SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER A hipertónia-kezelés irányelve (Guidelines for the management of hypertension) • British Hypertension Society •
Vérnyomásmérés
• Az átlagos vérnyomásérték a komplikációmentes, enyhe hipertónia esetén fennálló cardiovascularis kockázat meghatározásának csak egy eleme. A vérnyomásérték mellett a CHD/CVD (koszorúér-betegség/cardiovascularis betegség) kockázat meghatározásához a következôket kell figyelembe venni: - életkor; - nem; - dohányzás; - diabétesz; - a szérum-összkoleszterin/HDL-koleszterin aránya; - családi anamnézis.
• 80 éves kor alatt minden felnôttnél legalább 5 évenként rutinszerûen vérnyomásmérést kell végezni, - azoknál, akiknél korábban bármikor a normál tartomány felsô régiójába tartozó (135–139/85–89 Hgmm) értéket, illetve emelkedett értéket mértünk, a vérnyomásmérést évenként meg kell ismételni. • A mérés technikáját illetôen alkalmazzuk a British Hypertension Society ajánlásait: - megfelelôen karbantartott és kalibrált, validált pontosságú mérôeszközt használjunk; - úgy ültessük le a beteget, hogy karja a szív magasságában legyen, és a mandzsettát a felkar méretéhez igazítsuk; - a felfújt mandzsettát 2 mm/s sebességgel engedjük le; - igyekezzünk 2 Hgmm pontossággal meghatározni a vérnyomásértéket; - a diasztolés nyomást akkor határozzuk meg, amikor eltûnik a hang (V. fázis).
A hipertóniás beteg kivizsgálása
• Valamennyi hipertóniás betegnél részletes anamnézisfelvételt és fizikális vizsgálatot kell végezni, viszont rutinszerûen csak néhány laboratóriumi vizsgálatra van szükség. • A kivizsgálás során a következôk tisztázása, illetve dokumentálása a cél: - a hipertónia okai (pl. vesebetegség, endokrin eltérések); - a hipertónia kialakulásában szerepet játszó tényezôk (pl. elhízás, sófogyasztás, jelentôs mértékû alkoholfogyasztás); - a hipertónia szövôdményei (pl. korábbi stroke, balkamra-hipertrófia); - a cardiovascularis kockázati tényezôk (pl. dohányzás, pozitív családi anamnézis); - egyes gyógyszerek kontraindikációja (pl. asztma [β-blokkolók], köszvény [tiazidok]).
• A vérnyomásértékek meghatározása céljából négy különbözô alkalommal, legalább két-két mérést végezzünk. • Az esetlegesen a beteg otthonában végzett, illetve sürgôsségi vérnyomásmérés indikációi közé a következôk tartoznak: - a „fehérköpeny-hipertónia” (csak a rendelôben mérhetô emelkedett érték) diagnózisa; - feltételezhetô hipotónia; - a vérnyomásértékek nagymértékû szórása; - rezisztencia a gyógyszeres kezelésre.
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
63
ÚTMUTATÓ
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER • A rutin kivizsgálás a következô vizsgálatok elvégzésére korlátozódjon: - tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat fehérje, illetve vér kimutatására; - a szérumkreatinin, illetve elektrolitok meghatározása; - vércukorszintmérés; - a szérum-összkoleszterin/HDL-koleszterin arányának meghatározása; - EKG-vizsgálat.
• A teljes cardiovascularis kockázat csökkentése érdekében a betegek: - hagyják abba a dohányzást; - csökkentsék a telített zsír fogyasztását; - növeljék a többszörösen, illetve egyszeresen telítetlen zsírok és olajos halak fogyasztását. Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei és a kezelés során elérendô célok
• Ha a klinikai vizsgálat, illetve a fenti egyszerû vizsgálatok alapján további kivizsgálás szükséges, általában legcélszerûbb a beteget szakorvoshoz küldeni.
• Lásd a mellékelt ábrát az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékeit illetôen. • A gyógyszeres kezelést valamennyi betegnél el kell kezdeni, ha a nem gyógyszeres beavatkozások ellenére a szisztolés vérnyomásérték tartósan ≥160 Hgmm, vagy ha a diasztolés vérnyomásérték tartósan ≥100 Hgmm.
Kezelés A kezelés nem gyógyszeres része
• Minden hipertóniás, a normál tartomány felsô részében levô értékkel rendelkezô, illetve kifejezetten pozitív családi anamnézisû beteg részére világos szóbeli és írásbeli tanácsadást/felvilágosítást kell nyújtani a következôkben felsorolt intézkedéseket illetôen.
• A gyógyszeres kezelés indikált azoknál a betegeknél is, akiknél a szisztolés vérnyomásérték tartósan 140–159 Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomásérték tartósan 90–99 Hgmm, és kimutatható valamely célszervkárosodás, vagy cardiovascularis betegség, illetve diabétesz alakult ki, továbbá ha a 10 éves CHD-kockázat ≥15%.
• Teendôk a vérnyomás csökkentése érdekében: - testsúlycsökkentés; - a sóbevitel csökkentése ≤5g/nap mennyiségre; - a zsírfogyasztás csökkentése; - az alkoholfogyasztás korlátozása: férfiaknál ≤21 egység/hét, nôknél ≤14 egység/hét mennyiségre; - rendszeres, dinamikus testmozgás; - a gyümölcs- és zöldségfogyasztás növelése napi 7 adagra.
• A betegek többségénél elérendô javasolt szisztolés vérnyomásérték ≤140 Hgmm, a kívánatos diasztolés érték pedig ≤85 Hgmm. • A diabéteszes betegeknél a javasolt kívánatos érték alacsonyabb: ≤140/80 Hgmm. Az antihipertenzív gyógyszer kiválasztása
• A fenti intézkedések külön-külön, illetve kombináltan csökkenthetik a gyógyszeres kezelés szükségességét, illetve növelhetik az antihipertenzív szerek hatékonyságát.
ÚTMUTATÓ
• Elsôként használjunk kis dózisú tiazidot, kivéve, ha az kontraindikált, vagy egy másik csoportba tartozó szer kifejezetten indikált.
64
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei
Vérnyomásérték a kezelés elôtt (Hgmm)
160 – 199 100 – 109
≥200/110
Ismételt mérések
140 – 159 90 – 99
135 – 139 85 – 89
Ismételjük a mérést 5 éven belül
Ismételt mérések
≥160/100
140 – 159 90 – 99
<140/90
Ismételjük a mérést évente
Kezelendô
Célszervkárosodás vagy cardiovascularis szövôdmény vagy diabétesz észlelhetô, vagy a 10 éves CHD-kockázat* >15%-nál
Nincs célszervkárosodás, sem cardiovascularis szövôdmény, sem diabétesz, és a 10 éves CHD-kockázat* <15%-nál
Kezelendô
További megfigyelés Évente vizsgáljuk a CHDkockázatot
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
<135/85
65
* A CHD-kockázatot a Joint British Societies „Cardiac Risk Assessor” elnevezésû számítógépes programjával vagy kockázat-elôrejelzô táblázatokkal (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundationtôl, a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) határozzuk meg.
ÚTMUTATÓ
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER Az antihipertenzív gyógyszerek fô csoportjaira jellemzô egyértelmû, illetve lehetséges indikációk, kontraindikációk és figyelmeztetések Egyértelmû Egyértelmû indikációk indikációk
Lehetséges Lehetséges indikációk indikációk
Lehetséges Lehetséges kontraindikációk kontraindikációk
Egyértelmû Egyértelmû kontraindikációk kontraindikációk
Dyslipidaemia
Testhelyzetfüggô hipotenzió
Vizeletinkontinencia
Krónikus vesebetegség,* II-es típusú diabétesz, nephropathia
Vesebetegség,* perifériás érbetegség©
Terhesség, renovascularis betegség
Szívelégtelenség, intolerancia egyéb antihipertenzív gyógyszerekre
Perifériás érbetegség©
Terhesség, renovascularis betegség
Szívelégtelenségu
Szívelégtelenség,u dyslipidaemia, perifériás érbetegség
Asztma/COPD, a szív ingerületvezetési zavara
–
–
α α--BLOKKOLÓK BLOKKOLÓK Prosztata-hipertrófia
ACE-GÁTLÓK ACE-GÁTLÓK Szívelégtelenség, kóros balkamra-funkció, I-es típusú diabétesz, nephropathia
ANGIOTENZIN ANGIOTENZIN IIII ANTAGONISTÁK ANTAGONISTÁK Az ACE-gátlók által kiváltott köhögés
ββ-BLOKKOLÓK -BLOKKOLÓK Myocardialis infarktus, angina
KALCIUMANTAGONISTÁK KALCIUMANTAGONISTÁK (DIHIDROPIRIDIN) (DIHIDROPIRIDIN) Idôskori izolált szisztolés hipertónia
Idôs kor, angina
KALCIUMANTAGONISTÁK KALCIUMANTAGONISTÁK (A (A KALCIUMÁRAMLÁS KALCIUMÁRAMLÁS SEBESSÉGÉT SEBESSÉGÉT GÁTLÓ GÁTLÓ SZEREK) SZEREK) Angina
Myocardialis infarktus
Kombináció β-blokkolókkal
A szív ingerületvezetési zavara, szívelégtelenség
–
Dyslipidaemia
Köszvény
TIAZIDOK TIAZIDOK Idôs kor
Megjegyzések * Az ACE-gátlók kedvezô hatásúak lehetnek krónikus veseelégtelenségben, de diagnosztizált és jelentôs vesefunkció-zavar esetén csak fokozott óvatossággal, szoros ellenôrzés mellett, illetve szakorvosi javaslatra szabad alkalmazni ôket. © A renovasculáris betegség együttes elôfordulása miatt perifériás érbetegségben óvatosan kell használni az ACE-gátlókat és az angiotenzin II antagonistákat. u A β-blokkolók ronthatnak a szívelégtelenségen, de szakorvosi ellenôrzés mellett mégis használhatóak szívelégtelenség kezelésére. Rövidítés: Rövidítés COPD = krónikus obstruktív tüdôbetegség.
• Idôseknél izolált szisztolés hipertóniában a hosszú hatású dihidropiridin típusú kalciumantagonisták megfelelô alternatívát jelentenek, ha a kis dózisú tiazidot a beteg nem tolerálja, illetve ha az kontraindikált.
• Az összes hipertóniás beteg kevesebb mint felénél lehetséges a vérnyomásérték beállítása egyetlen gyógyszerrel (monoterápia), és mintegy harmaduknál van szükség három, illetve több gyógyszerre.
• A gyógyszer kiválasztása az adott betegnél meglévô relatív indikációktól, illetve kontraindikációktól függ (lásd az elôzô oldali táblázatot).
ÚTMUTATÓ
Az antihipertenzív gyógyszerek adagolása
• Ideális esetben a gyógyszer napi egyszeri bevétel mellett hatásos.
66
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
67
68
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER • A kezelési protokoll megkezdése/megváltoztatása után várjunk 4 hetet a teljes válaszreakció megfigyelése céljából, kivéve, ha sürgôsen szükséges a vérnyomáscsökkentés.
A cardiovascularis kockázat csökkentésének egyéb lehetôségei
• A diagnosztizált cardiovascularis kórképben szenvedô betegek, illetve a Joint British Societies „Cardiac Risk Assessor” elnevezésû számítógépes program, vagy kockázat-elôrejelzô táblázatok (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundation-tôl a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) alapján nagy kockázattal rendelkezôknél mérlegelni kell az aszpirin-, illetve sztatinkezelést az alábbiak szerint:
• A tiazid dózisát ne fokozatos növeléssel (titrálás) állítsuk be, más gyógyszerek adagját viszont ezzel a módszerrel, a gyártó utasításainak megfelelôen végezzük. • Ha az elsô gyógyszert jól tolerálja a beteg, de nem csökken megfelelôen a vérnyomás, helyettesítsük az eredeti szert, vagy egészítsük ki a kezelést egy második készítménnyel: - enyhe és komplikációmentes hipertóniában az eredeti gyógyszer helyettesítése a megfelelô megoldás; - súlyosabb, illetve szövôdményekkel járó hipertóniában biztonságosabb további gyógyszerek lépcsôzetes hozzáadása a kezeléshez addig, amíg be nem áll a kívánt vérnyomásérték.
• Elsôdleges megelôzés céljából: - 75 mg aszpirin javasolt az 50 éves, illetve idôsebb, megfelelôen beállított vérnyomású hipertóniás, célszervkárosodással vagy diabétesszel rendelkezô betegeknél; - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin ≥5,0 mmol/l és a 10 éves CHD-kockázat ≥30%. • Másodlagos megelôzés céljából: - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin ≥5,0 mmol/l, és cardiovascularis kórkép (azaz az angina, a myocardialis infarktus stb.) igazolható; - az aszpirinkezelés is indikált, ha bizonyítható a cardiovascularis kórkép.
• A kezelés megszakítható, ha a vérnyomásérték jóval a célérték alá süllyed. • Logikus gyógyszer-kombinációk a következôk: - diuretikum + β-blokkoló; - diuretikum + ACE-gátló; - β-blokkoló + kalciumantagonista; - kalciumantagonista + ACE-gátló.
A kezelt betegek monitorozása
• A gyakran használt harmadik vonalbeli kombinációk a következôk: - diuretikum + ACE-gátló + kalciumantagonista; - diuretikum + β-blokkoló + kalciumantagonista.
• Ha a kezelés, illetve a vérnyomásérték stabil, a 3 havonta történô ellenôrzés elegendô. • A rutinellenôrzések egyszerûek legyenek: - mérjünk vérnyomást és testsúlyt; - kérdezzünk rá az általános egészségi állapotra, a mellékhatásokra és a kezeléssel kapcsolatos problémákra; - ismételjük el a kezelés nem gyógyszeres részeit (a beteg gyógyszerszedés melletti teendôit); - a vizelet fehérjevizsgálata évente esedékes.
• Egyes gyógyszereket NE alkalmazzunk együtt a hipertónia kezelésére: - β-blokkoló + verapamil, illetve diltiazem; - ACE-gátló + angiotenzin-II-antagonista; - K+-kímélô diuretikum + ACE-gátló.
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
69
ÚTMUTATÓ
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER • Kívánatos, hogy rendszeres gondozást mûködtessünk a számítógép segítségével, amellyel emlékeztethetjük azokat a betegeket, akik elfeledkeznek a rendszeres megjelenésrôl.
• A kezelés során az elérendô optimális vérnyomásérték hasonló legyen, mint fiataloknál, amennyiben lehetséges. • Idôsebb betegek a fiatalabbakhoz hasonló mértékben tolerálják az antihipertenzív terápiát.
A szakorvoshoz történô beutalás indikációi
• Idôsebb hipertóniás betegeknél elôször a kis dózisú tiazidokat válasszuk.
• Ha sürgôs kezelés szükséges, például: - akcelerált (malignus) hipertónia; - súlyos hipertónia (azaz >220/120 Hgmm); - párhuzamosan komplikációk (például tranziens ischaemiás attak, balkamra-elégtelenség).
• Ha a tiazidok kontraindikáltak, illetve a betegek rosszul tolerálják azokat, a dihidropiridinek jelentik a megfelelô alternatívát. I-es típusú diabétesz
• Lehetséges, hogy a hipertónia nem esszenciális. • Az antihipertenzív terápiát ≥140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg.
• Problémák a kezelést illetôen, például: - terápiarezisztens eset; - a beteg több gyógyszert nem tolerál; - több gyógyszer kontraindikált; - a beteg tartósan nem tartja be a kezelési utasításokat (non-compliance); - a beteg visszutasítja a felajánlott kezelést.
• Ha proteinuria is észlelhetô, <140/80 Hgmmes, illetve annál kisebb érték elérése a cél. • A vérnyomáscsökkentés, illetve az ACE-gátlók csökkentik a vesefunkció-romlás sebességét.
• Különleges helyzetek, például: - szokatlan vérnyomás-ingadozások; - felmerül az izolált „rendelôi” hipertónia esete; - hipertónia terhesség mellett.
II-es típusú diabétesz
• Az antihipertenzív terápiát ≥140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg. • A <140/80 Hgmm-es érték elérése a cél.
Különleges betegcsoportok
• Az optimális elsô vonalbeli terápia még nem egyértelmû, de klinikai vizsgálati eredmények a következô gyógyszerek használata mellett szólnak: - ACE-gátlók; - β-blokkolók; - dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók; - α-blokkolók; - kis dózisú tiazid típusú diuretikumok.
Idôs betegek • A kezelésbôl származó kedvezô hatások összességükben jelentôsebbek idôseknél (legalábbis 80 éves korig bezárólag), mint a fiatalabbaknál.
A teljes irányelv elérhetô: BHS Információs website: http://www.hyp.ac.uk/bhs/ Ha nincs internet-hozzáférése, a nyomtatott forma elérhetô: BHS Information Service, Department of Medicine, St George’s Hospital Medical School, London. SW17 0RE (0208 725 2849) Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poultner NR & Russell G. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. Journal of Human Hypertension 1999; 13:569-592
ÚTMUTATÓ
70
2000. DECEMBER • 2. SZÁM
