Tartalom
1. A neuropathiák etiológiája (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Komoly Sámuel, dr. Winkler Gábor)........................................................................................1 1.1. Neurológiai betegségek..................................................................................................1 1.2. Belgyógyászati betegségek...........................................................................................5 1.2.1. Egyéb anyagcsere-betegségek............................................................................5 1.2.2. Organikus szívbetegségek....................................................................................5 1.3. Egyéb kóroki tényezők....................................................................................................9 2. Patomorfológia és patomechanizmus (dr. Kempler Péter, dr. Komoly Sámuel, dr. Winkler Gábor).................................................15 2.1. Az idegkárosodás patomorfológiája......................................................................15 2.1.1. A perifériás ideg szerkezete és működése...................................................15 2.1.2. A perifériás ideg károsodásának típusai......................................................17 2.2. A neuropathiák patomechanizmusa......................................................................19 2.2.1. A vasculaturát érő hatások............................................................................... 21 2.2.2. Metabolikus tényezők.........................................................................................25 2.2.3. A vascularis és metabolikus károsodások kapcsolódása.......................30 2.2.4. A neuropathiák egyéb lehetséges patomechanikai tényezői.............. 31 2.2.5. A patogenezis megismerésének jelentősége: causalis terápia alkalmazása.............................................................................................................32 3. A somaticus neuropathia típusai, klinikai képe és diagnosztikája (dr. Hermányi Zsolt, dr. Kempler Péter, dr. Kiss Gábor, dr. Komoly Sámuel, dr. Putz Zsuzsanna)...................................................................................................................35 3.1. A somaticus neuropathia típusai és klinikai jellegzetességei......................35 3.1.1. Fájdalom és polyneuropathia...........................................................................36 3.1.2. Mononeuropathiák...............................................................................................37 3.1.3. Radiculopathiák.....................................................................................................38 3.2. A somaticus neuropathia klinikai képe diabetes mellitusban.....................39 3.2.1. Vékonyrost neuropathia.....................................................................................45 3.2.2. A somaticus neuropathia prognózisa diabetes mellitusban...............46 3.3. A somaticus neuropathia diagnosztikája.............................................................47 3.3.1. Elektrofiziológiai vizsgálómódszerek............................................................ 51 3.3.2. Kalibrált hangvilla.................................................................................................56 3.3.3. A vibrációérzet mérésének egyéb lehetőségei..........................................58 3.3.4. Monofilamentum és neurotip.........................................................................58 Tartalom
XIII
3.3.5. Neurometer.............................................................................................................59 3.3.6. Computer Aided Sensory Evaluator, Version four (CASE IV)...............62 3.3.7. Medoc rendszer.....................................................................................................63 3.3.8. „Punch” bőrbiopszia.............................................................................................65 3.3.9. A Toronto Expert Group ajánlása...................................................................65 4. C ardiovascularis autonom neuropathia klinikai képe, diagnosztikája (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Kollai Márk, dr. Tislér András)........................................................................................................................69 4.1. Cardiovascularis autonom neuropathia klinikai tünetei ............................. 70 4.1.1. Nyugalmi tachycardia......................................................................................... 70 4.1.2. Orthostaticus hypotonia....................................................................................73 4.1.3. Tünetmentes szívizom-ischaemia/infarctus..............................................75 4.1.4. Ritmuszavarok........................................................................................................78 4.1.5. Keringés- és légzésleállás..................................................................................82 4.1.6. Kóros balkamrafunkció.......................................................................................83 4.1.7 Hypertonia autonom neuropathia következtében...................................86 4.1.8. Autonom neuropathia és hirtelen halál......................................................88 4.2. A szívfrekvencia és a vérnyomás fiziológiás circadian ritmusának megváltozása .................................................................................................................90 4.2.1. A vérnyomás változékonyságát befolyásoló tényezők..........................90 4.2.2. A vérnyomás circadian ritmusa...................................................................... 91 4.2.3. A circadian ritmus szabályozása.....................................................................93 4.3. A cardiovascularis autonom neuropathia diagnosztikája.............................94 4.3.2. Egyéb cardiovascularis reflextesztek...........................................................101 4.3.3. Törekvések a diagnosztika egyszerűsítésére............................................101 4.3.4. A cardiovascularis reflextesztek számítógépes vizsgálata.................102 4. 3. 5. A korrigált QT-távolság mérése..................................................................103 4.3.6. A szívfrekvencia variabilitása.........................................................................105 4.3.7. Az artériás baroreflex érzékenységének meghatározása....................108 4.3.8. A szív adrenerg neuronjainak szcintigráfiás vizsgálata......................112 4. 4. A cardiovascularis autonom neuropathia prognózisa................................112 4.4.1. A cardiovascularis autonom neuropathia prognózisa diabetesben......112 4.4.2. Az autonom neuropathia prognózisa idült májbetegségekben.......115 4.4.3. A csökkent szívfrekvencia-variabilitás túlélésre gyakorolt hatása myocardialis infarctusban és egyéb organikus szívbetegségekben......115 astrointestinalis autonom neuropathia klinikai képe, diagnosztikája 5. G és terápiája (dr. Izbéki Ferenc, dr. Rosztóczy András, dr. Várkonyi Tamás, dr. Wittmann Tibor)................................................................................................................131 5.1. A nyelőcső motilitászavara cukorbetegekben..................................................131 XIV
Tartalom
5.1.1. Klinikai kép és diagnosztika........................................................................... 132 5.1.2. Terápia.................................................................................................................... 133 5.2. Diabeteszes gastroparesis....................................................................................... 133 5.2.1. Előfordulás............................................................................................................ 134 5.2.2. Klinikai tünetek................................................................................................... 135 5.2.3. Patogenetikai tényezők.................................................................................... 136 5.2.4. Diagnosztika......................................................................................................... 138 5.2.5. Terápia.................................................................................................................... 139 5.3. A vékony és a vastagbél működésének zavarai cukorbetegségben........141 5.3.1. Definíció..................................................................................................................141 5.3.2. Epidemiológia.......................................................................................................141 5.3.3. Patogenezis.......................................................................................................... 142 5.3.4. Differenciáldiagnosztika................................................................................. 143 5.3.5. Terápia.................................................................................................................... 143 5.4. Az epehólyag motilitászavarai – a cholelithiasis gyakoribb előfordulása.................................................................................................................. 144 5.4.1. Epidemiológia...................................................................................................... 144 5.4.3. Diagnózis............................................................................................................... 146 5.4.4. Terápia.................................................................................................................... 147 6. Az autonom neuropathia (AN) egyéb klinikai manifesztációi (dr. Ferencz Viktória, dr. Istenes Ildikó, dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Kerényi Zsuzsa, Körei Anna Erzsébet, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula).......151 6.1. Urogenitalis autonom neuropathia.....................................................................151 6.1.1. Vizeletretenció......................................................................................................151 6.1.2. Erectilis dysfunctio............................................................................................ 152 6. 2. A sudomotor funkció károsodása....................................................................... 164 6.2.1. A Neuroteszt (Neuropad) helye a neuropathia diabetica diagnosztikájában.............................................................................................. 164 6.3. A pupillafunkció zavarai...........................................................................................170 6.4. A neuropathia és az osteoporosis összefüggései...........................................170 6.4.1. Osteoporosis cukorbetegekben.....................................................................170 6.4.2. Vezethet-e a neuropathia osteoporosishoz és gyakoribb csonttörésekhez?.......................................................................................................171 6.4.3. Kóroki és terápiás összefüggések................................................................ 173 6.5. Az artériás vasodilatatio és a fokozott arteriovenosus shuntkeringés egyéb hemodinamikai következményei............................................................. 174 6.5.1. Osteoneuroarthropathia................................................................................. 174 6.5.2. Neuropathiás oedema...................................................................................... 175 6.5.3. Mönckeberg-sclerosis...................................................................................... 175 Tartalom
XV
6.6. Az autonom neuropathia anyagcserehatásai................................................. 176 6.6.1. Az autonom neuropathia és a katecholamin-anyagcsere kapcsolata............................................................................................................. 178 6.6.2. A hypoadrenerg és a hyperadrenerg orthostaticus hypotonia patomechanizmusa............................................................................................181 6.6.3. A reninanyagcsere változásai....................................................................... 182 6.6.4. Az autonom neuropathia és a hypoglycaemia-érzet összefüggései...................................................................................................... 183 6.6.5. Az autonóm funkció károsodása hypoglycaemia következtében: Az autonóm neuropathia specifikus formája?....................................... 185 6.6.6. Hypoglycaemia és cardiovascularis halálozás....................................... 189 7. A neuropathia prevalenciája diabetes mellitusban (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Kerényi Zsuzsa, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula)...... 199 7.1. A gyakorisági adatokat befolyásoló tényezők ............................................... 199 7.2. A diabeteszes neuropathia gyakoriságának rövid irodalmi áttekintése........201 7.3. A diabeteszes neuropathia gyakorisága hazánkban.................................... 202 7.4. Az EURODIAB IDDM Complications Study....................................................... 204 7.4.1. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat összesített eredményei........................................................................................................... 204 7.4.2. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat hazai eredményei...... 205 7.5. EURODIAB Prospective Complications Study................................................. 208 7.6. A diabeteszes neuropathia gyakorisága gestatiós diabeteszes nők utánvizsgálata során..................................................................................................210 7.6.1. Neuropathia és cukorbetegséggel szövődött terhesség.....................210 7.6.3. GDM és neuropathia.........................................................................................212 7.6.4. A cardiovascularis autonom neuropathia, a korábbi GDM és a metabolikus szindróma lehetséges kapcsolata.............................212 7.6.5. CAN korábbi GDM esetében: a 2-es típusú diabetes és az atherosclerosis korai jelzője – szűrés, prevenció...................................216 europathia cukorbetegség és egyéb kóroki tényezők egyidejű 7.7. N hatása következtében................................................................................................216 8. Neuropathia prediabetesben (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Putz Zsuzsanna)............................................................................................................... 223 9. Neuropathia diabeteszes gyermekekben (dr. Barkai László)............................ 227 9.1. Gyakoriság..................................................................................................................... 227 9.2. Rizikótényezők a gyermekkorban......................................................................... 228 9.2.1. Diabetes-tartam, anyagcserekontroll........................................................ 228 9.2.2. Nem......................................................................................................................... 229 9.2.3. Életkor..................................................................................................................... 229 XVI
Tartalom
9.2.4. Testmagasság...................................................................................................... 229 9.2.5. Pubertás................................................................................................................. 230 9.3. Klinikai megnyilvánulások a gyermekkorban.................................................. 230 9.4. Vizsgálómódszerek......................................................................................................231 9.5. Preventív és terápiás lehetőségek........................................................................ 232 9.5.1. Perifériás sensoros neuropathia benfotiamin kezelésével szerzett tapasztalatok...................................................................................... 232 10. A diabeteszes láb (dr. Jermendy György)................................................................. 237 10.1. A diabeteszes láb etiológiai faktorai................................................................. 235 10.1.1. A neuropathia kóroki szerepe..................................................................... 236 10.1.2. Vascularis mechanizmus.............................................................................. 240 10.2. A diabeteszes láb kezelése ...................................................................................241 11. A szénhidrátanyagcsere-helyzet hatása a neuropathia előfordulására és progressziójára (dr. Jermendy György, dr. Kerényi Zsuzsa, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula)......................................................................................... 247 11.1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) és EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications trial)......... 249 11.1.1. A neuropathiás szövődmények gyakoriságának alakulása a DCCT/EDIC során.......................................................................................... 253 11.1.2. A DCCT/EDIC konzekvenciái - az intenzív konzervatív inzulinkezelés szükségességének mérlegelése 2-es típusú diabetes mellitusban......................................................................................................... 256 11.2. Az Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) vizsgálat és hatása a 2-es típusú cukorbetegség kezelési céljaira....... 259 11.2.1. Hogyan befolyásolják mai ismereteink a 2-es típusú diabetes kezelési céljait?.................................................................................................. 260 11.3. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)............................. 260 11.3.1. Metformin-kezelés hatása a túlélésre a UKPDS során..................... 267 11.3.2. A UKPDS utánkövetése.................................................................................. 268 12. A neuropathia diabetica terápiája (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Pogátsa Gábor, dr. Várkonyi Tamás, dr. Winkler Gábor)................................................................................................................ 279 12.1. A neuropathia diabetica kezelésének általános szempontjai................. 279 12.2. Patogenetikai alapon nyugvó, oki kezelés..................................................... 279 12.2.1. A szénhidrátanyagcsere-helyzet optimális beállítása...................... 280 12.2.2. Aldóz reduktáz gátlók.................................................................................... 280 12.2.3. Benfotiamin....................................................................................................... 282 12.2.4. Alfa-liponsav..................................................................................................... 298 12.3. Tüneti kezelés.............................................................................................................317 Tartalom
XVII
12.3.1. Gabapentin.........................................................................................................318 12.3.2. Pregabalin............................................................................................................319 12.3.3. Duloxetin............................................................................................................ 320 12.3.4. A tüneti kezelés egyéb lehetőségei...........................................................321 12.4. Kombinált kezelés neuropathia diabetica esetén........................................ 323 13. N europathia krónikus alkoholizmusban, alkoholos és nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Osztovits János, dr. Szalay Ferenc)............................................................................ 333 13.1. A neuropathia patomechanizmusa idült májbetegségekben – a diabeteszes és hepaticus neuropathiák patomechanizmusának közös vonásai............................................................................................................ 333 13.1.1. A z autonom neuropathia potenciális kóroki szerepe a hiperdinamikus keringés létrejöttében májcirrhosisban (hipotézis)......................................................................... 335 13.2. A neuropathia prevalenciája krónikus alkoholizmusban és alkoholos eredetű idült májbetegségekben....................................................................... 336 13.3. A neuropathia prevalenciája nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben................................................................................................... 337 13.3.1. A hepatitis vírus okozta májbetegségek és a neuropathia............. 337 13.3.2. A neuropathia előfordulása és rizikófaktorai primer biliaris cirrhosisban ..................................................................................................... 338 13.3.3. M itokondriális DNS-depléció-szindróma és Navajo neurohepatopathia..........................................................................................341 13.4. Az idült májbetegségekben kimutatható neuropathia klinikai jelei....... 342 13.5. A neuropathia kezelése krónikus alkoholizmusban alkoholos és nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben................................... 342 13.5.1. Krónikus alkoholizmus, alkoholos májbetegségek............................. 342 13.5.2. Nem alkoholos májbetegségek.................................................................. 343 13.5.3. B enfotiamin és alfa-liponsav a hepaticus neuropathiák kezelésében........................................................................................................ 347 14. N europathia krónikus vesebetegségekben (dr. Molnár Gergő Attila, dr. Wittmann István)........................................................................................................... 355 14.1. Bevezetés..................................................................................................................... 355 14.2. Prevalencia.................................................................................................................. 355 14.3. Típusok és patogenezis.......................................................................................... 356 14.3.1. Uraemiás polyneuropathia.......................................................................... 356 14.3.2. Mononeuropathia- vagy multiplex mononeuropathia.................... 357 14.3.3. S peciális, veseelégtelenség mellett jelentkező, de nem közvetlenül a veseelégtelenség kiváltotta formák............................. 359 XVIII
Tartalom
14.4. Klinikai tünetek......................................................................................................... 359 14.4.1. Sensoros neuropathia................................................................................... 359 14.4.2. Motoros tünetek.............................................................................................. 360 14.4.3. Autonom neuropathia................................................................................... 360 14.5. Diagnózis..................................................................................................................... 360 14.5.1. Fizikális és neurológiai vizsgálat............................................................... 360 14.5.2. Elektroneurographia (ENG)..........................................................................361 14.5.3. Elektromiográfia.............................................................................................. 362 14.5.4. Cardiovascularis autonom reflextesztek................................................ 362 14.5.5. Szövettani vizsgálat....................................................................................... 362 14.5.6. Laboratóriumi vizsgálatok........................................................................... 362 14.6. Differenciáldiagnózis.............................................................................................. 363 14.6.1. Diabeteszes polyneuropathia..................................................................... 363 14.6.2. Más, primer okok kizárása........................................................................... 363 14.6.3. Mononeuropathia vs. polyneuropathia.................................................. 363 14.6.4. Uraemiás myopathia...................................................................................... 364 14.6.5. „Nyugtalan láb szindróma” (Restless legs syndrome)...................... 364 14.7. Terápia.......................................................................................................................... 365 14.7.1. Oki kezelés.......................................................................................................... 365 14.7.2. A polyneuropathia tüneti kezelése........................................................... 366 14.7.3. Ischaemiás mononeuropathia kezelése................................................. 367 14.7.4. Kompressziós szindrómák kezelése.......................................................... 368 14.8. Speciális megjelenési formák és klinikai szindrómák................................ 369 14.8.1. Végtagi fekélyek vesebetegekben............................................................. 369 14.8.2. Uraemiás pruritus........................................................................................... 369 14.9. Összefoglalás..............................................................................................................370 europathia hematológiai betegségekben (dr. Demeter Judit, 15. N dr. Istenes Ildikó)................................................................................................................... 373 15.1. Anaemia perniciosa................................................................................................. 374 15.2. Akut leukémia............................................................................................................ 375 15.3. Hypereosinophilia-syndroma (HES)................................................................. 375 15.4. Monoklonális immunglobulin-termeléssel járó kórképek....................... 376 15.4.1. T isztázatlan jelentőségű monoklonális gammopathia (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)......................... 378 15.4.2. Myeloma multiplex......................................................................................... 379 15.4.3. Waldenström macroglobulinaemia.......................................................... 382 15.4.4. P OEMS szindróma (polyneuropathia, organomegalia, endokrionpathia, monoklonális gammopathia, skin/bőrtünetek)............................................................................................... 383 Tartalom
XIX
16. Neuropathia akut porphyriákban (dr. Pusztai Ágnes)....................................... 387 16.1. Benfotiamin hatása porphyiás neuropathiákban........................................391 17. A neuropathia centrális manifesztációi (dr. Várkonyi Tamás)...................... 393 17.1. Akusztikusan kiváltott potenciálok vizsgálata............................................. 394 17.2. Vizuálisan kiváltott potenciálok vizsgálata................................................... 396 Áttekintő irodalom....................................................................................................................401 Tárgymutató................................................................................................................................. 403 Függelék......................................................................................................................................... 408
XX
