ruang sub konungtiva. Saluran baru diharapkan dapat

bertahan dalam jangka waktu lama sehingga dapat

mempertahankan TIO sesuai target yang diharapkan.

51

Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan TIO awal yang signifikan antara kedua kelompok, pada kelompok T-5FU 36,08+11,43 mmHg dan pada kelompok T-MMC 31,33+9,32 mmHg. Penelitian retrospektif oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan rerata TIO awal pada kelompok T-MMC 24,3+7,6 mmHg dan pada kelompok T-5FU 24,6+9,3 mmHg. . Pada penelitian oleh Beatty, dkk, 1998 didapatkan nilai rerata TIO awal pada 72 mata dari 69 pasien yang menjalani trabekulektomi dengan aplikasi MMC dibawah flap sklera adalah 28,4+6,9 mmHg. Penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan TIO awal pada penelitiannya 31,2+9,8 mmHg pada kelompok T-MMC sub konjungtiva dan 30,6+9,9 mmHg pada kelompok T-5FU sub konjungtiva pada 40 mata dari 40 pasien dalam penelitiannya. Penelitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 didapatkan nilai rerata TIO awal pada kelompok T-MMC adalah 25.4 ± 6.2 mmHg, dan pada kelompok T-5FU 25,8 ± 6,0 mmHg. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan nilai rerata TIO awal 33 ± 6,52 mmHg pada kelompok T-MMC dan 29,34 ± 4,61 mmHg. Perbedaan nilai rerata TIO awal kemungkinan disebabkan perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi diagnosis glaukoma yang dimasukkan sebagai sampel penelitian. Pada penelitian ini TIO satu hari pasca trabekulektomi pada kelompok T5FU didapatkan 8,58±2,54 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,21±3,79 mmHg (p=0,20). Tekanan intraokular tujuh hari pasca trabekulektomi, pada kelompok T-5FU didapatkan 9,67±1,56 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 8,8±1,00 mmHg (p=0,46). Tekanan intraokular satu bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan

52

9,96±1,79 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,83±1,90 mmHg dengan nilai p=0,83. Tekanan intraokular tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan 10,42±1,73 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 9,42±2,57 mmHg (p=0,14). Perbaikan secara signifikan terhadap nilai rerata TIO sejak awal hingga tiga bulan pasca operasi didapatkan melalui uji repeated measurement. Penelitian oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan perbedaan rerata TIO yang tidak bermakna pada kelompok T-MMC dan T-5FU setelah enam bulan follow up. Sampel penelitian rata-rata kontrol sampai 20,9 bulan pasca trabekulektomi, dengan nilai rerata TIO pada kelompok T-5FU 9,7±3,2 mmHg dan pada kelompok T-MMC 10,2±3,6 mmHg. Pada penelitian oleh Beatty, dkk, 1998 didapatkan nilai rerata TIO tiga bulan pasca trabekulektomi dengan MMC didapatkan 15,04±5,83 mmHg. Penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan rerata TIO akhir penelitiannya pada enam bulan pasca trabekulektomi, didapatkan 11,43±4,9 mmHg pada kelompok T-MMC dan 13,6±3,9 mmHg pada kelompok T-5FU namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan perbedaan yang tidak bermakna pada TIO satu bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-MMC 10,95 ± 4,76 mmHg dengan kelompok T-5FU 11,65 ± 4,68 mmHg. Penelitian oleh Rahayu, 2013 mendapatkan nilai rerata TIO empat minggu pasca trabekulektomi didapatkan TIO pada kelompok T-MMC 10,95 ± 4,76 mmHg dan 11,65 ± 4,68 mmHg pada kelompok T-5FU.

53

Pada penelitian ini selama tiga bulan follow up (dengan empat kali pengukuran: hari pertama, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi dengan anti fibrosis), didapatkan angka keberhasilan 100% pada kedua kelompok untuk mencapai complete success yaitu seluruh sampel penelitian dapat mempertahankan TIO <18mmHg tanpa menggunakan obat penurun tekanan intraokular. Pada kelompok T-MMC follow up hari pertama didapatkan empat pasien mengalami efek samping berupa hipotoni dengan TIO <6mmHg, namun pada follow up ke-dua dan seterusnya TIO >6mmHg dan di <18mmHg sehingga tetap digolongkan sebagai complete success. Efek samping yang terjadi pada kelompok T-MMC berbeda bermakna dengan kelompok T-5FU. Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian oleh Kim, dkk., 2008 mendapatkan kesuksesan trabekulektomi lebih tinggi pada kelompok T-MMC dari pada kelompok T-5FU, namun perbedaan yang didapatkan tidak signifikan pada 68 mata dari 68 pasien di Afrika Barat. Penelitian oleh Lin, dkk., 2012 mendapatkan tingkat kesuksesan trabekulektomi dan efek samping yang sama pada kelompok T-MMC dan T-5FU. Penelitian oleh Beatty, dkk., 1997 mendapatkan angka keberhasilan keseluruhan sebesar 83,3% (60 dari 72 mata) selama enam bulan follow up pasca trabekulektomi dengan MMC dan sisanya 16,67% dikatakan gagal. Penelitian oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan efek samping paling sering didaptkan adalah kebocoran bleb baik pada kelompok T-5FU dan kelompok T-MMC. Penelitian oleh Palanca-Capsitrano dkk., 2009 mendapatkan efek samping paling sering didapatkan pada trabekulektomi dengan 5-FU dan MMC adalah kebocoran bleb

54

dengan frekuensi 4% dari 115 mata. Peneltian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan 88,9% kesuksesan trabekulektomi pada kelompok T-MMC sub konjungtiva dan 92,5% pada kelompok T-5FU sub konjungtiva dalam enam bulan follow up. Dari 40 mata yang menjalani trabekulektomi dengan injeksi anti fibrosis sub konjungtiva terdapat tiga mata (dua mata dari kelompok T-MMC dan satu mata dari kelompok T-5FU) yang mengalami hipotoni sehingga digolongkan operasinya tidak baik. Penenlitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 didapatkan efek samping berupa blebitis dan endoftalmitis pada satu mata dari setiap kelompok trabekulektomi, dan empat mata mengalami hipotoni persisten pada kelompok T-MMC. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan dua mata (10%) dari kelompok T-MMC mengalami efek samping berupa hipotoni dan bilik mata depan yang dangkal. Setiap tindakan pembedahan akan membawa risiko efek samping yang dapat terjadi selama pembedahan maupun pasca pembedahan, bagitu juga trabekulektomi. Efek samping pasca trabekulektomi dapat berupa hipotoni dan infeksi. Hipotoni dapat disebabkan oleh kebocoran bleb dan over filtrasi humor akuos. Hipotoni yang berlangsung lebih dari dua minggu dapat menyebabkan munculnya hipotoni makulopati dan efusi koroid sehingga perlu intervensi. Penanganan hipotoni antara lain pemberian midriatikum untuk melebarkan pupil sehingga pangkal iris dapat sedikit menutup sklerostomi sampai penjaitan ulang flap sklera sehingga aliran keluar dari humor akuos dapat dibatasi (AAO, 2011). Trabekulektomi dengan MMC sering menyebabkan terjadinya hipotoni terutama satu hari pasca trabekulektomi, kemungkinan disebabkan oleh potensi

55

anti fibrosis pada MMC yang lebih besar dari pada 5-FU sehingga menghambat proses penyembuhan luka (AAO, 2011; Fraser, 2004). Penggunaan anti fibrosis berperan pada kebocoran bleb segera setelah pembedahan serta penurunan sekresi humor akuos yang dapat menyebabkan hipotoni (Chen dkk., 2008; Razeghinejad dkk., 2012). Kejadian infeksi pada pembedahan intraokular selalu menjadi efek samping yang ditakutkan oleh operator dan pasien. Infeksi pasca trabekulektomi dapat berupa blebitis, uveitis hingga yang paling ditakuti, yaitu endoftalmitis. Kejadian infeksi pasca pembedahan intraokular tidak dapat diprediksi namun dapat diminimalkan dengan tindakan asepsis lapangan operasi, penggunaan ruang operasi dan instrumen yang steril, dan pemberian antibiotik topikal dan oral. Efek samping lain yang ditakutkan pada pemberian anti fibrosis adalah penurunan tajam penglihatan, komplikasi pada bleb (dellen, kista tenon), dan skleromalasia atau penipisan sklera. (AAO, 2011; Fraser, 2004).

56

BAB VII PENUTUP

7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian yang telah dibahas pada bab sebelumnya dapat ditarik dua kesimpulan. Simpulan pertama, tidak terdapat perbedaan nilai rerata TIO yang bermakna sampai tiga bulan pasca trabekulektomi antara kelompok T5FU dan kelompok T-MMC. Simpulan ke-dua, efek samping pada kelompok T5FU lebih minimal dibandingkan kelompok T-MMC. Berdasarkan kedua simpulan tersebut di atas, trabekulektomi dengan 5-FU dapat dipilih sebagai anti fibrosis pada pasien glaukoma. 5-Fluorouracil memberikan kontrol TIO sama baik dengan MMC. Efek samping kelompok T5FU lebih sedikit didapatkan dari pada kelompok T-MMC.

7.2 Saran 5-Fluorouracil dapat digunakan sebagai agen anti fibrosis pada trabekulektomi sebagai pilihan terapi pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Harga satu ampul 5-FU hanya 6% dari harga satu vial MMC sehingga lebih efisien digunakan dengan efek yang tidak berbeda secara signifikan dan kemungkinan efek samping yang lebih kecil. Sebaiknya diperlukan penelitian lanjutan untuk mengetahui TIO dan efek samping kedua obat ini dalam jangka waktu yang lebih panjang.

57

DAFTAR PUSTAKA

AAO (American Academy of Ophthalmology). 2011. Glaucoma. American Academy of Ophthalmology Basic and clinical science course. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology. p. 3-16.

Anand, N., and Dawda, V. K. 2012. A comparative study of mitomycin c and 5fluorouracil trabeculectomy in west africa. Middle East Af Jophthalmol Jan-Mar;19(1):p.147-52. Azuara – Blanco, A., Costa, V. P.,and Wilson, R. P., 2002. Hand Book of Glaucoma. Hampshire: Martin Dunitz. p. 3-16, 31-67, 161-180, 201244.

Chen, T. C., Roy, H., and Benjamin, L. 2008. Glaucoma Surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier. p.1-28. Beatty, S., Potamitis, T., Kheterpal, S., and O’Neill, E. C. O. 1998. Trabeculectomy augmented with mitomycin c application under the scleral flap. Br J Ophthalmol;82:p.397-403.

Berisha, F., Schmetterer, K., Vass, C., Dallinger, S., Rainer, G., Findl, O., Kiss, B., and Schmetterer, L. 2005. Effect of Trabeculectomy on Ocular Blood Flow. Br J Ophthalmol;89: p.185–188.

Blomquist, P. H., Gedde, S. J., Golnik, K. C., Wallace, D. K., and Wilson II, F. M. 2005. Practical Ophthalmology. San Fransisco : American Academy of Ophthalmology. p. 269-280.

58

Ehrlich, R., Snir, M., Lusky, M., Weinberger, D., Friling, R., and Gaton, D. D. 2005. Augmented Trabeculectomy in Paediatric Glaucoma. Br J Ophthalmol 2005;89: p.165–168.

Fraser, S. 2004. Trabeculectomy and Antimetabolite. British Journal of Ophthalmology; July 88(7): p. 855-6.

Giaconi, A. G., Law, S. K., Coleman, A.L., and Caprioli, J. 2010. Pearls of Glaucoma Management. Los Angeles: Springer. p. 271-277.

Goldenfeld, M., Krupin, T., Ruderman, J.M., Wong, P. C., Rosenberg, L. F., and Ritch, R., dkk. 1994. 5-Fluorouracil in initial trabeculectomy. A prospective,

randomized,

multicenter

study.

Ophthalmology;

101:6:p.1024-9.

Khaw, P.T., Sherwood, M.B., and MacKay, S.L., 1992. Five-minute treatments with fluorouracil, floxuridine, and mitomycin have long term effects on human Tenon’s capsule fibroblast. Arch Ophthalmol;110:p.1150-4.

Khalili, A., Geogulas, S., and Khaw, P. T. 2011. Quality Use of Antifibrotics in Trabeculectomy. Glaucoma New a Continuing Medical Education Publication. Issue no 2. Karlshue: Phosworks. p. 9.

Kim YY, Sexton RM, Shin DH, Kim C, Ginde SA, Ren J, Lee D, and Krupin TH. 1998. Outcomes of primary phakic trabeculectomies without versus with 0.5 to 1 minute versus 3 to 5 minute mitomycin-C. Am J Ophthalmol;126:755-762.

59

Lin, Z. J., Li, Y., Cheng, J. W., and Lu, X. H. 2012. Intraoperative mitomycin c versus intraoperative 5-fluorouracil for trabeculectomy: a systematic review and meta-analysis. J Ocul Pharmacol Ther;28(2):p.166-73.

Mielke, C., Dawda, V. K., and Ananda, N. 2003. Intraoperative 5-Fluorouracil Application During Primary Trabeculectomy in Nigeria: a Comparative Study. Eye (2003) 17, p.829–834.

Mochizuki, K., Jikihara, S. Ando, Y., Hori, N., Yamamoto, T., and Kitazawa, Y. 1997. Incidence of Delayed Onset Infection after Trabeculectomy with Adjunctive Mitomycin C or 5-Fluorouracil Treatment. British Journal of Ophthalmology; 81: p. 877-883.

Morrison, J. C., and Pollack, I. P. 2003. Glaucoma Science and Practice. New York: Thieme. p. 2-10, 24-79, 150-180, 354-363, 458-470.

Mostafaei,

A.

2011.

Augmenting

trabeculectomy

in

glaucoma

with

subconjunctival mitomycin c versus subconjunctival 5-fluorouracil: a randomized clinical trial. Clinical Ophthalmology;5:p.491-4.

Netland, P. A. 2008. Glaucoma Medical Therapy. New York: Oxford University Press. p.3-10, 33-45, 259-63.

Palanca-Capistrano, A. M., Hall, J., Cantor, L. B., Morgan, L., Hoop, J., and WuDunn, D., 2009. Long-term outcomes of intraoperative 5fluorouracil

versus

intraoperative

mitomycin

c

in

primar

trabeculectomy surgery. Ophthalmology; 116(2):p.185-90.

Rahayu, N. K. 2013. Efficacy and safety trabeculectomy with mitomycin c and 5fluorouracil for patient with glaucoma.

60

Razeghinejad, M. R., Fudembeg, S. J., and Spaeth, G. L. 2012. The Changing Conceptual Basis of Trabeculectomy: A Review of Past and Current Surgical Techniques. p.1-6.

Shaarawy, T. M., Sherwood, M. B., and Grehn, F. 2009. Guidelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical Trial. Amsterdam: Kugler Publications. p.1-39.

Singh, K., Mehta, K., and Shaikh, N. M. 2000. Trabeculectomy with Intraoperative

Mitomycin

C

versus

5-Fluorouracil

Prospective

Ransomized Clinical Trial. Ophthalmology 107; p.2305-9.

Siriwardana, E., Edmuns, B., and Khaw, P. T. 1988. National survey of antimetabolite use in glaucoma surgery in The United Kingdom. British Journal of Ophthalmology July (7): p. 873-6.

Smith, M. F., Doyle, J. W., Nguyen, Q. H., and Sherwood, M. B. 1997. Results of intraoperative 5-fluorouracil or lower dose mitomycin C administration on initial trabeculectomy surgery. J Glaucoma;6:104.

Stalmans, I., Gillis, A., Lafaut, A. S., and Zeyen, T. 2006. Safe Trabeculectomy Technique: Long Term Outcome. Br J Ophthalmol;90: p.44–7.

Stamper, R. L., Lieberman, M. F., and Drake, M. V. 2009. Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of The Glaucomas 8th edition. San Fransisco: Mosby Elsevier. p.1-7, 462-542.

Trope, G. E. 2005. Glaucoma Surgery. Florida: Taylor and Francis Group. p.3150, 135-8, 255-65.

61

Weinreb, R.N., Brandt, J. D., Garway-Heath, D., and Medeiros, F. 2007. Intraocular Pressure. Consensus Series 4. Amsterdam : Kugler Publications. p.12-38.

Weinreb, R. N., and Mills, R, P. 1991. Glaucoma Surgery Principles and techniques second edition. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology. p.2-63.

World Health Organization (WHO). 2006. Vision 2020 The Right to Sight. Geneva: World Health Organization. p.1-6.

62

Lampiran 1. Ethical Clearance Penelitian

63

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Sanglah dan RS Indera

64

65

Lampiran 3. Penjelasan Penelitian

INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Penelitian “Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5Fluorouracil dan Mitomycin C pada Pasien Glaukoma”

Bapak/Ibu saat ini menderita penyakit yang disebut glaukoma, yaitu sekumpulan penyakit yang terdiri dari kerusakan saraf mata dan gangguan lapang pandang yang biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan bola mata. Glaukoma yang dibiarkan tanpa penanganan atau dengan penanganan yang tidak cukup dapat mengakibatkan kebutaan yang permanen. Pengobatan dari penyakit ini salah satunya adalah dengan operasi yang bertujuan untuk menurunkan tekanan bola mata, sehingga dapat mengurangi progresivitas dari glaukoma. Glaukoma sering diturunkan oleh orang tua kepada anaknya, biasanya terjadi pada ke-dua mata, namun glaukoma juga dapat terjadi sebagai akibat trauma atau kecelakaan, efek samping penggunaan obat-obatan, penyakit kencing manis dan kerusakan retina (lapisan saraf bola mata). Peningkatan tekanan bola mata dapat terjadi akibat peningkatan produksi cairan bola mata maupun hambatan pada jalan keluar cairan bola mata sehingga menyebabkan akumulasi cairan di dalam bola mata. Glaukoma dapat diterapi dengan pemberian obat-obatan dan operasi. Operasi dikerjakan pada pasien glaukoma dengan tekanan bola mata yang tinggi meskipun telah diberikan obat-obatan dengan dosis maksimal. Hasil operasi dapat ditingkatkan dengan penggunaan obat anti fibrosis seperti 5-Fluorouracil dan Mitomycin C. Penggunaan obat anti fibrosis memiliki efek samping seperti meningkatkan risiko infeksi dan tekanan bola mata yang terlalu rendah pasca operasi. Pemberian obat anti fibrosis dapat memberikan manfaat yang lebih besar apabila dibandingkan dengan risiko efek samping yang cukup jarang tersebut. Bapak/Ibu memenuhi persyaratan pada penelitian yang sedang kami lakukan. Apabila Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian, kami mohon

66

kesediannya untuk menandatangani surat persetujuan dan bersedia untuk datang kontrol pada waktu yang telah kami tentukan. Data mengenai Bapak/Ibu akan kami rahasiakan. Pada penelitian ini Bapak/Ibu akan kami kelompokkan untuk menjalani operasi trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil atau Mitomycin C. Apabila

sewaktu-waktu Bapak/Ibu

membutuhkan penjelasan atau

memiliki keluhan, Bapak/Ibu dapat datang kembali untuk kontrol kapan saja dengan menghubungi dokter yang merawat selama penelitian ini:

dr. Made Rian Ananta Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpsar Telepon: 081237042382

67

Lampiran 4. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telepon

:

Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai maksud, tujuan, dan manfaat penelitian ini, maka menyatakan setuju dan bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Saya bersedia menaati semua peraturan yang diberikan. Saya memiliki hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini bila saya menginginkan dan tidak akan merusak hubungan dokter – pasien dengan saya.

Denpasar, ............................. Tanda tangan pasien

...............................................

Saksi

.............................................

Peneliti

dr.Made Rian Ananta

68

Lampiran 5. Kuisioner Penelitian

1. Nomor sampel

:

2. Nomor CM

:

3. Tanggal pemeriksaan

:

4. Nama

:

5. Umur

:

6. Jenis Kelamin

:

7. Pekerjaan

:

8. Alamat

:

9. Telepon

:

10. Mata yang dioperasi : OD / OS 11. Diagnosis

:

Pemeriksaan Pre Operasi Pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart) Tekanan bola mata (mmHg) Papil nervus II (CDR, nasalisasi pembuluh darah, Bionet sign, perdarahan peri papil) Lapang pandang Riwayat pembedahan glaukoma : laser, iridektomi, trabekulektomi Kelainan kornea dan konjungtiva: konjungtivitis, keratitis, keratopati, pterigium Myopia tinggi (koreksi >6D)

Mata kanan

Mata kiri

69

Pemeriksaan Satu Hari Pasca Operasi Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart) Tekanan intraokular (mmHg) Skor Bleb Kebocoran bleb Infeksi: - Blebitis - endoftalmitis Lainnya

Pemeriksaan Tujuh Hari Pasca Operasi Pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart) Tekanan intraokular (mmHg) Skor Bleb Kebocoran bleb Infeksi: - Blebitis - endoftalmitis Lainnya

Hasil pemeriksaan

70

Pemeriksaan Satu Bulan (28-31 Hari) Pasca Operasi Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart) Tekanan intraokular (mmHg) Skor Bleb Kebocoran bleb Infeksi: - Blebitis - endoftalmitis Lainnya

Pemeriksaan Tiga Bulan (90-92 Hari) Pasca Operasi Pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart) Tekanan intraokular (mmHg) Skor Bleb Kebocoran bleb Infeksi: - Blebitis - endoftalmitis Lainnya

Hasil pemeriksaan

71

Output Data SPSS

Normalitas dan Homogenitas Data Numerik

Descriptives

TIO awal

Kelompok Perlakuan

Statistic

Std. Error

5-FU

36.0833

3.29935

Mean 95% Confidence Interval for Mean

MM C

Lower Bound

28.8215

Upper Bound

43.3452

5% Trimmed Mean

35.4815

Median

40.0000

Variance

130.629

Std. Deviation

11.4293 0

Minimum

23.00

Maximum

60.00

Range

37.00

Interquartile Range

17.00

Skewness

.525

.637

Kurtosis

-.094

1.232

31.3333

2.68930

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

25.4142

Upper Bound

37.2524

5% Trimmed Mean

30.8148

Median

27.5000

72

Variance

86.788

Std. Deviation

TIO satu hari pasca trabekulektomi

5-FU

9.31600

Minimum

22.00

Maximum

50.00

Range

28.00

Interquartile Range

15.50

Skewness

.761

.637

Kurtosis

-.600

1.232

8.5833

.73297

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

6.9701

Upper Bound

10.1966

5% Trimmed Mean

8.3704

Median

8.0000

Variance

6.447

Std. Deviation

MM C

2.53909

Minimum

6.00

Maximum

15.00

Range

9.00

Interquartile Range

3.75

Skewness

1.443

.637

Kurtosis

2.971

1.232

7.2083

1.09312

Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean

Lower Bound

4.8024

Upper Bound

9.6143 7.1204

73

Median

7.0000

Variance

14.339

Std. Deviation

TIO tujuh hari pasca trabekulektomi

5-FU

3.78669

Minimum

2.00

Maximum

14.00

Range

12.00

Interquartile Range

7.13

Skewness

.403

.637

Kurtosis

-.674

1.232

9.6667

.44947

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

8.6774

Upper Bound

10.6559

5% Trimmed Mean

9.6852

Median

10.0000

Variance

2.424

Std. Deviation

MM C

1.55700

Minimum

7.00

Maximum

12.00

Range

5.00

Interquartile Range

2.50

Skewness

-.026

.637

Kurtosis

-.578

1.232

8.8333

.58818

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

7.5388

Upper Bound

10.1279

74

5% Trimmed Mean

8.8148

Median

9.0000

Variance

4.152

Std. Deviation

TIO satu bulan pasca trabekulektomi

5-FU

2.03753

Minimum

6.00

Maximum

12.00

Range

6.00

Interquartile Range

3.00

Skewness

.115

.637

Kurtosis

-.776

1.232

9.9583

.51661

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

8.8213

Upper Bound

11.0954

5% Trimmed Mean

9.8426

Median

9.7500

Variance

3.203

Std. Deviation

MM C

1.78960

Minimum

8.00

Maximum

14.00

Range

6.00

Interquartile Range

2.75

Skewness

.867

.637

Kurtosis

.856

1.232

7.8333

.54818

Mean 95% Confidence

Lower Bound

6.6268

75

Interval for Mean

Upper Bound

5% Trimmed Mean

7.8704

Median

8.0000

Variance

3.606

Std. Deviation

TIO tiga bulan pasca trabekulektomi

5-FU

1.89896

Minimum

4.00

Maximum

11.00

Range

7.00

Interquartile Range

2.50

Skewness

-.193

.637

Kurtosis

.490

1.232

10.4167

.49937

Mean 95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

9.3176

Upper Bound

11.5158

5% Trimmed Mean

10.3519

Median

10.0000

Variance Std. Deviation

MM

9.0399

2.992 1.72986

Minimum

8.00

Maximum

14.00

Range

6.00

Interquartile Range

2.50

Skewness

.484

.637

Kurtosis

.367

1.232

9.4167

.74324

Mean

76

C

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound

7.7808

Upper Bound

11.0525

5% Trimmed Mean

9.5741

Median

10.0000

Variance

6.629

Std. Deviation

2.57464

Minimum

4.00

Maximum

12.00

Range

8.00

Interquartile Range

3.75

Skewness

-.901

.637

Kurtosis

.118

1.232

Tests of Normality Kelompok Perlakuan

Kolmogorov-Smirnova

Statisti c TIO awal

TIO 1 hari post op TIO 7 hari post op TIO 1 bulan post

df

Sig.

ShapiroWilk Statistic

5-FU

.228

12

.086

.859

MMC

.217

12

.126

.870

5-FU

.205

12

.174

.850

MMC

.167

12

.200*

.946

5-FU

.168

12

.200*

.946

MMC

.199

12

.200*

.914

5-FU

.204

12

.181

.869

77

op

MMC

.215

12

.131

.943

TIO 3 bulan post op

5-FU

.179

12

.200*

.942

MMC

.231

12

.077

.885

Tests of Normality Kelompok Perlakuan

Shapiro-Wilk df

TIO awal

TIO 1 hari post op TIO 7 hari post op TIO 1 bulan post op TIO 3 bulan post op

Sig.

5-FU

12

.076

MMC

12

.066

5-FU

12

.068

MMC

12

.584

5-FU

12

.578

MMC

12

.239

5-FU

12

.064

MMC

12

.543

5-FU

12

.531

MMC

12

.103

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

78

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic TIO awal

TIO 1 hari post op

TIO 7 hari post op

TIO 1 bulan post op

TIO 3 bulan post op

df1

df2

Sig.

Based on Mean

.589

1

22

.451

Based on Median

.251

1

22

.622

Based on Median and with adjusted df

.251

1

21.200

.622

Based on trimmed mean

.741

1

22

.399

Based on Mean

1.731

1

22

.202

Based on Median

1.717

1

22

.204

Based on Median and with adjusted df

1.717

1

21.038

.204

Based on trimmed mean

1.734

1

22

.201

Based on Mean

.578

1

22

.455

Based on Median

.478

1

22

.496

Based on Median and with adjusted df

.478

1

20.810

.497

Based on trimmed mean

.614

1

22

.442

Based on Mean

.046

1

22

.832

Based on Median

.071

1

22

.792

Based on Median and with adjusted df

.071

1

20.272

.792

Based on trimmed mean

.051

1

22

.823

Based on Mean

2.344

1

22

.140

Based on Median

2.227

1

22

.150

79

Based on Median and with adjusted df

2.227

1

21.066

.150

Based on trimmed mean

2.361

1

22

.139

Repeated Measurement TIO dan Tajam Penglihatan

Within-Subjects Factors Measure:MEASURE_ 1

TIO

Dependent Variable

1

TIO_0

2

TIO_1

3

TIO_7HR

4

TIO_2

5

TIO_3

Multivariate Testsb Effect TIO

Value

F

Hypothesis df

Error df

Sig.

Pillai's Trace

.968

149.644a

4.000

20.000

.000

Wilks' Lambda

.032

149.644a

4.000

20.000

.000

Hotelling's Trace

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

Roy's Largest Root

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

80

Multivariate Testsb Effect TIO

Value

F

Hypothesis df

Sig.

Pillai's Trace

.968

149.644a

4.000

20.000

.000

Wilks' Lambda

.032

149.644a

4.000

20.000

.000

Hotelling's Trace

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

Roy's Largest Root

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

a. Exact statistic b. Design: Intercept Within Subjects Design: TIO

Estimates Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval TIO

Error df

Mean

Std. Error Lower Bound Upper Bound

1

33.708

2.140

29.282

38.134

2

7.896

.659

6.532

9.260

3

9.250

.372

8.480

10.020

4

8.896

.430

8.007

9.785

5

9.917

.450

8.986

10.848

81

Pairwise Comparisons Measure:MEASURE_1

Std. Error

2

25.813*

1.812

.000

22.064

29.561

3

24.458*

1.968

.000

20.387

28.529

4

24.813*

1.842

.000

21.003

28.622

5

23.792*

1.974

.000

19.707

27.876

1

-25.813*

1.812

.000

-29.561

-22.064

3

-1.354*

.346

.001

-2.071

-.638

4

-1.000*

.479

.048

-1.990

-.010

5

-2.021*

.518

.001

-3.093

-.949

1

-24.458*

1.968

.000

-28.529

-20.387

2

1.354*

.346

.001

.638

2.071

4

.354

.325

.287

-.318

1.026

5

-.667

.374

.088

-1.441

.108

1

-24.813*

1.842

.000

-28.622

-21.003

2

1.000*

.479

.048

.010

1.990

3

-.354

.325

.287

-1.026

.318

5

-1.021*

.270

.001

-1.579

-.462

1

-23.792*

1.974

.000

-27.876

-19.707

2

2.021*

.518

.001

.949

3.093

3

.667

.374

.088

-.108

1.441

4

1.021*

.270

.001

.462

1.579

(I) TIO (J) TIO 1

2

3

4

5

95% Confidence Interval for Differencea

Mean Difference (IJ)

Sig. a

Lower Bound

Upper Bound

82

Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the .05 level. a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

Multivariate Tests Value

F

Hypothesis df

Error df

Sig.

Pillai's trace

.968

149.644a

4.000

20.000

.000

Wilks' lambda

.032

149.644a

4.000

20.000

.000

Hotelling's trace

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

Roy's largest root

29.929

149.644a

4.000

20.000

.000

Each F tests the multivariate effect of TIO. These tests are based on the linearly independent pairwise comparisons among the estimated marginal means. a. Exact statistic

Within-Subjects Factors Measure:MEASURE_1 Dependent Visus

Variable

1

VA_0

2

VA_1

3

VA_7HR

4

VA_2

5

VA_3

83

Multivariate Tests Effect Visus

Value

b

F

Hypothesis df

Error df

Sig.

Pillai's Trace

.583

9.796a

3.000

21.000

.000

Wilks' Lambda

.417

9.796a

3.000

21.000

.000

Hotelling's Trace

1.399

9.796

a

3.000

21.000

.000

Roy's Largest Root

1.399

9.796

a

3.000

21.000

.000

a. Exact statistic b. Design: Intercept Within Subjects Design: Visus

Mauchly's Test of Sphericityb Measure:MEASURE_1 Approx. ChiWithin Subjects Effect

Mauchly's W

Visus

Mauchly's Test of Sphericityb Measure:MEASURE_1

.000

Square

df .

Sig. 9

.

84

Epsilona GreenhouseWithin Subjects Effect

Geisser

Visus

Huynh-Feldt

.519

Lower-bound

.572

.250

Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed dependent variables is proportional to an identity matrix. a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests are displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table. b. Design: Intercept Within Subjects Design: Visus

Tests of Within-Subjects Effects Measure:MEASURE_1 Type III Sum of Source Visus

Error(Visus)

Squares

df

Mean Square

F

Sig.

Sphericity Assumed

.476

4

.119

17.502

.000

Greenhouse-Geisser

.476

2.077

.229

17.502

.000

Huynh-Feldt

.476

2.287

.208

17.502

.000

Lower-bound

.476

1.000

.476

17.502

.000

Sphericity Assumed

.625

92

.007

Greenhouse-Geisser

.625

47.769

.013

Huynh-Feldt

.625

52.595

.012

85

Tests of Within-Subjects Effects Measure:MEASURE_1 Type III Sum of Source Visus

Error(Visus)

Squares

df

Mean Square

F

Sig.

Sphericity Assumed

.476

4

.119

17.502

.000

Greenhouse-Geisser

.476

2.077

.229

17.502

.000

Huynh-Feldt

.476

2.287

.208

17.502

.000

Lower-bound

.476

1.000

.476

17.502

.000

Sphericity Assumed

.625

92

.007

Greenhouse-Geisser

.625

47.769

.013

Huynh-Feldt

.625

52.595

.012

Lower-bound

.625

23.000

.027

Tests of Within-Subjects Contrasts Measure:MEASURE_1 Type III Sum of Source

Visus

Visus

Linear

.389

1

.389

28.333

.000

Quadratic

.074

1

.074

9.838

.005

Cubic

.006

1

.006

1.417

.246

Order 4

.007

1

.007

3.985

.058

Linear

.316

23

.014

Error(Visus)

Squares

df

Mean Square

F

Sig.

86

Quadratic

.173

23

.008

Cubic

.094

23

.004

Order 4

.043

23

.002

Tests of Between-Subjects Effects Measure:MEASURE_1 Transformed Variable:Average Type III Sum of Source Intercept Error

Squares

df

Mean Square

197.608

1

197.608

58.085

23

2.525

F 78.247

Sig. .000

87

Estimated Marginal Means Visus Estimates Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval Visus

Mean

Std. Error

Lower Bound

Upper Bound

1

1.400

.137

1.116

1.685

2

1.290

.144

.993

1.588

3

1.266

.147

.962

1.570

4

1.230

.150

.918

1.541

5

1.230

.150

.918

1.541

88

Pairwise Comparisons Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval for a

Difference Mean (J) Visus

1

2

.110*

.029

.001

.050

.170

3

.134

*

.030

.000

.073

.195

4

.171

*

.031

.000

.106

.236

5

.171*

.031

.000

.106

.236

1

-.110*

.029

.001

-.170

-.050

3

.024*

.010

.028

.003

.045

4

.061*

.022

.012

.015

.107

5

.061*

.022

.012

.015

.107

1

-.134*

.030

.000

-.195

-.073

2

-.024*

.010

.028

-.045

-.003

4

.037

.021

.091

-.006

.080

5

.037

.021

.091

-.006

.080

1

-.171

*

.031

.000

-.236

-.106

2

-.061

*

.022

.012

-.107

-.015

3

-.037

.021

.091

-.080

.006

5

.000

.000

.

.000

.000

1

-.171*

.031

.000

-.236

-.106

2

-.061*

.022

.012

-.107

-.015

2

3

4

5

Difference (I-J)

Std. Error

Sig.

a

(I) Visus

Lower Bound

Upper Bound

89

3

-.037

.021

.091

-.080

.006

4

.000

.000

.

.000

.000

Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the .05 level. a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

Multivariate Tests Value

F

Hypothesis df

Error df

Sig.

Pillai's trace

.583

9.796a

3.000

21.000

.000

Wilks' lambda

.417

9.796a

3.000

21.000

.000

Hotelling's trace

1.399

9.796a

3.000

21.000

.000

Roy's largest root

1.399

9.796a

3.000

21.000

.000

Each F tests the multivariate effect of Visus. These tests are based on the linearly independent pairwise comparisons among the estimated marginal means. a. Exact statistic

Karakteristik Dasar Subyek Group Statistics Kelompok Perlakuan Usia

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

5-FU

12

60.00

8.057

2.326

MMC

12

56.75

10.704

3.090

90

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference

Sig. (2F Usia

Sig.

t

df

tailed)

Mean

Std. Error

Difference Difference

Lower

Upper

Equal variances

2.173

.155

.840

22

.410

3.250

3.867

-4.770

11.270

.840

20.436

.410

3.250

3.867

-4.806

11.306

assumed Equal variances not assumed

Count Kelompok Perlakuan 5-FU Jenis Kelamin

MMC

Total

Laki laki

6

5

11

Perempuan

6

7

13

91

Count Kelompok Perlakuan 5-FU Jenis Kelamin

MMC

Total

Laki laki

6

5

11

Perempuan

6

7

13

12

12

24

Total

Crosstab Count Kelompok Perlakuan 5-FU Rumah Sakit

RS Indera RSUP Sanglah

Total

MMC

Total

10

8

18

2

4

6

12

12

24

92

Crosstab Count Kelompok Perlakuan 5-FU Domisili

Total

MMC

Total

Denpasar

2

5

7

Badung

2

3

5

Gianyar

2

3

5

Tabanan

1

0

1

Jembrana

0

1

1

Buleleng

3

0

3

Bangli

1

0

1

Karangasem

1

0

1

12

12

24

93

Crosstab Count Kelompok Perlakuan 5-FU Pekerjaan

MMC

PNS

0

3

3

Swasta

3

0

3

Pensiunan PNS

3

3

6

IRT

6

6

12

12

12

24

Total

Crosstab Count Kelompok Perlakuan 5-FU Mata

Total

Total

MMC

Total

OD

8

3

11

OS

4

9

13

12

12

24

94

Crosstab Count Kelompok Perlakuan 5-FU Diagnosis

Total

MMC

Total

POAG

6

7

13

PACG

6

5

11

12

12

24

95

Tajam Penglihatan dan Tekanan Intraokular Group Statistics Kelompok Perlakuan Visus

TIO awal

Visus 1 hari post op

TIO 1 hari post op

visus 7 hari post op

TIO 7 hari post op

Visus 1 bulan post op

TIO 1 bulan post op

Visus 3 bulan post op

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

5-FU

12

1.5858

.62899

.18157

MMC

12

1.2150

.69034

.19928

5-FU

12

36.0833

11.42930

3.29935

MMC

12

31.3333

9.31600

2.68930

5-FU

12

1.4475

.69547

.20076

MMC

12

1.1333

.70706

.20411

5-FU

12

8.5833

2.53909

.73297

MMC

12

7.2083

3.78669

1.09312

5-FU

12

1.4325

.70365

.20313

MMC

12

1.1000

.72567

.20948

5-FU

12

9.6667

1.55700

.44947

MMC

12

8.8333

2.03753

.58818

5-FU

12

1.4242

.71236

.20564

MMC

12

1.0350

.73840

.21316

5-FU

12

9.9583

1.78960

.51661

MMC

12

7.8333

1.89896

.54818

5-FU

12

1.4242

.71236

.20564

MMC

12

1.0350

.73840

.21316

96

TIO 3 bulan post op

5-FU

12

10.4167

1.72986

.49937

MMC

12

9.4167

2.57464

.74324

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference

F Visus

Sig.

t

df

Sig. (2-

Mean

Std. Error

tailed)

Difference

Difference

Lower

Upper

Equal variances

.117

.735 1.376

22

.183

.37083

.26960

-.18828

.92995

1.376 21.812

.183

.37083

.26960

-.18856

.93023

22

.276

4.75000

4.25653

-4.07750

13.57750

1.116 21.140

.277

4.75000

4.25653

-4.09836

13.59836

.284

.31417

.28630

-.27958

.90792

assumed Equal variances not assumed TIO

Equal

awal

variances

.589

.451 1.116

assumed Equal variances not assumed Visus 1 Equal hari

variances

post op assumed

.001

.972 1.097

22

97

Equal variances not

1.097 21.994

.284

.31417

.28630

-.27959

.90792

22

.307

1.37500

1.31612

-1.35446

4.10446

1.045 19.228

.309

1.37500

1.31612

-1.37746

4.12746

22

.267

.33250

.29179

-.27265

.93765

1.139 21.979

.267

.33250

.29179

-.27268

.93768

22

.272

.83333

.74026

-.70186

2.36853

1.126 20.580

.273

.83333

.74026

-.70803

2.37470

22

.202

.38917

.29618

-.22508

1.00341

1.314 21.972

.202

.38917

.29618

-.22512

1.00346

.010

2.12500

.75325

.56285

3.68715

assumed TIO 1

Equal

hari

variances

1.731

.202 1.045

post op assumed Equal variances not assumed visus 7 Equal hari

variances

.002

.966 1.139

post op assumed Equal variances not assumed TIO 7

Equal

hari

variances

.578

.455 1.126

post op assumed Equal variances not assumed Visus 1 Equal bulan

variances

.030

.863 1.314

post op assumed Equal variances not assumed TIO 1

Equal

bulan

variances

post op assumed

.046

.832 2.821

22

98

Equal variances not

2.821 21.923

.010

2.12500

.75325

.56253

3.68747

22

.202

.38917

.29618

-.22508

1.00341

1.314 21.972

.202

.38917

.29618

-.22512

1.00346

22

.276

1.00000

.89541

-.85698

2.85698

1.117 19.250

.278

1.00000

.89541

-.87248

2.87248

assumed Visus 3 Equal bulan

variances

.030

.863 1.314

post op assumed Equal variances not assumed TIO 3

Equal

bulan

variances

2.344

.140 1.117

post op assumed Equal variances not assumed

Efek Samping

Efek Samping * Kelompok Perlakuan Crosstabulation Count Kelompok Perlakuan 5-FU Efek Samping 0

MMC 12

Total 8

20

99

Hipotoni Total

0

4

4

12

12

24

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

a

1

.028

Continuity Correctionb

2.700

1

.100

Likelihood Ratio

6.351

1

.012

Pearson Chi-Square

4.800

Fisher's Exact Test N of Valid Casesb

.093 24

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,00. b. Computed only for a 2x2 table

.047