Szédülés: a neurológia a fülészet és a pszichátria határterületi problémája Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE OEC Neurológiai Klinika http- neurology.pote.hu
A szédülés (‘egyensúlyzavar’) népbetegség (National Institutes of Health)
• A teljes lakosság 42%-a élete folyamán legalább egyszer szédülésegyensúlyzavar miatt orvoshoz fordul • Az szédülés-egyensúlyzavar az életkor elırehaladtával gyakoribbá válik, és 75 éves kor felett az egyik leggyakoribb panasz, amivel a betegek orvoshoz fordulnak • ‘U.S. physicians report a total of more than 5 million dizziness-vertigo visits a year’
szédülıs beteg diffúz panaszai • A „szédülıs” (perifériás vestibularis diszfunkcióban szenvedı) betegek sokszor látási(olvasási) panaszokat, fejfájást, memória, koncentrálás- (gondolkozási) zavart, nyak-hátfájdalmat, fáradékonyságot panaszonak. • L. késıbb „bilateralis vestibulopathia”
„Szédülıs” beteg levele Rossz a hangulatom megint. Eltelt ez az év is, de a szédülésem megmaradt. Újra és újra felmerül bennem, hogy mi lehet a bajom. Mégis vérkeringési zavar okozza a szédülésemet? Keressek új orvost? Minden orvos mást mond. Össze vagyok zavarodva. Vagy ne törıdjek az egésszel? Tényleg a belsı fülben van a baj? Vagy mégis agydaganatom lenne? Vagy mégis a nyakamtól szédülnék? Miért olyan feszesek a nyakizmaim állandóan? Miért érzem úgy olvasás közben, hogy nem tudom a szememmel követni a sorokat? Mi lesz, ha tovább rosszabbodik az állapotom? Hogyan fogom ellátni a munkámat, eltartani a családomat? Elegem van mindenbıl. Mégis keresek egy másik orvost, kivizsgáltatom újra magam. Kell, hogy legyen valami megoldás, ami elmulasztja a szédülésemet. Ha kell, megoperáltatom magam….
Acusticus neurinoma és „audiovestibular symptoms”
• 1223 gégészek által referált esetbıl 33(!) esetben találtak MRI vizsgálattal (ebbıl 10 intracanalicularis) acusticus neurinomát BJR 2000:73:242
Szédülés kivizsgálásában CT félrevezetı lehet
Ugyan azon beteg fenti CT-jén a lenti MRI-n nyíllal jelölt acusticus neurinoma nem látszott!
„Szédülıs” beteg levele Rossz a hangulatom megint. Eltelt ez az év is, de a szédülésem megmaradt. Újra és újra felmerül bennem, hogy mi lehet a bajom. Mégis vérkeringési zavar okozza a szédülésemet? Keressek új orvost? Minden orvos mást mond. Össze vagyok zavarodva. Vagy ne törıdjek az egésszel? Tényleg a belsı fülben van a baj? Vagy mégis agydaganatom lenne? Vagy mégis a nyakamtól szédülnék? Miért olyan feszesek a nyakizmaim állandóan? Miért érzem úgy olvasás közben, hogy nem tudom a szememmel követni a sorokat? Mi lesz, ha tovább rosszabbodik az állapotom? Hogyan fogom ellátni a munkámat, eltartani a családomat? Elegem van mindenbıl. Mégis keresek egy másik orvost, kivizsgáltatom újra magam. Kell, hogy legyen valami megoldás, ami elmulasztja a szédülésemet. Ha kell, megoperáltatom magam….
• amikor a nyak hajlik, a labyrinth is elmozdul… • Spondylosis nem okoz vertigot • A spondylosissal magyarázható arteria vertebralis kompresszió okozta szédülés objektíven bizonyított esetei ritkák
Mégis akkor miért jó hatású (sokszor) a nyak fiziotrápiás kezelése? • a vestibularis rendszer aktivitásának aszimmetriája a nyakizomzat aszimmetrikus (kóros)feszülését okoz(hatja) (‘vestibulo-oculoralis-cervicalis’ reflex) • a túlfeszülı izmok „feleslegesen” nagy mennyiségő propioceptív ingerrel ‘bombázzák’ a vestibularis magvakat, • ami a centrális kompenzációs mechanizmusokat tovább terheli, „circulus vitiosus” alakul ki ….
Mégis akkor miért jó hatású (sokszor) a nyak fizi(k)otrápiás kezelése? • A nyak fizioterápiás kezelésének jó hatása a szédülıs betegek egy részében az elızı dián részletezettek értelmében értelmezhetı, • nem beszélve a terápiás körülmények /pl. gyógyforrások/ és a szuggesztív terapeuta /pl. híres csontkovácsok, pszichoterapeuták/ (placebo) hatásáról (Herxheimer A: The power of placebo BMJ 313:1570, 1996)
Basilar Artery Occlusive Disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry Arch Neurol. 2004;61:496-504
• outcome of moderate to severe BA occlusive disease among 407 patients • A a. basilaris keringészavaraok kimenetele sokkal jobb mint korábban feltételezték: a halálozási ráta 2.3%, és a betegek 75% minimális deficittel gyógyult, vagy tünetmentes lett • (Carotis rendszerbeli stroke után a kórházon nelüli halálozás 10% körüli, a betegek 60-70% rokkant marad)
Basilar Artery Thrombosis www.emedicine.com/NEURO/topic407.htm - 134k
• Factors associated with poor outcome include decreased level of consciousness, dysarthria, pupillary abnormalities, bulbar symptoms, diplopia, bilateral cerebellar lesions, • Up to 90% of patients with no such factors have a good functional outcome!!!
Sclerosis multiplex Vertigo in MS: utility of positional and particle repositioning maneuvers. Neurology. 2000 Nov 28;55(10):1566-9
• Of 1,153 patients with MS, 25 could be clinically evaluated during the vertiginous episode. • Of these, 13 (52%) were diagnosed with benign paroxysmal positioning vertigo • eight (32%) had acute MS exacerbations with corresponding lesions within the brainstem. • All patients diagnosed with benign paroxysmal positioning vertigo were treated successfully with particle repositioning maneuvers.
Migrén és vertigo
benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) (Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921;2:434-7.
• Bárány írta le 1921-ben: Barany noted the rotatoryvertical nystagmus, the brief duration of the attacks, and the fatigability with repetition of the provocative maneuver, but he did not recognize the latency of onset and the reversal of nystagmus after moving away from the provoking position • „In 1952 Dix and Hallpike supplied the first complete description of the cardinal manifestations of benign paroxysmal positional vertigo (Dix and Hallpike 1952). In their report, they also described a positioning test, today known as the Dix-Hallpike maneuver, to elicit benign paroxysmal positional vertigo.”
6400/Magyarország/év(!)
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) oka (incidenciája: 64/100 000) • otholith kristályok elszabadulnak a utriculusból és szabadon úsznak a (hátsó) félkörös ívjáratban:
tttttttttttttt tttttttttttttt tt
Hátsó félkörös ívjárat
Utriculus sacculus
canalolithiasis
Otolith kristályok
„Placebo forgatási Alaphelyzet irány”: 15 közül senki „Terápiás forgatási irány”:71% javult nem javult Hátsó félkörös ívjárat utriculus
endolympha
utriculus cupula
Otolith kristályok
Otolith kristályok
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) jellemzıi • Jellegzetes (hirtelen) mozdulat által kiváltott forgó szédülés (felfelé néz, ágyból felkel, lefekszik, ágyban megfordul) • A heves-forgó szédülés ideje típusosan kevesebb, mint egy perc, de sokszor ismétlıdhet, naponta, hetekig, hónapokig, néha évekig. (A forgó-szédülések mellett állandó jellegő szédülékenysége, hányinger is jelen lehet, ami napokig, hetekig tarthat- cupulolithiasis l. késıbb) • Ritka a „centrális BPPV” - hirtelen mozdulat kiválthat forgó szédülést vertebrobasilaris insuff.-ban, sclerosis multiplexben, hátsó scalai, craniocervicalis folyamatokban.
benignus paroxismalis positionalis vertigo
diagnózisa
• anamnézis!! • ‘The positioning test, as described by Bárány, perfected by Dix and popularised by Hallpike, is the cornerstone of diagnosis” (HALMAGYI and CREMER J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:129-134
)
• „There are no excuses for not conducting a positional manoeuvre.” (Professor A M Bronstein, Academic Department of Neuro-otology, Imperial College London W6 8RF, UK;
[email protected]
1
1 BPPV
2
2
Dix-Hallpike manöver manöver
"Variant" Hallpike
Erdeti elnevezése: Bárány-Nylan manöver
Szédülıs beteg terápiája • „Legfıbb gyógyszer az orvos személye” – szorongás kikapcsolása, iatrogénia (maladaptativ response) kerülése, ezzel „vestibularis kompensatio támogatása” • Epley féle canalith repositios manöver (Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. (hatékonyságát és biztonságosságát placebó konrollált vizsgálatok bizonyítják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9)
Epley féle canalith repozíciós manıver effektivitása 70-80% http--neurology.pote.hu
video letölthetı:http://www.neurology.org/cgi/content/full/63/1/150/DC1
Epley manöver hasznos • „There is evidence that therapeutic maneuvers are even useful in patients who, in spite of a typical history, do not show nystagmus on diagnostic positioning”(Tirelli et al 2001; Haynes et al 2002).
BPPV „gyógyulása” • az otolith(ek) visszakerül(nek) az utriculusba (Epley manöver) • otolith felolódik(hat) (Lim, 1973, 1984, Zucca, 1998, and Buckingham, 1999) • centrális kompenzációs mechanizmusok effektívek
Benign positional vertigo of the posterior canal •
•
The involvement of the posterior canal accounts for about 80% to 95% of cases and causes brief attacks of vertigo that are precipitated by rapid extension or flexion of the head and lateral head tilts”. Patients typically experience vertigo when turning over in bed, lying down from the sitting
„
position, sitting up from supine, extending the neck to look up, or bending over. They may wake up with vertigo when turning in bed. The illusion of movement is usually rotatory, but a sensation of body tilt can also occur. Other complaints during the attack include imbalance, oscillopsia, and vegetative symptoms such as nausea, sweating, and tachycardia. Patients are usually aware that certain head movements precipitate attacks of vertigo. They often develop strategies to avoid vertiginous attacks, eg, sleeping upright or holding their neck stiff, but this may lead to immobility and prolongation of the natural course of the disorder. A single attack of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo usually lasts 10 to 20 seconds and never lasts longer than 1 minute. However, after a flurry of attacks, patients may complain of prolonged nonspecific dizziness and imbalance lasting from hours to days. Typically, posterior canal benign paroxysmal positional vertigo manifests itself with symptomatic episodes lasting from a few days to several months, interspersed by asymptomatic intervals of several months to years duration.
Cupololithiasis (literally, "cupula rocks") refers to densities adhered to the cupula of the crista ampullaris. • BPPV ……although controversial, further divided into canalithiasis and cupulolithiasis (depending on its pathophysiology) • Emedicine ..Author: John Li, MD, Chief, Department of Otolaryngology, Palm Beach Gardens Medical Center Coauthor(s): John Epley, MD, Director, Portland Otologic Clinic
Cupololithiasis: (literally, "cupula rocks") refers to densities adhered to the cupula of the crista ampullaris • This theory is analogous to the situation of a heavy object attached to the top of a pole. The extra weight makes the pole unstable and thus harder to keep in the neutral position. In fact, the pole is easily prone to "clunk" from one side to the other depending on the direction it is tilted. Once the position is reached, the weight of the particles keeps the cupula from springing back to neutral. This is reflected by the persistent nystagmus and explains the dizziness when a patient is tilted backward.
Kalorikus ingerlés • Caloric hyporesponsiveness was found in 30% of patients with idiopathic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1987) and horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1993). • Caloric hyporesponsiveness in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo can be reversible after a successful liberatory maneuver and has been attributed to partial plugging of the horizontal canal (Strupp et al 1995).
Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:630-4.
• Benignus paroxysmális positionális vertigo prevalenciája az életkor elırehaldtával nı – a klasszikus neurológia ezeket az eseteket ‘vertebrobasilaris isuff’-ként minısítette és kezelte • Benignus paroxysmális positionális vertigo – ‘benignus’ spontán gyógyul (elmúlik) • Mégis sok idıs ember esetében jelenetıs stresszforrás, „patients have a high prevalence of falls (‘otholitic drop attack of Tumarkin)” • „Secondary anxiety disorders may develop in predisposed individuals and may persist after an acute bout has settled”
• Tegnap oldalra fordultam és amint ráfeküdtem a fülemre erıs szédülés jött rám, de miután visszafeküdtem hátra elmúlt • Ma is elmentem sétálni, elég egyenesen mentem, de végig megvolt az alapszédülésem. .
• amióta rosszul lettem és elvesztettem az egyensúlyomat,mintha felborult volna az eddig erıs világom. Minden olyan bizonytalan lett. • A sok vizsgálat,amelyeken végigmentem meggyengített. Az orvosok itthon a kórházban elıször azt mondták, hogy sclerosis multiplex vagy hallójárati daganat. • És mindemellett végig kellett néznem azt is ,hogy szegény szüleim, hogy aggódnak értem.
Acusticus neurinóma és „audiovestibular symptoms”
• 1223 gégészek által referált esetbıl 33(!) esetben találtak MRI vizsgálattal (picike) acusticus neurinómát BJR 2000:73:242
Sclerosis multiplex Vertigo in MS: utility of positional and particle repositioning maneuvers. Neurology. 2000 Nov 28;55(10):1566-9
• Of 1,153 patients with MS, 25 could be clinically evaluated during the vertiginous episode. • Of these, 13 (52%) were diagnosed with benign paroxysmal positioning vertigo • eight (32%) had acute MS exacerbations with corresponding lesions within the brainstem. • All patients diagnosed with benign paroxysmal positioning vertigo were treated successfully with particle repositioning maneuvers.
6400/Magyarország/év(!)
Szédülés pszichátriai „szövıdményei” • Ha a szédülés(érzés) tartósan fennáll másodlagos(?) szorongás, pánik-zavar, depresszió alakul(hat) ki
(KSZSZ)
Fóbiás posturalis vertigo (krónikus szubjektív szzédülés) ‣külön klinikai entitás, szédülés 2. leggyakoribb oka ‣Kezdete gyakran emocionális stresszhelyzet, súlyos betegség után, gyakran org. perif. vestib. betegség után ‣Állás, járás alatt enyhe szubjektív egyensúlyzavar, szédülékenység, vagy ismétlıdıen jelentkezı pár mp.-es kibillenésérzés ‣ gyakran rohamszerően jelentkezik ‣ fizikális vizsgálat eltérés nélküli ‣+/- szorongás ‣szédüléses roham jelentkezhet spontán, de specifikus rákérdezésnél gyakran speciális helyzetben, szituációban fordul elı – kerülı magatartás, agorafóbia alakul ki ‣Premorbid személyiségzavar majdnem mindig, leggyakrabban obscessiv-compulsiv (kényszeres)
Szédülés pszichátriai „szövıdményei” • Ha a szédülés(érzés) tartósan fennáll másodlagos(?) szorongás, pánik-zavar, depresszió alakul(hat) ki – anatómiai kapcsolat a formáció retikularisszar • Nucleus parabrachialis • Selectiv serotonin felvétel gátló antidepresszánsok (SSRI)
szédülıs beteg diffúz panaszai • A „szédülıs” (perifériás vestibularis diszfunkcióban szenvedı) betegek sokszor látási(olvasási) panaszokat, fejfájást, memória, koncentrálás- (gondolkozási) zavart, nyak-hátfájdalmat, fáradékonyságot panaszonak. • Vestibularis lézió után hippocampus atrophiát mutattak ki (Brandt 2005)
process of vestibular compensation Halmágyi JNNP, 2004
• „Even after the vestibular nerve on one side has been surgically severed, the terrible vertigo and nystagmus that follow will always abate within a few days, not because the vestibular nerve has reanastomosed but because profound neurochemical changes have taken place in the brainstem during the process
of vestibular compensation”
Halmágyi-féle fejfordítási teszt („head impulse test”): • A vestibulo-ocularis reflex vizsgálatára, perifériás vestibularis károsodás igazolására alkalmas teszt. • A beteg a vizsgáló orrgyökére szegezi tekintetét. A vizsgáló egy hirtelen mozdulattal („impulzus-szerően”) 30 fokban jobbra-balra rotálja a beteg fejét. • Fiziológiásan az ép vestibulo-ocularis reflexnek köszönhetıen a fej elfordítása ellenére beteg tekintete fixált marad a vizsgáló orrgyökén. • Perifériás vestibularis érintettség esetén a kóros oldalon a szemek egy pillanatra kitérnek a fejfordítás irányába, majd hirtelen visszaugranak (saccad) a tekintetet fixáló pozíciójukba, ami kis gyakorlással jól észlelhetı.
Neuronitis vestibularis szteroid kezelése
Összefoglalás • Az idegrendszeri eredető szédülés az esetek döntı többségében valamilyen perifériás vestibularis disfunkció következménye, vagy migrénhez társuló jelenség (Neurology 1996:46:1515-1519) • A benignus paroxismalis positionalis vertigo becsült indcidenciája 64/100 000 (BMJ, 1995, aug) • A benignus paroxismalis positionalis vertigo kezelésében az Eply manöver hatékonyságát placebó konrollált vizsgálatok bizonyítják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9) • A szédüléssel élı emberek körében az átlag populációnál magasabb a szorongás, somatisatio, pánik-zavar, depresszió elıfordulása (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684, Neurology, 1997:1161-65)
Összefoglalás Centralis eredető szédülés • Vertebrobasilaris insuff (mortalitas 2%, 90% jó remissóba kerül) • SM: Of 1,153 patients with MS, 25, ennek fele BPPV • Acusticus neurinoma: 1223 gégészek által referált esetbıl 33(!) esetben találtak • Egyéb: Arnold-Chiari, epilepszia nagyon ritka • Teendı: MRI!!
Összefoglalás • Az idegrendszeri eredető szédülés az esetek döntı többségében valamilyen perifériás vestibularis disfunkció következménye, vagy migrénhez társuló jelenség (Neurology 1996:46:1515-1519) • A benignus paroxismalis positionalis vertigo becsült indcidenciája 64/100 000 (BMJ, 1995, aug) • A benignus paroxismalis positionalis vertigo kezelésében az Eply manöver hatékonyságát placebó konrollált vizsgálatok bizonyítják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9) • A szédüléssel élı emberek körében az átlag populációnál magasabb a szorongás, somatisatio, pánik-zavar, depresszió elıfordulása (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684, Neurology, 1997:1161-65)
Assessment and treatment of dizziness Editorial J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:129-134 ( February )
• „IN THE PATIENT WITH REPEATED ATTACKS OF VERTIGO
(1) Always do a positional test. (2) Learn to do the particle repositioning manoeuvre. (3) Always order an audiogram. (4) Try migraine treatment. (5) „Forget about vertebrobasilar insufficiency as a cause of isolated vertigo” (cerebellaris infarktus okozhat izolált vertigót!)
Teendık visszatérı vertigóban szenvedı betegek esetében – Neurológia (Halmágyi után, JNNP, 2004)
• Anamnesis !!!, neurológiai status • Mindig el kell végezni a pozícionális tesztet (Dix-Hallpike manıver). • Sz. sz. fülészti vizsgálat • (MRI)
• Repozíciós manıver(ek)!! Epley féle canalith
repositios manöver (Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. (hatékonyságát és biztonságosságát placebó konrollált vizsgálatok bizonyítják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9)
• Ha migraine-es eredet felmerül, ennek megfelelı kezelés segíthet • Ha másodlagosa pánik, depresszió alakult ki akkor kezeljük!! (antidepresszáns SSRI) • Felejtsük el a többi iatrogenizáló magyarázatot is mint a szédülés okát!
Szédülıs beteg terápiája (neurológus szemszögébıl) • „Legfıbb gyógyszer az orvos személye” – szorongás kikapcsolása, iatrogénia (maladaptativ response) kerülése, ezzel „vestibularis kompensatio támogatása”
• Köszönöm a figyelmet!
Részecske repoziciós manıverek BPPV th. Epley, Semont manıver – 80-95%-ban elsıre sikeres
Vestibularis rehabilitáció •Célja a centrális vestibularis kompenzáció elısegítése. •Egymásra épülı, habituációs gyakorlatsorok ismétlése •Korai alkalmazás – jobb eredmény •Idıs kor – ugyanolyan hatékony
Epley, Semont manıver
• •
Vestibularis kompenzáció, szekunder prevenció: pszichés törıdés, támogatás
Kedves Professzor Úr!
• „Értem, akkor igyekszem fokozatosan terhelni magam. És megígérem, hogy nem fogok megijedni.” •
”Ma is elmentem sétálni, elég egyenesen mentem, de végig megvolt az alapszédülésem.”
. • „Valamelyik nap éppen azon gondolkodtam, hogy milyen nagy szerencsém is van nekem, hogy Ön az orvosom és egyben a legnagyobb segítségem is.” • •
KÖSZÖNÖM!!!!
• KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! • Érdeklıdıknek további olvasnivaló:
Kalorikus ingerlés • Caloric hyporesponsiveness was found in 30% of patients with idiopathic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1987) and horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1993). • Caloric hyporesponsiveness in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo can be reversible after a successful liberatory maneuver and has been attributed to partial plugging of the horizontal canal (Strupp et al 1995).
Therápia Centrális kompenzáció: A KIR plaszticitása révén képes a kialakult vestibularis tónusegyensúly-zavart kompenzálni, új egyensúlyi állapotot kialakítani. Független a vestibularis funkciózavar okától. Elégtelen vestibularis kompenzáció: •A tünetek nem szőnnek meg teljesen, perzisztálnak •Tünetmentessé válnak, de szédüléses epizódok térnek vissza
Szédülıs beteg terápiája • „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S) – szorongás kikapcsolása, iatrogénia (maladaptativ response) kerülése, ezzel „vestibularis compensatio támogatása” • Epley féle canalith repositios manöver
• Társuló-következményes kórállapotok (pánik, szorongás, fóbia, depresszió – JNNP 1998:56:683) sz.e. gyógyszeres kezelése
Mielıtt rosszul lettem 4 hete,én a türelem mintaképe voltam. Amikor mások már nem bírtak valamit, én még mindig kitartottam. Az 5 év egyetemet és még most év elején az államvizsgákat is végigcsináltam anélkül,hogy nyugtatókat szedtem volna be,pedig sok évfolyamtársam ezt csinálta. Soha életemben nem ittam alkoholt,kávét,nem dohányoztam,nem volt szükségem ezekre a dolgokra.
• De amióta rosszul lettem és elvesztettem az egyensúlyomat,mintha felborult volna az eddig erıs világom. Minden olyan bizonytalan lett. • A sok vizsgálat,amelyeken végigmentem meggyengített. Az orvosok itthon a kórházban elıször azt mondták,hogy sclerosis multiplex vagy hallójárati daganat. • És mindemellett végig kellett néznem azt is ,hogy szegény szüleim,hogy aggódnak értem. • Most már tudom,hogy nem vagyok beteg,de ez így elég sok volt.
Típusos BPPV Eddig mindig úgy aludtam este, hogy a hátamon és próbáltam egyenesen tartani a fejemet,mert úgy nem szédültem. Tegnap oldalra fordultam és amint ráfeküdtem a fülemre erıs szédülés jött rám,de miután visszafeküdtem hátra elmúlt.
„Phobias
posturalis vertigo”
Brandt, Neurology, 1996:46:1515-1519
• A phobias posturalis vertigo kialakulását gyakran megelızi emotionalis stressz, trauma, súlyos testi betegség, valódi vestibularis érintettség (BPPV, Méniere, VBI stb) • Szorongás, kellemetlen vegetatív szenzációk követik a szédüléses rosszulléteket
„Phobias posturalis vertigo” Brandt, Neurology, 1996:46:1515-1519
• Szubjektív szédülés és bizonytalanság érzés, negatív organikus status mellett • A bizonytalanság-szédülés érzés másodpercekigpercekig tartó hirtelen felerısödése a térérzés zavarával kísérten • Fenti attakok spontán is jelentkezhetnek, de jellemzı, hogy hídon, lépcsıházban, mozgólépcsın (lefelé), üres szobában, utcán, tömegben, bevásárlóközpontban provokálódnak. • Gyorsan fixálódnak, a szédülés-érzés feltételes reflexként aktiválódik: elkerülı magatartás alakul ki (panic, agoraphobia)
Course of illness in phobic postural vertigo. Kapfhammer HP; Mayer C; Hock U; Huppert D; Dieterich M; Brandt T Acta Neurol Scand, 1997 Jan, 95:1, 23-8
• „Despite a considerable rate of improvement in vertigo complaints (79%), the group of patients with phobic postural vertigo as a whole presented with significant psychological problems at followup term (74%), requiring specific psychiatric and/or psychotherapeutic interventions”: antidepresszans (fluvoxamne, fluoxetine, venlaxine) • „Obsessive, dependent or avoidant personality, and hypochondria were prognostic of a more negative course of illness”.
APPENDIX
Benign paroxysmal positional vertigo of the anterior canal. • „Treatment of this rare variant has not been thoroughly evaluated. For liberation of the anterior canal from particles, positional treatment should start from sitting with the head turned 30 degrees away from the affected side. Then the patient should be reclined until reaching a deep head-hanging position with the head still turned 30 degrees to the side. Finally, the patient should sit up again. Gentle head percussion may help to dissolve otoconia from the cupula when cupulolithiasis is suspected and to promote particle migration through narrow passages of the canal. Plugging of the affected anterior canal can be effective in patients which do not respond to positioning maneuvers (Brantberg and Bergenius 2002).”
Vestibular ocular reflexes • The vestibulo-ocular reflex (VOR) serves a very specific function, to stabilise gaze in space during head movements. The VOR is what allows us to see clearly when we walk, turn our heads, or look out of the window while in a car. It does so by generating slow phase eye movements of an almost equal velocity, but opposite in direction, to head movement. This is achieved by a three neurone, short latency reflex: a Scarpa ganglion neurone, a vestibular nucleus neurone, and an oculomotor nuclear neurone (III, IV, or VI).
Cervico-ocular reflex • Bronstein AM, Hood JD. Oscillopsia of peripheral vestibular origin. Central and cervical compensatory mechanisms. Acta Otolaryngol 1987;104:307–14.[Medline]
vertigo on the right side, • It may be useful to start testing for benign paroxysmal positional vertigo on the right side, unless the history clearly points to affection of the left labyrinth; because benign paroxysmal positional vertigo affects the right labyrinth 1.4 times more often than the left side, possibly due to the habit of most patients to sleep on the right side (von Brevern et al 2004b).
Nehézségek?? • However, two of the most commonly heard are "the couch in my room is placed awkwardly to do a Hallpike, I just cannot get the patient’s head to hang off the couch" and "we have not got Frenzel’s glasses in our clinic". Wrong. A positional manoeuvre can be done with a couch in any position and Frenzel’s glasses are definitely not required for any positional nystagmus, BPPV included ((Bronstein, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:289-293)
„ Psychiatric” dizziness Furman et al Neurology, 1997:may:1161-65 • Organikus vestibularis érintettségben szenvedı betegekben szignifikánsan gyakrabban pozitívak a pszichometriai tesztek, magasabb a (kis)psychiatriai morbiditás (pánik, depresszió, agoraphobia, kényszer) • Pánikos, agoraphobias betegekben is szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek • Schizophren betegekben szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek • Schizophren betegek érzékenyebbek tengeribetegség (motion sickness) iránt
Neuro-otological and psychiatric abnormalities in a community sample of people with dizziness: a blind, controlled investigation
• RESULTS: dizzy subjects ……. higher prevalence of psychiatric morbidity. • (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684)
• „As the combination of minor physical and psychiatric disorder is known to be unusually persistent and handicapping, treatment programmes must be provided for this prevalent syndrome”(J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684)
Epley sem 100%-os • „The recurrence rate after successful treatment has been estimated at 15% per year (Nunez et al 2000).”
Treatment of horizontal canal ertigo • „In canalolithiasis of the horizontal canal, the supine patient is rotated 270 degrees in steps of 90 degrees in the plane of the horizontal semicircular canal toward the healthy side to free the affected canal from debris (Lempert and Tiel-Wilck 1996). With this maneuver, positional vertigo resolves in about 70% of patients after 1 treatment session (Nuti et al 1998). Alternatively, the patient can be advised to sleep with the head turned to the healthy side for 1 night, as this provides relief from further attacks in about 70% of patients (Nuti et al 1998). Recently, a third maneuver has been described for treatment of canalolithiasis of the horizontal canal (Appiani et al 2001); The patient is brought quickly from a sitting position with the head straight ahead into a side-lying position on the unaffected side and remains in this position for 1 minute after the end of geotropic nystagmus. Then the head of the patient is quickly turned 45 degrees to the unaffected side for 2 minutes. Finally, the patient returns to sitting. After 2 maneuvers, 100% of patients were cured in this study (Appiani et al 2001).”
… W B Matthews Practical Neurology. Oxford, Blackwell, 1963 • „Még az igazán elhivatott orvosok között is csak kevés olyan van, akinek ne csökkenne lelkesedése, ha azt hallja betegétıl, hogy a fı panasza szédülés-szédülékenység • ez gyakran azt jelenti, hogy részletes kikérdezés után sem lesz világos, hogy a beteg mit is ért szédülés alatt….. • és részletes kivizsgálás után sem lesz világos, hogy mi okozza, magyarázza a panaszokat
• amióta rosszul lettem és elvesztettem az egyensúlyomat,mintha felborult volna az eddig erıs világom. Minden olyan bizonytalan lett. • A sok vizsgálat,amelyeken végigmentem meggyengített. Az orvosok itthon a kórházban elıször azt mondták, hogy sclerosis multiplex vagy hallójárati daganat. • És mindemellett végig kellett néznem azt is ,hogy szegény szüleim, hogy aggódnak értem. • Most már tudom,hogy nem vagyok beteg,de ez így elég sok volt.
Acusticus neurinóma és „audiovestibular symptoms”
• 1223 gégészek által referált esetbıl 33(!) esetben találtak (picike)custicus neurinómát BJR 2000:73:242
• Tegnap oldalra fordultam és amint ráfeküdtem a fülemre erıs szédülés jött rám, de miután visszafeküdtem hátra elmúlt
