TARIF INA – CBG UNTUK JKN 2014
Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes
PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013
POKOK BAHASAN • Sistem casemix • Proses pembentukan tarif INA-CBG • Besaran tarif JKN • Hasil simulasi tarif JKN • Konsep mutu dan biaya • Kekurangan casemix • Kesimpulan
CASEMIX • Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan dengan biaya pelayanan • Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip
COMPONEN SISTEM CASEMIX
Klasifikasi penyakit
CASEMIX Costing
CLINICAL PATHWAY
Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62) Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26) Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13) Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11) Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94) The Cochrane Library 2010, Issue 7
5
PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX • Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan • Perencanaan dan penganggaran rumah sakit • Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya • National data base Benchmarking
IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA Januari 2014 Metode pembayaran RS era JKN
Sept 2008 Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Okt 2010
2006 Awal pembangunan casemix
Jan 2009
INA-DRG INA-CBG
Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas
Juli 2008 Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Proses Pengembangan Tarif INACBGs • Persiapan • Sosialisasi • Pengumpulan data • Evaluasi Data Analysis • Draft tarif • Simulasi • Sosialisasi • Pelaporan
INA-CBG Indonesia Case Base Groups
• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN • Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah sakit terpilih • Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan • Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode) • Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
PROSES PEMBENTUKAN TARIF • Struktur tarif diupayakan: stabil, berbasis pada jenis pelayanan
simple
dan
• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang mengacu pada biaya RS • Melibatkan semua pemangku kepentingan
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS CASE MIX INDEX HOSPITAL BASE RATES PRELIMINARY: CBG TARIFF ADJUSTMENT
FINAL CBG TARIFF
Berbasis pada data coding dan costing rumah sakit
Formula tarif:
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
PERBAIKAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)
CUKUP VS TIDAK CUKUP
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN) Jenis Perbedaan Data Coding Data Costing
Tarif INA-DRG (2008)
Tarif INA-CBG (2012)
Tarif INA-CBG (JKN)
127,554 record
1,048,475 record
6.000.000 record
15
RS
100
RS
137 RS
Tahun Data Kosting
2006
2010
2011
Kontributor data cost
Kls A & B
Kls A,B,C,D & Khusus
Semua kls +swasta
Distribusi Kasus
Tidak
Normal
Tidak
Normal
normal
Metode Trimming
L3H3
IQR
IQR
Pilihan Tarif
Mean
Median
Mean
759 (IPD 604, OPD 155)
833 (IPD 635, OPD 198)
851 (IPD 583, OPD 268)
Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul Jumlah group INADRG/INA-CBG
1077
1077
1077 + 6 Special CMG
12
12
6
75 %
75 %
100 %
Regionalisasi
-
4 regional
5 skala
Tarif kls perawatan
3
3
3, 2, 1
Kelompok Tarif Besaran Tarif yg diimplementasikan
TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF • Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan • Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan • Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang memberikan pelayanan dengan outcome yang baik
KONTRIBUTOR DATA COSTING Kontributor Data Kosting th 2011
Dipakai Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
Tidak terpakai Regional 1 Regional 2 Regional 3
94 25 14 4 64 46 11 6
Regional 3
1 124 56 31 21
Regional 4
16
Regional 4
Tidak bisa dipakai Regional 1 Regional 2
Jumlah
137
325
RS Pemerintah A
BP
BNP
C
D
10
11
13
28
8
6
11
1
3
1
2
0
RS SWASTA
Khusus A
B
C
10
14
5
0
13
5
12
3
7
4
1
1
1
5
1
1
1
1
3
2
17
7
1
11
1
1
3
4
2
2
0
0
1 1
1
1
4 3 1
14
0
13
17 11 3 3 47
27 4 7 9
20 4 9 4
7
3
62
30
2 1 1
B
C
D
91
10
22
11
8
17
8
2
4
2
1
1
58 17 12 4 1
6 3 3
2 1 1
28 13 9 5 1 78 27 25 16
3
18
2
16
1
1
12
3 197
15
A
B
C
0
2
1
2
1
0
0
Jmlh
46 36 8 2 0 0
15
1
3 3
13 8 2 3
10 16
Khusus
Jmlh
29 17 4 2
0
0
6 16
53
55
1 1
36 33 2 1 0 46 29 6 5 6
0
2
2 128
KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG • Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS • Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang dibangun dari data lokal • Berbasis pada belanja operasional RS • Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan • Rencana tarif JKN: special CMG
ADJUSTMENT • • • •
Bed Occupancy Rate (70 %) 6 kelompok tarif Tarif regional (5 skala) Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak (15 CBG) • Special CMG (menggunakan CCR) • Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3
ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000
2014 (ADJ) 2014 (UN-ADJ)
1,500,000 1,000,000 500,000 A
B
C
D
KLS RS
CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
NO INACBGs
DESKRIPSI
A - REG.1 TARIF 2014
TARIF 2012
B - REG.1 %
TARIF 2014
TARIF 2012
%
MEDICAL 1
O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN
2
A-4-14-I
3
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN K-4-17-I (RINGAN) SURGICAL
2,745,861
2,038,994
35
2,214,995
1,545,967
43
3,783,365
2,810,382
35
3,051,914
1,702,604
79
3,435,440
2,549,529
35
2,771,255
1,447,148
91
4
O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
5,484,728
4,769,415
15
4,424,347
3,124,760
42
5
K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
7,833,764
5,798,743
35
4,877,741
4,452,650
10
NO INACBGs
DESKRIPSI
C - REG.1 TARIF 2014 TARIF 2012
D - REG.1 TARIF 2014 TARIF 2012
%
%
MEDICAL 1
O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN
2
A-4-14-I
3
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN K-4-17-I (RINGAN) SURGICAL
2,013,632
1,485,117
36
1,830,574
923,077
98
2,774,467
1,149,740
141
2,522,243
1,005,645
151
2,519,323
1,149,740
119
2,290,293
960,990
138
4
O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
4,022,134
2,972,942
35
3,656,485
2,836,209
29
5
K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
3,569,933
3,418,952
4
3,008,854
2,629,963
14
RATA-RATA KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1 140% 120% 100% 80% MEDICAL
60%
SURGICAL
40%
SURGICAL+MEDICAL
20% 0% A-REG.1
KELOMPOK MEDICAL SURGICAL SURGICAL+MEDICAL
B-REG.1
A-REG.1 34% 27% 31%
C-REG.1
B-REG.1 61% 27% 48%
D-REG.1
C-REG.1 112% 44% 85%
D-REG.1 116% 52% 91%
Kelompok kelas rumah sakit 1. 2. 3. 4. 5. 6.
RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D RSUPN RS Rujukan Nasional
Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah
KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3 • Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 % • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
REGIONALISASI • TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai • Berdasarkan Survey dapat skala/index. Dasar IHK dari BPS
dikelompokkan
5
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes
Special CMG • Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan • Ditambahkan pada tarif dasar • Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG • Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS • Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi BPJS maupun RS
Formula pembayaran top up • Diberikan pada kasus/prosedur tertentu • Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu saja • Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses In-Patient
Unbundled Components: Compilations
Core CBG
+
Special Procedures
+
Special Investigations + Sub-Acute Group / Chronic Group
+
Special Prosthesis
+
Special Drugs
Special Procedure No 1
Kode List Item Special Special CMG CMG YY02
Hip Replacement / knee replacement
Kode Kode ICD utk koefisien INA-CBG sbg Prosedur/Diagnosis top up tarif dasar 8151,8152,8153,8154 ,8155
2
YY06
3
YY10
4
YY13
Repair of septal 3550,3551,3552,3553 defect of heart with ,3555 prosthesis Lobektomi / 3241.3249 bilobektomi Vitrectomy 1473
5
YY14
Phacoemulsification
1341
A Regional 1
B Regional 1
C Regional 1
D Regional 1
0.5
M-1-04-I
3,903,531
2,989,271
2,391,417
1,765,428
1
I-1-06-I
40,776,323
32,621,059
12,846,455
9,452,662
1
J-1-10-I
12,125,411
6,209,543
4,967,634
3,655,308
1
H-1-30-I
4,670,726
3,008,837
2,320,059
1,761,640
1
H-2-36-0
2,802,435
2,260,631
2,055,119
1,868,290
Special Prosthesis No
Kode List Item Special Special CMG CMG
Kode Kode ICD utk koefisien A INA-CBG sbg Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 tarif dasar
1
RR01
Subdural grid electrode
2
RR05
Hip Implant/ knee 8151,8152,8153,815 implant 4,8155
0293
B Regional 1
C Regional 1
D Regional 1
0.5
G-1-10-I
9,120,064
3,052,060
2,441,648
1,799,015
1
M-1-04-I
7,807,062
5,978,542
4,782,834
3,530,855
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik • Khusus untuk CMG F dan T Fase Akut : Hari 1 s/d 42 Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103 Fase Kronik : Hari 104 s/d 180 • Tarif Fase Akut Fase Sub Akut Fase Kronik
: Paket INA CBG’s : UC X 0,75 X RIW X LOS : UC X 0,5 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment Schedule (DAS) 2.0
SIMULASI KLAIM RS DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012 (regional 1) 2,000,000,000,000 1,800,000,000,000 1,600,000,000,000 1,400,000,000,000 1,200,000,000,000 1,000,000,000,000
2014
800,000,000,000
2012
600,000,000,000 400,000,000,000 200,000,000,000 A
B
C
D
A
B
C
D
PROSENTASI KENAIKAN
37
38
56
53
JML RS
27
103
147
126
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan: • • • •
Mendorong peningkatan mutu Mendorong layanan berorientasi pasien Mendorong efisiensi Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event • Mendorong untuk pelayanan tim (Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN • Perubahan cara pandang & cara mengelola rs serta pelayanan pasien • Perubahan proporsi penerimaan rs • Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan
Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG
Medical Record
Coding
CBG Group
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT
PULANG
KLAIM KE P2JK
Cost and Quality – The Efficient Production Frontier
Cost
Cost or Value (S)
Value Q
Quality
Rate Setting – Its Effect on the Market
Cost
DRG Rate (S)
A
C B
Quality
KEKURANGAN CASEMIX • Code creep • Under provide services discharge prematurely • Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
KESIMPULAN • INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN. • Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan RS, performa RS dll. • Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan. • Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah kesetaraan antara pasien - BPJS – RS • Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik
Era baru metoda pembayaran rumah sakit
Terima kasih
