teit. Bij elk bezoek aan een arts kunnen zij het beste melden dat zij in het verleden ooit behandeld zijn geweest voor een maligne tumor. abstract Follow-up after oncological surgery – After an operative and adjuvant treatment of solid tumours there are a number of reasons for follow-up: treatment of the functional and psychological results of the therapy, quality control with respect to the treatment, screening for metachronous tumours, reassuring the patient, and the detection of asymptomatic recurrences. – Most follow-up schedules are based on the probability of a recurrence and not on the effectiveness of possible interventions. – Negative effects are false positive test results, morbidity and even mortality due to a new intervention, and the knowledge that there is a recurrence for which in the absence of complaints no effective treatment is possible. – In the ideal situation every patient should have a personal monitoring schedule based on the aforementioned considerations whilst taking into account comorbidity and the patient’s wishes. – This documented agreement should state the frequency of the follow-up visits, the type of examination and the person responsible for carrying out the monitoring.
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11 1
literatuur Zwaveling A, Albers GHR, Felthuis W, Hermans J. Heeft nacontrole bij mammacarcinoom zin? Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128: 1134-7.
Whooley BP, Gibbs JF, Mooney MM, McGrath BE, Kraybill WG. Primary extremity sarcoma: what is the appropriate follow-up? Ann Surg Oncol 2000;7:9-14. Sugarbaker PH, Barofsky I, Rosenberg SA, Gianola FJ. Quality of life assessment of patients in extremity sarcoma clinical trials. Surgery 1982;91:17-23. Postma A, Kingma A, Ruiter JH de, Schraffordt Koops H, Veth RP, Goeken LN, et al. Quality of life in bone tumor patients comparing limb salvage and amputation of the lower extremity. J Surg Oncol 1992;51:47-51. Janni W, Rjosk D, Dimpfl TH, Haertl K, Strobl B, Hepp F, et al. Quality of life influenced by primary surgical treatment for stage I-III breast cancer-long-term follow-up of a matched-pair analysis. Ann Surg Oncol 2001;8:542-8. Azinovic I, Calvo FA, Puebla F, Aristu J, Martinez-Monge R. Longterm normal tissue effects of intraoperative electron radiation therapy (IOERT): late sequelae, tumor recurrence, and second malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:597-604. Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, Perez-Atayde AR, Sallan SE, Sanders SP. Late cardiac effects of doxorubicin therapy for acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med 1991;324: 808-15. Kievit J. Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness. Eur J Surg Oncol 2000;26:322-8. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Issue 1. Oxford: The Cochrane Library; 2000. Kjeldsen BJ, Thorsen H, Whalley D, Kronborg O. Influence of follow-up on health-related quality of life after radical surgery for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;34:509-15. Kiebert GM, Welvaart K, Kievit J. Psychological effects of routine follow up on cancer patients after surgery. Eur J Surg 1993;159: 601-7. Aanvaard op 13 augustus 2001
Voor de praktijk
Klinisch denken en beslissen in de praktijk. 4 maal ERCP, 6 maal echografie van de bovenbuik en 3 CT-scans bij een vrouw met recidiverende koorts en bacteriëmie s.e.c.rompelman, w.hart en r.p.koopmans ziektegeschiedenis Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde in verband met recidiverende koorts, gepaard gaande met bacteriëmie. Tien jaar geleden was bij haar de ziekte van Graves vastgesteld. Zij kreeg hiervoor aanvankelijk alleen thyreostatica. Later was zij behandeld met radioactief jodium, waarop een geringe hypothyreoïdie ontstond. Sinds enkele jaren was zij euthyreotisch met een substitutiedosis van 75 µg levothyroxine per dag. Zij rookte veel en gebruikte weinig alcohol.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Mw.S.E.C.Rompelman, assistent-geneeskundige; dr.R.P.Koopmans, internist. Dr.W.Hart, internist, Amsterdam. Correspondentieadres: dr.R.P.Koopmans (
[email protected]).
2264
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
Opzet van dit artikel. – De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het gevraagde commentaar weergegeven van een clinicus, die niet op de hoogte was van het beloop van de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
Tien maanden vóór de genoemde opname kreeg zij koorts en koude rillingen, waarvoor zij elders was onderzocht. Bij lichamelijk onderzoek waren aldaar geen aanwijzingen gevonden voor een infectieus focus. Er was een systolische souffle graad 2/6 aan het hart gehoord. Onderzoek van het abdomen toonde geen afwijkingen. Bloedkweken leverden aanvankelijk niets op. Bij het laboratoriumonderzoek waren afwijkende leverfuncties gevonden (tabel). Het serologisch onder-
Enkele laboratoriumuitslagen van patiënt A tijdens verschillende opnamen laboratoriumbepalingen
referentiewaarden
2 jaar vóór 1e opname
opname elders, 10 maanden vóór 1e opname
1e opname
2e opname, 5 maanden na de 1e opname
3e opname, 4 maanden na de 2e opname
aspartaataminotransferase (ASAT) alanineaminotransferase (ALAT) alkalische fosfatase γ-glutamyltransferase amylase bilirubine totaal bezinkingssnelheid van de erytrocyten hemoglobine leukocyten neutrofiele granulocyten thyroxinestimulerend hormoon
< 47 U/l < 37 U/l 26-103 U/l < 68 U/l < 161 mmol/l < 17 µmol/l < 6 mm/na 1 uur 7,5-9,8 mmol/l 4,2-10,6 m 109/l 40-75% 0,4-4,0 mU/l
39 27 50 – –
46 – 138 61 45
– 7,6 – – 3,3
87 6,3 13,1 80 –
98 79 314 114 278 3 46 7,5 6,5 63 1,6
133 98 242 72 – 7 84 6,4 4,9 64 1,9
68 54 169 78 161 3 33 8,1 7,7 60 –
zoek naar virushepatitis was negatief. Bij echografie van het abdomen en endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) was de aanwezigheid van enkele kleine steentjes in de galblaas vastgesteld, mogelijk ook in de ductus choledochus. Er was een sfincterotomie verricht. In de periode volgend op deze procedure maakte patiënte vrijwel iedere maand een koortsepisode door, waarbij de bloedkweken echter steeds negatief bleven. Hernieuwde diagnostiek met ERCP, CT van het abdomen en een leukocytenscan leverde geen nieuwe gezichtspunten op. Zij was empirisch behandeld met co-trimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) en tetracycline, met goed resultaat. Uiteindelijk was een Escherichia coli uit het bloed gekweekt, waarvoor zij cefuroxim kreeg. Omdat men het klinisch beeld vond passen bij een chronische cholecystitis, was een electieve cholecystectomie verricht die zonder complicaties verliep. Twee maanden na deze ingreep kreeg patiënte echter opnieuw koorts. Ditmaal werd Klebsiella pneumoniae in het bloed gevonden. Er was therapie gestart met amoxicilline-clavulaanzuur, en daarna was patiënte verwezen naar een tertiair centrum voor nadere diagnostiek. Bij lichamelijk onderzoek was zij niet ziek. De temperatuur bedroeg 38,3°C. Zij had een lichte oftalmopathie (die ook elders was vastgesteld), de eerder beschreven souffle aan het hart en enige drukpijn in de rechter bovenbuik. De uitkomsten van het laboratoriumonderzoek staan vermeld in de tabel. Nu bleek zij, 2 jaar vóór de huidige opname, ook al eens onze polikliniek bezocht te hebben vanwege een lichte oftalmopathie. Het destijds verkregen laboratoriumonderzoek staat ook in de tabel. vragen aan de clinicus (internist) 1. Wat zijn uw overwegingen betreffende de oorzaak van de bacteriëmie? commentaar van de clinicus (internist) 1. Bij deze patiënt zijn er meerdere problemen: – De recidiverende koorts, voorafgegaan door een koude rilling en soms een positieve bloedkweek.
– De cholelithiasis: status na ERCP (2 maal) met papillotomie en cholecystectomie. – De leverbiochemiestoornis (vooral het alkalische fosfatase). – De reeds langer bekende systolische souffle. – De behandelde ziekte van Graves met thans gesubstitueerde hypothyreoïdie en lichte oogverschijnselen. 1. Wat betreft het eerste probleem is er een aantal opmerkelijke zaken. In de eerste plaats valt het op dat slechts 3 bloedkweken uit een reeks positief zijn. Dit kan verklaard worden door: – Verkeerde of ongelukkige timing van het afnemen van de bloedkweken (bij intermitterende of voorbijgaande bacteriëmie). – Het negatief uitvallen van de kweek, omdat men reeds was begonnen met antibiotische therapie. – Bacteriëmie met moeilijk kweekbare micro-organismen (bijvoorbeeld anaëroben). – De koorts berust niet op een bacteriëmie, maar op een (endo)toxinemie. Een tweede opmerkelijke bevinding is dat er verschillende micro-organismen zijn gekweekt. Dit pleit tegen een persisterende afgesloten infectiehaard en het pleit voor een infectieus proces in open verbinding met Gram-negatieve flora (waarschijnlijk vanuit de darm). Men zou dit als een exogene reïnfectie kunnen bestempelen. Gezien deze overwegingen, de cholelithiasis en de leverfunctiestoornis gaan mijn gedachten vooral uit naar een infectieus probleem in de galwegen (of in verbinding daarmee). De door mij veronderstelde afwijking wordt dus snel geïnfecteerd door wisselende Gram-negatieve darmflora en er ontstaat dan gemakkelijk een bacteriemie. Wanneer de galwegen vanuit het duodenum werden geïnfecteerd, bestaat er kennelijk een Gram-negatieve kolonisatie van de dunne darm. Dit is beter te begrijpen wanneer patiënte een achloorhydrie zou hebben (bijvoorbeeld door medicatie met een protonpompremmer). Dat de Klebsiella bij de cholecystectomie (of de ERCP) in de galwegen is geïntroduceerd, is theoretisch mogelijk, maar lijkt minder waarschijnlijk. Wanneer de galwegen niet de bron van de recidiveNed Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
2265
rende bacteriëmie zijn, moeten afwijkingen van de urinewegen of van de darm als bron worden overwogen. Tot slot dient men bij bacteriëmie met sterk wisselende flora de mogelijkheid van een exogene contaminatie van de bloedkweek in het achterhoofd te houden. De systolische souffle en de behandelde ziekte van Graves zou ik vooralsnog als niet actueel willen beschouwen. vervolg van de ziektegeschiedenis Patiënte werd gedurende 1 week behandeld met ciprofloxacine per os. Hierop herstelde zij binnen enkele dagen. Vervolgens werd gewacht op een nieuwe koortsepisode, opdat er opnieuw kon worden gekweekt. Tien dagen na beëindiging van de antibioticumbehandeling kwam de koorts (tot 40°C) inderdaad terug. Van de in totaal gedurende de opname afgenomen 11 bloedkweken leverde er één K. pneumoniae op. Urine-, sputumen feceskweken waren bij herhaling negatief. Patiënte gebruikte geen antacida. Opnieuw werd uitgebreid onderzoek verricht naar een mogelijk focus van de infectie, waarvoor zij gedurende een maand was opgenomen. De leverfuncties waren afwijkend (zie de tabel). De röntgenfoto’s van de thorax, de sinussen, het colon en de dunnedarmpassage waren normaal en toonden met name geen aanwijzing voor divertikels en inflammatoir darmlijden. Echografie van de bovenbuik liet een normale lever zonder haardvormige afwijkingen zien. De intra- en extrahepatische galwegen waren niet verwijd. Er was aërobilie, zoals te verwachten na een sfincterotomie van de papil van Vater. Pancreas en nieren waren normaal. Een CT-scan van de buik leverde hetzelfde beeld als de reeds beschreven echografie op. Een leukocytenscintigram (uitgevoerd bij een leukocytenaantal van 5,2 × 109/l) en een galliumscan toonden geen radiofarmaconstapelende haarden. De tandarts kon geen dentogene focussen vaststellen. Antistoffen tegen glad spierweefsel en mitochondriën en antinucleaire antistoffen waren afwezig. Onderzoek op mogelijke koper- en ijzerstapeling was negatief. Patiënte werd in goede conditie ontslagen met het advies gedurende 6 weken ciprofloxacine per os te gebruiken. vragen aan de clinicus (internist) 2. Wat zijn uw overwegingen betreffende de oorzaak van de bacteriëmie? 3. Wat is uw mening over de ingestelde antibiotische behandeling? commentaar van de clinicus (internist) 2. Van de tientallen bloedkweken zijn er slechts 3 positief. Of dit veroorzaakt wordt door de voorafgaande antibiotische therapie of het gevolg is van de geringe mate van bacteriëmie, is niet te zeggen. Dat er ondanks de antibiotische therapie wederom een Klebsiella wordt gevonden (en niet een andere Gram-negatieve verwekker) geeft aan dat de oorzakelijke flora wellicht constanter is dan ik aanvankelijk dacht. Dit maakt de darm als focus iets minder waarschijnlijk. De röntgenfoto’s van de 2266
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
darm ondersteunen dit. De negatieve kweken van de urine maken een focus in de urinewegen onwaarschijnlijk. Betekent een negatieve feceskweek overigens dat daarin de Klebsiella niet werd gevonden of dat uitsluitend op Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia werd gekweekt? Ondanks de negatieve bevindingen van de echografie van de bovenbuik en de CT-scan, blijf ik van mening, gezien de voorgeschiedenis, de persisterende stoornissen in de leverbiochemie en de overige negatieve bevindingen, dat de bron van de bacteriëmie waarschijnlijk in de galwegen zit. Ook zou men nog aan een pyleflebitis (infectie van de V. portae hepatis) kunnen denken. De negatieve isotopenonderzoekingen sluiten deze aandoeningen niet uit. In de eerste plaats kan het in de galwegen om een miniscule afwijking gaan, in de tweede plaats is de sensitiviteit van gallium- en leukocytenscintigrafie in de leverregio, als gevolg van achtergrondstapeling van het radiofarmacon, relatief laag. 3. Wanneer al deze onderzoeken opnieuw niets opleveren, kan ik mij voorstellen dat men een langdurige antibiotische therapie instelt. Hoewel ik niet over antibiogrammen beschik van de gevonden verwekkers, kan ik mij vinden in de keuze voor ciprofloxacine. Het middel heeft een grote intrinsieke bactericide activiteit, dringt goed door in vrijwel alle weefsels met hoge concentraties in epithelia, wordt goed geresorbeerd en meestal goed verdragen. Een bijkomend gunstig effect is dat de darm vrijwel vrij wordt gemaakt van aërobe Gramnegatieve staven. Mede hierdoor zouden recidieven kunnen uitblijven. vervolg van de ziektegeschiedenis Patiënte werd, zoals vermeld, gedurende 6 weken behandeld met ciprofloxacine per os. Zij knapte goed op en de leverenzymafwijkingen schenen in de loop van maanden normaal te zullen worden. Nadat het antibioticumgebruik een maand was gestaakt, kreeg zij echter opnieuw hoge koorts. Zij had geen koude rilling gehad, maar in een poliklinisch afgenomen bloedkweek groeide een K. oxytoca. Wederom werd patiënte opgenomen. Bij lichamelijk onderzoek was zij niet ziek, maar zij had wel hoge koorts (40°C). Overigens waren er geen nieuwe bevindingen. De laboratoriumbevindingen staan in de tabel. Röntgenfoto’s van de thorax en de sinussen en opnieuw een ERCP leverden geen nieuwe gegevens op (figuur 1). Bij het ERCP werden galmonsters genomen, waarin bij kweek enkele kolonies enterokokken groeiden. Een transthoracale echografie van het hart liet, behoudens een geringe tricuspidalisinsufficiëntie, geen klepafwijkingen zien. Overigens waren er bij lichamelijk onderzoek geen verschijnselen van een eventuele endocarditis (geen splinterbloedinkjes en geen splenomegalie). Het urinesediment was normaal en er was geen proteïnurie. Patiënte werd aanvankelijk behandeld met cefotaxim, later werd weer overgegaan op ciprofloxacine per os. Toen patiënte weer koortsvrij was geworden, werd zij ontslagen met het advies deze behandeling gedurende 3 maanden voort te zetten. Na ontslag ging het haar
endoscoop
wervelkolom
met lucht gevulde galwegen
met contrast gevulde ductus choledochus
figuur 1. Beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) ten tijde van de tweede opname. De galwegen zijn ten dele met lucht gevuld. De perifere galwegen zijn filiform vernauwd. Er is een duidelijke kaliberwisseling van de galwegen.
goed; de leverenzymen leken opnieuw te zullen normaliseren. Echter, 2 dagen na het beëindigen van het antibioticumgebruik kreeg zij opnieuw hoge koorts. Er werd poliklinisch een bloedkweek afgenomen, waarin enterokokken groeiden. Zij werd opnieuw opgenomen. vragen aan de clinicus (internist) 4. Wat is er toch aan de hand? 5. Wat moet er worden gedaan? commentaar van de internist 4. Het is de vraag of de K. oxytoca een andere is dan de eerdere K. pneumoniae. Aan de medisch microbioloog zou moeten worden gevraagd of het hier om een onnauwkeurigheid in de determinatie gaat of om een ander micro-organisme. Dit is, zoals eerder uiteengezet, van belang. Een endocarditis veroorzaakt door Klebsiella komt eigenlijk niet voor en moet, gezien de uitgebreide analyse, uitgesloten worden geacht. Het doet me deugd dat er thans een ERCP met galkweek is verricht. Ik zou alleen willen weten of dit onderzoek onder de antibiotische behandeling plaatsvond. De bevinding van de enterokokken is hiermee verenigbaar (deze zijn namelijk niet gevoelig voor cefotaxim en ciprofloxacine). De verbeterende leverenzymactiviteit onder de behandeling met antibiotica sterkt mij in mijn oorspronkelijke conclusie dat het om een infectie in de galwegen gaat. De betekenis van de enterokok in de galkweek is onduidelijk. Was de enterokok in gal en bloed dezelfde? 5. Ik zou geneigd zijn om nog een poging tot diagnos-
tiek te doen. Om een kleine haard in de lever of in het portale systeem op te sporen, zou men een positronemissietomografie(PET)-scan met fluorodesoxyglucose kunnen laten verrichten. Deze techniek visualiseert inflammatoire en neoplastische afwijkingen met weinig achtergrondstapeling.1 Met betrekking tot de therapie zou ik geneigd zijn de behandeling met ciprofloxacine langdurig voort te zetten, dat wil zeggen, tenminste een halfjaar en dan bij recidief ‘levenslang’ (tenzij er tijdens de behandeling toch weer een bacteriëmie ontstaat). epicrise Patiënte werd behandeld met amoxicilline. Net zoals in alle voorgaande episoden herstelde zij snel. De behandelend artsen hadden echter nog steeds geen goede hypothese over de genese van het ziektebeeld. Opnieuw werd een röntgenthoraxfoto, een CT-scan van de buik en een ERCP verricht, zonder dat dit tot nieuwe bevindingen leidde. In multidisciplinair overleg werd gesproken over een eventuele leverbiopsie, een van de weinige onderzoeken die tot dat moment nog niet waren verricht bij patiënte (vooral ook omdat er geen duidelijke indicatie was voor deze ingreep). De consensus was dat de leverenzymafwijkingen onverklaard waren en waarschijnlijk niet werden veroorzaakt door de aërobilie. Hoewel niemand van de aanwezige specialisten een mogelijke diagnose kon noemen die op grond van deze biopsie zou kunnen worden gesteld, werd besloten deze ingreep te verrichten. Een week na afname van het biopt Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
2267
gedilateerde galgangetjes
venen
leverparenchym
collageenseptum
figuur 2. Levernaaldbiopt waarin in het grensgebied met het leverparenchym proliferatie is van licht gedilateerde galgangen (‘ductale-plaatmalformatie’) (hematoxyline-eosinekleuring; vergroting: 40 ×).
figuur 3. Levernaaldbiopt gekleurd met antistof tegen keratine 7. Keratine 7 is een cytoskeleteiwit aanwezig in galgangepitheel. Er is sprake van een toegenomen aantal galgangen in de bindweefselsepta (vergroting: 10 ×). 2268
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
werd de zaalarts door de patholoog gebeld met de mededeling dat het ziektebeeld geheel kon worden verklaard door de histologische bevindingen (figuur 2 en 3). Er was een microscopische vorm van de ziekte van Caroli gevonden. Op grond van deze informatie werd besloten patiënte levenslang profylactisch met antibiotica te behandelen. Sindsdien zijn de leverenzymafwijkingen verdwenen, heeft zij geen koortsepisoden meer doorgemaakt en maakt zij het goed. beschouwing De intrahepatische galwegen ontwikkelen zich uit bipotente levercellen (met de mogelijkheid tot differentiatie tot galweg- of levercel), die in contact komen met het mesenchym van de portale venen en zo de ductale platen vormen. Deze ductale platen worden omgevormd tot rijpe tubulaire ductussen. Wanneer deze omvorming niet tot stand komt, ontstaat ductale-plaatmalformatie.2 In 1958 werd door Caroli het, naderhand naar hem genoemde, ziektebeeld beschreven van de congenitale cysteuze dilatatie.3 Onder de ziekte van Caroli wordt ductale-plaatmalformatie van de grotere intrahepatische galwegen verstaan; er zijn cysteuze verwijdingen van deze galgangen, in grootte variërend van 2 tot 10 cm, met daartussen segmenten met een normale diameter. De ductus choledochus is meestal, maar niet altijd, normaal. De afwijkingen aan de galwegen kunnen diffuus in de lever voorkomen of zich beperken tot een deel van het orgaan.4 5 Bij histologisch onderzoek worden ter plaatse van de dilataties fibreus verdikte wanden van de galwegen gezien met epitheelhyperplasie.62 De ziekteverschijnselen bij de ziekte van Caroli zijn recidiverende koortsperioden (vaak veroorzaakt door Gram-negatieve micro-organismen), buikpijn, geelzucht en verdere leverfunctiestoornissen. Er is een hoge frequentie van steenvorming en cholangitis, doch portale hypertensie en cirrose treden niet op. De verschijnselen kunnen op iedere leeftijd manifest worden, maar beginnen meestal op jonge leeftijd. Ongeveer 75% van de patiënten is man. Meestal ontstaat cholangitis spontaan; soms wordt dit symptoom uitgelokt of verergerd door een operatie of invasief onderzoek van de galwegen.7 De recidiverende cholangitis kan gecompliceerd worden door intrahepatische calculi en de vorming van leverabcessen.8 In dat geval berust het stellen van de diagnose op het aantonen van levercysten die in verbinding moeten staan met de galwegen, teneinde de ziekte van Caroli te kunnen onderscheiden van een polycystische leverziekte of multipele leverabcessen. De ziekte van Caroli wordt tegenwoordig steeds vaker gediagnosticeerd, als gevolg van verbeterde diagnostische mogelijkheden: echografisch onderzoek, ERCP, percutane transhepatische cholangiografie en het niet-invasieve onderzoek van het pancreas en de galwegen met behulp van MRI.9 De behandeling is afhankelijk van de klinische kenmerken en de lokalisatie van de galwegafwijkingen. Het doel van de behandeling van cholangitis en galobstructie is het verkrijgen van een goede galdrainage en een vermindering van de symptomen. Omdat de kans op een
cholangiocarcinoom 7% is, verdient chirurgische verwijdering van het aangedane deel van de lever, indien mogelijk, de voorkeur.10 11 Als de afwijkingen aan de galwegen diffuus in de lever voorkomen, is naast conservatieve therapie ook levertransplantatie een behandelingsmogelijkheid. Ursodesoxycholzuur en chenodesoxycholzuur worden verondersteld effectief te zijn bij de behandeling respectievelijk het voorkómen van intrahepatische galsteenvorming.12 De prognose van de ziekte van Caroli is in het algemeen slecht. Daarbij dient te worden bedacht dat bij dergelijke zeldzame ziekten de diagnose vooral bij patiënten met uitgesproken en ernstige vormen wordt gesteld. In een overzicht van 50 goed gedocumenteerde patiënten in de afgelopen 30 jaar waren gemiddeld 9 maanden na het stellen van de diagnose 23 van de 50 patiënten overleden aan sepsis, leverabcessen, leverfalen en portale hypertensie.13 Van 21 andere patiënten waren er 4 overleden na een follow-upperiode van 4,8 jaar.10 Patiënt A heeft een zeldzame vorm van een zeldzame ziekte: een ductale-plaatmalformatie zonder het typische beeld van de ziekte van Caroli (geen macroscopische cysten). Op grond van het microscopisch onderzoek staat de diagnose echter wel vast. Het is achteraf gezien niet verwonderlijk dat het stellen van de diagnose zo lang op zich liet wachten. Wat wel enigszins verbaast, is dat een aantal diagnostica frequent werd herhaald, onder andere: 6 maal echografie van de bovenbuik, deels elders, 3 maal een CT-scan van de lever en de galwegen en 4 maal een ERCP. De internist die in dit artikel commentaar geeft, stelt al snel vast dat de galwegen de bron zijn en raadt vervolgens zonder de diagnose te kennen de juiste behandeling aan: levenslang een chinolon. Ook hij komt er niet op een leverbiopsie te laten verrichten. Hij zou echter veel onderzoek achterwege hebben gelaten dat bij deze patiënt (vaak bij herhaling) werd uitgevoerd. De vraag rijst of het nodig is een diagnose te stellen als de behandeling al vast lijkt te staan en door verdere diagnostiek niet zal worden beïnvloed. Er is een aantal argumenten om toch een diagnose te stellen. Ten eerste kunnen de eventuele ongewenste bijwerkingen van de behandeling alleen geaccepteerd worden als deze afgezet kunnen worden tegen de te behandelen aandoening. Ten tweede zijn nieuwe complicaties en de prognose van het ziektebeeld beter te voorzien dan wel in te schatten. Ten derde is er geen beleid mogelijk als er geen (differentiaal)diagnose is opgesteld en de patiënt ondanks behandeling met antibioticum een recidiefsepsis krijgt. Een ander argument dat wel genoemd wordt, juist bij zeldzame aandoeningen, is het vooruithelpen van de wetenschap en de groei in kennis en kunde van de arts.14 In principe heeft de patiënt daar niet direct baat bij en dit motief moet dus des te meer worden afgewogen tegen de nadelen voor de patiënt. Prof.dr.F.J.W.ten Kate, patholoog, bewerkte het leverbiopt en maakte het onderschrift voor de figuren 2 en 3. J.F.W.M.Bartelsman, gastro-enteroloog, beoordeelde de ERCP. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
2269
4
abstract Clinical reasoning and decision making in practice: ERCP four times, ultrasonography of the upper abdomen six times and three CT scans in the case of a woman with recurrent fever and bacteraemia. – A 42-year-old woman was hospitalised due to recurrent fever (40°C) and bacteraemia. A physical examination revealed no abnormalities. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca and Enterococci were found in blood cultures. Laboratory results revealed liver enzyme levels which were only slightly elevated. An X-ray investigation, ERCPs, CT scans, ultrasounds, a leucocyte scintigram and a gallium scan, all revealed no abnormalities. Due to the results from the blood cultures it was thought that the bile duct system or the digestive tract were the focus of infection. Therefore a liver biopsy was carried out for the purpose of making a diagnosis. The patient was diagnosed as having ductal plate malformation, a microscopic congenital cystic dilatation of the bile ducts. The prognosis is poor and the treatment consists of lifelong antibiotics.
5
6 7 8 9
10
11 12
13
1 2
3
literatuur Corstens FH, Meer JW van der. Nuclear medicine’s role in infection and inflammation. Lancet 1999;354:765-70. Desmet VJ. Ludwig symposium on biliary disorders – part I. Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo Clin Proc 1998; 73:80-9. Caroli J, Soupault K Kossawowski J, Plocker L, Paradowska M. La dilatation polykystique congénitale des voies biliaires intra-hépatiques. Essai de classification. Sem Hop Paris 1958;34:488-95.
14
Kruit WHJ, Ottolander GJH den. De ziekte van Caroli of congenitale cysteuze dilatatie van de intrahepatische galwegen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:78-80. Simonis RFA, Janssens AR, Kroon HM, Terpstra JL, Krieken JHJM van, Lamers CBHW. De ziekte van Caroli beperkt tot één leverkwab. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:80-3. Mercadier M, Chigot JP, Clot JP, Langlois P, Lansiaux P. Caroli’s disease. World J Surg 1984;8:22-9. Sandle GI, Lodge JPA. A 32-year-old man with recurrent cholangitis. Lancet 1997;350:408. Taylor ACF, Palmer KR. Caroli’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:105-8. Sood GK, Mahapatra JR, Khurana A, Chaudhry V, Sarin SK, Broor SL. Caroli disease: computed tomographic diagnosis. Gastrointestinal Radiol 1991;16:243-4. Dagli U, Atalay F, Sasmaz N, Bostanoglu S, Temucin G, Sahin B. Caroli’s disease: 1977-1995 experiences. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:109-12. Dayton MT, Longmire jr WP, Tompkins RK. Caroli’s disease: a premalignant condition? Am J Surg 1983;145:41-8. Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M. Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in Caroli’s syndrome. Lancet 1993;342:404-6. Tsuchida Y, Sato T, Sanjo K, Etoh T, Hata, K, Terawaki K, et al. Evaluation of long-term results of Caroli’s disease: 21 years’ observation of a family with autosomal ‘dominant’ inheritance, and review of the literature. Hepatogastroenterology 1995;42:175-81. Gastel C van. No diagnosis. Folia Med Neerl 1971;14:91-2.
Aanvaard op 14 mei 2001
Bladvulling Wanneer mogen vrouwen een levensverzekering afsluiten? M ARILLON geeft de volgende regelen ten opzichte van vrouwelijke candidaten. Pas gehuwden en primigravidae worden afgewezen tot een maand na de bevalling; plurigravidae met een gunstige historia partuum kan men aannemen. Herhaalde abortus kan op syphilis wijzen en vereischt afkeuring. Vóórtijdige menopause, hoewel vaak zonder beteekenis, vestige de aandacht op tuberculose, menorrhagie op nephritis, hartlijden, sterke chlorose; habitueele metrorrhagie worde voorzichtigheidshalve afgewezen. Bloedverlies tijdens het climacterium wekt verdenking op carcinoom; overigens beschouwe men dezen leeftijd niet als ‘kritiek’. De mammae moeten goed onderzocht worden en op herediteit zeer de aandacht gevestigd worden. Broca maakt melding van een familie, die in 70 jaren in drie geslachten 16 leden aan carcinoom verloor. Zijn beide ouders of een van beide met een broeder of zuster der candidaten aan carcinoom gestorven, dan worden zij afgewezen. Ruptura perinaei completa worde afgewezen. Fluor albus gonorrhoicus moet uitgesteld worden tot na herstel. Acute ziekten van den uterus zullen zich bij de keuring zelden voordoen. Chronische metritis en endometritis behoeven, zoo zij niet ernstig zijn of met annex-aandoeningen gepaard gaan, geen bedenkingen te geven. Ulceraties en etterende inscheuringen van het collum zijn steeds verdacht; volledige prolaps van den uterus worde afgewezen, eveneens tumoren, salpingitis en oöphoritis.
2270
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
De plooi onder de mammae kan de zetel van condylomata lata, de mamma zelve die van gummata zijn. Castratie is geen volstrekte reden tot afwijzing; de overige bijzonderheden, welke bij de keuring blijken, geven den doorslag. Heeft het onderzoek niet volledig plaats gehad wegens eerbiediging van het schaamtegevoel, dan worde daarvan in het rapport melding gemaakt. Zoo mogelijk moeten vrouwen door vrouwelijke artsen onderzocht worden. Dr. florschütz, die uit de statistiek der ‘Gotha’ mededeelt, dat de sterfte bij de verzekerde vrouwen beneden de 50 jaren 1/4 hooger is dan bij de mannen, dat de 5 eerste verzekeringensjaren ongunstiger zijn dan de leeftijd boven de 60 jaren, en dat vooral carcinoom de cijfers ongunstig maakt, is van oordeel, dat niet de slimheid der vrouwen, maar het onvoldoende onderzoek het nadeel veroorzaakt. (Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1901; 45II:854-5.) Den docteur in den Franschen tijd Deze verschijnselen geven ons het recht tot de meening, dat de sociale positie van deze medici ten platte lande, een zeer nederige zal geweest zijn, geheel verschillend van de positie van de meeste medici van den tegenwoordigen tijd in hun villa’s, en in het bezit van equipages. Ik heb nog kleine huizen en woningen gekend, waarvan men vertelde, dat daar voorheen geneeskundigen huisden, nederig en onaanzienlijk. (Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:521.)
