Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar
TCD szerepe a neurológiai és idegsebészeti kórképekben
Készítette:
Konzulens: Dr. Oláh Csaba Zsolt
Kovács Viktória
Főorvos
2014.
1
TARTALOMJEGYZÉK 1. TÉMAVÁLASZTÁS INDOKLÁSA
4.
1.1. Bevezetés
5.
1.2. Kérdések
7.
2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS
8.
2.1. Agyi aneurysma
8.
2.2. Transcranialis Doppler vizsgálat – TCD
8.
2.3. TCD vizsgálatok indikációi
9.
2.3.1. TCD vizsgálattal mérhető paraméterek
11.
2.3.2. Ultrahangablakok
11.
2.4. Az intracraniális artériák azonosítása
11.
2.5. Anatómiai áttekintés
13.
2.6. Patologiás eltérések elemzése
15.
2.6.1. Vasospasmus
15.
2.7. Speciális alkalmazások
16.
2.7.1. Embólia detektálás
16.
2.7.2. Transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat
17.
2.7.2.1.
A TCCD- vizsgálat előnyei, hátrányai
2.8. Buktatók, hibaforrások
17. 18.
3. ÖSSZEGZÉS - MI IS A SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS? MIÉRT OLYAN VESZÉLYES?
19.
3.1. Magyar adatok
22.
3.2. Tünettan
22.
3.3. Subarachnoidealis vérzés veszélyei
23.
3.3.1. SAH
23.
3.3.2. Reruptura
23.
3.3.3. Vasospasmus
23.
3.3.4. Liquor felszívódási zavar
24.
3.4. Diagnosztikus módszerek és alkalmazások speciális szempontjai
24.
3.4.1. CT
24.
3.4.2. CTA
25. 2
3.4.3. MR, MRA
25.
3.4.4. Katéter angiográfia
26.
3.4.5. Differenciál diagnosztika
26.
3.5. SAH ellátása
27.
3.5.1. Rehabilitáció
27.
4. STATISZTIKA
29.
4.1. 2010. év
29.
4.2. 2011. év
30.
4.3. 2012. év
30.
4.4. 2013. év
31.
4.5. Összességében
32.
5. TAPASZTALATAI
35.
5.1. Idegsebészeti osztály bemutatása
35.
5.2. Első eset
36.
5.3. Második eset
38.
6. ÖSSZEFOGLALÁS
44.
7. IRODALOMJEGYZÉK
45.
7.1. Magyar nyelvű irodalom
45.
7.2. Angol nyelvű irodalom
45.
8. KÉPEK JEGYZÉKE
47.
9. IDÉZETEK JEGYZÉKE
48.
10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
49.
3
1. TÉMAVÁLASZTÁS INDOKLÁSA
A B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai (SVANTO) és Idegsebészeti Osztály működési keretein belül egy jól felszerelt ultrahanglabor működik, mely gépállománya modernnek tekinthető, technikai felszereltsége országos szinten is jó. Ezen ambulancián a speciális STROKE-os ill. különböző idegsebészeti fekvő betegek ill. neurológiai és kardiológiai járóbetegek komplex neurosonológiai kivizsgálása zajlik. Ezen labor évek óta jól működik, a laborban a Miskolci Egyetemen végzett radiográfus is komplex vizsgálatokat végezhet. Ezen munkacsoport munkájába kapcsolódtam be aktívan és az elmúlt másfél évben szakorvosi és szakasszisztensi segítséggel elsajátítottam a transcranialis Doppler vizsgálat technikáját
ill. megtanultam a funkcionális transcranialis vizsgálatok
kivitelezését is. Az itteni labor munkájába az elmúlt időszakban aktív szerepet vállaltam, felügyelettel, önállóan is képes vagyok ilyen vizsgálatok elvégzésére. Ezen jellegű gyakorlati tapasztalatszerzésem mellett bekapcsolódtam Dr. Oláh Csaba idegsebész, neuroradiológus, klinikai farmakológus főorvos által indított retrospektív és prospektív klinikai vizsgálatokba, ill. részt vettem a Miskolci Állatkórházban kivitelezett prospektív preklinikai vizsgálatban is.
4
1.1.Bevezetés Egészségügyi főiskolai hallgatóként mindig törekedtem arra, hogy minél szélesebb és komplexebb módon ismerjem meg az ember anatómiáját, élettanát. A magyar vezető neurosonológusok, nagyon jól használható könyveket írtak, amikből elméleti szinten nagyon sokat lehet tanulni. Az elméleti ismeretek mellett törekedtem arra, hogy gyakorlati tudásom is egyre komplexebbé váljon és egyetemi éveim alatt olyan jellegű gyakorlati tudás birtokába is juthassak, mellyel már európai kórházakban, egyetemeken helyezkedhessek el. Fontosnak tartottam, hogy a radiológiai ismereteim mellett a betegségek komplex élettanát, klinikumát, preklinikumát is megismerjem és lehetőség szerint olyan jellegű ismeretekre is szert tehessek, melyben a beteget komplexen holisztikus módon is megközelíthessem. A neurológia, a neuroradiológia és az idegsebészet területét az egyik legérdekesebb orvosi területeknek tartom, ezért egyetemi éveim alatt ezen jellegű területeket részletesen tanulmányoztam ill. az egyetemi városunkban működő regionális ill. szupraregionálisnak tekinthető Megyei Kórház orvos csapatához, kutató csapatához egész korán csatlakoztam és az ő munkájukat egyre jobban megismertem, az általuk végzett neurosonológiai vizsgálatokban egyre mélyebb gyakorlati és elméleti ismeretekre tettem szert. Különösen jónak tartom, hogy az ultrahangvizsgálatok közül a transcranialis Doppler vizsgálatot radiográfus végzettséggel is lehet végezni. Magyarországon kevés jól felszerelt neurosonológiai labor működik, de ezekben a laborokban a neuroradiográfusok nagyon jól együtt tudnak működni a radiológusokkal, neuroradiológusokkal és idegsebészekkel, ez jellemző a B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházra is. Fontosnak tartottam, hogy a szakdolgozatomban, ill. a TDK munkám során minél összetettebb feladatokat végezzek és az általam megismert klinikai munkát kutatási eredményekkel is ötvözzem. A kutatási gyűjtőmunkám során nemcsak statisztikai felmérést végeztem, hanem az általam vizsgált betegségeket, az általam vizsgált tünettant, radiológiai értékeket a 5
betegek szintjén is megismertem, hiszen aktív méréseket végeztem és a mérések során több alkalommal is részt vettem azon megbeszéléseken, amelyeket főorvosok folytattak és melyek során a betegek sorsáról, kivizsgálásáról, terápiájáról döntöttek. A dolgozatomban törekedtem arra, hogy a legfrissebb, legújabb nemzetközi kutatási eredményekre épüljön és tartalmazza a témavezetőm által indított kutatási eredményeket is, ezen kívül olyan jellegű epidemiológiai vizsgálatot is végezzek, melyet korábban ezen beteganyagon nem végeztek, így remélhetőleg az általam feldolgozott eredményeket a kórházban dolgozó orvosok is aktívan fel tudják majd használni.
6
1.2. Kérdések Kutatásaim során a következő kérdésekre kerestem a választ: •
Subarachnoidealis vérzés nemek szerinti megoszlása?
•
A
B-A-Z
Megyei
Kórház
Idegsebészeti
Osztályán
bent
fekvő,
subarachnoidealis vérzésen átesett betegnél milyen arányban jön létre vasospasmus?
•
Melyik életkorra jellemző a spasmus kialakilása?
•
Melyik nemre jellemzőbb a spasmus kialakulása?
7
2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1. Agyi aneurysma Az agyi aneurysma rupturájából eredő subarachnoidealis vérzés nagyon gyakori és életet veszélyeztető betegség, még a XXI. században is, annak ellenére, hogy a kezelése az elmúlt évtizedekben jelentősen megváltozott. Az elsődleges ellátása neurointervenciós kezelés, ma már artériákon keresztül, mikrokatéterekkel érik el az érzsákot, és speciális coilokkal rekesztik ki azt a keringésből. A subarachnoidealis vérzés gyakorisága 8-12/100ezer lakos. Az subarachnoidealis vérzés az összes stroke 6-8%-át teszi ki. A betegség kimenetele még a legjobb egészségügyi centrumokban is nagyon rossz, minek oka, hogy a vérzés pillanatában a betegek 10%-a már a helyszínen vagy a kórházba szállítás közben meghal. Az újravérzés műtéttel való megakadályozása ellenére, az agyi erek összehúzódnak az agyvíztérbe törő vér miatt, és a betegek lebénulhatnak, beszédzavar, átmeneti vagy végleges agylágyulás, stroke alakulhat ki.
2.2. Transcranialis Doppler vizsgálat – TCD A csontos koponyán belüli struktúrák ultrahangvizsgálata rendkívül nehezítetté válik a kutacsok záródásával, hiszen az ultrahang a csonton át rosszul penetrál, az ultrahang jelentős szóródást szenved a koponyacsont külső és belső kompakt rétege között elhelyezkedő trabecularis rétegben. Ezért nem vizsgálták a nyolcvanas évekig az intracranialis nagyartériák áramlási viszonyait ultrahanggal. A trabeculáris réteg sincs jelen a koponya bizonyos helyein és a csont is elvékonyodik ( vagy hiányzik ), ezek az úgynevezett ultrahangablakok tették lehetővé, hogy az agyalapi artériák áramlását megvizsgálják a Run Aaslid által 1982-ben kifejlesztett transcranialis Doppler- TCD készülékkel.
8
A módszer szenzitív, noninvazív, jól reprodukálható, könnyen elsajátítható és olcsó, világszerte elterjedt, elsősorban a neurológusok és idegsebészek alkalmazásában. A vizsgálathoz szükséges egy TCD készülék és egy 2 MHz körüli szonda. A TCD szonda kis frekvenciájúnak számít, emiatt nagy az energiája. A transcranialis Doppler vizsgálatok során törekedni kell arra, hogy az ultrahangnyaláb és a véráramlás iránya közötti szög 0 legyen, ilyenkor pontosan a véráramlás sebességét mérjük.
2.3. A TCD vizsgálatok indikációi „A TCD nem rutin vizsgálat, indikálása az agyi keringéssel foglalkozó szakorvosok kompetenciájába tartozik. A vizsgálat az alábbi esetekben indokolt: -
ha ischaemias stroke -ban a duplex ultrahangvizsgálattal nem találunk olyan eltérést, amely a klinikai tüneteket vagy a CT/MR- eltéréseket magyarázná.
-
ha extracranialis stenosis, occlusio ( főként arteria carotis interna stenosis ) esetén az intracranialis áramlás eltéréseit szeretnénk tisztázni, elsősorban érsebészeti beavatkozás előtt.
-
intraoperatív monitorozás céljából ( vascularis rezerv meghatározása, embolisatio detektálása. )
-
subarachnoidealis vérzés esetén a vasospasmus monitorozása ( műtét időzítése, terápia hatékonyságának ellenőrzése )
-
arteriovenosus malformatio ( AVM )vizsgálata
-
embóliadetektálás ismert cardialis vagy artériás embóliaforrás esetén ( pl: halmozott TIA-k esetén, embolisatióra utaló CT/MR- felvétel esetén )
-
intracranialis nyomásfokozódás esetén ( pl: agyi sinusthrombosis, malignus ACM- occlusio, trauma, vérzés )
-
agyhalál megállapítása céljából
9
-
funkcionális Doppler vizsgálatok ( acetazolamid-teszt, CO2 reaktivitás ) speciális esetekben ( preoperatív kivizsgálás, orthostaticus hypotensio stb. )” / 1. /
A TCD vizsgálat sikerességét legfőképp a koponyacsont szerkezete befolyásolja, néhány kitüntetett helyen azonban a kis frekvenciájú pulzus Doppler ultrahang nyalábbal betekintést nyerhetünk a koponya belsejébe, és így az ereket megvizsgálhatjuk. Ezeket a helyeket akusztikus ablakoknak nevezzük. Ilyen a temporalis ablak a járomív fölött, itt az os temporale vékonyabb. A suboccipitalis ablak ahol a foramen magnumon keresztül vizsgálhatjuk az ereket, valamint a submandibularis és a transorbitalis ablak. Az erek differenciálására az érben folyó áramlás iránya és a vizsgálati mélység ad lehetőséget. A főbb intracranialis erek detektálásában az alábbi táblázat segíthet:
Vizsgált ér
Akusztikus ablak
Vizsgálati Áramlás iránya mélység (mm)
a. cerebri media
transtemporalis
szonda felé
40-60
a. cerebri anterior (A1)
transtemporalis
szondától el
65-70
a. vertebralis
suboccipitalis
szondától el
40-65
a. basilaris
suboccipitalis
szondától el
75-110
a. cerebri posterior (P1)
transtemporalis
szonda felé
60-65
a. cerebri posterior (P2)
transtemporalis
szondától el
58-60
kétirányú a. carotis interna bifurkáció
transtemporalis
áramlás
a. carotis interna disztális szakasza
submandibularis szondától el
10
60-65 50
2.3.1. TCD vizsgálattal mérhető paraméterek: A Doppler-görbe az alakos elemek (elsősorban vörösvértestek ) áramlásának sebesség-idő függvénye.
2.3.2. Ultrahangablakok A temporális ablakon át, az os temporale pars squamosáján keresztül vizsgálható legjobban az arteria cerebri media, az arteria cerebri anterior, az arteria cerebri posterior és az arteria carotis interna distalis, oszlás előtti szakasza. Suboccipitalisan, a foramen magnum-ablakon át látótérbe hozható a két arteria vertebralis és az arteria basilaris. Esetenként kisebb artériák ( például az arteria cerebellaris superior, illetve collateralis áramlás esetén a communicans artériák ) áramlása is detektálható.
2.4 Az intracranialis artériák azonosítása „A hagyományos TCD vizsgálat nem képalkotó eljárás, a mérés vakon történik. Az egyes erek azonosítása a következő támpontok szerint lehetséges: -
ablak lokalizációja ( az egyes ablakokon át csak bizonyos artériák vizsgálhatók )
-
a mérés mélysége ( a vizsgált érszakasznak a bőrfelszíntől mért távolsága ) pl.: transtemporalisan felszínesen helyezkedik el az arteria cerebri media (40-65 mm), mélyebben az arteria cerebri anterior ( 65-75 mm )
-
a transzducer bőrfelszínnel bezárt szöge; transtemporalisan kissé előre irányított transzducerrel mérhető az arteria cerebri media, kissé hátrairányított vizsgálófejjel pedig az arteria cerebri posterior.
-
az egyes mért érszakaszok egymáshoz viszonyított helyzete; az arteria cerebri media és arteria cerebri anterior
nagyjából azonos egyenes
mentén helyezkedik el, az arteria cerebri posterior ettől kissé hátrébb. 11
-
az áramlás iránya; transzducer felé történő áramlás ( ACM, ACP P1szakasza ) pozitív spektrumot, a távolodó áramlás ( ACA, ACP P2szakasza, AV, AB ) negatív görbét eredményez ( szokásos beállítás esetén ).
-
a mért sebesség nagysága; VACM > VACP , VBA > VAV
-
az arteria carotis communis-kompressziós hatása. A kompresszió hatására ipsilateralisan ( a kompresszió oldalán ): o az ACM-ben az áramlási sebesség prompt csökken ( az áramlás teljesen nem szűnik meg, mert különböző collateralisokon keresztül az ér továbbra is telítődik ) o az ACA-ban az áramlás megfordul, ha van működő arteria communicans anterior ( az arteria communicans anterior; a kompresszió oldalán a nyomás leesik, jelentős nyomásgradiens lép fel a két ACI intracranialis bifurcatiója között, ennek hatására collateralis áramlás indul a contralateralis ACI-ból az ipsilateralis ACM felé a contralateralis ACA ACoA-ipsilateralis ACA útvonalon, az ipsilateralis ACA-ban tehát áramlás iránya megfordul ). Az áramlás orthograd marad, de a sebesség lecsökken, ha nincs ACoA; az ACP-ban az áramlási sebesség kissé megemelkedik, ha van működő arteria communicans posterior (ACoP), ill. az áramlás nem változik ha nincs ACoP.
-
contralateralisan: o az ACM és ACP áramlása nem változik o az ACA áramlási sebessége megemelkedik, ha van működő ACoA ( mivel egységnyi idő alatt nagyobb vérvolumen halad át, a megnövekedett ellátási területnek [ a komprimált ACI ellátási területe ] megfelelően ), vagy nem változik az áramlás ha nincs ACoA.
12
Fontos, hogy carotiskompersszió előtt duplex ultrahangvizsgálattal tekintsük át az ACC falszerkezetét, nehogy az esetleges instabil plaque -okról a kompresszió hatására embolusok szakadjanak le.” / 2. /
2.5. Anatómiai áttekintés Az agyvelő két pár artériából kapja a friss vért: -
két artéria vertebralisból
-
két arteria carotis internából
A két arteria vertebralis a foramen magnumon belép a koponya üregébe, és a híd alsó szélénél egyesül arteria basilarissá. Az arteria basilaris a sulcus basilarisban halad a fossa interpeduncularisig, ágakat ad a hídhoz, kisagyhoz, és a belső fülhöz, ahol eloszlik két arteria cerebri posteriorra. A két arteria carotis interna az os temporale sziklacsonti részén, a canalis caroticuson keresztül jut be a koponyába, a sella turcica két oldalán lévő sinus cavernosusba. A sinus cavernosusból felfelé kilépve az agyalapon két-két ágra oszlanak: az arteria cerebri mediára és az arteria cerebri anteriorra. Az arteria cerebri anterior a féltekék medialis felszínét, míg az arteria cerebri media többek között a convexitásokat látják el. A két arteria cerebri posteriort az azonos oldali arteria carotis internával egy-egy kis ág köti össze: az arteria communicans posterior. A két arteria cerebri anteriort is összeköti egy rövid, vékony kis arteria: az arteria communicans anterior. Így az agyalapon a hypophysisnyél körül egy verőeres gyűrű alakul ki, a circulus arteriosus (Willisii). A nagyagyat tehét három pár atreria látja el, amik a circulus arteriosusból erednek: két-két arteria cerebri anterior, media és posterior.” / 3. /
13
1. kép: Agy érellátása
14
2.6. Patológiás eltérések értelmezése A patológiás áramlási görbék összehasonlítása előtt először egy normális áramlási görbét mutatnék be:
2. kép: normális áramlási görbe
Az értékek az arteria carotis medianál 40-69 között mozognak, 70-től hyperkinetikusnak tekinthető, 40 alatt pedig hypoperfuzióról beszélünk. A méréseket 45-50-55 mm mélységben végezzük ennél az érnél.
2.6.1. Vasospasmus Az intracranialis vasospasmus - például subarachnoidealis vérzés esetén – diffúz, jelentős sebességnövekedést okoz, ami gyakran nem korlátozódik arra az arteriára, amelyen az aneurysma található.
15
3. kép: Vasospasmus
2.7. Speciális alkalmazások 2.7.1. Embólia detektálás Az embólia gyanúja vagy veszélye ( pl.: műbillentyűs betegnél halmozott TIA-k, carotis- endarterectomia, stentelés ) esetén a célartéria monitorozásával a fellépő embolisatio
vizsgálható.
Az
embolust
a
spektrumban
megjelenő
magas
jelintenzitású rövid időtartamú szignál ( high-intensity transient signal – HITS ) jelzi. A vizsgálat 15-20 percig tart, egy keret segítségével melynek két oldalán találhatók az ultrahangszondák, így lehetővé téve mindkét oldal egyidejű monitorozását.
16
4. kép: Embólia-detektálás során mikroembólusok láthatók
2.7.2. Transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat – TCCD A színkódolt duplex ultrahangtechnika bevezetésével megnyílt a lehetőség az intracraniális nagyerek color duplex ultrahangvizsgálatára. E módszer a hagyományos TCD-vel szemben több előnnyel is rendelkezik.
2.7.2.1. A TCCD- vizsgálat előnyei, hátrányai Míg a hagyományos TCD vizsgálattal csak indirekt módon tudjuk azonosítani az éppen vizsgált eret, addig a TCCD- vizsgálatnál az intracranialis nagyerek színkódolt képe alapján a vizsgált ér könnyen és biztonsággal detektálható. TCD vizsgálatnál a véráramlás iránya és az ultrahangnyaláb közötti szöget 0nak feltételezik- emiatt gyakran alacsonyabb sebességértékek mérhetők- ,a TCCD- vizsgálatnál pontos szögbeállítás- így pontosabb sebességértékekmérhetők.
17
A hemodinamikai eltéréseket (stenosis, occlusio) a Doppler-spektrumon kívül color információ is jelzi, ez alapján könnyű a hemodinamikai zavar helyét meghatározni. Esetleges
vascularis
morfológiai
eltérések
(aneurysma)
AVM-color
üzemmódban az esetek egy részében jól láthatók. Az agyi parenchyma anatómiai képe a tájékozódást jelentősen segíti. A módszer hátrányaként említhető, hogy érzékenysége valamivel kisebb, mint a TCD-vizsgálaté. ( TCD-vel a nagyerek áramlási spektruma általában könnyebben látótérbe hozható, mint a TCCD- vizsgálattal. ) Továbbá hátrány, hogy csak kézben tartott transduceres vizsgálat végezhető, fejhez való rögzítés nem megoldott, így monitorozásra, funkcionális vizsgálatok elvégzésére alkalmatlan. A vizsgálathoz egy 2-3 MHz-es szondát használunk.
2.8. Buktatók, hibaforrások A csontok folyamatos növekedése, vastagodása miatt idősebb betegeknél gyakran nem találunk temporalis csontablakot, vagy az ablak túl szűk, így az ultrahang nyaláb nem képes áthatolni, és az erek nem hozhatók látótérbe. Szűk ablak esetén az ACM és az ACP P1- szakasza összetéveszthető ( ilyenkor a caritoscompressziós teszt segíthet ). Kanyargós lefutású artériák esetében ( pl.: AV, AB ) az áramlási sebesség jelentős változásokat mutathat. A spektrális ablak kiszélesedése függ a Doppler- készülék beállításától is. Occlusio esetén az indirekt módszerek alkalmazása különösen nagy segítséget jelenthet.
18
3. MI IS A SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS? MIÉRT OLYAN VESZÉLYES?
A subarachniodealis vérzés leggyakoribb oka az aneurysma ruptura. A SAH -t követő érgörcs pontos oka a mai napig nem teljesen tisztázott, az 1990-es években japán kutatók vizsgálták, hogy a vérből a vörösvértesteknek és ezen belül is a hemoglobinnak és oxihemoglobinnak van a legfontosabb szerepe az érgörcs kialakulásában. Az aneurysma megrepedése során vér kerül az agyvíz térbe. Ebben a liqurtérben helyezkednek el a legfontosabb agyi erek vagyis a véres liqourral közvetlenül érintkezik mindkét artéria cerebri média, cerebri anterior és cerebri posterior ill a basilaris. A vérzés az agyvíz nyomásának és véralvadás fokozó hatásának következtében egy idő után eláll. A véres agyvíz hatására az agyi erekben egy komplex kaszkád folyamat indul el, melynek a klinikai tünete, hogy az agyi erek a vérzést követő 3.-14. napon összehúzódnak és ennek hatására sok esetben agylágyulás alakul ki. Az összehúzódás által általában a beteg fejfájása fokozódik, láz alakul ki, aluszékonyabbá válhatnak és új neurológiai gócjelek jelentkeznek. A SAH hatására elindult gyulladási folyamatban , számos ioncsatorna-rendszer és neurotranszmitter-aktiválódás kezdődik, melyben különösen a NO (nitrogénmonoxid) rendszernek az ioncsatorna függő Ca csatornáknak és az endothelin I. receptornak van nagy szerepe. Az ér
összehúzódás nemcsak az erek
simaizomzatának funkcionális állapota miatt következik be, hanem hihetetlen gyors morfológiai átalakulás is bekövetkezik, egy héten belül az erek muscularis rétege többszörösére vastagszik, az izomsejtek nagysága is növekszik, ill. számai szignifikánsan megváltoznak. Nagy beteganyagot érint ez a betegség, ezért speciális gyógyszereket
és
subarachnoidealis
kezelési vérzést
módokat követő
fejlesztettek vasospasmus
ki,
ennek
érdemben
ellenére továbbra
a is
gyógyíthatatlan betegség. A terápiának az alapja a 3H kezelés volt, amely a hypertoniát, hemodilúciót és hypervolémia jelentette. Az elméleti alapja ennek a terápiának, hogy az erősen összehúzódott ereken keresztül csak jóval nagyobb nyomású, hígabb vér tudja 19
biztosítani a megfelelő keringést az agy egész területén. 20 éven keresztül ezt a terápiás metódust alkalmazták a világ minden részén. Az elmúlt néhány év kutatásai azonban azt igazolták, hogy a normális értékekkel hasonló klinikai eredmény érhető el, miközben a 3H terápiának a relatív szövődményei (tüdő ödéma, tachycardia) nem következik be. Az elmúlt évtized kutatásai egy mismatch-et igazoltak, vagyis általában a vasokonstrikció vasospasmus mértékét a klinikai tünetekkel teljes mértékben megegyező mértékűnek tartották, vagyis ha minden eret érintő masszív vasospasmus alakul ki hosszú időn keresztül, akkor azt egyértelmű klinikai tüneteket okozó állapotnak tartották. Igazolódott, hogy tökéletes összefüggés a radiológiai és klinikai kép között nincs, sok esetben előfordul, hogy angiográfián ábrázolódott kifejezett vasospasmus ellenére sem alakult ki neurológiai tünet, ill. fordítva is igaz, mérsékelt vasospasmus mellett is súlyos fokú neurológiai kiesések alakulhatnak ki. A vasospasmus kezelésének az alapgyógyszere a Nimodipine gyógyszer volt, amely szelektív kalcium csatorna blokkoló, vérnyomáscsökkentő. Ez nagyon szelektíven az agyi ereken fejti ki izom relaxáló hatását. A gyógyszert széles körben alkalmazták, míg multicentrikus vizsgálatok nem igazolták azt, hogy a vasokonstrikciót cochrane elemzés alapján szignifikáns szinten nem csökkenti. Ekkor az általános használata jelentős mértékben csökkent. Más fontos klinikai kutatások viszont azt igazolták, hogy igaz hogy a vasospasmust szignifikáns szinten nem javítja, de a klinikai tünetek kialakulását mérsékelni képes. Kedvező vasodilatációt tud okozni a Papaverin is, hátránya azonban hogy hatását csak rövid ideig fejti ki, plazmafelezési ideje csak 1-2 óra. Intervenciós radiológiai megoldások is teret nyertek az elmúlt időszakban. DSA vizsgálat során speciális intracranialis ballonokat lehet felvezetni az összeszűkült, jelentősebb erekbe (artéria cerebri media, artéria carotis interna, artéria cerebri anterior, artéria cerebri posterior) és itt az összeszűkült ereket lokálisan ki lehet tágítani. 20
Másik beavatkozási metódus, hogy intracranialisan bevezetett katétereken keresztül tömény Papaverint juttatunk az erekbe. Ezen beavatkozások hátrányai, hogy általában a vasospasmus szisztémásan minden éren jelentkezik és a ballonos tágítással a szűkületeket csak lokális szinten lehet javítani, miközben potenciális veszélye van az erek megrepedésének, disszekciójának. A Papaverines infúzió hátránya, hogy hatását csak órákon keresztül fejti ki, ezt követően a hatása megszűnik. Az elmúlt időszakban számos gyógyszer preklinikai és klinikai kutatása zajlik, sajnos ezen gyógyszerek közül egyik sem igazolt átütő eredményt, így nem tudott bekerülni a mindennapos kezelésbe. A vizsgált gyógyszercsoportok: -
NO (nitrogén-monoxid) felszabadító molekulák
-
endothelin I receptor antagonisták
-
serin proteáz antagonisták
-
eritropoetin
-
szabadgyök fogó molekulák
-
antioxidánsok
-
speciális gyulladási faktorokat befolyásoló molekulák.
Az agyi ereknek is van paraszimpatikus beidegződése. Bizonyos nézőpontok szerint ennek az agyi erekre kifejtett hatása csak mérsékelt, míg más korélettani megközelítés szerint a paraszimpatikus idegrendszer az agyi erekre normál állapotban nem fejt ki jelentős hatást, kóros körülmények között azonban paraszimpatikus ingerléssel az agyi erek tágítását lehet elérni. Ezen elvet használva egy preklinikai és klinikai kísérlet során az agyi ereket ellátó paraszimpatikus idegdúc elektromos ingerlését hozták létre, mely mind preklinikai, mind klinikai kísérlet során kedvező értágítást eredményezett, azonban a technikai nehézségek és a betegek számára kellemetlen, fájdalmas beavatkozás szintén nem tudott általános kezelési metódussá válni.
21
Összességében azt lehet mondani, hogy nagyon sok klinikai kutatás célja, hogy ezen esendő betegeket sokkal kedvezőbb klinikai eredménnyel lehessen gyógyítani. A jelentős humán és anyagi források ellenére sajnos jelenleg a subarachnoidalis vérzést követő vasospasmus mai tudásunk szerint nem lehet meggyógyítani a súlyosságát a korábban leírt gyógyszeres és endovascularis kezeléssel időnként mérsékelni lehet.
3.1.
Magyar adatok
Magyarországon évi kb. 4-500 SAH-n átesett beteg kórházi felvételével kell számolni. E mögött évi 5-600 aneurysma ruptura húzódhat meg mutatva, hogy az esetek 15-20%-a rossz vagy késői diagnózis, vagy helyszínen bekövetkező halál miatt nem került észlelésre és főleg kezelésre, mint aneurysma ruptura. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház regionális Idegsebészeti Központ, országunk 2. legnagyobb Idegsebészeti Centruma. Évek óta a 800 000 lakosú megyéből évente 35-36 beteg jut el kórházi felvételig azok közül, akik aneurysma-rupturát szenvednek.
3.2. Tünettan Akut és krónikus tünetek különböznek: -
akutan a vérzés,
-
krónikusan a következmények tüneteit észleljük.
Akut SAH tüneteit befolyásolja a vérzés lokalizációja, ruptura nagysága, vér mennyisége. Krónikus esetben vérzés következményeinek tünetei a ruptura súlyosságától, a vazospazmustól, hydrocephalustól függnek.
22
3.3. Subarachnoidealis vérzés veszélyei
3.3.1. SAH Elsődleges agyi károsodás révén az élettel összeegyeztethetetlen állapotot, vagy különböző súlyosságú tartós idegrendszeri károsodáshoz vezet. Egy részükben másodlagosan alakul ki az intracraniális nyomásfokozódás miatt beékelődés, vagy az időben el nem távolított vérömleny miatt fokális neurológiai szindrómák, amik rokkantsághoz is vezethetnek. Az aneurysma ruptura mortalitása 15-20%-ra tehető, primer morbiditása jóval alacsonyabb. Ha a beteg túlélte az aneurysma rupturát, három további esemény veszélyezteti:
3.3.2. Reruptura Ellátatlan rupturált aneurysmák 3-4%-a újravérzik az első 24 órában. Az első reruptura 60-70%-os összmortalitással jár, a következő még magasabbal. Nagyfokú problémát jelenthet, ha a beteg nem kerül időben felvételre és ezen kívül a betegeket nem a megfelelő személyzettel rendelkező kórházba veszik fel, hanem szállítás szükséges a végleges ellátást adó intézménybe. Rossz neurológiai státusz, vérnyomás, hydrocephalus, korai angiographia, kamra-drain elvezetés.
3.3.3. Vasospasmus Vasospasmus a rupturát követő 4-7 nappal jelenik meg, 5-14 napon tetőzik, majd fokozatosan oldódik a 2. és 4. hét folyamán. Ellátatlanul 20-30% szenved agyi infarktust, vagy hal meg a vasospasmus miatt. Populáció alapú mortalitás arány az elmúlt 30 évben fokozatosan és jelentősen csökkent, nagyobb mértékben a reruptura csökkenése folytán (lényegesen kevesebb beteg maradt ellátatlan az első hetekben), míg a vazospazmus okozta morbiditás és mortalitás csak mérsékelten javult. 23
SAH után a túlélés aránya igen különböző területre és az ellátó intézményre vonatkoztatva. A betegek élete a sürgősségi ellátáson és betegirányításon is múlik.
3.3.4. Liquor felszívódási zavar A vérzés liquorutakat és felszívó területeket károsíthat. Ellátatlan esetben súlyos, végül a szociabilis élettel összeegyeztethetetlen állapotot okozhat. Az aneurysma lokalizációjától függően 15-20%-ban kíséri a SAH- t. Legjellemzőbb vertebrális, kevésbé az axiális aneurysmákban.
3.4. Diagnosztikus módszerek és alkalmazásuk speciális szempontjai
3.4.1. Computer tomográfia, komputer tomográfiás angiográfia (CT, CTA) Első vizsgálat, mert érzékeny a subarachnoidealis vér detektálásában, noninvasív, széles körben elterjedt. A vért a natív CT kimutatja, amennyiben a vizsgálat és értékelés bizonyos pontoknak eleget tesz: -
legalább 3. generációs készülékkel készített felvétel,
-
neuroradiológiában jártas szakember végezze (pl.: megfelelő ablakolást alkalmazzanak,
fontos
a
subarachnoidealis
terekben
megjelenő
hiperdenzitás helye és kiterjedése, esetleges intraventrikuláris vagy állományi vérzés érékelése.) A vérzés legnagyobb tömege eligazítást ad a vérzett aneurysma helyére, kiterjedtsége előre vetítheti a későbbi vazospazmus létrejöttét, magyarázhat neurológiai góctüneteket és a haematoma eltávolítását indikálhatja. A hiperakut, azonnali agytörzsi dekompressziót igénylő esetekben, térfoglaló vérzéshez kapcsolódó agyi herniálódás tünetei mellett legtöbbször nincs idő a DSA elvégzésére és a CT kép alapján kell a végleges aneurysma ellátáshoz szükséges 24
lehető legtöbb információt megszerezni (lokalizáció, fundus iránya, heamatoma eltávolításhoz megfelelő feltárás). Fontos a kamrák tágasságának értékelése, mivel az acut hydrocephalusnak fontos terápiás következményei vannak. Kontrasztanyag nem szükséges, mivel a vér hyperdenzitása nativ képen is jól észrevehető, kontrasztanyaggal nagyobb aneurysma zsák kimutatható, de SAH tipikus esetében zavaró lehet és feleslegesen terhel. CT a diagnózis felállítása mellett a betegek követésére is alkalmas. Fontos a kamrák méretének (hydrocephalus) illetve az esetleges spazmus okozta ischémiás károsodások vizsgálata.
3.4.2. CTA A megfelelő hardware (pl. automata kontraszt-injektor) és software birtokában készített CT angiográfia az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat nagy biztonsággal kimutatja, és akut esetben jó támpontot ad a további tennivalók elbírálására, ezek egy részében CTA alapján eldönthető, hogy milyen ellátás javasolt. A különleges terápiás kérdések eldöntésben 3D rekonstructiók készíthetők, további sugárterhelés nélkül.
3.4.3. Mágneses rezonanciás képalkotás, mágneses resonanciás angiográfia (MRI, MRA) Az MR -nek a diagnózis felállításában nincs szerepe, hiszen acut stádiumban SAH vizsgálatára nem alkalmas, továbbá a vizsgálat kivitelezése acut SAH-es betegnél nehézkes (rossz kooperáció). Krónikus stádiumban speciális szekvenciákkal (FLAIR) érzékenyen jelzi a SAH-t. Általában többsíkú T1 súlyozott vizsgálatok szükségesek. Kontrasztanyag nem szükséges. MRA kimutatott aneurysma áramlástani és morfológiai elemzésében hasznos többlet információt nyújthat. 25
3.4.4. Katéter angiográfia Az aneurysma-ruptura okozta SAH diagnózisa teljessé a rupturált aneurysma kimutatásával válik. Erre ma egyelőre legelfogadhatóbb módszer az angiográfia. Diagnosztikai és egyben terápiás lehetőséget is nyújt, SAH után sürgősséggel végzendő utat adva a vérzésforrás végleges ellátásához. Célja a kimutatott vérzésforrás pontos morfológiai analízise, amely lehetővé teszi a terápiás terv meghatározását. Ennek érdekében meg kell tudni határozni az aneurysma lokalizációját, a nyak és zsák méretét, a nyak és a környezetében eredő normális ágak, valamint a szülő ér viszonyát. A több aneurysma jelenlétének lehetősége miatt minden esetben négy-ér AG szükséges, szelektív carotis interna és vertebrális töltésekkel, emellett standard és ferde irányú felvételekkel, a csont kivonásával (digitalis subtractiós angio=DSA), vagy rotációs angiográfiás sorozattal és optimálisan 3D rekonstrukcióval. Transcranialis behatolásoknak megfelelő irányú felvételek igen hasznosak, protokolljuk és rutinjuk csak a végleges ellátást nagyobb számban végző intézmények idegsebésszel állandóan együttműködő neuroradiológiáiban alakul ki. Arteriovenosus malformáció kizárására carotis externa töltéseket is kell végezni. Az angiográfia invazív vizsgálat. Ezért csak akkor szabad végezni, ha a fenti célok reálisan megvalósíthatók. Ehhez nélkülözhetetlen megfelelő nagyfelbontású digitális angiográfiás készülék, továbbá az agyi keringés vizsgálatában gyakorlott és arra kiképzett angiográfiás szakember.
3.4.5. Differenciál-diagnózis Nagy jelentőségű az aneurysma ruptura nélküli típusos SAH. Bizonyos esetekben akut szakban a DSA negatív lehet vagy csak értágulat gyanúját veti fel, de nem elegendő ok a műtéti feltáráshoz.
26
Leggyakoribb nem aneurysmás SAH a koponya traumát kísérő vérzés. Mindkét kondícióval járó eszméletvesztés az elkülönítést nehezíti. Annak
kizárására,
hogy
nem-rupturált
agyi
aneurysma
jelenlétében
is
előfordulhatott SAH aneurysma ruptura nélkül, szükséges összevetni a CT vérzésadatait a DSA-n látható aneurysma fundusának irányával. Hasonló megfontolások szükségesek jóval gyakrabban a multiplex aneurysmákat igazoló DSA filmek kapcsán annak meghatározására: melyik kimutatott aneurysma tehető felelőssé a SAH-ért.
3.5. A SAH ellátása A SAH túlnyomó többségben spontán felszívódik. Ugyanakkor elsődleges agyi károsodást okozhat, amely ellen cerebroprotektív konzervatív terápia jön szóba. ( lásd:19.o. ) Társult állományi, v. agykamrai vérzés sebészi ellátást igényelhet, sürgősségi diagnózis, a kimutatott térfoglaló vérzés megoldása (haematoma eltávolítás), a kamrai vértamponade elvezetése (kamrai drainage, lumbális drainage) ezért kifejezetten ajánlott. Az ellátatlan rupturált aneurysmák újravérzés-veszélye miatt sürgősségi vizsgálat és diagnózis, majd végleges ellátás kifejezetten ajánlott. További következményként megjelenhet akut és/vagy krónikus liquorkeringési és felszívódási zavar. A bizonyított esetben (CT kontrolokkal növekedő kamra körüli hipodenzitás) akutan kamrai drain, esetleg lumbalis drain, krónikusan VP shunt beültetés.
3.5.1. Rehabilitáció Elmúlt évek nemzetközi tapasztalata alapján rendkívül fontos eleme a sikeres aneurysma-ruptura-ellátásnak.
27
A posztoperatív szakkal együtt kell, hogy kezdődjék az észlelt neurológiai tünetegyüttes(ek) rugalmas rehabilitációja. A neurointenzív osztály működésébe hangolt fizioterápiás szolgálat jelentősen csökkenti az elsődleges agyi károsodás irreverzibilitását,
a
terápia
során
és
a
vazospazmus
alapján
kialakult
cerebrovaszkuláris károsodás mértékét és kialakult agyi keringészavar mellett is jelentősen emeli a végleges funkcionális status szintjét.
28
4. STATISZTIKA
Beteganyagomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Idegszebészeti Osztályán subarachnoidealis vérzés miatt bent fekvő, TCD vizsgálatokon 2010 január 01.- 2013 december 31.-e között átesett betegek leleteiből állítottam össze. A kutatás eredményeit retrospektív dokumentum elemzés, illetve saját vizsgálatok eredményei alapján állítottam össze. Évekre felbontva néztem meg a betegek korok, nemek szerinti feloszlását, hány betegnél alakult ki spasmus, kialakult spasmus korok nemek szerinti eloszlása, spasmus miatti halálozások száma.
4.1. 2010. év Összesen
26
beteget
vizsgáltak. Ebből férfi 11, nő 15 beteg. 9 betegnél
alakult
ki
spasmus, 5 férfinél és 4 nőnél. Spasmus miatt 1 beteg hunyt el. Nemek
szerinti
eloszlásban
nincs
különösebb
eltérés,
spasmus kialakulásánál is
hasonló
arányban
oszlanak meg.
1. diagram
Korok szerinti megoszlásban már nagyobb különbségek mutatkoznak.
29
4.2. 2011. év
Összesen 39 beteget vizsgáltak, ebből 13 férfi, és 26 női beteg. 20 betegnél alakult ki spasmus, 6 férfinél és 14 nőnél. Spasmus miatt 2 beteg hunyt el. Ebben az évben már jobban kivehető, hogy a nőknél gyakoribb a subarachnoidealis vérzés, a betegek 66,6 %- a nő. A betegek 51 % - ában alakult ki spasmus, ami igen jelentős növekedést mutat az előző évhez képest, hiszen ott csak 34,6 % - ban jelentkezett. Nemek
szerinti
eloszlásban
is
magas fölénnyel, 70 %- al vezetnek a nők. 2. diagram
Korok szerinti eloszlásban is jelentős különbségek mutatkoznak.
4.3. 2012. év
Összesen 46 beteget vizsgáltak, ebből 15 férfi, és 31 női beteg. 20 betegnél alakult ki spasmus, 6 férfinél és 14 nőnél. Spasmus miatt 1 beteg hunyt el.
30
Ebben
az
évben
is
megfigyelhető, hogy a nők
mind
a
subarachoidealis
vérzés
mind
a
spasmus
kialakulásában vezetnek a
férfiakkal
Ebben
az
szemben. évben
a
betegek 67 % - a nő, a spasmus
előző
évhez
képest ugyan olyan 3. diagram
eloszlást mutat, 30 – 70 % a nők javára. Korok szerinti eloszlásban az előző évekhez képest kis mértékben változott az arány, hiszen a 60-69 éves korosztályt felváltotta a 70-79 éves, valamint igen korai életkorban is előfordult egy eset.
4.4. 2013. év
Összesen vizsgáltak,
43
beteget
ebből
18
férfi, és 25 női beteg. 14 betegnél
alakult
ki
spasmus, 5 férfinél és 9 nőnél. Spasmus miatt 1 beteg hunyt el.
4.diagram
31
Ebben az évben is megfigyelhető, hogy a nők mind a subarachoidealis vérzés mind a spasmus kialakulásában vezetnek a férfiakkal szemben. Ebben az évben a betegek 58 % - a nő, a spasmus megoszlása, 35 – 65 % a nők javára. Életkor szempontjából a 60-69, valamint a 70-79 éves korosztály van az élen, valamint igen korai életkorban is előfordult egy eset.
4.5. Összességében 154 beteg alapján a következő következtetéseket vontam le:
5. diagram Spasmus a betegek 41 % - ában alakult ki. Ez nemek szerint a következő képen oszlik meg:
32
6. diagram
Kor szerinti megoszlás:
7. diagram
33
A diagram alapján elmondható, hogy a legfőképp érintett korosztály 40-69 éves. 3039 éves korban a spasmus igen magas, 71 % - ban jelentkezett. Spasmus szempontjából a legjobban érintett korosztály 40-49 éves korig, 51% -ban alakult ki spasmus. Jól látszik, hogy nem az idős kor betegsége, sokkal inkább a fiatalabb korosztályt érinti.
34
5.
TAPASZTALATAIM
A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórházban, a progresszív ellátást is figyelembe véve, nagyon sokrétű gyógyító munka folyik. Számos betegség vizsgálata, gyógyítása során óriási ismeretanyag gyűlik össze, mely a tudomány fejlődéséhez hozzájárul. A megfigyelések mellett, a gyógyító munka során alkalmazott kutatásokat is végeznek a dolgozók.
5.1. Idegsebészeti osztály bemutatása Az osztály regionális idegsebészeti centrum, Borsod-Abaúj-Zemplén, Heves, és Nógrád megye betegei részére. Az ellátandó betegeket, a műtéti számot és az ágyszámot tekintve is az ország második legnagyobb idegsebészeti centruma. Az operatív idegsebészet minden területére kiterjed az osztály tevékenysége, endovascularis intervencios háttérrel is rendelkezik. Évente kb. 1600 műtét felett operálnak, ebből kb 80-100 aneurysmát – melynek 60 % - a endovascularis ellátással történik. 2012. októberétől lehetőségem volt számos TCD vizsgálatot elvégezni a BorsodAbaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Idegsebészeti Osztályán, Dr. Oláh Csaba Zsolt idegsebész, és Sepsi Mariann segítségével. Szeretnék kettő, számomra érdekes esetet bemutatni:
35
5.2. Első eset N.-né V. E., 38 éves női beteg Kórelőzményében lumbalis dicopathia, 2011 januárjában idegsebészeti kivizsgálás nyaki gerinc panaszok miatt. Fogamzásgátló szedése után volt fejfájása, de egyébként nem fejfájós. 2011. 10.30.- án OMSZ kocsi szállítja beutalóval. 2011.10.29.-én hajnalban vezetés közben hirtelen erős lüktető fejfájást érzett, hányt, azóta fejfájása változatlan, látása romlott. CT-n SAH igazolódott, basalis cysternákat vér tölti ki, Mko. fossa Sylvii-ben és a IV kamrában is vér látható.
5. kép: Natív CT felvétel, melyen vérzés látható a jobb oldali parietális lebenyben
Jód érzékenység miatt MRAG. Koponyáról proton T2 és FLAIR súlyozott ax. síkú felvétel, valamint TOF technikával MR-angiogram készült, mely szerint a kp. vonal megtartott, a kamrarendszer szimmetrikus norm. tágasságú,
36
jobb P1 szakasz
contrahált, itt kis telődési többlet sejthető. A carotisok intracranialis ágrendszerén kóros nem látható. 2011.11.02.-án elvégzett DSA vizsgálattal megállapították, hogy a IV. kamrában megjelent, de abba direkt be nem tört 4. napos Fisher gr. II. vérzés hátterében a basilaris bifurcatio 6mm-es, saccularis aneurysmája áll. A vérzett aneurysmát kirekesztették, a beteg jól ébredt, neurológiai szövődményt nem észleltek. 6 hónap múlva MRAG kontrollt javasolnak. 2011.11.03.-án készült CT kontroll felvétel a kamrarendszer tágulatát mutatta ki. 2011.11.05.-én végzett TCD vizsgálat mindkét oldali arteria cerebri mediában jelentős spasmust igazolt. 2011.11.06.-án kontroll CT felvételen jobb oldalon fronto-temporalisan nagyobb kiterjedésű, halvány hypodens terület látszik, mely friss vascularis laesiora utal. 2011.11.07.-én TCD vizsgálaton még mindig nagyon magas értékek mindkét oldalon. Az előző napi CT vizsgálattal összehasonlítva a korábban leírt hypodens terület kiterjedése fokozódott, környezete felé jobban elhatárolódott. Vasospasmusos
oedema
miatt
j.o.
frontalis
kamra
drainage
behelyezése történt. 2011.11.09.-én TCD vizsgálat, mely még mindig spasmust igazol, a jobb oldali ACM.-ban kis mértékben csökkent értékekkel. 2011.11.11.-én CT vizsgálat, a korábbi vizsgálattal összehasonlítva progressio látható. Jobb oldalon lényegesen nagyobb kiterjedésű, ill. novumként temporoparietálisan kisebb körülírt hypodens terület ábrázolódott,a kamrarendszer nem tágabb. Kp. vonal balra ível 2011.11.16. CT vizsgálat, a kamrarendszer a korábbi vizsgálatokkal összehasonlítva jelzetten tágabb. 37
2011.11.17. TCD vizsgálat -
mko. ACM- ben jelentős spasmus, minimálisan
csökkent értékekkel, bal oldali túlsúllyal. 2011.11.21. kontroll koponya CT vizsgálat – jobb oldalon az oedema mértéke kissé csökkent, kamradrain eltávolításra került. Kamrarendszer kissé tágabb. 2011.11.22. TCD vizsgálat – hyperkinetikus keringés – kb. 17 napig tartó súlyos spasmus után 2011.12.02. CT vizsgálat – jobb frontális hypodensitás változatlanul detectálható, kamrarendszer tágassága csökkent. 2012.03.30.-án rehabilitációs osztályról érkezik kontroll vizsgálatra. Állandósult hydrocephalus miatt 2012. 11. 30.-án j.o. VP shunt implantatio behelyezés történt, rehab kezelés során hárompontos támbottal járóképessé vált. Éber, tiszta tudatú. Koponya CT vizsgálaton jo. elülső media ellátási területén ischaemiás laesio ábrázolódik. A kialakult súlyos vasospasmus miatt a beteg maradandó károsodást szenvedett, életminősége jelentősen romlott.
5.3. Második eset H. Zs. , 16 éves férfi beteg: 2013. 10. 01. –én hozzátartozó kíséretében érkezik, otthonában édesanyja eszméletlenül, székletét, vizeletét maga alá engedve találta. Anamnézisében gyerekkora óta tartó fejfájás szerepel, ami legtöbbször hányingerrel, hányással járt, viszont
ennek
kivizsgálása
nem
történt
meg.
Valamint
ismert
még
magasvérnyomás-betegség, melynek kivizsgálása teljességgel szintén nem történt meg. Ugyan ezen a napon koponya CT és CT angiográfiás vizsgálat történt:
38
6. kép: CT natív felvétel
7. kép: CT-angiográfiás felvétel
A subarachnoidealis liquortér csaknem szimmetrikusan vérrel kitöltött. A kp. vonal megtartott. A kamrarendszer enyhén aszimmetrikus, a jobb oldali kamratest kissé tágabb. Ezen az oldalon az occipitális kamraszarvban vér látható. Mk. oldalon a törzsdúci régióban kb. 11x18 mm-es területen meszesedések ábrázolódtak. Mk.oldalon cerebellarisan is látható egy-egy apr mész. a sulcusok elsimultak. A carotis és vertebrális rendszer nagyágai jól követhetőek. Bal oldalon a carotios oszlás magasságában 6mm-es kerekded aneurysma látható.
8.kép: CT –angiográfiás felvétel, 3D rekonstrukció
39
9.kép: CT-angiográfiás 3D MIP rekonstrukció
A vizsgáltot követően a beteget a DSA-laborban megoperálták. A beteg a műtőasztalra fektetés során rerupturált, a bal forntalis állományon keresztül a bal frontalis szarvba tört az ismételt vérzés. A vérzett aneurysmát vitális indikációval embolizálták. Intraoperatív szövődmény nem volt. A műtétet követően kontroll koponya CT : Embolisatio után készült kontroll képeken bal oldalon a frontális kamraszarv mellett látható egy kb 23 mm-es állományvérzés. A kamratest bal oldalon teljes egészében vérrel kitöltött, de jobb oldalon is látható vér. A III. kamrában is kevés vér látható.
40
10.kép: Frontális kamraszarv melletti vérzés
2013. 10.02. koponya CT : a előző napi vizsgálattal összehasonlítva jobb oldalon frontálisan kamradrain behelyezés történt. A kp. vonal 6mm-t jobbra dislocalt. A bal oldalkamra mérs. comprimált, az oldalkamrában lévő vér mennyisége mérsékelten fokozódott. A többi kamrában változatlan mennyiségű vérzés van. A basalis cisternakban és a sulcusokban szintén változatlan mennyiségű vér van. 2013. 10.04. TCD vizsgálat:Mko. –i arteria cerebri mediában , arteria cerebri anteriorban jelentős spasmus.
2013.10.06. CT vizsgálat: előző vizsg. összehasonlítva a vérzés intenzitása csökkent, novumként az ACA ellátási területének megfelelően kitejedt halvány hypodensitás, mely friss emollitionak megfelel. 2013.10.07. CT vizsgálat: a bal cerebri media teljes parietalis ellátási területére is kiterjedt az emollitio, amit malignus oedema kísér. Ez 10mm-es kp. vonal dislocatiot okoz. A bal oldalkamra komprimált. Újabb vérzés nincs. 2013.10.08. CT vizsgálat: bal oldali decompressív craniotomia utáni állapot látható.A bal agyfélteke duzzadt, előredomborodik, teljes egészében hypodensé vált 41
az occipitalis régiót kivéve. A jobb oldali frontalis hypodensitas ugyancsak kifejezettebbé vált. A középvonali dislocatio 15mm. A sulcusok elsimultak. A basalis cisternak keskenyek.
11.kép: CT natív felvétel, craniotomia, illetve a coil okozta műtermék látható
Ugyan ezen a napon esti időpontban is készítettek egy felvételt : Jobb oldalon a cortex ill. a fehérállomány közötti határ az előző vizsgálathoz képest elmosódottabbá vált. A cortex denzitása csökkent. Bal oldalon a levegő ill. a vérzés kiterjedése, ill. a subarachnoidealis térben elhelyezkedő vér mennyisége változatlan.
42
12.kép: CT natív felvétel, craniotomia, coil okozta műtermék látható
2013. 10.09.-én a beteg elhalálozott. A halál közvetlen okát agytörzsi beékelődés képezte, melynek következtében a betegnél az agyhalál klinikai tünetei kialakultak.
Ez a két eset azt mutatja számomra, hogy az aneurysma ruptura egy kiszámíthatatlan kórkép, a betegek fiatal koruk ellenére is meghalnak, illetve életminőségük olyan mértékben romlik, hogy esetleg nem tudják magukat ellátni, állandó felügyeletre, segítségre szorulnak. A betegség rossz kimenetele az életkorral nő.
43
6.
ÖSSZEFOGLALÁS
A dolgozatommal szerettem volna rávilágítani a XXI. század egyik olyan betegségére, amire napjainkban sincs megoldás. Életet fenyegető, veszélyes és kiszámíthatatlan kórkép. A statisztikai kutatás alapján egyértelműen elmondható, hogy a nők valamilyen oknál fogva sokkal veszélyeztetettebbek a férfiaknál, valamint a középkorú emberek érintettek leginkább a betegségben. Spasmus tekintetében is elmondható, hogy a nőknél gyakrabban alakul ki, valamint szintén a középkorúakra jellemző. A spasmus kialakulását - mint azt korábban is írtam – nem lehet előre jelezni, ahogy azt sem kinél milyen mértékű, súlyosságú lesz, és mennyire fogja befolyásolni a beteg további életét. Az orvosok minden igyekezete ellenére, napjainkban elfogadott terápiák alkalmazása mellett is magas a halálozás. Az állatkísérletek során talán megoldást találnak erre a betegségre, jobban megértik az agy működését, és befolyásolni tudják majd a spasmus kialakulását, illetve lefolyását.
44
7.
IRODALOMJEGYZÉK
7.1. Magyar nyelvű irodalom 1. Dr. Tarsoly Emil – Funkcionális anatómai, Medicinia Könyvkiadó Rt., Budapest, 2007. 2. Egészségügyi közlöny – Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az aneurysma ruptura okozta szubarachnoidealis vérzésekről, 2002/11., 1405.o. 3. Fráter Lóránd – Radiológiai, Medicinia Könyvkiadó Rt., Budapest, 2010. 4. Fráter Lóránd – Képalkotó eljárások, Medicinia Könyvkiadó Rt., Budapest, 2011. 5. Harkányi Zoltán és Morvai Zita – UltraSzonográfia, Minerva Kiadó, 2006. 6. Kísérleti sebészet – Magyar Állatorvosok Lapja, 2013/7 - 441.o. 7. Pánczél Gyula – Erek duplex ultrahang vizsgálata
7.2. Angol nyelvű irodalom
1. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 18, 2007
2. Hansen-Schwartz J, Vajkoczy P, Macdonald RL, Pluta RM, Zhang JH. Cerebral vasospasm: looking beyond vasoconstriction. Trends Pharmacol Sci. 28:252-6, 2007
45
3. Hacein, B. L. – Harder, D. R. et al.: Reversal of delayed vasospasm by TS011 in the dual hemorrhage dog model of subarachnoid hemorrhage. Am. J. Neuroradiol. , 2006. 27.
4. Komotar, R. J. – Zacharia, B. E. et al.: Advances in vasospasm treatment and prevention. J. Neurol. Sci. , 2007. 261.
5. Marbacher, S. – Fandino, J. et al.: Standard intracranial in vivo animal models of delayed cerebral vasospasm. Brit. J. Neurosurg. , 2010. 24.
6. Munch E, Vajkoczy P. Current advances int he diagnosis of vasospasm. Neurol Res. 28:703-12, 2006
7. Romner, B. – Reinstrup, P.: Triple H therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A review. Acta Neurochir. Suppl. , 2001. 77.
8. Sugawara T, Ayer R, Zhang JH. Role of statins in cerebral vasospasm. Acta Neurochir Suppl. 104:287-90, 2008
46
8. KÉPEK JEGYZÉKE
1. http://www.darknumina.de/stage/pi5/index.html 2. Sepsi Mariann, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Stroke UH 3. Sepsi Mariann, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Stroke UH 4. Sepsi Mariann, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Stroke UH 5. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 6. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 7. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 8. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 9. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 10. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 11. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor 12. Radiológiai osztály dolgozói, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, CT-labor
47
9. IDÉZETEK JEGYZÉKE
1. Harkányi Zoltán és Morvai Zita – UltraSzonográfia, Minerva Kiadó, 2006 Pánczél Gyula – Erek duplex ultrahang vizsgálata - 283. o. 2. Harkányi Zoltán és Morvai Zita – UltraSzonográfia, Minerva Kiadó, 2006 Pánczél Gyula – Erek duplex ultrahang vizsgálata - 285.o. 3. Dr. Tarsoly Emil – Funkcionális anatómai, Medicinia Könyvkiadó Rt., Budapest, 2007 – 190.o.-191.o.
48
10.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Szeretnék ezúton is köszönetet mondani Dr. Oláh Csabának és Sepsi Mariannak, akik nélkül ez a dolgozat nem jöhetett volna létre. Munkavégzésük példamutató, iránymutatásuk,
figyelemfelhívásuk,
javaslataik
nagy
segítséget
jelentettek
számomra. Miskolc, 2014. április 08.
Köszönettel, tisztelettel: Kovács Viktória
49
