Efek Elektroakupunktur Terhadap Tekanan Intraokular pada Penderita Glaukoma Absolut atau Glaukoma Kronik Lanjut Hety, Ciriacus Pramono, Adiningsih Srilestari, Virna Dwi Oktariana Akupunktur Medik, Ilmu Kesehatan Mata – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Abstrak Glaukoma umumnya memiliki karakteristik neuropati optik yang terkait dengan hilangnya fungsi penglihatan. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua dengan prevalensi sebesar 0,46 %. Terapi glaukoma saat ini ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular (TIO). Namun efek samping obat dan hasil terapi yang suboptimal merupakan permasalahan yang menantang. Akupunktur diharapkan dapat menjadi salah satu pilihan terapi ataupun terapi penunjang untuk glaukoma. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek elektroakupunktur (EA) dalam menurunkan TIO dan intensitas nyeri pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang belum atau telah mendapat terapi standar namun TIO masih tinggi. Desain penelitian yang digunakan adalah uji klinis sebelum dan sesudah intervensi. Penelitian ini melibatkan 14 pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut. TIO dan skor Visual Analog Scale (VAS) nyeri dinilai sebelum dan sesudah 1 kali terapi EA. Hasil penelitian menunjukkan TIO satu jam setelah EA menurun sebesar 6,14 ± 1,90 mmHg dibanding sebelum EA (p <0,05). TIO tiga jam setelah EA menurun sebesar 7,43 ± 1,98 mmHg dibanding sebelum EA (p <0,05). Skor VAS sebelum EA 5.56 ± 1.01 turun menjadi 1.33 ± 1.50 setelah EA (p <0,05). Kesimpulan penelitian ini bahwa EA mempunyai efek menurunkan TIO dan skor VAS secara signifikan. Kata kunci: elektroakupunktur; glaukoma; tekanan intraokular; visual analog scale Abstract Glaucoma generally has characteristic of optic neuropathy associated with loss of visual function. Glaucoma is the second leading cause of blindness with a prevalence of 0.46%. Current glaucoma therapies aimed at lowering the intraocular pressure (IOP). However, the side effects relating to drugs and suboptimal therapeutic outcome remain as challenging problems. Acupuncture is expected to become one of alternative or adjunctive therapies in glaucoma. This study aimed to determine the effect of electroacupuncture (EA) in lowering IOP and pain intensity among patients with absolute glaucoma or advanced chronic glaucoma who have not or have received standard therapy but still have elevated IOP. This study used before and after intervention trial design. This study involved fourteen patients with absolute or advanced chronic glaucoma. IOP and the Visual Analog Scale (VAS) score were evaluated before and after the single EA therapy. The results of this study showed that IOP at one hour after EA decreased by 6.14 ± 1.90 mmHg compared to before EA (p <0.05). IOP at three hours after EA decreased by 7.43 ± 1.98 mmHg compared to before EA (p <0.05). VAS score before EA was 5.56 ± 1.01 and decreased to 1.33 ± 1.50 after EA (p <0.05). It can be concluded that electroacupuncture had effect in lowering IOP and VAS score significantly. Key words: electroacupuncture, glaucoma, intraocular pressure, visual analog scale
1 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Pendahuluan / Latar Belakang Glaukoma adalah sekelompok penyakit yang umumnya memiliki karakteristik neuropati optik yang terkait dengan hilangnya fungsi penglihatan. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua dengan prevalensi sebesar 0,46 %.1 Terapi glaukoma saat ini bertujuan untuk menurunkan TIO sehingga mencegah kerusakan saraf optik lebih lanjut. Namun terdapat permasalahan terapi obat-obatan pada glaukoma yaitu adanya efek samping obat dan hasil terapi yang tidak selalu memuaskan.2-4 Penggunaan obat-obatan pada terapi glaukoma memiliki beberapa efek samping baik yang sifatnya lokal maupun sistemik.1,3 Efek samping akibat penggunaan obat-obatan ini menjadi salah satu penyebab penurunan compliance pasien terhadap pengobatan.5 Selain efek samping terdapat pula pemasalahan bahwa terapi standar terkadang hasilnya tidak memuaskan. Kegagalan terapi berkisar dari 13 % (latanaprost) sampai 45% (simpatomimetik) dan penghentian pengobatan akibat kegagalan terapi dan tidak compliance berkisar dari 30 % (latanaprost) sampai 63 % (miotika).4 Akupunktur umumnya adalah prosedur yang aman dengan sedikit kontraindikasi atau komplikasi bila dilakukan oleh orang yang memiliki kompetensi.6 National Institute of Health (NIH) consensus panel on acupuncture menyatakan bahwa efek samping akupunktur sangat sedikit. Efek samping yang paling umum terjadi adalah memar atau perdarahan pada tempat penusukan, diikuti oleh respons vaso-vagal sementara. Lainnya meliputi infeksi, dermatitis. Untuk menghindari efek samping tersebut adalah penting untuk mengikuti standar akupunktur dan sterilitas.7 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa akupunktur dapat menurunkan TIO dan intensitas nyeri pasien glaukoma. Berdasarkan hal ini diharapkan akupunktur dapat menjadi salah satu pilihan terapi ataupun terapi penunjang untuk glaukoma. Walaupun terdapat banyak terapi yang telah tersedia untuk glaukoma, glaukoma adalah suatu kondisi kronik yang memungkinkan pasien untuk mencari pengobatan lain untuk melengkapi terapi reguler mereka.8 Sepengetahuan penulis, sampai saat ini di Indonesia belum ada penelitian yang membuktikan efektivitas akupunktur dalam menurunkan TIO. Atas dasar ini, penulis mencoba melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui efek elektroakupunktur dalam menurunkan TIO pada pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang belum atau telah mendapat terapi standar namun TIO masih tinggi. Selain itu, dinilai pula efek elektroakupunktur terhadap intensitas nyeri pada pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang mengalami nyeri. 2 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Tinjauan Teoritis Akupunktur merupakan suatu cara pengobatan dengan menusukkan jarum pada titik tertentu di kulit untuk menghilangkan nyeri dan mengobati berbagai kondisi kesehatan tertentu. Dewasa ini akupunktur semakin banyak dipergunakan di dunia untuk mengobati berbagai kelainan. Seiring dengan perkembangan ilmu biomedik di negara Barat pada akhir abad ke-20, mendorong disiplin akupunktur medik berkembang sebagai bagian dari ilmu kedokteran fisik yang berlandaskan pada biomedik dan evidence based.7 Pada bulan November 1997, NIH concensus development conference panel menyatakan bahwa, “Terdapat cukup bukti bahwa akupunktur bermanfaat untuk diperluas penggunaannya dalam pengobatan konvensional dan mendorong penelitian lebih lanjut mengenai fisiologi dan nilai klinis akupunktur”6 Berbagai penelitian menunjukkan bahwa titik akupunktur merupakan daerah kulit yang berbeda dengan sekitarnya yaitu memiliki kapasitas dan potensial listrik yang tinggi serta tahanan listrik yang rendah. Secara histologis, pada titik akupunktur terdapat struktur yang dinyatakan sebagai neurovascular hemolymphatic complex dan jaringan persarafan yang lebih padat daripada jaringan sekitarnya. Titik akupunktur merupakan suatu daerah peka rangsang yang apabila dirangsang akan mengaktifkan berbagai molekul sinyal spesifik yang akan mempengaruhi berbagai fungsi sel yang memiliki reseptor spesifik dalam fungsi neuroendokrin-imun untuk mencapai homeostasis.7,9 Elektroakupunktur didefinisikan secara luas sebagai suatu terminologi komprehensif untuk semua prosedur pengukuran maupun terapi yang berasal dari akupunktur cina tetapi menggunakan elektronik modern. Beberapa menganggap EA secara terbatas, sebagai stimulasi elektrik pada titik akupunktur secara eksklusif melalui jarum. Terdapat beberapa keuntungan EA yaitu EA lebih efektif dibandingkan dengan akupunktur manual pada beberapa situasi, dan sering memberikan potensiasi efek yang diperoleh dari metode manual; EA lebih menghemat waktu dan lebih sedikit tergantung pada praktisi akupunktur dibandingkan dengan akupunktur manual; pada beberapa kasus dapat memberikan hasil yang lebih cepat dan bertahan lebih lama; EA memiliki efek spesifik terhadap nyeri, relaksasi, sirkulasi dan otot yang berbeda dari akupunktur manual; EA lebih terkontrol, terstandarisasi dan dapat diukur secara objektif dibanding dengan akupunktur manual; EA memberikan stimulasi yang lebih kuat, terus menerus dengan kerusakan jaringan yang lebih sedikit.10 Mekanisme kerja akupunktur pada glaukoma dapat dijelaskan sebagai berikut: penusukan akupunktur merupakan mikrotrauma yang dapat merangsang pengeluaran Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), β-endorfin dan merangsang serabut somatik aferen. 3 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Hal ini dapat mengatur aliran darah regional melalui refleks somatoautonomik. Peningkatan aliran darah ini dimediasi oleh penurunan resistensi vaskuler dan tonus vaskuler.7,11 Perbaikan sirkulasi akan diikuti dengan penyerapan substansi inflamasi perangsang nosiseptor.12 Hasil penelitian akupunktur pada glaukoma sudut terbuka menunjukkan bahwa tindakan akupunktur memperbaiki hemodinamik pembuluh darah retrobulbar. Penilaian hemodinamik pembuluh darah retrobulbar dinilai menggunakan color doppler imaging dan menunjukkan bahwa indeks resistensi pembuluh darah siliaris posterior brevis dan arteri retina sentralis mengalami penurunan bila dibandingkan dengan keadaan sebelum akupunktur (p <0,05).11 Naruse dkk juga melaporkan bahwa aliran darah korioretina meningkat setelah stimulasi di titik akupunktur LI 4 Hegu selama 30 menit. Mereka membuat kesimpulan bahwa perubahan sirkulasi dimediasi oleh reaksi parasimpatis terhadap stimulasi akupunktur.13 Akupunktur dalam menurunkan TIO bekerja melalui depresi aktivitas simpatoadrenal dan peningkatan kadar β-endorfin. Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa penurunan kadar norepinefrin di cairan akuos berperan menurunkan TIO. Penelitian terdahulu juga menunjukkan bahwa aktivasi reseptor opioid menurunkan aktivitas saraf simpatis di korpus siliaris. Penelitian eksperimental menggunakan kelinci menunjukkan bahwa EA frekuensi rendah menginduksi hipotensi okular berkaitan dengan supresi kadar norepinefrin dan dopamin di akuos. Penurunan aktivitas simpatis ini menurunkan produksi cairan akuos sehingga TIO menurun. Faktor lain untuk menurunkan TIO yaitu peningkatan aliran keluar cairan akuos, hal ini dapat disebabkan oleh peningkatan kadar beta endorfin di cairan akuos. Pemberian nalokson (antagonis reseptor opioid) menyebabkan efek penurunan TIO yang diinduksi oleh EA tidak terjadi. Hal ini mengindikasikan bahwa reseptor opioid terlibat dalam efek penurunan TIO yang diinduksi oleh EA.14 Rangsang penusukan juga memberikan efek humoral yaitu akan mengaktivasi hipotalamus-hipofisis sehingga melepaskan beta-endorfin ke dalam darah dan cairan serebrospinalis. Hal ini dapat berperan dalam analgesia yang diinduksi oleh akupunktur.7 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa akupunktur dapat menurunkan TIO dan intensitas nyeri pasien glaukoma. Penelitian tersebut antara lain: Takayama S dkk pada tahun 2011 melakukan penelitian mengenai efek jangka pendek akupunktur pada glaukoma sudut terbuka terhadap sirkulasi retrobulbar (terapi tambahan terhadap pengobatan standar). Sebelas pasien glaukoma (20 mata yang mengalami glaukoma) diterapi dengan antiglaukoma topikal selama paling sedikit 3 bulan. Akupunktur dilakukan pada titik BL 2 Cuanzhu, EX-HN 5 Taiyang, ST 2 Sibai, ST 36 Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, KI 3 Taixi, LR 3 Taichong, GB 20 Fengchi, BL 18 Ganshu, dan BL 23 Senshu bilateral. Sirkulasi retrobulbar diukur dengan 4 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
color doppler imaging, TIO diukur pada saat istirahat dan 1 jam setelah istirahat serta setelah akupunktur. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi penurunan signifikan pada nilai indeks resistif arteri siliaris posterior brevis (p<0,01) dan TIO (p<0,01) setelah akupunktur dibanding dengan tanpa terapi akupunktur. Dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa akupunktur dapat meningkatkan sirkulasi retrobulbar dan menurunkan TIO yang mengindikasikan efikasi akupunktur untuk glaukoma sudut terbuka.11 Chu TC dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian mengenai hipotensi okular yang diinduksi oleh EA. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki efek EA terhadap dinamika cairan akuos kelinci. Penelitian pendahuluan menggunakan akupunktur manual di titik GB 30 Huantiao selama 1 jam. Tekanan intraokular diukur menggunakan pneumatonometer pada -1 dan 0 jam sebelum akupunktur dan setelah akupunktur ( ½, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9 jam ). Setelah 1 jam akupunktur manual, didapatkan penurunan TIO sebesar 3,8 ± 0,6 mmHg pada pengukuran di 2 jam. Pada stimulasi EA di titik GB 30 Huantiao selama ½ jam didapatkan penurunan TIO maksimum sebesar 5 mmHg pada pengukuran di 2 jam. Pada stimulasi EA selama 1 jam, didapatkan penurunan TIO maksimum sebesar 9 mmHg pada pengukuran di 3 jam. Penurunan TIO disertai dengan penurunan laju aliran cairan akuos, penurunan kadar norepinefrin dan dopamin dalam cairan akuos. Selain itu, stimulasi EA menginduksi kenaikan 8 kali lipat kadar endorfin dalam cairan akuos. Pemberian nalokson sebelum terapi memberikan efek antagonis terhadap hasil tersebut. Pada percobaan akupunktur sham, jarum akupunktur ditusukkan 2 inchi menjauhi saraf sciatic. Penusukan di titik sham ini tidak memperlihatkan perubahan TIO yang signifikan. Efek antagonis nalokson terhadap hipotensi okular yang diinduksi oleh EA, supresi aliran cairan akuos dan kadar katekolamin serta peningkatan kadar endorfin dalam cairan akuos oleh EA mengindikasikan bahwa opioid/reseptor opiat terlibat dalam modulasi hidrodinamika okular sebagai respon terhadap EA.14 Her JS dkk pada tahun 2010 melakukan uji klinis acak terkontrol mengenai efek penurunan TIO dari acupressure telinga pada pasien glaukoma. Tiga puluh tiga pasien dibagi menjadi kelompok acupressure telinga (16 pasien, 28 mata glaukoma) dan kelompok sham (17 pasien, 32 mata glaukoma). Pasien pada kelompok acupressure telinga dipasang bola logam di titik akupunktur telinga (ginjal, hati, dan mata) dan dilakukan pemijatan secara teratur sehari dua kali selama 4 minggu. Pasien pada kelompok sham dipasang bola logam pada titik akupunktur telinga sham (pergelangan tangan, bahu, dan rahang) tanpa stimulasi pemijatan. TIO dan ketajaman penglihatan dinilai sebelum dan sesudah perlakuan pada 4 minggu pertama dan dilakukan follow up hingga 8 minggu. Hasil penelitian menunjukkan 5 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
bahwa setelah terapi dan pada 8 minggu follow up, TIO dan ketajaman penglihatan mengalami perbaikan secara signifikan pada kelompok acupressure bila dibandingkan dengan sebelum terapi (p <0,05).12 Sutoyo HS pada tahun 1998 melakukan penelitian mengenai efek akupunktur terhadap nyeri pada 25 penderita glaukoma absolut. Akupunktur dilakukan di titik BL 2 Cuanzhu, GB 1 Tongziliao, EX-HN 5 Taiyang pada sisi yang sakit. LI 4 Hegu, SP 6 Sanyinjiao, BL 3 Taixi, LR 2 Xingjian, LR 3 Taichong, GB 20 Fengchi, BL 18 Ganshu bilateral selama 1 seri (12 kali) dan dilakukan 2 kali seminggu. Hasil penelitian menunjukkan adanya penurunan derajat nyeri, akupunktur memberikan penurunan derajat nyeri sebesar 80% atau lebih pada 13 penderita (52 %), dan penurunan derajat nyeri sebesar 60 - 80 % pada 11 penderita (44%) dan penurunan derajat nyeri 20 - 60 % pada 1 penderita glaukoma absolut dolorosa (4%).15 Metode Penelitian Desain penelitian yang dipilih pada penelitian ini adalah uji klinis sebelum dan sesudah intervensi. Penelitian dilakukan terhadap 14 pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang datang ke poliklinik Mata RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta. Keempat belas pasien tersebut telah memenuhi kriteria penerimaan yang ditetapkan dan menyatakan kesediaannya untuk menjadi responden penelitian serta telah menandatangani lembar informed consent. Kriteria penerimaan yaitu pasien laki-laki atau perempuan yang kooperatif mendapatkan terapi EA, telah terdiagnosis glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut dari Poliklinik Mata RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, memiliki tekanan intraokular ≥21 mmHg, menandatangani informed consent. Kriteria Penolakan yaitu terdapat infeksi di daerah penusukan, mengalami episode akut glaukoma, terdapat kontraindikasi dilakukan tindakan akupunktur maupun EA (kedaruratan medik, kasus pembedahan, gangguan pembekuan darah, penusukan pada daerah tumor ganas, dalam keadaan hamil, menggunakan pacemaker, kurangnya sensibilitas kulit dan lesi kulit yang luas). Kriteria gugur yaitu tidak menyelesaikan prosedur penelitian. Alat dan bahan yang digunakan yaitu jarum akupunktur disposable ukuran 0,25 mm x 40 mm, 0.25 mm x 25 mm dan 0.20 mm x 13 mm merk BaiYiMei, elektrostimulator merk Hwato, pengukur waktu (timer) merk Master, Alcohol Swab 70%, tonometer Aplanasi Goldmann, tetes mata anestesi lokal (pantokain) dan kertas fluorosence. Alur penelitian adalah sebagai berikut: pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan bersedia bersedia menjadi responden penelitian akan diminta untuk menanda tangani informed consent. Status penelitian pasien tersebut kemudian dilengkapi. Data yang diambil 6 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
sebelum EA meliputi TIO dan skor VAS (pada pasien yang disertai keluhan nyeri). Penusukan pada pasien dilakukan pada posisi duduk. Tindakan aseptik dan antiseptik dilakukan di tempat yang akan ditusuk. Penusukan jarum akupunktur dilakukan di titik BL 2 Cuanzhu, EX-HN 5 Taiyang dan ST 2 Sibai pada sisi mata yang mengalami glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut. Penusukan pada titik ST 36 Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, KI 3 Taixi, LR 3 Taichong, GB 20 Fengchi, GB 37 Guangming, BL 18 Ganshu, BL 23 Senshu dan LI 4 Hegu dilakukan pada kedua sisi tubuh (bilateral). Semua jarum akupunktur yang sudah ditusukkan dihubungkan dengan elektrostimulator kecuali jarum yang ditusukkan di titik ST 2 Sibai. Setelah jarum dihubungkan dengan elektrostimulator lalu alat dinyalakan. Rangsang elektrostimulator yang digunakan adalah gelombang continuous frekuensi 3 Hz, dengan besar intensitas sesuai dengan kenyamanan pasien. Jarum ditinggalkan selama 30 menit. Setelah tindakan akupunktur dilakukan penilaian ulang skor VAS dan pengukuran TIO pada 1 jam setelah EA dan 3 jam setelah EA. Tekanan intraokular diukur menggunakan tonometer aplanasi Goldmann oleh dokter spesialis mata yang saat penelitian berlangsung sedang bertugas di polikilinik Mata RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Skor VAS dinilai oleh pasien berdasarkan intensitas nyeri yang saat itu sedang dialaminya. Kriteria keberhasilan efek EA terhadap penurunan TIO ditetapkan sebagai berikut : dikatakan berhasil bila terjadi penurunan TIO dan dikatakan gagal bila TIO menetap atau meningkat. Kriteria keberhasilan efek EA terhadap penurunan intensitas nyeri ditetapkan sebagai berikut : dikatakan berhasil bila terjadi penurunan skor VAS dan dikatakan gagal bila skor VAS menetap atau meningkat. Analisis data penelitian ini menggunakan 2 jenis uji statistik. Data nilai TIO sebelum, 1 jam dan 3 jam setelah EA adalah jenis variabel numerik dengan distribusi data normal, oleh karena itu digunakan uji Repeated ANOVA. Data skor VAS sebelum dan sesudah EA juga termasuk variabel numerik dengan distribusi data normal, oleh karena itu digunakan uji T berpasangan. Pada penelitian ini ditetapkan bila hasil uji hipotesis komparatif menunjukkan nilai p > α (p > 0,05) dapat diartikan tidak terdapat perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan, sebaliknya bila nilai p < α (p < 0,05) berarti terdapat perbedaan bermakna dari variabel yang dibandingkan. Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Nomor: 16/PT02.FK/ETIK/2012. Responden yang mengikuti penelitian ini telah setuju dengan sukarela untuk berpartisipasi dan menandatangani informed consent. Identitas responden dirahasiakan dan tidak akan muncul dalam publikasi apapun serta tidak diberikan pada siapapun tanpa persetujuan dari responden. 7 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Hasil Penelitian Penelitian melibatkan 14 pasien yaitu 8 pasien glaukoma absolut dan 6 pasien glaukoma kronik lanjut. Dari 14 pasien tersebut terdapat 9 pasien glaukoma yang disertai keluhan nyeri dan 5 pasien tanpa keluhan nyeri. Selama penelitian tidak terdapat responden yang drop out. Keseluruhan responden ini dianalisa secara statistik. Hasil penelitian menunjukkan rerata penurunan TIO saat satu jam setelah EA dibanding sebelum EA sebesar 6,14 ± 1,90 mmHg (p <0,05). Rerata penurunan TIO saat tiga jam setelah EA dibanding sebelum EA sebesar 7,43 ± 1,98 mmHg (p <0,05). Rerata penurunan TIO saat tiga jam setelah EA dibanding satu jam setelah EA sebesar 1,29 ± 1,23 mmHg (p >0,05). Angka keberhasilan penurunan TIO saat satu jam setelah EA adalah 85,71%. Angka keberhasilan penurunan TIO setelah tiga jam EA adalah 92,86 %. Skor VAS sebelum EA 5.56 ± 1.01 turun menjadi 1.33 ± 1.50 setelah EA (p<0,05). Angka keberhasilan penurunan skor VAS sebesar 100 %.
8 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik
Jumlah
%
Laki-laki
8
57,1
Perempuan
6
42,9
≤ 20
1
7,1
21-40
1
7,1
41-60
6
42,9
61-80
5
35,7
≥ 81
1
7,1
Kanan
8
57,1
Kiri
6
42,9
<1
2
14,3
1-3
5
35,7
4-6
3
21,4
7-9
1
7,1
≥ 10
3
21,4
Absolut
8
57,1
Kronik lanjut
6
42,9
Ya
9
64,3
Tidak
5
35,7
Jenis kelamin
Umur (tahun)
Mata yang diakupunktur
Lama Keluhan (tahun)
Tipe Glaukoma
Disertai Nyeri
9 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Tabel 2. Nilai Rerata Sebelum EA, 1 jam dan 3 jam Setelah EA Waktu Pengukuran TIO
Rerata ± SD (mmHg)
95% Interval Kepercayaan Batas Bawah Batas Atas (mmHg) (mmHg) 35.439 55.561
Sebelum EA
45.500 ± 4.657
1 jam setelah EA
39.357 ± 4.043
30.622
48.092
3 jam setelah EA
38.071 ± 3.910
29.624
46.519
Tabel 3. Nilai Rerata Perubahan TIO Sebelum EA, 1 jam & 3 jam setelah EA Pengukuran TIO
P
6.143* ± 1.904
0.007
7.429* ± 1.983
0.002
3.145
11.712
1.286 ± 1.233
0.316
-1.379
3.950
Sebelum EA vs 1 jam setelah EA Sebelum EA vs 3 jam setelah EA 1 jam setelah EA vs 3 jam setelah EA *
95% Interval Kepercayaan Batas Bawah Batas Atas (mmHg) (mmHg) 2.030 10.256
Perbedaan Rerata ± SD (mmHg)
Bermakna pada p<0.05, Repeated ANOVA
Tabel 4.Tabel Angka Keberhasilan Penurunan TIO 1 jam & 3 jam Setelah EA Waktu Pengukuran
Hasil Penilaian Berhasil
Total
Gagal
1 jam setelah EA
12 (85,71%) 2 (14,29%) 14 (100%)
3 jam setelah EA
13 (92,86%) 1 (7,14 %)
14 (100%)
Tabel 5.Tabel penurunan TIO 1 jam Setelah EA Berdasarkan Tipe Glaukoma Tipe glaukoma
Penurunan TIO *
Jumlah
<20 % >20 % Tidak turun
responden
GPSTa
1
1
1
3
GPSTp
4
2
0
6
Glaukoma Juvenille
1
0
0
1
Glaukoma Sekunder
2
1
1
4
Total
8
4
2
14
*Persentase penurunan TIO dibandingkan dengan TIO sebelum EA GPSTa = Glaukoma Primer Sudut Terbuka GPSTp = Glaukoma Primer Sudut Tertutup
10 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Tabel 6.Tabel Penurunan TIO 3 jam Setelah EA Berdasarkan Tipe Glaukoma Tipe glaukoma
Penurunan TIO *
Jumlah
<20 % >20 % Tidak turun
responden
GPSTa
2
0
1
3
GPSTp
2
4
0
6
Glaukoma Juvenille
0
1
0
1
Glaukoma Sekunder
3
1
0
4
Total
7
6
1
14
*Persentase penurunan TIO dibandingkan dengan TIO sebelum EA GPSTa = Glaukoma Primer Sudut Terbuka GPSTp = Glaukoma Primer Sudut Tertutup
Tabel 7. Nilai Rerata Skor VAS Sebelum dan Setelah EA
VAS Sebelum EA
n 9
VAS Setelah EA
9
*
Rerata ±SD P 5.56±1.014 0,000* 1.33±1.500
bermakna pada p<0,05, T Berpasangan
Tabel 8. Angka Keberhasilan Penurunan Skor VAS Jumlah pasien
%
Berhasil
9
100
Gagal
0
0
Total
9
100
Pembahasan Penelitian ini dilakukan pada 14 responden pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut dengan atau tanpa keluhan nyeri. Pengukuran TIO dilakukan sebanyak 3 kali pada tiap responden yaitu pada saat sebelum EA, 1 jam dan 3 jam setelah EA. Prosedur EA dilakukan 1 kali untuk tiap responden. Responden yang memiliki keluhan nyeri pada mata, dinilai juga intensitas nyeri dengan VAS. Pencatatan skor VAS dilakukan sebelum dan sesudah EA, skor ini kemudian dibandingkan dan dilakukan analisis statistik. Pada penelitian ini dilakukan penusukan akupunktur di titik-titik tertentu. Alasan pemilihan titik-titik akupunktur tersebut sebagai berikut: berdasarkan pada sebuah penelitian yang menggunakan kombinasi titik BL 2 Cuanzhu, EX-HN 5 Taiyang, ST 2 Sibai, ST 36 11 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, KI 3 Taixi, LR 3 Taichong, GB 20 Fengchi, BL 18 Ganshu dan BL 23 Senshu dapat meningkatkan sirkulasi retrobulbar dan menurunkan TIO. Titik GB 37 Guangming merupakan titik yang secara empiris diindikasikan untuk kelainan pada mata. Titik LI 4 Hegu merupakan titik yang terbukti dapat meningkatkan endorfin dan diindikasikan untuk mengurangi nyeri. Mekanisme kerja akupunktur pada glaukoma melalui mekanisme lokal dan sentral. Penusukan akupunktur merupakan mikrotrauma yang dapat merangsang pengeluaran CGRP dan β-endorfin, merangsang serabut somatik aferen. Hal ini dapat mengatur aliran darah regional melalui refleks somatoautonomik. Peningkatan aliran darah ini dimediasi oleh penurunan resistensi vaskuler dan tonus vaskuler.7,11 Perbaikan sirkulasi ini diikuti dengan penyerapan substansi inflamasi perangsang nosiseptor.12 Akupunktur menurunkan TIO bekerja melalui depresi aktivitas simpatoadrenal dan peningkatan kadar beta endorfin. Penelitian menunjukkan bahwa penurunan kadar norepinefrin di akuos berperan menurunkan TIO. Penelitian terdahulu juga menunjukkan bahwa aktivasi reseptor opioid menurunkan aktivitas saraf simpatis di korpus siliaris. Penurunan aktivitas simpatis ini menurunkan produksi cairan akuos sehingga TIO menurun. Faktor lain untuk menurunkan TIO yaitu peningkatan aliran keluar cairan akuos, hal ini dapat disebabkan oleh peningkatan kadar beta endorfin di cairan akuos. Pemberian nalokson (antagonis reseptor opioid) menyebabkan efek penurunan TIO yang diinduksi oleh EA tidak terjadi. Hal ini mengindikasikan bahwa reseptor opioid terlibat dalam efek penurunan TIO yang diinduksi oleh EA.14 Rangsang penusukan juga memberikan efek humoral yaitu akan mengaktivasi hipotalamus-hipofisis sehingga melepaskan beta-endorfin ke dalam darah dan cairan serebrospinalis. Hal ini dapat berperan dalam analgesia yang diinduksi oleh akupunktur.7 Hasil penelitian ini menunjukkan adanya penurunan TIO yang bermakna pada 1 jam dan 3 jam setelah 1 kali tindakan EA bila dibandingkan dengan TIO sebelum EA (p<0,05). Nilai TIO 3 jam setelah EA tidak menunjukkan penurunan yang bermakna bila dibandingkan dengan TIO 1 jam setelah EA (p>0,05). Hal ini menunjukkan bahwa TIO pada 1 jam setelah EA dan 3 jam setelah EA relatif sama. Angka keberhasilan penurunan TIO 1 jam setelah EA adalah 85,71% sedangkan angka keberhasilan penurunan TIO setelah 3 jam EA adalah 92,86 %. Efek EA terhadap penurunan TIO telah terlihat pada 1 jam setelah EA, efek ini masih terlihat hingga 3 jam setelah EA. Belum diketahui pasti berapa lama efek ini akan bertahan, oleh karena itu diperlukan penelitian selanjutnya.
12 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Pada 9 responden yang mengalami keluhan nyeri, didapatkan hasil skor VAS setelah EA mengalami penurunan bermakna dari 5.56 ± 1.01 menjadi 1.33 ± 1.50 (p<0,05). Angka keberhasilan penurunan skor VAS setelah EA adalah sebesar 100 %. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan EA dapat menurunkan intensitas nyeri pada responden. Rata-rata penurunan TIO setelah 3 jam tindakan EA adalah 15,34 %. Kepustakaan menyebutkan bahwa tetes mata timolol memberikan efek penurunan TIO sebesar 20-30%. Rerata penurunan TIO pada EA lebih rendah bila dibandingkan dengan penurunan yang dihasilkan oleh pemberian timolol, hal ini dapat disebabkan karena EA hanya dilakukan 1 kali, dan sebagian besar EA dilakukan pada pasien yang telah mendapatkan terapi standar glaukoma namun TIO masih diatas normal. Enam responden menunjukkan respon penurunan TIO lebih dari 20%. Keenam responden tersebut memiliki diagnosis sebagai berikut: 4 responden dengan diagnosis GPSTp, 1 responden dengan diagnosis glaukoma juvenille, 1 responden dengan diagnosis glaukoma sekunder. Responden dalam penelitian ini lebih banyak pasien dengan diagnosis GPSTp. Oleh karena itu, saat ini belum dapat disimpulkan bahwa EA lebih efektif pada kasus GPSTp. Hasil pengamatan terhadap karakteristik keenam responden yang mengalami penurunan TIO >20% belum dapat memberikan kesimpulan tentang hubungan antara karakteristik responden terhadap efek penurunan TIO setelah tindakan EA. Terdapat 4 responden dengan hasil pengukuran TIO yang tidak sesuai dengan grafik kecenderungan penurunan TIO setelah EA. Terdapat responden yang mengalami penurunan TIO pada 1 jam setelah EA dan kemudian terjadi kenaikan TIO pada 3 jam setelah EA. Terdapat pula responden yang mengalami kenaikan TIO pada 1 jam setelah EA dan kemudian terjadi penurunan TIO 3 jam setelah EA. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh variasi respon terapi pada responden. Terdapat responden yang belum menunjukkan efek penurunan TIO pada 1 jam setelah EA dan ada pula yang efek penurunan TIO hanya bertahan kurang dari 3 jam. Mekanisme terjadinya hal ini belum diketahui pasti. Responden pada penelitian ini masih memiliki TIO diatas normal dengan atau tanpa pengobatan medikamentosa maupun pembedahan. Beberapa pasien telah menggunakan kombinasi beberapa obat glaukoma maupun kombinasi antara pembedahan dan obat. Dalam hal ini EA berperan sebagai terapi tambahan untuk menurunkan TIO. Selain menurunkan TIO, EA juga dapat berperan dalam menurunkan intensitas nyeri pada mata. EA merupakan prosedur tindakan yang relatif aman dengan sedikit efek samping (efek samping paling sering adalah hematoma).
13 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
Kesimpulan Elektroakupunktur mempunyai efek menurunkan TIO pada pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang belum atau telah mendapatkan terapi standar namun TIO masih tinggi. Elektroakupunktur juga memiliki efek menurunkan skor VAS nyeri pasien glaukoma absolut atau glaukoma kronik lanjut yang mengalami keluhan nyeri. Saran Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk melakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan menggunakan desain penelitian randomized controlled trial. Penelitian lanjutan tersebut dapat ditujukan untuk mengetahui efek akupunktur terhadap TIO pasien glaukoma pada jangka panjang. Dalam bidang pelayanan kesehatan diharapkan akupunktur dapat digunakan sebagai terapi penunjang dalam tatalaksana pasien glaukoma. Kepustakaan 1. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan DepKes RI. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional 2007. Jakarta, Desember 2008. 2. Cioffi GA, Durcan FJ, Girkin CA, Gross RL, Netland PA, Samples JR, et al. Glaucoma. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2009-2010. 3. Ilyas S. Glaukoma (tekanan bola mata tinggi). Edisi kedua. Jakarta: balai penerbit FKUI; 2001. 4. Zhou Z, Althin R, Sforzolini BS, Dhawan R. Persistency and treatment failure in newly diagnosed open angle glaucoma patients in the United Kingdom. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1391–94. 5. Greenfield DS. Barrier to compliance. In: Weinreb RN. Pharmacoeconomics and Patients Compliance With Glaucoma Therapy. Glaucoma today 2009; 4. 6. World Health Organization. Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials, 2003. 7. Kiswojo, Widya DK, Srilestari A. Mekanisme Kerja Akupunktur Medik. Kolegium Akupunktur Indonesia, Jakarta, 2009. 8. Law SK, Li T. Acupuncture for glaucoma. Cochrane database of sistematic reviews, 2009. 9. Filshie J, White A. Medical acupuncture: A western scientific approach. London: Churchill Livingstone, 2004.
14 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
10. Mayor DF. Electroacupuncture a practical manual and resource. Spain: Churchill livingstone. 2007. 11. Takayama S, Seki T, Nakazawa T, Aizawa N, Takahashi S, Watanabe M, et al. Shortterm effects of acupuncture on open-angle glaucoma in retrobulbar circulation: additional therapy to standard medication. Hindawi Publishing Corporation EvidenceBased Complementary and Alternative Medicine 2011. p1-6. 12. Sudirman S. Mekanisme analgesia akupunktur. Universitas Negeri Sebelas Maret. Disertasi. 2009. 13. Her JS, Liu PL, Cheng NC, Hung HC, Huang PH, Chen YL, et al. Intraocular pressure-lowering effect of auricular acupressure in patients with glaucoma: a prospective, single-Blinded, randomized controlled trial. The Journ of altern and complement med 2010; 16(11): 1177–84. 14. Chu TC, Potter DE. Ocular hypotension induced by electroacupuncture. Journ of Ocular Pharmacology and therapeutics 2002; 18(4). 15. Sutoyo HS. Efek Akupunktur terhadap Nyeri pada 25 penderita Glaukoma Absolut. Departemen Akupunktur Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. 1998.
15 Efek elektroakupuntur..., Hety, FK UI, 2013.
