Tartalom. nnrenlär eerecsecet. aöncvöcyäszat TOVÄBBKEPZES ESETISMERTETES KONGRESSZUSOK. RET.IDEZVENYEK

Tartalom nnrEnlÄreerecsEcet Dr. Juhdsz György, dr. Mätyds lnjos, dr. Simon Gizella, dr. kizdr Istvdn: Alimentäris traktusbaperforält aorta aneurysmäkendovasculariskirekesztdse

TOVÄBBKEPZES Dr. Aratö Endre, dr. Kolldr ktjos, dr. Szildgyi Kdroly; shuntSapheno-peritonealis ascites kezel6s6ben rij mütdti technika a refracter

aöncvöcYÄszAT Dr. Hunyadi Jdnos, dr. Bihari Intre, dr. Kuhnydv Ägnes, dr. Landi Anna, dr. Markovics GyuLa,&. Nagy Intre, dr. Sdp1,Mönika: Nem vdndsf.f.erylfiaz atsOuegtagon

ESETISMERTETES Dr. Bihari Intre: Izom-sdrva läbszäron

KONGRESSZUSOK. RET.IDEZVENYEK

M I K R O N IZ A L T FORMA

Ar"rry6rLetegsdgben

I*.^1

2-6 tatletta naponta Kt6ttikus v6näs el6ttelens6gLen 2 t"Ll.tta naponta R6szletesebb inlormäciö:

* :__ Esenylea Servier Hungäria Kft.

. E-mail: I 062Budaoest. Väciüt 1-3 . Telefon: 238-7799Fax:238-7966 servierh@elender hu

Fiatal Angioldgusok IV. OrszägosFdruma (FAOF IV. 2004) (MATÄV Üaut0l Balatonkenese 2004.okt6ber 15-16. Ertesftünkminden 6rdekldd6t,hogy 2004. okt6ber l5-16-än rijra megrendez6srekerül, immär negyedik alkalommal, az MH Központi Honv6dk6rhäz Ältalänos 6s Erseb6szeti Osztäly szervezds6bena Fiatal Angiolögusok OrszägosF6ruma. ÜAut0, Helyszfu: Balatonkenese, MATÄV KongresszusiKözpont, Honv6düdü16. Fd tönuik: l. Anyagcsere-zavarok 6s az atherosclerqsis, rizik6faktorok szerepe. 2. Cerebrovascularis betegs6gek ellätäsänak aktu6lisk6rd6sei. 3. Endovascularis technikdk alkalmazäsa az 6rbetegs6gekkezel6s6ben. 4. Erbetegsdgekinvaziv ellätäsänakszövddm6nyei 6s ellätäsuk. megoldäsok. 5. Atfpusos6rseb6szeti 6. Ers6rül6sekellätäsaa mindennapigyakorlatban. 7. Vdnris betegs6gek:varicositas,varicophlebitis, kr6nikus v6niis el6gtelensdg,vdnästhrombosis. 8. Aktuälis kdrddsek. A fd t6mäkban meghfvott eldaddk referätumai hangzanak el. Ezekhez csatlakozd elfiaddsokat ös posztereket vdrunk. A konferencia tesznizsgdval akkreditdlt, pontörtöke: 32 pont. A rendezv6ny keretdn belül külön szekci6ban a hagyomänyos ntttdsndi föruntot is megtartjuk. A kongresszuson szfnestdrsasiigiprogramokatis szervezünk. Jelentkeaü lehet: MH Központi Honv6dk6rhäz Ältalrinos 6s Erseb6szeti Osztäly, a szervezl bizottsiigelnöke: dr. Dlustus Böla, titkdra: dr. Vallus Gdbor. Tel./fax: 06- | -465-057I, fax : 06- 1-329-7096. E-mail: [email protected].

Hungarian Journal of Vascular Diseases Scientific Journal ol the Hungarian Society for Angtblogy and Vascular Surgery

Contents Vol, X No. /. 2004. Diseasesof arteries György Juhäsz M. D., Laios Mätytis M. D., Grzel/a Simon M. D., lstuän Läzär M. D.: ENDO VASCULAH EXCL US4ON TREA TMENT OF A L lMEN TAR Y THAC T.PERFO RA TlNG ......3 AORT/CANEURYSM

Postgraduatstudies Endre Aratö M. D., Laios Kol/är M. D., Käroly Szrliigyi M. D.: SAPHENOPER|TONEAL SHUNT _ A NEW SURG/CAL TECHN/QUE FOR THE TREATMENT OF PAT/ENTS .. .. ... ...9 WTH REFHACTORYASC|TES

Dermatology Jänos Hunyadi M. D., lmre Brhari M. D., Ägnes Kuhnyär M. D., Anna Landi M. D., Gyu/a Markourbs M. D. lmre Nagy M. D., Mönika Säpy M. D.:

MUSCLE HEHNIAT/ON ON THE LEG . . . .24

DtsEAsEs o HUNGARIAN JoURNAL oF vAScULAR EneerecsEcEK A Magyar Angiol69iai 6s Erseb6szetiTärsasägtudomänyos folydirata Scientific Journal of the HungarianSociety for Angiology and Vascular Surgery FöSZERKESZTö:DR. BIHARIIMRE O ISSN 1218.36.36 dr. AcsädyGyörgy,dr. DzsinichCsaba,dr. HorväthLäszlö, Szerkesztöbizottsäg: dr. HüttlKälmän,dr. JämborGyula,dr. KädärAnna,dr. NemesAttila,dr. PappSändor dr. DaröczyJudit Rovatvezetdk: Artdriäk:dr. SzabölmreO Vdnäk:dr. Het6nyiAndräsO Nyirokutak: dr. KäliAndräs Alaptudomänyok: dr. MonosEmilO Haemorrheolögia: dr. KollärLajosO Belgyögyäszat: dr. MolnärFerencO Börgyögyäszat: dr. VärkonyiViktöria Radiolögia: dr. TasnädiG6za 6rbetegs6gek: Neurolögia: dr. SzegedyNorbertO Gyermekkori dr. MätyäsLajos Szervezds,toväbbk6pz6s: dr. MesköEva O Közlemdnyek: Kiadja az ANGTOLöclAl Kft. Felelös kiad6 az ANGIOLÖGIA!Kft. ügyvezetö igazgatöja. Szerkesztös6g cime: 1081 Budapest, N6pszinhäz u. 42-44.Tel-/fax: 3345-468. Tervezdszerkesztö:dr. S6bor Jdzsef O Nyomdai munkäk: Black Print Kft.

Erfreregs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll.

A Medtronic folyamatosfejleszt6seinekköszönhet6envaszkulärisintervencids A Talentegy olyanmagasabb6letmin6k6pviselik. eszközeia csücstechnoldgiät haszstentgraftrendszer,amelyideälisan felhasznälhatö s6getnyüjt6,sokoldahjan m6g azonban Talent nälhat6bonyolultanat6miaiviszonyokeset6n.Mostantdl a több területenbizonyithatjamajd kivä16min6s6g6t:

Talent"

' toväbbfejlesztetttranszportrendszer6nek, ' üj m6reteinek, ' 6s sokoldahjbb felhasznälhatlsägänakköszönhet6en'

Stentgraftrendszer

Etlen

az adottsägaival

MedtronicHungäriaKft. Alkotäsu. 50. Budapest, 1123 Tel.:(l) 889-0600,Fax:(1)889-0699 Disztribrjtor:NovomedKft., lll5 Budapest,Frakndu 4

SM www.medtronic.com

serresEeet nnrEnrÄx

Nimentdris traktusba perforillt aorta arreurysrnäk endovaseularis kirek eszt6se on. JunÄszcvöncv, DR. MATYAS LAJOS, DR. SIMON GIZELLA, Dr.. LAÄR ISTvÄN

össznrocralis Az elektiv

thoracalis

kirekeszt6sek

urysrna

tnegszerzäsft v6llalhat6 rupturält t I

tusba tört

It

tfinik,

I

követden

a stentgraft aneurysmäk, 6rtägulatok,

6s infrarenalis

a rnegfeleld

akut

esetek megolddsa

technika mind

a müt6ti

segits6g6velo

a gastrointestinalis

6rreped6sek

is felmind

a

trak-

eset6ben i". Ügy

alkalmazäsäval

rnortalitäsi

ane-

järtassäg

mellett

hogy az endograftok

csökkenthetd

abdominalis

l6nyegesen

räta is.

KULCSSZAVAK aortu

uneur! srna, szöts6dtn6ny, sterngraft

Bevezetäs Parodi, argentin 6rseb6szl99l-es aneurysmastentgraft kirekesztds6tkövetden (l) napjainkban az endovascularis technikäk alkalmazäsaaz aorta dilatatfv betegsdgeinekkezeldsdbenis rutinszerü beavatkozässävält, mind thoracalis szinten.mind az abdominälisaorta infrarenalisszakaszän. A Borsod-Abaij-Zempl€n Megyei K6rhdz 6s Egyetemi Oktat6 K6rhdzErsebdszetiOsztillydn1998.januär 6tav6gMindeddig zünk endovascularisaneurysmakirekeszt6seket. 50 betegetkezeltünk ezzel a mddszerrel.Egyre több esetismertetdst,sdt nagyobb beteganyagr6lszö16publikäcidt lär hatunk az irodalomban akut (symptomäs,illetve rupturält) aneurysmakirekesztdsrevonatkoz6anis (2, 3). Erlretegsdgek, XI. 6vfolyam l. szärn, 2OO41L.

ENDO VASCULAB EXCLUSION TBEATMENT OF A LIMENTAB Y TBACT.PEBFORATING AOBTIC ANEURYSM György Juhäsz M. D., Lajos Mätyäs M. D., Ghella Simon M. D., lstvdn Läzär M. D. After the necessary experience n scheduled thoraic and mfrarenal abdommal aneurysm exclustbn nter-,../ venttbng emergency cases can be performed ry:rtft the stent-graft technrque, even m cases of ry{tured and gastromtestthal trachperforating aneurysms. lt seems that with the use of endografts the surgical mortality rate can be decreased. KEYWOBDS aorta aneurysm, compltbattb4 sten tgraft Az osztälyunkonvdgzett 50 endograft implantatio közül 12 symptomäs aneurysmamiatt törtdnt. Ebbdl 8 esetben rupturält aneurysmavolt a beavatkozäsindikäcidja. Jelen közlemdnyünkbenegy thoracalis, nyeldcsdbepeneträ166s egy aorto-jejunälisfistulän ät a b6llumenbetörd infrarenalis rupturält aorta aneurysmastentgraft kezel6s6tismertedük. Külön nehdzsdgetokoz az alimentäristraktusbaval6 ruptura, az endograftcontaminati6jamiatt. Esetismertet6s 50 6ves hypertdniäs, koräbban strumectomisalt srilyos sclerodermiamiatt szteroid kezelt ndteteget2-3 hete meglöv6, szür6,hätbasugärzöhevesmellkasi fäjdalmak, nyel6si

ESVTSru. DR.JUHÄSZ GYÖRGY

Plakk ruptura

pseudoaneur?sma Aorta desc€ndens

1. äbra.A vizsgälatokaz aorta descendensplakk-rupturäiät 6s a nyelöcsövetkomprimät6pseudoaneurysmäiätigazoltäk' Ftg. l. Examinations showed a rupture of a plaque and a pseudoaneurysm of the descending aorta compressing the esophagus. 6tmerdi6, a nyeldcsövet komprimä16 pseudoaneurysmäjät igazolta (1. äbra). Ätudtel6t követden mdr6katdteresDSA-I vdgeztettünkaz arteria spinalis anterior eredds6nektisztdztsdra,a tervezettendograft pontos lokalizäläsa 6s mdretezdse cdljäb61.Haematemesis,melaena,anaemia alakult ki, ami sürgdsbeavatkozästigdnYelt. --\ Mütöti tervünk a következd volt: endograftlire=2. l. jobb oldali suprainguinalisfeltäräs, keszt6s,3. szorospostoperat(vobservatio,4. szüksdgesetdn decompressio,haematomaevacuatio. A beavatkozästintratrachealisnark6zisbanvdgeztük' A jobb iliaca rendszerenkeresztülfelvezetettkatdterenätv6gzett DSA, illetve a perforäciös nyfläs localisfll6sautdn 26 mm ätmdr6jü, l0 cm hosszrisdgriTALENT endograftot implantältunk közvetlenül a bal subclavia ered6se al6. Az intraoperatfvcontroll DSA-n endoleak nem äbräzol6dott,a spinalisart6riäk is jdl telddtek (2. 6bra). Postoperatfvebetegünkfäjdalmai ldnyegesencsökkentek, melaenäja megszünt,anaemiäjät transzfüzihaematemesise, 6k adäsävalkonigältuk, de a perzisztä16nyel6si nehezftetts6g 6s az endoscoposvizsgälattal is igazolt oesophagus compressiomiatt az endograft implantäcidt követd hetedik 2. äbra.TALENTendograftot implantältak napon bal oldali thoracotomiäbdl haematoma evacuatiöt, közvetlenüla bal subclaviaered6sealä. decompressidtv6geztünk.E mütdt sorän asystolialdpett fel, Ftg. 2. A TALENTendograft was implantediust uralnunk, majd betemelyet sikerült direkt szivmasszilzzsal beneath the openmg of the left subsclavian arterykerült' Kardiol6giai tettsdg miatt hospitalizilltdk a belgy6gyäszati oszt6- günk ätmenetileg intenzfv osztälyra nehezf zajlott le. infarctusa myocardialis akut szerint konzflium mediaslyon.Az elvlgzettrutin mellkasRTG kisz6lesedett controll vegzett hettel k6t utän implantatio Az end,ograft tinumotmutatott,majdaz ezt követ6CT- 6sDSA-vizsgälaj6 pozici6 igazo6s mintegy5 cm CT-n normälis keringdsmellett stentgraft

plakk-rupturäjät tok az aortadescendens 4

Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn I. szäm, 2OO4ll.

ALIMENTÄRF TRAKTUSBA

Endograft 3. äbra. A k6t h6ttel k6sdbb vdgzett controll GTj6 stentgraft poziciöt igazolt. Fig. 3. The weeks later a CT check-up proved the stent-graft was in a good position.

4. äbra.A kontrasztanyagosCT-vizsgälathaematomävaltelt b6lcongromeratumotielzett. Fig. 4. The contrast CT examrhatrbn showed a bowel conglomerate full of haematoma. l6dott, endoleaknem äbräzolödott,az oesophaguscompressio megszrint(3. äbra). Betegünk dysphagiäjaelmrilt, cardialis statusarendezddött,kiel6gftd ältalänosällapotbanhelyeztük visszaa beküldd int6zm6nybe. f,rbetegs6gek, XI. 6vfolyam l. ezäm, 2OO4ll..

Esetismertet6s 59 6ves, 5 6vvel ezeldtt planocellularis tüddcarcinoma miatt jobb felsdlebeny resecti6n6s 2001 decemberdbenlaparoscoposcholecystectomiänätesett,per os kezelt diabete-

rs vrsnt, DR.JUHÄsz GYöRGY

q

S. äbra.Az intraoperativcontrotl DSA 6s a harmadikpostoperativnapon v6gzett controll CT endoleakmentes stentgraft kering6st mutatott. Fig. 5. The ntraoperative DSA and the third day CTcheck'ups showed an endoleak'free blood circulattbn. ses betegnek6 6ve volt ismert tünetmentes,5 cm 6tm€r6j6 hasi aortaaneurysmäja.Felv6tel6tmegel6z6enl0 napja6szlelt szdkletdbenvältakozvaemdsztettvagy frissnekimponälö vdrt. Az elvf,gzettgastroscopia6s irrigoscopiav6rz6sforräst nem mutatott. Sürgdssdggel,jelentds anaemiäval(htc: 0,25 hgb: 8,5 g/dl) prae-shockosällapotbanvettük fel, aorto-enteralisfistuläragondolva. A kontrasztanyagosCT-vizsgälat szabadhasüri, illetve retroperitoneälisvdrzdst nem igazolt, de a has bal oldalän tapinthatd pulz6l6 ökölnyi rezisztenciänak megfelel6en jelzett (4- äbra). haematomävaltelt bdlconglomeratumot Mttöti tervünk a következf volt: l. a CT scaneksegits6gdvelmeghatärozottm6retriaortouni-iliacalisstentgrafttalkirekesztjüka b6llumenbepenetrält aorta aneurysmazsdkot,2. a distalis leak elkerül6sdre a bal iliaca communist,3. occluderrelki kell rekesztenünk retrogradev6hypogastrica a bal 6s a bal alsd vlgtag direkt relkitrisdtjobbrdl balra vitt cross-overbypassimplantäci6jäval biztosithaduk,4. szorosobszerväciömellett döntiink egy esetlegeslaparotomiaszüksdgess6gdrdl. A mritdtet intratrachealisnarcosisbanvdgeztük,feltärva az tliaca externämindkdt ferde suprainguinalismetsz6sbö1 6

kat. Vezetddrdt felhelyezdseutän intraoperatfv DSA-I v€geztünk,melynek sorän kontrasztanyagkil6p6st sem a b6llumen, sem a szabadhasüregfel6 nem dszleltünk.A renalia utän megfelelöenpozicionälva28xl2xl1 O sok localisatidj mm-es TALENT aorto-uni-iliacalisendograftotültettünk be rigy, hogy a jobb hypogastricaereddsemär szabadmaradt. Ezt követdenbal oldalröl l4 mm-es occludertimplantältunk a bal iliaca communisba.A retrogradcontroll DSA a bal iliaca communisteljes kirekesztds6tmutatta,szabadbal hypogastricaätäramläsmellett. Az egdszbeavatkozäsutols6 szakaszäbanjobbr6l balra vezetett8 mm-es R-PTFE cross-over bypasst k6szftettünk.Az intraoperativ controll DSA 6s a harmadik postoperat(v napon v6gzettcontroll CT endoleak mentesstentgraftkering6stmutatott (5. äbra). Mindemellett betegünkbal hasf6lbenielzett 6rz6kenys6ge nem csökkent,s bär a terime excessiv pulzäciöja megszünt, maga a resistentiatapinthat6 maradt. Fokozatosan mechanikusileus k6pe alakult ki, szabadhasriri folyaddk' consecutiv mellkasi folyaddkgyülem, ultrahangon tägult b6lkacsok,illetve natfv RTG-n nfvök megielendsdvelEzdrt az ötödik postoperativnaponlaparotomiätv6geztünk,melynek sorän az aneurysmazsäkbal oldalähoz rögzült, gyulladt Erbetegs6geko XI. 6vfolyarn l. szäIn, 2OO4ll.

TRAKTUSBA... ALIMENTÄRIS

fotaliiltunk.A passage-zavart vdkonybil conglomeraturnot kozta a colon l'lcxuralicnalisänaksziilagoskitapadiisais. reseA pcrlbrati6snyflästtartalmazövikonyb6lszakaszt jejunäcaltuk.A szt)vcttanivizsgiilatigazoltaaz ancurysma viilt lis penctrati6jiit. Betegünkfokozatosanpanaszmentess6 cs l7 nappalbef'ckviseutdnper pritnatngyögyultmritdtisebekkel,.j6 irltalänosiillapotbantdvozott I h6nappala beavatkozirs uthn a stcntgrali6s a cross-ovcrvczct,lcak nincs. j6, a betegpassagc-a rcndczctt. Az cndogral'tpozfci
A4'n""ä FORLIFE QUALITY

Irod:rlonr I Panttli. J. C, Palntaz.,J C, Barotrc, H- D.: Transf'cmoral intralum i n a l g r a f t i m p l a n t a t i o n f o r a b d o l n i n a la o r t i c a n e u r y s l n A n n V a s c u l a r S u r g e r y ,5 : 4 9 1 - 9 ( 1 9 9 1 ) 2. Verhocvcn, E L G., Ptin.s, T. R, vtut dcn Dortgetr, J J. A. M , Ti, C , r , a n S c h i l g a u t d e ,R . ' E n d o v a s c u l a r c l l i u , I F J , H u l . s e b o sR r e p a i ro f a c u t eA A A s u n d c r l o c a l a n c s t h c s i aw i t h b i f u r c a t e dc n d o g r a f t s .J . o f E n d o v a s c . T h e r a p y , 9 : 1 5 8 l 6 . l ( 2 0 0 2 ) 3 Hinchli.ffc, Il J, ßraitltv.uitc, ß. D, Hopkitt.ron, B. R

Theendovas-

c u l a r m a n a g e m e n to f r u p t u r e d a b d o r n i n a la o r t i c a n e u r y s l n s E u r . J o f V a s c a n d E n d o v a s cS u r g , 2 5 : I 9 l - 2 0 1 ( 2 0 0 3 ) . 4 Cooke, J P, Kaz.nier, F. J , Or.;z.ulak,7l A.: The pcnetrating aortic u l c c r : P a t h o l o g i c a l m a n i t e s t a t i o n s ,d i a g n o s i s a n d r n i t n a g c r n c n t Mayo Clin Ploc , 63: 718-725 (198{J) 5 C o u d y , M A , R i z . z . Jo , A , H u n t n u t n d ,G L , P i c r c e , J . G , K o p f , G S , E l c f t c r i a d e . tJ, . Ä . : P c n c t r a t i n gu l c c r o l ' t h c t h o r a c i c a o r t a : W h l t i s i t ? H o w d o w e r c c o g n i s c i t ' J H o w d o w c r n a n a g ci t ' ?J o u r n a l o f V a s c u l a rS u r g c r y ,2 7 : 1 0 0 6 - 1 0 1 6 (. l 9 9 t t ) 6 D ' A t t c o n u , ( ) , D a g e n u i s ,[ , B a u s c t ,R E , n d o l u n r i n asl t c n t i n go f t h c a o r t a a s t r c a t m c n t o f a o r t o e s o p h a g c afli s t u l a d u c t o p r i r n l r y a o r t i c d i s e r s c T e x a sH c a r tl n s t J . 2 9 : 2 1 6 - 2 1 1 ( 2 0 0 2 \ '1 Crotte, J S , Cowling, M , Chc.shirc,M J.: Endovascular stcnt glill't i n g o f a p e n e t r a t i n gu l c c r i n t h e d e s c c n d i n gt h o r a c i c a c x t a E u r J o f V a s c a n d E n d o v a s cS u r g , 2 5 : 1 7 8 - 1 7 9 ( 2 0 0 3 )

Dr. Jultdsz György B.-4.-2. Megyci Körhä2, 350I Miskolc, Szctttltötcriktpu 75

o r v o s i k o m p r e s s z i ö sh a r i s n Y ä k

i n e k o m p r e s s z i 6hsa A V r t a S a nf@ risnyäka kivälöanbevältOtto Eock m i n ö s d g ekt d p v i s e l i kV a l a m e n n y i h a r i s n y ap u h a ,f i n o m k ö t e s ü r, e n d k i v ü ls t r a p a b i r ö6 s ö t d i v a t o ss z i n ben,valaminthatfälem6retbenkaphatö A rejtett varräsnakköszönhee g 6 s zn a p r e n d k i töena harisnya vül k6nyelmesviselet,mert a varräs n e m a l ä b u j j a ke l ö t t ,h a n e ma l u lt a lälhatö,igy nem nyomja a läbujjakat

Otto BockHungäriaKft. I I 35BudapesT t , a t a iü t 7 4 T e l e f o n( :0 61 )4 5 1 1 0 2 0 ' F a x (: 0 61 ) 4 5 11 0 2 l www ottobock hu ' info@ottobockhu

F ) r f r e t c g s i r g r : kX, l . i r v f o l y a u r tl . s z h r n , 2 0 0 ' l I l .

,7

HIRDETESEK

1

(

I i

I

6srylo.[r.9nj9zeri av6nä.sl(ftkompresszioskar-6släbhartsnyäinölkülözheteüenek APharmatextil Ösa rehabilitäci6ban. kezel6s6ben betegs6gek a kialakirlt meqelöz6söben, kialakuläsäiak beteosärek ezältalfokozodik 6sa vÖnafalakra, a kötöszövetökre nfomästgyakorolnak soränmegrfelelö HaCinatätuf 6s csökkentia a mozgäsk6pess6get megörizni segit öääma, az csökken visszafolyäsJ a venas fell6pöfäjdalmat. beteg#ggel El-ASTOLltl 6sa lV.kompressziös ELASTOBAR a lll. kompresszi6s ELASTOTIED, A tl.kompressziös az euközei'. 6s a rehabilitäcidnak kezel6s6nek betegsegek az 6nendszed läbharisdyäk jelenti. minöseget a hagyomänyos märkan6v r AzEI-ASTOilED ättetszöek. term6kekv6konyak, STRETCH o AzEI-ASTOilED pamuttartalmuknak KOIIFORThadsnyäk . Az ELASTOilEDKOTFORTös az ELASTOBAR biztositanak. komfort6zetet magasabb köszönhetöen valamint az EI-ASTOLIilläbhadsnyäk S kartradsnyäk, . Az EIÄSTOI|EDS 6s ELASTOBAR sftköt6sselk6szülnek. tämoga$a. Eterm6kekärätazOEP857o-kal SPORTeg6szsÖgv6dö ös ELASTOFIT STRETCH ELASTOFIIELASTOFIT Az L kompressziös sportÖs munkäkhoz, igÖnylö mozgäst esetön, sok ös dagadäsa läb elnehezülöse a viselöse harisnyäk a terhess6g 5-6.hönapjätölajänlott. kism-amäknak valamint tev6kenys6gekhez, szabaäidös elött,alatt müt6ti beavatkozäs hasznälata harisnya emböliamegelözö ELASTOBOL Azl. kompressziös alatt utazäsok idötartamü a hosszü hasznälatäval FLYtördharisnya azELASTOBOL 6sutänajänlatos, csökkenthetö' kockäzata trombÖzis m6lyvÖnäs kifejlödö könnyen Öskönyökszoritök t6rd-,csuklöboka-, kör-6ssikkötött illetve kezel6söre megelöz6söre Sports6rül6sek S märkanÖven. ÖsELASTOBAR ELASTOMED kaohatök PharmatexlilKt szivesenällunkrendelkez6silre: Toväbbifnformäcidval

/---\

^

t

,

Fax29ryl:?FEJ u.2.o rer:208{1e5. 1116Budapest,Fonyod f hAfm1te6nl o Web:www.pharmatextil.hu L E-mail:pharmaü<@pharmatextil.hu

Mostolcsöbb! Peripheriäsart6riäsocclusiösbetegs6gben, Fontaineszerintilll-as6s lV-eskategöriäban, vagy nem volt eredmfnyes: teräpianem lehets@ges, ha lumentägitÖ

Alprostapint@ alprostadil,PGEr hatöanyagtartalmüampulla(5x20 pg/ml)' szeretn6nkfelhivnitiszteltpadnereinkszivesfigyelm6t, hogy 2004. äprilis 1-ietöl Alprostapint 20 mcg gyögyszerünk ära csökkent, klrhäzi ära ietenleg 16.530,-Ft/ 5x20 mcg (1 ml) doboz' Az ärcsökkendsellendreis 6rv6nyesszokäsosrabat akci6nk, ennek megfelelöen a tiszteltpartnereinkmindenk6t doboz megväsäroltAlprostapintinjekciöutän egy doboz gyÖgyszertingyenesmintaformäjäban, ajänd6kbakapnak, melyetk6pviselöinkjuttatnakel Önökhö2. K6rjük,hogy feliräselött olvassael a teljesalkalmazäsielöfräst, illetveesetlegesk6rd6seeset6nc6günketmegkeresnisziveskedj6k. Wipharma Kft. O 1147 Budapest, Miskolci utca 50' F ax: 221-83-81. Tel.: 06-20-927-9727. O E-mai|: wiepol @axelero.hu

, oI

TOVÄBBKEPZES

Sapheno-peritonealis

shunt -

nj mtitäti technika a refracter ascites kezel6s6ben DR. ARATO NNNNN,

DR.KoI,lÄn r.uos, DR.szIr,Äcytn (nolv

összenocLALAs következtdben

A mdjcirrhosis

teräpiao a s6-

a diureticus

ascites kezel6s6beno arnikor 6s folyad6krestrikci6

rin. refracter

kialakul6

hatästalan,

több 6vtizede elfogajuttatäsa kü-

dott eljäräs az ascitesnek a nagyv6rkörbe lönbö26

rnüanyag szeleprendszerek

nek a közisrnert L992

segfts6g6vel. Ilye-

LeYeen- 6s Denver-shuntok.

6ta isrnert a vena saphena rnagna (VSM) fel(SP) shunt

hasznäläsäv al v ägzett sapheno-peritonealis sor6n

melynek

alkalmazäsa,

a distalisan

dtvägott

6s

odalägait6l rnegfosztott VSM-äI sub- cutan tunelen rnrianyag dlain jaztatjuk.

közbeiktatäsäval

a peritonealis

ifthe

szä-

A szellernes eljäräs Pang nev6hez fäzfidik 6s

a VSM totkolati szert hasznÄlja Varleyar

billentyriit

szeleprend-

fel.

1999-ben

rnindennerrrri

mint biol6giai

az eljdräst toväbbfejlesztette,

rnrianyag

felhaszndläsa

n6lkül

arrastornosist vägzett a VSM 6s a peritoneurn

6s

direkt lerneze

kiizt. Az els6 h'azai közläsek

2OOO-b61. illetve

2o0l-b6l

szär'rnaznak. Magunk k6t 6ve vezettük be osztälyunkon

az lij rnü-

t6ri technikdt. Erlretegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärno 2OO41L.

SAPHENOPEBITONEAL SHUNT A NEW SUBGICAL TECHNIOUE FOB THE TBEATMENT OF PATIENTS WTH REFBACTOBYASCITES Endre Aratö M D., Lalbs Kollär lll. D., Käroly Szr1ägyilLl. D. Draining the ascites mto the systemrb ct?culation by diverse synthetic ualve systems - such as the well' known LeVeen and Denver shunts - has been an ack' nowledgedprocedure for several decades for the tre' atment of refractory ascites secondary to liver cirrho' sis when the patient is resistant to diuretics and salt and flurd restnbtion. The application of saphenoperitoneal shunts usng VSM(vena saphena magna) whe4 after remouthg the collaterals, the distally divided ySM ts anastomosed to the peritoneal space through a subcutaneous tun' nel by mserting a synthetic dran, has been known in the literature since f992. Thts ingenious solutrbn whrbh uses the orificial ualves of VSM as a brblogical ualve system tb attached to the name of Pang. 1999, Vadeyar improved thtb procedure as he dh rectly anastomosed VSM to the peritoneup, without usmg any kmd of artiftbnl maternL The initial Hungarian publications were publt'shed in 2000 and 2001. The authors mtroduced thtb new operative techntque m their own department two ye' ars ago.

rs vrsnt, DR.ARATöENDRE Bär tz alapbetegs6g technika,

az eszközlär

nem 6rseb6szeti jellegri' mindenk6ppen

juk megosztani

6rseb6szeti

jär-

ig6nyel. A több mint 2O el-

tassägot 6s felszerelts6get v ägzett rnät6 t kapcsän

de a

szer zelt tapasztalatainkat

kfvän-

cikkünkben.

KULCSSZAVAK mäjcirrlrcsß,

refructer

slrutrl, sub tilis tecl trüku

ascites,

suplrcnolteritoneulis

Although the basic dtbaese does not belong to the field of vascular surgery, technrque and instrumentarium require in any case uascular surgical skills and equtpment ln thts paper, we want to share our experience obtaned by performing of more than 2O operattbns. KEYWOBDS liver chrhostq refractory asciteg saphenoperitoneal shunt, surgical techntque

t-v/

( \

)

l

\-, J-

I

1lb. äbra. Denver- 6s LeVeen-shuntök s6mäs äbräzoläsa. FU. l/b. Sketches of the Denver' and LeVeen-shunts. gos tril6l6si id6 2 6v. A portalis hypertoniäbankoräbbi alkalmazott porto-systemasanastomosisokata szakma mära gyakorlatilagelhagytaa magasmortalitäs,a kialakul6 encepahlopathiamiatt. Az ascitesneka nagyvdrkörbejuttatäsa segfts6g6velmintegy harminc különbözö szeleprendszerek 6vre tekint vissza.LeVeen 6s munkatärsai1974-benközölt6k müanyag shunt eljiiräsukat,melynek sorän az ascitest seg(tsdgdvela jobboldali vdna jugularis egy szeleprendszer internäbajuttatjäk. K6söbbiekbenvält n6pszerüv6a Denvershunt,melyet csontosalapra implantälnak,6s a szeleprendszert a beteg küls6 kompresszi6valmaga is müködtetni k6k6pe' postoperativ 1ta. äbra.LeVeen-shunt pes (1/a. 6s 1/b. äbia). A müanyagshuntokättördsthoztak Fig. f/a. Poshoperative picture of a LeVeen-shunt' a refracterasciteskezeldsdben,azonban'mint minden jd eljäräsnak,rigy ennek is megvannaka nem kfvänt szövddm6Bevezet6s a septicusszövddm6ny,mely bakteriäMäjcirrhosisbana vascularisdecompensatioegyik preg- ny ei. Leggyakrabban v ezetvedletveszdlyesällapotot id1zhetel6' näns tünete a portälis hypertensiokövetkezt6benkialakuld lis peritonitishez kevdsb6 srilyos szövddmdny a DIC' A nem jede Ritkäbb, 6s gyakran a konzervativ kezeldsseldacol6 ascites,mely mind a collectorszärakra,mind vonatkozik shunt elzärddäsa lentdsenrontja a beteg dletmin6sdg1t,dletkilätäsait'Az alUtdbbiak miatt gyakran kdnyszerülünk koholos eredetri mäjzsugor Magyarorszägonndpbetegsdg' a szeleprendszerre. V6gü1,de nem utolsdsorbana müel6forduläsahäromszorosaaz eurdpaiätlagnak'Fontossägät rijabb szervizmütdtekre. körü elterjedds6neka magasbeszerz6si mutatja ugyancsak,hogy az USA-ban a produktiv 6letkor- anyagshuntöksz6les szövödm6nyeithivatott müanyagshuntok A gätat szab. ban l6vd fdrfiak közt a 4' halälok. A mäjcinhosis decom- är is Vadeyar toväbbmelyet mddszer, pensaltstädiumäbanaz ötdves tril6l6scsupän20Vo,az ätla' kiküszöbölni a Pang-fdle

lo

Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn l' szdrn, 2OO4|I'

SHUNT SAPHENO-PERITONEALIS

2la. äbra. SP-shunt müt6ti k6pe. (A distalisan äWägott 6s oldalägait6l megfosztott VSM.) Fig. 2/a. lntraoperative prbture of a shunt (The greater saphenous sapheno-peritoneal vem is cut dristallyand freed from its side branches.) n6lkül az fejlesztett,6s mindennemümüanyagfelhasznäläsa ascites egyeniränyrisitäsäta VSM torkolati billentyüinek anastomofelhasznäläsävalegy direkt sapheno-peritonealis (18) 6s 2000-bdl közldsek sissal biztositja. Az elsd hazai 2001-bdl (ll) szärmaznak.Osztälyunkon 2001 6ta alkalmazzuk az emlftett mütdti technikät, 6s eddig mintegy 2l beavatkozästvdgeztünk.

2lb. äbra. A subcutan tunelen felhüzott VSM direct anastomosisa a peritoneummal. Ftg. 2rlr. The greater saphenous vem is pulled up through a subcutaneous tunnel and anastomosed dhectly to the peritoneum. - hasi UH, mellkas rtg. felv6tel, - color doppler UH-vizsgälat a vdgtagr6l (mdlyvdnäselvezet6s,VSM kalibere,torkolati bi llentyük suffitientiäja), - se-Bi 50 mikromol/l-n6l ne legyen nagyobb, valamint az INR 1,7 alatt legyen. Fontos a single shot antibioticum adäsa, valamint a thromboemboliaprofilaxis!

Mrit6ttechnika zöm6t intratrachealisnarcosisban,illetve A mütdteink v6geztük. spinal anaesthesiäban dett. 5 esetbena betegrosszältalänosällapotamiatt localis inNem szerinti megoszläs:l8 f6rfi - 3 nd. Ätlagdletkor49 filtratids anaesthesiäbantörtdntek a mütdtek. A mütdaszta6v (legfiatalabb33 6ves - legiddsebb7l 6ves). (3 beteg hepatargiäs lon mintegy 4-5 liter ascites lebocsätäsätvägezzi.ik,melyet Mortalitiis: 5 betegetvesztettünkel. k6mäban, I beteg nyeldcsd varix rupturäban,I beteg duo- követdenmintegy 2liter fiziol6giäs NaCl-ot töltünk vissza a hasüregbe.A procedüraa thromboplastin-szerüanyagok denum perforatidt követdenperitonitisbenhunyt el.) Szimultiin beavatkozäsok:9 esetbenköldöksdrv, 3 eset- eltävolitäsäraszolgäl a DIC elkerül6sec6ljäb61.Ezt követ6en subinquinalisankipreparäljuk a VSM mintegy 15 cm-es ben scrotaliss6rv egyidejri ellätäsätv6geztük. proximalis szakaszät.Az eret distalisanätvägiuk, oldalägait ligaljuk vagy elöldük. A müveletet egdszena sapheno-feMrit6t eldtti kivizsgälds A betegekhelyeskivälasztäsaa siker egyik zälogaebben moralis junctid szintj6ig v6gezzük.A mobilissä vält VSM ami jelentds kudarcok- szakasztezt követden 6gyäb6l el6'emeljük,heparinoss6ola nagyriziköjü betegsdgcsoportban, dattal ätöblitjük (2,1a.äbra). Amennyiben reflux nincs a tdl vddhetmeg. Fontos,hogy az ascitesvaldbanrefracterlem6lyv6na fe16l,a saphenaalkalmas a sapheno-peritonealis gyen. (1000 ml folyad6k 6s napi I g NaCl restrictio,maxishuntalkalmazdsära!Ezutän a Poupart-szalagfelett mintegy mälis diureticuskombindcid:spironolacton60G-800mg, furosemid 60 mg, etacrinsav50-100 mg/die ellen6reism6telt 3-4 cm-es haräntiränyüminilaparotomiätkdszftünk a foveola inquinalis lateralisnakmegfeleldena hasfali izmok tomabdominocentdzisekre k6nyszerültünk!) pa szdtpreparäläsdval. A feszüld peritoneumzsäkra Sati nsky Köte Iez6 p reope rativ v izsgälatok : - az ascitesbakteriol6giaivizsgälata, drkirekesztöt helyezünk az ascites csorgäs megakadälyoz6- a CN, creatinin vizsgälat,valamint egy6b szokvänylasi{ra.Hosszantiiränyban megnyitjuk a peritoneumot mintegy l0 mm hosszan.A mobilis VSM szakasztsubcutantuborvizsgälatok, - felsd panendoscopia,szüksdgesetdnsclerotheräpia, nelen felhrizzuka peritoneumnyfläsäig,majd elkdszftjükaz Beteganyag, m6dszer Valamennyi betegünkalkoholosmäjcirrhosisbanszenve-

Erlretegs6gek,XI. 6vfolyam l. szärn, 2OO4tl..

ll

DR.ARATÖ ENDRE es vrsn.

4. äbra. Az ascites izotöpos vizsgälata: 30 6s 60 percn6lj6l läthatö izotöpdüsuläs detectälhatd a tüddk felett. Ft?. 4. lsotope examination of ascites: at 30 and 60 mmutes the accumulation of isotope can be detected over the lungs.

u 1

6. Az ascitesmennyisdgi meghatärozäsamüt6t eldtt 6s beadäsautän követjük Menthyl6nkdkintraabdominalis utän. 3. äbra. Duplex scan vizsgälat: koncenträci6jät fotometriäsan hfguläsät, melynek festdk a ascites äramläs az SP-shuntben. hatärozzukmeg 630 nm-en. A higuläsi elv alapjän literben Fig. 3. Duplex scan examinatrbn: ascites flow kiszämolhatöaz ascitesmennyisdge.A klinikai kontrollok shunt in the saphenous-peritoneal sorän egyszerüvizsgälattalaz ascitesmennyisdgdbdlindianastomosistoly m6don, hogy ajobb varrhatdsäg6rdek6ben rekt bizonyit6kot nyerhetünk a shunt vezetdk6pessdgdnek a fascia transversatis belevesszüka varratsorba,mintegy hatäsossägärdl. meger6s(tend6az anastomosist.A varratsort5/0-äspremilen Szöv6drn6rryek fonällal v lgezzik tovafut6 technikävalaz dranastomosisok kiv6d6sdreigen Beteget a müt6ti beavatkozäsoksoriin, illetve a koanaldgiäjära(21b. äbra). Az ascitescsorgäs fontos a minuciosus varattechnika. A sebüregekdrenäzsa rai postoperatfvszakban nem veszftettünk el. DIC anyatermdszetesenitt is fontos. Magunk az anastomosismell6 gunkban nem fordult el6'. Kds6i szövddmdnyk6ntegy alkanem szfvddraint helyezünk, mert több fzben nehezengyö- lommal 6szleltükaz anastomosiskörül kialakuld hasfali sdrvet. A közvetlenül a mütdtet követd szövddmdnyeketaz gyulö ascitessipoly maradt vissza. aläbbiakbantaglaljuk. g6nek gf rne t6l6se I. Sebgyögyuldsizavarok Az SP-shun t v ezet6l<6.pess6 A mütdti terület felületes lobosodäsa,discret sebszdli A mfftöt hatdsossdgdnak megitölöse cöLjdböl az aldbbi protokollt követjük: necrosis6 izben fordult el4 azonbanlocalis kezeldssel,anl. Haskörfogat-m6r6s(anyagunkbandtlagban l2 cm-rel tibiotikummal a folyamat zömdbenuralhat6. Egy alkalommal a mdly r6tegekphlegmonejaalakult ki, mely miatt sz6csökkenta betegekhaskörfogata). kdnyszerültünk.A gyulla2. Testsrilymör6s(2 hdt utän ätlagban8 kg-os csökkends les feltäräsra,nyitott sebkezel6sre däs sajnos a shunt elzrir6däsähozvezetett,mely miatt k6tapasztalhat6). m6rdse.(Ätlagban2800 mlsdtb LeVeen-shuntimplantäci6järakdnyszerültünk.A vi3. A vizeletmennyisdg6nek re emelkedetta vizelet mennyisdge.Az emelkeddsüteme szonylag nagyszämri sebgy6gyul{si zavart a lägydkhajlat de kdt hdt utänhasonldaz potenciälis fertfzöttsfgdvel (intertrigo, mykosis), valami nt a lassribb,mint a LeVeen-shuntndl, betegekrosszimmunstätuszävalmagyaräztuk. effectus.) 2. Ascitescsorgds 4. A vezet&6pess6gmegitdl6seduplex scan vizsgälattal. fovagy el nem lätott el6gtelensdg, Oka vagy anastomosis Valsalva mandverrelvagy a hasriri nyomäsmesters6ges kozäsävala vizsgälat sorän lassrifolyaddkäramläsdetectäl- oldaläg.Az ascensiolehetds6gemiatt a feltärässalkdslekedlocalisati6jäban 6s ellätäni nem szabad.Az ascitescsorgäs hatö a shuntben(3. äbra). (5. 5. Izot6p technika.Ältalunk a legjobbmetodikänaktar- säbanmethyl6nk6kshuntbetört6n6'adiisasegfthet äbra). tott ellen6rz6 vizsgilat. 74 MBq 99 mTc-val jelölt macro- Ugyancsakj6 szolgälatottesz a szövetragasztdhasznälataa aggregatalbumin intraperitonealisbeadiisätkövetden5-3Gvarratsorkiegdszit6sdre. 60 perc mrilva felvdtelt kdszitünka hasrdl,valamint a mell3. Vörzös jelzi a shunt kasrdl.A radioaktivitästüddbelimegielen6se A mritdti terület bev6rzdsetöbb alkalommal fordult el6. müköd6sdt.A macrofehdrjdhezkötött izotdp elakad a tüdd ami a mäjbetegekismert coagulopathiäjamiatt nem megleprecapillärisainakarterioläibana perfusiöstüddscinti-grap- p6. K6t fzben kdnyszerültünkpercutanpunctiöra. Szdlesebb hia analögiäjdral(4. äbra.) feltäräsranem volt szüksdganyagunkban.

t2

Erbetegs6gekoXI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll.

SAPHENO-PERITON EALISSHUNT

4. Lymphacsorgös Ndgy alkalommal 6szleltük'Oka nyilvänval6ana lägy6ki elveknyirokutak s6rül6se,noha a preparälästazErseb€szeti nek megfelel1en v6geztük.Valamennyi esetbensorozatos köt6scser6khatäsäraspontänabbamaradta nyirokfolyäs. Megbeez616s Osztälyunkon2001 6s 2OO3között 2l esetbenkdszitetshuntöt refracter ascitesmiatt. A tünk sapheno-peritonealis Vadeyar ältal toväbbfejlesztett majd le(rt. riltal mütdt a Pang hogy mrianyagalkall6nyege, technikävaltört6nt. A müt6t mazäsandlkül a VSM torkolati billentyüinek felhasznäläsäanastomosistkdszitünk6rseval direkt sapheno-peritonealis b6szetitechnikäval.Amennyiben a VSM varicosus,billentyüeldgtelens69,vagy m6lyv6näselfolyäsi akadäly van, il5. äbra. Ascitescsorgäs.(Oldalägonkeresztül letve az SP-shuntk6s6bb elzrär6dik,rigy LeVeän-shuntbeinjiciälunk a shuntbe, ezt követöen methyl6nk6ket helyezdsdtv6gezzük.Anyagunkbann6gy alkalommalk6nykil6p6stdszlelhetünkaz anastomosisvonaläban a szerültünkmtianyagshuntimplantäci6jära'Összess6g6ben vagy egy el nem lätott oldalägon.) shuntöt alkalmasnaktartjuk a refracter sapheno-peritonealis Ft?. 5. Ascites leakage. (lf methylene blue asciteskezel6s6re.Az eljäräs olcs6, gyakorlatilag bärmely b inlbcted nto the shunt through a side branch elv6seb6szetiosztälyon elsd välasztanddbeavatkozäskdnt than any leakage can be detected through the lme gezhetl.A siker felt6telea helyesindikäcid 6s a subtilis müof the anastomosis or a non-ligated side branch.) tdti technika.Ha az SP-shuntbärmilyen oknäl fogva elzdr6sound comparedwith standardclinical tests.Brit. J. Surg' 71, dik, ez a koräbbiakbanalkalmazottm(anyag shunt implan509(r984). täciljät nem hiüsfda meg. A betegek gondozäsäbannagy ll. Nagy 2., Gyurkovics 8., Kalinszky P., Kupcsulik P.: Saphenofontossägria shunt nyitottsägärautal6 vizsgälatim6dszerek peritonealisshunt az asciteskezel6s6re.Magy. Seb. 54, 235 alkalmazäsa. (2001). Irodalom sy. Surg.Clin. compartment abdominal M. et al: The Burch, J. l. (1996). North.Am.'76. 833-842 Management of 2. EtrunanuelE. Zervos,AlexanderS. Rosenturgy: Am. Journalof Surg' 181,256medicallyretiactoryascites. 264 (200t). determine intto acurately 3. Iberti,T. J. et al.: A simpletechnique pressure. Crit.CareMed. 15,ll4Fll42 (1987). ra-abdominal asciteske4. KokasP., ChanisW.,KupcsulikP.: Teripiarezisztens Magy. Seb.51, shunt beültet6sdvel. zeldseperitoneovenosus 385-387(1e98). ascites. szövddm6nye: 5. KupcsulikP.: A krönikusmäjbetegsdgek (1996). 128-l3l Szemle1, Toväbbkdpzd Häziorvos 6. KupcsulikP.: Az asciteskezel6se.Med. univ. Toväbbkdpzö XXVIV5,8-l | (1994) melldklete beültet6s67. KupcsulikP., HarsdnyiL., KokasP..'LeVeen-shunt Orv. Hetilap126,20-27(1986) vel szerzetttapasztalatok. intrahepaticus 8. IÄzör 1., Pet6 J.-nö,Kristöf T.: Transjugularis portosystemasshunt (TIPS) beültetdsdvelszerzett tapasztalataink.Magy.Seb.55,9-15 (2002). 9. LeVeen,H. H., Christoudias,G., Moon,P., Falk, G., Grosberg, shuntingfor ascites.Ann. Surg. 180, 580 S..' Peritovenous (1974). 10.Mclrvine,A. J., Corbett,C. R., Aston,N. O. et al.: The deDopplerultraincompetence: of saphenophemoral monstration XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4II. Er'fretegs6gek,

12. Pang, A. 5., Low, J. M., Ng, B. K.: A successfulperitoneo-venous shunting of ascitesusing the great saphenousvein. An. Acad. Ivled. Singapore21,701 (1992). 13. Petri A., Baiogh l.: Teräpia resistensasciteskezeldseperitoneo-vencsusshunttel.Magyar Seb. 52, l2l-123 (1999). 14. Pöter M.: Transjugularisintrahepaticusportosystdmässhunt (TIPS).Magy. Radiol. 3,79-83 (199s). 15. Stewart, C. A., Sakimura, L T., Applebawn, D. M., Siegel, M. AJR. 147, 177 (1986). E.'Evaluationexperience. 16. Tihanyi fr!., Eredics 7., Kiss 7., Bärtfai L..' A peritoneo-jugularis shunt mütdtek utäni szövddm6nyekrdl.Magy. Seb. 45'

ztt (1992). 17. Vadeyar, H. J., Doran, J. D., Charnley, R., Ryder, S. D.: Saphenoperitonealshunt for patienswith intractableascitesassociated with chronic liver disease.Brit. J. Surg. 86, 882-885 0999) 18. VinczeK., Halmos F.r A refiacter ascitessaphena-billentyüvel klpzett drainage müt6t6vel szerz;ettels6 tapasztalatok. Magy. S e b .5 3 , 2 1 3 ( 2 0 0 0 ) . 19. Vincze K., Halmos F., Horväth Gy., Lelovics Zs..' Sapheno-peritonealis shunt (Ruotte-müt6t) a ter{piarezisztensasciteskezel6s6re.Magy. Seb.56,45-48 (2003).

Dr. Aratö Endre P6csi TudomdnyegyetemOEC ÄOK SeböszetiTanszök, Baranya Megyei Körhd2,7623 Pdcs, Räkdczi üt 2.

t3

ää#;"* I.

>'f smith&nephew

Tartsay Vilmos utca3. 1126Budapest, 457-3941 Telefon: 457-3976.Telefax:

BÖRGYÖGvÄsznr

Nern v6näs fek6lyek az als6 vfigtagon

I I

DR. HUNyADIJÄNos, DR. BIHARI IMRE, DR. KUHNyÄn Äcxns, DR. LANDI ANNA, DR. MARKOYICSGyuLA, DR. NAcy IMRE, nn. sÄpy nnoNIr,q,

össznrocurrß A lälr-fek6ly

reljes häm-

Jänos Hunyadi M. D., lmre Brhari M. D,,

a läbon. Ezen rno-

Ägnes Kuhnyär M. D., Anna Landi M. D.,

fennäll6

egy 6 h6,tn6l toväbb

hidnyt 6s fert6zi6tt sebalapot jelent nornorfnak

k6p hätter6ben

trin6 klinikai

okok

rneglehetdsen heterog6n

NON-VENOUS ULCEBS OAI THE LEG

k6r6lettanilag Az oly sokat

ällhatnak.

ernlegetett ,oulcus cruriso' vagy akär a ,rtalpi fek6lyto tehät nern hetegs6g, hanern tünet, vagy rn6g irrkäbb: szövddrndny, arnelynek

- 6s f6leg si-

preciz diagnosztikdja

keres teräpiäja - összetett feladat. Az összefoglal6 dolgozatok

c6lja

k6szft6s6nek

felväzoläsa. Jelen dolgozatban

a leggyako-

Mönika Säpy M. D. The leg ulcer tb a wound whrbh lasts for longer than 6 weeks and has an nfected base. Thrs prbture seems to be monomorphic but in the background there are different pathophysiological factors. The often mentioned crural ulcer or the malum perforans pedis are not dtbeases in themselves but a sign or a complbatbn. The diagnostics and successful therapy are

l6vel, a teljessdg ig6nye n6lkü1. Az idült sebek parado-

complicated tasks. The aim of rewewarticles rb to lay cornerstones of theory which guide us towards the

xona szerint csak az a fekäly gy6gyulna

Ineg rnag6t6l,

practtbe of diagnostic and therapy. ln this article the

Yagyis egy fek6ly

most frequent non-venous ulcer types are discussed wr'thout wishthg to comment every one. The paradox

ribb ulcus tfpusokat

I I

tärnogat6

lerakdsa 6s egy diagnosztikus-

szernl6let sarokköveinek teräpiäs it

a gyakorlatot

Gyula Markovrbs M. D., lmre Älagy ll4 D.,

arnely eleve ki sern alakult rossz gy6gyhajlarndnak tart6

okok

a v6näs fekdly kiv6te-

tärgyaljuk

volna.

hätter6ben

ä116kivält6 6s fenn-

közösek,

legtöbbször

ez az

esetek kb.

607o-äban a v6näs kering6s el6gtelens6ge. A 40Vo-ot a korrrplex äslvagy ritka esetek adäk.

eretlnr6nyre

uralhatallannak

reasons which cause and maintain an ulcer are common and this is venous circulatory disturbance in

volta rniatt, rlefinitfv klinikai

60% of cases. 40% are complex and/or rare ulcers. We would like to deal with these letter ones. ln these

Ilyenkor

nern vezet. A sikert

oki kezek6ssel 6rhetjük

kf-

a fekdly rutin

vänurrk rndlyebben betekinteni. kezel6se, annak kornplex

Ez ut6bbiakba

of chronic ulcers is that an ulcer which could heal by itself would never evolve at alL Thrb means that the

csak a rniharnarabbi

el. Ez ättör'6st hozhat az eddig

hitt esetekben is.

Erlretegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll.

ulcers routme therapy wtll not brng the destTed result because of its complexity.

r5

JÄNosEsvrsru, DR.HUNYADT A hagyornänyos csak egy ätgondolt hat6k. morälis

Tehät

6s rijabb

bäzisteräpi6ra

a rna rijdonsägnak

faktorok

vagy a dinamikus

kezel6si

6s

is csak igy

tive only in such circumstances.

is

6pülve kamatoztatszärmit6 küLlönf6le hu-

makromolekuläris

sejtkultriräk

rendszerek

Causal therapy brings the final success and a brP afuhrough comes even in seemngly incurable cases' Otd-fashioned and new humoral factors and macromolecular systems or dynamic cell cultures are effec'

lehetds6gek

alkahnazäsa

hat6sosak.

KULCSSZAYAK ulcus crurß, rnulutn perforans

pedis, decubitus

KEYWONDS crural ulcer' malum perforans pedis, decubitus

Bevezet6s A ,,Iäbonl6v6 körülfrt teljes hämhiäny", vagyis a fekdly felismerdse- mint szaknyelvi sztereotipia ma mdg nem közvetit val6di teräpiäsritmutatäst,pdldäulegy komplex ke-

vert 6s a ritka formäk szakmaijelentdsdge6pp ezdrt 6riäsi' Ezek az esetekrutinmegoldäsokkalnem uralhatök, a beteg v6gül teljesenelvesz(ti hit1t az orvosldsban6s bizalmdt az orvosäban.Lemond magärdl 6s ezzel a tärsadalomis le-

zeldsi protokollt. A ndpbetegs6gekhat6kony teräpiäjänak tärsadalmi6s szakmai ig6nye iddvel mindig kialakfda gyakorlati standardjait.A közeljövd feladataennek ldtrehozäsa' Addig azonbanm6g szämos- hagyomänyos6s ma modernnek hitt - diagnosztikai6s teräpiäslehetdsdgfog polgärjogot nyerni vagy elvlrezni a teräpiässtrat6giagyakorlati ki-

mond r6la. cdliränyos kezeldsen6lkül a valödi A hätt6rbetegsdgek gy6gyulästeljesenremdnytelen.A tünet rijra 6s üjra visszatdr, a fekdly megmarad,vagy kiüjul, illetve nagyobb lesz' A sikeres kezelds feltdtele a kdrdlettani kiinduläsi diagnözis megalkotäsa,majd az oki teräpia, v6gül ezeknek a beteg

vitelezds6ndl. A civilizält tärsadalmakbangyakrabbanel6fordul6 szämos betegs6gközül az,,ulcuscruris" csak egy a sok közül' Hazänkbana fekdly prevalenciäjaa felndtt lakossägravonatkoztatva lTo, a gylgyult fek6ly6 toväbbi 1,8Vo(l)' Az

egy6ni adottsägaihozszabottfi nomhangoläsa'Szakmapolitikai szintenolyan protokollra' finanszirozdsta6s szervezeti fel6pitmdnyrevan szüks6g,amely a mindennapokbanis tämogatja a k6r6lettanikiinduläsri,hatdkony teräpiäsgyakor-

latot. Az üjabb 6s hagyomänyoskezel6silehetds6gekben16tartal6kok is csak egy ätgondolt bäzisteräpiära dletkorral az eldforduläs növekszik, 65 6ves kor felett mär vd'teräpiäs a különföle huszenveddkszämänaknöve- 6pülve kamatoztathatdk.Ilyet k(näl p6ldäul 57okörüli (2,3). A betegs6gben faktorok (12, 13, 14) 6s makromolekuläris rendkeddseazonbannem pusztäna tärsadalmakelöregeddsdvel morälis (15) vagy a dinamikus sejtkultriräkalkalmazäsa'Az függ össze.Az idds kor mellett - egydbcivilizäciösjelens6- szerek eldnye abb6l fakad, hogy - a sejtällomdny gekhez hasonldan- valöszfnülegitt is kockäzati t6nyez6- 616rendszerek pötläsamellett - dinamikusankdpesekkövetni 6s k6nt merülhet fel az elhizäs,a cukorbetegsdg,a magasvdr- ätmeneti a helyiteg minds6gi 6s mennyis6gi szempontb6l nyomäs, a dohänyzäs6s a mozgässzeglny6letmdd, vala- fel6piteni megfeleldcitokin 6s makromolekuläriskörnyezemint a visszdrbetegsdgelhanyagoläsa.Az ulcus crurisban leginkdbb (16, l7), pdldäula neonatälisdermälisfibroblasztkulszenveddk sz6ma hazilnkban is e riziköfaktorok mind gya- tet is el6ällitott mestersdges megfeleldenvältozik (1,2, 4, 5, 6, trira (Dermagruft@),vagy az in vitro koribb elöforduliisänak bdr. 7 , 8 , 9 , 1 0 ,I l ) . Munkänkböl kimaradtak többek között a malignus ulcuEnn6l erdsebb,közvetlenebbaz összefüggdsa kering6s teljesenmäs szeml6letmddotkivännak, ellätäbärmely elemdnek (v6näs, art6riäs,nyirok- 6s mikrokerin- sok, amelyek jelen dolgozatban esetdn.A läbszärfek6lyközvet- suk onkol6giai feladat, kezeldsüknem a g6s) kifejezett el6gtelens6ge szem6letalapjän tört6nik' len köroka kb. az esetek6oVo-äbantisztän vdnäsel6gtelen- hangsrilyozottk6rdlettani Az talän kev6sb6ismert, hogy a probl6ma milyen hatals6g,l|Vo-ban art6riäseredet, tlletve 2o7o-bandiabetesmelrö az egy6'nre6s tärsadaritka körok. Term6szetesenezek kombinä- mas szociälis6s gazdasägiterhet litus 6s S%o-ban A nyugati orszägokbanältaläbanegy ulcul6dhatnak is, ami az összesesetbdl hozzdvetfleg 25Vo-ot lomra egyaränt. övi l-2 milli6 Ft' Schonfeld6s munkateszki. (3, 5).Ez a statisztika- a gyakorlati6letbenazonban sos beteg kezel6se egy-egy stilyos, nehezengydgyua szöveti keringdst6s ezzel a sejtek közvetlen6letfelt6teleit tärsaiszerint az USA-ban beteg kezel6s6nekösszköltsdgeel6rhetia alapjaibanbefolyäsol6 kdzenfekvd t6nyez& mellett.sosem 16läbszärfekdlyes 6 millid Ft-ot is (18)' döbbenetes feledkezhetünkmeg, a ritkäbb kivältd okok (pdldäul infekA läbfekdlyek kialakuläsäbanszerepet i6tsz6 kdrokok tfv, immun, vörk6pz6-szervi,tumoros,traumäs6s anyagcsekivänunk foglalkozni. re) felt6telez6s6r6l,illetve kjzdrdsuk ig6ny6rdl sem. A ke- közül az aläbbiakkal l6

Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarri t . szärn, 2OO4ll '

NEM VENÄSFEKELYEK A LABON

l.n

1. äbra. Diabetesesbeteg läbszärfekdlye mindk6t als6 v6gtagon. Ftg, l. Crural ulcerof both legs of a drhbeticpatbnt

2. äbra.Malum perforans pedis, diabetesesbeteg talpi fek6lye. Ftg.2. Sole ulcerof a diabeticpatr?nt, also calleda malam perforans pedß.

l. Diabeteg mellitue 7.7 Hättör Diabetesben a läbon öt tipusri elvältozäs szokott eldfordulni: (a) ulcus cruris, amely minden esetbena v6näselfolyäs zavardt feltdtelezi (1. äbra), (b) talpi fek6ly, amelyre neuropathia 6s orthopaediai rendellenessdga jellemzd (2. äbra), (c) gennyesfolyamat, rendszerinta läbfejen (3. äbra), (d) arteriosclerotikusjellegü läbujj necrosis,(e) necrobiosis lipoidica diabeticorum(19, 2O).Az aläbbiakbana fekdlyes elvältozäsokra helyezzük a hangsrilyt. Az ulcusok 16nyegdt add szöveti necrosisa sejtek dletfelt6teleinekcelluliiris szinten mär kompenzälhatatlanromläsa miatt következik be. A szövetekbena sejtekdletkörülmdnyeita mikrokörnyezeti felt6telek, ezt pedig a mikrokeringds lokälis stätusza szabjameg. A diabetesmellitus elsddlegesenmikoangiopäthiäs(mikrokeringdsi) zavarraljär6 betegs6g,azonbana macroangiopathiakialakuldsänak is jelentds rizik6faktora. A diabeteszesbetegekbencsak neuropätia hozzävet6eg 60Vo-ban, perifdriäs 6rbetegs6g | 5Vo-ban, mindkettd pedig 2oVo-banmutathatd ki (17). A diabeteszesbetegek l57oänäl 6letük sorän legaläbb egyszer kialakul aläbszdrfek1ly, illetve 6ves szinten a betegek 2-3%o-6n61 kell ulcus cruris (10,22). fell6pdsdvelszämolni A rendkfvül gyakori vdnäs elfolyäsi zavar 6s a szint6n gyakori diabetesmellitus egyidejü elöforduläsatehätszokvänyosjelensdg,6rthet6a kombinält eredetf ulcusok nagy szäma. A diabeteszesulcus cruris fertdzöttsdgdnek megszüntetdse, a csfraszämcsökkent6seneh6zfeladat.A magasabbextracelluläris cukorszintek a k6rokoz6knak közvetlenül is jobb 6letfelt6teleketteremtenek.Ugyanakkor a magas cukorszintek miatt kärosodnak a lobsejt funkci6k is, 6s az adott szövetterületheztartozl vaszkulatrira (makro- 6s mikErbetegs6gek, XI. 6vfolyam l. szärno2OO4|I.

3. äbra. Drabeteses läb: gennyes folyamatok a läbon. A külsd talp6l mellett l6vö seb egy gennyes fistula, amely a csonthoz vezet. Az öregujj is gyulladt. Ftg. 3. Diabetb foot: purulentprocesses can be seen. There is a puruled wound on the lateral side of the foot which is a frbtula leading to the bone. The brg toe b also mflamed. ro-) angiopätiäja sem elhanyagolhatd körülmdny (23, 24). El6z6eket toväbb srilyosbfda a renyhdbb ältalänos immunstätusz, a krirosodott neovaszkularizäcif, a letört kollag6n szintdzis 6s fibroblaszt proliferäci6. Az sem meglepö',hogy a kötdszövetsejdeinekorientäcidjäbanjelentds szerepetjätszd extracelluklris mätri x molekuläri s mintäzata j elentdsen elt6r a normälistöl (25, 26,27). Nem ärt tisztäban lenni a költsdgvonzatokkal sem. Äpelqvist, Tennval/ 6s mäsok ältal közölt adatok szerint diabeteszben szenvedd betegekndl l6bsz6rfek6ly kial akul äsa eset6n 5-10 ezer angol font extra kiadässal kell szämolni. Ez amputäci6 kdnyszereesetdnakär 2O-30 ezer fontra is emelkedhet (28,29).

t7

DR.HUNYADT JÄNosesvrsnr, L . 2 Szentl6le ti m epdont oläsoh A mikroangiop1tiaaz egdsz keringdsirendszeralapvetd cölj6t, a sejtek közvetlen ellätäsätteszi lehetetlennda mikfea szind6n.Ezdrtdiabeteses rokeringdsmunkaterületdnek

A b6'r (6s a bennefut6 erek) elhriz6d6lap szerinti összeegy6nbenis nyomäsi ulcus kifej16nyomattatäsaeg6szsdges az 6rtelemben a decubitus kdr6ler vezet. Ebben d6s6hez tanilag a lokälis makro- 6s mikro- - keringdst egyaränt

szdmolha- süjt6, akut ischaemiäskärosodiis. kdlyek esetdn,ahol az esetekdönt6 többsdgdben A decubitus kialakuläsänakvaldszinris6gdtszisztdmäs tunk mikoangiopathiäval,az egy6bokok mindenäronvalö szedältällapotok,kdma, legyengültszervezet, Cdl- (anaestesia, keres6se fölrevezet6,6snem hoz gyakorlatiel6rel6pdst. virusfertdzds,immunzavar, lä2, diabetes,idds kor stb.) 6s szerübba fek6ly-tüneteta szisztdmäsalapbajrarärakddöloered6- lokälis körülmdnyek(pardzis,gyöki kärosodiis,traumäk-tökälis körokok szövetiszintenmär kompenzälhatatlan stb.)egyaräntnövelhearteriosclerosis jekdnt lätni. A gyakrandöbbenetes küllemüfek6ly viszony- r6sek,inkontinencia, a neuropathiamiatt! lag fäjdalommentes

tik (30, 3l). A kulcsmomentummdgsemaz! fekdlyrehajlamosegy6nbenis csak Összenyomattatäsos

7. 3 Gyukorkrti rnegfontoläsolt A mindennapiteräpiiibanakiel6g(t6 szövetikering6sbiza seb tosftiisaa legfbntosabbf'eladat.Ez teremt lehetd'sdget

ott alakul ki, ahol a bdr kis felszinen,relativenagy srily räkdnytelena kelletdndlhosszabbideig elviselni. nehezeddsdt A decubitusnem mäs, mint helyi fizikai ärtalommalszemelhü26d6elA ,,türhetetlen ben tanrisitottfigyelmetlens6g!

gyögyulrisrihoz6s a kirijuläs elkerül6s6hezegyardnt.Elsddlegesteendönkezdrtaz alapbajlehetds6gszerinti teljes körü rendezdse,elsddlegesena vdrcukorszintmegfeleld 6rt6ken törtdnd stabiI i zäläsa.Következd a m i kroangiopäthiaf 6kez6se a megfeleld vdrnyomäsdrtdkbeällftäsäval,a thrombocyta

diagnosztikus ds terävisel6se"egyszerf,dej6l hasznälhat6 piäs iränymutatäs.Elvileg bärmelyik komponenshiittdrbe a kialakukisveszdly6t,de a fizikai öszszorftäsa csökkentheti

ilszenyomäskiiktatäsan6lkül semmi es6lya megel6z6sre, gyögyuläsra! A helyi ds ältalänosszövddmdnyek aggregäcil gdtldsäval6s a vdrzsfrok szintjdnekrendezdsd- letve a a mikrocircul6ct6gy6gy- ilyenkor (p6ldäulegy paretikus,incontinensbetegndl)extvel. Ezekenkivül ndlkülözhetetlen jelen l6vd r6m srllyosak!Ha a secundcrinf'ekcidk uralhatatlanokkä Term6szetesen az esetlegesen szerestämogatäsa. vdnathrombosis) välnak(osteomyelitis6s sepsis)a beteg- prirnerbetegsdge makrokering6si eltdr6sek(atherosclerosis, cdlszerükezeldse6s a neuropdtiävalösszefüggdösszenyo- ällapotiitdlfüggetlenül- belehala decubitusba. matäsoskomponenseliminäci6ja. Ldgyrdsz fertdzdsekeset6nfontos az osteomyelitismegel6zdse.A helyi ds sziszt6mäskörülmdnyek,valamint a gyakori f'elbukkan6polirezisztenskdrokozök miatt a pre-

2. 2 SzenrlöIet ü nregfo nt oli sok itt is sok összetevdereddjdnek Hasonl6ana diabeteszhez, következmdnye a fekdly-tünetkialakuliisa.Itt is a megel6-

vencid nem könnyü feladat.A fertdzdstovaterjeddsdnek z6skecsegteta legnagyobb,,teriipiässikerrel".M6gis megreälisveszdlye,illetve eldrementinfekciöesetdnha szüks6- hatärozl a különbs6g:itt nem a bels6, hanem elsdsorbana ges intravdniisantibiotikuskezeldsalkalmazäsiit6l se riad- küls6 körülm6nyekszabjäk meg a predilekcidshelyeket junk visszal (sacrum,trochanterstb.),a srilyossägot 6s a v6gkimenetelt. A sebkezcl6ssorän a ,,kfm6letes"seb6szinekrectdmia ritkän szüksdges,de akkor mindenkdppenel kell vdgezni. 6s alaposkombinriltsebfeltisztitäs Ugyanakkora rendszeres (sebdszi,fizikai 6s enzimatikus)m6g a komplikält (neuropathiris,f'ertdzött)diabeteszes fekdlyek hämosodäsät is el6segftheti(25).

A decubituscsakolyan esetekbenalakul ki, amikor a beteg hosszriideig nem k6pespozfciöjänkel16gyakorisdggalvältoztatni,6s a körhäzi szemllyzetezt figyelrnen kfvül hagyja. Azt is mondhatjuk,hogy egy banälis6s odafigyeldsselkiv6dhet6gyakori iatrogdnärtalom16lvan sz6. 2. 3 Gyukorkt ti ntepdotttoläsok

2. Decubitus 2.7 Hä.ttör A decubitusältalänos6s felületesmegközelitdsben a legkönnyebben megeldzhetd-kezelhetd szövddm6nyekközd tartozik.Konkrdtesetben(p6lddula betegnem mozgathatd) azonbanez mdgsincsmindig (gy. A decubitustval6jribana legnehezebben kiv6dhet6betegs6gekközd kell sorolnunk! A fejezet ezt a kettdssdgetpr6bdlja feloldani. l8

l.

Az alsö vdgtagondecubitusleggyakrabban a sarkonfordul el6, de oldalfekv6sbena trochanternekmegfelelden6s a bokäkon,ritkäbbana tdrd lateralisoldalän is jelentkezhet. Eld'fordulhatvalamelyköt6sf'elfekvdse miatt is. Akin6l decubitusalakulki, annälrendszerint egymiisutaintöbb helyen jelenik is jelentkezik.Eldször többnyire a keresztcsonton meg, majd ezt a fent emlftetthelyek követik. A decubitus kezeldsea kockäzatit6nyez&. felm6r6s6vel(pildäul Norton-, illetve Braden-skäläk segitsdgdvel) kezd6'dik.Az eredErlrctegs6gek,XI. 6vfolyarn l. sz6rn, }OO41I.

NEM VENÄSFEKELYEK A LABON mdnytdl ftigg6' rizik6csoportokba soroläs val6ban segit annak felmdr6s6ben,hogy az adott beteg milyen mdrvii fenyegettetdsnek van kit6ve, 6s mekkora extra odafigyeldst ig6nyel ennek elhäritäsa. A-z el6d6z6 okokat ismerve különös jelentdsdget nyer a megeldzds.Ennek kapcsän a rendszeresenv1gzettkimdletes masszäzs,a nyomäsnakkitett terület segddeszközös megnövel6se, a beteg fekvdsi poziciljänak gyakori villtoztatdsa, valamint a speciälis nyomäsäthelyezf-elosztf ägyak alkalmazdsakiemelt jelentd'sdggelbir (31, 32). A pänzügyi lehetdsdgekkel egyenes aränyban äll a felfekvds elkerüldsdnek lehetdsdge,vagyis ha van elegendd szämri elkötelezett n6v6r 6s vannak technikai segddeszközök,akkor aränylag kis elmdleti felkdszülts6ggelis megeldzhet6'. A decubitust - az 6g6shezhasonl6an - negy städiumra oszduk(33): L nyomäsranem halvänyuld,maradandöerythema, II. rdszlegesbdrkärosodäs,er6zi6, vesicula, III. teljes vastagsägri- bd'nydtis el6rd - decubitus, IV. b6'ny6ketis äuörd decubitus. A städiumokraval6 felosztäsnem önc6lü: az ajänlott beavatkozäsokmegftdl6s6tszolgälja.A decubitusprevenci6ra 6s ellätäsi eldiräsaira vonatkozd protokoll iränti ältalänos ig6ny hivta l6tre 2003-ban Lillafüreden a II. Konszenzus Konferenciaajänläsait(34). A decubituskezeldsesoränelsd feladataz ok (a nyomäs) kiküszöböl6se,e n6lkül a gy6gyul6s teljessdggelremdnytelen. Ezen tülmenden a mikrocirkulilcil szisztlmäs tämogatäsa,valamint a hypoxiäs eredetügranulocitaaktiväcid f6kezdsea toväbbi c6l. A kdsdbbi gyakorlati l6p6sek- ha kell akilr szisztdmäsantibiotikusv6delemben- a sebdszinecrect6mia, majd granuläciösszövet ldtrehozäsa,illetve a hämosodässerkentdse.A szövethiänypdtläsac6ljäb6l szüksdges lehet nyeles,illetve myokutän lebeny ärültetdseis (35). 3. Art6ri6e ulcus 3.7 Hätt6r Hazänkban rövid id6' alatt megndgyszerezddötta perif6riäs drszükületben szenvedd betegek szäma.Ez a tendencia vilägszertemegfigyelhet6,s ez azzal äll kapcsolatban,hogy az arterioszklerotikus 6relzär6ddsteldsegftd- alapvet1enaz 6letmdddalösszefüggd- rizikdfaktorok gyakoribbä vältak. A legfontosabb,befolyäsolhatdkockäzati t6nyezök - dohänyzäs, mozgässzeglny 6letm6d, hiperlipiddmia, diabetes mellitus, hypertenzid- gyakorisägätaz ismeretterjesztdeldadäsokremdlhetdenk6pesek lesznek m6rs6kelni. A mr{r megldvd 6s vissza nem fordfthatd rizik6faktorok kihatäsait azonbangy6gyszeresenkell csökkenteni(8, 9,36). Erlretegs6gek,XI. 6vfolyam l. szäm, 2OO4J..

4. äbra. Arträriäs fek6ly: a seb szäraz, az in kilätszik, 6s fekete leped6k van a seb egy r6sz6n. A beteg dohänyzik, dysbasiäja mär koräbban is ismert vott. Fig. 4. Arterhl ulcer: the wound is dry, the tendon can be saen, a black scab is on part of it The patient is a smoker and he has a lhnited walking dtbtance. A läbszärfekdly l6rrejörtdbenszerepetjärsz6 arterioszklerotikus elzdr6ddsleggyakrabban a femoropopliteälis 6s cruralis ereken fordul eld (4. 6bra). A v6gtag megmaradäsa szempondäb6la progndzisjobb, ha m6d van a collateralis kering6s kialakuläsr{ra 6s/vagy az &elvilltozäs disztälisabban helyezkedikel. Ugyanakkor azr is figyelembe kell venni, hogy az arteriosclerosisegydb helyekenis manifesztä16dik, gyakori a coronaria 6s a carotis betegsdgtiirsuläsa 6s a prognözist nagyban ez hatdrozza meg. A megfelelö idöben törtdnd beavatkozäst häträltada, ha az enyhlbb fäjdalom negligäldsamiatt a betegekmegkdsvefordulnak orvoshoz. Mäskor az orvos gondol kdsedelmesenartdriäs elz6r6däsra (gondoljunk a reumatoldgiai beutal6kra). El6z6ek miatt a kiserek drintetts6gdnekviszonylag jobb progn6zisa nem mindig jut 6rvdnyre.

DR.HUNYADT JÄNosEsvrsru, d6 a vlgtag lehetd megmentdse'Kritikus ischaemiän alapu16 sebek kezeldsdnek alapja az artdriäs kering6szavar lehet-' s6gesjavitäsa akrir 6rsebdszeti intervencids radioldgiai akär belgydgydszati mddszerekkel. Ez adott esetben azonnali beavatkozästis ig6nyelhet, rendszerint azonban alapos kivizsgäläst követd, tervezett rekonstrukcidt' Ezt követden a recidiva megellzls€ttervszerii 6s betartanddkonzervativ terdpiilval cdlszerü folYtatnunk. 3. 3 GYokorlnti megfo t t olä sok A fokozatosan vagy hirtelen jelentkezd lokälis fäjdalom egyrlszt a beteget az orvoshoz iränyftja, mäsr6szt a lokalizäci6 diagnosztikai szempontb6l itbaigazit' Jele lehet szokvänyos dysbasiänakvagy 6les hati{rri, szdrazbfirnekrdzis ra-

pid kialakuläsänak. A gyors 6s egyszerü Doppleres diagnosztika az ulcus crurisos betegek rutin vizsgälata, amely alapjän a beteg a megfeleld ellätäs fel6 iränyithatö 6s a szüks6ges,mieldbbi cllzott revaszkularizäci6 elv6gezhet6 (37). Azidej6ben vlgzettbeavatkozäs - bypass, ballonos tä-

gftäs, thrombolizis, stent felhelyezds,lumbalis sympathectomia stb. (38, 39, 40) - megmenthetia v6gtagot'A megkdset - rosszul vagy egyältaldnnem diagnosztizält - esetekbenaz

amputäci6 gyakran elkerülhetetlen! Ritkän az 6relzär6däsfelszrdmoläsätkövetden a meglevd szäraz(6s nem nedvedzd-viszketd!) gangraenäsulcus megfeleld sarjadzäs el6r6se utän nyeles, vagy myokutän le-

hypertoniäsnö:beteg 5. äbra.Martorell-utcus: fäidalmasfek6lyea külsöbokafölött' Semveröeres'semvisszereskering6sizavarnincs' Ftg. 5. Martoretlutcer:pamful ulcer on the outer ankie of a hypertonic femalepatient She has neither arterial no venousmacro'circulatory disturbance'

bennyel zärhat6.A szakszerükonzervatfv, el6k6szftd sebellätäs itt is alapvetd fontossägri' Az arteriosclerosisoki teräpiäja jelenleg m6g nem megoldott, azonban ismert szämos t6nyez6, az rin' rizikdfaktorok, amelyek a kdrkdppel közvetett vagy közvetlen kapcso latban vannak. Ezek lehetsdgeseliminäläsa a kezel6s elsd

3. 2 Szemlötnti megfon'tol'äsok Az artlriäs eredetri fekdlyek eset6n kdrdlettanilag olyan kärosodäsr6lvan szö, ahol az input oldali zavar a döntd fontossägri, szemben a szokvdnyos ulcusok eset6n fennäll6' a

l6p6se kell legyen' Különösen a hangsrilyozandd a dohdny zäs elhagyäsa6s a rendszeresfizikai trdning' Termdszetese a többi kockäzati t€nyezd - diabetes mellitus, hypertonia - befolyäsoläsär dyslipidaemia, hyperfibrinogenemia stb'

vdnäs kering6s krlrosodäsamiatti elvezetdsoldali el6gtelens6ggel. Az esetek többsdg6benkevert kdrk6prdl van sz6' A perif6riäs artdriäs 6telz6r6dds az atherothrombotikus folyamatok egyik manifesztdcilia, melynek sorän az 6rintett v€gtagcsökkent artdriäs kering6s6rdl van sz6, ez6rt az art6-

is törekedni kell. A betegsdgdiagnosztizäläsävalegyidejüleg kell inditan a secunder prevenciöt, a thrombocyta aggreg6ci6 gfltli C antilipidaemiäs kezeldst' A k6rlefolyäs sorän alkalmazäsr kerüld különbö26 vasodilatativ szerek pentoxyfillin' naf

riäsätäramlästtoväbbsz6kit6,illetvenehezit'beavatkoz'. sok alkalmazäsakerülendd, pdldäul kompresszidspölya oedema csökkentd, vagy v6näs kering6st gy6gyftd cälzattal törtdnd alkalmazäsa, illetve eldzetes fizikälis 6s Doppleres vizsgälattal meg kell gy6z6dni a keringds 6ps6g6rdl' Tudnunk kell, hogy az ilyen ulcusok eset6bennemcsaka fek6ly begyögyuläsa az egyetlen feladat, hanem annäl fontosabb6s a teräpiäsgondolkodäsfdkuszpontjäbahelyezen20

tidrofuril, buflomedil, prostavasin, haemodilucids kezeld sorän makromolekuläk, HES -, amelyek haemorrheoldgia hatäsukkal seg(tik a kompenzäcids mechanizmusokat 6s ez ältal a szövetekjobb oxigenizäcidjät' A jövdben ättördst remdlünk a kollaterälis neovaszkular (41)' il zäci6 elvln müködd vasculilris endotheliälis faktort letve sajät csontveldi dssejtet (42) alkalmaz6-kfsdrleti mc dellektdl. frbetegs6gek, XI. 6vfolyam l' szdrn, 2OO4ll

NEMVENÄSFEKÄLYEK A LABON

4. Hipertenziils

ulcus (Murtorell)

4.7 Hättör vagy rosszul beällfA Martorell ulcus hosszanfennä116, tott, hipert6niäsbetegekndl,ältaläbann6'kn6l,a läbszärküls6'-elülsdoldalän 6p fel. Az ärelzär6ddsosfekdlyhez hasonl6an fäjdalmas, nekrotikus, de mdlyebb szövetre (p6ldäul csontra) nem terjed 6s hatära kevdsb6 6les (5. äbra) (43, 44). A diagndzis rdszbenkizäräsos,hiszen 6p verdereskering6s 6s 6p vdna rendszertalälhat6.A diagnözista szövettani vizsgälat megerdsfti:a rezisztenciaerek intimäjänak6s mddiäjänak hagymah6j-szerri,koncentrikus,gyakran hyalibeszükül6sevagy elzdrddäsaläthatd nizält megvastagodäsa,

( le).

dalomcsillap(täs,a sebkezelds,a p-blokkoldk elhagyäsa,a v6rnyomäsnormäl szintü stabilizäl{saös a hypoxiäseredetü granulocita aktiväci6 visszaszoritäsa,mely szisztdmäsflavonoid teräpiävaleldsegfthetö. Zärsz6 Dolgozatunkbana leggyakoribbulcus tipusokat ismertettük - az ulcus cruris venosumkiv6tel6vel.Cikkünk a tdmdra vonatkoz6ismeretekszemldleti szintü megvil{gitdsät tüzte ki c6lul. Olyan keretet pr6bälunk väzoln| ami a monomorf klinikai k6pet a heterog6nkivält6 t6nyezdikkelközös nevez6re tudja hozni a gyakorlat tükr6ben. Vdlem6nyünk szerint a läb-, illetve läbszärfekdlytnem hanemszövddmdnyk6ntc6lszerüfelfogni. Az betegs6gkdnt,

A magas vdrnyomäs - a Laplace- 6s Bernoulli-törvönyekkef összhangban- nyir6er6 6s falfeszül6sformäjäban az eg6szdrrendszerbelhärtyäjänakaktuälis6letkörülm6nye-

ulcusokkialakuläsähozvezet6 okok ismeretealapjäna megfeleld diagnosztikaildpdsekcdlszerüalkalmazäsaalapjänle-

it közvetlenül (kdmiai ätvivdft, p6ldäul epinefrin n6lkül is) befolyäsolja.Az endothel mdr a nyir6erö finom elvältozäsaira is meglep6engyorsan ad transzkipci6 szintü välaszt.A rezisztenciaerek perivasculäristerdbenmindez v6gül fibrocita ds simaizomsejtproliferäci6t - mandzsettakdpzdddstid6z el6. Voltakdppen egy - a prekapilläris erek szind6n megvalösul6- kompenzä16mechanizmusrölvan sz6. A fib-

Ennek 6s a megfeleld szeml6letnekbirtokäban,a modern 6s a hagyomänyossebkezel6s,a gy1gyszerek,a mütdti 6s biotechnoldgiai eljäräsok alkalmazäsardvdn lehetds6g nyflik

hetdv6 välik az etioldgiai megközelft6sükdrisme felällftäsa.

betegeink sikeres kezeldsdre6s a tünetmentess6ghosszri iddn keresztülimegdrzdsdre.

Irodalorn l. Bihari1.,TornöcziL., Bihari P.: A krönikusv6näsel6gtelens€g rdzus drmandzsettaugyanis a mögöttesterületenprdbälja a 9(suppl):2l-22. Budapesten. Erbetegs€gek, epidemiol6giäja ätközvetlen kapilläris szintü nyomäs sziszt6mäskeringdsi (2002.) tevdd6s6tkivddeni. Ilyen körülm6nyek közt az 6rbelh6rtya of leg ulcers.In: Leg Ulcers: 2. Ryan,T. ./.; The epidemiology iddvel bekövetkezik.A k6pet kifek6lyeseddse-meszesed6se W. ed.).Amsterdam: ElDiagnosisandTreatment(Westerhof neösszefoglalöanarterio-,arteriolo-,illetve atherosclerosis B. Y., 1993:19-27. sevierSciencePublishers vekkel szokäs illetni. Ez az el6z6ekben vdzolt folyamat 3. Baker,S. R., Stacey,M. C., Jopp-McKay,A. G. et a/.: Epidemivdgstädiuma, a teljes elzdridäst közvetlenül megel6z6 jeologyof chronicvenousulcers.Br. J. Surg.l99l;78: 864-7. lensdg. hazai 4. Bihnri 1.,TornöcziL., Bihari P.: Alsd v6gtagivaricositas felm6rdse. Erbetegs6gek, 9:5742. (2002.) epidemiol6giai 4. 2 Szernlöl.eti megfo nt olä'sok B. M..'Increased incidenceof lowerlimb 5. Liedberg,8., Persson, Acta Orthop.Scand. for arterialocclusivedisease. A magas vdrnyomäs az artäriäs oldali örelzärddäsismert amputation 1983:'54:2304. közvetlen oka mdgsem ulcus rizrkl tlnyezdje. A Martorell A közvetlen 6. Bello, Y. M., Phillips, T. -/.: Managementof venousulcers.J. a hypertonia6s az 6relmeszesed6s-6relzär6dr{s. ok a szöveti perfüzil ätmeneti,de ism6tl6dd relatfv el6gte- '7. Cutan.Med.Surg.1998;3: 6-12. Valencia,I. C., Falabella,A., Kirsner, R. 5., Eaglstein,W. H.: lensdge,amely a rosszulbeällftott,6s ezdrt ingadozdart6riäs J. Am. andvenousleg ulceration. Chronicvenousinsufficiency köz6pnyomiismiatt alakul ki. A kdrkdp tehdtaz ischaemiäs 2001;M:4Ol-21. Acad.Dermatol. kärosodäsolyan speciälisesetek6ntfoghat6 fel, ahol a mik8. Leng,G. C., Davis,M., Baker,D.: Bypasssurgeryfor lower leg rokeringdsszintj6njelentkezd ellätäsi hiäny a meghatflroz6. Review).In: The CochraneLibrary.Issue ischemia(Cochrane A fekdly kialakuläsatehät vdgül nutritiv zavar eredmdnye. 1. Oxford:UpdateSoftware,2001. of diabeticfoot 9. Shaw,J. E., Boulton,A. J.: The pathogenesis 4. 3 Gyu.korluti megfontoläsok Diabetes 1997:46(Suppl.2): 58-61. probfems: an overview. A seb gondozäsacsak akkor vezetheteredm6nyre,ha a of thediabeticfoot:ulcerations 10.Frykberg,R. G.: Epidemiology Adv. WoundCare1999:12: 13941. andamputations. betegv6rnyomiisastabilizäl6dik.A Martorell ulcus kialaku11.VörkonyiV..'Az ulcuscrurisvenosumbiol6giai6s szociälisriläsa kapcsän megfigyeltdk, hogy p-blokkoldt szeddk közt I 989. Kandidätusi €rtekezls,Budapest, ziköfaktorai. gyakrabbanfordult el6. Teräpiässzempontb6lfontos a fäjErbetcgs6gek, XI. dvfolyarn l. szärn, 2OO4tl.

2l

DR.HUNYADT JÄNosrs vrsru,

12.Horch. R. E. Munster,A- M-, Achauer, B' M': Cultured Human Keratinocytes and Tissue Engineered Substitutes'Stuttgart: George Thieme Verlag. 2001' 13. Steed,D. L.'. Clinical evaluation of recombinanthuman plateletderived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. Diabetic Ulcer 6tudy Group. J. Vasc' Surg' 1995:21:71-8.

28. Apelqvist, J., Tennvall, G. R., Persson, U., Larsson, J'; Diabe tic foot ulcers in a multidisciplinary setting: an econom analysisof primary healing and healing without amputation.I

Int. Med. 1994; 235:463-7l. 29. Tennvall, G. R., Apelqvist, J. Eneroth, M..'Costs of deep foc infections in patientswith diabetesmellitus. Pharmacoecon mics 2000: 18:225-38.

14. Cough, A., Clapperton, M., Rolando, N. et al.: Randomised placebocontrolledtrial of granulocyte-colonystimulating fac-

30. Bergquist,5., Frantz, R..' Pressureulcers in community-bas older adultsreceivinghome healthcare.Prevalence,incidenc

tor in diabetic foot infection. Lancet 1997:.350:855-9. 15. Caputo, G. M., Cavanagh, P. R., Ulbrecht, J. S' et al.: Assess-

and associatedrisk factors.Adv. Wound Care 1999; 12l.339 51.31. EPUAP. Guidelines,on the Prevention and Treatme

ment and managementof foot diseasein patientswith diabetes. N. Engl. J. Med. 1994: 331:85'+-60. 16. Gentzkow,G. D., Iwasaki, S. D.' Hershon, K. S. et a/..'Use of

of PressureUlcers.Oxford: EuropeanPressureUlcer Advisor

Dermagraft,a cultured human dermis, to treat diabeticfoot ulcers. Diabetes Care 1996; l9: 35G4.

Panel.1998.

21. Vörtes L.; Decubitus - geriätriai megfontoläsok.Sebkezeld l(4):7-10. (l 998.) sebgy6gyuläs. 33. Phitlips, T. J.; Chronic cutaneousulcers: etiology and epidt

17. Hunyadi J., Farkas 8., Bertönyi C., Ol6h J., Dobozy 4..' Keratinocyte grafting: A new means of transplantationfor full

miology. J. Invest. Dermatol. 1994; 102 (Suppl.): 38-41. 34. II. Szakmai konszenzuskonferencia az EPNAP irdnyelvei alal

thicknesswounds.J. Dermatol.Sur. Oncol. 1988;4.75-78' 18. Schonfetd, W. H., Villa, K. F., Fastenau, J. M. et al.: An eco-

jön, Lillafüred, 2003. äprilis 03-04. Sebkezel€s, Sebgy6gyt

nomic assessmentof Apligraf (Graftskin) for the treatmentof hard-to-healvenousleg ulcers' Wound Repair.Regen2000: 8: 25t-7. 19. Vdr kony i V.: A | äbszirrf ek6ly d i fferenciäldi agnosztikäja. Erbetegsdgek.| :3'740. (1994) 20. Rozsos1., Forgdcs 5., Kasza G., Kollär L.; A diabetes-läbtrophicus szövödm6nyeinek ellätäsa. Erbetegsdgek, 6:67-72. (1999) 21. Pecaro, R. E., Reiber, G. E., Burgess, E. M.: Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention' Diabetes Care 1990; l3: 513-21.

16s,6:2003:4-12. 35. Schryvers, O. 1., Stranc, M. F., Nance, P. ll/''. Surgical trea ment of pressureulcers: 2}-year experience.Arch. Phys. Mer Rehabil.2000 Dec.; 8l (12): 1556-62.

36. London,J. J., Donnely, R.; ABC of arterial and venousdiseas Ulceratedlower limb. Br. Med. J. 2000: 320: 1589-91. 37. Molnör L.: Ulcus cruris kezeldsea häziorvosi gyakorlatba

Sebkezelds,sebgydgyitäs,5 : | 4-20. (2N2) 38. Cleveland,T. J., Gaine,sP.; Stenting in peripheralvasculard sease.Hosp. Med. 1999; 60:630-2. 39. Acsödy Gy., Nemes A.: Az 6rsebdszettankönyve. Medicin Budapest,200l.

22. Reiber, G. E., Lipsldy, B. A., Gibbons, G' W.: The burden of diabetictbot ulcers.Am. J. Surg.1998;176(Suppl'2A): 5-10. 23. Singer, A. J., Clark, R. A. F.: Cutaneouswound healing. N'

40. Nagy1.,Berta M., SzentlölekiK.; Lumbälis sympathectomiaI Curiosin együttesalkalmazäsakrönikus obliteratfv 6rbetegs ben szenveddkn6l.Sebkezel6s,sebgy6gyitäs,2:27-31. (199

Engl. J. Med. 1999;341:73846. 24. Kolossvöry E., Farkas K., Stella P', Farsang Cs.; A bdr mik-

47. Turunen,M. P., Hiltunen, M' O., Yla-Herttuala, S.: Gene th rapy for angiogenesis,restenosis,and related diseases.Ex Gerontol. 1999: 34'. 567-:l 4.

rokering6s6nekvizsgälatadiabetesmellitusban,16zer-DopplerLAM 2003. l3: 282-28'1. vizsgäldeljärässal. 25. Steed. D. L. Donohoe, D., Webster, M. W., Lindsley, L: Effect of extensivedebridementand treatmenton the healing of dia-

42. Li, T. 5., Hamano, K., Nishida, M., Hayashi, M., Ito, H.' Iu kamo,A., Matsuzaki,M.: CDI l7+stem cells play a key role therapeuticangiogenesisinduced by bone marrow cell impla

betic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J. Am. Coll.

tation. Amer. J. Physiol. Heart Circul. Physiol. 200

S u r g . 1 9 9 6 ;1 8 3 : 6 1 - 4 . 26. Garcia Soriatto, F., Virag, L., Jagtap, P., Szabo, E', Mabley, J. G., Liaudet, L., Marton, A., Hoyt, D. G., Murthy, K. G''

285:H931-7. 43. Graves,J. W., Morris, J. C..'Martorell's hypertensiveleg ulct case report and concise review of the literature. J. Hul

Salznmn,A. L., Southan,G. J., Szabo,C.: Diabetic endothelial dysfunction: the role of poly(ADP-ribose) polymeraseactivation. Nat. Med. 2001 7:108-13 27.l,oots, M. A. M., Inmme, E. N., Zeegelaar, J. E. et al.: Differencesin cellular infiltrate and extracellularmatrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J. Invest' Dermatol.1998: I I l:850-7.

22

Hypertens.2001: | 5 :279-83'

44. VörtesL..' A Martorell-szindrdma(ulcus cruris hypertonicun Sebkezelds,sebgydgyuläs3: l7-l 8. (2000)

Dr. Hunyadi Jdnos DEOEC 86r- ös Nemikörtani Klinika 4012 Debrecen,Nagyerdei krt' 98.

Erbetegs6gek, XI. 6vfolyatn l. sz6rn, 2OO4l

I(ongresszusok - rende zv 6nyek Echocardiographia 6s Er-ultrahang 8. Vildgkongresszusa.2004 mäjus 7-10., Antalya. Törökorszdg. I nfo nn d r:i ö : www. iscu2004.org Nemzetközi Angiol6giai Egyesület (IUA) 21. Vilägkongresszusa.2004. n6ius 22-26., Rdrna, Olaszorszdg' Infonttticiri' Sirlvatore Novo, Via Sardegna 76-90144, Paiermo,Italy. 4. Nemzetktizi Erpathol6giai Talälkoz6. 2004. jrinius 3-5., Monaco. Infomriciö. MEDIA PLUS, Gildo Pastor Centcr,7. rue dc Gabian, 98000. Monaco. Email: [email protected] Magyar Seb6szT6rsasdg 57. Kongresszusa. 2004 jü-

:"ry'

nius l6-lti. I tfontrcici ti : www convention.hu Angiol6gia 6s Ersebdszet Mediterrin Ligäjrinak 14. Kongresszusa. 2004. jürniusI 8-20., Portorozs,Szlov6nia. I ttfon tttici ri: www. m lavs2004.org Eurripai Vdnäs Frirum 5. Kongresszusa. 2004. jünius 25-27.. Vars
Közgyogyli rendelhet6

sitc:www angrology.sk Fiatal Angiokigusok IV. Orszägos Filruma. 2004. okt ö b c r i 5 - 1 6 . , B a l a t o n k c n e s cM, A T Ä V U d ü l ( t Itlornttitlrj.' clr. Dlustus Bdla. MH Honvddk6rhiz, ÄltaLinos ds ErsebdszctiOsztirly, I153 Budapcst,Pf. I E-rnail: v a l l u s g@ a x e l c r o . h u 19. Erseb6szeti Szimp6zium. 2004 novembcr 9-13., Bcrlin, RussischcsHaus, Ndrnctorsz-5g Itlfonnriciti. Prol' Wolfgang Hepp. St Joscph Krankcnlratrs,Robclt Koch str. 16., D-42781 Haan. Dcutschland Email: [email protected]. Website: www.gel-asschirurg i c . o s t - w e sdt c Nagy-llritannia 6s irorszäg Ersebdszeti T:irsasdgänak 38. 6vcnk6nti Kongresszusa.2004. novembcr 24-26.,Harrogatc, Nagy-Brittania. lttfttntttit:iti.Miss J Robcy 35-43., Lincoln Inn's Ficlds, London, WC2A 3PE.

dolgolk

selet luedisan Hungary Budapest.Pasarötiüt 6 )2006862Fax:(1)2004 medisan@medrs medisanhu BI@lIj ]

OM

ESETISMERTETES

Izotn-sdrv a l6bsz6ron

DR. BIHARI IMRE

MUSCLE HEBNIATION ON THE LEG lmre Brhari M. D-

össznpocLALAS Az

amely

legrnegbfzhat6bb

vizsgälat

jak megemel6se. Ekkor szül 6s az el6türernked6

cia luk

dllapot

a läbszdrono hasonlit'

v6na kiöblösöd6s6re

eg'y varicosus

kozmetikai

k6ros

eg'y ritka

lzorn-sirv

probl6mdnak

foltplasztikäja,

ennek kiderft6s6re

a tibialis anterior

A

a läbuj-

izom megfe-

izom visszahriz6dik'

Ennek

a

az egyetlen megoldäsa a fasbär ez meglehet6sen

nagy be-

avarkoz6s 6s nagyon nagy heget hagy vissza'

KULCSSZAVAK izotn-söru'

oaric osus aönäk, d'ifferen'ciäI

d'iugn'osztika

A läbszäron l€v6 elvilltozäsokkal vagy a b6rgy6gyäszt vagy a visszerekkelfoglalkozd 6rseb6sztkeresik fel a betegek. A visszeresläbon l6vö duzzanata dolog term6szetdbdl addd6anszokvänyosjelens6g.Az aläbbiakbanegy ritka, de alkalmank6nt fejtör6st okoz6 k6rkdpet, a läbszdr anterior izomcsoportjänak s6rvdt ismertetjük. Annak felismer6se, hogy a läbszäronl6vd szövettöbbletnem egy varicosusv6na kiöblösöddse,n6mi tapasztalatotigdnyel,hiszena kdpenläthat6 elvältozäs alig különbözik egy perforans v6nael6gtelens6gb6laddd6 ,,blow out"-t6l (l/a. äbra)' Anamnesis:A betegekpusztänesztdtikaipanasztemlitenek, ugyanis fäjdalom, neh6zl6b-6tz6s,viszket6s,oedema stb. nem kis6rik a jelensdget. Az elvilltozils nem örökldd6, 6s a s6rül6ssem jellemzd. 24

thluscle hernntion tb a rare condittbn on the leg. Thit resembles to a ,,blow out' of a uaricose vem. Tht most retiabte test for its dtagnosis is the ratbing o' the toes. tn thrb case the tibialis anterior muscle it contracted and the bulgng muscle drbappears. Tht only sotution of thrb cosmetic problem is a patcl plasty of the fascia hotq but this is a too big mterven tion and fmatty a tong scar will be at the same spot' KEYWOBDS muscle hernntrbn, vanbose vern differentnl nostics

diag

Fizihllis ielek; A päciensekältaläbankisportolt, nem kö v6r testalkatü, fiatal felndtt vagy kissd idö'sebb f6rfiak 6 ndk. Rendszerintmindkdt läbon megl6v6, nagyon hasonlö de nem teljesentükörk6p elvältozäsr6lvan sz6. Feltünö le het, hogy a vdgtagonvaricositasnaknyoma sincs,tromb6z sa, phlebitisea betegneksoha nem volt' Ha visszdr probl6 mäk fennällnak,akkor a helyzet kiss6 nehezebb.Az elvä tozästmegfogva mäst 6rzünk, mint a szokvänyosvarix ki boltosulästapintäsasorän,nem rugalmas,mint ahogyanaz a varixoknäl a v6näs nyomäs m6rt6kdt6l függüen örezn

szoktuk,hanem puha 6s visszanyomhatö. Inspekciö:Fölötte a bdr a környezet6velminden tekinte ben azonos,hyperaemia,k6kes elszfnezddds,pigmentäci eccema stb. nincsenek.A duzzanat kb. l0 mm ätmdrdj Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll

DR. BIHARIIMRE

1la. äbra. Fizikai munkät v6926,31 6ves f6rfi alszärän kisujjbegyni duzzanat van. Frg. l/a. A 3l year-oldmale labourer has a fthgerttfost2edswellng on his leg.

1lb. äbra. A läbujjak megemeldsdre a duzzanat elsimul. Fig. tb. Rarbinghb toes the s welhhg drbappears.

szabälyosgömbszelet alakü, a dudorodäsa gömb egyharma- äval pröbälkoztam. A fecskendd visszaszfväs6raaz elv6ltodänäl kisebb. Eldfordulhat egy läbon többszörös s6rv is. zäsb6l kev6s v6rjött, a sclerotizä16gy6gyszert beadtam. A Tesztek:A diagnosztika kevdsbdmegbfzhat6mddszereia duzzanatterm6szetesennem tünt el, az Aethoxysklerol pavisszerek v izsg{latära alkalmazott elji{räsok, ezek ugyanis rav6ni{sbeadäsa,hasonl6anmäs alkalmakhoz, szövddmdnyt semmitmondd vagy zavari eredm6nyeket adhatnak. Bevält most sem okozott. Partsch besziimolt egy müt6trdl, melynek 6s ajänlhatö eljr{räsazonban a beteg läbänak aktiv mozgatä- sorän a fascia nyfläst zdrtdk (2). A fasciät egyszerüen öszsa. A fäbujjak megemeldsea duzzanatazonnali eltün6sdhez szezdrvainkäbb ärtunk, mert igy az izomhüvely szükitds6t vezet, 6116helyzetben is, amikor pedig a vdnäk teltek. Az drhetjük el, ez az izom fäjdalmät, kr{rosodr{sät,illetve k6ros izom-s6rv kiboltosuläsa kizärilag az izom ellazult, nagyobb müköddsdt okozza,ez6rtnem ajdnlhat6. E helyett ahi6nyz6 tdrfogatü ällapotäban 6szlelhetd. Azizom feszül6sesorän a fascia darabot pdtolni kell. Az eljäräs nagyobb beavatkozäst duzzanatazonnal, teljesen megszünik (lla. - llb. äbra), sdt ig6nyel, mint amit egy ilyen kicsiny esztdtikai hiba konekvolt akindl kis behüzddäsjelent meg. ci6ja megdrdemel, nem is beszdlve arröI, hogy vdgül is egy D ifferencidl diagnözis: Elkülönft6se tehdt az aläbbiakt6l jelentds m6retü heg marad vissza. A megoldäs tehät a beteg lehet indokolt: varicosusvdna, phlebitis, haematoma,fibrofelvilägosftäsa az elv filtozäs mibenldtdrdl 6s megnyugtatäsa ma, lipoma, epidermoid cysta, angio-leiomyoma,angio-li- arra vonatkozdan,hogy keringds zavar nincs, 6s progresszi6 poma, neurilemmoma, parazita infekci6, synoviälis cysta, nem viirhat6. Azon ritka esetekben, amikor panaszokat sarcomastb. (3). okoz, kompresszidsharisnya visel6se lehet indokolt. Körbonctan: Az izom sdrvszerüeldboltosulisa az6rtkövetkezik be, mert a1äbsz6rfasciäjänkerek hiäny van (1). Irodalom Etiolögia: A k6toldali csaknemszimmetrikus megielends l. Lane,J. E., Woody,C. M., Lesher,"L L.; Tibialis anteriormuscle herniation.Dermatol.Surg.28: 641-@2.(2002.) alapjän az okot - jobb hijän - alkatinak nevezhetjük.El6fordulhat traumäs eredet is, de akkor a fentiektdl több6-ke- 2. Partsch, //..' Fascienlücken.In: Der Unterschenkel.Szerk.: Brunner, U., Hans Huber Verlag, Bern, Stuttgart,Toronto, v6sb6 elt6rd k6pet talälunk; a beteg pontosantudja a s6rül6s 1988.,pp. 268-269. iddpondät, m6djät, 6s az elvältozfis elhelyezkeddseis mds, 3. Ramelet,A. A., Monti, M.; Phlebology.Elsevier,Amsterdam, rendszerint nem kerek, toväbbä a m6retei is elt6rdek. Lausanne,New York, Oxford, Paris,1999. Teröpia: Amikor eldször talälkoztam ezzel az elvältozässal, nem ismerve a duzzanat valddi term6szetdt,varicosus Dr. Bihari Imre vdnänak hittem, 6s a beteg kdrdsdnekengedve scleroteräpil08l Budapest, Nöpszinhdz u. 42-44. frbetegs6gek, XI. 6vfolyam l. szdrn, 2OO41I-.

25

-'-

BELEPNSTNYILATKOZAT (Aki a B el6p6si Ny ilatkozatot kitöltve visszaküIdi szerkeszt6s6günk cimöre, mint a MAET tagia, dijtalanul kapja folydiratunkat') A Tärsasägba' Kdrem felvdtelemeta Magyar Angiolögiai 6s Ersebdszeti megtalälhat6 mell6kelten fbly6iratban a (2004-ben 20o0,-F0 tagdrjat rENIÜT, CSUPA NAGY BETÜVEL TÖLTSE KI! bCfiZEtEM. CSCKKCN

befizetni.

aläiräs

Ü1,tti nikailagbizony(tott hatöhatäsü,term6szetes a krönikus anyagügylgyszer kezel6s6re v6näsel6gtelens6g ,

e

l

3 F

L

K6rjük azontagtärsainkat, akik a 2004.6vr tagdijat (2000,-Ft) m6g nem rendeztlk, hogy a foly6iratban talälhatdcsekk felhasznäläsäval sziveskedjenek ezenösszeget a MAET javära

hatöanyaga:HCSE(Hippocastaniextr.semen standardizält kivonaü sicc.) vadgesztenyemag

r6seket tömfti az endothelialis enzimekfelszabaduläs gätoljaa lysosomalis

csökkenti6s megel1ziaz öd6ma kialakuläsä adagoläs:napi 2x1 retardkapszula

I utEMEN

VENASTAT \it retord haPszula escln

ffiJä"r'ln'L*' B o e h r i n g eIrn g e l h e i m1 1 2 4 B u d a p e s tD, o b s i n aui ' 1 9

T e l e f o n( :1 )2 2 4 7 1 2 5

lavallatoh: ssilgel, I düll. I i sszere läbak dagadäsäral, läjdalntäual, eInebezüI tsöRärzösi ueI, öjszahaitäbik ru görccsel, leszülös Arzessel, htirDiszhetössel iärö ulnös elögteleisöghezelösöte

a I

Ir

,l

)

30 au

VTNASTAT 26

l_

Erfrctegs6gek, XI' 6vfolyarn l. szärrr, 20(041l.

BOEHRINGER-PÄLYAZAT

PALYAZAT T6ma Kezel6sk6nt v agy kieg6szft6' kezeldskdnt Ven astat teräpi-

a) A beteg neme, dletkora. b) Anamnesisa v6näs el6gtelens6getilletden, toväbbä a

äban rdszesü16,krdnikus vdnäs eldgtelens6gbenszenvedd

fontosabbkfsdrdbetegsdgek, rendszeresen szedettgy6gysze-

betegek gy6gyitdsärll kdszftett, f6nykdppel dokumentälr

rek felsoroläsa(különös tekintettela diabetesre,nem sülyos

esetbemutatäsok.

artdriäs6rintetts6gre).

Dijazils I. (lx) 200 000 Ft 6rt6kü müszer-,britor- 6s/vagykönyvväsdrläsiutalväny (pl. dermatoscop,mini Doppler k6szül6k väsärläsähozis), IL (3x) digitälis f€,nyk1pezfgdpmakro funkci6val, III. (3x) szfnesfotdnyomtatd. A nyertesek betegei között egy kdtszem6lyeswellness h6tv6gdtsorsolunkki.

HatSriddk Beküldösihatdrid1: 2004.jülius 31. (postai b6lyegz6d6tuma).

c) A kezeldselejdn klinikai stätusz6rt6keldse(p6ldäul a kr6nikus vdnäs insufficiencia megldte 6s m6rt6ke, CEAP oszt{ly ozäs, fotdk, elv6gzett müszeres vizsgälatok eredm6nyei - pdldäulDoppler, läbkörfogatm6r6s,valamint az ödöma, a görcs, a nehäzlilbörzds6s a fäjdalom dokumentäläsa 1-5 közötti szubjektfv skälän).A fotdkat file, dia vagy papirk6p formäjäbanis elfogadjuk. d) A kezel6s v6gdn klinikai stätusz 6rt6kel6se(pdldäul CEAP osztälyozäs,fotdk, läbkörfogat mdrds, valamint az öddma, a görcs, a nehdzlflbärzds6s a fäjdalom dokumentäläsa l-5 közötti szubjektfv skälän). e) Pälydzatdbanfrja le az alkalmazott Venastat adagoliist, a kezeldsiddtartamät,esetlegesmegszakftäsokät. f) irja le, ha egy6b kezelds(ek)törtdntek,beledrtvemind a helyi, mind a szisztdmäskezeldst,szkleroteräpiät,komp-

Beküld6si cim BoehringerIngelheimPharma ll24 Budapest,Dobsinai rit 19.,dr. BdresÄgnes.

resszi6skezeldst,ambulänssebdszibeavatkozästis. g) Konklüzi6: k6rjük, irja le a Venastat kezeldsselkapcsolatosobjekt(v 6s szubjektfv vdlemdnydt(beteg66s orvo-

A pdLydzökörtesitdse2004. augusztus3 I -ig tört6nik meg.

sd egyaränt).A sikertelenkezel6sdokumentäläsa nemjelent hätränyt,de ennek okär6l is k6rünk vdlemdnyt.

Zsüri Dr. Srirdy Miklös b6rgy6gydsz. Semmelweis Egyetem,

h) A kezeldorvosneve,cfme, pecsdtsz6ma,szakk6pesft6se, telefonszäma.

B6r-, Nemikdrtani 6s Böronkoldgiai Klinika, Dr. Kökdny Zoltdn sebdsz,Szent Imre K6rh6z, Dr. BöresÄgnrt orvostudomänyivezetl, BoehringerIngelheim.

Toväbbi informäcidk Az örtökelösszempontjai: a dokumentäci6 korrektsdge, rdszletessdge, a bemutatott esetekszdma,a Venastatilletve a kombinält kezeldssikere,a konkhizi6 korrekts6ge.

Ä pälyilzat felt6telei l. Legal6bb5 eset bemutatäsa(nagyobbesetszämelönyt jelent a p6ly6zatelbiräläsänäl). 2.2x1 d6zisbanadott, legaläbb2 h6naposVenastatkezel6s (hosszabbkezeldsiidd elönyt jelent a p6lydzatelbir6läsänäl).

A betegekközötti sorsoläsonval6 röszvltel cdljäbdl a beteg adataitaz orvos 6rzimeg,6rtesft6seaz orvosonkeresztül törtdnik. A p{lyäzatot kifr6 Boehringer Ingelheim Pharma fenntartjamagänaka jogot, hogy a sikeres pälyäzatokböla päly6z6k,kaltörtdnd egyeztetdsurän - publikäcidkat k6szfttessen.A CEAP osztälyozäsr6l többet megtudhat a

3. Betegek:krdnikus als6 vdgtagi vdnäseldgtelens6gben http://www.phlebology.o rg/syllabusI 4.htm internet oldalon. szenvedd,ambuliinsellätässalkezelhetf, 18-70 6v közötti betegek. 4. A pälyizatbana következdadatokatk6rjük beküldeni valamennyi betegrö1: 6rbetegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szdrn, 2OO4II.

Toväbbi körddseivel, körjük, forduljon bizalommal hozaink a (06- I )-224-7125 telefonszämon,vagy levölben a Boehringer Ingelheim, I124 Budapest,Dobsinai u. 19.cinten.

27

NEKROLÖG

Bricsrizunkdr. Szlfvy Läsz16egyetemi tanätt1l kezelösecimü kdzikönyvdben (William and Wilkins, Baltimore, 1995). Magyar nyelven a CT 6s MRI kdPalkotäsrdl frt könyve 1993-ban,a Sprin311 ger Kiadönäljelent meg. Osszesen eldadästtartott hazai 6s nemzetközif6rumokon. Szerz1je vagy tärsszerzfje volt 145 közlemdnynek,amelyek közül 8'7 magyar nyelven is megielent. J6l beszdltangolul, spanyolul,n6metüI. Hihetetlenül aktiv ember volt, 6jjel-nappal rendelkezdsreällt, akär hajnali 3-kor bement munkahelYdre,ha betegdnekrossz ällapota miatt rijabb vizsgälatravolt szüksdg.Elvärta azt amit sehol mäsutt nem tapasztaltam-,

Neh6z szavakat talälni arra a szomorüsägra,amit akkor 6reztem, amikor megtudtam,hogy r6gi barätom 6s kedves koll6gäm, Szlävy Läszl6 professzorväratlanul meghalt. Eppen egy hdttel azutän 6rt a megdöbbentd hir, hogy a dominikai Santo Domingdban meglätogattam6t. A Cedima Plaza de la Saludban az Angiogr{fiai 6s Intervencionälis Radioldgiai Osztäly vezetdje volt, amelyet baräda 6s mentora, prof. Juan M. Taverasalapitott,aki koräbban a Harvard Egyetem Radioldgiäjit vezette. Nem sokkal a tragikus esem6nyel6tt n6häny napot tölthettem Lacival 6s csodälatos feles6gdvel, Magdäval; feliddztük fiatalsägunk izgalmas 6veit, amelyeket Pesten, a Semmelweis Egyetemen töltöttünk. Megvitattuk, hogyan javithatnänk a SantoDomingo-i intdzetendovascularis diagnosztikai 6s teräpiäs lehetdsdgeit a Mayo Klinikäval, valamint a Harvard Egyetemmel vdgzettkollaboräci6 seg(tsdgdvel.Büszk6n mes6lt a Cedima Intdzet-belirijabb barätairdl6s koll6gäir6l, megmutatta a k1rhäzat 6s megismertetettengem Mrs. Taverasnak, aki a Taveras Alapitväny elnökek6nt Santo Domingöbanegy kiterjedt j6t6konysägi programot vezet. Ennek keret6ben a szegdnyek 6s räszoruldk rdszlre szfnvonalas orvosi ellätäst nyrljtanak - ez a program különösen közel ällt Szlävy professzor szivähez. Ezutin beszdlget6sünka fiära, Attilära terelddött, aki Floridäban 6rt el üzleti sikereket, majd szeretett felesdg6rdl, Magdärdl besz6lgettünk,aki örömteli mddonmeggyögyultsülyosbetegs6g6b6l. Nehdz elhinni, hogy Szlävy Laci, ez az örökk6 lelkes, kü2d6, optimista ember mär nincs köztünk, 6s nem fogja vlghez vinni mindig ambiciozustervelt. Szlävy L6szl6 Debrecenbenszületett, 1937. februär 2-än. Diplomäjät is itt szerezte,majd Budapesten,a MÄV 2A

Dr. Szlävy Läszl6 (1937-2004) Kdrhäzbanlett szakorvos.Egyedülällö kdszs6gdt6s lelkeseddsdta radioldgia iränt k6sötbi mestere, a Radiol6giai Klinika akkori igazgat1ja,Zseblk Zoltän professzor felismerte. N6häny 6v alatt Szlävy Laci a hazai intervencionälis radiol6gia üttörö vezetdinek egyike lett. WHO-ösztönd(jjal l97lben l5 h6napottöltött Svddorszägban, ahol megfrta kandidätusi6rtkez6s6ta modern trijodält kontrasztanyagokröl' El6bb az 6r- 6s Szivseb6szetiKlinika Radio169iai Osztälyänak vezettje, majd igazgatd professzoralett. A Harvard EgyetemBrigham Kdrhäzäbanl8 h6napottöltött lätogatdtärsprofesszorkdnt. Az ezt követd dvekben szämos alkalommal tdrt vissza oda meglätogatni barätait6s megtanulniaz rij mddszereket, amelyeket Magyarorszägon is elterjesztett,hogy a betegek itthon m6g jobb ellätästkaphassanak.L6szl6 nagyon büszke volt Harvard egyetemi kapcsolataira.Ez csticsosodottki egy Taverasprofesszorralközösenirt, Nem coronaria angioplasztika ös az 6rmalfornüc iök intervenciondlis radiolö giai

hogy int6zetea nap 24 lrdjdban vögezzen nemcsakakut, hanem elekt(v vizsgälatokatis! Szämoshazai ds nemzetközi tärsasägtagia, valamint a Nemzetközi Angiolögiai Uni6 dominikai k6pviseldjevolt. Tagia volt toväbbäaz International College of Angiologynak. Kitüntettök az Alexander Arany Medällal, toväbbä 1986-bana magyar ällamt6l is magas kitüntet6sbenrdszesült az üj diagnosztikuscentrum kifejaktivitäsä6rt, leszt6s6ben kifejtett amelynek sorän az elsd'vasfüggönyön trjli SiemensMRl-telepftds törtdnt. Tagia volt a Harvardi OregdiäkTärsasägnak6s tiszteletbelidoktora a KaposväriPannonAgrärtudomänyiEgyetemnek.Tagja volt toväbbäaz Eurdpai IntervencionälisRadiol6giai Tanäcsad6 Testületnek,a Magyar Radiol6gia 6s a Mediterrän Radioldgiai Kdpalkotäs cfmü foly6iratok szerkesztdbizottsägainak. Minden erej6vel a szakmäjänak,a betegeinek6s szeretettcsalädjänak6lt. Inspirä16 vezet6, együttdrz6 orvos, nagy, oktat6, rittörd intervencionälis radioldgus 6s äldozatk6sz barät volt. Kedves Laci, csalädod,betegeid,koll6gäid 6s barätaidmind hiänyolni fognak T6ged! Dr. Gloviczkv Pdter

Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szdIn, 2OO4ll.

4O g, lOO g (15 mg natrium

Szakmai informäciö kdrhetö: K6ri Pharma Kft H-4032 Debrecen, Bartha B. u. 7. Telefon: (52) 431-313 fax: (52) 431-315

/ti^,rnn**n

beneO

o balesetfe,

o serül6sre, o lezailoff tromb6zis ultän

nem kell . t(irni a fäidalmat . elviselni a duzzantatot o takafgatni

a k6k foltokat o szenvedni a felületes visszerektöl

500mgtabletta rutozid roxyethyl)O-(ß-hyd

N:

Ei

4.1

F 'f E

Endotheli um v6delemmel a mikrocirkuläciöeps6geert.