Taktika intenzivní péče o rozsáhle popálené dítě
B. Trávníček, M. Hladík, Z. Crkvenjaš, I. Láryšová, A. Bakhtary, M. Nowaková, T. Zaoral
Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče Popáleninové centrum
Rozdíly mezi dětmi a dospělými • • • • • • •
větší tělesný povrch ve vztahu k hmotnosti větší procento tělesné vody větší a rychlejší ztráty tekutin snížená tolerance k hypotermii zvýšený metabolismus různě vyvinutý imunitní systém kůže citlivější a méně odolná vůči teplu
• lepší schopnost hojení
Faktory závažnosti popáleninového úrazu
• • • • •
mechanismus úrazu rozsah věk hloubka lokalizace
• anamnéza
U dítěte neexistuje nevýznamná popálenina !!!
Těţké
Kritické
věk
Tělesný povrch
Lokalizace
Tělesný povrch
Jiné okolnosti
0- 2 roky
nad 5%
nad 15%
2- 10 let
nad 10%
Obličej, krk, obě ruce, obě nohy, genitál, perineum
10- 15 let
nad 15%
nad 30%
nad 15 let
nad 20%
nad 40 %
Popálení dýchacích. cest, elektro- trauma, sdruţená poranění, jiné závaţné choroby
nad 20%
Batole s opařením 2% tělesného povrchu Popálenina I. stupně erytém
Batole opařené horkým čajem s rozsahem 15% tělesného povrchu Popálenina II. stupeň buly
Pád batolete do otevřeného ohně Popálení III. stupně nekróza
Indikace k přijetí dítěte na specializované pracoviště • 0- 2 roky – rozsah popálené plochy II. st. více než 5% tělesného povrchu • 3- 15 let – rozsah popálené plochy II. st. více než 10% tělesného povrchu • 0- 15 let popáleniny III. st. • závažné lokalizace (obličej, krk, ruce, nohy, perineum, genitál) • inhalační trauma • elektrotrauma • chemické a radiační trauma
Zajištění těžce popáleného dítěte v podmínkách přednemocniční a nemocniční péče před překladem na specializované pracoviště
• • • • • • • •
zhodnocení stavu vědomí zajištění volných dýchacích cest (O2, OTI, UPV) i.v. přístup (periferní, CŽK, intraoseální) tekutinová resuscitace analgosedace ošetření popálených ploch permanentní močový katetr NGS
Inhalační trauma • • • • • • •
hoření v uzavřeném prostoru inhalace vodních par popálení obličeje zarudnutí a otok sliznic saze na sliznicích a ve sputu kašel, dysfonie, stridor alterace vědomí
• karboxyhemoglobin • bronchoskopie
3 období léčby nemoci z popálení 1. Urgentní- resuscitační šokové, resuscitační - hodiny aţ dny 2. Akutní
(auto) transplantační - aţ měsíce
3. Rehabilitace a rekonstrukce - aţ roky
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze • 2x hmotnost v kg x % popáleného tělesného povrchu + fyziologická potřeba tekutin • Do 1 roku: 120ml /kg/24 h • 1- 8 let: 120ml- (věk v letech x 10)/kg/24 h • Od 8 let: 30- 40ml/kg/24 h
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze • Hartmann 1/1 + FFP • Iniciální dávka 20ml/kg během 1 hod • ½ kalkulované denní dávky pro prvních 8 hod po úraze • Druhá ½ denní dávky ve zbývajících 16 hod
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze • individuální přístup • titrování tekutin Cíl: • stabilizace oběhu s dobrou tkáňovou perfuzí • diuréza nad 1 ml/kg/hod • minimalizace popáleninového edému
Monitorování • klinický stav pacienta • neinvazivní monitorování • invazivní monitorování • průběžné hodnocení trendu paraklinických vyšetření
Medikace • Analgosedace Calypsol, Midazolam, Sufenta, Morfin • ATB nepodávat preventivně, G• inotropika, vasopresory
Péče o popálené plochy • Chlazení • Sterilní krytí minimální manipulace • Urgentní opatření – uvolňující nářezy u cirkulárního postižení krku, hrudníku, končetin
Akutní období – hlavní cíle • řešení popálených ploch konzervativní x chirurgické (nekrektomie, transplantace, integra) • nutrice • prevence a terapie infekčních komplikací • včasná tracheostomie
Hypermetabolismus u dětí • hypermetabolismus a katabolismus • zvýšené tepelné ztráty z popálených ploch, zvýšená beta adrenergní stimulace • nižší energetické zásoby u dětí - riziková skupina- rychlý rozvoj proteino-kalorické malnutrice
Hypermetabolismus u dětí • adekvátní nutriční podpora, preference enterální výživy 1,5- 1,7 x BMR • teplota prostředí • časná nekrektomie a autotransplantace
Počty popálených dětí a rozsah popálenin
% popálené plochy
Počty popálených dětí 0,5-15 let na dětské resuscitaci v letech 2004 - 2010
n = 41
Počet dětí
n=41
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
12 10 8 6 4 2
,1 78
77
0 -4 31
21 -3 0
0 16 -2
-1 5 11
5 51,
610
10 20
09 20
08 20
5
07
0 20
20
4
20
0 20
06
0 %
Věk dětí s popáleninami na dětské resuscitaci 2004-2010 n = 38
9%
6% 6-10
6%
3-6
10-15 1-3
58%
0-1
21%
80% popálenin v domácnostech, vedou varné konvice, horké nápoje
Komplikace n = 41
30 25 20 15 10 5 0 Sepse
Septický šok
ARDS
Hemorhagie
ÚMRTÍ: 4 děti 0,5 – 4 roky
Výsledek léčby popáleninového traumatu nelze odhadnout
Vítkov 18. 4. 2009
22-měsíční Natálie K. • 18.4.2009 okolo 23.00 hod. přinesli popálení rodiče dítě na pohotovost nemocnice Vítkov, volána RLP • dítě při vědomí, tachykardie, popáleniny na cca 80% těla • na místě zavedení intraoseálního vstupu, Calypsol, Midazolam, SCHJ, Norcuron, Solu- Medrol, objemová resuscitace, intubace OTC č. 4 • Převoz leteckou ZS, čas předání ve FN Ostrava Urgentní příjem 19.4.2009 v 01hod. 20minut
Popáleniny IIb- III
celkem 77%
• TT 35, 80 C P 145/min
TK 60/30 mm Hg
• zajištěna v.femoralis l.sin., objemová resuscitace, vasopresorická a ionotropní podpora (Noradrenalin + Dobutamin) • provedeny uvolňující nářezy • na dětskou resuscitaci přijata v 04 hod.10 min.
Průběh na dětské resuscitaci KDL • reintubace nosem, komplexní resuscitační péče, UPV • kontinuálně mražená plasma + krystaloidy, vasopresorická a ionotropní podpora • od 2. dne kontinuálně Furosemid • onkodiuretická podpora Voluven + Albumin 20% i.v. • parenterální a enterální nutrice • denně převazy na lůžku v režii popáleninového centra • ATB + antimykotika
3. den provedena elektivní tracheostomie (vzhledem k předpokládané dlouhodobé ventilaci a tachyfylaxi)
Převazy a operační výkony v reţii Popáleninového centra
Kaţdý výkon – zhoršení stavu - febrilie - oběhová nestabilita
- ventilační problémy
Integra – umělá kůže
• opakované rekanylace femorálních ţil a arterií pro pozitivní G- hemokultury • rychlý nástup tachyfylaxe (od 13. dne přidány k Sufentě morfinové kapky , Propofol, následně i Catapresan a Tiapridal)
• 41. den amputace 4. a 5. prstu pravé ruky pro gangrénu
49. den SEPTICKÝ ŠOK s multiorgánovým selháním V hemokultivaci
Rastonia Pickettii
+ Candida albicans + Candida lusitaniae
Meronem+ Amikin+ Cansidas
Výrazná oběhová nestabilita vasopresorická a ionotropní podpora ve vysokých dávkách noradrenalin aţ 16 μg/kg/min onkodiuretická podpora
ARDS – selhání konvenční ventilace
Selhání ledvin, hepatopatie.
HFO HV-CVVH 50 ml/kg/h
25 ml/kg/h
CVVH
55. den
49. den
60. den
• Od 60. dne zpět na konvenční ventilaci • 102. den ASV režim • 104. den dítě již jen na teplé nebulizaci přes TCHS kanylu
KOŢNÍ ŠTĚPY
INTEGRA
• 112. den překlad z resuscitačního oddělení na standardní oddělení
Léčba na dětské resuscitaci • • • • • • • • • •
Mražená plasma Transfuze erymasy Trombokoncentrát Albumin 20% 50ml Cancidas Vfend Ecalta Meronem celkem UPV (z toho11 dní HFO) CVVH
70 TU 20 TU 01 TU 032 x 033 dní 045 dní 008 dní 067 dní 104 dní 010 dní
Cena léčby 112 dní na dětské RES:
Integra
3 207 323,00 Kč 1 550 200,00
4 757 523 Kč (183 000 EU)
