Táncolni gúzsba kötve, de pontosan. Teljesítménytervezés és teljesítményszabályozás a TVK jelenlegi feltételei mellett

EGÉSZSÉGPOLITIKA

Táncolni gúzsba kötve, de pontosan. Teljesítménytervezés és teljesítményszabályozás a TVK jelenlegi feltételei mellett Dr. Fendler Judit, Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Tanácsadó Kft. A cikk két tézisre épül: (1) A kórházi gazdálkodás számára létfontosságúvá vált az intézményi TVK-hoz és az elkülönített TVK-khoz való alkalmazkodás. (2) Újra nagy jelentôséget kap a szakszerû, pontos, tiszta kódolás, mivel ennek hiányában 3 ponton is léket kaphat a kórházi gazdálkodás hajója: (a) túlnyúlás az intézményi TVK-n az elkülönített TVK-k részleges pazarlása vagy végleges elvesztése mellett; (b) alulszámlázás a biztosító felé; (c) tudatos alulkódolás, hogy az osztályokon megjelenô túltermelést elrejtsék a kórházigazgatás elôl. A cikk a volumenkorlátos szabályozás változásaihoz való alkalmazkodás eszközeit mutatja be a teljesítménytervezésen és a teljesítményszabályozáson keresztül. This publication was built around two assumptions regarding to the recent changes of volume cap regulation: (1) it became vital to adapt the hospital management to the new volume cap regulation on both level, that of the hospital and it's major speciality departments as well. (2) The professional and precise coding gained a vital importance again, mainly due to three moments that may have considerable impact on the payment of hospitals: (a) inefficient use of specific volume cap allocated to some medical specialty while there is an overrun in volume cap of the hospital as a whole; (b) under-reporting and under-invoicing to the National Health Insurance Found Administration; (c) deliberate under-coding to hide over-production of medical departments. By giving a detailed analysis of output planning and output regulation processes, the article provides tools for hospital managers to cope successfully with the new challenges of volume cap financing technique.

BEVEZETÉS: STRATÉGIA AZ ÁGYSZÁM-CSÖKKENTÉS UTÁN A kórházstruktúra és a kórházi teljesítmények elszámolási rendjének átalakítása átmenetileg nyugvópontra jutott, koncepcionális változások a közeljövôben már nemigen várhatók. A tévedés kockázatát is vállalva kijelentjük: a több-biztosítós finanszírozás lehetôsége, bár még ott lóg a levegôben, lassan, de biztosan „béna kacsává” változik át, és ezt a kisebbik kormányzó erôn kívül szinte már mindenki kezdi látni; a több-biztosítós finanszírozás bevezetését nem megfelelô elôkészítése, erôsen megkérdôjelezhetô racionalitása, legfôképpen pedig tetemes politikai kockázata mellett a nagyobbik kormánypárt minden bizonnyal megakadályozza.

6

IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS

Az aktív kórházi ágyak száma április 1-tôl országos szinten 60 200-ról 17 200-al, több mint 27%-kal csökkent. Mivel az ágyszám-csökkentés általában nem a kórházak – telephelyek megszûnése mellett ment végbe, a megmaradt kórházi ágyakra jutó fajlagosan mintegy 20%-os többletfinanszírozás (amely egyébként csak az elôzô idôszak jelentôs megszorításaihoz képest jelentôs emelkedés, 2006 hasonló idôszakához képest jóval kisebb) a legtöbb kórházban nem állítja meg a kórházi gazdálkodás fedezetromlását, az egy ágyra jutó fajlagos költségek jelentôs növekedése okán. Az önkormányzati választások eredményeképpen a kórházigazgatók jelentôs része lecserélôdött; ahol pedig nem volt személyi csere, a vezetésnek ott is ki kellett alakítania a súrlódásmentes együttmûködést az új összetételû önkormányzattal. Ha emellett jut idô stratégiai gondolkodásra is, akkor a kórházvezetôk ilyesfajta problémákkal szembesülhetnek: • Mi volt eddig az intézmény küldetése, és ez hogyan változik meg most? Például kicsi, specializált aktív kórházból esetleg át kell alakulni ugyanazon ellátási terület mellett krónikus/rehabilitációs ellátást nyújtó intézménnyé. • Mi volt eddig az intézmény alapfeladata és hogyan változik ez most meg? • Mi volt az ellátási körzete és a célcsoport eddig a különféle szakmákban, hogyan változik most meg? Milyen szakmákat tartson fenn, esetleg szüntessen meg az intézmény? • Milyen régiós együttmûködésre van lehetôség más kórházakkal vagy járóbeteg szakellátókkal, hogy az ellátási területet/piacot a lehetô legtöbb/legjobb szolgáltatással tudja vonzani a kórház? • Milyen ellátást milyen finanszírozási formában akar nyújtani a kórház? Szembeszökôen megemelkedett ugyanis azon kórházi vezetôk száma, akik belevágnak az OEPfinanszírozástól független szolgáltatások nyújtásába.

FINANSZÍROZÁSI FORGATÓKÖNYVEK ÉS AZ EZEKHEZ ALKALMAZKODÓ INTÉZMÉNYI FINANSZÍROZÁSI STRATÉGIÁK A finanszírozás területén is felmerülnek stratégiai kérdések. A kórházak finanszírozási környezetét illetôen két forgatókönyvet lehet felvázolni: TVK nélkül, szabadon Ha a Kórházszövetség ajánlásának megfelelôen [1] megszûnik a TVK, és elkezdik lebegtetni az egy súlyszámra

EGÉSZSÉGPOLITIKA

esô forintértéket, akkor újra felerôsödik a verseny a szolgáltatók között a betegekért. Akkor megfordul majd a tavaly július óta tartó trend, és ahelyett, hogy a szolgáltatók kétségbe esetten próbálnának megszabadulni a betegektôl, mindenki igyekszik majd megtartani ôket. A kódolás és kódjavítás fontossága nagyobb lesz, mivel a visszaigazolt teljesítményeket a szolgáltatónak ki is fizetik. A fedezetjavítás útja elsôsorban az esetszám növelésével valósulhat meg, ahogyan azt az 1. ábra mutatja:

1.ábra Egyes tényezôk hatása a fedezetek változására, kórházi környezetben. (Forrás: Ôri Károly: Kórházvezetés 2007. Zell am See, május 4.)

A TVK VASKETRECÉBEN Ha marad a mostani TVK-rendszer, akkor minden TVKn felüli ellátott beteg negatív fedezetet eredményez. A növekvô esetszám ennél a technikánál tehát csupán egy darabig javítja, azután pedig rövidesen újra rontani kezdi a kórház fedezetét, lásd 2. ábra!

2. ábra Esetszám és fedezeti viszonyok összefüggése TVK + HBCs (eset-finanszírozás felsô bevételi korláttal) finanszírozási környezetben. (Forrás: Imre László dr., SE EMK M.Sc. kurzus elôadás, 2007. 05. 16.)

A „beton-TVK” mellett a legjobb stratégia a rugalmas, adaptív, és likviditást hosszabb távon is biztosító költség-keret-szabályozás, osztályokra lebontott teljesítmény-tervmutatóval mint minimális elvárással. A kódolás-kódjavításnak ebben az esetben a felesleges költségráfordítás kiküszöbölésében és a teljesítmény-elôrejelzések pontosságának biztosításában van szerepe. Ha az újabb bejelentéseknek megfelelôen háromhavonta igazítják a TVK-t, két jellemzô stratégia fog megjelenni: • Offenzív stratégia: meghitelezi a nagyobb teljesítmény változó költségeit a késôbbi profit reményében. Átmenetileg eladósodásra vezethet. • Konzervatív stratégia: elsôdlegesnek tekinti a kórház likviditását, emiatt fejlôdni ugyan nem tud, de elkerüli az adósság-felhalmozást. További önkényes, kiszámíthatatlan beavatkozások a finanszírozási környezetbe nem kívánatosak. A tárcának legalább egy éves felkészülési idôt kellene biztosítania a kórházak számára, ha valamilyen újabb nagy ötlettel kíván elôrukkolni. Az intézményi TVK-hoz, valamint a rész-TVK-khoz való alkalmazkodás vitális jelentôsége Továbbra is a TVK megmaradása tûnik a valószínûbb forgatókönyvnek, ezért ezt tárgyaljuk részletesebben. Minden kórház a saját bôrén tapasztalhatta: a 2006. július 1-vel bevezetett „beton-TVK” új helyzetet teremtett. Mivel a TVK plafonja felett ellátott eseteket a biztosító nem finanszírozza, minden ilyen eset legalább akkora veszteséget eredményez a kórháznak, amekkora az eset változó költsége, elsôsorban a gyógyszerek, kötszerek és implantátumok költségeinek formájában. A TVK-tól való elmaradás azonban ugyancsak veszteséget termel a kórháznak. Ez a veszteség az elmaradt haszonnal egyenlô, ez pedig azonos az elmaradást képezô virtuális HBCs-k fix költségeivel. A fix és változó költségek arányának is jelentôsége van a TVK-hoz való alkalmazkodás során. Ezt két példával fogom szemléltetni: A. példa: szakmánként és HBCs-nként erôsen eltérô ugyan az egy esetre jutó változó és a fix költséghányad aránya, durva általánosítással azonban az ellátott esetek fix költségei 80%-ot tesznek ki, a változó költségek pedig mindössze 20%-ot. 5% túlteljesítéssel így csupán 1% veszteséget realizálunk, 5% alulteljesítés esetén viszont már 4%-a veszteség. (5-öt veszítünk a bevételbôl, 1%-ot megtakarítunk a változó költségekbôl.) B. példa: az onkológiai és kardiológiai HBCs-k egy részénél, vagy a nagy értékû implantátumokat alkalmazó beavatkozásoknak a fix és változó költségek aránya az A. példához képest megcserélôdik. A példa kedvéért tegyük fel, hogy megfordul ez az arány: az ellátott esetek fix költségei tehát itt 20%-ot tesznek ki, a változó költségek pedig 80%ot. 5% alulteljesítéssel így csupán 1% veszteséget realizál a kórház, mivel megspórol 4%-nyi változó költséget, 5% felülteljesítéssel viszont 4% veszteséget termel magának. (1% a fix költséghányad, és a modell kedvéért tételezzük

IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS

7

EGÉSZSÉGPOLITIKA

fel, hogy ennyi kihasználatlan kapacitása még van a kórháznak.) Teljesítménytervezés és teljesítményszabályozás Az intézményi fedezet szempontjából tehát vitális jelentôségû az intézményi TVK-hoz és az elkülönített TVK-khoz való alkalmazkodás, mégpedig úgy, hogy figyelembe kell vennünk a fix és változó költségek arányából származó fenti aszimmetriát. A tervezés és a szabályozás egyes mozzanatait a 3. ábra szemlélteti:

(c) egy átlagos kórház esetében, így vegyes profilú megyei kórházak esetében is a fix költségek túlsúlyban vannak a változó költségekhez képest, az arány 1:3 és 1:4 között lehet valahol, így az alulteljesítésnek, az A. példában elmondottaknak megfelelôen lényegesen nagyobb kockázata van, mint a volumenkorlát felettinek. Figyelembe kell venni ugyanakkor azt is: ha a terv, a megcélzott szám pontos volna is, a végrehajtásba akkor is hibák csúsznának az eltérô érdekeltségek miatt: a paraszolvencia például abban az esetben is HBCs termelésre ösztönözheti a fôorvosokat, ha ezzel kvázi túltermelést hajtanak végre, vagyis olyan terméket állítanak elô, amire az OEP nem biztosít fizetôképes keresletet. A kórházvezetésnek a fentiek figyelembe vételével tapasztalati úton kell megbecsülnie az (a) és a (b) pont alatt említett tényezôk nagyságát saját intézményében. Figyelembe kell vennie a (c) pont alatt említett, az ellátási profilja által meghatározott pontos HBCs portfóliót, és természetesen azt is tudnia kell, hogy osztályos keretgazdálkodással, vagy más módon mennyire képes ellenállni annak az osztályok szintjérôl érkezô teljesítménynyomásnak, ami a volumenkorlát fölé vinné el az intézmény összteljesítményét. Az 4. ábra a súlyszám-kibocsátás beavatkozási pontjait szemlélteti:

3.ábra A Teljesítménytervezés és teljesítményszabályozás (Forrás: Imre László dr., SE EMK M.Sc. kurzus elôadás, 2007. 05. 16.)

•

•

• •

A szabályozás részfeladatai a következôk: tervezés osztályokra lebontott volumenkorláttal, melyek meghatározása az osztályokkal való egyeztetéssel történik. a felvételi esetszámok és a várható súlyszám-teljesítés minél szorosabb – legalább heti, de lehetôleg napi besorolásokkal történô – követése. Terv/tény összehasonlítások a kontrolling osztály által. Korrekciós lépések: alulteljesítés esetén a költség-keretek egy részének átcsoportosítása, a betegek elôbbre sorolása a várólistákon, tervezett felvételek elôbbre hozása, túlteljesítés esetén ezek ellenkezôje; felülteljesítés esetén a költség-keretek változatlanul maradnak.

Intézményi szinten érdemes néhány százalékkal a TVK felett teljesíteni a következô három ok miatt: (a) a visszaigazolt szolgáltatás volumene nem tervezhetô pontosan: az országos és intézményen belüli garanciák, a fekvô/járó összevonások miatt kisebb lesz a visszaigazolt teljesítmény, mint amennyi a kisgépes besorolás eredménye; (b) a teljesítmény követésére általánosan használt „kisgépes” (OEP FIFO által szolgáltatott) besoroló pontatlan; a kisgépes jellemzôen magasabb elôbesorolt értéket ad, mint alacsonyabbat;

8

IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS

4. ábra A súlyszám-kibocsátás beavatkozási pontjai; a teljesítményszabályozás általános elve. (Forrás: Imre László dr., SE EMK M.Sc. kurzus elôadás, 2007. 05. 16.)

Folyamatszabályozási szempontból az intézmény által kibocsátott súlyszám a betegfelvétel és a szakmai ellátás beavatkozási pontjain egyaránt befolyásolható. Gazdasági szempontból hatékonyan azonban csupán a felvételi keretszámok meghatározásával és betartásának ellenôrzésével avatkozhat be a kórházi vezetés a folyamatba. A 2. ponton való beavatkozás, vagyis a már benn fekvô páciensek terápiájának vagy szakmailag indokolt ápolási idejének megváltoztatása ugyanis kedvezôtlen gazdasági és szakmai következményekkel jár. Ha egy adott hónap vége felé a betegek egy részének ápolását meghosszabbítják, hogy a jelentésük és elszámolásuk már a következô hónapra essen, akkor ezen esetek fedezete romlani fog a hoszszabb ápolási idô miatt.

EGÉSZSÉGPOLITIKA

A hatályos finanszírozási szabályok: az elkülönített TVK-k kezelési módja

A JÓ MINÔSÉGÛ KÓDOLÁS ÚJRA NÉLKÜLÖZHETETLENNÉ VÁLIK

Tovább bonyolítja a helyzetet az elkülönített TVK-k megjelenése. A teljesítmény-kifizetéseknél ezek az elkülönített keretek prioritást élveznek, a többi teljesítmény kifizetése pedig maradékelven történik. Az elkülönített TVK-kat bevezetô 41/2007-es kormányrendelet néhány fontos lehetôséget, egyben veszélyforrást is hordoz az intézményi gazdálkodás számára. A következô változásokat kell kiemelni: • fekvôbeteg-ellátásban 4 kiemelt szakma vonatkozásában intézményenként külön-külön rögzítik a TVK-kat, melyek összesített volumene átlagosan az intézményi TVK 40-60%-át teszi ki; a szórás természetesen nagy, mivel a gyermek, kardiológiai, trauma és onkológiai ellátás eltérô súllyal szerepel az intézményi HBCs-portfólióban; • a négy kiemelt szakma TVK-jától való elmaradás a ki nem töltött TVK-hányadok elvételével járhat; a 41/2007es rendelet szerint a ki nem töltött rész 50%-át átcsoportosíthatják más ellátókhoz. • szülésre vonatkozó homogén betegcsoportokra vonatkozóan megszûnt az elszámolható teljesítmények volumenkorlátja, ezek az ellátások a továbbiakban az intézeti összesített TVK-t nem terhelik, más szóval: a szülészeti események finanszírozása a TVK felett, korlátozás nélkül történik. • járóbeteg szakellátás vonatkozásában az áprilisi adatok szerint 4-6% közötti TVK-növekedés várható, szintén a 41/2007-es kormányrendelet nyomán. Ezzel szemben február 15. óta mintegy 10-15%-os keresletcsökkenés tapasztalható a vizitdíj bevezetése, valamint az utazási támogatások megszûnése miatt.

A fentiekbôl következik: a finanszírozási dokumentációra és adatszolgáltatásra érdemes lesz újra odafigyelni. Pontosan alkalmazkodni a TVK-khoz ugyanis csak pontos kódolás és pontos besorolás mellett lehet, a TVK betartásának elmulasztása pedig nehéz pénzügyi helyzetbe hozza a kórházat. Az elkülönített TVK-k megjelenése a kódolás feladatát bonyolultabbá és nehezebbé teszi. A kódolás és kódjavítás újra nélkülözhetetlen elemévé válik az eredményes gazdálkodásnak a virtuálisan akár hét részkasszára (onkológia, traumatológia, gyermekgyógyászat, kardiológia, általánosmaradék, TVK-n felül korlátlanul kifizetett szülészeti részkasszák) is tagolható mozgástérben, ha el akarjuk érni a betegek ellátásának és ezzel együtt intézményünknek a lehetô legmagasabb finanszírozását. A szakszerûtlen kódolás a TVK elôtti korszakban közvetlenül eredményezett finanszírozási veszteséget a kórházaknak. A rész-TVK-k bevezetésével ez a veszély újra megjelent. Mint utaltunk rá, azonban ennél is nagyobb problémát okozhat az, ha a helytelen kódolás és a pontatlan besorolás miatt az adott intézmény elveszti az intézményi és a részTVK-it. Végül itt van egy új veszélyforrás is, az alulkódolás. A TVK látszólagos betartása „alulkódolással” az osztályos szinten mûködô partikuláris érdekek eredménye lehet: az orvosok érdekeltek a nagyobb betegszámban még akkor is, ha ezzel elhanyagolják az összintézményi érdekeket. Ekkor jelenik meg egy harmadik, illegitim beavatkozási pont a súlyszám-kibocsátás szabályozására (5. ábra).

A fentiekbôl következik: könnyen elôfordulhat, hogy az intézmény egésze meghaladja ugyan az összesített intézeti TVK-ban meghatározott teljesítményt, az egyes elkülönített kasszákban történô alulteljesítés miatt azonban az intézmény mégsem kapja meg a számára maximálisan elérhetô finanszírozást. Másképpen fogalmazva: ha az intézmény nem tervez körültekintôen, vagy a terveket nem képes átültetni a valóságba, akkor az intézményi TVK-n felül ellátott esetek változó költségeivel megegyezô veszteséget termelnek számára, miközben a rész-TVK kasszáiból a kórház nem tudja kiszedni a számára elkülönített súlyszámokat sem. Ráadásul ott lebeg az intézmény feje felett az a veszély is, hogy a védett szakmákhoz tartozó kihasználatlan súlyszámok felét véglegesen elveszik tôle. Az intézményi TVK-hoz való alkalmazkodást ezért úgy kell megtervezni, hogy elsôsorban a speciális TVK-khoz tartozó tevékenységek teljesítményét felül kell tervezni, míg a nem-speciális „maradék” kasszát nem, vagy alig szabad túltervezni. A végeredmény 5-10%-os felülcélzás legyen intézményi TVK-szinten egy adott hónap vonatkozásában, amit korrigálni kell az esetlegesen felhalmozott TVK-tartalék nagyságával.

5. ábra Alulkódolás a túltermelés leplezése érdekében. (Forrás: Imre László dr., SE EMK M.Sc. kurzus elôadás, 2007.05.16)

Az intézeti súlyszám-termelés szabályozása elsôsorban a betegfelvétel szabályozásával, keretgazdálkodással, illetve a törvény által elôírt, és az Egészségbiztosítási Felügyelet által ellenôrzött várólisták felállításával történhet. Ha az optimálisnál több beteget lát el a kórház – azaz nem vesz tudomást a TVK által behatárolt lehetôségeirôl –, gyors fedezetromlással kell szembesülnie.

IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS

9

EGÉSZSÉGPOLITIKA

Az intézmény TVK-jához képest magas betegszám, vagy a rész-TVK-khoz nem illeszkedô HBCS-összetétel esetén, mint utaltunk rá, látszatmegoldások jelenhetnek meg: pl. alulkódolás a tervtôl való eltérés leplezésére, ami a bevételeket csökkenti ugyan, az intézményi kvótán felüli betegek változó költségeibôl származó veszteségeket azonban nem. A kódolás természetesen nem szolgálhat a HBCS-túltermelés leplezésére, csupán a már felvett és ellátott betegek optimális finanszírozásának biztosítása lehet a célja. Ha ugyanis az adminisztráció nem kellôképpen hatékony, akkor ugyanazon jelentett és finanszírozott teljesít-

mény elérése több orvos-szakmai ráfordítást (több beteg ellátását, több elvégzett beavatkozást) követel meg. A finanszírozási dokumentáció fontossága újra növekedni látszik, az elmondottakon kívül azért is, mivel az intézményekre háruló adminisztrációs terhek is jelentôs mértékben növekedtek: január 1-tôl elszámolási nyilatkozatot kell készíteni, február 15-tôl érvényesíteni kell a vizit- és napidíjakat és a részleges fizetési kötelezettségeket. Az Egészségbiztosítási Felügyelet láthatóan komolyan veszi a várólisták transzparenciájára vonatkozó elôírások betartatását, mint ahogyan az ÁNTSZ tevékenysége is intenzívebb lett.

IRODALOMJEGYZÉK

[1] Elindult a létszámlavina – a Magyar Kórházszövetség a TVK megszüntetését kezdeményezi http://www.weborvos.hu/cikk.php?id=96&cid=89681)

A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Fendler Judit 1989-ben végzett a Marx Károly Közgazdasági Egyetem nemzetközi kapcsolatok és pénzügy szakán. 1992-ig az Arthur Andersen könyvvizsgáló cégnél dolgozik, majd másfél évtizeden keresztül a pénzügyi szolgáltató szektorban. 1996 és 2002

között a Budapest Banknál töltött be vezetô pozíciókat, 2004 és 2006 között a Magyar Posta Biztosító Rt. értékesítési vezetôje. 1995 és 1996 között a Budapesti Közgazdasági Egyetemen tanít vállalati pénzügyeket. 2003 óta végez átvilágításokat egészségügyi szolgáltatóknál, 2004ben elvégzi a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzôjét. Jelenleg a HBCS Audit ügyvezetôje.

Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezetô igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az

MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklôdési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás.

VIII. Outsourcing Konferencia 2007. október 17. Best Western Hotel Hungaria – 1074 Budapest, Rákóczi út 90. LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. 29. • Telefon/fax: 333 2434, 210 2682 www.imeonline.hu • [email protected] • www.larix.hu • [email protected]

10

IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS