��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Upozornìní pro ètenáøe a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná èást této tištìné èi elektronické knihy nesmí být reprodukována a šíøena v papírové, elektronické èi jiné podobì bez pøedchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávnìné užití této knihy bude trestnì stíháno.
TECHNIKY A TECHNOLOGIE V CHIRURGICKÝCH OBORECH Vybrané kapitoly Vedoucí autorského kolektivu, hlavní autor: prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc. Editoøi: prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc., prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc., MUDr. Michaela Schneiderová Kolektiv autorù: MUDr. Petr Baòaø, doc. MUDr. Radan Brùha, CSc., MUDr. Filip Burget, prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., MUDr. Rudolf Demeš, CSc., doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Feyereisel, CSc., MUDr. Roman Fraško, MUDr. Vladimír Frýba, prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., prim. MUDr. Josef Hoøejš, CSc., MUDr. David Hoskovec, MUDr. Jiøí Hubík, MUDr. Robert Hvižï, MUDr. David Charvát, prim. MUDr. Vladimír Chlouba, MUDr. Kristian Chrz, MUDr. Anna Jedlièková, MUDr. Dušan Klos, Ing. Jan Kratochvíl, MUDr. Josef Kraus, prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc., MUDr. Karel Kudrna, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kvasnièka, CSc., prim. MUDr. Jana Lachmanová, MUDr. Daniel Langer, doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D., MUDr. Jan Matek, RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., doc. MUDr. Èestmír Neoral, CSc., MUDr. Kvìtoslav Novák, Gabriela Opatøilová, MUDr. Oldøich Paul, prim. MUDr. Ivan Pavlík, MBA, MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc., prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc., MUDr. Petr Rambousek, Karla Rodáková, prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., doc. MUDr. Michal Semrád, CSc., prim. MUDr. Dušan Schmidt, MUDr. Michaela Schneiderová, Mgr. Dagmar Škochová, doc. MUDr. Jan Tošovský, CSc., MUDr. Stanislav Trèa, Ph.D., MUDr. Jan Ulrych, MUDr. Vít Vachalovský, Mgr. Veronika Zachová, prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Recenze: prof. MUDr. RNDr. Jiøí Beneš, CSc., prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vìdecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Ó Grada Publishing, a.s., 2011 Obrázky dodali autoøi. Èerpáno po souhlasu i z firemních zdrojù. Obrázek 6.4 pøekreslila Miloslava Krédlová. Cover Photo Ó fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 4426. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 264 1. vydání, Praha 2011 Vytiskla tiskárna FINIDR, s.r.o., Èeský Tìšín Nakladatelství i autoøi dìkují spoleènosti Johnson & Johnson, s.r.o., i všem ostatním sponzorùm za finanèní podporu, která umožnila vydání této publikace. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky.
ISBN 978-80-247-3815-4 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7532-6 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012
verze OSVIT 2; 11 May 2011 - oprava tiráže 4.s; B5
Vedoucí autorského kolektivu, hlavní autor: PROF. MUDR. ZDENÌK KRŠKA, CSC. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha Editoøi: PROF. MUDR. ZDENÌK KRŠKA, CSC. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN PRAHA PROF. MUDR. MIROSLAV ZEMAN, DRSC. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. MICHAELA SCHNEIDEROVÁ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha Kolektiv autorù: MUDR. PETR BAÒAØ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. RADAN BRÙHA, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. FILIP BURGET – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. JAN DANEŠ, CSc. – Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. RUDOLF DEMEŠ, CSc. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. JAN DOSTALÍK, CSc. – Chirurgická klinika FN Ostrava DOC. MUDR. JAROSLAV FEYEREISEL, CSc. – ÚPMD, Praha Podolí MUDR. ROMAN FRAŠKO – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. VLADIMÍR FRÝBA – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. TOMÁŠ HANUŠ, DrSc. – Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha PRIM. MUDR. JOSEF HOØEJŠ, CSc. – Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. DAVID HOSKOVEC – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. JIØÍ HUBÍK – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. ROBERT HVIŽÏ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. David CHARVÁT – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PRIM. MUDR. VLADIMír CHLOUBA – Neurochirurgické oddìlení, Nemocnice Èeské Budìjovice, a. s. MUDR. KRISTIAN CHRZ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. ANNA JEDLIÈKOVÁ – UIM 1. LF UK, oddìlení mikrobiologie, a ATB centrum VFN Praha MUDR. DUŠAN KLOS – I. chirurgická klinika FN Olomouc ING. JAN KRATOCHVÍL – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. JOSEF KRAUS – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. ZDENÌK KRŠKA, CSC. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. KAREL KUDRNA, CSC. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. TOMÁŠ KVASNIÈKA, CSC. – Trombotické centrum 1. LF UK a VFN Praha PRIM. MUDR. JANA LACHMANOVÁ – Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha MUDR. DANIEL LANGER – Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha DOC. MUDR. LUBOMÍR MARTÍNEK, PH.D. – Chirurgická klinika FN Ostrava MUDR. JAN MATEK – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha RNDR. ROMANA MRÁZOVÁ, PH.D. – Vysokomýtská nemocnice, Vysoké Mýto DOC. MUDR. ÈESTMÍR NEORAL, CSC. – I. chirurgická klinika FN Olomouc MUDR. KVÌTOSLAV NOVÁK – Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha GABRIELA OPATØILOVÁ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha
MUDR. OLDØICH PAUL – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PRIM. MUDR. IVAN PAVLÍK, MBA – Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. JAROMÍR PETRTÝL, CSC. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. CTIBOR POVÝŠIL, DrSC. – Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha MUDR. PETR RAMBOUSEK – Oddìlení otorinolaryngologie 1. LF UK a VFN Praha KARLA RODÁKOVÁ – Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha PROF. MUDR. MIROSLAV RYSKA, CSC. – Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha DOC. MUDR. MICHAL SEMRÁD, CSC. – II. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PRIM. MUDR. DUŠAN SCHMIDT – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. MICHAELA SCHNEIDEROVÁ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MGR. DAGMAR ŠKOCHOVÁ– I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. Jan TOŠOVSKÝ, CSC. – II. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. STANISLAv TRÈA, PH.D. – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. JAN ULRYCH – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDR. VÍT VACHALOVSKÝ – Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MGR. VERONIKA ZACHOVÁ – I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. TOMÁŠ ZIMA, DRSC., MBA – Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha
Nakladatelství dìkuje spoleènostem A. L. P. E COLOGY, B. BRAUN, COLOPLAST, CONVATEC, DANSAC, HEALTHCARE, HOSPIMED, ILCO, JOHNSON & JOHNSON, OLYMPUS, WELLAND, že autorùm poskytly obrazový materiál, který zvýšil informativní a didaktickou hodnotu publikace.
Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Vyšetøovací techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Laboratorní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Základní laboratorní vyšetøení a technika odbìru krve . . . . . (Tomáš Zima) 1.1.2 Odbìr materiálu pro patomorfologické vyšetøení . . . . . . . . . (Ctibor Povýšil) 1.1.3 Haemoccult test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kristian Chrz) 1.1.4 Bakteriologické vyšetøení v chirurgických oborech . . . . . . . . (Anna Jedlièková) 1.2 Zobrazovací vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Radiologie na operaèním sále . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Josef Hoøejš) 1.2.2 Zobrazovací a intervenèní metody v diagnostice chorob prsu . (Jan Daneš) 1.2.3 Bedside ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Jan Matek) 1.3 Endoskopické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Endoskopie, péèe o endoskopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Radan Brùha) 1.3.2 Endoskopie horní èásti gastrointestinálního traktu, žluèových cest a pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Jaromír Petrtýl) 1.3.3 Endoskopie dolní èásti gastrointestinálního traktu . . . . . . . . (Oldøich Paul) 1.3.4 Videolaparoskop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Zdenìk Krška) 1.3.5 Endoskopie v urologii, moèové katétry, cévkování . . . . . . . . (Vít Vachalovský, Tomáš Hanuš, Ivan Pavlík, Kvìtoslav Novák) 2 Vybavení operaèních sálù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Operaèní sály, systémy vzduchotechniky a klimatizace (Jan Kratochvíl) 2.1.1 Systém vestavìných operaèních sálù . . . . . . . 2.1.2 Integrované operaèní sály . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Hybridní operaèní sály . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Operaèní stoly a osvìtlení operaèních sálù . . . . . . . (Vladimír Frýba) 2.2.1 Operaèní stoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Osvìtlení operaèních sálù . . . . . . . . . . . . .
. 13 . 13 . 13 . 22 . 27 . 28 . 31 . 31 . 33 . 39 . 45 . 45 . 48 . 51 . 59 . 62
. . . . . . . . . . 69 . . . . . . . . . . 69 . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
69 75 76 77
. . . . . . . . . . 77 . . . . . . . . . . 79 7
2.3 Základní chirurgické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Michaela Schneiderová) 2.4 Rouškování a operaèní odìvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Gabriela Opatøilová) 2.5 Šicí materiály, jehly a síťky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (David Hoskovec) 2.5.1 Šicí materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Chirurgické jehly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Síťky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Staplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Robert Hvižï) 2.6.1 Lineární staplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Lineární katry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Cirkulární staplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Endostaplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.5 Staplery pro fixaci síťky pøi operaci kýl (tøíselné, incizionální) 2.6.6 Kožní staplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Hygiena rukou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Michaela Schneiderová) 2.7.1 Hygienická dezinfekce rukou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Mechanické mytí rukou jako souèást osobní hygieny . . . . . 2.7.3 Mechanické mytí rukou pøed chirurgickou dezinfekcí rukou . 2.7.4 Chirurgická dezinfekce rukou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.5 Používání rukavic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Operaèní techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Bøišní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Léèba stenóz gastrointestinálního traktu s použitím stentù (Jaromír Petrtýl) 3.1.2 Rektoskopie, anoskopie, rektoromanoskopie . . . . . . . . (Dušan Schmidt) 3.2 Hrudní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Mediastinoskopie a torakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . (Rudolf Demeš) 3.2.2 Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Petr Rambousek) 3.3 Úrazová chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Osteosyntéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Petr Baòaø, Josef Kraus) 3.3.2 Endoprotetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Karel Kudrna, Filip Burget) 3.3.3 Artroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Filip Burget) 3.4 Srdeèní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Jan Tošovský) 3.4.1 Operaèní pøístupy a typy operací . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Operaèní pøístroje, pomùcky, nástroje a zaøízení . . . . . . 8
. . 80 . . 83 . . 85 . . . .
. . . .
85 87 88 88
. . . . . . .
. . . . . . .
90 90 92 94 96 96 97
. . . . .
. . . . .
97 98 98 99 99
. . . 101 . . . 101 . . . 101 . . . 105 . . . 107 . . . 107 . . . 110 . . . 111 . . . 111 . . . 122 . . . 130 . . . 133 . . . 134 . . . 134
3.5 Cévní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Michal Semrád) 3.5.1 Biologické cévní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Umìlé cévní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Neurochirurgie – neuronavigace . . . . . . . . . . . . . . . (Vladimír Chlouba) 3.7 Gynekologie – instrumentárium gynekologických operací (Jaroslav Feyereisl) 4 Laparoskopické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Laparoskopické operaèní techniky . . . . . . . . . . . . . . (Lubomír Martínek, Jan Dostalík) 4.1.1 Typy laparoskopických operací . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Laparoskopické stehy a technika šití . . . . . . . . . . 4.2 Robotická chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Miroslav Ryska, Daniel Langer, Karla Rodáková) 4.2.1 Vývoj robotických systémù . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Indikace robotem asistovaných výkonù . . . . . . . . 4.2.3 Srovnání laparoskopického a robotem asistovaného laparoskopického výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Situace v Èeské republice . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Pokroèilá miniinvazivní chirurgie NOTES a SILS . . . . . (Zdenìk Krška)
. . . . . . . 136 . . . . . . . 136 . . . . . . . 136 . . . . . . . 147 . . . . . . . 150 . . . . . . . 155 . . . . . . . 155 . . . . . . . 156 . . . . . . . 161 . . . . . . . 163 . . . . . . . 163 . . . . . . . 166 . . . . . . . 167 . . . . . . . 167 . . . . . . . 168
5 Intenzivní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Chirurgická intenzivní péèe – mechanická plicní ventilace a monitorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (David Charvát) 5.1.1 Mechanická plicní ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Monitorování v intenzivní medicínì . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Antimikrobiální profylaxe chirurgických výkonù . . . . . . . . . . (Anna Jedlièková) 5.2.1 Zásady antimikrobiální chirurgické profylaxe . . . . . . . . . 5.2.2 Výbìr antibiotik k profylaxi chirurgických výkonù . . . . . . 5.3 Hemoeliminaèní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Jana Lachmanová) 5.3.1 Hemodialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Peritoneální dialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Hemofiltrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4 Hemodiafiltrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5 Hemoperfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.6 Plazmaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.7 Kontinuální metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Prevence žilní tromboembolické nemoci v chirurgických oborech (Tomáš Kvasnièka) 5.4.1 Význam, prevalence a patofyziologie žilní tromboembolické nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 173 . . 173 . . 173 . . 177 . . 184 . . 185 . . 185 . . 188 . . . . . . . .
. . . . . . . .
189 192 192 192 192 192 193 194
. . 194 9
5.4.2 Prostøedky tromboprofylaxe v chirurgických oborech . . . . . . 195 5.4.3 Význam prevence a profylaxe žilní tromboembolické nemoci . . 197 5.5 Hemostáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 (Jan Ulrych) 6 Speciální péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Stomické pomùcky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dagmar Škochová, Veronika Zachová) 6.1.1 Indikace k založení stomie . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Dìlení stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Stomické pomùcky a pøíslušenství k ošetøování stomií 6.1.4 Postup ošetøování stomie se stomickými pomùckami a pøíslušenstvím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Pøíslušenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.6 Komplikace stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Intravenózní katétry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Èestmír Neoral, Dušan Klos) 6.2.1 Periferní žilní katétr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Centrální žilní katétr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Speciální sondy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Èestmír Neoral, Dušan Klos) 6.4 Drény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Roman Fraško) 6.4.1 Dìlení a vlastnosti drénù . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Drenáž dutiny bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Drenáž hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Drenáž mediastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Kompresivní pomùcky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Stanislav Trèa) 6.6 Chronické kožní defekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dagmar Škochová, Romana Mrázová, Jiøí Hubík) 6.6.1 Fáze hojení rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Infekce a chronický defekt . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.3 Klasifikace rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.4 Obvazový materiál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.5 Zpùsoby ošetøení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Využití poèítaèù v medicínì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kristian Chrz)
. . . . . . 209 . . . . . . 209 . . . . . . 209 . . . . . . 209 . . . . . . 210 . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
214 216 217 218
. . . . . . 219 . . . . . . 220 . . . . . . 221 . . . . . . 222 . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
222 223 224 225 226
. . . . . . 228 . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
229 230 231 231 235 236
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Pøehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 10
Pøedmluva
Pøedmluva Kniha, kterou právì berete do rukou, vznikla v první øadì na základì zájmu ètenáøù o pøedkládané téma. Souhrnné a pøehlednì uspoøádané knihy tohoto typu na našem trhu dlouhodobì chybìjí a ani v zahranièí nejsou snadno dostupné. Technika ve zdravotnictví, pøedevším pak v oborech, které využívají pøístrojových technik a technologií, se v posledních letech zásadnì zmìnila. Došlo k nástupu zcela nových technologií, které spolu s technologiemi stávajícími vytváøejí složitou síť názvù, pojmenování a dalších vyjádøení èi popisù, kde se èasto obtížnì orientuje – pøedevším ve vzájemných vazbách – i odborník. Jak již z názvu publikace vyplývá, kniha pojednává jen o èásti této problematiky, i když aktuálnì podstatné. Pojem chirurgické obory byl autory zvolen zámìrnì, protože termín chirurgie vychází z øeckého slova cheirurgia, což v pøesném pøekladu znamená ruèní práce (cheir – ruka, ergein – pracovat). Popisovány jsou techniky a technologie tìch oborù, kde je využívání tìchto pomùcek pøi diagnostice èi v léèbì zcela bìžné, kde se s nimi poèítá a je nutné se s nimi seznámit jak po stránce pøístrojové, tak i prostorové (napø. operaèní sály). V souèasných uèebnicích není prostor pro podrobnìjší popis technických pomùcek a základních technologií in extenso, natož pro jejich souhrnné pøedstavení. Bìhem pregraduální, ale i postgraduální výuky ve všech typech studia lékaøských i technických oborù se setkáváme s nedostatkem informací tohoto typu. To vyúsťuje pak mimo jiné i v situaci, kdy u složitìjších diagnostických a léèebných postupù øešených multidisciplinárnì chybí ošetøujícímu personálu i jen pøedstava o možnostech a limitujících faktorech diagnosticko-terapeutického procesu, zejména když se objeví další obor. Technické pomùcky a technologie jsou v nìkterých oborech využívány dennì a dochází jen k jejich støídání èi prùbìžné obmìnì v závislosti na pokroku v medicínsko-technických oborech. Pøesto zdravotníci jiných oborù i tyto dennì využívané pomùcky èi postupy neznají a neorientují se v nich. Na druhé stranì existují medicínské obory, kde došlo k nástupu zcela nových, dosud nepoužívaných a neznámých technologií, které jsou stále ve vývoji. Rozsah využití technologií a množství technických pomùcek jsou enormní, vše se vyvíjí, dennì se setkáváme s novými možnostmi èi novou technikou. Domníváme se, že uvedené skuteènosti byly také dùvodem, proè v posledních mnoha desítkách let na tento tenký led – sepsání a pøedložení takovéto publikace – nikdo nevstoupil. Pøesto – èi právì proto – sílil tlak odborné medicínské, nelékaøské i technické veøejnosti. Ke spolupráci na tvorbì publikace byli vyzváni pøední odborníci všech oborù a podoborù, jichž se problematika nìjak dotkla a ke kterým byl smìøován nejvìtší zájem potenciálních ètenáøù. Nìkteøí z nich odmítli z obav z hrozící nehomogennosti díla èi jeho brzkého zastarání. Vìtšina oslovených odborníkù však naštìstí naši nabídku podílet se na tvorbì této publikace neodmítla a naopak se k celému dílu postavila velmi vstøícnì. Všichni svornì uvedli, že nebyli schopni postihnout problematiku v celém zábìru – to by znamenalo nìkolik takovýchto knih jen pro jejich obory. Snahou bylo popsat vìci zásadní a ty, kde se obecnì nejvíce chybuje jak v definici, tak v pochopení. Všichni autoøi si také uvìdomují riziko rychlého stárnutí 11
Techniky a technologie v chirurgických oborech publikace, i když øada technik a technologií se bude samozøejmì užívat i v dalších generacích. Autorský kolektiv se podaøilo shromáždit pod vedením a koordinací I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která toto považuje za svoji èest. Souèasnì s pøedkládanou publikací pøichází i aktualizované a pøepracované vydání Chirurgické propedeutiky, která je øadou studentù oznaèována jako základní kniha medicíny vùbec, a to díky jejímu širokému zábìru a mimoøádné denní využitelnosti ve všech oborech. Hlavní autoøi obou knih, vydaných ve stejnou dobu stejným nakladatelstvím, vzájemnì koordinovali svou práci, aby bylo možné v pøípadì potøeby knihy využít pøípadnì i komplementárnì. Kolektiv autorù pøeje jak ètenáøùm knihy (studentùm medicíny èi techniky bakaláøských a magisterských oborù), lékaøùm, zdravotním sestrám a technickému personálu, kterým je kniha urèena, tak technice samé, aby nalezli odpovìdi na své otázky právì v uvedené knize a aby tak mohli ještì lépe využít možnosti vìdecko-technického medicínského pokroku v léèbì pacientù. Za autorský kolektiv prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc.
Autorský kolektiv dìkuje za vstøícnost všem firmám a technikùm, kteøí poskytli svoji dokumentaci, podnìty èi konzultace. Dále dìkuje za organizaèní a metodickou pomoc prof. MUDr. M. Zemanovi, DrSc., MUDr. M. Schneiderové a T. Bukvové.
12
1
Vyšetøovací techniky
1
Vyšetøovací techniky
1.1
Laboratorní vyšetøení
1.1.1 Základní laboratorní vyšetøení a technika odbìru krve Tomáš Zima Laboratorní vyšetøení slouží jména k diagnostickým úèelùm. Svùj význam mají pøi monitorování prùbìhu nemoci a urèování prognózy onemocnìní, ale též pøi preventivních vyšetøeních nebo pøi screeningových programech. Až 70 % lékaøských rozhodnutí u hospitalizovaných pacientù je uèinìno na základì laboratorního vyšetøení. Pro správný výsledek je nezbytné zajistit nejen správné provedení vlastního odbìru, ale rovnìž pouèení pacienta, jak se na odbìr pøipravit. Potøebné jsou také znalosti o faktorech ovlivòujících preanalytickou fázi laboratorního vyšetøení. Laboratorní vyšetøení mùžeme rozdìlit na: základní, speciální a vysoce specializovaná. Toto dìlení vychází z potøebnosti, ale také dostupnosti a rychlosti provádìní daného vyšetøení. Základní vyšetøení musí být rychle dostupná a v lùžkových zaøízeních dokonce dostupná nepøetržitì. Vysoce specializovaná vyšetøení se naopak mají provádìt centralizovanì v laboratoøích – v jedné nebo nìkolika málo v republice. Tyto metody, vìtšinou i ekonomicky nákladné, provádìjí tato pracovištì analyticky správnì, ale pøedevším mají zkušenosti s interpretací nálezù a pøípadnou indikací doplòujících vyšetøení. Z hlediska požadavkù na rychlost provedení vyšetøení dìlíme vyšetøení na: l rutinní l statimová l z vitální indikace Vyšetøení oznaèené vitální indikace musí být provedeno okamžitì bez odkladu z dùvodu ohrožení života pacienta do 30 minut od dodání vzorku do laboratoøe. Statimová vyšetøení se provádìjí pøednostnì a mají být provedena do 60 minut od dodání vzorku do laboratoøe, pokud to umožòují analytické vlastnosti stanovení. V moderních konsolidovaných laboratorních celcích se pomalu stírá rozdíl mezi rutinním a statimovým vyšetøením. Z hlediska rychlé dostupnosti výsledkù je nìkdy vhodné provádìt základní vyšetøení na místì – tzv. POCT (point of care testing). Nejèastìji se jedná o stanovení parametrù acidobazické rovnováhy a kyslíkového metabolismu a vyšetøení plné krve a moèi pomocí diagnostických proužkù. Další možností je stanovení základních analytù na principu reflexní fotometrie nebo pomocí iontovì selektivních elektrod, pøípadnì biosenzorù. Preanalytická fáze laboratorního vyšetøení Preanalytická fáze laboratorního vyšetøení je definována jako postupy a operace od indikace vyšetøení po zahájení analyzování vzorku. Zahrnuje pøípravu vyšetøovaného na odbìr, odbìr biologického materiálu, jeho uchování a transport do laboratoøe. 13
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech Lékaø si musí uvìdomit, co oèekává od daného vyšetøení pøi negativním nebo pozitivním výsledku. Je potøebné volit metody v urèitém algoritmu a vybírat metody pro daný problém co nejvíce specifické. Z hlediska indikace vyšetøení a jeho pøípadného opakování hraje podstatnou roli znalost charakteristiky vyšetøovaného analytu, pøedevším biologický poloèas, rychlost stimulace syntézy nebo degradace pøi patologickém procesu. Je nesmyslné vyšetøovat napøíklad dennì cholesterol, každý týden glykovaný hemoglobin nebo TSH apod. Pøíkladem špatné indikace vyšetøení je tøeba požadovat vyšetøení všech dostupných nádorových markerù pøi podezøení na nádorový proces nebo pøesvìdèení se o tom, že pøi bìžném infekèním onemocnìní je CRP doopravdy zvýšeno. Nádorové markery slouží pøedevším k monitorování prùbìhu léèby nebo identifikaci pøípadné recidivy. Pouze nìkteré z nich jsou vysoce citlivé pro urèité druhy nádorù a lze je použít pro diagnostický screening. C-reaktivní protein slouží pøedevším ke kvantifikaci stupnì zánìtlivého procesu a sledování jeho prùbìhu u závažných infekèních nebo autoimunitních onemocnìní. V preanalytické fázi vznikají až dvì tøetiny chyb celého laboratorního procesu a tyto chyby mohou vést k mylným závìrùm jak pozitivním, tak negativním. Jednou z nezbytných podmínek správnì provedeného vyšetøení je správnì vyplnìná žádanka, kde je kromì identifikaèních údajù (jméno, èíslo pojištìnce, pojišťovna apod.) dùležité uvádìt také dobu odbìru (pokud je odbìr provádìn v ambulanci), diagnózu pacienta, chronickou medikaci a odebíraný materiál. Odbìr materiálu K obecným zásadám pøi odbìru materiálu patøí pøedevším pøesná a jednoznaèná identifikace biologického materiálu. Pøi odbìru materiálu musíme mít na mysli zpùsob odbìru v závislosti na typu biologického materiálu, mít správný odbìrový materiál (odlišná stabilizaèní nebo protisrážlivá èinidla), postupovat odpovídající technikou a v neposlední øadì správnì pouèit a pøipravit pacienta. Vlastní odbìr mùže být významnì ovlivnìn dobou odbìru (cirkadiánní rytmy, laènìní), polohou pacienta pøi odbìru, typem odbìrových zkumavek a technikou odbìru. Odbìr krve Odebírá se krev venózní, arteriální nebo kapilární. Nejèastìji se používá venózní krev získaná venepunkcí, u malých dìtí a nedonošencù se odebírá kapilární krev. Pouèení pacienta hraje klíèovou roli v celém procesu laboratorního vyšetøení krve a je nezbytné pro jeho správnost. Odbìr nalaèno pro vìtšinu laické populace znamená nesnídat, ale odbìrem nalaèno se rozumí, že pacient 10–12 hodin nejedl, byl v relativním klidu a odbìr byl proveden v ranních hodinách. Doporuèuje se též vypít ráno asi 2–3 dl vody. Nedodržením laènìní vznikají zkreslené nálezy v parametrech sacharidového a lipidového metabolismu. Pro nìkterá speciální vyšetøení nebo funkèní testy jsou pøedepsána opatøení dietní (napø. vyšetøení kyseliny vanilmandlové, hydroxyindoloctové) nebo režimová (PSA mùže být pozitivní po jízdì na kole apod.). Venepunkce se má provádìt u pacienta, který je v klidu, paže má být natažena. Nemìla by se používat paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom èi zavedená infuze 14
+
1
Vyšetøovací techniky
a u žen paže na stranì po provedené mastektomii. Odbìry se provádìjí ze žil na volární stranì pøedloktí nebo v loketním ohbí. Je možné využít i žíly na høbetu ruky, ovšem je tøeba si uvìdomit rizika u diabetikù a osob s horší cirkulací (vznik možných trofických defektù). Poloha pacienta pøi odbìru je velmi významná a mùže ovlivnit koncentraci øady látek. Standardní poloha pacienta pøi odbìru je poloha vsedì. Pøi poloze vstoje je napø. koncentrace vysokomolekulárních látek (bílkovin) o pøibližnì 10 % vyšší. Nìkteré hormony (napø. aldosteron, renin, adrenalin) mají vestoje až o 50 % vyšší koncentraci. Zmìna polohy vleže do stoje znamená asi 10% redukci krevního volumu se vzestupem koncentrace proteinù. Alterace krevního volumu je úplná asi za 30 minut z polohy vestoje do polohy vleže a asi za 10 minut z lehu do stoje. Zmìny jsou výraznìjší u hypertonikù, pacientù s nižší koncentrací proteinù a starších osob. Hospitalizace a imobilizace vedou k retenci tekutin s poklesem albuminu a bílkoviny. Po dezinfekci místa vpichu se pøikládá turniket, jeho pøiložení nemá být delší než jedna minuta a pacient by nemìl paží „pumpovat“. Jakmile zaène proudit krev do zkumavky, lze turniket odstranit. Pøi delším zaškrcení konèetiny (asi 5 minut) a výraznìjším cvièení dochází až k 10% zmìnì aktivity nebo koncentrace øady analytù (stoupá napø. AST, kreatinkináza, bilirubin, cholesterol, vápník, kreatinin). Tato zmìna je nejèastìji dána pøestupem nízkomolekulárních látek z intravaskulárního prostoru do intersticia v dùsledku zvýšení filtraèního tlaku pøes kapilární stìnu a metabolickými zmìnami v místì zaškrcení (anaerobní metabolismus). Místo vpichu se doporuèuje tisknout pøibližnì dvì minuty a ponechat náplast alespoò 15 minut po odbìru. V souèasné dobì se používají uzavøené odbìrové systémy, které chrání pacienta a zdravotnický personál provádìjící odbìr, a minimalizuje se tak riziko kontaktu s krví pacienta. V pøípadì použití odbìru do zkumavek s gelovými separátory je nutné si uvìdomit vzácné, ale možné ovlivnìní výsledku mechanickými a chemickými vlastnostmi gelu a možnou adsorpcí látek na gel. Pøi odbìru více zkumavek z jednoho vpichu je potøeba zachovat doporuèené poøadí odbìru: l zkumavky pro hemokulturu (aerobní, anaerobní a mykologické) l zkumavky bez pøísad (zlatý nebo èervený uzávìr) l zkumavky s pøísadami se svìtlomodrým uzávìrem pro hemokoagulaci l další zkumavky s pøísadami Bezprostøednì po naplnìní je nutné krev promíchat opakovaným otáèením zkumavky (minimálnì pìtkrát, netøepat!). K odbìru je vhodné používat jehly se širším prùsvitem. Pøi šetøení pacienta tenkou jehlou a pomalém natékání krve do zkumavky mohou vznikat mikrofibrinová vlákna, která ovlivòují výsledky koagulaèních analýz. V pøípadì odbìru z katétru je nutné nejprve odsát krev, která v katétru stagnuje nebo je promísena s antikoagulaèním èinidlem, a pak teprve odebírat krev na laboratorní vyšetøení. Jediným bezpeèným zpùsobem je však odbìr žilní krve z opaèné konèetiny nebo opaèné strany, než je zaveden katétr s infuzí. Pøi podávání infuzí není vhodné odebírat krev na laboratorní vyšetøení. Doporuèený èas pro odbìr je minimálnì osm hodin po ukonèení infuze s tukovou emulzí, pro ostatní infuze asi za 15
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech jednu hodinu. Pokud je odbìr nezbytný, doporuèuje se odebírat krev z druhé ruky nebo z místa pod intravenózní linkou, nikdy ne proximálnì od místa infuze. Jestliže potøebujeme pouze malé množství krve, je možné použít punkci kùže – kapilární odbìr, který je urèen pro odbìry na vyšetøení krevního obrazu, glukózy, glykovaného hemoglobinu a acidobazické rovnováhy. Odbìr se provádí z prstu v poloze vsedì. Dùležité je dobøe dezinfikovat místo vpichu vhodným dezinfekèním prostøedkem. Místem vpichu je obvykle palmární strana distální falangy III. prstu ruky, kterou pacient nepíše. Dezinfekci necháme oschnout, aby dezinfekèní èinidlo nevyvolalo hemolýzu a též aby nekontaminovalo, resp. neøedilo, vzorek. Hloubka vpichu nemá být vìtší než 2 mm, aby nedošlo k poškození hlubších podkožních struktur. Pøi opakujících se punkcích je nutno vybírat rùzná místa vpichu, aby se pøedešlo infekci. Odbìr je tøeba provádìt z dokonale prokrvených míst. Ke zvýšení prokrvení se pøed vlastním odbìrem používá teplý vlhký obklad nebo teplá vodní lázeò (max. 40 °C). Krev se odebírá do kapilár nebo mikrozkumavek. Po vpichu se první kapka krve setøe ètvereèkem z bunièiny, pak se konec kapiláry ponoøí do další tvoøící se kapky a krev se nasává kapilární silou. Pøi odbìru se musíme vyhnout násilnému vytlaèování krve z prstu, aby nedocházelo ke kontaminaci krve neurèitým množstvím tkáòového moku. Pøi odbìru tzv. arterializované kapilární krve na vyšetøení krevních plynù je nutné pracovat anaerobnì (pozor na bubliny v kapiláøe, bubliny vzduchu zkreslují výsledek, protože dochází ke kontaktu vzduchu s odebíranou krví) a po odbìru kapiláru uzavøít. Jediným vhodným zpùsobem je volné odtékání kapilární krve do odbìrového zaøízení. Hemolýza vzorku, která zkresluje øadu vyšetøení, vzniká pøi nesprávném odbìru krve. K hemolýze vzorku vede èasto vyšší podtlak pøi odbìru, použití jehly s úzkým prùsvitem, ponechání turniketu na paži delší dobu, prudké vystøikování krve ze støíkaèky do zkumavky, kontaminace dezinfekèním èinidlem, uskladnìní plné krve v lednici po delší dobu, použití nesprávné koncentrace protisrážlivého èinidla, vystavení krve mrazu, teplu a pøímému sluneènímu svìtlu nebo nešetrné protøepání zkumavky. Hemolýza negativnì ovlivòuje vìtšinu biochemických i hematologických vyšetøení zejména proto, že øada látek pøechází z erytrocytù do séra nebo plazmy nebo zbarvení interferuje s vyšetøovacím postupem. Nejèastìjší chyby pøi odbìru krve: l pacient nebyl nalaèno (zvýšení triacylglycerolù a glukózy) l v dobì odbìru anebo tìsnì pøed odbìrem byla pacientovi aplikována infuze l byla zvolena nevhodná doba odbìru (bìhem dne øada biochemických a hematologických hodnot kolísá) l øada úzkostlivých pacientù dlouho pøed odbìrem nejí ani nepije a výsledná dehydratace ovlivní výsledky Antikoagulaèní látky Odbìr plné krve je, kromì hematologických vyšetøení, nutný pro stanovení krevních plynù, amoniaku, glykovaného hemoglobinu a nìkterých stopových prvkù, nìkdy pro stanovení glukózy nebo laktátu, stanovení minerálù v plné krvi a pro vyšetøení analytù z plazmy. Velkou pozornost je nutné vìnovat výbìru vhodného protisrážli16
1
Vyšetøovací techniky vého èinidla a dodržení pomìru mezi krví a protisrážlivým èinidlem. Mezi plazmou a sérem jsou urèité rozdíly ve složení dané buï spotøebou analytù pøi srážení krve (fibrinogen, glukóza, trombocyty), nebo vznikajícím uvolnìním z bunìk (draselné ionty, laktátdehydrogenáza, fosfáty, laktát, amoniak). Vzhledem k tomu, že pro sražení krve, a tedy stanovení analytu v séru, je nutný èas 15–30 minut, je pro rychlejší získání výsledkù vhodnìjší plazma. Sražení krve je vhodné provést v místì odbìru, protože napø. okamžitý transport potrubní poštou mùže vést k hemolýze vzorku a jeho znehodnocení. Mezi bìžnì užívaná antikoagulancia patøí heparin, EDTA, citrát sodný a oxaláty. Heparin se užívá jako sodná, draselná, lithná nebo amonná sùl, a tak mùže stanovení tìchto analytù ovlivnit. Draselné soli EDTA mají na laboratorní testy malý vliv – kromì nìkterých metod stanovení železa a vápníku. Citrát sodný není vhodný ke stanovení vápníku. Fluorid sodný se využívá jako stabilizaèní èinidlo ke stanovení glukózy (vzorek nelze použít napø. ke stanovení sodných iontù). Barevné oznaèení uzávìrù zkumavek s pøihlédnutím k typu antikoagulaèního prostøedku je zpracováno v tabulce 1.1. Tab. 1.1 Odbìrové zkumavky Materiál Pøídavek
Barva víèka
Metody
sérum
žádný
èervená
biochemie, sérologie, imunologie
plazma
gel
zlatá
biochemie, sérologie, imunologie
plazma – citrát sodný 1 : 10 modrá, svìtle citrát modrá
hematologické koagulaèní a speciální metody: Quickùv test, APTT, trombinový èas, fibrinogen, etanolový test, antitrombin III, D-dimer
plazma – K3EDTA 7,5%, EDTA 15%
fialová, svìtle fialová
hematologická vyšetøení: krevní obraz, krevní skupina, Coombsùv test biochemie: glykovaný hemoglobin
plazma – Li heparin heparin
zelená
imunologie: fagocytóza hematologie: autohemolýza biochemie: amoniak, cyklosporin, porfobilinogen
plazma – Na heparin heparin
zelená
imunologie: test blastické transformace, intracelulární cytokiny, HLA typizace
plazma – Li-I-acetát acetát bez pøísad
šedá
biochemie: glukóza, laktát
tmavì modrá
stopové prvky, olovo, selen, kadmium glykovaný hemoglobin z prstu, glukóza z prstu, acidobazická rovnováha z prstu (kapilára + mikrozkumavky) HIV ½ + p24 EIA (zkumavku zvlášť!)
17
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech Biologické vlivy preanalytické fáze – neovlivnitelné Rasa – Nìkdy je obtížnì odlišit vliv rasy a socioekonomických a geografických rozdílù na zmìny analytù. Rùzné rasy mají odlišné nìkteré metabolické cesty – napø. odlišná enzymatická aktivita, ale také množství svalové hmoty (napø. u èernochù je až dvojnásobná aktivita kreatinkinázy, u Asiatù vyšší aktivita slinné amylázy apod.). Pohlaví – Rozdíly v hodnotách analytù nejsou jen v aktivitì pohlavních hormonù, ale jsou popisovány též rozdíly v koncentraci (aktivitì) ALT, AST, ALP, CK, kyseliny moèové, moèoviny, hemoglobinu, feritinu a železa. Všeobecnì jsou u øady analytù o nìco vyšší normální hodnoty u mužù. Do puberty jsou rozdíly hodnot mezi pohlavími minimální. Vìk – Vìk hraje ve správné interpretaci nálezu významnou roli. Øada biochemických systémù nebo dìjù je spojena s urèitou fází vývoje organismu. Zde uvádíme jen nìkteré z nich. Koncentrace IgM a IgA lineárnì stoupá od narození v souvislosti s jejich syntézou v organismu novorozence. Aktivita ALP je vysoká v dìtství a dosahuje maxima ve vìku 10–16 let, pak prudce klesá. Vysoké hodnoty v pubertì jsou dány pøedevším vývojem skeletu a obdobné hodnoty napø. ve vìku 40 nebo 50 let by znamenaly patologický nález. Dalším takovým analytem je feritin, který je nižší u žen ve fertilním vìku, pozdìji se zvyšuje a mùže dosáhnout až hodnot mužské populace (tyto zmìny jsou dány fyziologickými ztrátami železa u fertilních žen). Gravidita – Tìhotenství znamená výraznou zmìnu biochemických dìjù. Zmìny analytù mohou být dány øadou mechanismù – napø. indukcí (navýšení ALP), zvýšením plazmatických transportních proteinù v plazmì (stoupá tyroxin a ceruloplazmin, klesá mìï), hemodilucí (celková bílkovina, albumin), zvýšením tìlesného objemu (zvýšení clearance kreatininu), relativním deficitem (snížení železa, feritinu) èi zvýšením proteinù akutní fáze (nadhranièní hladiny CRP). Biologické cykly – Analyty v lidském organismu podléhají chronobiologickým faktorùm, a to jak lineárním (vìk), tak cyklickým, z nichž nejvíce prostudovány jsou denní (cirkadiánní) a biologické (napø. menstruaèní cyklus – zmìna koncentrace hormonù, ale též cholesterolu a železa). O cyklech sezonních je v souèasné dobì pouze málo údajù, ale jsou známy údaje o nìkterých zmìnách – napø. aktivitì AST, ALT a triacylglycerolù, které mají v prùbìhu roèních období svá maxima a minima s výchylkou více než 5 %. Cirkadiánním zmìnám nepodléhají jen hormony, ale také bìžné analyty, jako je železo (zmìna až 50 %), draselné ionty, urea, kreatinin a øada dalších. Nejznámìjší je denní cyklus kortizolu s maximem v ranních hodinách a veèerním minimem s možnou odchylkou až 250 %, ovšem i jiné analyty mají denní odchylky v øádu desítek procent (AST, ALT, LD, ALP, testosteron, tetrajódtyronin, prolaktin). Biologické vlivy preanalytické fáze – ovlivnitelné Hmotnost organismu – Hmotnost mùže ovlivnit koncentrace analytù zmìnou distribuèních objemù. S obezitou pozitivnì koreluje koncentrace cholesterolu (LDL), triacylglycerolù, kyseliny moèové, kortizolu a inzulinu. Stravovací návyky – Stravovací návyky ovlivòují vyšetøované analyty rùznými mechanismy. Pøed pøíjmem stravy a bìhem jídla se vyplavují hormony a enzymy, nìkteré analyty se pøesouvají do jiných kompartmentù (pokles draselných iontù 18
1
Vyšetøovací techniky a fosfátù vlivem vyplavení inzulinu, pokles chloridových iontù). Požití potravy se nejvíce projeví na koncentraci glukózy, železa, lipidù a alkalické fosfatázy. Jídlo bohaté na proteiny zvýší fosfáty, moèovinu a kyselinu moèovou, ale významnì se zde uplatòuje intraindividuální variabilita. Napøíklad ètyøi dny po zmìnì standardní diety na vysoce proteinovou se zdvojnásobí koncentrace urey a zvýší se cholesterol a fosfáty. Dieta bohatá na tuky sníží podíl dusíkatých látek, napø. kyseliny moèové. Strava bohatá na sacharidy zvýší ALP a LD, sníží triacylglyceroly, cholesterol a celkovou bílkovinu, avšak zmìna aktivity AST závisí na typu sacharidù. U vegetariánù je velmi nízký LDL a VLDL i celkový cholesterol a triacylglyceroly. Jsou jen malé rozdíly v koncentraci bílkovin a enzymù, mùže docházet k poklesu albuminu, urey a nìkterých stopových prvkù, bilirubin bývá zvýšený a pH moèi je výraznì alkalické. Nìkteré potraviny a nápoje mohou ovlivnit specifické metabolické cesty. Pøíkladem mùže být kofein, který zvyšuje hladinu katecholaminù, koncentraci glukózy a koncentraci volných mastných kyselin. Kouøení – Kouøení ovlivòuje hladinu øady analytù pøedevším vlivem nikotinu. Pùsobí na metabolismus glukózy, zvyšuje hladinu cholesterolu a triacylglycerolù, zvyšuje kortizol, olovo, kadmium a také CEA (karcinoembryonální antigen), naopak snižuje koncentraci imunoglobulinù a vitaminu B12. Alkohol – Konzumace alkoholu mìní biochemické analyty odlišnì podle toho, zda se jedná o akutní nebo chronický abúzus. Jednorázové požití alkoholu v mírné a støední dávce ovlivòuje biologické testy minimálnì. Pøi akutním abúzu se zvyšují triacylglyceroly a aldosteron a klesá prolaktin, antidiuretický hormon a kortizol. Pøi chronickém abúzu se zvyšuje ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin a estradiol. Dlouhodobý abúzus vede k hypoglykemii a ketoacidóze, stoupá laktát a koncentrace kyseliny moèové. Je známý úèinek mírných dávek alkoholu na zvýšení HDL-cholesterolu, který je však pøechodný. Léky a drogy – Zobecnit vliv lékù a drog na laboratorní testy je nemožné. Podávané léky mají vliv na biologické procesy in vivo (indukce enzymù nebo inhibice, zvýšení transportních proteinù, cytotoxicita), ale vyvolávají též fyzikálnì-chemické interference in vitro (zkøížená reaktivita pøi imunochemických stanoveních). Laboratoø je tøeba na medikaci pacienta upozornit nebo s ní konzultovat nejasný nález, který mùže s medikací pacienta souviset. Pøíbalový souhrn informací o pøípravku a další materiály uvádìjí možné zmìny laboratorních testù, které pøíslušná úèinná látka mùže vyvolat nebo se kterými mùže interferovat. Fyzická zátìž – Fyzická aktivita v závislosti na délce a intenzitì cvièení ovlivòuje složení tìlních tekutin. Akutní silová a vyèerpávající zátìž zvyšuje podíl anaerobního metabolismu, pøi akutních zmìnách se analyty redistribuují mezi kompartmenty, nastupuje stresová poplachová reakce. Støední zátìž zvyšuje stresovou reakci organismu s následným zvýšením hladiny glukózy a stimulací sekrece inzulinu, zvyšuje se také aktivita enzymù souvisejících s èinností svalù, jako jsou AST, CK, LD, ale i bilirubin. Namáhavé cvièení vede k hypoglykemii a až desetinásobnì mùže stoupnout laktát. Nároèné cvièení také zvyšuje reninovou aktivitu a stimuluje sekreci kortizolu s narušením jeho diurnálního cyklu. Cholesterol a triacylglyceroly bývají snížené. Zevní prostøedí – Koncentraci analytù ovlivòuje i zevní prostøedí. Jedná se o nadmoøskou výšku a teplotu prostøedí, ale také o geografickou lokalizaci (venkov, mìsto). Tyto faktory se uplatòují pøedevším u cizincù nebo osob dlouhodobì pùsobících v zahranièí. Cestování pøes èasová pásma se projevuje zmìnou nìkterých 19
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech analytù, nejèastìji se objevuje retence sodných iontù a tekutin s normalizací do dvou dnù po návratu. Mechanické vlivy – Svalové trauma i intramuskulární injekce mohou zvýšit aktivitu ALT, AST, CK a koncentraci myoglobinu. Tlak dìlohy ve vysokém stupni gravidity zvyšuje aktivitu ALT. Pøi maratonském bìhu, stejnì jako pøi chlopenních náhradách, jsou mechanicky poškozovány erytrocyty s následnou hemolýzou. Skladování materiálu Pokud je vzorek zpracován do 24–48 hodin, maximálnì do týdne, postaèuje pro vìtšinu analytù uchování pøi teplotì 4 °C. Pro dlouhodobé skladování proteinù je vhodná teplota –20 °C, popøípadì až –80 °C. Pøi skladování je nutné, aby byl materiál dobøe uzavøen a zabránilo se zahuštìní vzorku odpaøováním, mikrobiální kontaminaci, vlivu svìtla a difuzi plynù a samozøejmì metabolismu krevních elementù. Chemická konzervace se pro sérum nebo plazmu užívá vzácnì, konzervaèní èinidla se používají spíše pøi skladování moèi. Separace a transport materiálu Pro oddìlení krevních elementù od séra (plazmy) je vhodná centrifugace pøi 1000–1500 g (g = násobek gravitaèního zrychlení) po dobu 10 minut pøi pokojové teplotì. Delší doba centrifugace nebo zvýšení poètu g vedou èasto k èásteèné èi úplné hemolýze. Plazma nebo sérum mají být oddìleny pokud možno co nejdøíve, nejpozdìji však do dvou hodin od odbìru (pro stanovení draselných iontù do jedné hodiny od odbìru). Krev pro stanovení tepelnì nestálých analytù (parathormon, osteokalcin, natriuretické peptidy a další) musí být centrifugována v chlazené centrifuze. Pøedèasné oddìlení séra od krevních elementù (døíve než za 20–30 minut) však mùže vést k dodateèné tvorbì fibrinu, a dochází tak k pocentrifugaèní koagulaci. Z tohoto pohledu je plazma jako biologický materiál pro další analýzy vhodnìjší – krev je možné ihned centrifugovat, hrozí menší nebezpeèí hemolýzy. Transport materiálu má být šetrný a rychlý, musí být provádìn pøi adekvátní teplotì a vhodných svìtelných podmínkách (kyselina listová a bilirubin jsou nestabilní a na pøímém svìtle klesají). V pøípadì, že je vzorek krve transportován neprodlenì po odbìru do laboratoøe, postaèuje pro transport vìtšinou pokojová teplota. Pøi delším transportu (déle než 30 minut) a vzhledem k zevním klimatickým podmínkám je vhodnìjší posílat materiál v chladicím boxu. Pro stanovení nìkterých analytù (amoniak, krevní plyny, homocystein, parathormon, kyselá fosfatáza) je doporuèen transport na tajícím ledu. Pokud nelze dopravit krev do laboratoøe do požadované doby, je vhodnìjší zaslat plazmu nebo sérum. V každém pøípadì je dùležité seznámit se s podmínkami transportu a skladování biologického materiálu pro vyšetøovaný analyt, které jsou souèástí laboratorních pøíruèek jednotlivých laboratoøí, kam lékaøi zasílají biologický materiál na vyšetøení. Laboratorní nebo preanalytická pøíruèka obsahuje další potøebné informace o jednotlivých analytech a podrobnìjší informace o preanalytické fázi èi dobì, dokdy bude materiál vyšetøen.
20
1
Vyšetøovací techniky Interference stanovení Mírná hemolýza má na laboratorní testy malý vliv, støední nebo masivní hemolýza však ovlivní koncentraci a aktivitu øady analytù – zvyšují se draslík, hoøèík, laktátdehydrogenáza, AST, ALT, HDL-cholesterol, CK, ACP a naopak se snižují GGT, ALP a amyláza. Míra zmìny koncentrace nebo aktivity analytù je závislá na koncentraci hemoglobinu v hemolytickém séru. Uvolnìný hemoglobin ovlivòuje fotometrická stanovení, ale svými fyzikálnì-chemickými vlastnostmi mùže ovlivnit také prùbìh reakcí sloužících ke stanovení analytù. Je tøeba si uvìdomit, že laboratorní testy mùže vedle relativnì známého úèinku hemolýzy ovlivnit i možný rozpad trombocytù – trombolýza. Dochází pøedevším ke zvýšení koncentrace draselných iontù. Mezi další nejèastìji interferující látky patøí zvýšená koncentrace triacylglycerolù a hyperbilirubinemie (ikterické nebo chylózní plazma/sérum). Preanalytické faktory chemického vyšetøení moèi a moèového sedimentu Pro vyšetøení moèi se nejèastìji používá první ranní moè, a to její støední proud po dùkladné oèistì zevního genitálu. Vzorek moèi je tøeba mít v èisté nádobce, nejlépe ve zkumavce, nevhodné jsou obaly od drogistických výrobkù. Moè má být uložena na chladném místì, protože v teplém prostøedí se mohou množit bakterie. Pro vyšetøení moèového sedimentu je potøebné doruèit vzorek do laboratoøe do jedné hodiny po vymoèení. V moèi dochází k rozpadu bunìèných elementù, a tak pøi pozdìjším zpracování je výsledek zkreslený. Pøedoperaèní vyšetøení Laboratorní vyšetøení patøí mezi pøedoperaèní vyšetøení. Jejich rozsah není jednoznaènì urèen. K základním laboratorním parametrùm patøí krevní obraz (hemoglobin, hematokrit, poèet erytrocytù, leukocytù. trombocytù), základní vyšetøení hemokoagulace (APTT, protrombinový èas – INR), krevní skupina a Rh faktor; dále ionty (Na, K, Cl), jaterní a pankreatické parametry (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubin, alfa-amyláza), parametry funkce ledvin (kreatinin, moèovina, kyselina moèová), celková bílkovina, glykemie, kvalitativní chemické vyšetøení moèi a moèového sedimentu, event. test HIV (se souhlasem pacienta). Nìkdy je soubor rozšíøen o vyšetøení HBsAg a HCV. Spektrum vyšetøení je dále doplnìno o další laboratorní parametry ve vztahu k provádìnému chirurgickému výkonu. Perioperaèní vyšetøení V prùbìhu operaèního výkonu je nejèastìji monitorována glykemie, krevní plyny (Astrup) a ionty (Na, K, Cl). Další perioperaèní vyšetøení se provádìjí v závislosti na typu operaèního výkonu a stavu pacienta.
21
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech Indikace, riziko a úèelnost vyšetøení Každá metoda má být správnì indikována a tzv. indikaèní vymezení by mìla být v budoucnu souèástí terapeutických a diagnostických standardù. Pøi stanovení diagnózy je tøeba se snažit volit metody, které mohou diagnózu stanovit pøesnì a v relativnì krátkém èase. Pøi indikaci vyšetøení nesmíme zapomínat na možné riziko pro pacienta i pøi relativnì málo invazivních vyšetøeních. Každé vyšetøení urèitým zpùsobem zasahuje do integrity organismu a mùže jej poškodit. Lékaø má mít na pamìti pøínos daného vyšetøení pro pacienta a musí k tomu pøihlížet vždy z hlediska rizika vyšetøování pacienta. Je tøeba volit adekvátní metody vyšetøení, a to nejen z hlediska etického, ale i ekonomického. Pøi volbì metod je nutné užívat urèitý algoritmus a snažit se zvolit metody co nejvíce specifické s vysokou diagnostickou výtìžností. Pro správnou a vhodnou volbu metod jsou nezbytné široké teoretické znalosti. Pøi vyšetøování musíme zvažovat pøínos vyšetøení pro pacienta, a to i z hlediska postupu pøi získání pozitivního èi negativního výsledku testu. Z hlediska indikace vyšetøení a jeho pøípadného opakování hraje podstatnou roli znalost charakteristiky dané látky, pøedevším její biologický poloèas, rychlost stimulace syntézy nebo degradace pøi patologickém procesu. Lékaø by si mìl pøed provádìním laboratorního i jiného vyšetøení vždy zodpovìdìt podstatnou otázku: Ovlivní výsledek požadovaného vyšetøení v kontextu klinického stavu pacienta mé rozhodování (stanovení diagnózy, monitoraci choroby, popø. zmìnu terapie)? Vyšetøení musí být cílené, úèelnì indikované, spolehlivé a kvalifikovanì interpretované.
1.1.2 Odbìr materiálu pro patomorfologické vyšetøení Ctibor Povýšil 1.1.2.1 Cytopatologické vyšetøení Tenkojehlové cytopatologické vyšetøení Odbìr materiálu tenkou jehlou (FNB – fine needle biopsy) z rùzných orgánù (štítná žláza, pankreas atd.) umožòuje získat vzorky pro vyšetøení v nátìru, event. pro vytvoøení cytobloku. Pro fixaci nátìrù je zcela dostaèující ponechat nátìr zaschnout a teprve pøed vlastním vyšetøením na patologii se pøed vlastním barvením dofixuje 96% etanolem. Z bìžných barvení je využíváno pøedevším barvení hematoxylinem eozinem a dále pak metoda Mayova-Grünwaldova-Giemsova. Pokud jsou pøi vpichu získány i vìtší èásteèky rozpoznatelné pouhým okem, je na místì jejich pøenesení do formolu, neboť mohou být využity pro vytvoøení cytobloku. Z takových cytoblokù lze zhotovit bìžné histologické øezy, které podstatnou mìrou vylepšují možnosti pøesnìjších diagnostických závìrù.
22
1
Vyšetøovací techniky Cytopatologické vyšetøení tekutin z célomových dutin Indikací k tomuto vyšetøení je jakékoliv zmnožení tekutiny v serózních dutinách. Obvykle je na místì souèasné odeslání èásti vzorku na biochemické a mikrobiologické vyšetøení. Odebraná tekutina je zpravidla zpracována cytocentrifugací a v pøípadì pøítomnosti mikroèásteèek je zároveò zhotoven cytoblok. Vyšetøení z cytobloku umožòuje podrobné imunohistochemické vyšetøení za použití celého spektra protilátek. Peleta získaná pøi centrifugaci se smíchá s kapkou plazmy a s trombinem. Sraženina se pak fixuje pøes noc ve formolu a následnì zpracuje obvyklým histologickým postupem. To vše se provádí na oddìlení patologie, a to vèetnì zhotovení øezù a použití pøíslušných histochemických a imunohistochemických metod. Výjimeènì lze takto získaný materiál využít i pro vyšetøení elektronmikroskopické. Peleta získaná centrifugací však musí být fixována v glutaraldehydu a zalévá se do pryskyøice obvyklými technikami s následným vyšetøením polotenkých a ultratenkých øezù. Vyšetøení plicní cytologie Materiál pro cytologické vyšetøení z dolních dýchacích cest se získává ze sputa z tracheálního nebo bronchiálního aspirátu a bronchioalveolární laváží. Dále je možné získat materiál pro toto vyšetøení z kartáèového stìru a z tenkojehlové aspirace. Lze použít i materiál získaný transbronchiální punkcí, provádìnou bìhem bronchoskopie. Z materiálu takto získaného je možno zhotovit jeden nebo dva nátìry. Sputum pro cytologické vyšetøení se odebírá èasnì ráno pøed jídlem a pøed pitím jiné tekutiny než vody a pøed vyèištìním zubù. Vzorek sputa se vylije na Petriho misku a drobné fragmenty se pøenesou na podložní sklíèko, rozetøou se a fixují. Bronchoskopický odbìr sekretu se provádí aspirací nebo výplachem. Pro bronchiální výplach se využívá sterilní pufrovaný fyziologický roztok, vstøikovaný v malých dávkách do bronchu a zpìtnì odsávaný. Nátìry pro cytologické vyšetøení se zhotovují z centrifugovaného materiálu. Podobnì se postupuje i pøi bronchioloalveolární laváži a pøi použití kartáèových stìrù. Cytopatologické vyšetøení prsu Aspiraèní cytologie tenkou jehlou se provádí vìjíøovitým zpùsobem tak, aby byl zajištìn odbìr z rùzných míst ložiska. Materiál vyprázdnìný na podložní sklíèko se druhým sklem rozetøe. Fixovat je možné ve smìsi alkoholu a éteru nebo zaschnutím. V souèasné dobì je však upøednostòováno bioptické vyšetøení technikou tlusté jehly (core needle), kdy se získá váleèek tkánì, který je dostaèujícím vzorkem pro velice podrobné histologické vyšetøení vèetnì stanovení prediktivních ukazatelù daného nádorového onemocnìní. Cytopatologické vyšetøení moèi Vyšetøení se provádí buï ze spontánní moèi, nebo z moèi získané katetrizací èi výplachem moèového mìchýøe. Pøi ascendentním vyšetøení je možné provést laváž 23
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech pánvièek a ureterù a následné cytologické vyšetøení. Centrifugací moèi se dosáhne koncentrace bunìèného materiálu pro zhotovení kvalitního nátìru, což zajistí pøíslušné oddìlení patologie. S výhodou lze používat centrifugaci za pomoci cytospinu. Pøi tomto postupu se minimalizuje vznik mechanických artefaktù. Preparáty fixujeme 96% alkoholem a éterem v pomìru 1 : 1 po dobu 20 minut. Barvicí postupy zajistí patologie. Cytopatologické vyšetøení dìložního hrdla Neinvazivní cytologické vyšetøení je indikováno u pacientek s klinickými pøíznaky možných patologických zmìn dìložního hrdla. Navíc podle souèasného Národního screeningového programu bude k tomuto vyšetøení vyzvána každá žena v roèním intervalu. U žen s patologickým nálezem pak bude tento interval kratší než jeden rok. Odbìr materiálu pro cytologické vyšetøení provádí gynekolog za kolposkopické kontroly komerènì vyrábìnými odbìrovými nástroji, aby byl získán reprezentativní vzorek bunìèné populace dané oblasti. Odbìrem získaný vzorek se pøenese na podložní sklo tak, aby byla vytvoøena prùhledná vrstva bunìèných formací a pøitom nedošlo k vìtšímu zhmoždìní. Takto vytvoøený nátìr musí být okamžitì fixován ponoøením do 90% etanolu nebo sprejem, aby bylo možno použít celosvìtovì povinné polychromatické barvení Papanicolaouovo, které zajistí pøíslušná laboratoø cytologické diagnostiky. Døíve využívaná fixace zaschnutím, používaná spolu s barvením Mayovým-Grünwaldovým-Giemsovým, nezajistí dostateènì kvalitní obarvení bunìèného nátìru, a proto se nedoporuèuje. Cytopatologické vyšetøení vnitøních orgánù Materiál pro cytopatologické vyšetøení je možno získat tenkojehlovou aspirací materiálu nebo odbìrem za pomoci tlusté jehly, což je vìtšinou upøednostòováno. 1.1.2.2 Bioptické vyšetøení Odbìr tkáòových vzorkù k diagnostickým úèelùm se provádí pøi endoskopickém vyšetøení, pøi kyretáži, punkèní technikou za použití silné jehly, excizí, exstirpací celého patologického ložiska nebo celého orgánu. Biopticky je však tøeba vyšetøit i každý orgán, amputovanou konèetinu nebo jakoukoliv lidskou tkáò vyjmutou z dùvodù terapeutických. Pøi odbìru jakéhokoliv bioptického vzorku pro pøíslušné histopatologické vyšetøení je tøeba se vyvarovat traumatizace tkánì, vèetnì zbyteèného rozøezávání nádoru na menší èástky nebo pùlení lymfatických uzlin. Manipulace s èerstvì odebraným materiálem vyvolává tìžké arteficiální zmìny, které mohou v nìkterých pøípadech zcela znemožnit vytvoøení diagnostických závìrù. Pøi odbìru bioptických vzorkù tkánì je tøeba se vyvarovat odbìru nekrotické tkánì, která mùže makroskopicky odpovídat okrovì žlutì zbarveným okrskùm. V nìkterých konkrétních situacích, jako jsou nìkteré nádorové nebo nádorovité procesy kostí èi mìkkých tkání, je vhodné, pokud je to možné, odebírat vzorky po 24
1
Vyšetøovací techniky vrstvách, to znamená z periferie do centra, neboť konkrétnì u tzv. osifikující myozitidy osifikaèní proces zaèíná, na rozdíl od zhoubných nádorù, z periferie a pokraèuje postupnì do centra. Peroperaèní bioptické vyšetøení Bioptické vyšetøení bìhem operaèního výkonu se provádí za pomoci zmrazovací techniky bez pøedchozí fixace materiálu. Èerstvý materiál je tedy dodáván do bioptické laboratoøe nasucho, nanejvýš se pøikládá malé množství ledu v igelitovém sáèku. Vyšetøení trvá pøibližnì 15–20 minut – pokud nevzniknou žádné technické komplikace a není nutné vyšetøení opakovat. Získané histologické øezy jsou podstatnì nižší kvality než pøi zpracování klasickou parafinovou technikou, a tak nemohou být závìry patologa za této situace ve všech pøípadech jednoznaèné. Je to dáno jednak nižší kvalitou øezu, jednak tím, že je možné vyšetøit pouze omezené množství vzorkù a bìžnì nelze použít speciální barvicí a imunohistochemické techniky. Tento typ vyšetøení je využíván k ovìøení rozsahu nádorového procesu pøi vyšetøování okrajù resekátu, dále se ovìøuje, zda je nebo není nádor v dané lokalizaci pøítomen a event. je možné se pokusit o rozlišení benigních afekcí od maligních nádorù èi metastázy od primárního nádoru. Klasické bioptické vyšetøení Klasické bioptické vyšetøení se týká vzorkù, které byly pøedtím fixovány v nìkterém z fixaèních roztokù. Bìžnì se k fixaci využívá 10% pufrovaný formolový roztok. Je nutné dbát na to, aby roztok byl v dostateèném množství – musí tvoøit minimálnì pìtinásobek objemu vlastního preparátu. Materiál z odlišných topických lokalizací je vždy tøeba fixovat samostatnì a øádnì oznaèit lokalizaci jak na nádobì, tak na žádance. Pøi fixaci delší než 48 hodin hrozí narušení tkánì do té míry, že nelze ve všech pøípadech provést specializovaná imunohistochemická vyšetøení. Je tedy nutné zajistit, aby byl materiál doruèen na oddìlení patologie v co nejkratší dobì. Materiál nesmí být pøed ponoøením do fixaèního roztoku zmrazován, neboť vznikají krystalky ledu, které tkáò roztrhají. Fixaci je vhodné provést nejlépe pøi pokojové teplotì. Bouinùv fixaèní roztok se doporuèuje speciálnì pøi vyšetøování testikulárních biopsií, neboť zachovává cytologické detaily bunìk semenotvorných kanálkù. Doba fixace však nesmí být delší než 48 hodin, jinak vznikají arteficiální zmìny tkánì. Absolutní alkohol se používá pøedevším pøi vyšetøování tkánì s ložisky dnavých tofù, aby nedošlo k rozpuštìní krystalkù moèanù. Pøi použití roztoku dusiènanu støíbrného zùstanou krystalky ve tkáni rovnìž zachovány a navíc se èernì naimpregnují. Pro potøeby snadnìjší identifikace lymfatických uzlin u karcinomu prsu a tlustého støeva se užívá Carnoyùv fixaèní roztok, který umožòuje spolehlivìjší identifikaci lymfatických uzlin, a to i malého rozmìru. Na klinickém oddìlení se materiál s lymfatickým uzlinami obvykle fixuje nejprve ve formolovém roztoku a Carnoyùv roztok se používá k dofixování až na oddìlení patologie po dobu 24 hodin. 25
1
Techniky a technologie v chirurgických oborech Bioptické vyšetøení k prùkazu imunních komplexù a depozit imunoglobulinù V nìkterých speciálních situacích se nedaøí spolehlivý prùkaz imunních komplexù a imunoglobulinù ve tkáni bìžnì užívanou parafinovou technikou, tj. po fixaci formolem. Potom je indikováno vyšetøení tkáòových øezù zhotovených zmrazovací technikou na kryomikrotomu (cryocutu). Materiál je nutné pøed vyšetøením odebrat na suchý led nebo lépe zmrazit zkapalnìným dusíkem. Využití tohoto speciálního postupu je indikováno pøi vyšetøení ledvinných biopsií (pøedevším glomerulonefritidy) a u puchýønatých onemocnìní kùže nebo dutiny ústní, jako je napø. pemphigus vulgaris. Bioptické vyšetøení neodvápnìných vzorkù kosti Fixace v absolutním alkoholu je v bìžné diagnostické praxi využívána v pøípadì odbìru vzorkù kostní tkánì pro zpracování technikou neodvápnìných øezù. Tento postup zabrání difuzi tetracyklinu, který se podává 1. a 10. den pøed odbìrem vzorku kosti pro potøeby pøíslušného histomorfometrického vyšetøení. Technika neodvápnìných øezù pøi vyšetøení vzorkù kostní tkánì umožòuje pøesnì identifikovat stupeò demineralizace kostní tkánì. Mnohdy je to jediný postup, který dovoluje pøesné stanovení diagnózy osteomalacie, vèetnì urèení stupnì demineralizace kostních struktur. Elektronmikroskopické vyšetøení Elektronmikroskopické vyšetøení se v souèasné dobì využívá k diagnostickým úèelùm ve vybraných indikacích – pøedevším pøi vyšetøení bioptických vzorkù od pacientù s nenádorovými chorobami ledvin, u nìkterých metabolických a nádorových onemocnìní. Umožòuje, mimo jiné, prostøednictvím vysokých rozlišovacích schopností identifikovat infekèní agens, zmìny jednotlivých bunìèných organel, charakter hromadìných metabolických produktù a charakteristické struktury nìkterých nádorù. Pro toto vyšetøení se odebírají vzorky tkánì, jejichž tloušťka by nemìla pøesahovat 5 mm, aby se materiál dostateènì profixoval. Jako fixaèní roztok se bìžnì používá 3% glutaraldehyd nebo 4–10% paraformaldehyd, pøièemž fixace by nemìla trvat déle než 48 hodin, po kterých je materiál dále zpracováván podle speciálního pøedpisu na oddìlení patologie. Molekulárnì patologické vyšetøení Molekulárnì patologické vyšetøení je možné provádìt na formolem fixovaném a do parafinu zalitém materiálu odebraném pro potøeby klasického bioptického vyšetøení s urèitými omezeními. Materiál tohoto typu je použitelný pro vyšetøení metodou PCR (polymerázová øetìzová reakce), FISH (fluorescenèní hybridizace in situ) i mikroèipovou technikou pro potøeby zjištìní chromozomálních translokací, identifikaci onkogenù a exprese na úrovni RNA. Ostatní diagnostické molekulární metody 26
