LÉGZÕRENDSZER Felnõttkori asztma kezelése az alapellátásban (The primary care management of asthma in adults) • North of England Evidence Based Guideline Development Project • • Ha a beteg panaszai napi 1000 µg beclomethason (vagy ezzel egyenértékû gyógyszeradag) mellett sem szûnnek, a kezelést rendszeresen adott, elnyújtott hatású inhalációs β2-agonista terápiával kell kiegészíteni.
A beteg együttmûködése • Fontos szerepet kap a kezelés során a beteg együttmûködési készsége, amelyrõl rendszeresen meg kell bizonyosodni, különösen akkor, ha gyakran jelentkeznek a tünetek, vagy ha erõteljesebb kezelés bevezetésére készülünk.
• Szükség esetén a beteg továbbra is használjon rövid hatású inhalációs β2-agonistákat.
Az asztma kezelésében használt gyógyszerek Rövid hatású inhalációs
• Szükség lehet elnyújtott hatású inhalációs β2agonistákra, ha teljes éjszakai panaszmentességre törekszünk.
β 2-agonisták
• A hosszú hatású inhalációs β2-agonistákat elõnyben kell részesíteni a nátriumkromoglikáttal és egyéb orális hörgtágítókkal szemben.
• A rövid hatású inhalációs β 2-agonistákat a beteg szükség esetén, a fennálló panaszok megszüntetésére kell, hogy használja. • Fizikai terhelés indukálta asztmában szenvedõ betegek esetében a terhelés elõtt alkalmazandók. • Minthogy nincsen egyértelmû bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a különbözõ rövid hatású inhalációs β2-agonisták között klinikai hatás szempontjából számottevõ különbség volna, a kezelést a legolcsóbb olyan készítménnyel kell végezni, amely az adott betegnél hatásosnak bizonyul. Elnyújtott hatású inhalációs
• Minthogy nincsen egyértelmû bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a különféle elnyújtott hatású inhalációs β2-agonisták között klinikai hatás szempontjából számottevõ különbség volna, a kezelést a legolcsóbb olyan készítménnyel kell végezni, mely az adott betegnél hatásosnak bizonyul. Inhalációs kortikoszteroidok
Inhalációs kortikoszteroiddal kell kezelni azokat a betegeket, akik napi két-háromnál több alkalommal használnak rövid hatású inhalációs β2-agonistát.
β22-agonisták
• Az elnyújtott hatású inhalációs β2 -agonistával kezelt betegek többsége elfogadhatóan karbantartott napi kétszer 50 µg salmeterollal, vagy napi kétszer 12 µg eformoterollal. - Ha ennél nagyobb adagok szükségesek, figyelni kell a lehetséges mellékhatásokra.
ÚTMUTATÓ
• Az inhalációs kortikoszteroidokat általában napi kétszeri alkalmazásra érdemes rendelni (inkább, mint napi egyszeri vagy négyszeri alkalmazásra). • Ha napi kétszeri használat mellett sem szûnnek a panaszok, és szóba jön a napi dózis emelése, elõbb meg kell kísérelni a gyógyszer napi
106
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
LÉGZÕRENDSZER négyszeri használatát ugyanabban a napi dózisban.
Leukotrién-antagonisták
• A leukotrién-antagonisták kezelésben betöltött szerepe nem tisztázott, jelenleg az inhalációs kortikoszteroidok és a rövid, illetve hosszú hatású inhalációs β2-agonisták után, alternatív gyógyszerekként jöhetnek szóba.
• Ha a beteg panaszai napi 1000 µg beclomethason (vagy ezzel egyenértékû gyógyszeradag) mellett sem szûnnek, a kezelést rendszeres, elnyújtott hatású inhalációs β 2agonista terápiával kell kiegészíteni. • Ha a panaszok standard dózisú szteroid (1000 µg beclomethasonnal egyenértékû napi dózis) mellett alkalmazott rendszeres, elnyújtott hatású inhalációs β 2-agonista terápia ellenére fennállnak, a kortikoszteroid adagját emelni kell, egészen 2000 µg beclomethasonnal egyenértékû napi dózis eléréséig.
Gyógyszeradagoló eszközök
• A betegnek 1–3 hónapon át stabil állapotban kell lennie, mielõtt az inhalációs kortikoszteroid adagját lassan, fokozatosan csökkenteni kezdenénk. Az inhalációs kortikoszteroid adagját egyszerre csak 20–25%-kal csökkentsük.
• A betegeket kezdetben fix dózisú aerosolpumpával kell kezelni. • Ha a beteg nem képes a fix dózisú aerosolpumpa koordinált használatára, nagy térfogatú rezervoárballont kell csatlakoztatni.
• Minthogy nincsen egyértelmû bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a különféle inhalációs kortikoszteroidok között klinikai hatás szempontjából számottevõ különbség volna, a kezelést a legolcsóbb olyan készítménnyel kell végezni, mely az adott betegnél hatásosnak bizonyul és megszünteti a panaszokat.
• Nagy térfogatú rezervoárballont kell használni, ha gondot jelent a fix dózisú aerosolpumpa koordinált használata, vagy a gyógyszeradag emelése nélkül szeretnénk az inhalált gyógyszerek hatékonyságát fokozni. Ezenkívül használhatók nagy dózisú inhalációs kortikoszteroid-kezelés esetén az orális candidiasis kivédése érdekében.
Egyéb gyulladáscsökkentõ gyógyszerek
• A nedocromil és a nátrium-kromoglikát bizonyos betegeknél hasznosnak bizonyulhat az inhalációs szteroidok mellett, kiegészítõ kezelésként adva; alternatívaként jöhet szóba továbbá azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják vagy elutasítják a kortikoszteroid-kezelést. Az inhalációs kortikoszteroidokkal szemben csak második vonalbeli kezelési eszközök.
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
• A beteget tanáccsal ellátó egészségügyi szakembernek azt a legolcsóbb gyógyszeradagoló eszközt kell javasolnia, amelyet a beteg képes és hajlandó hatékonyan alkalmazni.
• Azokat a betegeket, akik nem képesek a nagy térfogatú rezervoárballonnal felszerelt fix dózisú aerosolpumpát használni, a számukra megfelelõ legolcsóbb porkészítménnyel vagy automatikus aerosolpumpával kell kezelni. • Azokat a betegeket, akik a nagy térfogatú rezervoárballonnal felszerelt fix dózisú
107
ÚTMUTATÓ
LÉGZÕRENDSZER aerosolpumpát túl nagy méretûnek találják ahhoz, hogy napközben magukkal hordják, a számukra napi használatra megfelelõ, legolcsóbb porkészítménnyel vagy automatikus aerosolpumpával kell kezelni.
készségérõl. A betegnek 1–3 hónapon át stabil állapotban kell lennie, mielõtt az inhalációs kortikoszteroid adagját lassan, fokozatosan csökkenteni kezdenénk. Az inhalációs kortikoszteroid adagját egy lépésben csak 20–25%-kal csökkentsük.
• Akut helyzetekben, nagy dózisú hörgtágító adagolása során a nagy térfogatú rezervoárballon hatékonyan helyettesítheti a porlasztókészüléket.
Nem gyógyszeres kezelés • A betegeket nem szabad pusztán akupunktúrával, jógával vagy homeopátiával kezelni.
Inhalációs technika
• Az egészségügyi szakembereknek meg kell gyõzõdniük arról, hogy a beteg képes az aerosolpumpát megfelelõ módon használni.
Az asztma exacerbatiója
• Az inhalációs technikát minden esetben ellenõrizni kell, ha azzal kapcsolatban kétségek merülnek fel.
Orális hörgtágítók • Az orálisan alkalmazható hörgtágítók az inhalációs hörgtágítók és kortikoszteroidok után, második vonalbeli gyógyszerekként jöhetnek számításba.
• Napi 30–40 mg-os adagban prednisolont kell adni, és a kezelést az epizód alatt folytatni kell egészen a panaszok megszûnéséig, illetve amíg a tüdõfunkció vissza nem tér a korábbi legjobb értékekre. - Noha 7 napos kezelés rendszerint elegendõ, a terápiát esetenként 21 napon át folytatni kell.
Krónikus asztma: terápiás lépcsõk • A kezelés intenzitását az aktuális terápiás lépcsõtõl függetlenül akkor kell fokozni, ha a beteg napi kéthárom alkalomnál többször használ rövid hatású inhalációs β2-agonistát, vagy ha a panaszok nem kontrollálhatók megfelelõen (a British Thoracic Society irányelvének definíciója szerint megfelelõ kontrollról a következõ esetben beszélhetünk: krónikus panaszok minimális jelentkezése (ideális esetben hiánya); minimális (ritka) exacerbatiók; minimális alkalmi hörgtágítóigény; korlátlan aktivitás).
• Az orális kortikoszteroidokat nem kell fokozatosan csökkenteni, a teljes dózist egyszerre meg lehet vonni. - Azoknál a betegeknél, akik folyamatos orális kortikoszteroid-kezelésben részesülnek, a gyógyszer leállítása helyett inkább az exacerbatiót megelõzõ dozírozáshoz kell visszatérni. • Az epizód súlyosságától függõen szükség lehet porlasztóval vagy nagy térfogatú rezervoárballonnal adagolt, rövid hatású inhalációs β2-agonistára.
• A kezelés intenzitásának növelését megelõzõen meg kell gyõzõdni a beteg együttmûködési
ÚTMUTATÓ
• Az asztma exacerbatiójában szenvedõ betegeket orális kortikoszteroidokkal kell kezelni. - Jelenleg nincs kellõ bizonyíték arra, hogy nagy dózisú inhalációs kortikoszteroid alkalmazása alternatívát jelenthetne.
108
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
LÉGZÕRENDSZER Az allergének kerülése és allergénspecifikus immunterápia
• Az alapellátásban az asztmás exacerbatio kezelésekor elõnyben kell részesíteni az inhalációs kezelést az intravénás β2-agonistákkal szemben. • Az inhalációs gyógyszereket rezervoárballonnal és porlasztóval egyformán hatékonyan lehet a szervezetbe juttatni.
• A poratkák irtására szolgáló módszereket nem kell rutinszerûen ajánlani. • Az allergénspecifikus immunterápia bizonyos betegeknél jó hatású lehet, de jelenleg nem szerepel az alapellátás terápiás módszereinek sorában.
• Azoknál a betegeknél, akik a rövid hatású inhalációs β 2-agonistákat rezervoárballonból kapják, megfontolandó a 30–60 perccel késõbb ismételt gyógyszeradás. - Elengedhetetlen az ilyen betegek szoros követése.
Az asztma lépcsõzetes gyógyszeres kezelése Rövid hatású inhalációs β22-agonista intermittáló alkalmazása
Valamennyi lépcsõ feltételezi a rövid hatású β2-agonisták alkalmi használatát.
Szedné/tolerálná-e a beteg az inhalációs szteroidokat? Igen A kezelés kiegészítése inhalációs kortikoszteroidokkal, 1000 µg/nap beclomethasonnak megfelelõ maximális dózisig.
Nem A kezelés kiegészítése nemszteroid gyulladásgátlóval.
« A kezelés kiegészítése hosszú hatású β2-agonistával. « Az inhalációs kortikoszteroid dózisának emelése, 2000 µg/nap beclomethasonnak megfelelõ maximális dózisig.
Egészítsük ki a kezelést ejnyújtott hatású inhalációs β2-agonistával.
A compliance-t és az inhalációs technikát a kezelés aktivitásának fokozása elõtt minden esetben ellenõrizni kell. A kezelés intenzitásának fokozása elõtt minden esetben meg kell fontolni, hogy érdemes-e másfajta gyógyszeradagoló eszközt kipróbálni. A kezelés intenzitását 1–3 hónapos stabil állapot után lehet csökkenteni.
« A kezelés kiegészítése ejnyújtott hatású orális hörgtágítóval.
Minden « -gal jelölt lépés elõtt szakorvosi vizsgálatra kell küldeni a beteget.
« Utaljuk a beteget szakorvoshoz.
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
A kezelés intenzitását fokozni kell, ha: n napi két-három alkalomnál gyakrabban van szükség β 2agonistára; n kontrollálhatatlan panaszok jelentkeznek.
109
ÚTMUTATÓ
LÉGZÕRENDSZER A dohányzás és a dohányzásról való leszokás
Mikor küldjük a beteget tüdõgyógyászhoz?
• Meg kell ismerni a betegek dohányzási szokásait. • Noha nem létezik olyan módszer, amely minden betegnél hatásos volna, a stratégiát a következõ két alapelvre kell építeni: - a beteg kapjon tanácsokat és támogatást egészségügyi szakembertõl; - azok, akik szeretnének leszokni a dohányzásról, részesüljenek nikotinpótló kezelésben. • A tanácsokat és a stratégiát egyénre szabottan kell kialakítani.
• A beteget tüdõgyógyászhoz kell küldeni a következõ esetekben: - ha a beteggel kapcsolatban diagnosztikus kétségeink vannak; - foglalkozási asztma gyanúja esetén; - ha a betegnél gondozási problémák merülnek fel. • Foglalkozási asztma gyanúja esetén a diagnózis megerõsítése, az allergénkontaktus kerülésére vonatkozó tanácsok és az adott munkahelyen dolgozók érdekében van szükség a beutalásra. • Kivizsgálás céljából tüdõgyógyászhoz kell küldeni azokat a betegeket, akiknél a családorvos a hosszú távú orális kortikoszteroid-kezelést vagy gyógyszerporlasztó otthoni használatát tervezi.
• A betegeknek kerülniük kell a passzív dohányzást.
A betegek felvilágosítása és öntevékeny részvétele
• Át kell tekinteni azoknak a betegeknek a terápiáját, akik a közelmúltban kórházi kezelésen estek át; - ehhez nem szükséges szakorvosi közremûködés, ha a családorvos rendelkezik a szükséges ismeretekkel és lehetõségekkel.
• A betegeket fel kell világosítani betegségük természetérõl és kezelésérõl. • Az asztmás felnõtteket oktatásban kell részesíteni a betegséggel kapcsolatos teendõkrõl, mely írásos cselekvési tervet, önmonitorozást és rendszeres orvosi kontrollt foglal magában. • Az önellenõrzéshez nem feltétlenül szükséges a csúcsáramlásmérõk rutinszerû otthoni használata.
• A beutalással kapcsolatban figyelembe kell venni a beteg szempontjait. • A családorvosoknak ismerniük kell a rendelõjükben elérhetõ lehetõségeket, munkatársaik szakmai képességeit, és – amennyiben ez megoldható – a rendelõ keretein belül meg kell oldani a felmerülõ problémákat.
A hivatkozások, illetve a teljes irányelv elérhetõ: Centre for Health Services Research, University of Newcastle, 21 Claremont Place, Newcastle upon Tyne. NE2 4AA (tel: 0191 222 7045) North of England Evidence Based Guidelines Development Project. Evidence based clinical practice guideline. The primary care management of asthma in adults. Centre for Health Services Research, Newcastle upon Tyne. Report 97 1999. (ISBN – 1-870399-92-7)
ÚTMUTATÓ
110
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
