FORM 1 Kab/Kota, Tgl, Januari 2017 Perihal
:
Permohonan Menjadi Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun 2017
Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah UP. Pembimas Buddha Buddha Di Semarang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan No, Telp/HP Alamat Domisili
bawah ini : : …………………..………………………………….. : …………………..………………………………….. : …………………..………………………………….. : …………………..………………………………….. : …………………..………………………………….. : …………………..………………………………….. …………………..…………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Buddha Non PNS tahun 2017 di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Curiculum Vitae/biodata; 2. Fotocopi KTP; 3. Fotocopi Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir; (Surat Keterangan dari Mejelis/Organisasi/ Lembaga Keagamaan Buddha, bagi tokoh agama yang tidak memiliki latar belakang pendidikan formal/tidak Berpendidikan SMA/SI/ tetapi memiliki kompetensi sebagai penyuluh Agama Buddha); 4. Pas Foto Ukuran 3X4 sejumlah 4 lembar; 5. Fotocopi Diklat/Kursus dari Organisasi/Majelis Agama Buddha; 6. Surat keterangan dari Majelis/Organisasi/Lembaga Keagamaan Buddha; 7. Surat Keterangan Kesehatan/Surat Dokter; 8. Surat Pernyataan Bukan pengurus Partai Politik; 9. Surat Pernyataan Bukan PNS atau sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD; 10. Surat Pernyataan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, selama menjadi Penyuluh agama Buddha Non PNS; Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan Terima Kasih. Hormat Kami, Pemohon
……………………
FORM 2 BIODATA CALON PENYULUH AGAMA BUDDHA NON PNS KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH
1. NAMA LENGKAP
:
…………………………………………………….
2. TEMPAT / TGL. LAHIR
:
…………………………………………………….
3. JENIS KELAMIN
:
…………………………………………………….
4. AGAMA
:
…………………………………………………….
5. PENDIDIKAN TERAKHIR
:
…………………………………………………….
6. ALAMAT LENGKAP : Dusun………………, RT/RW. ………... Desa/Kelurahan, …… Kecamatan, …. Kabupaten/Kota, ……... Provinsi Jawa Tengah 7. NOMOR TELP/HP
:
…………………………………………………….
8. STATUS PERKAWINAN
:
KAWIN/BELUM KAWIN*)
9. PENGALAMAN ORGANISASI : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. …………………………………………………………………………………………..
Kab/Kota…., Januari 2017 Yang Menyatakan
………………………
FORM 3 KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN BUDDHA
SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
………………………………………………………………………….
Jabatan
:
Ketua Buddha
Alamat
:
………………………………………………………………………….
Majelis/Lembaga/Organisasi
Keagamaan
…………………………………………………………………………. Menerangkan bahwa : Nama
:
……………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir
:
……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
:
……………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………..
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan agama dan pembangunan pada masyarakat, melalui : 1. Vihara/Cetiya ………………………………………………………………. 2. Majelis/Organisasi/Lembaga …………………………………………. Demikian surat keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
untuk
dapat
Kab/Kota, …., …. Januari 2017 Mengetahui : Ketua Majelis/Organisasi/Lembaga Cap/ttd ……………………….
FORM 4 KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN BUDDHA SURAT REKOMENDASI Nomor : …………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………..………………
Ternpat/ TgI Lahir : ……………………………………………..……………… Jabatan
: Ketua Majelis/Organisasi/Lembaga Keagamaan Buddha
Alamat
: ……………………………………………..………………
Merekomendasikan bahwa : Nama
: ……………………………………………..………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………..……………… Alamat
: ……………………………………………..………………
Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang kepenyuluhan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Demikian surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
untuk
dapat
Kab/Kota, ……, … Januari 2017 KETUA Cap/ttd …………………… *) catatan Form 4 ini hanya untuk tokoh/pemuka agama yang diusulkan sebagai calon Penyuluh Agama Buddha Non PNS yang tidak memiliki pendidikan Formal.
FORM 5 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………….…………………………………………… Tempat Tgl Lahir : ……………………….…………………………………………… Alamat : ……………………….…………………………………………… Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Buddha Non PNS di wilayah kerja Provinsi Jawa Tengah dengan sasaran Bimbingan dan Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja Penyuluh Agama Buddha Non PNS, apabila lulus Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS; 2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran binaan penyuluhan; 3. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : a. Bukan Sebagai pengurus partai politik; b. Bukan sebagai PNS atau pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD sejenis 4. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Buddha Non PNS di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah, apabila : a. Berhalangan tetap; b. Pindah Domisili ke Provinsi Lain; tunjangan/honor lainnya dari c. Diketahui mendapatkan sumber dana APBN/APBD; d. Diangkat sebagai PNS di Kementerian Agama atau Instansi lainnya; e. Diketahui terbukti melakukan perbuatan tercela dan terlibat tindakan melawan hukum; f. Berkinerja Buruk. 5. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di . Pada Tanggal : …. Januari 2017 Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
FORM 6 KOP SURAT KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ATAU KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan :Kakanwil Kemenag Provinsi Ka.Kemanag Kab/kota Alamat Menerangkan bahwa : 1. Berdasarkan pemeriksaan berkas Penyuluh Agama Buddha yang mendaftar di wilayah Provinsi Jawa Tengah tidak terpenuhi Sumber Daya Manusia yang berpendidikan Strata Satu ( S1). 2. Sdr. , Tempat/Tgl Lahir Salah seorang yang berpendidikan SMU adalah sebagai Penyuluh/tokoh/pemuka agama yang dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang kepenyuluhan masyarakat pada majelis PD/PC/PAC. Demikian surat keterangan ini dipergunakan sebagaimana mestinya.
dibuat
untuk
dapat
Semarang, Januari 2017 Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah Cap/ttd Farhani *) catatan : Form 6 ini hanya untuk Calon Penyuluh Agama Buddha yang berpendidikan SMA/Sederajat yang diusulkan sebagai calon Penyuluh Agama Buddha NonPNS Karena Quota Strata I tidak Terpenuhi/tidak terdapat sumber daya manusia S1 lagi yang memenuhi persyaratan
Contoh SK Pengangkatan
