Kórházszövetség
Több egészségbiztosítós rendszer a magyar egészségbiztosításban? Nem hozna annyival több hasznot, mint amennyi hátránnyal járna Az alábbi cikkben a szerzők azt kívánják körbejárni, hogy mit is jelent a „több-biztosítós modell” kifejezés, illetve miért nem helyes a magyar egészségügyben több egészségbiztosítót beengedni a piacra.
A
kötelező társadalombiztosítás valamely privatizációs elképzelés mentén megvalósítandó reformja újra és újra felbukkan a politikában. Az újabb és újabb ötletek, elképzelések nem kötődnek konkrét párthoz. Előbb a társadalombiztosítás „felülről” történő feldarabolására láttunk próbálkozásokat, úgymint a „holland modell”, a „hárompilléres biztosítási modell”, a „versengő biztosítók”, majd a „privatizáció”, később új módszerrel, az „alulról” való szétbontással találkozhattunk, az „irányított betegellátási modell” és a legújabb tervezet, az „ellátásszervezés” esetén. Ugyanis a társadalombiztosítást nem csak úgy lehet szétbontani, hzogy több kisebb biztosítóra bízzuk a járulékbeszedést és ellátást, hanem úgy is, hogy kvázi „alulról” az ellátásszervezők kimazsolázzák a számukra megfelelő népességet. Az egészségügyi reformkísérletek közös eleme valamiféle privatizációs megoldás, a kötelező társadalombiztosítás megbontása és feldarabolása. Az eddig ismert hazai reformjavaslatok két alapvető – de teszteletlen – előfeltevése, hogy 1. a privatizációs megoldás biztosan felsőbbrendű a kötelező társadalombiztosítással szemben, 2. a kötelező egészségbiztosítás rendszere (TB) elvileg is belátható módon, továbbá a közgazdaságtan alaptételeiből levezethetően annyira rossz, hogy nem is érdemes a TB rendszer reformján, korszerűsítésén gondolkodni, privatizációs megoldást kell találni és a piaci versenymechanizmusok automatizmusaira kell támaszkodni, mert a piac, a verseny és a privát megoldás biztosan jobb.
Miért nem működnek az egészségügyben a piaci mechanizmusok? Miért vall a piac kudarcot? A közgazdaságtant hívjuk segítségül a Földünkön levő szűkös erőforrások hatékony elosztására. Egy 14
Kórház • XI. évfolyam • 2004. május
tökéletes piaci környezetben megvalósul az erőforrások (Pareto-)hatékony allokációja. Ez a kifejezés azt jelenti, hogy már nem tudjuk az erőforrások elosztását olyan módon megváltoztatni, hogy akár csak egyetlen személy is jobban járjon anélkül, hogy legalább egy másik személy rosszabbul ne járna. Ennek – a piaci mechanizmusokon keresztül automatikusan megvalósuló – hatékony erőforrás-allokációnak azonban számos feltétele van, amelyek közül az egészségügy speciális környezetében többségük számos fundamentális ok miatt nem tud teljesülni. A standard előfeltevések a következők: – A piaci szereplőknek racionális önérdekkövetőknek kell lenniük. – A tranzakció résztvevőinek a tranzakcióval kapcsolatban tökéletesen informáltnak (vagy azonos módon informáltnak) kell lenniük. (A termékről, az árakról, az alternatívákról és a jövőről.) – A jószágnak homogénnek kell lennie. – A piacon sok egymástól független vevő és eladó jelenlétére van szükség. – A piacra való belépésnek és kilépésnek akadálytalannak kell lennie. – Az árnak a tranzakcióval kapcsolatos összes költséget és hasznot magában kell foglalnia. Az egészségügyben a fogyasztók nem kellően tájékozottak a szolgáltatásról. Sokan tudtuk nélkül betegek (például diabétesz, hipertónia), tehát nem tudnak racionális önérdekkövetők lenni. Másrészt az egyének legtöbbször nem tudják, hogy milyen diagnosztikai eljárások, terápiák állnak rendelkezésre. Amit pedig tudnak, azt főként az orvosoktól tudják. Ez rögtön elvezet egy újabb problémához, a szolgáltató indukálta kereslethez, hiszen az orvos nem „tökéletes ügynöke” betegének, mert megélhetési vagy egyéb indokok miatt előfordulhat, hogy az indokoltnál több (vagy kevesebb) vizsgálatot végez el. Azaz a szolgáltatást igénybevevő (a beteg) döntése a fenti információs problémák miatt számos esetben nem szuverén, a szolgáltatást nyújtó orvos nagymértékben képes befolyásolni a „fogyasztói döntést”, esetenként ő maga hozza azt meg. Az egészségügyi ellátás terén az információ technikailag komplex, a tévedések személyes ára magas, a rossz döntés következményei sokszor irreverzibilisek, akut betegség esetén nincs idő több
szakvéleményt kikérni, két orvos véleményének összehasonlításához sincs kellő információja a betegnek. Gyakorlatilag minden betegnek el kellene végeznie az orvosi egyetemet, hogy kellően informált legyen, ami pedig annak extrém személyes költségei miatt (idő, energia, pénz) nem lehetséges. A jövőre vonatkozóan senki nem tudhatja, hogy mikor, milyen típusú és milyen mennyiségű egészségügyi ellátásra lesz szüksége, továbbá, hogy egy adott megkezdett kezelésnek lesz-e, és milyen mértékben eredménye az ő esetében. A betegek a szolgáltatások áráról sem kellően tájékozottak. A tökéletlen információ és a betegek nem egyenlő érdekérvényesítő ereje miatt választásuk nem lesz hatékony. Az egyén és választási szabadsága hatékonyságnövelő és hasznos lehet, mert javítja a szolgáltatók, termelők érzékenységét, az egyéni igényekre való reagálását és a minőséget, továbbá a verseny révén arra készteti a termelőket, hogy fokozzák hatékonyságukat és csökkentsék áraikat. Ez azonban csakis akkor valósulhat meg, ha az egyén abban az informáltsági helyzetben van, hogy képes racionális döntéseket hozni. Megfelelő információ hiányában hozott nem racionális döntésnek nincs piaci hatékonyság- és minőségnövelő, továbbá jólétnövelő hatása. Az információs hiány számos esetben kezelhető (pl. élelmiszeripari higiéniai előírások), vagy esetenként maga a piac is előállít megfelelő információt (pl. ingatlanpiaci újságok, autósmagazinok stb.). Az orvosi információval azonban az alapvető probléma az, hogy épp a lényeges területeken nem állítható elő standard formában, nagy tömegben. Egy-két területet leszámítva (pl. elsősegély-nyújtási ismeretek) mindig a beteg személyes vizsgálatán alapul és személyre szabottan, személyes tanácsadás formájában jelenik meg. Az egészségügyben nincs igazi versenyhelyzet sem. A piacra lépés korlátozott a drága és eszközigényes szakmákban előálló természetes monopol helyzetek, továbbá a „fogyasztók” védelme és az információs hibák kezelése érdekében szükséges orvosi „licencura” (az állami szabályozás, a hoszszú képzési idők, az orvosi érdekvédelmi szervezetek) miatt. A piacról való kivonulásnak szintén számos akadálya van (ha magas a piacra lépési költség, túl nagy a kezdeti befektetés), viszont a felépített eszközpark, megszerzett tudás másra nem használható, így igen nagy költségekkel járhat a piacról való kivonulás. Monopóliumok megléte (pl.
Kórházszövetség nagy értékű, csúcstechnológiát képviselő eszközök), az elosztás egyenlőtlenségei mind a versenyhelyzet csorbulásához vezetnek.
A méltányosság (igazságosság) Egy társadalomban számos más, ideológiailag fontos cél létezhet a hatékonyságon kívül. Európában egy ilyen központi érték a társadalmi igazságosság, méltányosság kérdése. Ez a megtermelt javaknak, illetve ezek előállításához szükséges terheknek a társadalom tagjai közötti igazságos elosztása. A hatékonysággal szemben az igazságosság nem azt vizsgálja, hogy össztársadalmi szinten mekkora aggregált összhasznot (jólétet) vagyunk képesek elérni a szűkösen rendelkezésre álló erőforrások felhasználásával, hanem azt, hogy a társadalom egyes tagjai egymáshoz képest milyen mértékben részesülnek a megtermelt javakból, illetve szolgáltatásokból, azaz ki milyen mértékben járul hozzá az egészségügyi ellátás költségeihez, illetve ki hogyan részesül azokból. A jövedelmek, illetve a megtermelt javak és szolgáltatások társadalom tagjai közötti elosztásának igazságosságával kapcsolatban több elképzelés is létezik, amelyek közötti választás értékválasztás. A piac által megvalósított elosztást elsősorban a libertáriánus, illetve a szubjektív haszonelvű morálfilozófiai álláspontok tartják igazságosnak. Az előbbiek azért, mert az igazságos szerzésre helyezik a hangsúlyt (pl. munka, önkéntes csere, öröklés), függetlenül attól, hogy ennek eredményeként ki milyen helyzetbe kerül (folyamat igazságosság), az utóbbiak pedig azért, mert a társadalmi összjólét maximalizálást az egyéni vásárlói döntések alapján látják csak biztosíthatónak. Ezzel szemben mindazok a morálfilozófiai álláspontok, amelyek a kiinduló, vagy végállapottal kapcsolatos elosztás igazságossága mellett kardoskodnak, valamely szinten egyenlőséget kívánnak elérni a társadalom egyes tagjai között az adott jószág tényleges fogyasztásával, illetve az ennek eredményeként létrejövő jóléttel kapcsolatban (végállapot/eredmény igazságosság), így a disztribúciós mechanizmus mibenléte csak annyiban érdekes, hogy mennyire képes ezt az egyenlőséget végső soron biztosítani. Ilyen erkölcsfilozófiai álláspont például az egyenlőségelvű liberális, a szocialista, illetve a már említett marxista megközelítés. Ezek az álláspontok, bár különböző mértékben és különböző alapon, de mind a szükségletalapú egyenlő hozzáférést tartják igazságosnak az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatban. Fontosnak tartjuk újra hangsúlyozni, hogy Magyarországon a rendszerváltás után sem kérdőjelezte meg egyetlen jelentős politikai erő sem ez utóbbi rendszerszervezési alapelvet az egészségügy működésében, amelyet az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény újra kodifikált is. Az egészségügyben a méltányosságnak a gyakorlatban horizontális és vertikális dimenziója van. A horizontális méltányosságról esett már szó a tökéletes informáltsággal kapcsolatban, amely a racionális piaci döntésekhez szükséges. Ide tartozik az egyének egyenlő érdekérvényesítő-képessége, amely a fenti döntések megerősítésére szolgál.
Mindkettő sérülhet az egészségügyben, hiszen a méltányossági kérdések leginkább olyan esetekben fordulnak elő, ahol a problémák az alacsonyabb jövedelmű társadalmi csoportokat szisztematikusan jobban érintik. Ez gyakran van így, amikor az információ megszerzése költséges (pénz vagy idő), hiszen könnyen beláthatóan ők kevésbé engedhetik meg maguknak az információ megszerzését. Egészségügyi kérdésekben az alacsonyabb jövedelmű néprétegek ab ovo alaptudása is alacsonyabb lehet, és a megszerzett információt is kevésbé tudják hasznosítani. A vertikális méltányosság azzal foglalkozik, hogy milyen transzfer valósul meg az egészségügyi ellátás során a gazdagoktól a szegények, az egészségesektől a betegek felé. Vizsgálja, hogy ki milyen mechanizmusok szerint járul hozzá az egészségügyi ellátás költségeihez, illetve ki milyen feltételek alapján részesül az ellátásból. A piaci törvények elve az, hogy mindenkinek a „piac törvényei szerint” jusson. A társadalom szempontjából igazságosnak tartott jövedelemelosztás nem a piac feladata. Ezt az államnak kell megvalósítania.
Biztosítás és a piac Az egészségügyi ellátás iránti kereslete minden egyes embernek bizonytalan, az egészségügyi ellátásra való jövőbeli rászorultságot nem lehet egyéni szinten pontosan megjósolni. Ez teremti meg az egészségbiztosítás iránti keresletet, a kockázatok egyesítését valamilyen meghatározott népesség körében. A biztosítást vásárlók tulajdonképpen az általuk elviselhetetlennek megélt bizonytalansággal szemben a bizonyosságot szeretnék megvásárolni. Biztosítás vásárlásával bizonyosakká válnak abban, hogy ha valami történik velük, egészségügyi kiadásaik fedezve lesznek. Éppen ezért téved az, aki azt hiszi, hogy ha most nem szorul rá az ellátásra, ez a későbbiekben is így lesz. Minden üzleti (biztosításmatematikai kockázati besorolás szerint differenciált díjszabás alapján működő) biztosítási piacon a magánbiztosítás létezésének és hatékonyságának öt kritériuma van. (1)Az egyes személyek kockázatának individuálisnak kell lennie, tehát nem szabad a többi biztosított személy kockázatától függenie. Tehát pl. az ártéren való biztosítás ezért nem működik, mert ha ott a kockázati esemény bekövetkezik, akkor mindenkinél egyszerre következik be. (2)A kockázati tényezőnek (p) 1 alatti számnak, ismertnek és kalkulálhatónak kell lennie, viszont nem szabad, hogy egyéni szinten előre jelezhető legyen: tehát nem tudhatjuk biztosan, hogy a konkrét személy esetében az esemény bekövetkezik-e. (3)A kockázati tényezőnek megbecsülhetőnek kell lennie. Ha ez nem teljesül, a biztosítótársaságok nem tudják a hasznukat kikalkulálni. Ezért nem létezik és nem értelmezhető üzleti biztosítás pl. a jövőbeli inflációra. (4)Nem létezhet káros szelekció, tehát a biztosítást vásárlónak nem állhat módjában információkat elhallgatni a saját kockázatára nézve, hiszen ekkor az ő kockázatát a rendelkezésre álló
.
Folytatás a 4. oldalról
A Magyar Kórházszövetség megválasztott szakmai bizottságai és a tagok névsora 1. Infekciókontroll Bizottság Elnöke: Dr. Kovács Ágnes Tagjai: Dr. Orosi Piroska Halmos Miklósné Dr. Melles Márta Dr. Vass Ádám Dr. Németh Irén Dr. Ribizcai Pál Dr. Nagy Kamilla Dr. Hodos Ágnes Dr. Szarka András
2. Finanszírozási Bizottság Elnöke: Dr. Vadász Mária Tagjai: Dr. Pákozdy János Horváth Zoltán Dr. Ari Lajos Dr. Fülöp Rudolf Dr. Baráth Lajos Dr. Budaházy Emil Dr. Krizmanich Mária Dr. Varga Ferenc Állandó meghívott: Dr. Kiss Zsolt (OEP)
3. Gyógyszerügyi Bizottság Elnöke: Dr. Csidei Irén Tagjai: Dr. Boncz Lajos Dr. Illés Béla Dr. Illésné dr. Gallasz Judit Dr. Higyisán Ilona Kelemenné Janovics Ildikó Iványiné Cseh Ibolya Nemes János Pintye János Roczkó Tomiszlav Szabó Ferenc Takács Gézáné
4. Minőségügyi Bizottság Elnöke: Dr. Harmat György Tagjai: Dr. Kullmann Lajos Dr. Belicza Éva Bezeda László Dinnyés Magdolna Petrikné Jakab Zsuzsa Dr. Rubecz István Somogyvári Zoltánné Szloboda Imréné Dr. Gádoros Júlia Dr. Kásler Miklós
5. Jogi és Informatikai Bizottság Elnöke: Dr. Elek Attila Tagjai: Dr. Szép Flórián Dr. Veress György Dr. Velkey György Dr. Kovács József Dr. Trencsényi Erzsébet Dr. Kis Péter Nagy László
Kórház • XI. évfolyam • 2004. május
15
Kórházszövetség információk alapján alacsonyabbra kalkulálják, és ez a biztosítótársaságnak veszteséget okoz. (5)Végül pedig nem lehet jelen morális kockázat, tehát egyik fél sem manipulálhatja a biztosítás igénybevételének gyakoriságát, mennyiségét. Ezzel a jelenséggel főleg akkor találkozunk, ha az ellátásért harmadik fél fizet. A morális kockázat másik fajtája, amikor az egyén a káresemény bekövetkeztének valószínűségére van hatással, mégpedig úgy, hogy azt a biztosító nem képes kontrollálni. Ilyen például a prevenciós tevékenységek elhanyagolása. Az egészségbiztosítás gazdaságtanában ugyanilyen (az egyén által manipulált káresemény bekövetkezési valószínűség) „morális kockázat” a terhesség, gyermekszülés, továbbá az elektív ellátások, de a teljes alapellátás is. A privát egészségügyi biztosítási piacon mind a morális kockázat, mind a káros szelekció megfigyelhető, tehát az egészségügyben a privát biztosítás és a szabályozatlan piac nem működik hatékonyan. Ugyanis ha a privát egészségbiztosítási piac szabályozatlan, a biztosításban nem kötelező a részvétel, azaz sem a betegek számára nem kötelező biztosítást kötni, sem pedig a biztosítóknak nem kötelező a jelentkezőt felvenni tagjai sorába. Mindaddig nem lenne semmi probléma, ha egyik fél sem ismerné a kockázatot, mert ekkor a közösségi díjszabás elegendő lenne. Azonban az egyének általában saját kockázati helyzetükkel jobban tisztában vannak, amit a biztosítók csak durva becsléssel közelíthetnek igen költséges módon. Ekkor két megoldása van a biztosítóknak, egyik, hogy a közösségi díjszabásnál maradva a kisebb rizikójú egyéneket válogatja ki (lefölözés), hiszen a rizikójuk így csökken, hasznaik növekszenek. Az igénybevevői oldalon ekkor viszont a népességnek csak a magasabb rizikójú csoportjai fognak biztosítást kötni, hiszen a magasabb díjak miatt a kockázatvállalóbb magatartású fiatalok, egészségesek úgy gondolhatják, hogy inkább az esetlegesen bekövetkező esemény kockázatát vállalják fel, a betegebb populáció viszont felülreprezentálja magát a biztosítási sémában (káros szelekció). Erre válaszként a biztosítók elkezdenek egyéni kockázatú besorolást alkalmazni, ami azt jelenti, hogy az egyén fizetendő díja az ő saját kockázati helyzetét tükrözi. Ez az említettek miatt csak igen költséges és durva megközelítést ad, másrészt viszont kiélezi a méltányosság problémáját, hiszen pont a szegények és a betegek fizetnék a legmagasabb díjakat, ami nekik elérhetetlen. Ezzel a módszerrel tehát esetlegesen javulna a hatékonyság, azonban ez is megkérdőjelezhető az extrém költségekkel járó állapotfelmérések, marketing- és adminisztrációs költségek miatt. Összegzésképpen elmondható, hogy az aktuáriusi mechanizmussal történő kockázati besorolás és kockázati besorolástól függő differenciált díjszabás, továbbá az információs hibából és információ aszimmetriából fakadó problémák miatt egy szabályozatlan üzleti egészségbiztosítási piacon a következők történnek: 16
Kórház • XI. évfolyam • 2004. május
1. fennálló megbetegedések, vagy betegek kizárása (p=1, mert a káresemény bekövetkezett), így tipikusan a kardiovaszkuláris, diabeteszes, daganatos és egyéb krónikus betegségek, vagy még inkább betegcsoportok kizárása; 2. elektív jellegű beavatkozások kizárása, tipikusan pl. a háziorvosi ellátás kizárása; 3. lefölözési próbálkozások (pl. eleve csak a jó kockázatú egyének bevétele, vagy az időközben megbetegedettektől való megszabadulás, mint az IBM-ben a beteg kijelentése a háziorvosi praxisból); 4. betegebbek magasabb arányú biztosításkötési hajlandósága, „rossz-kockázat” önkiválasztódása; 5. az alkalmazott technikák (statisztikai átlag alapján történő díjszabás) miatt a jó kockázatúak nem kötnek biztosítást (így számos kockázatkerülő ember nem jut hozzá a számára fontos biztosításhoz); 6. minél szegényebb, minél öregebb és minél betegebb valaki, annál drágább és anyagilag megengedhetetlenebb számára a biztosítás, vagy eleve ki vannak zárva.
„Megoldás: a privatizáció!” Megoldás a privatizáció? A politikai életben gyakran halljuk, hogy minden problémára a privatizáció a megoldás. Valóban így van az egészségügyben is? Az egészségügyön belül két szinten is lehet magán- vagy közösségi tulajdonról beszélni. Meg kell különböztetnünk a közösségi versus privát forrásteremtést és termelést. A privatizációt javasló koncepciókban általában a privatizáció három fő lehetséges indoka található meg: a hatékonyság és minőség növelése, a tőFotó: notabene
Egy üzleti egészségbiztosítónak túl „rizikósak” például a kardiovaszkuláris betegségek kebevonás és az ideológiai érvek. Ugyanakkor az egyes időszakokban és különböző országokban ezeknek az okoknak a súlya nagyon eltérő lehet. A hatékonyság szempontját előtérbe állító megközelítések alapvető érve, hogy a közszolgálati szektor hatékonysága szükségszerűen alacsony, az állami bürokráciában hiányoznak az ösztönzők a hatékonyság növelésére. A tőkehiány következtében a
közszolgálati szektorban rendelkezésre álló erőforrások nem elégségesek az egészségügyi technika gyors modernizációjához, a modern orvostechnikai fejlesztések iránti orvosi és lakossági igények kielégítéséhez. Ezen álláspont szerint a magántulajdonban levő intézmények ab ovo hatékonyabbak. Ezzel ellentétben azonban evidenciák szólnak amellett, hogy a piacosított környezet nem hatékony, mert a szolgáltatók az információs aszimmetria következtében felesleges szolgáltatásokat nyújthatnak. Továbbá ha az intézmények túlnyomó többsége magántulajdonban van, akkor a szolgáltatási struktúrát elsősorban a szolgáltatók profitérdeke alakítja. A magánszektor az általa nyújtott szolgáltatásokhoz képest aránytalanul nagy részét kötheti le az erőforrásoknak (lásd magyar művese ellátás). A kereseti lehetőségek aránytalanságai miatt a magasan képzett humán erőforrásnak aránytalanul nagy része koncentrálódhat a magánszektorban. A minőség sem biztos, hogy javul, hiszen megfelelő szabályozás hiányában a profit növelése érdekében alkalmazott módszerek a minőség romlásához is vezethetnek. Míg a történelem során kialakult bismarck-i, szolidaritáson alapuló társadalombiztosítás olyan szolgálat, amely az adott közösség tagjainak a legtöbb jó előállításában érdekelt, addig a privát biztosítók és ellátók az egyének számára egészségügyi szolgáltatást, mint terméket kívánnak eladni, így ez jelentősen torzítja a mintázatot. A privatizáció mellett érvelők szerint a verseny leszorítja az árakat, és ez elősegíti a méltányosságot, azonban eme állítás egyik fele sem bizonyított, a nemzetközi ellenpéldák pedig számosak. Megkérdőjelezhető azon állítás is, hogy az emberek csak akkor értékelik az egészségügyet, ha fizetniük kell érte. Ellenben kellő adat bizonyítja, hogy az emberek elszegényednek, ha fizetni kell az ellátásért. Az sem igaz, hogy a privatizáció választási szabadságot eredményezne. Ez csak azokra vonatkozik, akik meg tudják fizetni a privát ellátást, továbbá a választási szabadság biztosítása oly mértékben megnövelheti a rendszer működtetésének adminisztratív költségeit (pl. méretgazdaságossági problémák és marketingköltségek miatt), amely messze meghaladja, illetve elfedi a „fogyasztó választási szabadságának” következtében esetlegesen jelentkező hatékonyság-növekedés hatását. Emellett a privát biztosítótársaságok keményen korlátozhatják a szabad orvosválasztást. A nyilvánvaló információs hibák miatt pedig súlyosan megkérdőjelezhető, hogy van-e a „fogyasztó választási szabadságának” bármiféle pozitív, hatékonyságot növelő hatása. Ennek ugyanis az lenne a feltétele, hogy a fogyasztó megfelelő információk birtokában (árról, termékről, minőségről, jövőről) racionális döntéseket hozzon.
A megoldás az állam kezében van! Az előző fejezetekben láthattuk, miért szükséges az államnak beavatkoznia a piaci mechanizmusokba az egészségügyben. Ennek lehetséges módozatairól ebben a fejezetben lesz szó. Az állami szerepvállalásnak két megközelítése lé-
Kórházszövetség tezik: az első kizárólag a piaci kudarcok korrigálására koncentrál (szabályozással, adókkal és támogatásokkal), míg a második a piaci erőforrás-allokációs mechanizmus teljes feladásával a közösségi felelősségre helyezi a hangsúlyt (közösségi forrásteremtés és/vagy közösségi termelés). Az állam a piac működésének szabályozására jogi, illetve fiskális eszközöket használhat. A szabályozás alatt azt értjük, amikor egy adott jószág vagy erőforrás árát, mennyiségét, minőségét vagy elosztását akarjuk befolyásolni. Ezt a regulációs mechanizmusokkal vagy eszközökkel érjük el, amelynek kétféle formája létezik: jogi, illetve fiskális eszközök. A fiskális eszközök közé tartoznak az adók és támogatások. Ezek olyan szabályozó eszközök, amelyek a kérdéses tevékenységet ösztönzik vagy visszafogják. Formái az adók, büntetések, támogatások: adókedvezmények és direkt támogatások. Az állam a piaci allokációs mechanizmusok feladását a közösségi ellátás megszervezésével éri el. Ekkor az állam felelősséget vállal az ellátásért. Ennek formái a közösségi forrásteremtés és a közösségi előállítás. Adott piaci kudarc kezelésére az állam többféle mechanizmus közül válogathat. Például a monopóliumok kezelésére megoldás lehet a kialakulás versenyszabályozással való meggátolása, árszabályozás vagy államosítás. A megfelelő eszköz kiválasztásakor mérlegelni kell az egyes eszközök előnyös és hátrányos tulajdonságait. Az egészségügy területén szabályozható a minőség, a mennyiség, az elosztás és az ár. A minőség szabályozására példa a munkaerőképzés, az intézményi minimumfeltételek és az intézményi akkreditáció. Mennyiségi szabályozók a képzési kvóták, az egészségpénztári befizetések adókedvezménye. Az elosztás szabályozására példa az elmaradott területen dolgozó orvos támogatása. Árszabályozás pedig például a DRG alapú finanszírozás. A közösségi ellátás formái az egészségügyben a közösségi forrásteremtés (társadalombiztosítás és adó), illetve a közösségi termelés vagy a kettő kombinációja (a brit NHS). Kérdés azonban, hogy amennyiben a piaci mechanizmusokat kiküszöböltük, hogyan állapítható meg a termelés és az elosztás optimuma? A piac hiányában minden közösség által nyújtott jószág esetében szükség van a piaci mechanizmust helyettesítő közösségi döntésekre, és a magánjavak társadalom tagjai közötti elosztásának kidolgozására. Ezek az ún. sorolási eszközök, erre példa a várólisták alkalmazása.
„Több-biztosítós modell” A címben is szereplő modell gyakorlatilag három, egymástól filozófiájában, hatásaiban, előnyeiben és hátrányaiban rendkívül eltérő modell annak függvényében, hogy a több biztosító milyen viszonyban van a kötelező társadalombiztosítással, milyen jogokkal és kötelezettséggel rendelkezik, mik a működési feltételei és ezeket az állam hogyan ellenőrzi; valamint hogy a továbbiakban milyen irányba és hogyan változna az állam szerepe,
szerepvállalása, különös tekintettel az egészségügyi piacot jellemző piaci kudarcokra. A több biztosítót lehet: 1. a jelenlegi társadalombiztosítást kiegészítő szintre helyezni, 2. a jelenlegi kötelező társadalombiztosítás mellé, annak alternatívájaként elképzelni, 3. a jelenlegi társadalombiztosítási rendszer helyébe léptetni. A jelenlegi szolidaritási elven működő, kötelező társadalombiztosítási rendszer helyett létrejövő több kisebb biztosítóból álló egészségbiztosítási modellnek szintén két, alapvetően különböző változata létezik, annak függvényében, hogy I. az egészségbiztosítás kötelező-e, vagy II. nem kötelező, azaz önkéntes. Fotó: notabene
Az egészséget befolyásoló tényezők általában vagyonfüggőek
Kiegészítő biztosításos modell A jelenlegi társadalombiztosítási rendszer meghagyása mellett egyéb biztosítók megjelenése úgy képzelhető el, hogy az új biztosítók a jelenlegi rendszerre ráépülnek, azaz kiegészítő szolgáltatásokat nyújtanak. Ilyen például a már meglévő Nationale Nederlanden Vitalitás Centrum a MÁV Kórház területén. Mivel ez a megoldás a jelenlegi struktúrát nem változtatja meg, ezért a hatásai is kisebb erősségűek. Méltányossági szempontból egyesek aggályosnak találhatják, mert a horizontális igazságosságot valamennyire sérti, de az ellentábor azzal érvel, hogy más, egészséget jobban befolyásoló dolgok is vagyonfüggőek, mint például a dupla légzsák, vagy a zöldövezeti lakás. Ennél sokkal súlyosabb kérdés, ha a szolgáltatás minőségéhez implicit módon az ellátás minősége is hozzákapcsolódik; pl. az extra minőséget nyújtó kórtermekben fekvő betegeket mindig a legjobb (legtapasztaltabb) orvosok látják el. A hatékonyságot kedvezően befolyásolhatja a kiegészítő biztosítók térnyerése, azonban az igénybevevők választási szabadságát csorbíthatja az a tény, hogy ezek a biztosítók esetleg adott kórházakkal, osztályokkal állnak szerződésben, így próbálva költségmegtakarítást elérni. A kiegészítő egészségbiztosítók olyan tőkebevonást eredményezhetnek az egészségügy finanszíro-
.
zásába, amelyet nem követ a közszektorból történő profitelvonás, ugyanakkor lehetőséget adnak az egyéni választásra. A társadalombiztosítással együttműködve egyszerre teremtik meg a decentralizált, ugyanakkor országosan egységes ellátás feltételeit. Mivel azonban az OEP nem deklarálta az általa nyújtott alapszolgáltatások körét, ezért nehéz olyan kiegészítő biztosítást kialakítani, ami orvosszakmai többletet is próbál nyújtani. Azonban a kötelező egészségbiztosítási rendszerek egyik jelentős előnye, hogy nem kell hosszú, bonyolult és részletes szerződést kötniük minden egyes biztosítottal, nem kell hosszasan specifikálni a szolgáltatások körét, nem kell mindezt folyamatosan a technológiai és tudományos fejlődéssel párhuzamosan aktualizálni, majd eszerint minden alkalommal módosítani a biztosítottak szerződéseit. Ez jelentős költségcsökkentő, hatékonyságnövelő hatású a kötelező egészségbiztosítási rendszerekben, továbbá védelmet, biztonságot ad a biztosítottaknak. A tb ellátás univerzalitása miatt az eddig piacra lépő egészségpénztárak és biztosítók betegség esetén vagy csak pénzt adnak (táppénz-kiegészítő önsegélyező szolgáltatás, illetőleg összegbiztosítások megbetegedés esetére), vagy az ápolás minőségén javítanak, de számos pénztár leginkább csak az adókedvezmények igénybevételére koncentrál. Az ár, továbbá az adókedvezmények érvényesítése révén megjelenő egyéni haszon ugyanis látható, érzékelhető. A nyújtott szolgáltatás minősége sokkal kevésbé ítélhető meg a tag és a biztosított számára a korábban említett fogyasztó oldali információs problémák miatt. Azonban ez a piac még csak most van alakulóban, és a kulturális, valamint a politikai környezet is megalakulásuknak kedvez. Az egy főre jutó legmagasabb kórházi és közegészségügyi kiadások az élet első 4 évében, illetve a nyugdíjas években jelentkeznek, azaz a diagram „U alakú”. A munkáltató által szervezett piaci alapú egészségbiztosítások azonban csak a munkaképes életkorban, azaz csak abban az életkorban nyújtanak biztosítást, amikor az egészségügyi kiadás úgyis alacsony, de nem adnak megoldást azokra az évekre, amikor az emberek az egészségügyi kiadásaik 80%-át költik. Ezekre a kiadásokra még a versengő biztosítós sémával rendelkező USA-ban is állami megoldást kellett találni (Medicare).
Több-biztosítós modell a társadalombiztosítás mellett Ez a modell azt jelenti, hogy az egyéneket kötelezően befogadni kénytelen OEP mellé magánbiztosítókat engedünk be. Chilében ez történt. A magánbiztosítók az alacsonyabb kockázatú rétegeket és a jómódúakat kockázaton alapuló díjszabásukkal „kiszívják” az állami rendszerből, ott hagyva a magas kockázatú eseteket és az aránytalanul kevesebb forrást az ellátásukra. Gyakorlatilag a társadalom teljesen kettészakadhat: gazdagokra, akik megengedhetik maguknak a magánbiztosítást, illetve szegényekre, akiknek közpénzen csak a társadalombiztosításból Kórház • XI. évfolyam • 2004. május
17
Kórházszövetség megmaradt „szegényellátás” jut. Fenti folyamat a hozzáférés egyenlőtlenné válásával csökkenti a méltányosságot, aláássa a társadalmi békét, és az adminisztratív költségek megemelkedésével még a költséghatékonyságot sem tudja megvalósítani.
te, jellege, hogy a rendszer gyakorlatilag attól válik újra működőképessé, hogy a kötelező társadalombiztosítás összes eleme megjelenik benne. (Tegyük hozzá, lényegesen nagyobb adminisztratív, marketing és tranzakciós költségszint mellett, súlyos méretgazdasági problémáktól terhelten.)
Több-biztosítós modell a jelenlegi társadalombiztosítás helyett
Állami intervenciós lehetőségek
Gyakori érvek a biztosítási piac privatizálására a következők: megteremtődik annak a lehetősége, hogy a gazdag emberek önfinanszírozókká váljanak, így az államnak a rendelkezésre álló csökkent erőforrásokat a szegények ellátására kell csak fordítania. A privatizálás során extra források kerülnek a rendszerbe, amit az infrastruktúra javítására lehet használni, ez pedig gazdagnak és szegénynek egyaránt kedvező. A folyamat elősegíti az innovációt és a hatékonyságot, ami a közszolgálati szektor reformját is katalizálhatja, valamint a fogyasztók választási szabadsága nő. Ezek a potenciális előnyök azonban vagy megvalósulnak, vagy nem: a privát biztosítók szereplését leginkább a beépített szabályzók minősége, illetve a közszolgálati szektorral való kapcsolatuk határozza meg. Például a versenyhez elengedhetetlenül szükséges a biztosítási csomagok összehasonlíthatósága, ami sok helyen nincs meg. Különböző országok evidenciái azt mutatják, hogy a privát egészségbiztosítás nem kellően fogja vissza a költségeket, a közszolgálatban tapasztalt legtöbb hatékonysági probléma megtalálható bennük, egyenlőtlenségeket okoz a hozzáférésben, ami növeli a méltányossági aggodalmakat. Más szóval egy ilyen rendszer a létező problémák közül úgy nem old meg semmit, hogy közben számos és esetenként sokkal súlyosabb további problémákat okoz. Több biztosító jelenléte az egészségbiztosítási piacon gyakorlatilag kétféle, egymástól igen különböző megoldást jelent. Az egyik modell mindent rábíz a piacra. Ebben a modellben nem kötelező a részvétel, azaz sem a betegek számára nem kötelező biztosítást kötni, sem pedig a biztosítóknak nem kötelező a jelentkezőt felvenni tagjai sorába. A piaci mechanizmusok szabad érvényre jutása rengeteg problémát vet fel az egészségügyre jellemző piaci kudarc miatt, tehát sem a hatékonyság, sem a méltányosság nem teljesül, mint egészségpolitikai célkitűzés. Ennek magyarázata a biztosításelméleti fejezetben található (lefölözés, morális kockázat). Azonban még ha a hatékonyság némiképp javul is, csorbulnának olyan fontos szempontok, mint a méltányos hozzáférés és a lakosság jövedelmi szintjének védelme. Ez pedig olyan nagy áldozat, amit az európai kormányok egyike sem vállal fel. A másik megoldás, amikor kötelező a részvétel, a biztosítónak mindenkit fel kell vennie, nem alkalmazhat kockázati besorolást és differenciált díjszabást, és az egyes kockázatközösségek közötti eltéréseket egy kiegyenlítő alapon keresztül egyenlítik ki. Ebben az esetben az történik, hogy az üzleti biztosítókon alapuló rendszerben olyan mértékű az állami beavatkozás, továbbá olyan annak természe18
Kórház • XI. évfolyam • 2004. május
A kormányok különbözőképpen kívánnak és tudnak beavatkozni annak a problémának az ellensúlyozásába, hogy nem megbízható az egészségügyet a magánpiac kudarcaira bízni. Egyik megoldás az, hogy az egészségügyet közfinanszírozásúvá teszik, amely lehet adókból finanszírozott vagy biztosítás alapú. Másik választásuk az, hogy a szabad piacra hatnak különböző regulációkkal, szabályzással, és mindezek ellenőrzésével. Ennek egy megnyilvánulási formája például a „holland modell”. A holland modellnek az alapja az, hogy állami reguláció hatására bizonyos jövedelmi szint alatt – ez a lakosság kb. 60%-a – a tagság kötelező, nincs megengedve a biztosítóknak a kockázatértékelés, kötelező jelleggel mindenkit fel kell venniük. Kockázataik csökkentése érdekében azonban egy kockázatkiegyenlítő központot hoztak létre, amely a befolyt biztosítási díjakat egyfajta súlyozott kapitációval (fejkvóta) visszaosztja. Ezen módszer előnye, hogy a több biztosító jelenléte miatt bizonyos versengés megindul a betegekért, minőségi javulást hozva maga után. Mivel azonban a kockázatok kiegyenlítése centrálisan zajlik, nem áll többé érdekükben a lefölözés. Azaz, újfent látható, hogy az üzleti egészségbiztosítás kudarcainak kezelésére olyan megoldás született, amely de facto magán viseli egy kötelező társadalombiztosítás minden lényegi elemét. Azonban a decentralizációval, több kis központ létrejöttével a méretgazdaságosság elvész, az adminisztrációs költségek pedig megnőnek mind a biztosítóknál, mind pedig az ellátóknál, hiszen már a számlázás is minden biztosító felé más rendszerű. Azonban a versengő biztosítók miatt a betegek igényeire jobban odafigyelnek, ami komoly minőségjavulást okozhat. Előny még az is, hogy így az információs aszimmetria hatása némiképp csökkenthető, és a betegek kiszolgáltatottsága is csökken, hiszen egy erős érdekvédelmi rendszer, a biztosítók minőségellenőrzése áll a hátuk mögött. Hollandiában a rendszer azért is működtethető, mert kis ország, igen jó úthálózattal, ezért a különböző ellátók könnyen elérhetők, és verseny tud kialakulni közöttük. Fontos megemlíteni azt, hogy Hollandiában a több piaci biztosítós modell állami korrekciója hatására alakult ki a fenti struktúra, tehát pont egy ellenkező előjelű folyamat eredményeképpen, mint ami bevezetése esetén Magyarországon történne (piaci mechanizmusok elősegítése). Ezen modell bevezetésénél az államra igen fontos ellenőrző szerep jut, hiszen ha ezeket a regulációkat nem tartatja be szigorúan, akkor érvényesülni fog a szabad piac fent említett kudarca. Hollandiában mindig újabb és újabb törvényeket kény-
telenek hozni az újabb és újabb trükkök kiskapuinak bezárására. (Például egy biztosító úgy próbálta a lefölözést a törvényi szabályozás ellenére megvalósítani, hogy csak autóval megközelíthető, emeleten levő irodában lehetett csak szerződést kötni, ahol ráadásul nem volt szék. Így természetesen az egészséges, autóval rendelkező, tehetősebb vevőkört tudta elérni. Olyan is előfordult, hogy egy adott biztosító árukapcsolásképpen például a nála egészségbiztosításra szerződő fiatalok casco-ját féláron kötötte meg.) Nyilvánvaló, hogy egy ellenőrző rendszer csak akkor működik jól, ha a nem nyilvánvaló viszszaéléseket is észreveszi, ez pedig rengeteg pénzbe kerül. Hollandiában is a törvényhozás a biztosítótársaságok leleményes trükkjei után kullog. A korrigált fejkvótával, bármilyen finoman hangolt is a rendszer, nem képesek az egyéni kockázati különbségeket jól lefedni. Aki például krónikus beteg, annak már nem kockázata van, hiszen a kockázati esemény bekövetkezett – itt a fejkvótának tulajdonképpen a kezelés költségeit kellene fedeznie. Magyarországon ez a modell azért sem igazán bevezethető, mert sok térségben az úthálózat nem olyan jó, hogy adott településről egy másik ellátó (kórház) is reális alternatíva lenne, így tehát nincsenek versengő ellátók. És mivel a szolgáltatók az ország nagy részében monopóliumok, ők diktálnák a feltételeket a biztosítóknak, és nem fordítva.
Összefoglalás Összefoglalásképpen tehát megállapítható, hogy a meghatározás, ami a címben szerepel, többféle, filozófiájában és hatásaiban teljesen eltérő modellt is jelenthet. Ezért mindegyikük értékelését elkülönítve kell végezni. Míg a társadalombiztosítás mellé kiegészítő modellek létjogosultsága és esélye megtalálható a mai Magyarországon, addig a kötelező társadalombiztosítás helyett bevezetett többbiztosítós szisztéma nem hozna annyival több hasznot, mint amekkora hátrányai vannak, még erős állami reguláció és jelenlét mellett sem, ezért bevezetésük alapos mérlegelést igényel. Az egészségügyi reformelképzelések kidolgozása előtt először társadalmi konszenzus szükséges arról, hogy mely értékek szerint épüljön fel a rendszer. Ennek tükrében lehet a javaslatokat értékelni, hogy a javasolt eszközrendszer mennyire felel meg a kitűzött egészségpolitikai céloknak. Sajnos azonban az egészségpolitikát ma Magyarországon gyakran bizonyítékok helyett hiedelmek irányítják, a logikai megfontolásokat és evidenciákat gyakran háttérbe szorítják az ideológiák, ötletelések és politikai önérdekek. (Az irodalomjegyzék terjedelmi okokból a szerkesztőségben érhető el.)
Dr. Szabó Alexandra gyermekorvos gyakornok, egészségügyi szakmenedzser MRE Bethesda Gyermekkórháza Dr. Gilly Gyula vezérigazgató Komfort Számvitelkutató Rt. MSc in Health Services Management, University of London
