TECHNIQUE OF OPERATIONS REVIEW (TOR) REZA BUSHRIYADI 6505 040 021
Sejarah TOR TOR analisa pada awalnya dikenalkan oleh Weaver pada tahun 1973 sebagai alat pencegahan kecelakaan dan pelatihan diagnostik. TOR juga dapat digunakan sebagai teknik investigasi kecelakaan. Fokus analisa TOR adalah pada kegagalan sistem, dan pencarian untuk mengidentifikasi kegagalan manajemen.
Langkah-langkah dalam TOR
1. Menetapkan fakta. 2. Menyelidiki penyebab utama. 3. Menghapus penyebab tidak penting. 4. Mengidentifikasi tindakan realistis.
Menetapkan Fakta Untuk mulai mengusut kegagalan yang systemic melalui Tor worksheet Memutuskan kesalahan utama yang menyebabkan atau mengijinkan peristiwa untuk terjadi. Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan di dalam suatu sistem operasi. Misalnya suatu kesalahan utama adalah Kegagalan untuk menyelidiki dan mempelajari dari kecelakaan yang sama yang sebelumnya sudah terjadi.
Menyelidiki penyebab utama Memutuskan penyebab utama kesalahan yang menyebabkan peristiwa itu terjadi. Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan dalam suatu sistem operasi.
Menghapus penyebab tidak penting. Salah satu proses yang telah dilengkapi dengan daftar sepuluh atau lebih sebab utama yang mendukung peristiwa tersebut, kelompok harus mendiskusikan secara lebih detil untuk mengurangi daftar penyebab yang tidak penting.
Mengidentifikasi Tindakan Realistis Ketika lingkup masalah telah dikenali dan ditinjau, kelompok harus dapat mengidentifikasi tindakan korektif realistis yang diambil. Jika kelompok terdiri dari karyawan tidak semua tindakan segera dikendalikan Pemimpin kelompok manajemen, melalui organisasi harus mengadakan pelaporan atas tindakan korektif realistis yang diambil tersebut
Tor worksheet Dibagi menjadi delapan area fungsional,yakni: 1. Pelatihan (coaching) 2. Tanggung jawab (responsibility) 3. Keputusan Arah (authority) 4. Pengawasan (supervision) 5. Kelompok kerja (disorder) 6. Kendali(operational) 7. Ciri kepribadian (personal traits) 8. Manajemen (management)
Case Study Kebocoran dan ledakan pada saluran pipa outlet reactor di luar unit bahan bakar hydrodesulfurization Kurashiki, Okayama, Japan
Incident Selama operasi normal dari suatu unit desulfurisasi, terdapat kebocoran hidrogen dari suatu cap pada pipa outlet kondensor reaktor "A" yang menyebar sampai jauh ke arah satu unit heat exchanger sehingga pada sisi saluran reaktor meletus.
Keterangan lainnya Proses Reaksi Kimia Unsur Jenis Kecelakaan
: Manufaktrur : Lainnya (hydrodesulfurisasi) : Hidrogen : Kebocoran dan ledakan H2
Cause Terbukanya salah satu cap dari pipa berbentuk T di saluran pipa outlet reaktant condensor "A" pada saluran terjauh ke arah muara heat exchanger di saluran penghubung tidak langsung outlet reaktor desulfurisasi, dan hidrogen tekanan tinggi bocor sampai membuka. Kebocoran gas yang tertinggal tersebut menyala karena adanya listrik statis, dan meletus. Heat exchanger lainnya juga rusak oleh ledakan, minyak bakar di dalam yang dilepaskan, dan di sana juga terdapat minyak pembakar. Karena efek panas dari nyala api, sehingga merusakkan struktur dan peralatan.
Respon Operator menutup pipa outlet dengan seketika setelah terjadi kecelakaan. Pasukan pemadam kebakaran mematikan dengan menyemprot pada peralatan sekeliling. Sebagai tambahan, pemadaman api busa dilaksanakan dan api dipadamkan.
Langkah analisa 1. Menetapkan fakta Fakta yang ada pada studi kasus diketahui bahwa telah terjadi kebocoran dan ledakan pada saluran pipa outlet reactor di luar unit bahan bakar hydrodesulfurization.
2. Menyelidiki penyebab accident Penyebab yang ditemukan adalah :
Kenaikan konsentrasi H2 Terjadi korosi pada cap pipa outlet Kebocoran pada pipa outlet Terjadi listrik statis akibat sisa-sisa dari tetesan H2 pada cap Terjadi spark (percikan api) karena listrik statis terakumulasi Terjadi ledakan pada Heat Exchanger Terjadi kebakaran unit Heat Exchanger lain Struktur perpipaan
3. Menghapus penyebab tidak penting Kebocoran pada pipa outlet Terjadi ledakan pada Heat Exchanger Terjadi kebakaran unit Heat Exchanger lain
4. Mengidentifikasi tindakan realistis Memadamkan kebakaran dengan segera dengan pemilihan bahan pemadaman yang tepat (pemadaman dengan busa) Operator menghentikan operasi dan menutup plant setelah kecelakaan terjaadi
Contoh Penerapan TOR Work Sheet dalam Studi kasus N o
Coaching
Responsibility
Authority
Supervision
Disorder
Operational
Personal traits
Management
1
Terjadi kebocoran H2 pada saluran pipa outlet
Konsentrasi dari unsurunsur penyusun air bersifat menghancurk an
Terjadi kebakaran yang tidak dipadamkan dengan segera
Tidak ada instruksi yang jelas ketika operator mennutup pipa-pipa
Tidak adanya kontrol terhadap reaksi hidrogendesulf udisasi
-
Manajemen yang tidak bekerja dengan baik
Rek : Melakukan insspeksi secara berkala pada instalasi perpipan
Rek : mengukur dan mengontrol konsentrasi air
Rek : Pemadaman kebakaran darurat dilakukan dengan segera, menggunak an bahan yang seuai. Serta pemberian alarm kebakaran otomatis
Rek : Memberikan pelatihan pada seluruh pekerja
Terjadi kerusakan pada heat exchanger unit lain yang diakibatkan ledakan oleh H2 Rek : Memberika n sistem pengaman (ex.pemutus an saluran penghubung ke unit lain)
Rek : Memperbaiki prosedur terhadap pengontrolan kosentrasi reaksi desulfurisasi
Rek: Perbaikan manajemen dengan mengadakan inspeksi terhadap perpipaan secara berkala
Referensi Modern Accident Investigation And Analysis. Ted S. Ferry. Reliability, Quality, and Safety for Engineers. B.S. Dhillon, Ph.D. Medical Device Reliability And Associated Areas. B.S. Dhillon, Ph.D.
