Tato studijní pomůcka vznikla na základě finanční podpory Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu České republiky a rozpočtu hlavního města Prahy v rámci projektu JPD3 s názvem „Rozšíření akreditace bakalářského studijního programu Daně a finanční kontrola na kombinovanou formu studia“
1
Doplňkový text k předmětu 11F201 Finanční teorie, politika a instituce
1. Problematika mandatorních výdajů Dle definice Rozpočtové skladby1) jsou veřejné výdaje: „Veškeré nenávratně poskytnuté prostředky zejména charakteru plateb za nakoupené zboží a služby, včetně platů a úhrad souvisejících s vykonanou prací vlastních zaměstnanců a transferů prostředků, a dále prostředky poskytnuté návratně jako nástroj rozpočtové politiky.“ Veřejné výdaje je možno členit dle účelu, na který jsou vynaloženy (funkční třídění rozpočtové skladby), dle druhu (druhové členění), dle jednotlivých kapitol státního rozpočtu a dle způsobu rozpočtování (mandatorní a ostatní výdaje). Pod mandatorními výdaji jsou míněny takové výdaje veřejných rozpočtů, ke kterým je stát zavázán zákonem, dohodou či smlouvou, u kterých lze jen obtížně prosadit změnu, nebo je stát musí uhradit z jiných důvodů. Mandatorní výdaje v širším smyslu jsou tvořeny třemi položkami (dle ČSÚ) : 1) mandatorní výdaje v užším smyslu = zákonné mandatorní výdaje– výdaje, které je stát povinen hradit na základě zákona; (sociální transfery, platby státu do systému zdravotního pojištění, výdaje na dluhovou službu, dotace státním fondům, státní příspěvky ke stavebnímu spoření, příspěvky k penzijnímu připojištění, dotace na podporu exportu, výdaje na volby, příspěvky politickým stranám) 2) ostatní mandatorní výdaje – jsou stanoveny jinou právní normou nebo se staly závazkem státu; patří (státní záruky, státní podpora hypotečních úvěrů, platby mezinárodním organizacím a transfery do rozpočtu EU, atd.) 3) kvazi-mandatorní výdaje – nevyplývají přímo z žádné právní normy =náklady na správu státu a zabezpečování veřejných služeb (výdaje kapitoly Ministerstva obrany, výdaje na aktivní politiku zaměstnanosti,investiční pobídky, výdaje na mzdy zaměstnanců organizačních složek státu (í, zahraniční a humanitární pomoc, atd. V současné době podíl mandatorních výdajů na celkových výdajích mírně klesá, a to pravděpodobně díky účinkům vládní reformy veřejných financí. Otázkou však je, zda je tato reforma dostačující a mandatorní výdaje nezačnou v příštích letech opět růst. Graf č.1: Podíl mandatorních výdajů na celkových výdajích státního rozpočtu
90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok
1)
Kinšt, J. Rozpočtová skladba v roce 2001 a 111 praktických příkladů: publikace pro pracovníky orgánů státní správy, obcí, krajů a jejich organizačních složek. Pragoeduca, Praha, 2001.
2
Mandatorní výdaje lze nalézt ve státním rozpočtu i v rozpočtech územně samosprávních celků U některých mandatorních výdajů lze předem poměrně dobře odhadnout jejich budoucí výši, u některých mandatorních výdajů naopak není předem stanoven jejich objem, ale je stanovena jenom podmínka jejich uskutečnění – například u státních záruk. Mandatorní výdaje představují výraznou finanční zátěž. Ještě donedávna byly jako největší mandatorní výdaj vnímány tzv.transformační náklady hlavně v oblasti bankovního sektoru. V současné době tvoří největší část mandatorních výdajů tzv. sociální transfery tj: a)
důchody (starobní, vdovské, vdovecké atp.)
b)
nemocenské dávky
c)
státní sociální podpora
d)
ostatní dávky a státní podpora zaměstnanosti
V absolutním vyjádření činily sociální transfery v roce 1995 160,4 mld. Kč, v roce 2004 to bylo již 314,3 mld. Kč, což je nárůst během deseti let o téměř 96%. Z nich bylo 230,9 mld. Kč vynaloženo na důchody. Zatímco poměr starobních důchodů k celkovým sociálním transferům se od roku 1993 změnil pouze neznatelně a stále se pohybuje kolem 70% všech sociálních transferů ( 8% z HDP), absolutně se tato částka více než zdvojnásobila. Mezi důchodové dávky patří starobní důchody, invalidní důchody a pozůstalostní důchody. Starobní důchody tvoří největší položku sociálních transferů. Výše starobních důchodů je závislá na příjmu, který měl důchodce v rozhodném období produktivního věku. Pozůstalostní důchody jsou vypláceny při úmrtí manžela(ky) a při úmrtí jednoho z rodičů – sirotčí důchod. Na sirotčí důchod má nárok nezaopatřené dítě, zemřel-li rodič (osvojitel) dítěte nebo osoba, která převzala dítě do péče. Graf č.2:Vývoj průměrného důchodu a průměrné mzdy v ČR 1995-2004 (v Kč)
18000
1,25
16000
1,2
14000
1,15
12000
1,1
10000
1,05
8000
1
6000
0,95
4000
0,9
2000
0,85
0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
průměrná mzda
průměrný důchod
index prům mzdy
index prům důchod
0,8 2004
Zdroj: MF ČR, ČSSZ . Invalidní důchody jsou vypláceny tehdy, pokud je stanoveno, že se pojištěnec stal plně či částečně invalidním, čímž mu vznikla sociální i zdravotní újma. Dalším sociálním transferem jsou nemocenské dávky, na které má nárok každý zaměstnanec (popř. OSVČ), který je účasten sociálního pojištění a jako takové ho pravidelně ze svého platu platí. V rámci reformy veřejných
3
financí se změnily podmínky pro poskytování nemocenských dávek. Objem vyplácených nemocenských dávek činí cca 8,5% z celkového objemu sociálních transferů. Podle zprávy MPSV2) docházelo v posledních letech k jejich výraznému „zneužívání“. V období 1996-2003 průměrné procento pracovní neschopnosti rostlo, stejně tak se prodlužovala průměrná délka trvání jednoho případu pracovní neschopnosti až na téměř 31 dní v roce 2003. Od roku 1993 se délka pracovní neschopnosti prodloužila o 7 dní. Ke změnám pracovní neschopnosti přispěl i faktor epidemické situace3) v roce 2002 a 2003. Úroveň dávek významně ovlivňuje i struktura práce neschopných podle výše jejich příjmů. Obecně platí, že s rostoucím příjmem: o
procento pracovní neschopnosti klesá,
o
délka pracovní neschopnosti se zkracuje,
o
počet případů pracovní neschopnosti klesá.
Délku pracovní neschopnosti mohou ovlivnit i ošetřující lékaři. Z porovnání počtu ukončených případů pracovní neschopnosti a jejich průměrné délky u vybraných skupin diagnóz v roce 2002 a 2003 vyplývá, že se: – zvýšil počet případů krátkodobých onemocnění, – zkrátila délka trvání krátkodobých i dlouhodobých onemocnění. Graf č.3: Struktura pracovní neschopnosti (v %) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 1990
1993 nemoc
1995 pracovní úrazy
2000
2003
ostatní úrazy
Zdroj: ČSÚ, Vývoj pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz v letech 1990-2003. Státní sociální podporu je možno rozdělit na dvě skupiny dávek – testované a netestované, kritériem je, zda se zkoumá příjem. Ostatní sociální podpora a státní podpora zaměstnanosti zahrnuje jednorázové dávky pro rodiny pečující o osiřelé dítě, pro staré občany,pro těžce zdravotně postižené na přestavbu bydlení apod. Základní korelací pro vznik dávek sociální potřebnosti je nezaměstnanost a to zejména dlouhodobá. Po vypršení doby hmotného zabezpečení uchazečů o zaměstnání klienti přecházejí do systému sociální péče a při nemožnosti získat jinak prostředky k obživě mají nárok na pomoc. Podpora v nezaměstnanosti představuje finanční výpomoc pro ty, kdo práci nemají, ale zároveň ji aktivně hledají nebo se účastní rekvalifikačních
2) 3)
MPSV 3.3.2005 - Vývoj pracovní neschopnosti a struktury práce neschopných 2 000 případů akutních respiračních onemocnění na 100 000 obyvatel
4
kursů. Podmínkou je registrace na úřadu práce v místě trvalého bydliště. Dávky státní sociální podpory jako druhé největší položky zákonných mandatorních výdajů stoupaly v období 1995 až 2004 v průměru o 45,5 % z 26,7 mld. na 35,1 mld. korun v rozpočtu na rok 2004. Následující graf ukazuje růst dávek sociální péče v letech 1994-2004. Od září 2004 došlo ke zpřísnění poskytování dávek pro dlouhodobě nezaměstnané. Podmínkou získání podpory při dlouhodobé nezaměstnanosti (delší než 1 rok) je, že nezaměstnaný nesmí odmítnout placené veřejně prospěšné práce pro obec. Pokud není ochoten tyto práce provést, zaniká mu nárok na dorovnávání příjmu do výše životního minima. Graf č.4::Vývoj státní sociální podpory v mld. Kč 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
přídavky v nezam.
přídavky na děti
sociální příplatek
sociální péče
2000
2001
2002
2003
rodičovský příspěvek
Zdroj: ČSÚ Další část povinných výdajů státu vyplývá z jiných právních norem či smluvních závazků. Patří k nim například státní podpora stavebního spoření či hypotečního úvěrování, která má přispět k zlepšení trhu s byty a podpořit vlastnické bydlení; transfery peněz mezinárodním organizacím (platby Mezinárodnímu měnovému fondu, Světové bance, aj.), které vyplývají ze smluvních závazků České republiky. V současné době tvoří objemově největší položku mandatorních výdajů plynoucích ze smluvních závazků státní záruky. Mezi nejvýznamnější mandatorní výdaje, které nesouvisí se sociálními transfery a jejichž výplatu ukládá státu zákon, patří platba státu do zdravotního pojištění . Graf č.5: Vývoj mandatorních výdajů ze zákona v ČR 1995-2004 v mil. Kč 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Platba státu do zdravotního pojištění - VPS
Obsluha dluhu
Státní příspěvek k penzijnímu pojištění
Příspěvek státu na podporu stavebního spoření
5
Za vybrané osoby pojištění hradí stát (nezaopatřené děti, starobní důchodci, ženy na mateřské nebo rodičovské dovolené, uchazeči o zaměstnání - nezaměstnaní v evidenci úřadu práce), osoby ve vazbě nebo výkonu trestu aj.). Za tyto osoby hradí pojištění Ministerstvo financí prostřednictvím Všeobecné pokladní správy na účet příslušných zdravotních pojišťoven. Graf č.6: Vývoj uzavřených smluv o stavebním spoření a výši přiznaných státních podpor v ČR 1997-2004 mld. Kč počet smluv 20 2 500 000 2 097 338 2 000 000 15 15,337
1 500 000 1 000 000
10 530 176
314 650
500 000 0
5 0
1997
1998
1999
2000
2001
Nově uzavřené smlouvy
2002
2003
2004
Přiznaná státní podpora
Zdroj:Tisková zpráva MF ČR ze dne 21. března 2005.
Zákonem č. 96/1993 o stavebním spoření se stát zavázal, že bude na každou uzavřenou smlouvu při splnění stanovených podmínek přispívat určitým procentem. V rámci reformy veřejných financí byla snaha snížit mandatorní výdaje, proto ke konci roku 2003 byla přijata novela zákona o stavebním spoření4), ve které došlo k několika změnám. Nejdůležitější změnu představuje snížení státní podpory na 3000 Kč za rok. Po schválení došlo k výraznému růstu počtu uzavřených smluv do konce roku 2003, tzn. za zvýhodněných podmínek. Výsledkem bylo, že v roce 2004 byla absolutní částka vyplacených podpor nejvyšší. Výše vyplacené podpory činila v roce 2004 více než 15 mld. Kč, celkově stát vyplatil na stavebním spoření od roku 1993 téměř 72 mld. Kč5). Vzhledem k uvedeným opatřením počet uzavřených smluv v roce 2004 poklesl. Dalším typem mandatorních výdajů je státní příspěvek na penzijní připojištění. Doposud je na účtech penzijního připojištění méně peněz než ve stavebních spořitelnách, přestože podpora penzí, pokud jde o nastavený systém příspěvku pro klienty, je relativně velkorysá. V roce 2004 bylo evidováno téměř 3 mil. účastníků penzijního připojištění a průměrný měsíční účastnický příspěvek činil 397 Kč6). Velkou nevýhodou systému penzijního připojištění je nevyhovující věková struktura. Klienti ve věku 18-29 let tvoří pouze 11 % a klienti ve věku 30-39 let pouze 17 % všech klientů. Klientů ve věku 40-49 let je 23 % , nejpočetnější skupinu tj. 30 % - tvoří klienti ve věku 50-59 let. Zbylých 19 % tvoří klienti nad 60 let. Starší skupiny klientů využívají penzijní připojištění jako atraktivní vklad a penzijním fondům se příliš nedaří přesvědčit mladší klienty k aktivní účasti.
4
) Novela zákona o stavebním spoření č. 96/1993 Sb. ze dne 5. listopadu 2003
5) 6)
Tisková zpráva MF ČR ze dne 21. února 2005 o stavebním spoření Tisková zpráva MF ČR ze dne 1. března 2005 o penzijním připojištění
6
Graf č.7:Věková struktura účastníků na penzijním připojištění v ČR 2004 18-29 let 11%
nad 60 let 19%
30-39 let 17%
50-59 let 30%
40-49 let 23%
Zdroj: Tisková zpráva MF ČR ze dne 1. března 2005.
Vzhledem ke každoročnímu deficitnímu hospodaření státního rozpočtu musí stát počítat i se stoupajícím zadlužením, které financuje vydáváním emisí státních dluhopisů a pokladničních poukázek. Díky poklesu úrokových sazeb v ekonomice v reakci na nízkou inflaci mohl stát těžit i z nižších nákladů na nové emise dluhových instrumentů. Objem výdajů spojených s obsluhou veřejného dluhu byl v roce 2004 10x větší než v roce 1995. Náklady na obsluhu dluhu jsou ovlivněny strukturou veřejného dluhu z hlediska splatnosti . Graf č.8:Vývoj veřejného dluhu a dluhové služby v ČR v letech 1995-2004 mil. Kč
mld. Kč 700 600 500 400 300 200 100 0
30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1995
1997
1999 Státní dluh
2001
2003
Obsluha dluhu
Zdroj:MF
Ostatní mandatorní výdaje jsou objemově nižší než zákonné mandatorní výdaje, ale jejich dynamika je značná.Státní záruky jsou poskytovány v souladu se zákonem o veřejné podpoře č. 59/2000 Sb. Státní záruka může být poskytnuta dlužníkovi nebo věřiteli, častější je podpora dlužníka. Výše veřejné podpory se odvíjí od různých kritérií např. doba splatnosti půjčky, druh zajištění a podmínek, kdy a jak může být stát požádán uhradit dluh. Kromě státních záruk podle zákona, byl rozsah záruk v roce 1997 rozšířen ještě o nestandardní státní záruky ve prospěch České národní banky za její pohledávky, vystavené záruky převzatá aktiva v souvislosti s konsolidací a stabilizací bankovního sektoru. Tyto záruky jsou označovány jako nestandardní, zvláštní nebo jiné. O těchto zárukách sice
7
rozhodla vláda, ale nebyla splněna především podmínka užití prostředků na financování rozvojového programu. Jako nestandardní jsou označovány tyto záruky7): •
ve prospěch ČNB za program konsolidace a stabilizace bank;
•
ve prospěch České spořitelny, a. s. na úhradu ztrátových pohledávek za AB Bankou, a. s.;
•
za pohledávku ČSOB, a. s. vůči Slovenské inkasní, s. r. o.;
•
za závazky státní organizace České dráhy po lhůtě splatnosti;
•
za financování investičních programů kapitoly Ministerstvo dopravy a spojů;
•
za doplnění zdrojů Státního fondu tržní regulace v zemědělství;
•
aj.
Tabulka č.1:Poskytnuté a implementované státní záruky do státního dluhu v ČR 1995-2004 (v mld Kč)
PZ
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
2001 2002 2003
8,5
IZ
2004 Celkem
0,0
28,5
10,9
41,6
50,0
10,3
192,2
18,1
2,4
3,5
357,5
1,1
0,1
2,0
4,0
42,8
8,3
8,4
19,9
1,5
184,7 12,9
79,61%
Zdroj: MF ČR, ČSÚ K největšímu rozšíření státních záruk došlo na počátku druhé poloviny 90. let, kdy bylo poskytnutí státní záruky z pohledu legislativního procesu velmi snadné - stačilo schválení vládou a záruka mohla být poskytnuta. „Instrument“ státních záruk byl velmi hojně využíván, což znamenalo jejich postupný růst. Největší státní nestandardní záruka byla poskytnuta v roce 2000 za převzaté záruky zkrachovalé IPB8), která byla realizována a zahrnuta do deficitu státního rozpočtu v roce 2003 při první splátce. V roce 2000 došlo ke změně rozpočtových pravidel9) a zpřísnění poskytování státních záruk. Záruky mohou být v současnosti poskytnuty pouze na základně zákona, což představuje složitější
proces, v důsledku přijetí zákona došlo ke snížení objemu poskytnutých záruk.V roce
2001 v 1. pololetí došlo k výraznému poklesu vykazovaného stavu potenciálních závazků státu z poskytnutých státních záruk, tj. záruk standardních, záruk nestandardních i záruky ze zákona č. 77/2002 Sb. týkajícího se transformace státní organizace České dráhy. Tabulka č.2 : Stav státních záruk k 30.6.2004
v mld. Kč + zvýšení stavu - snížení stavu S t a v k 1. 1. 2004 Poskytnutí nových státních záruk Čerpání nových tranší úvěrů Vyúčtování úroků a poplatků Splátky úvěrů dlužníky Realizace státních záruk Jiné snížení státních záruk Kursové rozdíly S t a v k 30. 6. 2004
Státní záruky celkem
standardní záruky
144,3 +0,2 +2,8 -1,8 -11,0 -1,8 -0,7 132,0
82,5 +0,2 +2,4 -1,8 -7,3 -1,4 -0,7 73,9
7)
v t o m: nestandardní záruky
záruky ze zákona č. 77/2002 Sb. 47,4 14,4 +0,3 +0,1 -1,1 -2,6 -0,4 46,2 11,9
NKÚ, http://www.nku.cz/kon-zavery/K03010.pdf MF ČR, Konvergenční program ČR, Rekvalifikace státních záruk do vládního deficitu dle let 9) zákon č. 218/2000 Sb. o rozpočtových pravidlech 8)
8
Zdroj: MF
Kvazi mandatorní výdaje nejsou kodifikovány právně, ale stát se jich nemůže zříci. Patří mezi ně mzdy pracovníků rozpočtových a příspěvkových organizací Dalším položkou kvazi mandatorních výdajů je rozpočtová kapitola Ministerstva obrany (bez sociálních dávek). Od roku 2001 se jejich součástí staly investiční pobídky. Ostatní položky těchto mandatorních výdajů z pohledu výdajů rozpočtu nepředstavují objemově významný problém (zahraniční pomoc, humanitární pomoc, Visegrádský fond, platy duchovních a ostatní platby za provedenou práci vč. pojistného, aj.). Podíl kvazi mandatorní výdajů na celkových výdajích rozpočtu v průběhu let 1995 - 2004 se pohybuje na úrovni 6% HDP. Graf č.9:Vývoj quazi mandatorních výdajů ČR 1995-2004 v mil. Kč 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
1 Aktivní politika zaměstnanosti (bez kap. výdajů) 2 Kap. Min. obrany - bez soc. dávek 3 Zahr. pomoc, humanitární pomoc, Viségradský fond 4 Mzdy rozpočt. a příspěvk. organizací vč. poj. a FKSP 5 Platy duchovních a ost. platby za prov. práci vč. pojistného 6 Investiční pobídky - na daňovou povinnost
Zdroj: ČSÚ, Vývoj kvazi mandatorních výdajů,
9
2004
2. Stárnutí populace jako rizikový faktor růstu veřejných výdajů Problém stárnutí populace se v posledních letech stává často předmětem odborných diskuzí i předmětem zájmu médií. Neunikla a neuniká ani pozornosti politiků, zvláště pak před volbami, kdy se jednotliví politici, politické strany vyjadřují o svém odhodlání a připravenosti „konečně“ začít problém řešit. V této souvislosti se nabízí otázka, zda jde pouze o předvolební sliby vedené snahou získat co nejvyšší počet voličů, či zda jsou předvolební sliby - např. v podobě reformy v oblasti důchodového systému, reformy zdravotnictví - míněny vážně. S procesem stárnutí populace10 se setkávají všechny vyspělé země světa, ve kterých dochází k prodlužování střední délky života a snižování porodnosti. Obě tyto tendence vyvolávají obavy, zda budoucí vývoj veřejných výdajů (zvláště pak výdajů na zdravotnictví, sociální transfery – starobní důchody) bude v důsledku této situace udržitelný. Problém stárnutí populace souvisí s tzv. druhým demografickým přechodem, za který bývá označována výrazná změna „v režimu reprodukce“, která se v Evropě projevuje od 60.let 20.století. „Jedinci mají možnost mít tolik dětí, kolik si přejí, a to právě tehdy, kdy jim to nejlépe vyhovuje.“11 V důsledku řady změn dochází postupně k poklesu plodnosti až pod tzv. „záchovnou míru reprodukce“, současně s touto změnou klesá v důsledku působení řady faktorů (technické, kulturní aj.) i úmrtnost. Snižování úmrtnosti starých osob jednoduše znamená, že jich přibývá, je nutné vyplácet delší dobu větší objem starobních důchodů, rostou nároky na zdravotní a sociální zabezpečení. Z důvodu souběžného působení uvedených tendencí vzniká vážný ekonomický problém, který vyžaduje koncepční řešení. Problémem stárnutí populace a jejími dopady na fiskální stabilitu jednotlivých členských zemí se podrobně zabývá Evropská unie. Důvodem je skutečnost, že ve většině členských zemí EU jsou starobní důchody i zdravotní výdaje z větší části kryty z veřejných zdrojů. Stárnutí populace tak představuje určitý rizikový faktor růstu objemu veřejných výdajů a tedy i možnost růstu fiskální nerovnováhy. Obyvatelstvo v Evropě je nejstarší na světě - každý šestý občan EU je starší 65 let. Důvodů tohoto stavu je několik: prodlužuje se věk dožití (hodnoceno pozitivně), všechny členské země se potýkají s nízkou porodností (hodnoceno negativně).12 V členských zemích Evropské unie se střední délka života za posledních čtyřicet let zvýšila o 10 let – to představuje nárůst počtu starobních důchodů vyplácených jedinci o 120 měsíců (při splnění podmínky, že nedochází k prodlužování doby odchodu do důchodu). Zpráva EU vydaná dne 12.10.200613 upozorňuje na to, že pokud se členským státům ve střednědobém horizontu nepodaří vyrovnat veřejné rozpočty, nebudou schopny se vypořádat s obrovskými náklady na důchodové zabezpečení stárnoucí populace. Podle sdělení Radě a Evropskému parlamentu by se v roce 2050 při zachování stávajícího stavu zvýšil průměrný poměr zadlužení EU k HDP ze současných 63 % na 200 %, při dosažení vyrovnaných rozpočtů by zadlužení činilo přibližně 80 %. Podle zmiňované zprávy jsou ohroženější členské státy s velmi nevyrovnaným rozpočtem a s jasně stoupajícími náklady kvůli
10
Růst starších věkových skupin absolutně i ve vztahu k populaci v produktivním věku. SMILEK, M.: Ekonomické dopady procesu stárnutí populace do zdravotnictví v České republice – užití projekce výdajů na zdravotnictví metodou „death-related costs“, Praha, VŠE 2005. 12 Nejvíce obyvatel starších 65 let žije v Itálii (18,2 %), v Německu (17,5 %) a v Řecku (17,3 %). Nejmladší obyvatelstvo žije v Irsku, podíl občanů starších 65 činí 11,1 %, Slovensko 11,6 %. 13 Long-term sustainability of public finances in the European Union, dostupné na http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2006/comm0406sustainability_en.pdf 11
10
stárnutí populace. Podle udržitelnosti veřejných financí z dlouhodobého hlediska. jsou členské státy EU rozčleněny na tři skupiny, přičemž kritériem zařazení do jednotlivých skupin je současný stav rozpočtů a očekávaný růst nákladů spojených se stárnutím populace. Pro první skupinu je z dlouhodobého hlediska charakteristický výrazný nárůst výdajů spojených se stárnutím populace, což vyžaduje reformy. Konsolidace rozpočtů je považovaná za nezbytnou, tyto státy vykazují vysoké deficity (Řecko, Maďarsko a Portugalsko, v menší míře ČR a Kypr).Do druhé skupiny jsou zařazeny země, ve kterých jsou náklady způsobené stárnutím populace významné a vyžadují strukturální reformy (Španělsko, Irsko a Lucembursko). Patří sem i státy, které musí ve střednědobém horizontu konsolidovat veřejné finance (Německo, Francie, Itálie, Malta, Slovensko a Spojené království), Třetí skupina zemí .(nejméně riziková) začala probémy se stárnutím populace již řešit. Mezi tyto státy patří Rakousko, Dánsko, Estonsko, Finsko, Litva, Lotyšsko, Nizozemsko, Polsko a Švédsko V České republice je demografický vývoj obdobný. Stárnutí populace začíná ovlivňovat růst podílu mandatorních výdajů a to jednak prostřednictvím růstu objemu vyplácených starobních důchodů a jednak prostřednictvím růstu výdajů na zdravotnictví. Stárnutí populace začíná v ČR pozvolna ovlivňovat růst podílu tzv. mandatorních výdajů (dle metodiky ČSÚ tzv. ze zákona povinných výdajů). Nejvyšší položku mandatorních výdajů tvoří dávky důchodového pojištění, které činí přibližně 36,3 % z celkového objemu mandatorních výdajů. V roce 1995 bylo na dávky důchodového pojištění vyplaceno 109,8 mld. Kč, v roce 2000 186,9 mld. Kč, v roce 2005 to bylo 239,6 mld. Kč; to je 2,18krát více (o 129,8 mld. více) než v roce 1995, roční průměrný přírůstek činí 11,8 mld. Kč. Uvedený stav je důsledkem růstu počtu příjemců těchto dávek a jejich průběžným navyšováním, často i nad povinnou valorizaci vyplývající ze zákona. Pro rok 2006 vláda odsouhlasila navýšení penzí o 4,9 %, přičemž inflace dle makroekonomické predikce MF by měla činit 2,5 %.14 Přestože nominální hodnota důchodů během daného období vzrostla téměř o 100 %, jejich poměr k průměrné mzdě v ekonomice poklesl, jak dokazují údaje v tabulce č.1. Z důvodu růstu objemu prostředků vyplácených na dávky důchodového pojištění, způsobené mimo jiné i možností odchodu do předčasného důchodu15, došlo ke zpřísnění některých kritérií pro vyplácení starobních důchodů. S platností od 1.1.2004 došlo v oblasti důchodového pojištění podle zákona č. 425/2003 Sb. k následujícím opatřením: omezení možností odchodu do tzv. předčasného starobního důchodu, redukce doby studia pro účely důchodového pojištění, zrušení omezení souběhu starobního důchodu s výdělkem, schválení postupného zvyšování důchodového věku.“16 Demografické stárnutí populace, které lze charakterizovat zejména růstem relativního zastoupení osob ve věku nad 65 let, mělo doposud poměrně klidný průběh , šlo o takzvané stárnutí zespoda věkové pyramidy.17 Podle nejnovější projekce obyvatelstva České republiky do roku 2050,18, začne počet osob starších 65 let intenzivně přibývat zhruba od roku 2006, neboť se tohoto věku začnou dožívat početně silnější generace narozené po roce 1940. S vyšší intenzitou se začne tento proces projevovat v období 2011-2017 v důsledku přechodu silných poválečných ročníků přes uvedenou věkovou hranici. Dopady stárnutí populace na veřejné rozpočty nejsou prozatím v České republice
14
V roce 2004 činil průměrný měsíční starobní důchod 7322 Kč (dle Státního závěrečného účtu 2004), v roce 1995 byl průměrný měsíční důchod 3544 Kč (dle ČSÚ). 15 Odchod do předčasného důchodu umožnil udržet v devadesátých letech míru nezaměstnanosti na vcelku nízké úrovni. 16 Státní závěrečný účet 2004 17 Snižoval se podíl osob ve věku do 15 let, osoby ve vyšším věku přibývaly velmi pozvolně. 18 Vypracovaná ČSÚ ke konci roku 2003.
11
příliš patrné. To by mohlo vyvolat představu, že na řešení problémů je ještě čas. Důchodový účet bude po dobu zhruba jedné dekády v přebytku a systém zdravotní péče nebude zhruba do roku 2017 stárnutím populace příliš postižen. Generace dnešních třicátníků musí ale počítat s tím, že věk odchodu do důchodu se bude prodlužovat a stát bude vyplácet nižší důchody (ve vztahu k průměrné mzdě) než je tomu dnes. Za největší riziko českého důchodové systému je V.Bezděkem považována nedostatečná připravenost na stárnutí populace. Graf č. 10: Počty plátců pojistného a důchodců
Tabulka č. 3: Průměrné důchody a mzdy v letech 1995 – 2004 Rok
1995
Průměrný roční 42 529 důchod Průměrný 3544 měsíční důchod Průměrná mzda 8 307 Důchod k průměr. mzdě 42,66%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
51 093
59 370
65 237
68 834
70 936
75 843
81 277
84 560
87 864
4258 9 825
4948 10 802
5436 11 801
5736 12 797
5911 13 614
6320 14 793
6773 15 866
7047 16 917
7322 18 035
43,34% 45,80% 46,07% 44,82% 43,42% 42,72% 42,69% 41,65% 40,60%
Zdroj: ČSÚ V České republice je v oblasti starobních důchodů uplatňován průběžný tzv. pay–go systém, což znamená, že ekonomicky aktivním jedincům je z jejich příjmů strhávána částka na sociální pojištění, která plyne do veřejných rozpočtů. Z těchto příjmů jsou vypláceny starobní a jiné důchody osobám, které mají ze zákona nárok tyto dávky pobírat. Uvedený systém je funkční pouze při splnění určitého předpokladu: existuje dostatečný počet „platících“ osob tj. těch, kteří přispívají na „současné důchodce“. Při porušení této jednoduché podmínky dochází k růstu pravděpodobnosti nefunkčnosti daného systému. Jestliže nebude dostatek „platících“ osob, začne být systém důchodového pojištění deficitní. Jedna z možností, jak řešit uvedený problém v rámci nastaveného systému, je zvýšení odvodů z mezd do systému důchodového pojištění, což má ale za následek zvýšení nákladů na pracovní sílu. Jinou možností je prodlužování odchodu do důchodu, což může mít dopad na míru nezaměstnanosti. Další řešení představuje možnost, že deficit důchodového
12
systému bude hrazen ze státního rozpočtu, to ale povede k růstu zákonných mandatorních výdajů na úkor jiných výdajů státního rozpočtu, například na úkor výdajů na budování infrastruktury nebo na vědu a výzkum či školství. Často diskutovanou variantou je zavedení jiného důchodového systému (fondový, kombinovaný…). Při rozhodování o tom, který způsob řešení je nejvhodnější, je zapotřebí „oprostit se“ od politických diskusí a zaměřit se na korektní odhady dopadů jednotlivých způsobů řešení, mimo jiné i na výši transformačních nákladů. Graf č.11:.Vývoj jednotlivých výdajů závislých na věkové struktuře populace
Zdroj: http://www.mfcr.cz/cps/rde/xchg/mfcr/hs.xsl/konvergen_programy_12556.html Tabulka č.4: Příjmy a výdaje důchodového systému (v mld. Kč) Rok
Příjmy
Výdaje
Saldo
1999
157,0
173,4
-16,4
2000
165,5
182,2
-16,7
2001
180,2
196,1
-15,9
2002
192,2
208,3
-16,1
2003
202,8
220,3
-17,5
Zdroj: Státní závěrečné účty 1996 – 2001 Následující tabulka ukazuje projekci počtu osob v základních věkových skupinách v ČR v období let 2010-2050. Z údajů demografické projekce vyplývá, že: a) dochází k poklesu počtu osob ve věkové kategorii 20-64 z 6,711mil. v roce 2010 na 4,908mil. v roce 2050 , to je z 65,27 % na 52,01 % z celkového počtu osob,
b) dochází k růstu osob starších 65 let a to z 1,596 mil. v roce 2010 na 2,956mil. v roce 2050, to je z 15,53 % na 31,53 % z celkového počtu osob. Jinými slovy to znamená, že zatímco v roce 2010 na jednu osobu v důchodovém věku připadá 4,2 osoby ve věku od 20 - 64, v roce 2050 to je pouze 1,66. Nepříznivá situace odráží jednak tendence patrné v řadě evropských zemí (viz výše) a jednak vliv propopulačních opatření provedených v České republice v první polovině 70.let minulého století. Provedená propopulační opatření, která byla zavedena na základě politického rozhodnutí, deformovala tzv. strom života. Tabulka č.5: Demografická predikce – střední varianta v %
13
Věk
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
0-14 13,61 13,85 13,70 13,18 12,61 12,25 12,22 15-19 5,59 4,36 4,60 4,77 4,71 4,57 4,35 20-49 44,04 43,45 41,69 38,59 35,69 34,19 32,80 50-64 21,23 20,25 19,71 21,92 24,14 24,89 23,75 65-69 5,33 6,62 6,49 5,74 6,03 6,27 8,03 70-74 3,66 4,69 5,89 5,85 5,22 5,55 5,80 75-79 2,96 2,99 3,90 4,97 5,02 4,54 4,89 803,58 3,79 4,02 4,99 6,58 7,75 8,17 Zdroj: vlastní propočet na základě demografické projekce ČSÚ, dostupné online na http://www.czso.cz/csu/edicniplan.nsf/t/FF004F34A7/$File/4020rr02.xls
12,37 4,20 31,89 21,80 8,31 7,49 5,17 8,78
12,43 4,25 32,03 19,98 7,20 7,80 6,74 9,59
Na základě uvedených údajů je možno konstatovat, že fenomén stárnutí populace může při zachování stávajícího důchodového systému, působit jako významný rizikový faktor růstu záporného salda veřejných rozpočtů. Další významnou položkou mandatorních výdajů, která souvisí se stárnutím populace, jsou platby státu do zdravotních pojišťoven. Ve všech vyspělých zemích světa rostou veřejné výdaje na zdravotnictví rychleji než ekonomika. Pokud výdaje na zdravotnické služby rostou rychleji než HDP, vyvolává to růst výdajů na sociální zabezpečení, růst výdajů tzv. zdravotních pojištěnců a přímých plátců zdravotní péče, což může vést ke zpomalování ekonomického růstu. Občané ČR, zvláště pak osoby v důchodovém věku, navštěvují lékaře častěji než kdekoliv jinde v EU (podle mezinárodního průzkumu OECD navštíví průměrný Čech za rok 15krát lékaře, ve většině ostatních zemí navštěvují pacienti lékaře méně častěji – obvykle se uvádí číslo 9 -10). Časté návštěvy u lékaře nevedou k evidentnímu zlepšení zdravotního stavu občanů, navíc je zpravidla každá návštěva lékaře spojena s preskripcí léků, přičemž lékaři předepisují léky i v případě, kdy to není bezpodmínečně nutné. Vedle změn v demografické struktuře jsou výdaje na zdravotnictví ovlivněny i dalšími faktory jako např. rozšiřující se spektrum zdravotních výkonů, které jsou kryty veřejným zdravotním pojištěním, zvýšené požadavky na
zdravotní péči související se zvyšováním životní úrovně,
nabídkové faktory tzn. užívání nových a dražších technologií, intenzita péče pro osoby ve starším věku, míra poskytování péče státem a státní politika v dané oblasti vůbec. V současné době je pro projekce výdajů možné využívat zpřesněný postup , přičemž primárním východiskem je skutečnost, že značná část výdajů na akutní i dlouhodobou péči je vynakládána v době před smrtí jedince bez ohledu na věk. Odborníci se shodují v tom, že čím je vyšší podíl jedinců z určité věkové skupiny v konečné fázi (před smrtí), tím jsou vynakládané průměrné výdaje na jejich zdravotní péči vyšší. U novějšího způsobu predikce výdajů je obyvatelstvo rozlišeno podle věku a pohlaví a na jedince, u kterých se předpokládá, že v určité době zemřou. Podle Kotlikoffa a Hagista19 je projekci budoucích výdajů na zdravotnictví možno učinit dle: Et = Σ ε i,t P i,
19
KOTLIKOFF,L.J.,HAGIST,CH.: Who´s going broke? Comparing healthcare costs in ten OECD countries, Working Paper 11833, National Bureau of Economic Research, Cambridge, 2005.
14
Celkové výdaje na zdravotnictví Et jsou funkcí ε věkovou skupinu v čase t a P
i,t
i,t
- výdajů na zdravotní péči pro určitou
- množství osob dané věkové kategorie i v čase t. Autoři zmíněné
studie předpokládají, že výdaje určité věkové skupiny v porovnání s výdaji jiné věkové skupiny jsou konstantní tzn., že nákladové indexy (α) jednotlivých věkových kategorií jsou neměnné. Podle následující vztahu je možno určit celkové výdaje na zdravotnictví. Et = ε 50-64,b (1 + λ) t-b Σ αiPit Uvedený vztah určuje dopad více faktorů na celkové výdaje na zdravotnictví. První část vztahu tj. ε
50-64,b
(1 + λ)
t-b
v sobě zahrnuje vliv řady faktorů, jednak cenové pohyby, ale i změnu
technologických postupů, nových léčebných přípravků apod., druhá část tj.ukazatel αiPit prokazuje vliv demografické složky na změnu objemu výdajů vynakládaných na zdravotnictví. Autoři zmiňované studie spočítali nákladové indexy jednotlivých věkových kategorií ve vybraných zemích, za referenční skupinu považovali náklady věkové kategorie 50-64. Jedná se vlastně o analogii měření užitnosti poměrnými čísly, tzn. jedna věková kategorie je ohodnocena koeficientem ve výši 1, koeficienty ostatních věkových kategorií jsou stanoveny ve vztahu k referenční věkové kategorie.20 Z uvedených údajů je zřejmé, že bez ohledu na to, jaký systém financování zdravotní péče je v jednotlivých zemích využíván, část výdajů na zdravotní péči je funkcí věku, přičemž váha tohoto faktoru se bude v dalších letech zvyšovat. Tabulka č.6: Nákladové indexy ( věková kategorie 50-64 = 1)21 Stát
0-14
15-19
20-49
50-64
65-69
70-74
75-79
80
Austrálie
0,6
0,57
0,64
1,00
1,81
2,16
3,9
4,23
Japonsko
0,44
0,22
0,43
1,00
1,7
2,20
2,76
3,53
Kanada
0,43
0,61
0,65
1,00
2,45
2,44
4,97
7,54
Norsko
0,57
0,34
0,52
1,00
1,70
2,21
2,69
3,41
Rakousko
0,28
0,28
0,46
1,00
1,42
1,75
1,98
2,17
SRN
0,48
0,43
0,58
1,00
1,52
1,80
2,11
2,48
Španělsko
0,57
0,39
0,48
1,00
1,46
1,73
1,97
2,11
Švédsko
0,43
0,43
0,63
1,00
1,50
1,50
1,96
1,99
USA
0,88
0,82
0,77
1,00
5,01
5,02
8,52
11,53
Velká Británie
1,08
0,65
0,76
1,00
2,07
2,07
3,67
4,65
ČR*
0,39
0,32
0,44
1,00
1,43
1,68
1,85
1,94
Zdroj:KOTLIKOFF,L.J.,HAGIST,CH.: Who´s going broke? Comparing healthcare costs in ten OECD countries, Working Paper 11833, National Bureau of Economic Research, Cambridge, 2005. Zdravotnická ročenka České republiky 2003, Praha, Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky listopad 2004, ISSN 12109991, ISBN 80-7280-401-4.
20
21
Blíže viz např. OCHRANA,F.:Manažerské metody ve veřejném sektoru, Ekopress 2002,ISBN 80-86119-51-3.
Nákladové indexy za ČR byly vypočteny z dat VZP, tyto indexy nejsou plně porovnatelné s ostatními indexy, neboť nebyly k dispozici data za stejně dlouhé časové období.
15
Graf č.12:Struktura přepočteného počtu obyvatelstva dle věkových kategorií 100%
80%
60%
40%
20%
0%
2010
2015
2020
2025
2030
2035
80-
9,40
9,62
9,87
75-79
7,40
7,24
9,13
70-74
8,32
10,32
65-69
10,32
12,39
50-64
28,73
20-49
26,23
15-19 0-14
2040
2045
2050
11,73
14,88
17,11
17,52
18,30
19,63
11,15
10,83
9,56
10,00
10,27
13,16
12,51
11,91
10,24
10,60
10,78
13,52
13,83
11,75
9,96
10,06
10,19
12,69
12,77
10,87
26,50
24,93
26,58
28,17
28,32
26,26
23,43
21,09
25,02
23,20
20,59
18,32
17,12
15,95
15,08
14,88
2,42
1,83
1,86
1,85
1,76
1,66
1,54
1,44
1,43
7,19
7,07
6,76
6,23
5,74
5,44
5,27
5,19
5,12
Zdroj:Vlastní propočet na základě nákladových koeficientů ( tabulka č.2) a demografické projekce ČSÚ,dostupné online na http://www.czso.cz/csu/edicniplan.nsf/t/FF004F34A7/$File/4020rr02.xls
16
3. Vybrané charakteristiky zdravotního systému ČR Zdraví, zdravotnictví to jsou pojmy, které jsou každodenním námětem mnoha diskusí, rozhovorů, odborných statí. Ekonomie, peníze, náklady, výnosy to jsou pojmy, které nejsou o nic méně používány. Pokud se tyto pojmy zkombinují a propojí např. zdraví a peníze nebo zdravotnictví a náklady či zdravotnictví a ekonomie dochází k řadě komplikací. Ono propojení znamená vyjádření základního ekonomického problému tj.vztah mezi „neomezenými“potřebami (v našem případě potřebou získání zdravotních služeb z důvodu udržení, posílení či zlepšení zdravotního stavu jedince) a „omezenými“ zdroji, které je možno využít. Ve zdravotnictví jsou vedle sebe postaveny všeobecně uznávané lidské hodnoty a omezené zdroje, které lze využívat rozličným způsobem. „Zdravotnictví je výzvou, prostorem pro nikdy nekončící proces poznání.“22 Zdravotnické služby jsou z pohledu veřejné ekonomie smíšeným veřejným statkem s rivalitní spotřebou a se silnými externalitními dopady. Konflikt mezi potřebami a zdroji je objektivní, vnímání zdraví je však záležitost značně subjektivní. Výše uvedený spor je patrný ve všech zdravotních systémech bez ohledu na způsob financování, bez ohledu na způsob organizace či množství poskytovatelů. Nabízí se proto otázka, zda-li je vůbec tento spor řešitelný. Ideální model zdravotnictví neexistuje. Existují pouze systémy méně či více efektivní případně méně či více neefektivní. Dokladem tohoto tvrzení je v podstatě permanentní proces revize všech stávajících zdravotních systémů. Existuje určitý konsensus, jak by zdravotnictví mělo vypadat. Velmi zjednodušeně - mělo by zabezpečit zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva při respektování možností daného státu, neboť právo na zdravotní péči je vedle práva na svobodu nebo práva na rovnost jedním z hlavních práv, které jsou zaručovány občanům ústavou . Faktem je, že obecná formulace je mnohem snadnější než praktická realizace, která s sebou přináší řadu komplikací. Jednou z nich je např.stanovení rozsahu garantované péče. Rozsah garantované péče by měl být výsledkem politického konsensu a měl by zohlednit ekonomické možnosti státu. Garantována by měla být pouze péče, kterou společnost v daný okamžik uznává za potřebnou23 a žádoucí.24 Otázka stanovení rozsahu garantované péče je zásadní a to minimálně ze dvou důvodů : jednak určuje míru solidarity (sociální aspekt) a jednak určuje ekonomické mantinely (ekonomický aspekt). Tyto dva atributy nelze od sebe jednoduše oddělit – každý z nás je „budoucí“ pacient (spolu s přibývajícími lety tato jistota výrazně stoupá) a jako potenciální pacient chceme (vyžadujeme) výraznou míru solidarity. Na druhé straně vystupujeme jako subjekt, který do systému zdravotnictví přispívá určitým finančním obnosem25 a je naším zájmem, aby příspěvek byl co možná nejnižší. Tato určitá „schizofrenost“ je doplněna v případě subjektů poskytujících zdravotní péči tj. poskytovatelů zdravotní péče o další „dimenzi“ –
22
Kuvíková,H.,Murgaš,M.,Nemec,J.: Ekonómia zdravotníctva, 1995 Phoenix Co je potřebné a žádoucí patří do normativní ekonomie Není tím řečeno, že by objem zdravotní péče měl být fixní. Naopak, tato úvaha umožňuje, aby objem péče byl proměnný, v případě lepší ekonomické situace může být poskytované a garantované množství služeb vyšší, v případě nepříznivého ekonomického vývoje bude garantována pouze nezbytně nutná péče např. při. zdůraznění určité části populace (např. děti do 3 let, ženy nad 43 let apod.) 25 Prostřednictvím daňového systému či prostřednictvím úhrady povinného zdravotního pojištění, případně přes přímé platby. 23 24
17
získat dostatečné množství prostředků k uspokojování potřeb.26 Je zřejmé, že žádný vyspělý stát si nemůže dlouhodobě dovolit poskytovat jinou než efektivní zdravotní péči, pokud má za limitovaný objem finančních prostředků poskytovat co největšímu počtu svých občanů co nejkvalitnější zdravotní péči. Růst výdajů na zdravotnictví vyvolává otázku, zda je tento růst skutečně objektivně potřebný pro zdraví obyvatelstva nebo zda je vynucen předimenzovaností zdravotnické soustavy či způsoby úhrady zdravotní péče. Podle kritéria úhrady zdravotní péče existují dva základní typy nepřímé financování • • • • •
prostřednictvím veřejných rozpočtů (státních ,krajských, municipálních aj.) prostřednictvím povinného zdravotního pojištění prostřednictvím dobrovolného pojištění prostřednictvím zaměstnaneckého pojištění kombinací všech uvedených možností
přímé financování - přímé finanční vazby mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče, přímý způsob financování zdravotní péče má výhodu v tom, že eliminuje prvek zprostředkovatele. Nevýhodou této úhrady je skutečnost, že pacient (poptávající subjekt) musí mít k dispozici značné množství finančních prostředků na krytí nenadálých ,nepředvídatelných událostí. Je zapotřebí, aby finanční prostředky byly k dispozici rychle, tzn. musí být tedy buď přímo v hotovosti nebo v jiných velmi likvidních aktivech. Teoreticky jsou možné libovolné kombinace od čistě tržní formy poskytování zdravotnických služeb s přímými platbami až po tzv. „bezplatnou“ netržní formu, kdy jsou veškeré zdravotnické služby hrazeny z všeobecného zdanění. Podle toho, která forma převažuje pak můžeme rozeznat :systémy financované převážně na základě soukromého pojištění, které je doplněno o státní transferové a redistribuční programy, které pomáhají odstranit nejpalčivější selhání trhu, systémy financované převážně z povinného veřejného pojištění doplněného přímými platbami , soukromým připojištěním a určitým objemem státních rozpočtových prostředků a systémy financované prostřednictvím veřejných rozpočtů, tzn. prostřednictvím daní Z pohledu poskytovatelů zdravotnických služeb je vcelku jedno, jakým způsobem jsou shromažďovány prostředky určené na zdravotnictví. Daleko důležitější je, jaké jsou konkrétní metody proplácení nákladů spojených s poskytováním zdravotnických služeb. Způsob úhrady zdravotnických služeb může působit a působí na objem a strukturu poskytované péče, způsob úhrady ovlivňuje chování jednotlivých poskytovatelů. Existují různé možnosti, jak hradit náklady poskytovatelům zdravotnických služeb. Některé způsoby jsou velmi komplikované, ale v zásadě všechny vychází z jednoduché úvahy: TR = Σu (Pu x N
u)
TR – celková částka, kterou poskytovatel obdrží za určité časové období Pu- cena za jednotku u Nu – počet jednotek u za určité období (zpravidla 1 měsíc) u – 1,2,3……n kategorie proplácených položek nebo výkonů
26
Pokud se způsob financování zdravotnictví odvíjí od počtu ošetřených nemocných , od množství provedených výkonů, je v zájmů poskytovatelů zdravotní péče mít k dispozici dostatek „nemocných“
18
Při hodnocení různých forem úhrady je pro potřeby dalšího analytického zpracování zapotřebí rozeznávat, zda se jedná o úhrady prováděné ambulantnímu zařízení nebo lůžkovému zařízení (ambulantní zařízení nevyžaduje prostředky na úhradu „nezdravotních“ služeb jako je tomu v případě lůžkových zařízení, kde vedle proplácení odborných výkonů je třeba hradit i služby „hotelového“typu tj. ubytování a stravování). Uplatňují se tři základní přístupy: a) platba za provedené služby b) platba na základě počtu pacientů c) platba dle odpracované doby Jak již bylo výše naznačeno, jednotlivé způsoby financování nákladů poskytovatelům implikují jejich rozdílné chování. Při podrobnějším zkoumání všech typů úhrady zdravotní péče je zřejmé, že každý způsob má své výhody a nevýhody. Pro efektivnější alokaci finančních prostředků ve zdravotnictví je třeba, aby byly rozpoznány možné negativní dopady , a aby byly vytvořeny regulační mechanismy, které by pomohly částečně zdroje neefektivnosti snížit. Ve všech vyspělých zemích se potvrzuje trend růstu výdajů na zdravotní péči. Neustálý růst výdajů na zdravotnictví vyvolává zájem mnoha ekonomů, kteří se snaží zodpovědět otázku efektivní alokace prostředků v dané oblasti.27 Tabulka č.7: Výdaje na zdravotnictví v % HDP
Austria Canada Czech Republic Denmark Finland France Germany Ireland Italy Netherlands Norway Portugal Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States
1960 4,32 5,40
1970 5,24 7,01
1980 7,56 7,14
1985 6,57 8,21
9,19 5,56 5,43 6,18 5,14 8,10
3,87
2,41 4,48
9,11 6,33 7,12 8,64 8,33 7,89 7,49 6,93 5,60 5,38 9,08 7,57 3,30 5,59
5,15
6,87
8,67
3,88 3,85 3,68
2,83 1,53
4,37 2,71 3,52 6,86
8,64 7,12 8,15 9,04 7,66 7,74 7,34 6,64 6,04 5,43 8,63 7,75 2,19 5,83
1990 7,07 8,99 5,03 8,46 7,79 8,62 8,53 6,12 8,07 8,05 7,73 6,26 6,73 8,34 8,21 3,61 5,98
1995 8,18 9,10 7,34 8,24 7,54 9,57 10,56 6,84 7,34 8,45 7,96 8,15 7,62 8,20 9,67 3,41 6,91
2000 7,76 8,95 7,11 8,37 6,66 9,37
6,68 7,29
7,47
7,67
10,03
11,87
13,25
13,06
13,81
14,70
6,41 8,14 7,65 9,21 7,41 8,48
2001 7,59 9,42 7,33 8,59 7,02 9,49 10,81 6,88 8,29
2002 7,73 9,59 7,44 8,81 7,27 9,74 10,96 7,31 8,47
8,87 9,35 7,57 8,83 10,86
9,58 9,22 7,56 9,26 11,23
Zdroj: Health Data OECD , 3rd edition , dostupné na www.irdes.fr/ecosante/OCDE/411010.html V současné době může zdravotní péči v ČR poskytovat každý, kdo splňuje podmínky registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., České národní rady o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, pojetí sítě poskytovatelů je tedy liberální. Organizaci zdravotnictví a
27
Proti používání ekonomické analýzy v procesu poskytování zdravotnických služeb se používají argumenty dvojí typu:a) etické námitky, které vychází z tvrzení, že zdraví je důležitá hodnotová kategorie, kterou nelze poměřovat ekonomickými kritérii, b) technické námitky, které upozorňují na obtížnost nadefinování výstupu (navíc charakteristiky zdravotního stavu nejsou ovlivněny pouze úrovní zdravotnictví)
19
zdravotního pojištění upravuje značné množství právních předpisů.28 Soustavu zdravotnických zařízení upravuje několik předpisů. Za základní právní normu, která se vztahuje na soustavu zdravotnických zařízení, je považován zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu ve znění pozdějších úprav. Na základě tohoto zákona můžeme soustavu rozdělit z hlediska zřizovatele na: -
zdravotnická zařízení státu,
-
zdravotnická zařízení obcí,
-
zdravotnická zařízení fyzických a právnických osob; Síť zdravotnických zařízení je rozšířena o zařízení pro výchovu a výuku a pro další
vzdělávání zdravotnických pracovníků, o organizaci pro zdravotnickou výrobu, pro zásobování léčivy a jinými prostředky zdravotnické techniky a pro jejich kontrolu, o vědeckovýzkumná a vývojová pracoviště na úseku zdravotnictví. Výdaje na zdravotnictví v ČR měřené procentem HDP se pohybují okolo 7 %, což znamená, že jsou mírně pod průměrem EU. Největší nárůst výdajů v ČR byl na počátku 90.let a souvisel se změnou způsobu financování, s rozšířením možností získání zahraničních lékových přípravků, se zvýšením poskytovatelů zdravotní péče a se zaváděním nových technologických postupů. Graf č.13 :Výdaje na zdravotnictví v ČR
% z HDP
Výdaje na zdravotnictví v ČR 8
výdaje na zdrav.v mld Kč
250
7
200
6 5
150
4 100
3 2
50
1 0
19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
0
výdaje na zdrav.v % HDP
výdaje v mld Kč
Poznámka: 1) V rámci výdajů jsou zahrnuty veřejné výdaje a soukromé výdaje obyvatel dle statistiky rodinných účtů. Nezahrnují výdaje státního rozpočtu mimo rezort zdravotnictví a ostatní soukromé výdaje. 2) Podíl z HDP v letech 1995-2004 dle revize HDP zveřejněné ČSÚ do 30.9.2005.
Zdroj: vlastní na základě dat ÚZIS, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, časové řady vybraných finančních ukazatelů, UZIS 2004, s.31. Základní příčiny růstu nákladů na zdravotní péči jsou dlouhodobé a stále stejné, některé z nich jsou obecné, některé specifické pro Českou republiku. K obecným příčinám lze zařadit jednak demografický vývoj v České republice, tj. stárnutí obyvatelstva a tudíž postupnou změnu ve struktuře poptávky po zdravotních (a také sociálních) službách, jednak rychlý vývoj nových
28
Právní předpisy vztahující se k dané problematice jsou na www.mzcr.cz/data/c65/lib/seznam1.htm
20
zdravotnických technologií a léků a jejich zařazování mezi služby hrazené ze zdravotního pojištění. K příčinám specifickým pro Českou republiku lze zařadit silný sklon obyvatelstva ke spotřebě zdravotní péče (a to jak vlastní lékařské péče, tak i léčivých přípravků), dlouhodobě nevhodnou, extenzivní strukturu sítě poskytovatelů zdravotní péče, nevyřešené a neřešené problémy cenotvorby ve zdravotnictví (jak v oblasti samotných zdravotnických služeb, tak v oblasti lékové politiky) atd. Od roku 1995 se celkové výdaje zvyšují meziročně v průměru o 8,3 %. Dynamika jednotlivých zdrojů financování je ale odlišná. Nejvyšší dynamiku zaznamenaly soukromé výdaje, i přes poměrně značnou meziroční změnu podíl soukromých výdajů ve zdravotnictví patří v ČR k nejnižším v EU. Výdaje zdravotních pojišťoven, na kterých spočívá největší zátěž financování, vzrostly od roku 1995 o 200 %, průměrný roční přírůstek činil 8,37 %. Nejnižší dynamika byla u výdajů ze státního rozpočtu a z místních rozpočtů, u kterých v letech 1996, 1997 a 2004 došlo k poklesu absolutních výdajů.
v mld Kč
Graf č.14 : Vývoj veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví v ČR ( v mld. Kč běžné ceny) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
VV
a) ze SR a MR
b) ze ZP
soukromé výdaj.
Zdroj: vlastní na základě dat ÚZISu, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, časové řady vybraných finančních ukazatelů, UZIS 2004.
Zdravotnictví je po důchodovém systému druhou největší oblastí veřejného sektoru. Objem výdajů na zdravotnictví v roce 2004 dosahoval přibližně 7 % HDP (výdaje na zdravotnictví činily v roce 2004 193,8 mld. Kč). Nový systém zdravotní péče byl koncipován na základě usnesení vlády ČR č. 339/1990. Základem koncepce systému byla Ústavou a dalšími navazujícími zákony29 státní garance dostupnosti bezplatné zdravotní péče na základě zdrojů všeobecného zdravotního pojištění. Po roce 1992 byl opuštěn centralizovaný systém zdravotnictví založený na financování ze státního rozpočtu a rozpočtů národních výborů a státním vlastnictví zdravotnických zařízení. Byl nahrazen systémem pluralitním, přičemž základní zdroj tvoří povinné všeobecné zdravotní pojištění. Financování zdravotnictví v ČR je zabezpečováno: •
29
všeobecným zdravotním pojištěním a finanční spoluúčastí pacientů
např. zákonem o péči o zdraví lidu (zákon č. 20/1966 Sb.)
21
•
státním rozpočtem a rozpočty územních orgánů
•
přímými úhradami fyzických nebo právnických osob
•
úhradami mimo okruh zdrojů státního rozpočtu
•
sponzory, nadacemi apod. Prostřednictvím zdravotního pojištění nateklo do zdravotnictví v roce 2004 dle údajů Ústavu
zdravotnických informací a statistiky 158,8 mld. Kč, ze státního rozpočtu 19,9 mld. Kč. Veřejné zdravotní pojištění je druh zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci. Zdravotní pojištění v ČR vychází z principu vzájemnosti a občanské solidarity, jeho podstatou je soustředění finančních prostředků do fondu všeobecného zdravotního pojištění jako nejsilnějšího zdroje financování zdravotní péče. Tento fond je oddělen od státního rozpočtu a je spravován Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Na rozdíl od některých jiných evropských zemí, kde zdravotní pojištění tvoří součást sociálního pojištění a spojuje tak nárok na hmotné i peněžní plnění, je v ČR koncipován zdravotnický systém tak, že zdravotní pojištění je odděleno od nemocenského a je chápáno výlučně jako hmotné plnění.30 Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen VZP a řada dalších zaměstnaneckých pojišťoven (dále jen ZZP). Rozsah a podmínky, za nichž je poskytována zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění, jsou upraveny zákonem o veřejném zdravotním pojištění.31 Zdravotní pojištění je v ČR podle zákona povinné pro:32 a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství), a b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR, c) pro příslušníky členských států EU, pokud tak vyplývá z práva EU33 Ze zdravotního pojištění v ČR jsou vyňaty: a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny v ČR pro zaměstnavatele, • kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo • kteří nemají sídlo na území ČR b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně šest měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinili o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné c) osoby, které se staly podle práva EU pojištěnci v jiném členském státě EU Osoby, které se účastní veřejného zdravotního pojištění, je možno rozdělit do dvou skupin: 34 •
plátci pojistného, tj.: o
zaměstnanci
o
zaměstnavatelé
o
osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ)
30
Durdisová, D.: Ekonomika zdraví, VŠE v Praze - Oeconomica 2005, str. 178 Ženíšková, M., Trnková L., Šmíd J.: Pojistné na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění zaměstnanců a OSVČ podle právního stavu k 1.1.2005 32 Ženíšková, M., Trnková, L., Šmíd, J.: Pojistné na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění zaměstnanců a OSVČ podle právního stavu k 1.1.2005 33 Nařízení Rady EHS 1498/71 a nařízení Rady EHS 574/72 34 Vančurová, A. a kol.: Daňový systém ČR 2004 aneb učebnice daňového práva, VOX, 2004 31
22
o
osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP)35 (osoby podle §5, písmene c, zákona č. 48/1997 Sb.)
•
neplátci, tj.: o
státní pojištěnci36 (osoby, za které platí pojistné stát)
Sazba pojistného činí 13,5%. Výše samotného pojistného je pak dána součinem sazby pojistného a vyměřovacího základu. Takto vypočtená částka se odvádí na účet zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna je veřejnoprávní finanční instituce. Svým pojištěncům hradí náklady potřebné zdravotní péče poskytnuté zdravotnickým zařízením, se kterými má uzavřenou smlouvu a která tvoří její síť smluvních zařízení. Zaměstnanecká pojišťovna navíc zprostředkovává úhrady za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči. V roce 1993 začalo na území České republiky kromě VZP postupně působit 18 zaměstnaneckých pojišťoven.37 V následujících letech vzrostl počet zdravotních pojišťoven až na 27 v roce 1995. Tento počet byl postupně zredukován na dnešních 9. V současné době v České republice působí: Všeobecná zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, Vojenská zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebních spořitelen, Česká národní zdravotní pojišťovna, Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Revírní bratrská pokladna, Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance a Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovny jsou pověřeny výběrem pojistného a organizací úhrad poskytovatelům zdravotní péče. Jde tedy o systém s pluralitou zdravotních pojišťoven, jehož smyslem mělo být vytvoření konkurenčního prostředí a tím dosažení větší efektivnosti systému. Zdravotní pojišťovny plní kromě výběru pojistného a úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením i jiné funkce, které na ně byly delegovány státem. Jde především o funkci regulační38 a kontrolní39 vůči smluvním zdravotnickým zřízením.40 Příjmy pojišťovny zahrnují41: a) platby pojistného od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu b) vlastní zdroje vytvořené využíváním fondů pojišťovny a příjmy z umístění finančních prostředků c) příjmy plynoucí z přirážek k pojistnému, pokut a poplatků z prodlení účtované pojišťovnou d) dary a ostatní příjmy
35
Osobou bez zdanitelných příjmů je každý pojištěnec, který po celý kalendářní měsíc není ani státním pojištěncem, ani zaměstnancem ani OSVČ (např. ženy v domácnosti, osoby činné výhradně na základě dohod o provedení práce atd.) 36 Státními pojištěnci jsou osoby, za které platí pojistné stát, např. nezaopatřené děti, poživatelé důchodů, ženy na mateřské, příjemci rodičovského příspěvku a uchazeči o zaměstnání 37 Podle z.č. 280/1992 Sb. O resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách §2 existují: Resortní zaměstnanecká pojišťovna - provádí všeobecné zdravotní pojištění zejména pro zaměstnance všech organizací založených nebo zřízených jedním ministerstvem ČR anebo podléhající ucelené části tohoto ministerstva Oborová zaměstnanecká pojišťovna - provádí všeobecné zdravotní pojištění zejména pro zaměstnance jednoho oboru Podniková zaměstnanecká pojišťovna - provádí všeobecné zdravotní pojištění zejména pro zaměstnance jednoho nebo více podniků Další zaměstnanecká pojišťovna - pojišťovna s mezirezortní a mezioborovou působností 38 Regulační funkcí se rozumí jednak regulace počtu a kvality poskytovatelů zdravotní péče prostřednictvím uzavírání smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče a jednak regulace finančních prostředků, které budou těmto smluvním poskytovatelům uhrazeny. 39 Kontrolní funkcí se rozumí kontrola využívání a poskytování péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců. Kontrolní činnost provádějí revizní lékaři. 40 Durdisová, D.: Ekonomika zdraví, VŠE v Praze - Nakladatelství Oeconomica 2005 str. 193 41 zákon č. 551/1991 Sb., §4 a zákon č. 280/1992 Sb., §12
23
e) podíly z přerozdělování pojistného prováděné měsíčně f) příjmy plynoucí z řízení o náhradu škody proti právnickým a fyzickým osobám, které zavinil úraz nebo poškození zdraví pojištěnců g) příjmy ze smluvního pojištění a připojištění Výdaje pojišťoven tvoří42: a) platby za poskytnutou zdravotní péči b) finanční vypořádání mezi pojišťovnami c) úhrady nutného neodkladného léčení v cizině do výše nákladů spojených s takovým léčením v ČR d) výdaje na činnost pojišťovny e) výdaje v rámci smluvního zdravotního pojištění a pojistných plnění cestovního zdravotního pojištění f) věcné dávky zlepšující zdravotní péči Pojistné od plátců pojistného podléhá přerozdělení, a to v poměru 60:40. S 40% hospodaří zdravotní pojišťovna přímo a zbylých 60% je přerozdělováno, tj. odvedeno na společný účet a poté podle počtu pojištěnců, za které platí pojistné stát, je zpátky přerozděleno pojišťovnám. Tabulka č.8:- Finanční bilance zdravotních pojišťoven (v mil. Kč) Položka
2003
2004
Index 2004/2003
Příjmy z pojistného
114 945
123 443
107,4
Náklady celkem
152 552
164 394
107,8
- z toho zdravotní výkony
144 008
155 553
107,2
Zdroj: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, UZIS Tabulka č.9: - Struktura příjmů zdravotních pojišťoven z pojistného v mil. Kč Položka
2003 v mil Kč
Index
2004
podíl v %
v mil Kč
podíl v %
2004/2003
Předepsané pojjstné celkem
114 945
100
123 443
100
107,4
-toho osoby v pracovním nebo obdobném poměru - OSVČ
103 862
90,4
110 232
89,3
106,1
9 638
8,4
11 608
9,4
120,4
- osoby bez zdanitelných příjmů
1 445
1,3
1 603
1,3
110,9
Zdroj: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, UZIS Tabulka č .10: Struktura nákladů zdravotních pojišťoven v roce 2003 a 2004 Položka
2003 v mil Kč
Náklady na zdravotní péči
42
145 052
Index
2004
podíl v %
v mil Kč
95,1
155 553
zákon č. 551/1991 Sb., §5 a zákon č. 280/1992 Sb., §13
24
podíl v % 94,6
2004/2003 107,2
Mzdy a náklady Odpisy
ostaní
Náklady celkem
osobní
1 855
1,2
1 924
1,2
103,7
624
0,4
577
0,4
92,5
152 552
100
163 394
100
107,8
Zdroj: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, UZIS Z předcházející tabulky vyplývá, že největší, položkou jsou náklady na zdravotní péči. Následující tabulka uvádí podrobnější členění této nejvýznamnější položky. Tabulka č.11: Struktura nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v roce 2003 a 2004
25
2003
Položka v mil Kč
2004
podíl v %
v mil Kč
Index
podíl v %
2004/2003
7 363
5,1
7 462
4,8
100,1
18 189
12,6
20 226
13,
109,8
67 465
46,8
72 221
4604
106,3
8100
5,6
8 543
5,5
104,8
Léky a PZT na recepty
36 075
25,1
39 998
25,7
110,3
Ostatní výdaje
6 815
4,7
7 103
4,6
104,1
144 008
100
155 553
100
107,2
Ambulantní péče praktických lékařů Ambulantní péče ostatních amb.specialistů Ústavní péče Stomatologická péče nespecifikované
Celkem
Zdroj: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, UZIS Jedním z nejdůležitějších ukazatelů, které každá zdravotní pojišťovna sleduje, je struktura jejich pojištěnců. Na počtu pojištěnců a jejich skladbě závisí velikost příjmů a výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven.Zdravotní pojišťovny sledují složení svých pojištěnců z hlediska:pohlaví, věkových kategorií, příjmových kategorií, krajů (okresů).43Příjmy z pojistného závisí hlavně na: •
počtu pojištěnců v jejich hlavních charakteristických skupinách
•
průměrné výši vyměřovacího základu jednotlivých kategorií pojištěnců
•
počtu průměrných podílů poukazovaných měsíčně ze zvláštního účtu pro přerozdělení pojistného za státní pojištěnce Z celkového počtu 10 314 314 osob44, které byly ke dni 31.12.2004 účastníky veřejného
zdravotního pojištění v České republice, bylo u VZP pojištěno celkem 6 680 790 osob45, což bylo 64,8 % všech účastníků. Podíl počtu pojištěnců vybraných zdravotních pojišťoven na počtu účastníků zdravotního pojištění zobrazuje následující graf. Graf č.15: Podíl počtu pojištěnců ve vybraných zdravotních pojišťovnách na počtu pojištěnců v ČR k 31.12.2004
Ostatní; 30,8%
ZPŠ; 1,2%
VZP; 64,8%
HZP; 3,3%
43
Týká se především VZP Z čehož bylo 10 117 303 občanů České republiky a 197 011 cizích státních příslušníků 45 Z uvedeného počtu pojištěnců VZP k 31.12.2004 bylo 6 515 773 osob občany České republiky a 165 017 osob cizími státními příslušníky, 3 293 238 mužů a 3 387 552 žen. 44
26
Tabulka č.12: Počet pojištěnců VZP v roce 2003 a 2004 2003
2004
2004/2003
Celkem pojištěnců k 31.12
6 801 230
100
6 680 790
100
0,982
- z toho :státní pojištěnci
3 947 873
58,0
3 871 772
58
0,981
Průměrný počet pojištěnců
6 853 747
100
6 728 495
100
0,982
- z toho státní
3 962 047
57,8
3 918 964
58,2
0,983
- v tom do 60 let
2 453 706
35,8
2 403 864
35,7
0,980
- v tom nad 60 let
1 508 341
22
1 515 100
22,5
1,004
Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004 Pro každou zdravotní pojišťovnu je velice důležité sledovat věkovou strukturu jejich pojištěnců. Pojišťovny sledují nejnižší a nejvyšší věkové skupiny pojištěnců. Důvodem je pojistné, které je u pojištěnců v těchto skupinách, poměrně nízké. Naproti tomu náklady na zdravotní péči pojištěnců v nejnižších a nejvyšších věkových skupinách jsou nejvyšší. Jako nejjednodušší se jeví sledování podílu státních pojištěnců. Mezi státní pojištěnce jsou však zahrnováni i mladí lidé (studenti), u nichž jsou náklady na zdravotní péči naopak nejnižší.Průměrné náklady na zdravotní péči mužů a žen se liší a to v různé míře ve všech věkových skupinách. Proto dalším významným členěním pojištěnců, které zdravotní pojišťovny využívají, je členění podle pohlaví. Graf č.16 :Věková struktura pojištěnců VZP vzhledem k ČR přes 84 let 80 - 84 let 75 - 79 let 70 - 74 let 65 - 69 let 60 - 64 let 55 - 59 let
Věk
50 - 54 let 45 - 49 let 40 - 44 let 35 - 39 let 30 - 34 let 25 - 29 let 20 - 24 let 15 - 19 let 10 - 14 let 5 - 9 let 0 - 4 roky -500 000
-400 000
-300 000
-200 000
-100 000
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
Počet pojištěnců VZP-muži
ČR-muži
VZP-ženy
ČR-ženy
Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004 Z grafu vyplývá, že podíl pojištěnců VZP na všech účastnících zdravotního pojištění je celkem stabilní. U pojištěnců do šedesáti let se pohybuje mezi 56-67% procenty. U pojištěnců starších
27
šedesáti let pak stoupá na necelých 89%. U VZP je pojištěno 65,2% mužů ze všech mužů, kteří se účastní veřejného zdravotního pojištění a 64,4% žen. Celkem pojištěnci VZP představují 64,8% všech účastníků zdravotního pojištění. Větší podíl mužů než žen je patrný až do věkové skupiny 5054 let. Naopak větší podíl žen než mužů lze pozorovat u starších věkových kategorií. Struktura pojištěnců je dána hlavně celkovou strukturou obyvatelstva a střední délkou života českých mužů a žen.Nejvíce pojištěnců VZP je ve věkové skupině 25-29 let. Nejvíce mužů pojištěných u VZP je ve věkové skupině 25-29 let, nejvíce žen pojištěných u VZP je ve věkové skupině 55-59 let. Dalším ukazatelem, který jednotlivé pojišťovny sledují, je tzv. vnitřní pohyb vlastních pojištěnců vyjádřený buď absolutními počty osob náležejících k jednotlivým věkovým skupinám nebo pohybem mezi jejich jednotlivými kategoriemi. Graf č. 17:Relativní změny počtu pojištěnců vybraných zdravotních pojišťoven v roce 2004 20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
le t C el ke m
4
84
le t př es
le t
-8 80
-7
4 75
-7 70
-6
9
le t
le t 9
le t 65
-6
4
9 60
-5 55
50
45
le t
le t 4
le t
-5
9
le t
-4
4
le t
-4 40
35
-3
4
9
le t
le t
-3
-2 25
30
4
9
le t
le t
-2 20
15
-1
4
9
le t
le t -9 5
-1 10
0
-4
ro ky
-10,00%
Věková skupina ČR
VZP
HZP
ZPŠ
Zdroj: Výroční zprávy vybraných zdravotních pojišťoven za rok 2004 Důvodem, který způsobuje úbytek pojištěnců VZP, je jejich odchod k jiným zdravotním pojišťovnám. VZP proto sleduje počet odhlášených46 a přihlášených47 osob i podle jednotlivých věkových skupin. Graf č. 18:Věková struktura přehlášených pojištěnců VZP za rok 2004
46 47
Osoby, které se přehlásily od VZP k jiným zdravotním pojišťovnám Osoby, které se přihlásily od ostatních zdravotních pojišťoven k VZP
28
16 000
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0 0-4 roky
5 - 9 let 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 přes 84 let let let let let let let let let let let let let let let let odhlášení
přihlášení
saldo
Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004 Tabulka č.13: Pohyb pojištěnců VZP v r. 2004
Věková Věková přihlášení odhlášení saldo přihlášení odhlášení saldo skupina skupina 0 - 4 roky 887 7 726 -6 839 45 - 49 let 685 6 963 -6 278 5 - 9 let 740 7 675 -6 935 50 - 54 let 762 7 225 -6 463 10 - 14 let 748 9 495 -8 747 55 - 59 let 731 6 163 -5 432 15 - 19 let 1 252 8 371 -7 119 60 - 64 let 568 4 082 -3 514 20 - 24 let 6 705 10 134 -3 429 65 - 69 let 475 2 590 -2 115 25 - 29 let 1 795 14 892 -13 097 70 - 74 let 344 2 112 -1 768 30 - 34 let 1 178 12 819 -11 641 75 - 79 let 273 1 471 -1 198 -645 35 - 39 let 847 9 725 -8 878 80 - 84 let 212 857 -304 40 - 44 let 684 7 778 -7 094 přes 84 let 80 384 Celkem 14 836 88 615 -73 779 Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004 Finanční hospodaření pojišťovny je zobrazováno podle jednotlivých činností provozovaných pojišťovnou. Základní činností pojišťovny je provádění veřejného zdravotního pojištění, doplňkem je provádění smluvního pojištění a připojištění. Ostatní zdaňované činnosti jsou vedlejším produktem činnosti pojišťovny.Hospodaření zdravotní pojišťovny je sledováno prostřednictvím účetně oddělených fondů pojišťovny, kterými (v souladu s platným zněním zákona č. 551/1991 Sb., o VZP ČR) jsou: základní fond zdravotního pojištění, provozní fond,fond reprodukce investičního majetku, sociální fond, rezervní fond, fond prevence, fond ostatních zdaňovaných činností, fond smluvního pojištění a připojištění. Každý z těchto fondů sledují pojišťovny ze dvou metodických pohledů, a to:
29
¾
z pohledu tvorby a čerpání, který zobrazuje hospodářské operace v jejich časové souslednosti48 formou účetního předpisu49, a to včetně pohybů mezi jednotlivými fondy pojišťovny,
¾
z finančního pohledu, který zobrazuje skutečný pohyb finančních prostředků na běžných účtech a v pokladnách.
Vývoj hospodaření se základním fondem zdravotního pojištění (ZFZP) je určující pro vývoj hospodaření celé pojišťovny, neboť v jeho rámci se zobrazuje jak výběr pojistného na veřejné zdravotní pojištění, tak i platby za zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ze ZFZP jsou mimo jiné realizovány příděly do ostatních fondů pojišťovny. Příjmy ZFZP zdravotních pojišťoven tvoří: 1) příjem pojistného z veřejného zdravotního pojištění 2) zúčtování se zvláštním účtem zdravotního pojištění 3) příjem penále, pokut a přirážek k pojistnému 4) příjem náhrad škod 5) příjem úroků získaných hospodařením se ZFZP 6) přijaté bankovní úvěry 7) přijaté návratné finanční výpomoci 8) příjmy z jiných fondů 9) ostatní příjmy Výdaje ZFZP zdravotních pojišťoven tvoří:výdaje na věcné dávky zdravotní péče, splátky a úroky z přijatých úvěrů, splátky návratných finančních výpomocí, příděl finančních prostředků do jiných fondů, úhrada příspěvku do Zajišťovacího fondu a ostatní50Objemově největší část příjmů zdravotních pojišťoven tvoří příjmy z pojistného Tabulka č.14: Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců v r. 2004 (v tis. Kč) VZP HZP ZPŠ Kategorie plátců Zaměstnanci (40% příjmu) 26 169 374 1 316 088 654 936 OSVČ (40% příjmu) 2 146 569 65 984 36 801 Osoby bez zdanitelných příjmů (40% příjmu) 906 601 14 174 2 950 Osoby za něž je plátcem stát (platba od státu vč. přerozdělení) 76 038 693 3 324 636 1 184 506 Celkový příjem pojistného, vč. přerozdělování 105 261 237 4 720 882 1 879 193 příjm y na 1 pojištěnce 15 644 14 161 15 022 Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004
48
tzn. s přiřazením do toho období, v němž věcně vznikly tzn. že zachycuje a do výsledku zahrnuje vzniklé nároky na příjmová a výdajová plnění bez ohledu na to, zda v příslušném hospodářském roce došlo i k jejich finančnímu plnění 49
50
Výroční zpráva VZP
30
Rozhodující podíl na výdajích zdravotních pojišťoven mají náklady na zdravotní péči. Graf č.19:Struktura nákladů na zdravotní péči VZP v roce 2004 (v tis. Kč) VZP
ústavní péče; 48,33%
léky vydané na recepty; 22,49%
ambulantní péče; 21,50%
lázeňská péče a ozdravovny; 1,95%
zdravotnické prostředky vydané na poukazy; ostatní ; 2,92% 2,82%
Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2004 Kromě podílů, jakými se na celkových nákladech zdravotních pojišťoven podílejí jednotlivé druhy péče, je vhodné ke komparaci sledovaných pojišťoven použít i ukazatel nákladů na zdravotní péči na jednoho pojištěnce. V porovnání s vybranými pojišťovnami vykazuje VZP nejvyšší náklady na zdravotní péči téměř u všech druhů zdravotní péče. Výjimkou jsou pouze náklady na lázeňskou péči a ozdravovny. Nejnákladnější položkou, v přepočtu na jednoho pojištěnce, je u všech pojišťoven ústavní péče. Graf č.20: Náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce v roce 2004 (v Kč)
ústavní péče
léky vydané na recepty
ambulantní péče
zdravotnické prostředky vydané na poukazy
ostatní
lázeňská péče a ozdravovny
CELKEM
0
2 000
4 000
6 000
8 000 VZP
10 000 HZP
Zdroj: Výroční zprávy vybraných zdravotních pojišťoven za rok 2004
31
ZPŠ
12 000
14 000
16 000
18 000
Kromě celkových nákladů na zdravotní péči a nákladů na jednoho pojištěnce, které jsou členěny podle druhu péče, pojišťovny sledují také nákladovost jednotlivých věkových skupin pojištěnců. Dalším členěním, které je z hlediska nákladovosti velmi důležité sledovat, je členění podle pohlaví. Pojištěnce je třeba rozlišit podle pohlaví, protože náklady na zdravotní péči mužů a žen ve stejné věkové kategorii se velmi často liší. Rozdílnou nákladovost mužů a žen vybraných zdravotních pojišťoven můžeme sledovat i v grafech č. 12-14. Jak vidíme, ženy mají vyšší nároky na zdravotní péči ve věkových skupinách od 10 do 55 let a v nejvyšší věkové skupině (nad 85 let). Vyšší náklady u mužů jsou patrné v nejnižších věkových skupinách (do 9 let) a ve skupinách od 55 do 84 let. (U ZPŠ mají ženy vyšší nároky na zdravotní péči ve všech věkových skupinách až do 55 let. Od věkové skupiny 55-59 a více jsou pak nákladnější muži.) Celkově vykazují všechny sledované pojišťovny vyšší náklady na zdravotní péči u žen než u mužů. Graf č.21: Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce za rok 2004 podle věkových skupin (v Kč) 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000
VZP Muži
32
le t C el ke m
84 př es
4
le t
le t
-8 80
-7 75
70
-7
4
9
le t
le t 9
le t
-6
4 65
-6
9
VZP Ženy
60
-5 55
50
-5
-4
4
le t
le t
le t 9
le t 4 45
-4
9 40
-3 35
-3
4
le t
le t
le t 30
25
-2
4
9
le t
le t
-2 20
15
-1
4
9
le t
le t -9 5
-1 10
0
-4
ro ky
0
