team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte

Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam, voorletters: __________________________________________________ Adres:

__________________________________________________

Postcode en woonplaats:

__________________________________________________

Telefoonnummer:

__________________________________________________

Geboortedatum:

__________________________________________________

Geslacht:

� Man � Vrouw

Burgerservicenummer

__________________________________________________

Bankrekeningnummer (IBAN) __________________________________________________ 2. PERSOONSGEGEVENS PARTNER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. Vul hieronder indien van partner/echtgenoot/echtgenote in.

toepassing

de

persoonsgegevens

van

uw

(Meisjes)naam, voorletters: __________________________________________________ Geboortedatum:

__________________________________________________

Geslacht:

� Man � Vrouw

Burgerservicenummer

__________________________________________________

Bankrekeningnummer (IBAN) __________________________________________________ 3. BURGERLIJKE STAAT Aanvrager

Partner

(juiste situatie aankruizen)

(juiste situatie aankruizen)

Gehuwd

�

�

Ongehuwd

�

�

Gehuwd, maar relatie verbroken

�, vanaf ___________

�, vanaf ___________

Gescheiden

�, vanaf ___________

�, vanaf ___________

Weduwnaar/Weduwe

�, vanaf ___________

�, vanaf ___________

 Bij scheiding de officiële stukken meenemen (vb. echtscheidings- / alimentatiebeschikking)


Inlichtingenformulier Participatiewet 4. HUISVESTING/SAMENSTELLING HUISHOUDING a. Ik verblijf/wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres

� Ja � Nee

Zo nee, waar dan wel?_______________________________________________________ b. Ik woon/wij wonen in een eigen woning (of schip of woonwagen)  in te leveren bewijsstukken: - koopakte/eigendomsakte - hypotheekakte - afschrift openstaande hypotheek.

� Ja � Nee

c. Ik woon/wij wonen in een huurwoning  Voeg een kopie van uw huurcontract bij.

� Ja � Nee

d. Ik huur/wij huren een kamer

� Ja � Nee

Zo ja, naam en adres verhuurder: ________________________________________________ Ingangsdatum:____________________ Mijn kamerhuur bedraagt per maand: € ___________  Voeg een kopie bij van uw huurovereenkomst + een bewijs van betaling van de kamerhuur. e. Ik (en/of mijn partner) woon/wonen gezamenlijk met andere personen (volwassenen of kinderen)

� Ja � Nee

 Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en kinderen die op uw (en uw partners) adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Bij meer dan vier medebewoners, voeg de gegevens toe op een aanvullend blad: 1. Naam en voorletters

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Geslacht

_________________________

_______________ _____________________ � man � vrouw

Soort relatie � kind

� (schoon)vader of (schoonmoeder)

� opa of oma

� kostganger, kostgever, onderhuurder of verhuurder

� broer, zwager of (schoon)zus

� andere medebewoner, namelijk _____________

Indien genoemd persoon uw kind is en studeert, welke opleiding volgt uw kind dan? � n.v.t. � basisonderwijs � VMBO

� HAVO/VWO

� MBO

� HBO

� WO

� andere opleiding, namelijk __________________________________________

Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS?

� Ja � Nee


Inlichtingenformulier Participatiewet 2. Naam en voorletters

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Geslacht

_________________________

_______________ _____________________ � man � vrouw



� opa of oma





� HAVO/VWO

� MBO

� HBO

� WO



� Ja � Nee

3. Naam en voorletters

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Geslacht

_________________________

_______________ _____________________ � man � vrouw



� opa of oma





� HAVO/VWO

� MBO

� HBO

� WO



� Ja � Nee

4. Naam en voorletters

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Geslacht

_________________________

_______________ _____________________ � man � vrouw



� opa of oma





� HAVO/VWO

� MBO

� HBO

� WO


Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS? f. Is er sprake van co-ouderschap?

� Ja � Nee � Ja � Nee

Zo ja, inhoud van de regeling: __________________________________________________ g. Mijn woonsituatie is anders dan de bij b t/m e genoemde situaties

� Ja � Nee

Zo ja, namelijk: _______________________________________________________________


Inlichtingenformulier Participatiewet 5. INKOMEN (van aanvrager en partner/echtgenoot/echtgenote) a. Inkomen uit loondienst  Zo ja inleveren: - laatste loonstrook - arbeidsovereenkomst

� Ja � Nee

b. Inkomen uit zelfstandig beroep/bedrijf  Zo ja inleveren: - inschrijving kvk - jaarcijfers

� Ja � Nee

c. Inkomen uit uitkering/studiefinanciering  Zo ja inleveren: - laatste specificatie - beschikking verlaging/wijziging uitkering - beschikking beëindiging uitkering/studiefinanciering.

� Ja � Nee

d. (Voorlopige) aanslag belastingdienst (vb. alleenstaande ouderkorting)  Zo ja inleveren: beschikking belastingdienst (voor- en achterkant).

� Ja � Nee

e. Overige inkomsten � Ja � Nee  Zo ja bewijsstukken inleveren, bijvoorbeeld specificaties, toekenningsbrieven, etc. Naast deze inkomsten raden wij u ook aan om uit te zoeken of u in aanmerking komt voor huur- en/of zorgtoeslag. Deze inkomsten zijn niet van invloed op uw eventuele uitkering. 6. BEZITTINGEN a. Vul hieronder uw gegevens, de gegevens van uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar in. Rekeningnummer (IBAN)

Ten name van

Saldo

______________________ ____________________________ €_____________________ ______________________ ____________________________ €_____________________ ______________________ ____________________________ €_____________________ ______________________ ____________________________ €_____________________ ______________________ ____________________________ €_____________________  Voeg (kopieën van) de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste drie maanden van u, uw partner en de minderjarige kinderen bij. b. Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Zo ja, dit bestaat uit: - eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering €_______________

� Ja � Nee

- overige, geschatte waarde €_______________ Ook indien u bijv. een woning in het buitenland bezit dient u dat op te geven.  Stuur zoveel mogelijk bewijsstukken mee. c. Ik/wij bezit(ten) waardepapieren (bijvoorbeeld aandelen, levensverzekeringen, lijfrentepolissen e.d.)

� Ja � Nee

Soort waardepapier

Waarde

_______________________________________

€_______________________________

_______________________________________  Stuur bewijsstukken mee.

€_______________________________


Inlichtingenformulier Participatiewet d. Overige bezittingen (auto, motor, caravan, antiek/sieraden etc.) Zo ja, te weten: Bezitting

� Ja � Nee

Geschatte waarde

______________________________

€____________________________________

______________________________

€____________________________________

_______________________________ €____________________________________  inleveren: aankoopnota’s, kentekenbewijs en indien van toepassing een taxatierapport e. Ik/wij verwacht(en) binnenkort vermogen te verkrijgen

� Ja � Nee

Zo ja, te weten______________________________________________________________ (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) f. Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag

� Ja � Nee

Zo ja, te weten____________________________over de periode_____________________ 7. SCHULDEN Ik/wij heb(ben) schulden Zo ja vul in:

� Ja � Nee

Naam schuldeiser

Hoogte schuld

Aflossing per maand

___________________________

______________________ _______________________

___________________________

______________________ ______________________

___________________________

______________________ ______________________

___________________________  inleveren: bewijsstukken

______________________ ______________________

8. ZORGVERZEKERING Aanvrager

Partner

Naam maatschappij

______________________ ______________________

Relatie- of polisnummer

______________________ ______________________

Premie per maand

€__________________p/m

€__________________p/m

Aanvullende verzekerd

� Ja � Nee

� Ja � Nee

Zo ja, welke vormen

______________________ ______________________

Premie aanvullende verzekering

€__________________p/m €__________________p/m

 inleveren: polisblad


Inlichtingenformulier Participatiewet 9. VERHAAL/ONDERHOUDSBIJDRAGE De vragen over verhaal moet u alleen beantwoorden indien een van de volgende situaties van toepassing is:  u bent getrouwd maar leeft duurzaam gescheiden  u bent gescheiden  u heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend a. Datum huwelijk______________________ Datum verlating________________________ b. Persoonlijke gegevens van mijn ex-partner: Naam

___________________________________________

Adres

___________________________________________

Postcode/woonplaats

___________________________________________

Geboortedatum

___________________________________________

c. Indien u nog niet gescheiden bent, is de echtscheiding aangevraagd?

� Ja � Nee

Zo ja, datum aanvraag:____________________naam advocaat:______________________ Zo nee waarom niet? ________________________________________________________ d. De boedelscheiding is geregeld e. Er is een voorlopige voorziening getroffen

� Ja � Nee � Ja � Nee

 Stuur de echtscheidingsbeschikking en andere stukken rond de voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie mee. 10. BETALING a. Op welke rekening (IBAN) wilt u de betaling ontvangen? Bankrekeningnummer_________________________ten name van______________________ b. Op welke rekening (IBAN) wil uw partner (indien van toepassing) de betaling ontvangen? Bankrekeningnummer_________________________ten name van______________________ c. Wilt u dat de gemeente uw betaling direct doorbetaalt aan een hieronder in te vullen instantie? Als u ja invult, dan geeft u de gemeente toestemming om dit te doen. � Ja � Nee Bankrekeningnummer_________________________ten name van______________________ In verband met:_______________________________________________________________


Inlichtingenformulier Participatiewet De in het kader van deze aanvraag door u verstrekte gegevens worden opgenomen in een registratie ten behoeve van de beoordeling en de administratieve afhandeling van de aanvraag. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier geheel naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik heb/wij hebben niets verzwegen. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Niet, niet tijdig of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een maatregel of tot strafvervolging. Ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik weet/wij weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente en hierbij ook bewijsstukken ingeleverd moeten worden. Plaats __________________________ Datum __________________________

Handtekening

Aanvrager

Partner

________________________

________________________

Let op! Wanneer een aanvrager van een uitkering voor levensonderhoud (algemene bijstand, dus niet wanneer alleen bijzondere bijstand aangevraagd wordt) jonger dan 27 jaar is, moet deze ook het formulier ‘Aanvulling op inlichtingenformulier Participatiewet voor aanvragers 18 tot 27 jaar’ invullen. U kunt dit formulier en de bijlagen opsturen naar: Gemeente Raalte team Participatie Antwoordnummer 20 8100 VB RAALTE

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

Recommend Documents