Tato prezentace obsahuje Podklady pro etické i sociologické semináře LS 2015
Úvod do normativní etiky podklady pro etické semináře Mgr. Martin Zielina Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. LF UK
Osnova • • • •
Vytyčení cílů; Úvod do problematiky; Normativní etika a její dělení; Praktická ukázka rozdílných řešení jednotlivých etických přístupů; • Shrnutí
Cíle přednášky • 1) Zodpovězení otázky k čemu může být etika užitečná? • 2) Popis současných přístupů v etice a jejich vzájemné srovnání.
Základní situace etiky • Představme si, že můžeme celý lidský život redukovat na sled za sebou jdoucích rozhodnutí, přičemž každá volba vede k určitému jednání. Samotné rozhodování je nevyhnutelné. Můžeme tedy volit mezi jednotlivými alternativami jednání, ale samotné volby se vzdát nemůžeme (i to je volba).
Chování a jednání • Chování – jakákoliv aktivita organismu, která nepodléhá vůli (např. napětí hladké svaloviny, hormonální sekrece apod.). • Jednání – taková činnost, které předchází rozhodnutí, popř. je alespoň principiálně možné (např. zatleskat, mluvit apod.).
Jednají i zvířata? • http://www.youtube.com/watch?v=BGPGknpq3e0 (vrány); • http://www.youtube.com/watch?v=U64k_fA2Rcc (gorila Koko); • Primatologie a znaková řeč: – šimpanz (Bonobo), orangutan, gorila; – ASL (American Sign Language); – manželé Gardnerovi (1966) a samička šimpanze Washoe;
• Závěry: – dokázala přiřadit slovo „klobouk“ různým kloboukům; – dokázala rozlišit význam „vonět“ a „květina“; – dokázala spojovat i dva až tři znaky – např. „prosím otevřít rychle“;
• Také naučila i další šimpanze bez lidské pomoci znaky z ASL;
Zdroje etického myšlení Nejstarší definice etiky: „Ctnost mravní (ἠθική ´éthiké´) vzniká ze zvyku, odtud obdržela i jméno, které se jen málo odlišuje od slova zvyk (ἔθος ´ethos´).“ Aristotelés, Nic. Eth. 1103a17 an.
Normativní etika • Posuzování jednání dle normy (dobré vs. špatné);
• • • •
Dělení: Etika ctnosti (Aristotelés); Konsekvencionalismus (J. Bentham); Deontologie (I. Kant);
Etika ctnosti • Základní princip: etickým principem se stávají hodnoty (ctnosti) zastávané nositelem. • Důraz: dobrý charakter;
Aristotelés (384 - 322 př. n. l.)
Deontologie • Základní princip: etické jednání je takové, které je v souladu s formulovanými zásadami, které si vytváří každý sám s ohledem na to, aby platily všeobecně a neškodily jiným. • Důraz: dodržování všeobecně platných norem;
Imanuel Kant (1724 - 1802)
Konsekvencionalismus neboli utilitarismus • Základní princip: účel světí prostředky. • Důraz: důsledek jednání;
Jeremy Bentham (1748 - 1832)
Etika ctnosti • Aristotelés (384-322 př. n. l.) • ἀρετή („areté“) z řeč. „ctnost“, „výtečnost“; • Ctnost zní velmi archaicky (lze nahradit moderními termíny jako „integrita“ nebo „charakter“); • Žebříčky hodnot; • Je možné podle etiky ctnosti lhát? (ano i ne)
Hodnoty dle pohlaví a věku ženy muži 1519
20- 30- 45- 60 a 29 44 59 více
mít stálého partnera
2.
1.
3.
1.
1.
2.
2.
mít děti
1.
3.
4.
3.
2.
1.
1.
dosáhnout úspěchu v zaměstnání
3.
2.
1.
2.
3.
3.
4.
vdát se, oženit se
4.
4.
5.
4.
4.
4.
3.
dosáhnout co nejvyššího vzdělání
5.
5.
2.
5.
5.
5.
5.
věnovat se svým zálibám
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
žít pestrým společenským životem
7.
7.
7.
7.
7.
7.
7.
Zdroj: Horáková [2005] a data z výzkumu CVVM Naše společnost 2005, šetření 05 - 04
velmi spíše spíše důležité důležité nedůležité
zcela nedůležité
žít ve spokojené rodině
74
21
3
2
pomáhat především své rodině a přátelům
63
30
4
2
mít přátele, se kterými si dobře rozumíte
58
37
3
1
mít zajímavou práci, která by Vás bavila
55
33
6
1
žít podle svého přesvědčení
51
41
5
2
žít ve zdravém životním prostředí
50
42
5
2
žít v hezkém prostředí
46
46
6
1
mít práci, která má smysl, je užitečná
46
42
6
3
žít zdravě, starat se o své zdraví
45
45
8
1
pracovat v kolektivu sympatických lidí
44
42
9
3
vydělat hodně peněz
40
44
11
3
mít vždy své nerušené soukromí
39
45
13
2
mít jakoukoli práci, jen abyste byl zaměstnán a nebral podporu
34
39
15
5
Zdroj: CVVM, 2011 (zkrácený výčet hodnot).
Základní ctnosti (historie) • Antika: – Statečnost (ἀνδρεία “andreia“); – Uměřenost (σωφροσύνη “sófrosyné“); – Praktický rozum (φρόνησις “fronésis“); – Spravedlnost (δικαιοσύνη “dikaiosyné“); „Vždy a všude a pro každého muže je nejkrásnější být bohat, zdráv, ctěn od Hellenů, dožíti se stáří, své rodiče, když zemrou, krásně pochovat a sám být od svých dětí krásně a velkolepě pohřben“ (Platón, Hipp. Maj. 291 d).
Základní ctnosti (historie) • Další vývoj: – „láska“, „víra“, „naděje“ (křesťanské ctnosti – T. Akvinský); – „věrnost“ nebo „oddanost“ (ctnost středověku), „neochvějnost“ (ctnost viktoriánské éry), „loajalita“ (ctnost moderní doby); – „autonomie“ (vlastní integrita, štěstí);
Deontologie • I. Kant (1724 - 1804); • δέον (“deon“) z řeč. „povinnost“ • Celý život prožil v Královci; • Od mládí měl Kant podlomené zdraví = přísné dodržování pravidel; • Je možné dle deontologie lhát? (ne)
Tři etapy deontologie • Heteronomie vs. autonomie; • Maxima a praktický zákon; • Hypotetický a kategorický imperativ;
Heteronomie vs. autonomie • Jak máme jednat? Podle čeho? • Jsou pouze dvě možnosti: • 1) ) Buď na základě vnějších zákonů, které přebíráme (heteronomie); • 2) Anebo se rozhodujeme na základě sebe, svých vlastních zákonů (autonomie);
Maxima a praktický zákon Maxima • zásada, která může platit pouze pro jednotlivého člověka.
Praktický zákon • zásadu, která by se měla týkat každého člověka.
Hypotetický a kategorický imperativ Hypotetický imperativ • praktický zákon, který platí všeobecně, ale podmíněně. • Příklad: Chceš-li zdolat nejvyšší horu světa, tak posiluj a věnuj se horolezectví!
Kategorický imperativ • praktický zákon, který platí všeobecně a nepodmíněně, tzn. týká se každého bez ohledu na jeho cíle.
• Příklad: ??
Kategorický imperativ • A jde vůbec formulovat něco jako kategorický imperativ (KI)? • KI se nemůže týkat objektu, ale pouze formy. • Objektem jsou přání a cíle jednotlivců.
Kategorický imperativ „Jednej tak, aby maxima tvé vůle mohla vždy platit jako princip všeobecného zákonodárství.“
Zdroj: Kant, I. Základy metafyziky mravů, s. 91.
Kategorický imperativ „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobně, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek.“ Zdroj: Kant, I. Základy metafyziky mravů, s. 91.
Konsekvencionalismus neboli utilitarismus • J. Bentham (1748 - 1832) • Konsekvence, resp. důsledek; • Principem je co nejvíce štěstí pro co největší počet lidí; • Je správné podle konsekvencionalismu lhaní? (ano i ne)
Zdroj konsekvencionalismu • Empirici postupují induktivně, tzn. na základě konkrétních pozorování hledají pravidla;
• Idealisté (neboli racionalisté) se napřed zabývají univerzálními pravidly, resp. dedukcí (např. Kantův kategorický imperativ), a až následně uplatňují tyto ideje/pravidla v konkrétních situacích.
Základní rysy • Žádné abstraktní úvahy! • Pro jednání je důležité zvážit důsledky jednotlivých alternativ volby; • Hédonismus (usilování o slast a vyhýbání se strasti); • Omezené zdroje; • Volba mezi dvěma „zly“;
Preferenční utilitarismus • P. Singer (1946)
• Člověk by měl volit takové jednání, které má pro zúčastněné co možná nejlepší důsledky. • Pro etiku je však klíčové určit povinnosti, jaké máme k druhým bytostem.
Preferenční utilitarismus • P. Singer rozděluje bytosti na tři kategorie: – Bytosti bez vědomí (věci, rostliny, zvířata bez centrální nervové soustavy); – Bytosti s vědomím (zvířata s centrální nervovou soustavou); – Osoby (lidé); • Mezi osoby nepatří lidská embrya, novorozenci, těžce postižené lidé či lidé v kómatu.
Preferenční utilitarismus • Vůči bytostem bez vědomí nemáme žádné morální závazky; • Vůči bytostem s vědomím máme mravní povinnost utilitaristického typu (tzn. zbavujeme je strasti/nepohodlí a pomáháme jim při dosahování slasti/libosti); • Až vůči osobám máme povinnost ve smyslu preferenčního utilitarismu (tzn. bereme stejným způsobem v potaz preference všech, jichž se naše jednání týká);
Vzájemné srovnání normativních etik
• http://media.open2.net/to-lie-or-not-tolie/index.html;
K čemu je etika? • Předcházení mezilidských konfliktů; • Pochopení principů jednání (resp. norem) umožňuje předvídat budoucí jednání; • Prevence proti tunelovému vidění, tzn. vždy může existovat více alternativ volby než se zdá na první pohled; • Identifikace strategií jednání (resp. normativních etik).
Shrnutí • Téměř neustále činíme rozhodnutí, a to i v případě dojmu, že jsme žádnou volbu neučinili (i to je volba!); • Výhodnější je aktivně volit alternativy (tzv. proaktivita) než pasivně přistupovat k rozhodování (tzv. prokrastinace). • Jednání jednotlivých lidí se může radikálně lišit i v maličkostech, tzn. pravděpodobnost vzájemné domluvy (= totožné rozhodnutí více aktérů) zvyšuje povědomí o normativní etice.
Literatura • Aristotelés. Etika Níkomachova (přel. A. Kříž). Praha: Petr Rezek, 1996. • Kant, I. Základy metafyziky mravů (přel. L. Menzel). Praha: Svoboda, 1976. • Singer, P. (ed.). A Companion to Ethics. Oxford, UK; Cambridge, Mass., USA: Blackwell Reference, 1991. • Störig, J. H. Malé dějiny filosofie. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2000. • Šamanová, G. 2006. „Hodnota dítěte v individuálním životě a pro společnost“. Naše společnost 4 (2): 10 - 14.
Lékařská etika v kontextu sociologie medicíny PhDr. E Křížová, PhD. Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. LF UK 2015
Otázky • Právo lidí na zdravotní péči • Trh ve zdravotnictví - Individuální odpovědnost za nemoc (?) • Pojem spravedlnosti v přístupu ke zdravotní péči • Vstřícnost zdravotnictví • Kulturní proměna vztahu lékař pacient • Nemoc jako fenomén- Co konstituuje nemoc? objektivní, subjektivní a sociální stránka nemoci • Medicinalizace života • Strukturální iatrogeneze (Illich) • Pojem medicínsko-industriálního komplexu
Přístup ke zdravotní péči •
Listina základních práv a svobod ČR, Článek 31 • Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
•
Vyspělá zdravotnictví nejsou organizována na principu trhu. Hovoří se o selhání trhu ve zdravotnictví Trh má sice svá pozitiva (volba pacienta, důraz na kvalitu, inovace, kontrola), ale hlavním negativem je 1) neschopnost zajistit péči těm, kdo ji potřebují (známé z USA), což vede např. k nespravedlivým rozdílům ve zdravotním stavu, a 2) extrémně vysoké celkové výdaje Solidarita odděluje přispívání na zdravotní péči (=podle možností) od jejího poskytování (=podle potřeb). Má svá negativa, ale zajišťuje základní a rovný přístup ke zdravotní péči a je zdrojem sociálního smíru Kritickou výhradou k solidaritě je „morální hazard“, tj. tendence lékařů i pacientů nadužívat péči bezplatnou v momentu spotřeby, tj. v momentu spotřeby předplacenou. V Evropě jsou smíšená zdravotnictví s dominantní rolí solidárního principu. To nevylučuje uplatnění tržních prvků, kde je to možné, funkční a správné. Státní zdravotnictví (VB, sever a jih Evropy) a povinné zdravotní pojištění (Něm, ČR, Francie, Benelux, atd.) kombinují ochranu státem s osobní iniciativou a volbou nemocného a mají totožné problémy (udržitelnost, kvalita, dostupnost, výdaje, vstřícnost, spravedlnost).
• •
• • •
• Dvojkolejné zdravotnictví, které znamená horší dostupnost a kvalitu péče pro chudší a lepší dostupnost a kvalitu péče pro bohatší, zpochybňuje základní rovnost lidí v morálním slova smyslu. –
–
Rozdíly v kvalitě a dostupnosti zdravotní péče jsou ve slušné společnosti hlídány, aby nepřekročily únosnou mez-jistá jejich existence je v demokratické a tržní společnosti nevyhnutelná. Spravedlnost znamená dostupnost zdravotní péče bez ohledu na sociální a finanční situaci.
Zavinění nemoci životním způsobem • Hledání přímé individuální odpovědnosti je ve veřejném systému téměř vyloučené • Nemoci jsou výsledkem složitých a dlouhodobých procesů, z nichž jen některé máme pod svou kontrolou • Máme tendenci volat k odpovědnosti jen tam, kde je vazba čitelnější (kuřáctví, obezita…) a kde je chování morálně odsouzeníhodné • Victim blaming=obviňování oběti je považováno za eticky neospravedlnitelné • Nemocný hledá a potřebuje pomoc • Vedlo by k přílišné kontrole našeho soukromí • Vnášelo konflikt do role lékaře • Ale, zákon o veř. ZP zná povinnost „dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví…. „(paragraf 12 zákona č. 48/1997). • Pojišťovny mohou vést regresní řízení o náhradu škody
Práva pacientů- obrat od paternalismu k vyjednávání • Proměna tradičně paternalistického modelu ke kooperativnímu, který je charakterizován DIALOGEM- jak lékař tak pacient jsou AKTIVNÍ • Mají zákonnou i morální podobu • jsou explicitně stanovena v zákonech • Listina základních práv a svobod, • Zákon o veřejném zdravotním pojištění, Zákon o péči o zdraví lidu, Zákon o zdravotních službách a dalších • nebo etických kodexech • Etický kodex práv pacientů 1992, Etický kodex ČLK • či mezinárodních dokumentech • Úmluva o lidských právech a biomedicíně RE 1997 – Ratifikovaná Parlamentem ČR v r. 2001
jaká zákonná práva mají čeští pacienti? • • • •
Obecná lidská práva právo na život, svobodu a rovnost Čl. 31 na ochranu zdraví Čl. 31 na zdravotní péči
Práva pacientů • • • • • • • • • • • •
Na komplexní zdravotní péči, léky, dopravu, pomůcky na informace a informovaný souhlas na sebeurčení a ochranu dat (důvěrnost a mlčenlivost) na odmítnutí a přerušení léčby „na slušné zacházení“ Právo na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí na volbu zdravotní pojišťovny na volbu lékaře a zdravotnického zařízení na stížnost na kontrolu péče na kontrolu výdajů „Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta“
Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách •
(1) Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak.
•
Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána.
•
Nelze v případě, že jde o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v souvislosti s níž může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.
•
(2) Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat,že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví. Toto nelze, když a) informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, b) zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí, c) pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.
• • •
Etický kodex ČLK – lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat nemocného nebo jeho zákonného zástupce – sám posuzuje vhodnost a přiměřenost informací – zadržení informací o nepříznivé diagnóze a prognóze je přípustné – očekává se, že se lékař vzdá paternalitních pozic a bude nemocného respektovat jako rovnocenného partnera. • Etický kodex sester (ICN) –
sestra zaručuje, aby byly jednotlivým osobám poskytnuty dostatečné informace, z nichž může vycházet jejich souhlas s péčí a související terapií
• Vyhláška 385/O zdravotnické dokumentaci z r. 2006
Pojmy-fakta • • • •
• •
• • •
• •
Ve vyspělém světě převládá společenská odpovědnost za zajištění péče o zdraví, což nevylučuje aktivitu a odpovědnost jedince, rodiny a komunity, nejlépe na principu subsidiarity, tj. návaznosti jednotlivých článků odpovědnosti od nejnižšího po nejvyšší Právo na zdraví je interpretováno jako právo na dosažení maximálního potenciálu zdraví, maximálního rozvoje zdraví. Zahrnuje zdravé životní podmínky, podporu a ochranu zdraví, přístup ke zdravotní péči. Spravedlnost zahrnuje principy „stejným stejně a různým různě“- podílecí a vyrovnávací princip Solidarita odděluje přispívání do systému od čerpání, přispívání je podle finanční situace, čerpání podle klinické potřeby, ale jejím rizikem je „morální hazard“ (tendence k nadužívání předplacené péče) Práva pacientů mají zákonnou i morální podobu. Vyvažují moc a dominanci lékaře, jejich hlavním smyslem je zajištění práva na sebeurčení v případě nemoci. Vstřícnost zdravotnictví znamená ohled na to, jak své potřeby vidí uživatel, možnost, aby své potřeby uplatnil a snahu vyjít mu vstříc – v důsledku znamená osobní a na uživatele orientovaný přístup
Medicínsko-průmyslový komplex: fúzování zájmů lékařské vědy, vzdělávání, praxe a zájmů producentů technologií a léků, vedoucí ke zvýšené spotřebě léků, vakcín a zdravotnických služeb, v jejichž pozadí stojí i ekonomický prospěch Medicinalizace znamená tendenci nazírat a řešit odchylky od normy (ne patologii) jako nemoc v termínech diagnóza, léčba. Strukturální iatrogeneze (Ivan Illich) znamená, že moderní zdravotnický systém je budován tak, že zbavuje lidi odpovědnosti za své zdraví, činí je závislými, nekompetentními a učí je přenechávat veškerou starost o zdraví lékařům=odborníkům. Má tendenci produkovat nemoci a stále více odchylek jako nemoci diagnostikovat a léčit. Cíle medicíny by měly vyjadřovat potřeby společnosti. Veřejnost (velmi slabě) ovlivňuje zdravotnictví přes politiky.
Doporučená literatura pro další studium •
Příhoda, P.: Didaktický test z etiky. Dostupný na stránce ústavu: http://www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/uzvle/text.htm
•
Šimek, J., Špalek, V., Křížová, E, Janečková H.: Etické aspekty transformace zdravotnických systémů. Karolinum, 2002 •
(Právo na zdravotní péči, Trh a zdravotnictví, Práva pacientů, Ekvita, Spravedlnost a další)
•
Křížová, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání, Šebek/Dvořák, Praha 1997 (solidarita, trh-regulace, „obviňování oběti“, medicinalizace, sociální a kulturní iatrogeneze)- kapitola Úvod ke zdravotnickým systémům na webu ústavu
•
Cyklus o Medicínsko-průmyslovém komplexu odvysílaný roce 2006 v Českém rozhlase , Medicínsko-průmyslový komplex (1. část) - Oč jde? Vymezení pojmu, jak vznikal, jak funguje ap. http://www.rozhlas.cz/radionaprani/archiv
•
Komárek, S. Spasení těla. Mladá fronta, 2005
•
Křížová, E. Lékařská profese z pohledu sociologie, SLON, 2006
•
Bioethics Core Curriculum, UNESCO, 2008, •
http://unesdoc.unesco.org/images/0016/001636/163613e.pdf
