LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Data Pribadi Nama
: Hendry
Tempat/ Tanggal Lahir
: Lubuk Pakam, 14 Maret 1993
Agama
: Buddha
Alamat
: Jl. Besar Beringin No.103 , Lubuk Pakam
Telepon
: 061-7952215 / 081263709969
II. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1996-1998
: PG/ TK Methodist Lubuk Pakam
2. Tahun 1998-2004
: SD Methodist Lubuk Pakam
3. Tahun 2004-2007
: SMP Sutomo 1 Medan
4. Tahun 2007-2010
: SMA Sutomo 1 Medan
III. Riwayat Pelatihan 1. Pelatihan Advance Hypnotherapy C3 Institute tahun 2011. 2. Seminar Workshop Hewan Coba, Scientific Class, Update Kedokteran, Ethical Clearance & Talkshow Pre-Coass tahun 2011. 3. Pelatihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa Lokal PEMA FK USU - ISMKI tahun 2011. IV. Riwayat Organisasi 1.
Wakil Ketua Manajemen Mahasiswa Baru FK USU tahun 2011-2012.
2.
Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU divisi Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa (PSDM) tahun 2011 – 2012.
3.
Anggota Medis Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis USU tahun 2011.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Hendry, mahasiswa semester VI yang sedang menjalani pendidikan kedokteran di Universitas Sumatera Utara, akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji Adam Malik Medan”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran tekanan darah pada pasien psoriasis vulgaris. Tindakan yang akan kami lakukan adalah melakukan wawancara mengenai identitas Bapak/Ibu/Saudara/Saudari (nama, jenis kelamin, alamat, dan sebagainya) dan kemudian melakukan pengukuran tekanan darah menggunakan alat yaitu tensimeter. Partisipasi dari partisipan adalah mutlak bersifat sukarela tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Data yang terkumpul hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian semata. Kerahasiaan identitas partisipan akan dijaga sepenuhnya dan apabila dipublikasikan akan disamarkan. Apabila terdapat hal yang kurang mengerti atau kurang jelas, dapat ditanyakan secara langsung kepada peneliti, saya, Hendry (081263709969). Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan mengisi lembar persetujuan yang telah dipersiapkan. Medan,.................................2013 Peneliti,
(Hendry)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ........................................................................
Umur
: ...................(tahun)
Jenis Kelamin : ( Laki – Laki / Perempuan ) Alamat
: .................................................................................
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian
: Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji Adam Malik Medan
Nama Peneliti
: Hendry
Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah SETUJU Untuk menjadi partisipan dengan sukarela dan tanpa paksaan. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, _______________ 2013 Partisipan,
(________________________) Nama dan Tanda Tangan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 LEMBAR PENGISIAN STATUS PARTISIPAN PENELITIAN
Medan,________________ 2013
Nama
:
No. Rekam Medis
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Hasil Wawancara
:
Tekanan Darah
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5 DATA INDUK PENELITIAN
Inisial
No. RM
Jenis Kelamin
Usia
Riw.Psoriasis vulgaris keluarga
Riw. Merokok
A
00.50.96.02
Perempuan
51
Ibu Saja
Tidak Ada
B
00.50.00.98
Laki - Laki
54
Tidak Ada
Ada
C
00.51.38.00
Laki - Laki
57
Tidak Ada
D
00.54.60.83
Laki - Laki
59
E
00.54.01.58
Laki - Laki
F
00.38.96.28
G
Riw. Hipertensi Keluarga Ayah + Ibu + Saudara
TD Pasien
Riwayat Pengobatan
100 / 70
Steroid + Antihistamin
Tidak Ada
110 / 70
NSAID + Antihistamin + Obat tradisional
Ada
Ayah + Saudara
160 / 80
Inerson + Antifungal + NSAID
Saudara Saja
Ada
Tidak Ada
130 / 80
48
Tidak Ada
Ada
Ibu + Saudara
130 / 80
Laki - Laki
35
Tidak Ada
Tidak Ada
Ayah + Ibu + Saudara
135 / 85
Inerson + Tupepe + CTM Komplit
000009982596
Laki - Laki
69
Tidak Ada
Ada
Saudara Saja
130 / 80
Tupepe + Inerson + Obat BPH
H
00.38.59.44
Laki - Laki
51
Ayah + Saudara
Ada
Ayah + Ibu
125 / 85
I
00.49.54.47
Perempuan
52
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
120 / 80
J
00.55.34.53
Laki - Laki
20
Ayah + Saudara
Tidak Ada
Ayah + Ibu + Saudara
120 / 80
Antihistamin + Antifungal + Inerson Antihistamin + Tupepe Cream + Cyclosporine
Valsartan + Amlodipine + CTM komplit + Vaseline Tidak Mengkomsumsi obat sama sekali Hidrokortison + Diprosalic (Betamethasone + Asam Salisilat)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 Hasil Pengolahan Data Statistik 1. Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count
Laki - Laki
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
1
5
2
8
% within Jenis Kelamin
12.5%
62.5%
25.0%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
83.3%
100.0%
80.0%
10.0%
50.0%
20.0%
80.0%
1
1
0
2
% within Jenis Kelamin
50.0%
50.0%
0.0%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
16.7%
0.0%
20.0%
10.0%
10.0%
0.0%
20.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
darah Pasien % of Total Jenis Kelamin Count
Perempuan
darah Pasien % of Total Count % within Jenis Kelamin Total
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
2. Berdasarkan Usia
Kelompok Umur * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count
<= 40 tahun
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
0
2
0
2
% within Kelompok Umur
0.0%
100.0%
0.0%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
0.0%
33.3%
0.0%
20.0%
0.0%
20.0%
0.0%
20.0%
2
4
2
8
25.0%
50.0%
25.0%
100.0%
100.0%
66.7%
100.0%
80.0%
20.0%
40.0%
20.0%
80.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
darah Pasien % of Total Kelompok Umur Count % within Kelompok Umur > 40 tahun
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total Count % within Kelompok Umur
Total
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
3. Berdasarkan Riwayat Merokok Responden Riwayat merokok pada pasien * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count % within Riwayat merokok pada
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
1
3
2
6
16.7%
50.0%
33.3%
100.0%
50.0%
50.0%
100.0%
60.0%
10.0%
30.0%
20.0%
60.0%
1
3
0
4
25.0%
75.0%
0.0%
100.0%
50.0%
50.0%
0.0%
40.0%
10.0%
30.0%
0.0%
40.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
pasien Ada % within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total Riwayat merokok pada pasien Count % within Riwayat merokok pada pasien Tidak Ada % within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total Count % within Riwayat merokok pada pasien Total % within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
4. Berdasarkan riwayat hipertensi pada keluarga
RiwayatHTN * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count
Ada
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
1
4
2
7
% within RiwayatHTN
14.3%
57.1%
28.6%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
66.7%
100.0%
70.0%
10.0%
40.0%
20.0%
70.0%
1
2
0
3
% within RiwayatHTN
33.3%
66.7%
0.0%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
33.3%
0.0%
30.0%
10.0%
20.0%
0.0%
30.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
darah Pasien % of Total RiwayatHTN Count
Tidak Ada
darah Pasien % of Total Count % within RiwayatHTN Total
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
5. Berdasarkan riwayat psoriasis vulgaris pada keluarga
PsoriasisKel * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count
Ada
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
1
2
1
4
% within PsoriasisKel
25.0%
50.0%
25.0%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
33.3%
50.0%
40.0%
10.0%
20.0%
10.0%
40.0%
1
4
1
6
% within PsoriasisKel
16.7%
66.7%
16.7%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
66.7%
50.0%
60.0%
10.0%
40.0%
10.0%
60.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
darah Pasien % of Total PsoriasisKel Count
Tidak Ada
darah Pasien % of Total Count % within PsoriasisKel Total
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
6. Berdasarkan riwayat obat-obatan pemicu peningkatan TD
obatpemicu * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation Penggolongan Tekanan darah Pasien Normal Count
Ada
Pre-Hipertensi
Total
TD tinggi
1
1
1
3
% within obatpemicu
33.3%
33.3%
33.3%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
16.7%
50.0%
30.0%
10.0%
10.0%
10.0%
30.0%
1
5
1
7
% within obatpemicu
14.3%
71.4%
14.3%
100.0%
% within Penggolongan Tekanan
50.0%
83.3%
50.0%
70.0%
10.0%
50.0%
10.0%
70.0%
2
6
2
10
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
20.0%
60.0%
20.0%
100.0%
darah Pasien % of Total obatpemicu Count
Tidak Ada
darah Pasien % of Total Count % within obatpemicu Total
% within Penggolongan Tekanan darah Pasien % of Total
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7 ETHICAL CLEARANCE
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8 SURAT IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
