Lampiran 3 Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A TAHUN 2006 Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir / Tanggal lahir
5
Jenis kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan Alamat rumah
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Jalan
b. Kelurahan / Desa 8
c.
Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
Keterangan badan
e.
Provinsi
a.
Tinggi ( cm )
b. Berat badan (kg ) c. 9
Rambut
d. Bentuk muka e.
Warna kulit
f.
Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh 10
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III/AKADE MI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi …………...
TEMPAT 6
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
NAMA/KURSUS/LATIHAN
1
2
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D. TGL/BLN/THN 3
IJASAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO .
PANGKAT
1
2
2.
GOL. RUANG PENGGAJIAN 3
SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL.
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
4
5
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9
Pengalaman jabatan / pekerjaan
NO .
JABATAN / PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
1
2
3
GOL. RUANG PENGGA JIAN 4
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
5
6
7
8
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO . 1
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
V.
PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
TAHUN PEROLEHAN 3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
NO .
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI.
KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami TEMPAT NO. NAMA LAHIR 1 2 3
TANGGAL TANGGAL LAHIR NIKAH 4 5
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
2. NO . 1
Anak NAMA 2
3.
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH/ PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
Bapak dan Ibu Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. NO . 1
Saudara kandung NAMA 2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. NO . 1
NAMA ORGANISASI 2
2.
1
3.
1
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TAHUN S.D. TAHUN. 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI 2
NO.
NO.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO.
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
PEJABAT 3
SURAT KETERANGAN NOMOR 4
TANGGAL 5
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
...........................…………………...................... Yang membuat
( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar( - ).
Lampiran 4 ANAK LAMPIRAN 3 Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A TAHUN 2006 Tanggal : 27 Maret 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
: ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2.
tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4.
bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5.
tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., …………………………. Yang membuat pernyataan,
……………………….
