TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB BAGI MAHASISWA 1. Mahasiswa harus sudah lengkap dan siap 15 menit sebelum pelaksanaan praktikum. 2. Apabila ada yang tidak hadir, harus memperoleh ijin dari trainer yang mengampu. 3. Apabila sakit harus menyertakan surat keterangan sakit dari dokter (untuk dilampirkan pada daftar presensi mahasiswa). Presentasi presensi yang boleh mengikuti ujian dengan persyaratan kehadiran 100%. 4. Mahasiswa dengan presensi kehadiran <100% (ketentuan minimal harus sudah mengikuti 3 topik secara lengkap) dengan alasan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, diperbolehkan mengikuti INHAL (sesuai ketentuan pelaksanaan INHAL) pada blok tersebut. 5. Apabila melanggar ketentuan di point 4 maka diwajibkan mengikuti INHAL pada blok yang sama di tahun berikutnya. 6. Mahasiswa yang tidak pernah mengikuti praktikum selama blok berlangsung dengan alasan yang tidak jelas dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, dinyatakan gugur blok. 7. Apabila terlambat lebih dari 15 menit tidak diperbolehkan mengikuti praktikum. 8. Setiap mahasiswa wajib mengenakan jas praktikum dan name tag selama pelaksanaan praktikum. 9. Mahasiswa harus sudah mempelajari topik ketrampilan yang akan diajarkan sebelum pelaksanaan praktikum. 10. Perwakilan masing-masing kelompok mahasiswa berkoordinasi dengan laboran skill lab dan bertanggungjawab terhadap alat-alat praktikum yang sudah disediakan. 11. Masing-masing mahasiswa harus mempersiapkan buku panduan praktikum, petunjuk pelaksanaan praktikum dan peralatan individu sebaik-baiknya (sesuai petunjuk trainer) pada setiap pertemuan di skill lab.
12. Sebelum pelaksanaan praktikum akan diadakan pre-test (secara kolektif akan dilaksanakan sebelum pelaksanaan skill lab), mahasiswa dilarang membaca buku panduan, bekerja sama atau mencontek mahasiswa lain. Bagi mahasiswa yang tidak lulus pretestakan mengikuti remidi pre-test. 13. Pada pertemuan kedua akan diadakan evaluasi ketrampilan masing-masing mahasiswa oleh trainer. 14. Tidak diperkenankan menggunakan Handphone atau alat komunikasi lain selama pelaksanaan skill lab. Handphone atau alat komunikasi lain harap dimatikan 15. Menjaga situasi kondusif selama kegiatan praktikum, tidak membuat gaduh atau mengobrol antar mahasiswa yang cenderung mengganggu jalannya praktikum. 16. Memperhatikan serta melaksanakan instruksi dan pelatihan yang diberikan trainer. 17. Peminjaman ruangan dan alat-alat skill lab sebelumnya sudah dikoordinasikan dengan laboran skill lab dengan ketentuan waktu peminjaman masing-masing kelompok (minimal 3 orang) dalam seminggu 1 x 2 jam selama jam kerja FK UNIMUS (07.00-16.00 WIB), di luar jadwal kegiatan skill lab rutin. Peminjaman ruangan dan alat di luar waktu yang ditentukan dapat dilakukan dengan pengawasan trainer / asisten Skill Lab. 18. Bila terdapat kerusakan dan/atau kehilangan alat skill lab pada kegiatan no.13, maka kelompok yang bersangkutan wajib mengganti/ memperbaiki alat tersebut. 19. Bila kerusakan dan atau kehilangan alat skill lab terjadi pada saat kegiatan praktikum regular, maka kelompok yang bersangkutan wajib mengganti/ memperbaiki alat tersebut sampai dapat digunakan dan tidak mengganggu kegiatan praktikum. TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB BAGI TRAINER 1. Sebelum pelaksanaan praktikum ketrampilan trainer wajib mengikuti rapat koordinasi, Training of Trainer dan persamaan Page 2
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
persepsi ketrampilan pada tiap topik yang diampu sesuai penjadwalan yang sudah ditentukan. Trainer harus sudah hadir ± 15 menit sebelum pelaksanaan praktikum. Trainer harus memahami topik ketrampilan yang akan diajarkan. Apabila terdapat pasien simulasi, trainer bertanggung jawab untuk melatih pasien tersebut sebelum praktikum dimulai. Trainer mengisi presensi kehadiran mahasiswa dan menilai ketrampilan mahasiswaberdasarkan check list penilaian yang tertera di modul praktikum. Apabila ada mahasiswa yang tidak hadir, harus memperoleh ijin dari trainer yang mengampu. Ditulis di daftar presensi, apabila sakit harus menyertakan surat keterangan sakit dari dokter (untuk dilampirkan pada lembar presensi mahasiswa). Apabila ada mahasiswa yang datang terlambat lebih dari 15 menit tidak boleh mengikuti praktikum. Melakukan koordinasi dengan laboran skill lab dalam pelaksanaan praktikum, serta penggunaan alat-alat praktikum. Mengadakan pre-test sebelum pelaksanaan skill lab dan memberikan pemahaman, pelatihan, motivasi, pembelajaran dan evaluasi kepada mahasiswa selama kegiatan skill lab berlangsung. Apabila trainer berhalangan hadir harus menghubungi koordinator skill lab minimal 3 hari sebelum kegiatan skill lab. Atau diperbolehkan mencari ganti trainer dengan persetujuan koordinator skill lab.
TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB BAGI LABORAN SKILL LAB 1. Mengelola dan bertanggung jawab terhadap keutuhan sarana dan prasarana skill lab antara lain ruangan dan alat-alat. 2. Melakukan pendataan dan perawatan peralatan skill lab sesuai jadwal yang ditentukan. Page 3
3. Malakukan koordinasi dengan mahasiswa mengenai peminjaman sarana dan prasarana skill lab. 4. Melakukan koordinasi dengan mahasiswa dan trainer terhadap pelaksanaan praktikum. 5. Mempersiapkan ruangan serta alat-alat minimal 30 menit sebelum pelaksanaan praktikum. 6. Melakukan pengecekan peralatan setelah praktikum berakhir, dan mengembalikan ke tempat penyimpanan. 7. Melaporkan ke koordinator skill lab apabila terjadi kerusakan alat. TEKNIS PELAKSANAAN SKILL LAB Dalam pelaksanaan skill lab, mahasiswa dibagi dalam rombongan belajar (rombel), dimana setiap rombel terdiri dari 910 orang.Skill lab dibimbing oleh dokter sebagai instruktur pembimbing yang sebelumnya telah dilatih ketrampilannya melalui Training of Trainer (ToT). Alur kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan jalannya skill lab diatur oleh koordinator skill lab.Koordinator skill lab membawahi laboran skill lab yang mempunyai anggota 1 atau lebih laboran yang bertugas dalam pelaksanaan skill lab, perawatan serta penggunaan sarana dan prasarana skill lab. Pada setiap blok terdapat beberapa topik ketrampilan yang harus dipelajari. Sebelum pelaksanaan skill lab dilakukan pre-test pada 1 hari sebelumnya.Pre-test dilakukan secara kolektif oleh koordinator skill lab bekerja sama dengan penanggung jawab blok. Satu topik ketrampilan dilaksanakan sebanyak 2 x pertemuan (1 pertemuan = 2 tatap muka (TM)/2x60 menit). Dalam pelaksanaannya dibagi lagi menjadi : 1. Pertemuan pertama Page 4
a) Skill lab diawali dengan melakukan feedback and reflection terhadap mahasiswa dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan yang akan dipelajari. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. 1/4 x 2 jam TM = 30 menit b) Memberi penjelasan dan contoh tentang topik ketrampilan yang diajarkan 1/4 x 2 jam TM = 30 menit c) Memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mencoba ketrampilan yang diajarkan 1/2 x 2 jam TM = 60 menit d) Setiap selesai pertemuan pertama mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengulangi latihannya dalam kegiatan belajar mandiri dan diberikan kewajiban untuk melakukan refleksi diri dengan cara menuliskan kekurangan dan kelemahan masingmasing individu dalam melakukan ketrampilan yang telah diajarkan, ditulis di buku refleksi diri. 2. Pertemuan kedua a. Kegiatan diawali dengan membacakan refleksi diri masing-masing : ¼ x 2 jam TM = 30 menit Memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksi dirinya masing-masing. ¾ x 2 jam TM = 90 menit.
Page 5
TATA TERTIB UJIAN OSCE SKILL LAB 1. Terdaftar sebagai peserta OSCE, dengan persyaratan presensi kehadiran praktikum 100% untuk pelaksanaan OSCE Blok. 2. Wajib menjunjung tinggi kejujuran, profesionalisme dan kemandirian serta tidak melakukan kecurangan dalam bentuk apapun / bekerjasama dengan orang lain. 3. Dilarang membawa alat komunikasi elektronik dalam bentuk apapun. 4. Membawa alat tulis [ballpoint]. 5. Wajib datang 30 menit(untuk OSCE blok) dan 60 menit (untuk OSCE Komprehensif) sebelum ujian di mulai, jika hadir terlambat maka tidak diperkenankan mengikuti ujian. Menggunakan patokan jam utama di ruang OSCE/Skill Lab. 6. Wajib membawa kartu peserta ujian/ kartu identitas 7. Mengisi daftar hadir peserta ujian. 8. Tidak membawa catatan ke lokasi OSCE 9. Semua barang peserta ujian dititipkan di tempat/loker yang telah disediakan. 10. Mengenakan pakaian sopan dan rapi, sepatu, serta jas putih untuk dokter. 11. Menjaga ketertiban, ketenangan dan kelancaran penyelanggaraan OSCE. 12. Setiap peserta wajib mengenakan tanda pengenal/ Name Tag. 13. Mahasiswa yang memenuhi syarat untuk dapat mengikuti OSCE (memenuhi presensi praktikum 100%), namun pada pelaksanaannya melanggar ketentuan OSCE maka diwajibkan mengikuti ujian pada blok yang sama di tahun berikutnya (ujian ulang tahun depan). * B e r l a k u u n t u k s e m u a a n g k a t a n * Page 6
MODUL SKILL LAB BLOK 14 TOPIK 1 : TEKNIK ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN KASUS TIROID TOPIK 2 : TEKNIK ANAMNESIS DAN KONSELING KASUS DM SERTA PEMBERIAN INSULIN TOPIK 3 : TEKNIK PAP SMEAR TOPIK 4 : TEKNIK KB (IUD DAN IMPLAN)
Page 7
TOPIK 1 : ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN KASUS TIROID TUJUAN Tujuan Intuksional Umum ( TIU ) : mahasiswa mampu melakukan teknik anamnesis dan pemeriksaan tiroid dengan benar. Tujuan Intrusional Khusus ( TIK ) : 1. Mahasiswa mampu menerapkan teknik anamnesis dan komunikasi pada kasus tiroid dengan benar 2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan tiroid dengan benar. PEMERIKSAAN KELENJAR TIROID
Inspeksi: Pada saat istirahat atau menengadah dan ketika pasien menelan.Pada pemeriksaan ini penderita dalam posisi duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa.Baju atas penderita dilepas. Yang dinilai : 1. Amati gerakannya pada saat menelan (simetris/tidak) 2. Warna 3. Tekstur permukaan (tampak licin/keras/kering) 4. Struma terlihat/tidak Palpasi : Palpasi kelenjar tiroid termasuk isthmus dan lobus lateral. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa pada posisi sebelah kanan, agak(tidak Page 8
persis) di belakang penderita dan palpasi dilakukan dari kanan belakang penderita.Raba dengan jari-jari kedua tangan. Yang dinilai : 1. Bentuk 2. Jumlah (multiple/soliter) 3. Ukuran (pjg x lbr x tinggi) 4. Konsistensi (lunak/keras) 5. Nyeri tekan (+/-) 6. Dapat digerakkan dari dasar (+/-) 7. Infiltrasi ke jaringan sekitarnya (+/-) Perkusi : Perkusi kelenjar tiroid untuk mengetahui pembesaran ke bawah/retrosternal goiter.Pada pemeriksaan ini penderita tidur terlentang dan dilakukan perkusi di atas manubrium sternum pekak bila ada retrosternal goiter. Auskultasi : Auskultasi kelenjar tiroid untuk menentukan adanya vaskularisasi yang ditandai dengan adanya bising +/-.Pada pemeriksaan ini, pemeriksa berhadapan dengan penderita atau penderita tidur terlentang dan diauskultasi dengan menggunakan diafragma stetoskop. Tanda-Tanda Hipertiroid : Tremor halus (fine tremor) Kedua tangan penderita diluruskan ke depan dan kertas diletakkan di atasnya, ujung jari-jari akan menunjukkan tremor halus yang jelas pada kertas. Tes proximal myopati Penderita pada posisi duduk, kemudian satu kaki diangkat dipertahankan selama satu menit. Kelainan pada mata : Exoptalmus : bulbus oculi menonjol keluar Stellwag’s sign : mata jarang berkedip Page 9
Von graefe’s sign : jika melihat ke bawah maka palpebra superior sukar atau sama sekali tidak dapat mengikuti bulbus oculi, sehingga sclera bagian atas daapt dilihat dengan jelas antara palpebra superior dan kornea. Moebius sign : sukar mengadakan atau menahan konvergensi (kelemahan akomodasi) Jofroy’s sign : tidak dapat mengerutkan dahi jika melihat ke atas Rosenbach sign : tremor dari palpebra jika mata tertutup Darlimpe : retraksi kelopak mata atas (membelalak) Pemberton’s sign : bila kedua tangan diangkat ke atas, struma akan menekan vasa sehingga akan terbentuk bendungan darah di daerah muka dan otak, sehingga penderita pusing-pusing sampai sinkop. Index Wayne : Gejala Sesak bila bekerja
Skor Ya/tidak +1
Berdebar-debar
+2
Kelelahan Lebih suka udara panas
+2 -5
Lebih suka udara dingin
+5
Keringat berlebihan Kegugupan/kegelisahan
+3 +2
Nafsu makan bertambah Nafsu makan berkurang BB naik BB turun
+3 -3 -3 +3
Jumlah
Tanda Kelenjar tiroid teraba Bising kelenjar tiroid Exopthalmus Kelopak mata tertinggal Gerakan hiperkinetik Tangan panas Tremor halus jari Tangan basah Fibrilasi atrium Nadi teratur : < 80x/mnt 80-90 x/mnt > 90 x/mnt Jumlah
Skor ya/tidak +3/-3 +2/-2 +2 +1 +4/-2 +2/-2 +1 +1/-1 +4 -3 0 +3
Page 10
Keterangan : Nilai <10 : Eutiroid, nilai 10 – 19 : meragukan, nilai > 20 : Hipertiroid Index New Castle Keterangan Usia
Gangguan jiwa Keragu-raguan Kegelisahan Nafsu makan meningkat Struma Bising kelenjar tiroid Eksopthalmus Kelopak mata tertinggal Tremor halus jari Rata-rata nadi permenit
Grade 15-24 25-34 35-44 45-54 >55 Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada > 90 80-90 < 80
Skor 0 +4 +8 +12 +16 -5/0 -3/0 -3/0 +5/0 +3/0 +18/0 +9/0 +2/0 +7/0 +16 +8 0
Keterangan : Nilai : (-11) - (+23) : Eutiroid Nilai : (+24) – (+39) : meragukan Nilai : (+40) – (+80) : Hipertiroid Skenario 1 : Seorang laki-laki 30 tahun, BB 45kg, datang dengan keluhan gondoknya semakin lama semakin membesar disertai sesak bila melakukan aktifitas, berdebar-debar dan berat badan dirasakan semakin turun. Kata istrinya akhir-akhir ini penderita gampang tersinggung. Trentukan status gondok penderita apakah eutiroid atau hipertiroid dengan menggunakan index Wayne atau New Castle. Page 11
Skenario 2 : Seorang perempuan, umur 45 tahun, BB 90 kg, datang ke dokter dengan riwayat 2 tahun yang lalu pernah berobat ke RS dikatakan sakit gondok dan dilakukan operasi tiroidektomi. Pasien mengeluh akhir – akhir ini penderita merasakan badan tidak enak, BAB sulit dan BB semakin bertambah. Tentukan status hipotiroid penderita post tiroidektomi dengan status Hipotiroid dengan menggunakan Index Billewicks. Index Billewicks. Keterangan Keluhan : Keringat sedikit Kulit kering Tidak tahan dingin BB bertambah Konstipasi Suara serak Kesemutan Pendengaran berkurang Tanda : Gerakan lambat Kulit Kasar Kulit dingin Udem perianal Nadi < 60 x / menit Reflek tendo achiles melambat
Skor ada/tidak ada
Skor
Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada
+6/-2 +3/-6 +4/-5 + 1 / -1 + 2 / -1 +4/-6 +5/-1 +2/-1
Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ada / tidak ada
+ 11 / - 3 +7/-7 +3/-2 +4/-6 +4/-4 + 15 / - 6
Keterangan : Nilai : + 19 : Hipotiroid Nilai – 24 – 19 : meragukan Nilai – 24 : Eutiroid Page 12
Lembar Check list Penilaian Anamnesis dan Pemeriksaan Tiroid No
Aspek yang dinilai
1
Komunikasi Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 3 4
5 6 7 8 9 10
1. 2. 3. 4.
Nilai 0 1 2 3
Menanyakan identitas Menanyakan keluhan utama Menanyakan riwayat penyakit sekarang, meliputi : 1. Lokasi 2. Onset 3. Kualitas 4. Kuantitas 5. Kronologis 6. Factor yg memperberat dan memperingan 7. Gejala penyerta Menanyakan riwayat penyakit dahulu dan factor risiko yg berhubungan dengan penyakit sekarang Menanyakan riwayat pengobatan yang sudah dilakukan Menanyakan riwayat penyakit keluarga Menanyakan riwayat social ekonomi Menyimpulkan dan memberikan kemungkinan diagnosis penyakit Memberikan nasihat sehubungan dengan prognosis/merujuk penderita/anjuran pemeriksaan penunjang yang dimungkinkan atau menghindari factor risiko Pemeriksaan Fisik Mengucapkan salam, menjelaskan kepada penderita tentang apa yang akan dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan Mempersilakan penderita untuk berbaring atau duduk Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan Inspeksi : 1. Amati gerakannya pada saat menelan (simetris/tidak) 2. Warna
Page 13
3. Tekstur permukaan (tampak licin/keras/kering) 4. Struma terlihat/tidak 5. Palpasi : 1. Bentuk 2. Jumlah (multiple/soliter) 3. Ukuran (pjg x lbr x tinggi) 4. Konsistensi (lunak/keras) 5. Nyeri tekan (+/-) 6. Dapat digerakkan dari dasar (+/-) 7. Infiltrasi ke jaringan sekitarnya (+/-) 6. Perkusi 7. Auskultasi 8. Pemeriksaan tanda-tanda hipertiroid : Tremor halus (fine tremor) Tes proximal myopati Kelainan pada mata Exoptalmus Stellwag’s sign Von graefe’s sign Moebius sign Jofroy’s sign Rosenbach sign Darlimpe Pemberton’s sign 9. Menentukan status penderita menggunakan indeks Wayne dan New Castle atau Billewicks 10. Mengucapkan hamdalah setelah melakukan pemeriksaan dan menyimpulkan hasilnya Jumlah Keterangan : 0 = tidak dilakukan : 1 = dilakukan, < 50% benar ; 2 = dilakukan >50% benar 3 = dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor
Page 14
A. B. C. D.
A. B. C. D.
Lembar Kerja I Anamnesis dan Pemeriksaan Kasus Tiroid (Pertemuan 1) Tempat : Ruang Skill lab Peralatan : Pasien Simulasi : 1 laki-laki/kelompok Kegiatan : 1. Trainer menunjuk salah satu mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan kasus tiroid kepada pasien simulasi. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Trainer memberikan penjelasan, koreksi, dan contoh tentang topic yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 3. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan anamnesis dan pemeriksaan kasus tiroid secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 60 menit. 4. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 5. Trainer memberikan arahan kepada mahasiswa dalam pemeriksaan thiroid bagi pasien yang berjilbab tidak harus membuka semuanya tapi cukup seperlunya. Lembar Kerja 2 Anamnesis dan Pemeriksaan Kasus Tiroid(Pertemuan 2) Tempat : Ruang Skill lab Peralatan : Pasien simulasi : 1 laki-laki/kelompok Kegiatan : Page 15
1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksinya dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan anamnesis dan pemeriksaan kasus tiroid secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 4. Trainer memberikan arahan kepada mahasiswa dalam pemeriksaan thiroid bagi pasien yang berjilbab tidak harus membuka semuanya tapi cukup seperlunya. DAFTAR PUSTAKA 1.
Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Setiati S., dll. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta : Juni 2006. 2. Bagian Ilmu Penyakit dalam FK Unissula. Skill lab Ilmu penyakit Dalam. Semarang, 2007.
Page 16
TOPIK 2 : ANAMNESIS DAN KONSELING DM TUJUAN Tujuan Intuksional Umum ( TIU ) : Mahasiswa mampu melakukan teknik anamnesis dan konseling DM dengan benar. Tujuan Intrusional Khusus ( TIK ) : 1. Mahasiswa mampu menerapkan teknik komunikasi dan anamnesis pada kasus DM dengan benar 2. Mahasiswa mampu melakukan konseling penyakit dan penatalaksanaan kasus DM dengan benar. DIAGNOSIS DM DM (Diabetes Mellitus) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostic yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO.Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler. Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, TGT (toleransi glukosa terganggu), maupun GDPT (glukosa darah puasa terganggu), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat.Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai prediabetes, Page 17
merupakan tahapan sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut merupakan factor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovasculer di kemudian hari. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu factor risiko DM sebagai berikut : 1. Usia ≥ 45 tahun 2. Usia lebih muda, terutama dengan IMT ≥ 23 kg/m2. Yang disertai dengan factor risiko : Kebiasaan tidak aktif Turunan pertama dari orang tua dengan dm Riwayat melahirkan bayi dengan bb lahir bayi ≥ 4000gram, atau riwayat dm gestational Hipertensi (≥140/90 mmhg) Kolesterol hdl ≤ 35mg/dl dan atau triglicerida ≥ 250 mg/dl Menderita polycystic ovarial syndrome (pcos) atau keadaan klinis lain yang terikat dengan resistensi insulin Adanya riwayat toleransi glukosa yang terganggu (tgt) atau glukosa darah puasa terganggu (gdpt) sebelumnya Memiliki riwayat penyakit kardiovasculer Kriteria Diagnostik Berbagai keluhan dapat diketemukan pada diabetisi. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini : 1. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsi, polifagi, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya 2. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) Glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau
Page 18
Gejala klasik DM + kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl (7,0mmol/l) Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air. Apabila pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka daapt digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh. TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl (7,8-11,0mmol/l) GDPT glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dl (5,6-6,9mmol/l) Klasifikasi DM 1. DM tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute). a. Melalui proses imunologik b. Idiopatik 2. DM tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. 3. DM tipe lain : a. Defek genetic fungsi sel beta b. Defek genetic kerja insulin c. Penyakit eksokrin pancreas d. Endokrinopati e. Karena obat/zat kimia f. Infeksi g. Imunologi h. Sindroma genetik lain
Page 19
Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup diabetisi. Tujuan penatalaksanaan : 1. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah. 2. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas dini DM. 3. Untuk mencapat tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistic dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku. Pilar Penatalaksanaan DM Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu OHO dapat diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolic berat, misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. 1. Edukasi Keberhasilan pengelolaan DM mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat.Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku.Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Topik-topik pokok pembahasan edukasi DM kepada penyandang DM sebagai berikut : Page 20
1. Pengetahuan umum tentang diabetes seperti : gejala, diagnosis, klasifikasi dan macam pengobatan 2. Evaluasi nutrisi dan pengembangan perencanaan makan, interaksi obat dan makanan, hubungan makanan dan kegiatan jasmani. Perencanaan makan : Anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat pada umumnya Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai kebutuhan Teratur dalam jadwal, jumlah dan jenis makanan Makanlah makanan sumber karbohidrat dan biasakanlah makan di waktu pagi Hindari minuman beralkohol Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari : A. Karbohidrat dan pemanis Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energy Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat tinggi Makan 3 kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari Tidak dianjurkan pemanis dari bahan yang mengandung fruktosa B. Lemak Asupan lemak yang dianjurkan sebesar 20-25% total asupan energy Diusahakan makanan yang berasal dari asam lemak tidak jenuh tunggal, membatasi makanan dari asam lemak jenuh maupun asam lemak tidak jenuh ganda C. Protein Asupan protein yang dianjurkan sebesar 15-20% total asupan energy D. Garam
Page 21
Anjuran asupan garam tidak lebih dari 3000mg sehari atau sama dengan 6-7 g (1 sendok teh garam dapur) Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama dengan 6 gr/hari terutama pada mereka yang hipertensi E. Serat Anjuran serat yang dikonsumsi sebesar ± 25 gr/hari, diutamakan serat larut Kegiatan jasmani : Prinsip latihan jasmani bagi pasien DM antara lain : Frekuensi : jumlah latihan jasmani per minggu, sebaiknya dilakukan secara teratur 3-5 kali per minggu Intensitas : ringan dan sedang, dinilai dari pemeriksaan frekuensi sebelum dan sesudah latihan jasmani Time (durasi) : lamanya sekali latihan 30-60 menit Tipe (jenis) : latihan jasmani yang menjaga kebugaran atau stamina (latihan aerobic seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang). Bila kadar glukosa darah > 250 mg/dl, jangan melakukan latihan jasmani berat (contoh main sepakbola, lari marathon). 3. Hubungan latihan jasmani/olah raga dan kemungkinan terjadinya hipoglikemia 4. Pemantauan glukosa darah dan keton urin, pemilihan metodemetode pemeriksaan, peralatannya, pencatatan data dan pemanfaatannya sebagai sumber informasi, perubahan/penyesuaian perencanaan makanan. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) : Tes dilakukan pada waktu : sebelum makan, 2 jam sesudah makan, sebelum tidur malam, keadaan klinis hipoglikemia Penyandang DM dengan kontrol buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari sampai target tercapai Penyandang DM dengan kontrol baik/stabil dilakukan tes sebanyak 1-2 kali /minggu atau bisa 2 minggu sekali bila penyandang DM belum ditemukan komplikasi kronik atau tidak timbul penyakit akut yang menyertai. Page 22
5.
Kerja insulin (atau obat oral). Macam-macam cara pengobatan, pemilihan insulin yang sesuai dengan indikasi dan teknik penyuntikan insulin yang baik. Obat Hipoglikemik Oral (OHO) : Obat diberikan sebagai obat tunggal atau kombinasi. Macammacam OHO berdasarkan cara kerjanya : a) Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : Sulfonilurea, Glinid b) Penambah sensitivitas insulin : Tiozolidindion c) Penghambat glukoneogenesis : Biguanid / metformin d) Penghambat absorbs glukosa di usus halus : Acarbose Cara meminum obat : Sulfonilurea : 15-30 menit sebelum makan Metformin : pada saat/sesaat sesudah suapan terakhir Acarbose : bersama suapan pertama makan Glinid : sesaat/sebelum makan Tiozolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan Dosis obat diawali dari dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah Efek samping obat : Sulfonilurea : berat badan naik, hipoglikemia Metformin : diare, dyspepsia, asidosis laktat Acarbose : mudah/sering flatus (kentut) Glinid : berat badan naik, hipoglikemia Tiozolidindion : edema perifer 6. Penyesuaian dosis insulin, sasaran kadar glukosa darah dan HbA1c yang ingin dicapai, keuntungan dan kerugian pemantauan glukosa darah.Insulin diperlukan pada keadaan : DM tipe 1 DM tipe 2 dengan penurunan berat badan yang cepat Komplikasi akut hiperglikemia (ketosis, ketoasidosis, hiperglikemia hiperosmoler non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat) Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Page 23
Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard, stroke) Kehamilan dengan DM/Dm gestational Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO 7. Sebab, gejala, pengobatan dan pencegahan terjadinya hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosis diabetic.Sebab-sebab tingginya kadar glukosa darah : Rendahnya tingkat kepatuhan keteraturan minum obat, misalnya lupa meminum obat, bosan meminum obat, lupa jumlah tablet obat yang diminum dan kapan harus meminumnya (sebelum/saat/sesaat sesudah suapan terakhir) Kurangnya pengetahuan nutrisi, misalnya pemilihan jenis dan jumlah makanan yang tidak sesuai dengan perencanaan makanan, kebutuhan kalori dalam sehari yang belum sesuai, makan yang kurang frekuensinya dalam sehari (kurang dari tiga kali sehari dan tidak ada makanan selingan) Obat : dosis yang belum sesuai, timbul efek samping sehingga pasien tidak mau minum obat (contoh : meteorismus, mudah/sering kentut) Penyakit akut atau penyulit lain yang menyertai : pneumonia, ISK, gangrene di telapak kaki/kaki diabetic, post operasi besar (op. batu ginjal, reseksi usus, dll) 8. Sikap yang perlu diambil bila sedang sakit dan prosedur penanganan gawat darurat.Pengaturan pada sakit : Dalam keadaan sakit, glukosa darah cenderung meningkat, oleh karena itu perlu pemeriksaan kadar glukosa darah dilakukan lebih sering. Kurangnya pemasukan kalori pada keadaan sakit, dapat menyebabkan hipoglikemia, sehingga perlu pemeriksaan kadar glukosa darah lebih sering guna penyesuaian dosis OHO ataupun insulin. 9. Komplikasi menahun : deteksi, cara pengobatan, pencegahan dan rehabilitasi. Komplikasi Akut : a) Hiperglikemi : ketoasidosis diabetic, hiperosmolar non ketotik
Page 24
b) Hipoglikemi, bila : kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau kadar glukosa darah < 80 mg/dl dengan gejala klinis (gejala neurogenik dan neuroglikopenia). c) Gejala neurogenik : Cholinergik (berkeringat, lapar, semutan di sekitar oral), adrenergic : tremor, takikardi, pucat, berdebardebar, gelisah d) Gejala neuroglikopenia : lemah, sakit kepala, gangguan visus, bicara lamban dan pelo, vertigo & dizziness, kesulitan berpikir, lelah, mengantuk, perubahan afektif (depresi, marah), bicara ngaco, koma, kejang. Komplikasi Menahun : a) Makroangiopati yang melibatkan : pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak b) Mikroangiopati : retinopati diabetic, nefropati diabetic c) Neuropati 10. Pemeliharaan dan pemeriksaan gigi, kuku dan kulit secara teratur. Elemen kunci edukasi perawatan kaki termasuk kuku : Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir Periksa kaki setiap hari, dan laporkan kepada dokter apabila ada kulit terkelupas atau melepuh, bengkak, luka atau keluar darah Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, keringkan dengan handuk termasuk sela-sela jari Mengoleskan lotion pelembab ke daerah kaki yang kering Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki Gunakan alas kaki yang baik yang sesuai ukuran dan enak dipakainya Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya 11. Fasilitas kesehatan yang tersedia, asuransi kesehatan, instansi, organisasi, dan lembaga yang berhubungan dengan diabetes, mengenai fungsi, keuntungan dan tanggung jawabnya. 12. Strategi perubahan perilaku, sasaran pengobatan, manajemen emosional dan optimis mengurangi factor risiko dan membantu mengatasi/ menyelesaikan masalah. Page 25
Penghitungan Energi/Kalori pada Diet DM Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat. Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT : BB kurang < 18,5 BB normal 18,5-22,9 BB lebih ≥ 23 Dengan risiko 23-24,9 Obes I 25-29,9 Obes II ≥ 30 Energi pada pasien DM dihitung dengan menentukan kebutuhan kalori yang dibutuhkan dalam sehari.Cara penghitungan kalori didasarkan pada kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa factor, yaitu jenis kelamin, umur, aktifitas, berat badan dan lain-lain. Penghitungan berat badan ideal dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut : BB ideal/idaman = 90%x (TB dalam cm-100) x 1 kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160cm dan wanita di bawah 150cm, rumus modifikasi menjadi : Berat badan ideal/idaman : (TB dalam cm-100) x 1 kg. Status gizi : Kurang : < 90% berat badan idaman Normal : 90-110% berat badan idaman Overweight : 110-120% berat badan idaman Obese/gemuk : > 120% berat badan idaman Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain : 1. Jenis kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria.Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kgBB dan untuk pria sebesar 30 kal/kgBB. 2. Umur Page 26
Umur > 40 tahun : -5% 40-59 tahun : -5% 60-69 tahun : -10% ≥ 70 tahun : -20% 3. Aktifitas Aktifitas ringan (duduk-duduk, nonton TV, dll): +10% Aktivitas sedang (kerja kantoran, perawat, dokter, dll): +20% Aktivitas berat (olahragawan, tukang becak, dll): +30% Stress metabolik (infeksi, operasi, stroke, dll) : +10-30% Kehamilan trimester 1 dan 2 : +300 kalori Kehamilan trimester 3 dan menyusui : +500 kalori Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%) serta 2-3 porsi ringan (10-15%) di antara makan besar. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah Tujuan pemeriksaan glukosa darah: Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran terapi. Guna mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa, glukosa 2 jam post prandial, atau glukosa darah pada waktu yang lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan. Prosedur Pemeriksaan Gula Darah dengan Glukometer Prosedur Sebelum Pengukuran 1. Tutup batere di bagian belakang alat dibuka (sebelumnya alat dipastikan sudah mati) 2. Batere dipasang/batere lama diganti dengan yang baru (tanda + menghadap ke atas) 3. Tutup batere dipasang kembali. Apabila alat sudah mati, penggantian batere tidak akan menghapus hasil pengukuran yang sudah tersimpan Page 27
Mengeset Kode Alat 1. Tombol power ditekan, simbol strip akan berkedip-kedip diikuti dengan munculnya tulisan CODE dan angka. 2. Nomor kode diperiksa dan dipastikan nomor Code pada alat sama dengan nomor pada tabung strip. Bila sudah sama pemeriksaan dapat dimulai. Apabila belum sama, ikuti langkah selanjutnya (nomor 3). 3. Nomor kode dimasukkan dengan menekan dan menahan tombol c, selanjutnya menekan tombol > dan nomor kode akan bertambah. 4. Tombol > ditekan dan dilepaskan sampai diperoleh nomor kode yang sama dengan nomor pada tabung strip dengan tetap menekan tombol c. Untuk mengubah kode dengan cepat : tombol c dan > ditekan dan ditahan sampai nomor yang dikehendaki, lalu lepaskan. 5. Bila nomor kode alat sudah sama dengan nomor pada tabung strip, pemeriksaan dapat dilanjutkan. Nomor kode akan tersimpan dalam alat. Prosedur Pengukuran
Page 28
1. Alat dihidupkan dengan menekan tombol power. Simbol strip dan nomor kode akan berkedip-kedip (pastikan nomor kode sama dengan nomor yang terdapat pada tabung strip) 2. Masukkan strip di lubang alat (bagian ujung kanan atas). Pastikan gambar jari tangan terdapat di bagian atas. Bunyi “bip” akan keluar disertai berkedipnya gambaran tetesan darah. 3. Diambil sampel darah dengan lancing device kurang lebih 4 mikroliter (jangan kurang dari 2,5 mikroliter untuk mendapatkan hasil yang akurat). 4. Sampel darah ditempelkan pada strip. Darah akan terserap secara otomatis ke dalam strip. Pastikan strip terisi penuh. Alat akan segera mengukur dengan menghitung mundur dari angka 11 sampai 1. 5. Tunggu 11 detik untuk memperoleh hasil pengukuran. Hasil akan tersimpan otomatis di dalam alat. 6. Strip dilepasksan dengan cara menarik strip keluar dan dibuang. 7. Alat siap untuk melakukan pengukuran berikutnya. Jika tidak meakukan pengukuran lagi, alat dimatikan dengan menekan tombol power atau diamkan saja karena alat akan mati sendiri secara otomatis dalam waktu 3 menit. Catatan : sebelum pemeriksaan sampel, lakukanlah pemeriksaan terhadap kadar glukosa cairan kontrol yang telah disediakan untuk memastikan reagen/alat baik, dan prosedur sudah dilakukan dengan benar. Kadar glukosa cairan kontrol harus berada dalam rentang ≤ ± 2 SD terhadap rerata kadar glukosa yang sudah ditetapkan terhadap cairan kontrol. Jika kadar glukosa cairan kontrol ≥ ± 3 SD, pemeriksaan terhadap sample tidak dapat dilanjutkan. Lakukanlah terlebih dahulu pengecekan terhadap kemungkinan kesalahan terhadap reagen/alat dan prosedur. Setelah itu ulangi lagi pemeriksaan terhadap cairan kontrol, jika nilai yang didapatkan masih ≥ ± 3 SD, lakukanlah kalibrasi terhadap alat.
Page 29
Pemeliharaan Alat : 1. Alat disimpan dalam ruangan pada suhu 0-400C dengan kelembaban <85% dan dihindarkan dari sinar matahari langsung. 2. Kebersihan alat dijaga dan jangan diletakkan alat pada tempat yang panas dan lembab (misalnya dalam mobil, kamar mandi) 3. Alat jangan sampai terjatuh. 4. Hindari dari masuknya air, darah, debu atau kotoran pada lubang untuk memasukkan strip. 5. Bila perlu dibersihkan, gunakan isopropyl alcohol atau deterjen ringan. Prosedur Pemberian Insulin Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu : Gula darah < 60 mg % < 200 mg % 200 – 250 mg% 250 - 300 mg% 300 – 350 mg% > 350 mg%
Dosis per unit 0 unit 5 – 8 unit 10 – 12 unit 15 – 16 unit 20 unit 20 – 24 unit
Teknik Penyuntikan Insulin Sebelum menggunakan insulin, diabetesein ataupun keluarga tentunya perlu untuk diberikan pengetahuan dan wawasan mengenai cara dan prosedur menyuntikkan insulin eksogen; 1. Sebelum menyuntikkan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah bersih. Bersihkanlah dengan cairan alkohol 70% dengan menggunakan kapas bersih dan steril. 2. Tutup vial insulin harus diusap dengan cairan alkohol 70%. 3. Untuk semua insulin, kecuali insulin kerja cepat, harus digulunggulung secara perlahan-lahan denga kedua telapak tangan. Hal ini bertujuan untuk melarutkan kembali suspensi. (Jangan dikocok). 4. Ambillah udara sejumlah insulin yang akan diberikan. Lalu suntikkanlah ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum Page 30
dalam vial. Hal ini terutama diperlukan bila akan dipakai campuran insulin. 5. Bila mencampur insulin kerja cepat dengan kerja cepat harus diambil terlebih dahulu. 6. Setelah insulin masuk ke dalam alat suntik, periksa apakah mengandung gelembung atau tidak. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi gelembung tersebut. Gelembung yang ada sebenarnya tidaklah terlalu membahayakan, namun dapat mengurangi dosis insulin. 7. Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan). Pada umumnya suntikan dengan sudut 90 derajad. Pada pasien kurus dan anak-anak, kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikkan otot (intra muskular). Perlu diperhatikan daerah mana saja yang dapat dijadikan tempat menyuntikkan insulin. Bila kadar glukosa darah tinggi, sebaiknya disuntikkan di daerah perut dimana penyerapan akan lebih cepat. Namun bila kondisi kadar glukosa pada darah rendah, hindarilah penyuntikkan pada daerah perut. Secara urutan, area proses penyerapan paling cepat adalah dari perut, lengan atas dan paha. Insulin akan lebih cepat diserap apabila daerah suntikkan digerak-gerakkan. Penyuntikkan insulin pada satu daerah yang sama dapat mengurangi variasi penyerapan. Penyuntikkan insulin selalu di daerah yang sama dapat merangsang terjadinya perlemakan dan menyebabkan gangguan penyerapan insulin. Daerah suntikkan sebaiknya berjarak 1inchi (+ 2,5cm) dari daerah sebelumnya. Lakukanlah rotasi di dalam satu daerah selama satu minggu, lalu baru pindah ke daerah yang lain. Bila proses penyuntikkan terasa sakit atau mengalami perdarahan setelah proses penyuntikkan, maka daerah tersebut sebaiknya ditekan selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikkan dapat ditempuh usaha-usaha sebagai berikut: Page 31
1. Menyuntik dengan suhu kamar 2. Pastikan bahwa dalam alat suntik tidak terdapat gelembung udara 3. Tunggulah sampai alkohol kering sebelum menyuntik 4. Usahakanlah agar otot daerah yang akan disuntik tidak tegang 5. Tusuklah kulit dengan cepat 6. Jangan merubah arah suntikkan selama penyuntikkan atau mencabut suntikan 7. Jangan menggunakan jarum yang sudah tampak tumpul
Jenis alat suntik (syringe) insulin 1. Siring (syringe) dan jarumSiring dari bahan kaca sulit dibersihkan, mudah pecah dan sering menjadi kurang akurat.Siring yang terbaik adalah siring yang terbuat dari plastik sekali pakai. Walaupun banyak pasien diabetes yang Page 32
menggunakan lebih dari sekali pakai, sangat disarankan hanya dipakai sekali saja setelah itu dibuang. 2. Pena insulin (Insulin Pen). Siring biasanya tertalu merepotkan dan kebanyakan pasien diabetes lebih suka menggunakan penainsulin. Alat ini praktis, mudah dan menyenangkan karena nyaris tidak menimbulkan nyeri. Alat ini menggabungkan semua fungsi didalam satu alat tunggal. 3. Pompa insulin (insulin pump) diciptakan untuk mneyediakan insulin secara berkesinambungan. Pompa harus disambungkan kepada pasien diabetes (melalui suatu tabung dan jarum). Gula (Glucose) darah terkontrol dengan sangat baik dan sesuai dengan kebutuhan. Penyimpanan Insulin Eksogen Bila belum dipakai : Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di lemari pendingin, namun hindari freezer. Bila sedang dipakai : Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu, tetapi janganlah terkena sinar matahari. Sinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik sampai 100 kali dari biasanya. Suntikkan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikkan tidak perlu disimpan di lemari pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikkan. Bila tidak tersedia lemari pendingin, simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh dan gelap. Efek samping penggunaan insulin Hipoglikemia Lipoatrofi Lipohipertrofi Alergi sistemik atau lokal Resistensi insulin Page 33
Edema insulin Sepsis
Page 34
DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Edisi 6 : 251. CMP Medika, Jakarta. 2006 2. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Edisi 1. PERKENI. Jakarta : Juni 2006. 3. Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Setiati S., dll. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta : Juni 2006. 4. Anonim. Informatorium Obat Nasional Indonesia : 263. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan. Jakarta, 2000. 5. Curtis L. Triplitt, Charles A. Reasner, and William L. Isley. Diabetes Mellitus in Dipiro, J.T., Talbert, R.l., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M., (Eds.), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 3th edition, 1333-1363, Appleton & Lange, Stamford, 1999. 6. Mayfield, J.A., 2004, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, and Replacement of Beta-Cell Function, http://www.postgradmed.com/issues/ 1997/02_97/skyler.htm. Diakses pada 21 Desember 2007. 7. Tjokorda Gde Dalem Pemanyun. Rasionalisasi Terapi Kombinasi Insulin dengan OHO, dalam Simposium “Insulin Sahabat Diabetisi” Dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional IV (12 Juli 2007). 8. Darmono. Pengobatan Insulin Glargine (Long-Acting Insulin Analouge) Pada Penderita Diabetes Melitus, dalam Simposium “Insulin Sahabat Diabetisi” Dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional IV (12 Juli 2007).
Page 35
Lembar Kerja I Anamnesis dan Pemeriksaan Kasus DM (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - Glukometer set - Lancet - Pen insulin C. Pasien Simulasi : minimal 1 laki-laki/perempuan/kelompok D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk salah satu mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan yang dipelajari kepada pasien simulasi. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Trainer memberikan penjelasan, koreksi, dan contoh tentang topic yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 3. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilanyang dipelajari dengan pasien simulasi secara bergantian, dan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 4. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Anamnesis dan Pemeriksaan Kasus DM (Pertemuan 2) - Tempat : Ruang Skill lab - Peralatan : - Glukometer set Page 36
- Lancet - Pen insulin - Pasien simulasi : minimal 1 laki-laki/perempuan/kelompok - Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksinya dengan melakukan pemeriksaan kepada pasien simulasi secara bergantian, dan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Kasus : Bapak Seno, 48 tahun, BB 100 kg, TB 68 cm, pekerjaan : sopir bus malam, mengeluh 2 bulan ini menjadi cepat lelah, sering merasakan kesemutan di kakinya, cepat merasa haus dan sering kencing sampai terbangun beberapa kali di waktu tidur malam untuk kencing. Sebelumnya Bp. Seno tidak pernah menderita sakit yang serius. Ayahnya sudah lama meninggal karena komplikasi penyakit kencing manis. Karena itu Bp. Seno takut dan memeriksakan diri ke dokter. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil GDS : 450 mg/dl, GD Puasa : 360 mg/dl, GD Post prandial : 480 mg/dl. Lakukan anamnesis dan konseling untuk kasus pasien di atas ! Ringgo, 13 tahun, BB 40 kg, TB 165 cm, sudah 3 tahun didiagnosis oleh dokter menderita DM tipe 1. Saat ini Ringgo menjalani terapi suntik insulin.Ringgo selalu melakukan cek gula darah setiap harinya. Saat ini diketahui pemeriksaan GD pasien : 200 mg/dl. Lakukan konseling dan pemberian insulin pada pasien tersebut. Page 37
Checklist Anamnesis dan Konseling Kasus DM No
Aspek yang dinilaiPemeriksaan
Nilai
1
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2
Menanyakan identitas
3
Menanyakan keluhan utama
4
7
Menanyakan riwayat penyakit sekarang, meliputi onset, lokasi, kualitas, kuantitas, kronologis, factor yg memperberat dan memperingan, gejala penyerta Menanyakan riwayat penyakit dahulu dan factor risiko yg berhubungan dengan penyakit sekarang Menanyakan riwayat pengobatan yang sudah dilakukan Menanyakan riwayat penyakit keluarga
8
Menanyakan riwayat social ekonomi
9
Menyimpulkan dan memberikan diagnosis penyakit Memberikan konseling mengenai :
0 1 2 3
5 6
10
kemungkinan
1. Pengetahuan dasar tentang Diabetes Melitus 2. Pemantauan glukosa darah mandiri 3. Sebab-sebab tingginya kadar gula darah 4. Obat hipoglikemik oral 5. Insulin 6. Perencanaan makan (sesuai lembar kebutuhan kalori) 7. Perawatan kaki dan kuku 8. Kegiatan jasmani Page 38
9. Pengaturan pada saat sakit 10. Komplikasi Jumlah Check list Pemeriksaan Kadar Gula Darah No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 2. 3.
Aspek yang dinilai Nilai Pemeriksaan Kadar Gula Darah 0 1 2 3 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Menerangkan tujuan dan prosedur serta inform consent Menghidupkan alat dan memastikan nomor kode sama dengan nomor yang terdapat pada tabung strip Memasukkan strip ke lubang alat Meminta ijin pengambilan sampel dan diawali dengan bismillah Mengambil sample darah menggunakan lancing device dengan volume yang cukup Menempelkan sampel darah pada strip dan memastikan strip terisi penuh Membaca hasil Melepaskan strip dan membuangnya Mengucapkan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien Mematikan alat Penyuntikan Insulin Cuci tangan/menggunakan alkohol 70% Tutup vial insulin harus diusap dengan cairan alkohol 70%. Untuk semua insulin, kecuali insulin kerja cepat, harus digulung-gulung secara perlahan-lahan denga kedua telapak tangan. Hal ini bertujuan untuk melarutkan kembali suspensi. (Jangan dikocok). Page 39
4.
Ambillah udara sejumlah insulin yang akan diberikan. Lalu suntikkanlah ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial. Hal ini terutama diperlukan bila akan dipakai campuran insulin. 5. Setelah insulin masuk ke dalam alat suntik, periksa apakah mengandung gelembung atau tidak. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi gelembung tersebut. 6. Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan). Pada umumnya suntikan dengan sudut 90 derajad. Pada pasien kurus dan anak-anak, kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikkan otot (intra muskular). Jumlah Keterangan : 0 = tidak dilakukan : 1 = dilakukan, < 50% benar ; 2 = dilakukan >50% benar 3 = dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor
Page 40
Lembar Kebutuhan Kalori Pasien DM : Nama : Jenis Kelamin : Laki-Laki/perempuan Umur : Pekerjaan : Data Klien : Tinggi badan : Berat badan : BB idaman : 90% x(TB-100) = BB idaman : (TB-100) =…….kg (bila TB wanita < 150cm, pria < 160cm) Status gizi : Obese/overweight/underweight/normal Kalori Basal : Laki-laki :…..x30 kalori/kg =……..kalori Wanita :…. x25 kalori/kg =……kalori Koreksi / penyesuaian : 1. Umur Umur > 40 tahun : -5% x kalori basal =……….kalori 2. Aktifitas Aktifitas ringan : +10% x kalori basal =……..kalori Aktivitas sedang : +20% x kalori basal =……..kalori Aktivitas berat : +30% x kalori basal =……..kalori 3. BB gemuk/obese : -20% x kalori basal =…… .kalori BB lebih/overweight : -10% x kalori basal =…kalori BB kurang : +20% x kalori basal =…….kalori 4. Stress metabolik (infeksi, operasi, stroke, dll) : +15% x kalori basal =……..kalori 5. Kehamilan trimester 1 dan 2 : +300 kalori 6. Kehamilan trimester 3 dan menyusui : +500 kalori Total kebutuhan =…….. kalori Porsi Makan Pagi : 20% x total kebutuhan = ….kalori Porsi makan siang : 30% x total kebutuhan =….kalori Porsi ringan (antara makan besar) : Page 41
Makan pagi-siang : 15% x total kebutuhan = ….kalori Makan siang-malam : 15% x total kebutuhan = ….kalori Porsi makan malam : 20% x total kebutuhan =…..kalori
Page 42
TOPIK 3 : PAP SMEAR TUJUAN Tujuan Intuksional Umum ( TIU ) : mahasiswa mampu melakukan teknik pemeriksaan Pap Smear dengan benar. Tujuan Intrusional Khusus ( TIK ) : 1. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan dan indikasi pemeriksaan Pap Smear. 2. Mahasiswa mampu melakukan dan menerapkan pemeriksaan Pap Smear pada kasus-kasus tertentu dengan benar. 3. Mahasiswa mampu menerapkan prinsip asepsis antisepsis dengan benar Dasar Teori Pap Smear merupakan pemeriksaan sederhana yang dikembangkan oleh Dr. George N. Papanicalaou untuk penapisan awal dari gejala kanker leher rahim. Pap smear merupakan pemeriksaan sitologi eksfoliative dengan memeriksa sel-sel epitel cervix yang lepas. Pemeriksaan ini lebih mudah, murah, sederhana, aman dan akurat. Di negara maju, skrinning Pap Smearterbukti dapat menemukan lesi prakanker, menurunkan insiden dan menurunkan angka kematian akibat kanker serviks sampai 70-80%. Tujuan tes Pap adalah menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV. Kanker serviks merupakan penyakit menular seksual, bila penyakit prakanker/ displasia ditemukan lebih dini kemungkinan angka penyembuhan mencapai 80-90 % tergantung beratnya lesi dan cara pengobatannya. Kapan Melakukan Pap Smear? Pemeriksaan Pap Smear dilakukan paling tidak setahun sekali bagi wanita yang sudah menikah atau yang telah melakukan hubungan seksual. Para wanita sebaiknya memeriksakan diri sampai usia 70 tahun. Page 43
Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid, tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal. Alur Pemeriksaan Pap Smear Pengambilan sampel dapat dilakukan oleh dokter umum, dokter spesialis maupun bidan/ para medis.Sedangkan yang memproses sampel adalah analis/ teknisi laboratoriun dan yang mendiagnosa hasil adalah ahli patologi anatomi (dokter spesialis PA). Sampel / Bahan yang Diperiksa Bahan yang dapat dijadikan sampel adalah dari cervical/ vaginal smear, sputum, bronchial washing/ brushing, nasopharyngeal smear/ washing/ brushing, urin, cairan lambung/ pleura/ ascites/ sendi, liquor cerebrospinal, aspirat AJH, inprint neoplasma. Sampel yang biasa digunakan adalah dari cervical/ vaginal smear. Sarana Prasarana yang Diperlukan dalam Pap Smear Sarana prasarana yang diperlukan dalam pemeriksaan pap smear antara lain : Ruangan khusus Meja ginekologi Tenaga ahli dan terampil Spekulum steril Peralatan yang menunjang untuk pemeriksaan pap smear (spatula, cytobrush, obyek glass, cairan untuk fiksasi, tabung fiksasi, mikroskop) Alat tulis (misal spidol marker, label, pensil) Formulir pap smear, medical records Laboratorium sitologi dengan petugas terampil/ ahli dalam menginterpretasikan hasil Transportasi pengiriman hasil pap smear Sistem informasi untuk meyakinkan klien dalam melakukan kunjungan ulang, kualitas sistem asuransi untuk memaksimalkan keakuratan.
Page 44
Fiksasi Sampel Fiksasi sampel adalah cara mengawetkan sampel dengan bahna kimia tertentu agar sel yang terkandung dalam sampel tidak rusak/ lisis. Bahan kimia untuk fiksasi antara lain : alkohol 96 %, alkohol 70 %, methanol, alkohol 50 %, either – alkohol 95 %. Bahan kimia yang biasa digunakan untuk fiksasi sampel adalah alkohol 96%. Alat Pengambilan Sampel Alat pengambilan sampel untuk pap smear dengan menggunakan spatula yang dapat terbuat dari kayu maupun plastik. Jenis spatula antara lain : cervix brush, cytobrush, plastic spatula, maupun wooden spatula. Teknik pemeriksaan Pap smear Dua hari menjelang pemeriksaan, ibu dilarang melakukan senggama maupun memakai obat-obatan yang dimasukkan ke dalam liang senggama. Waktu yang baik untuk pemeriksaan adalah beberapa hari setelah selesai menstruasi. Terlebih dahulu mengisi informed consent dan formulir Pap Smear secara lengkap dan sesuaikan dengan nomor urut pengambilan. Ibu dalam posisi litotomi, pasang spekulum vagina tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam sebelumnya. Setelah portio tampak, maka spatula dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, lalu spatula diputar 180° searah jarum jam. Spatula dengan ujung pendek diusap 360° pada permukaan serviks. Lendir yang didapat dioleskan pada objek glass berlawanan arah jarum jam. Apusan hendaknya dilakukan sekali saja, lalu difiksasi atau direndam dalam larutan alkohol 96% selama 30 menit. Sediaan dapat dikirim secara basah (tetap direndam dalam alkohol) atau dikirim secara kering dengan mengeringkan sediaan setelah direndam dalam alkohol.
Page 45
Selanjutnya sediaan tadi dikirim ke Ahli Patologi Anatomi untuk diperiksa. Hal yang Harus Diperhatikan dalam Pembuatan Sediaan Apus Hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan sediaan apus adalah membuat sediaan apusan tipis merata; segera fiksasi sesuai metode pewarnaan PAP; membuat sediaan sedikit mungkin mengandung darah; menjaga kebersihan obyek glass yang digunakan; menghindari bahan kimia yang merusak sel; menyiimpan ditempat yang bersih, kering dan aman; memberi label pada obyek glas yang digunakan. Ketepatan Diagnostik Sitologi Kualitas suatu tes penapisan dapat diukur dengan : Sensitivitas : Kelompok wanita dengan tes positif diantara yang sakit. Spesifisitas : Kelompok wanita dengan tes negatif diantara yang tidak sakit. Angka negatif palsu diperkirakan berkisar 5-50%, kesalahan terbanyak disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat (62%), kegagalan skrining (15 %) dan kesalahan interpretasi (23%).Sedangkan angka positif palsu berkisar 3-15 %.Ketepatan diagnostic perlu memperhatikan komponen endoserviks dan ektoserviks yang dapat menggabungkan cytobrush dan spatula. Kesalahan yang sering terjadi : 1. Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel. 2. Sediaan apus terlalu tebal dan tidak merata, sel bertumpuktumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan. 3. Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi (terlalu lama diluar, tidak segera direndam di dalam cairan fiksatif). 4. Cairan fiksatif tidak memakai alkohol 96%. Petunjuk untuk penapisan : Pemeriksaan tes Pap dilakukan setelah 2 tahun aktif dalam aktifitas seksual.
Page 46
Interval penapisan. Wanita dengan tes Pap negatif berulang kali
diambil setiap 2 tahun, sedang wanita dengan kelainan atau hasil abnormal perlu evaluasi lebih sering. Pada usia 70 tahun atau lebih tidak diambil lagi dengan syarat hasil 2 kali negatif dalam 5 tahun terakhir. Daftar Pustaka 1. Soebroto, JB. Interpretasi Pap Smear, Refresing Pap Smear Bagi Bidan, Yayasan Kanker Indonesia Cabang D.I. Yogyakarta, 2007. 2. Suwiyoga, Ketut, Tes HPV sbg Skrinning Alternative Kanker Serviks. Sub Divisi Gineko-Onkologi Bag. Obsgin , FKU Udayana, Denpasar, Bali. 3. Tirtoprodjo, Prijono. Makalah Pap Smear, Refresing Pap Smear Bagi Bidan, Yayasan Kanker Indonesia Cabang D.I. Yogyakarta, 2007. 4. Available at URL : www.alliance-cxca.org , The Pap Test :Evidence To Date.
Page 47
Lembar Kerja I PAP SMEAR (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - Spekulum steril - Spatula - Cytobrush - Obyek glass dan deck glass - Botol berisi cairan untuk fiksasi - Tabung fiksasi - Baskom - Manikin pemeriksaan ginekologi (merk Goumard/Koken) C. Pasien Simulasi : D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk salah satu mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan yang dipelajari. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Trainer memberikan penjelasan, koreksi, dan contoh tentang topic yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 3. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilanyang dipelajari denganmembentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masingmasing melakukan ketrampilan secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 4. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 5. Trainer memberikan arahan agar dokter saat memeriksa area aurat meminta ijin dan hanya membuka seperlunya.
Page 48
Lembar Kerja 2 PAP SMEAR (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - Spekulum steril - Spatula - Cytobrush - Obyek glass dan deck glass - Botol berisi cairan untuk fiksasi - Tabung fiksasi - Baskom - Manikin pemeriksaan gineklogi (merk Goumard/Koken) C. Pasien simulasi : D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksinya dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan anamnesis dan pemeriksaan kasus tiroid secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 4. Trainer memberikan arahan agar dokter saat memeriksa area aurat meminta ijin dan hanya membuka seperlunya.
Page 49
Checklist “Teknik Pap Smear” No
Aspek yang dinilai
1. 2.
Menyiapkan alat dengan baik Memberikan penjelasan dan Inform consent yang jelas kepada ada pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan Melakukan prosedur teknik pap smear secara urut dan benar : Meminta ijin dan diawali dengan bismillah
3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11.
Nilai 0 1 2 3
Memposisikan pasien dalam posisi litotomi, pasang spekulum vagina tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam sebelumnya. Setelah portio tampak, maka spatula dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, lalu spatula diputar 180° searah jarum jam. Mengusap spatula dengan ujung pendek 360° pada permukaan serviks Mengoleskan lendir yang didapat pada objek glass berlawanan arah jarum jam Melakukan apusan yang dilakukan sekali saja, lalu difiksasi atau direndam dalam larutan alkohol 96% selama 30 menit. Memberikan edukasi kepada pasien Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien Jumlah
Keterangan : 0 = tidak dilakukan : 1 = dilakukan, < 50% benar ; 2 = dilakukan >50% benar 3 = dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor
Page 50
TOPIK 4 : KB (TEKNIK IUD DAN IMPLANT) TUJUAN Tujuan Intuksional Umum ( TIU ) : Mahasiswa mampu melakukan teknik pemasangan IUD dengan benar. Tujuan Intrusional Khusus ( TIK ) : 1. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemasangan IUD dan implan. 2. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan IUD dengan benar. 3. Mahasiswa mampu mengetahuidan menjelaskan teknik pemasangan implan dengan benar. 4. Mahasiswa mampu menerapkan teknik komunikasi yang benar pada prosedur pemasangan IUD. Pendahuluan Macam-Macam Metode Kontrasepsi : I. Metode Sederhana 1. Tanpa KB a) KB Alamiah = Natural Family Planning / Fertility Awareness Methods, Periodik Abstinens / Metode Rhytem / Pantang Berkala Metode Kalender (Ogino-Knaus) Metode suhu badan basal (Termal) Metode lendir serviks (Billings) Metode simpto-termal b) Coitus interruptus 2. Dengan alat a) Mekanis (barrier) Kondom pria Barrier intra vaginal : Diafragma, kap serviks, spons, kondom wanita b) Kimiawi : Spermisid (vaginal cream, foam, jelly, suppositoria, tablet/busa, soluble film) Page 51
II. Metode Modern 1. Kontrasepsi Hormonal a) Per oral : pil oral kombinasi (POK), mini pil, morning after pil b) Injeksi/suntikan : DMPA, NET-EN, Microspheres, Microcapsules c) Sub kutis : implant (alat kontrasepsi bawah kulit = AKBK) Implant non biodegradable (norplant, norplant-2, ST-1435, implanon) Implant biodegradable (Capronor, Pellets) 2. Intra Uterine Devices (IUD, AKDR) 3. Kontrasepsi mantap : a) Pada wanita : Penyinaran : Radiasi sinar x, Radium, Cobalt, sinar laser, dll. Operatif (MOW) : Ligasi tuba fallopii, elektrokoagulasi tuba fallopii, fimbriektomi, salpingektomi, ovarektomi bilateral, histerektomi, fimbriotexy (fimbrial cap), ovariotexy Penyumbatan tuba fallopii secara mekanis : Penjepitan tuba fallopii : Hemoclip, tubal band/falope ring/yoon band, spring loaded clip, filshie clip Solid plugs (intra tubal devices) : solid silastric intra tubal device, polyethylene plug, ceramic and proplast plugs, Dacron and Teflon plugs Penyumbatan tuba fallopii secara kimiawi : phenol (carbonic acid) compounds, quinacrine, methyl-2cyanoacrylate (MCA), Ag-nitrat, gelatin-resorcinol formaldehyde (GRF), ovabloc b) Pada pria : Operatif (MOP) : vasektomi/vasektomi tanpa pisau (VTP) Penyumbatan vas deferens secara mekanis : vaso-clips, plugs, intra vas devices, vas values Penyumbatan vas deferens secara kimiawi : quinacrine, ethanol, Ag-nitrat
Page 52
Penapisan Klien Tujuan utama penapisan klien sebelum pemberian suatu metode kontrasepsi (misalnya pil KB, suntikan atau AKDR) adalah untuk menentukan apakah ada : Kehamilan Keadaan yang membutuhkan perhatian khusus Masalah (misalnya diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut Untuk sebagian besar klien keadaan ini bisa diselesaikan dengan cara anamnesis terarah, sehingga masalah utama dapat dikenali atau kemingkinan hamil dapat disingkirkan. Tanyakan kepada klien hal-hal di bawah ini, bila semua jawaban klien adalah tidak, klien yang bersangkutan bisa memakai metode yang diinginkannya. Penapisan Klien IUD Kegiatan 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Score 0 1 2 3
Anamnesis Tanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan konseling tentang prosedur pemasangan IUD (Tanya dan catat pertanyaan-pertanyaan no. 2-8 di bawah ini untuk menentukan apakah klien cocok untuk memakai IUD Tanggal haid terakhir, lama haid dan pola perdarahan haid Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir Riwayat kehamilan ektopik Nyeri yang hebat setiap haid Anemia yang berat (Hb < 9 g% atau Hematokrit < 27) Riwayat infeksi saluran kemih (ISK), infeksi menular seksual (IMS) atau infeksi panggul Page 53
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
Berganti-ganti pasangan Kanker serviks Pemeriksaan Fisik Tanyakan pada klien apakah sudah mengosongkan kandung kemihnya Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilakan klien untuk mengajukan pertanyaan Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih Meminta ijin dan diawali dengan bismillah Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, tumor atau kelainan lainnya di daerah supra pubik Pemeriksaan Panggul Bantulah klien untuk berbaring dalam posisi litotomi Jelaskan pada klien mengenai pemeriksaan panggul yang akan dilakukan Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung tangan (pakai ulang) yang steril atau DTT Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam tempat (kontainer) steril atau DTT Siapkan lampu periksa yang terang untuk melihat serviks Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna Masukkan spekulum vagina dengan benar Lakukan pemeriksaan spekulum : Periksa adanya lesi atau keputihan pada Page 54
24. 25.
26.
27.
28.
1. 2. 3.
vagina Inspeksi serviks dan uretra Ambil bahan dari vagina dan serviks untuk pemeriksaan mikroskopik bila ada indikasi (dan bila ada fasilitas pemeriksaan) Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula Lakukan pemeriksaan bimanual : Pastikan gerakan serviks bebas Tentukan besar dan posisi uterus Pastikan tidak ada tanda kehamilan Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adnexa Lakukan pemeriksaan rektovaginal bila ada indikasi (kesulitan menentukan besar uterus retroversi, adanya tumor pada cavum douglassi) Buka sarung tangan sekali pakai dan buang ke tempat sampah yang sudah ditentukan (untuk sarung tangan pakai ulang rendam dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi) Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien Pemeriksaan Mikroskopik (bila ada indikasi dan tersedia) Lakukan pemeriksaan dengan kertas pH (lakmus) Lakukan pemeriksaan dengan larutan saline dan KOH Identifikasi : Sel epitel vagina Trichomoniasis (bila ada) Moniliasis (bila ada) Page 55
4.
Clue cells (bila ada) Lakukan pemeriksaan dengan pengecatan Gram dan identifikasi : Leukosit Gram negatif diplokokus intraselular Pemasangan IUD Copper T 380A Pemasangan IUD Kegiatan
1. 2. 3.
Score 0 1 2 3
Tindakan Pra pemasangan Setelah selesai pemeriksaan mikroskopik (bila dilakukan), cuci tangan dengan sabun dan air, keringkan dengan kain atau handuk bersih Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilakan klien untuk mengajukan pertanyaan Masukkan lengan IUD Cu T 380A di dalam kemasan sterilnya Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter Letakkan kemasan dalam tempat yang datar Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD Tahan kedua ujung lengan IUD (dengan tangan kiri) dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan melipat (dengan tangan kanan) Setelah lengan melipat hingga menyentuh tabung inserter (tangan kiri tetap menahan posisi lengan tersebut), tarik tabung inserter sampai bawah lipatan lengan Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan Page 56
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11.
12.
13.
putar untuk memasukkan ujung lengan IUD yang sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter Lampu periksa dipasang dan dinyalakan Pakai kembali sarung tangan (steril atau DTT) yang baru Meminta ijin dan diawali dengan bismillah Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik (misalnya povidon iodine 10%) 2 sampai 3 kali Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi pukul 12) secara hati-hati Masukkan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh (no touch technique) yaitu secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam rongga uterus dengan sekali masuk tanpa menyentuh vagina ataupun bibir speculum Tentukan posisi dan kedalaman rongga uterus Keluarkan sonde dan ukurkan kedalaman rongga uterus pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril (no touch technique), hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong (lengan IUD akan lepas dari inserter) atau pendorongnya terjatuh Pegang inserter sedemikian sehingga leher biru dalam posisi horizontal (sejajar arah lengan IUD), kemudian masukkan tabung inserter secara hati-hati (no touch technique) ke dalam Page 57
14. 15.
16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
uterus sampai leher biru tersebut menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan Lepaskan lengan IUD dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong (pendorong tidak boleh bergerak) Keluarkan pendorong dari tabung inserter, kemudian inserter didorong kembali ke serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan (langkah ini akan menempatkan kedua lengan IUD tepat di ujung kavum uteri) Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang IUD kurang lebih 3-4 cm dari serviks Keluarkan seluruh tabung inserter Lepaskan tenakulum dengan hati-hati Periksa serviks, dan bila ada perdarahan dari tempat bekas japitan tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik Keluarkan spekulum dengan hati-hati Tindakan Pasca Pemasangan Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah disediakan. Untuk sarung tangan pakai ulang celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan cara Page 58
membeliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut 24. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain atau handuk bersih 25. Buat rekam medik dan lengkapi kartu IUD untuk klien. Lakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor. 26. Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien Pencabutan IUD Pencabutan IUD Kegiatan
Score 0 1 2 3
Tindakan Pra Pencabutan Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilakan klien untuk mengajukan pertanyaan 2. Persiapkan peralatan yang diperlukan 3. Cuci tangan dengan air dan sabun 4. Lampu periksa dipasang dan dinyalakan Tindakan Pencabutan 5. Meminta ijin dan diawali dengan bismillah 6. Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung tangan (pakai ulang) yang steril atau DTT dengan cara aseptic 7. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks 8. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik (misalnya povidon iodine 10%) 2 sampai 3 kali 9. Jepit benang yang dekat serviks dengan klem 10. Tarik keluar benang IUD dengan perlahan untuk mengeluarkan IUD 11. Tunjukkan IUD tersebut kepada klien 1.
Page 59
12. 13. 14.
15. 16. 17.
Keluarkan spekulum dengan hati-hati Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah disediakan. Untuk sarung tangan pakai ulang celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan cara membeliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain atau handuk bersih Buat rekam medik tentang pencabutan IUD, lakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor. Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien Penapisan Klien Implan Penapisan Klien Implan Kegiatan 0
1.
2. 3. 4.
Score 1 2 3
Anamnesis Tanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan konseling tentang prosedur pemasangan implant, bila diperlukan berikan penjelasan sesuai kebutuhannya Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat (anestesi lokal atau jenis antiseptik tertentu) Tanyakan apakah klien sedang dalam masa tujuh hari dari saat haid terakhirnya Singkirkan kemungkinan hamil bila telah lebih Page 60
5.
6. 7.
hari ketujuh (rujuklah bila anda bukan seorang konselor dengan latar belakang medis) Pemeriksaan Fisik Telitilah dengan seksama untuk meyakinkan bahwa klien tidak memiliki kondisi kesehatan yang dapat menimbulkan masalah (lengkapi rekam medik) Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan bila ada indikasinya (rujuklah bila anda bukan seorang konselor dengan latar belakang medis) Periksa kembali rekam medis dan lakukan penilaian atau pemeriksaan penunjang lanjutan bila ada indikasi Pemasangan Kapsul Implan Pemasangan Kapsul Implan Kegiatan
1.
2.
3. 4. 5.
Score 0 1 2 3
Tindakan Pra pemasangan Periksa kembali rekam medic untuk memastikan apakah klien cocok menggunakan implant dan apakah ada masalah yang harus terus diawasi selama pemasangan implant Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air, serta membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun. Bantu klien naik ke meja periksa Meminta ijin dan diawali dengan bismillah Letakkan kain yang bersih dan kering dibawah lengan klien dan atur posisi lengan klien dengan benar (lengan yang dipasang implant adalah lengan yang tidak dominan aktif, untuk yang tidak kidal dipasang di lengan kiri) Page 61
6. 7. 8. 9. 10.
11. 12.
13. 14. 15. 16. 17.
18.
Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas dengan mengukur 8 cm di atas lipatan siku Beri tanda pada tempat implant nantinya akan dimasukkan Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia Buka peralatan steril dari kemasannya Buka kemasan implant dan tempatkan ke dalam mangkok kecil yang steril (atau biarkan dalam kemasannya bila tidak tersedia mangkok kecil yang steril, mintalah bantuan seorang asisten) Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk atau kain yang bersih Pakai sarung tangan steril atau DTT (bila terdapat bedak di sebelah luar sarung tangan, hapus bedak dengan menggunakan kasa yang telah dicelupkan ke dalam air steril atau DTT) Hitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakkan kea rah luar secara melingkar seluas 8-13cm dan biarkan kering Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling lengan pasien Pemasangan Kapsul Implan Tusukkan jarum semprit di kulit tepat di lokasi insisi pada kulit nantinya akan dilakukan Suntikkan anestesi local (lidokain 1%-2%) 0,30,5cc tepat di bawah kulit (intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung Teruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit (subdermal) kurang lebih sejauh 4 cm dari Page 62
19.
20.
21. 22.
23. 24. 25.
lokasi insisi yang direncanakan, lakukan aspirasi untuk meyakinkan bahwa jarum tidak masuk ke pembuluh darah. Suntikkan 0,5-1 cc obat anestesi sambil menarik semprit ke arah tempat tusukan jarum di kulit tetapi tidak sampai mencabut seluruh jarumnya (dengan teknik ini, anestesi local akan merata di sepanjang bawah kulit dimana batang implant akan ditempatkan) Ulangi langkah nomor 17 dan 18, kira-kira membentuk sudut 20-300 terhadap lokasi suntikan anestesi sebelumnya (jumlah keseluruhan obat anestesi yang diperlukan tidak lebih dari 2 cc) Tunggu 2-3 menit, lakukan uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit Buat insisi dangkal di kulit selebar ±2 mm dengan bisturi (sebagai alternatif, langkah ini dapat digantikan dengan menusukkan trokar langsung ke lapisan di bawah kulit/sub dermal) Masukkan ujung trokar (yang pendorongnya telah dipasang) melalui tempat insisi dengan sudut yang agak besar (± 300 permukaan kulit) Setelah ujung trokar menembus kulit, ubah sudut trokar menjadi sejajar kulit (bila langkah ini dikerjakan dengan benar, kulit akan terangkat) Masukkan terus trokar dan pendorongnya sampai sedikit melewati batas tanda pertama (pada pangkal trokar) tepat berada pada pada luka insisi (perhatikan : oleh karena trokar yang kita pakai adalah trokar untuk implant 6 batang yang ukuran implannya lebih pendek daripada implant 2 batang, maka trokar perlu didorong sedikit melebihi batas yang ada pada trokar Page 63
26. 27.
28. 29.
30.
31. 32. 33.
1. 2. 3.
sesuai dengan selisih panjang implant 2 batang dan 6 batang) Keluarkan pendorong Masukkan kapsul yang pertama ke dalam trokar dengan tangan atau dengan pinset, tadahkan tangan yang lain dibawah kapsul sehingga dapat menangkap kapsul bila jatuh Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kea rah ujung trokar sampai terasa adanya tahanan Tahan pendorong di tempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar keluar sampai mencapai pegangan pendorong (dengan teknik ini batang implant akan tertinggal di bawah kulit sesuai yang direncanakan) Tarik trokar dan pendorongnya secara bersamasama sampai batas tanda kedua (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi, jangan mengeluarkan trokar dari tempat insisi Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan kembali trokar, ulangi lagi langkah 24-28 Raba kapsul untuk memastikan kedua kapsul implant telah terpasang (keduanya kira-kira membentuk sudut 15-300) Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari insisi (ujung implant tidak boleh menyembul di luka insisi) Tindakan Pasca Pemasangan Tekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan perdarahan (kalau ada) Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan Page 64
4.
5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
dan mengurangi memar Beri petunjuk pada klien cara merawat luka (misalnya bila ada nanah, atau darah, atau kapsul keluar dari luka insisi, klien harus segera kembali ke klinik) Sedot larutan klorin 0,5% ke dalam tabung semprit, keluarkan lagi, lalu lepaskan jarum dari tabung semprit Buang jarum di wadah khusus (terbuat dari bahan yang sulit ditembus benda tajam), buang tabung semprit dan pendorongnya di tempat sampah medis Catatan : bila tempat sampah khusus benda tajam telah penuh, bakar atau kubur Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi, pisahkan trokar dari pendorongnya Buang peralatan yang sudah tidak terpakai lagi ke tempatnya (kasa, kapas, sarung tangan/alat suntik sekali pakai) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian buka dan rendam selama 10 menit Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan handuk atau kain bersih Buat rekam medik tentang pemasangan implant, lakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor Lakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien
Page 65
Pencabutan Implan 2 Kapsul Pencabutan Implan 2 Kapsul Kegiatan 1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
11. 12.
Score 0 1 2 3
Persiapan Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur pencabutan implant Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat anestesi Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah mencuci tangannya sebersih mungkin dengan sabun dan air, serta membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun Meminta ijin dan diawali dengan bismillah Bantu klien naik ke meja periksa, letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi lengan klien dengan benar Raba kapsul untuk menentukan jumlah kapsul dan lokasi insisi guna mencabut kapsul dengan memperhitungkan jarak yang sama dari ujung kedua kapsul Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia Buka peralatan steril dari kemasannya Tindakan Pra Pencabutan Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain atau handuk bersih Pakai sarung tangan steril atau DTT (bila terdapat bedak di sebelah luar sarung tangan, hapus bedak dengan menggunakan kasa yang telah dicelupkan ke dalam air steril atau DTT) Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan Usap tempat pemasangan dengan larutan Page 66
13. 14. 15. 16.
17.
18.
19. 20. 21. 22. 23.
antiseptik, gerakkan kea rah luar secara melingkar seluas 8-13 cm dan biarkan kering Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling lengan klien Pencabutan Kapsul dengan Teknik Standar Tusukkan jarum semprit di kulit tepat di lokasi insisi pada kulit nantinya akan dilakukan Suntikkan anestesi local (lidokain 1%-2%) 0,30,5cc tepat di bawah kulit (intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung Teruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit (subdermal) di bawah ujung akhir dari kapsul sampai sepertiga panjang kapsul, lakukan aspirasi untuk meyakinkan bahwa jarum tidak masuk ke pembuluh darah. Suntikkan 0,5-1 cc obat anestesi sambil menarik semprit ke arah tempat tusukan jarum di kulit tetapi tidak sampai mencabut seluruh jarumnya (dengan teknik ini, anestesi local akan merata di sepanjang bawah kulit dan agar kapsul tetap mudah diidentifikasi dengan perabaan) Tunggu 2-3 menit, uji efek anestesinya sebelum membuat insisi pada kulit Buat insisi kecil dengan bisturi dengan jarak sekitar 5 mm di bawah ujung dari kapsul yang terdekat dengan siku Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut dan dorong pelan-pelan kea rah insisi hingga ujung dari kapsul tampak Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung (mosquito) dan bawa ke arah insisi Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggunakan kasa steril Page 67
24. 25. 26.
atau bisturi Keluarkan kapsul dengan cara menariknya menggunakan klem atau pinset, taruh pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5% Lakukan langkah yang sama untuk kapsul berikutnya yang akan dicabut (bila diperlukan suntikkan lagi anestesi) Mengakhiri dengan Alhamdulillah dan terima kasih kepada pasien
Keterangan : 0 = tidak dilakukan : 1 = dilakukan, < 50% benar ; 2 = dilakukan >50% benar 3 = dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor
Page 68
Lembar Kerja I Pemasangan Implan dan IUD (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - Manikin IUD - Manikin implan - IUD - Implan - Spekulum cocor bebek - Lampu leher angsa - Betadin dan tempatnya - Baskom - Tenakulum - Sonde uterus - Kasa - Bengkok - Handschoen - Korentang C. Pasien Simulasi : minimal 1perempuan usia 25-40 tahun /kelompok D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk salah satu mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan yang dipelajari kepada pasien simulasi. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Trainer memberikan penjelasan, koreksi, dan contoh tentang topic yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 3. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilanyang dipelajari dengan pasien simulasi secara bergantian, dan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Masing-masing Page 69
melakukan ketrampilan secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 4. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Pemasangan Implan dan IUD (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - Manikin IUD - Manikin implan - IUD - Implan - Spekulum cocor bebek - Lampu leher angsa - Betadin dan tempatnya - Baskom - Tenakulum - Sonde uterus - Kasa - Bengkok - Handschoen - Korentang C. Pasien simulasi : minimal 1 perempuan usia 25-40 tahun /kelompok D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksinya dengan melakukan pemeriksaan kepada pasien simulasi secara bergantian, dan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 3 orang per kelompok. Page 70
Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, 1 sebagai Pasien dan 1 sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Daftar Pustaka 1. Siswishanto R, Yoyo S. Penuntun belajar dan penuntun praktek ketrampilan medik pelayanan keluarga berencana. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UGM. Maret, 2004. 2. Hartanto H. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Edisi 5. Pustaka Sinar Harapan. Jakarta, 2004.
Page 71
