Széklet-transzplantáció: a múlt, a jelen és a jövő
Dr. Gecse Krisztina, PhD I. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem Budapest
Az első széklet transzplantáció (FMT) Eisemen B. et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44:854–9. “… case series of four patients with pseudomembranous enterocolitis, three of whom were critically ill; fecal enemas (donated by the residents caring for the patients) were administered as an adjunct to antibiotic treatment; all four patients had resolution of symptoms within hours of FMT…”
PubMed search: 2000-2015 number of publications with "fecal microbiota transplantation" 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
C. difficile fertőzés • C. difficile jelenleg a nozokomiális hasmenések legfontosabb kórokozója • 2000 óta a fertőzések gyakoriságának és súlyosságának növekedése • fokozott virulenciájú törzsek felbukkanása
• •
mind METRO, mind VANCO kezelést követően az esetek 20-30%-ban a tünetek kiújulásával lehet számolni fidaxomicin, széklet transzplantáció (FMT) Összefoglaló az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések hazai járványügyi helyzetéről EPINFO 20. évf. 16.szám (2013)
FMT helye a C. difficile colitis kezelésében: AGA irányelv
Surawitz CM et al. Am J Gastroenterol 2013
FMT helye a C. difficile colitis kezelésében Európában
Debast SB et al. Clin Microbiol Infect 2014
FMT a C. difficile colitis kezelésében: hatékonyság Kezelési csoportok: Rekurráló C. difficile colitis - po. vancomycin + lavage + FMT (4x500mg 4-5nap; macrogol) - po. vancomycin - po. vancomycin + lavage (4x500mg 14 napon át)
Donor széklet beadása: nasoduodenalis szondán keresztül beadott, 500ml NaCl 0.9%-ban feloldott és filtrált székletszupernatáns Elsődleges vizsgálati végpont: hasmenés megszűnése relapsus nélkül az utánkövetés 10 hetében Van Nood E et al. N Eng J Med 2013
FMT a C. difficile colitis kezelésében: biztonságosság
Van Nood E et al. N Eng J Med 2013
C. difficile colitis kezelése: Epinfo Módszertani Levél
Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről, EPINFO 18. évf. 4. különszám (2011)
C. difficile colitis kezelése Magyarországon D.P.: “Ha már említettük Pécs városát a referencialabor kapcsán… Elmondta, hogy az infektológiai osztályon kezelik a clostridiumos betegeket, és az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) engedélyével széklet-transzplantációt is végeznek. A konferencián ennek első eredményeiről is beszámolt, és azt mondta, egyedül náluk történik ez az országban engedéllyel.”
P. Gy.: Szerintem ez esetben az alapvető kérdés az, hogy miért kell ehhez ETTengedély? Szerintem kizárólag olyan beavatkozáshoz szükséges azt megkérni, ami kísérleti jellegű. Miután tavaly januárban megjelent a NEJM-ben az a randomizált vizsgálat, amely bizonyította, hogy Clostridium difficile esetében 80–90%-os gyógyulást lehet elérni ily módon, szemben a tradicionális vancomycin-kezeléssel, ez nem tekinthető kísérleti beavatkozásnak. Ezt az eljárást mi kezdtük el; eddig 90 beteget transzplantáltunk.
Megjelent: www.medicalonline.hu; 2014. április 17.
Donorkiválasztás
I
N
I
N
Nagy Gergely György Miskolc, B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, KAITO
Költség analízis a C. difficile colitis kezelésében
Surawitz CM et al. Am J Gastroenterol 2013
Donorkivizsgálás
Kelly CR et al. Gastroenterology 2015
Transzplantációs útvonalak
• • • • •
beöntések nasogastricus/nasoduodenalis szonda (1991) colonoscopia (2000) “DIY” beöntések (2010) per os capsula
Transzplantációs útvonal megválasztása Felső gasztrointesztinális
Alsó gasztrointesztinális
Pro: • Egész tápcsatorna expozíciója Clostridium enteritisre is hatékony • Beteg számára kisebb megterhelés • Személyzet/felszereltség
Pro: • Koncentráció a fertőzés helyén • Subileusban is
Kontra: • Kontaminált vékonybél sy • Regurgitato veszélye • Gyomorsav befolyásolhatja a hatékonyságot
Kontra: • Megterhelés a beteg számára • Endoscopos szakembert igényel • Perforatio veszélye • Bélelőkészítés
FMT helye az IBD kezelésében
Pooled proportion of patients with clinical remission: 36.2% (95% CI 17.4-60.4%) Colman RJ, Rubin DT. J Crohns Colitis 2014
FMT az UC kezelésében Kezelési csoportok: Stabil terápián lévő aktív UC (n=75) - FMT - placebo Donor széklet beadása: 50ml beöntés 6 héten keresztül hetente 1x
Elsődleges vizsgálati végpont: UC remisszió Mayo score ≤2 és endoscopos Mayo score , a 7. héten Moayyedi P et al. Gastroenterology 2015
FMT az UC kezelésében Kezelési csoportok: Stabil terápián lévő enyhe-kp. súlyosan aktív UC (n=50) - FMT - autológ kontroll Donor széklet beadása: Nasoduodenalis szondán át az 1. és a 3. héten
Elsődleges vizsgálati végpont: 12. Héten Klinikai remisszió (Simple Clinical Colitis Activity Index scores ≤2) + Endoscopos Mayo ≥ 1 csökkenése Rossen NG et al. Gastroenterology 2015
FMT a CD kezelésében Kezelési csoportok: Kp. súlyos-súlyos, terápia refrakter, aktív CD (n=30) - FMT
Donor széklet beadása: Gastroscopia során 1x Elsődleges vizsgálati végpont: HBI > 3 pont csökkenése! Klinikai válasz: 86,7% Klinikai remisszió: 76,7%
Cui Bet al. J Gastroenterol Hepatol 2015
FMT az IBS kezelésében
Pinn DM et al. Neurogastroenterol Motil 2015
FMT az obesitas kezelésében
n= 9 allogén FMT n=9 autológ FMT
Vrieze A et al. Gastroenterology 2012
Konklúziók
• Az FMT az antibiotikum-rezisztens recidív Clostridium difficile fertőzés kezelésében 90%-os hatékonyságú • Más kórképek FMT-vel történő gyógyításával kapcsolatosan még nem rendelkezünk elegendő bizonyítékkal
A jövő kérdései… • Mi a leghatékonyabb beviteli mód (nasoduodenalis, beöntés, colonoscopia)? Kell-e bélelőkészítést alkalmazni? Mi a leghatékonyabb protokoll? Standardizált protokoll?
• Biztonságos-e immunszupprimált betegekben? • Mennyi idő telhet el a donor székletszűrésétől a tényleges donáció-transplantációig? • Szerzett fertőző betegségek? • Ki a “szuperdonor”? • …
A jövő kérdései…
www.clinicaltrials.gov
