Form P1-8 Lampiran Perihal
: 1 (satu) bendel : Permohonan Surat Izin Penyelenggaraan Optik
Kepada Yth. Walikota Pekalongan Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan di PEKALONGAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………….............................………..
Selaku
:
Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *)
Tempat / Tanggal Lahir
:
…………………………………………….............................………..
Alamat
:
…………………………………………….............................………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Penyelenggaraan Optik dengan alamat : ………….....................…………………………………………........…………………..……………. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Salinan/fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris 2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien yang diakui Departemen Kesehatan 3. Fotocopy KTP atau surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang yang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap di wilayah kewenanganannya (untuk pemohon perorangan) 4. Salinan/fotocopy izin gangguan dari Pemerintah Kota 5. Mempunyai Rekomendasi/persetujuan lokasi dari Kepala Dinas Kesehatan 6. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh calon penanggung jawab optikal yang akan didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab optikal 7. Denah bangunan dan denah lokasi 8. Daftar peralatan yang dimiliki 9. Daftar tenaga yang bekerja pada optikal 10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter 11. Surat pernyataan pemohon (bermeterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Pekalongan, …………………… Pemohon,
………………………………. *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENANGGUNGJAWAB OPTIKAL
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………….....................………………………………
Tempat/tanggal lahir
:
…………………….....................………………………………
Jabatan
:
…………………….....................………………………………
Alamat rumah
:
…………………….....................……………………………… …………………….....................………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi penanggungjawab Optikal ………………………………………................................................................…….. Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Penyelenggaraan Optik di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan. Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar kami bersedia menerima sanksinya.
Pekalongan, ……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,(…………………………..)
SURAT PERNYATAAN TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………….....................………………
Tempat/tanggal lahir
:
…………………………………….....................………………
Alamat rumah
:
…………………………………….....................……………… …………………………………….....................………………
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan praktek, kami akan senantiasa tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku. Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan. Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar kami bersedia menerima sanksinya.
Pekalongan, ……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,(…………………………..)
BLANKO PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN RUMAH BERSALIN Pemohon
:
Alamat
:
NO.
PERSYARATAN
1.
Salinan/fotocopy Akte Pendirian Yayasan Berbadan Hukum dari Notaris (Apabila berbentuk Badan Hukum).
2.
Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja.
3.
Salinan/fotocopy Pemerintah Kota.
4.
Izin Lokasi/Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota.
5.
Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan.
6.
Salinan/fotocopy surat izin praktek dokter setempat sebagai penanggung jawab.
7.
Salinan/fotocopy Surat Izin Bidan dan Ijazah Paramedis (Perawat/Bidan).
8.
Denah bangunan dan denah lokasi.
9.
Surat Pernyataan pemohon (bermaterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan – ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Izin
Diterima tanggal
:
Selesai diperiksa tanggal
:
Catatan Pemeriksa
:
Gangguan
ADA
TIDAK
KETERANGAN
dari
Pemeriksa
................................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN OPTIK Pada hari ini tanggal Tim Perizinan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan berdasarkan surat tugas Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan No. Tanggal telah melakukan pemeriksaan tempat dan kelengkapan persayaratan Permohonan izin bagi : Nama: Alamat:
Tim Pemeriksa: 1.
2.
3.
Nama
:
Pangkat
4.
Nama
:
:
Pangkat
:
NIP.
:
NIP.
:
Nama
:
Nama
:
Pangkat
:
Pangkat
:
NIP.
:
NIP.
:
Nama
:
Pangkat
:
NIP.
:
5.
Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut : No.
Rincian
Persyaratan
Kenyataan
PENILAIAN TMS
1.
Persyaratan Bangunan
2.
Persyaratan Peralatan
3.
Persyaratan Ketenagaan
4.
Kelengkapan Administrasi
Ket : TMS : Tidak Memenuhi Syarat; MS : Memenuhi Syarat
MS
KESIMPULAN : •
Memenuhi Persyaratan Minimal
•
Belum Memenuhi persyaratan minimal
Saran Untuk Perbaikan : 1. ........................................................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................................................... 3. ........................................................................................................................................................... 4. ........................................................................................................................................................... 5. ...........................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada : 1. Pemohon 2. Arsip
Pekalongan Yang Membuat Berita Acara ini : Mengetahui, Pemohon
1.
NIP.
2. NIP. 3. NIP. ________________________
4. NIP.
