Szedi vagy nem szedi? A beteg-együttműködés javításának lehetőségei Fittler András PTE ÁOK Gyógyszerészeti Intézet 2015
Kezdjük rögtön pár kérdéssel
A mindennapi gyakorlati munkád során milyen módon valósítod meg a betegek terápiahűségének követését? A) Sehogy B) Megkérdezem a beteget C) Gyógyszertári szakinformatikai rendszerben TAJ adatok alapján D) OEP gyógyszerelési adatok lekérése, megtekintése által E) egyéb
Az „Alapszintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzés” című irányelvet… A) már olvastam B) még nem olvastam, de tervezem C) nem látom értelmét elolvasni D) Nem ismerem, nem is hallottam róla.
Az expediálás során milyen gyakran hívod fel a figyelmet a pontos gyógyszeradagolásra, annak fontosságára? A) Minden egyes gyógyszerkiadás alkalmával B) Óránként többször C) Naponta több esetben D) Hetente pár alkalommal E) Ritkábban
Saját tapasztalatod alapján, mely tényezők hátráltatják a mindennapi munka során a betegegyüttműködést segítő szakmai feladatok elvégzését?
A) Kevés az egy betegre jutó idő B) Adminisztrációs terhekkel jár a terápiahűség követése is C) Nincs meg a speciális szakmai felkészültségünk hozzá (pl. képzés, tréning) D) Nem igénylik a betegek E) Egyéb A két legfontosabbat jelöld!
Miként is állunk az egészhez? • • • •
Jó lenne Kellene Illene …
Gyógyszerészi gondozás
Mert kell
• „…a gyógyszerész által felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja együttműködésben az orvossal a hatásos, biztonságos és költséghatékony gyógyszeres terápia elősegítésén túl, a beteg egészségtudatos életvitele kialakításának elősegítése, megfelelő gyógyszerhasználatának szakmai segítése, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között;” ▫ 2006. évi XCVIII. tv, 3.§ (26.) és 41/2007. (IX. 19.) sz. EüM rendelet 36/A. § )
Alap szintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzés • A 44/2004. (IV. 28.) sz. ESZCSM rendelet a 22. §-át követően a 22/A-22/C §-al egészült ki. ▫ A gyógyszerek kiadása során nyújtott egészségügyi szolgáltatás keretében a gyógyszertárban végzett valamennyi gyógyszerkiadás esetében gyógyszerbiztonsági ellenőrzést kell végezni a beteg számára egy időben kiadott gyógyszerek vonatkozásában f)… „ ismételt gyógyszerkiváltás esetén kérdésekkel vizsgálja a beteg együttműködését”; Mert tényleg kell
Van Szakmai Irányelvünk is • Az irányelv az alapszintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzéssel foglalkozó jogszabályok gyakorlati megvalósításához biztosít keretrendszer jellegű, általános ajánlásokat.
Mert ajánlásokat is kaptunk
Gyógyszerbiztonsági ellenőrzésért járó szolgáltatási díj jár
Mert illene
Az adott hónapban a vényköteles gyógyszerek kiváltásához kapcsolódóan: ▫ az első 2000 kiszolgáltatott, támogatott vényért vényenként 40 Ft, ▫ 2001-5000 db vény között vényenként 20 Ft, ▫ 5001-10000 db vény között vényenként 10 Ft szolgáltatási díj jár, ▫ a 10 ezer fölötti vények után szolgáltatási díj fizetésére nem kerül sor.
• Tehát a vényekért kapható összeg havi maximuma 190 ezer Ft. A Te gyógyszertárad mennyi szolgáltatási díjat kap? Kattints ide az OEP adatok eléréséhez!
Ma érintendő témák 1. Nem megfelelő beteg-együttműködés következményeinek átgondolása 2. Beteg-együttműködés meghatározására szolgáló kifejezések 3. A beteg-együttműködést befolyásoló faktorok áttekintése 4. Gyógyszerészi szerepvállalás a betegegyüttműködés javításának érdekében
Egészségügyi helyzetünk • A halálokok mintegy 80%-áért a nem fertőző betegségek felelősek.
▫ A szív-és érrendszeri megbetegedések (ischaemiás szívbetegség, stroke stb) okozzák az összes haláleset közel 50%-át. ▫ A halálokok között második helyen áll a rák, előfordulási aránya 20% körüli.
• Az európai térség lakossága elöregszik:
▫ 2010-ben a 65 év felettiek népességen belüli aránya 15% ▫ ez az arány 2050-re várhatóan meg fogja haladni a 25 %-t
• Az elmúlt évtizedekben a fejlett országokban a hosszú távú terápiát igénylő krónikus betegségek jelentik a legnagyobb kihívást. • A krónikus betegségek kezelésének közös jellemzői: 1. 2. 3.
hosszú távú terápia gyógyszeres kezeléssel jár sok esetben a teljes életmód átalakítását is igényli
• A sikeres terápiához nemcsak az szükséges, hogy a beteg optimális kezelést kapjon, hanem az is, hogy a kezelési irányelveket betartsa.
- Krónikus gyógyszerelés -Sikeres terápia - Együttműködés
Mit tudunk befolyásolni? • Az egészséget, egészségi állapotot meghatározó tényezők közül számosat nem tudunk befolyásolni, azonban a társadalmi-gazdasági feltételek közül az egészségügyi szolgáltatások minősége és mennyisége olyanok, melyekre mind egyéni, mind társadalmi szinten eltérő fokozatban, de ráhatással lehetünk. (Dózcy Veronika szakdolgozata)
Több ezer éves problémával állunk szemben • „Figyelj mindezeken túl a betegek mulasztásaira is, melyek a felírt szereikkel kapcsolatban hazugságra késztetik őket” ▫ Hippokratész, i.e. 400
• „A gyógyszerek nem hatnak azokban a betegekben akik nem szedik be őket” ▫ C. Everett Koop, 1985
A nem megfelelő beteg-együttműködés eredményeként… • Betegség súlyosbodása, komplikációk • Csökkent ▫ szellemi/fizikai teljesítőképesség ▫ életminőség ▫ életkilátások
• Hosszabb távon extra gyógyszer és egészségügyi ellátási költségek ▫ Költséges, speciális kezelések ▫ Gyógyszerváltás, terápia módosítása
A nem megfelelő beteg-együttműködés következményei • kórházi beutalások 5-10%-a vezethető vissza a beteg-együttműködés hiányára • oka a megelőzhető gyógyszerelési problémák 20%-nak • átlagosan 4,2 napos kórházi kezelésre szorulnak ezek a betegek (USA, 2001) • megelőzhető halálozások száma évente 125.000 főre becsülhető (USA, 2001) • az egészségügyi rendszerre közel 290 MrdUSD költségterhet ró, mely az éves egészségügyi kiadások közel 13%-t teszi ki (USA, 2001)
Terápiahűség költségvonzatai • Többletkiadást jelent (rövid távon) ▫ Finanszírozó számára
Nagyobb gyógyszerfogyasztás gyógyszerkassza kiadást jelent Terápiatámogató programok (pl. szolgáltatási díj) költségei
▫ Betegek számára Térítési díjak
• Megtakarítást jelent (hosszabb távon) ▫ Finanszírozó számára
megtérülnek a kiadásai (pl. fekvőbeteg-ellátás kiadása csökken)
▫ Betegek számára
Drágább, kiegészítő kezelések , ápolás direkt költsége elkerülhető Indirekt költségek nem merülnek fel (munkaképtelenség) + életév és életminőség nyereséget jelent
• Bevétel növekedést jelent (rövid és hosszú távon is) ▫ Gyógyszergyártók ▫ Gyógyszerforgalmazók
Terminológia
30 nap
30 nap
• Beteg együttműködés = ▫ Compliance (engedelmesség, megfelelés) : az a mérték, amennyire a beteg követi az orvosi utasításokat ▫ Adherencia (terápiahűség): az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett, rá vonatkozó ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén
• Terápia folytonossága ▫ (Persistence) a megszakítás nélküli folyamatos terápiát jelenti, mely az un. ablakperiódust figyelembe veszi
• Terápia abbahagyása ▫ (Discontinuation) a felírt gyógyszeres terápia végleges, beteg általi felfüggesztése
• Gyógyszerkiváltási arány (Medication Posession Ratio) Krónikus gyógyszerszedés becslésére használják
A non-adherecia típusok
Non-adherencia
Eredete szerint:
1. Szándékos 2. Nem szándékos
100%
Módja szerint:
1. Ki sem váltja a receptet 2. Kiváltja a gyógyszereit, de…
Adherencia
1. Nem szed be semmit 2. Szedi egy ideig, de abbahagyja (Discontinuation) 3. Eltér a felírt adagolástól: 1. 2.
Ritkábban vagy gyakrabban szedi (Taking adherence) Alkalmanként többet vagy kevesebbet szed (Dosing
3.
Rossz időben szedi be (Timing adherence)
adherence)
3. Életmódbeli változtatásokat nem hajtja végre
Mértéke szerint:
1. Gyógyszer és betegség függően % (pl. 80%)
Beteg-együttműködés meghatározásának lehetőségei
Torzítás, pontatlanság
Közvetlen megkérdezés (kérdés megfogalmazása, kérdező személyisége)
Kérdőíves felmérés (standardizált, validált és adherence specifikus kell hogy legyen)
Tabletta számlálás (egyszerű és olcsó, de az adagolási rendről nem ad információt)
Gyógyszertári adatbázisok elemzése (nagy populációt vizsgál, adatbázisok kompatibilitása szükséges)
Biokémiai mérések (hatóanyag vagy marker szérumból való meghatározása, költséges)
Elektronikus monitorozás
O K O K
O B J E K T Í V
Pár kapcsolódó hazai adat
Perzisztencia (%)
• OEP finanszírozási adatok alapján, az alábbi népbetegség esetén, 1 évvel a kezelés megkezdését követően (kéthavi gyógyszerkihagyást tolerálva!) a: ▫ 2-es típusú cukorbetegség kezelésében is csak 50% körüli az együttműködés; ▫ csontritkulás gyógyszereinél 30%-alatti; ▫ lipidszintcsökkentő gyógyszerek (sztatinok) alkalmazása 22%-os.
Az adherence javítása gyakorlatilag egy „hatékony terápiás eszköznek” is tekinthető • Minden olyan tevékenységnek, ami a betegegyüttműködést hivatott javítani, sokkal nagyobb hatása lehet a betegek egészségi állapotára, mint minden más egyéb speciális terápiának.
A beteg-együttműködés hiányáról és annak következményeiről... A) csak a beteg tehet. Hisz ő dönt arról, hogy betartja-e az előírásokat vagy sem. B) elsősorban a beteg tehet. C) a beteg is tehet (kb. 50%-ban egyéb tényezők felelősek). D) számtalan tényező tehet, így elsősorban nem a betegen múlik.
A beteg-együttműködés 5 dimenziója (WHO-2003) • Az adherence-t befolyásoló tényezőket öt részre oszthatjuk ▫ A beteg elhatározásától függő tényezők tehát csak az egyik alcsoportot képezik!
1. 2. 3. 4. 5.
Társadalmi-gazdasági tényezők Egészségügyi ellátástól/ellátótól függő Terápiától függő tényezők Beteg egészségi állapota Betegtől függő tényezők
1. Társadalmi-gazdasági tényezők • Szocio-demográfiai jellemzők ▫ Családi állapot, végzettség , stb. ▫ Életkor Gyermekeknél befolyásolja a: Szülők gondoskodás, iskolatársak, serdülőkori lázadás
Felnőttek kevésbé együttműködőek (?) Időskorúak Komplex és krónikus terápia, Fizikai és szellemi képességek
• Szociális jellemzők ▫ Szegénység, a munkanélküliség, a szociális támogatás hiánya, rossz lakáskörülmények, orvostól/gyógyszertártól/intézménytől való távolság, kezelés költségei, egyes családi problémák
A gyógyszeres kezelés költségei hatással vannak a beteg-együttműködésre.
Igaz? Hamis?
A térítési díjak csökkentése javítani fogja a beteg-együttműködést!
CONTROLOC 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta 28x = 2349 Ft
NOACID 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta 28x = 1106 Ft
ULPRIX 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta 28x = 139 Ft (310 Ft teljes ár)
A termékek és márkanevek kizárólag szemléltetés céljából jelentek meg. A gyógyszerek egyenértékűsége igazolt.
2. Egészségügyi ellátástól/ellátótól függő tényezők • Biztosítási rendszer • Ellátás intézményeinek szervezettsége ▫ várólisták
• Gyógyszerellátás és szervezettsége ▫ Nyitva tartás, fizikai megjelenés
• Hozzáférhetőség
▫ Földrajzi ▫ Szakdolgozók túlhajszoltsága
• Betegoktatási kapacitás
▫ Orvosi (háziorvos és klinikum) ▫ Gyógyszerészi
• A beteg nyomon-követés formái • Orvos-Beteg-Gyógyszerész kommunikációs háromszög ▫ Eltérő utasítások (kölcsönös bizalomépítés) ▫ Kommunikációs utak, Túl kemény/puha üzenetek
• Protokollok
3. Terápiától, gyógyszeres kezeléstől függő tényezők • • • • • •
Kezelés komplexitása Terápia időtartama Korábbi terápiás sikerek és kudarcok Terápiaváltás Gyógyszerváltás gyakorisága Terápiás hatás észlelhetősége, eü. állapot javulása • Mellékhatások
4. Beteg egészségi állapota • Betegség ▫ Tünetei ▫ Súlyossága ▫ Progressziója
• Társbetegségek • Kockázati tényezők ▫ dohányzás, alkohol, rossz higiénés körülmények
5. Betegtől függő tényezők • Beteg attitűdje
▫ beteg ismeretei, hozzáállása, hite, motiváltsága, észrevételei, elvárásai a betegségével és a terápiával kapcsolatban
• Tipikus példák a betegtől függő tényezőkre: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Feledékenység Stressz Mellékhatástól való félelem Motiválatlanság (közöny) Kezelés szükségességének kétségbevonása Betegség és annak súlyosságának ismeretének hiánya Reménytelenség Helyesen kommunikálunk e téren? Engedünk-e teret az alternatív gyógyászatnak?
Mi az „Ok” és mi az „Okozat”? • A nem megfelelő gyógyszerszedés valaminek a következménye. • Akkor tudunk változtatást elérni, ha rájövünk mi váltja ki az adherencia hiányát. Minek tekinthető a non-adherencia? A. Adott pillanatban csupán egy %értékként kezelendő B. Térben és időben sokkal komplexebb folyamat, melynek következménye a beteg nem megfelelő viselkedése és hozzáállása.
Non-adherence egyik következménye
? • Havonta mintegy 20 tonna gyógyszer kerül a gyűjtőládákba, melyeket gyógyszertárakban, drogériákban és benzinkutaknál helyeztek el. • A gyűjtés (!) költsége évente mintegy 150 millió forintot tesz ki.
Mit tehetünk mindez ellen? • Gondoljuk végig, hogy a fenti öt dimenzió és annak tényezői közül mi gyógyszerészként mit lehetünk képesek befolyásolni! 1. Társadalmi-gazdasági tényezők 1. ? 2. Egészségügyi ellátástól/ellátótól függő tényezők közül 1. Beteg-oktatás 2. Nyomon követés 3. Terápiától függő tényezők közül 1. Terápia komplexitás 2. Terápiaváltás 3. Gyógyszerkiváltás gyakorisága 4. Mellékhatások 4. Beteg egészségi állapota kapcsán 1. Kockázati tényezők 5. Betegtől függő tényezők közül 1. Feledékenység 2. Betegség ismeretének hiánya 3. Mellékhatásoktól való félelem 4. Motiválatlanság 5. Kezelés szükségességének el nem fogadása
Gyógyszerterápia befolyásolása Klasszikus betegoktatás
Motiváció Változtatási igény
A gyógyszerészek által a beteg-tanácsadási folyamat során alkalmazott terápiahűség növelést célzó technikák
N= 125, (2013 november)
Hogyan „tudom le” az együttműködésre való felszólítást? • A beteg-tanácsadás során jellemzően cselekvésre felszólító üzeneteket fogalmazunk meg. ▫ Pl. „Ne felejtse, esténként egyet!”
• Foglalkozunk-e azzal, hogy ▫ mi van ha a betegnek éppen nincs is szándéka változtatni bármin? Van e joga hozzá?
▫ a betegek kb. 25%-van csak a cselekvési szándék fázisában? Segíthetek, hogy ide kerüljön? Vélekedés – Motiváció - Szádék
Adherencia befolyásolásának gondolati sémája Nonadherencia azonosítása
Beteg attitűd megismerése
Terápia menedzsment
• Eredete: Szándékos? Befolyásoló tényezői? • Mértéke/módja: Mikor? Mennyit? Életmód? • Mely szakaszában van az elfogadásnak? • Változtatási döntésről hogyan vélekedik? • Viselkedés/magatartás megváltoztatása • MTM* terv kialakítása, Folyamat ellenőrzése *MTM = Medikációs Terápia Menedzsment
A non-adherecia típusa
Non-adherencia
Non-adherencia
Adherencia
Adherencia
Eredete szerint:
1. Szándékos 2. Nem szándékos
Módja szerint:
1. Ki sem váltja a receptet 2. Kiváltja a gyógyszereit, de…
1. Nem szed be semmit 2. Szedi egy ideig, de abbahagyja (Discontinuation) 3. Eltér a felírt adagolástól: 1. 2.
Ritkábban vagy gyakrabban szedi (Taking adherence) Alkalmanként többet vagy kevesebbet szed (Dosing
3.
Rossz időben szedi be (Timing adherence)
adherence)
3. Életmódbeli változtatásokat nem hajtja végre
Mértéke szerint:
1. Gyógyszer és betegség függően % (pl. 80%)
2. Beteg-attitűd és a betegség elfogadása • A betegtől függő tényezőket és a beteg egészségi állapotát is magába foglalja az un. Kübler-Ross féle „gyászreakció” modell, a haldoklás öt pszichológiai fázisa. Gyászreakció fázisa
Jellemzői
Kezeléssel kapcsolatos változtatási döntés
Elutasítás
Nem ismeri be a betegség meglétét: „Ez nem lehet igaz, biztosan csak tévedés!”
Nincs (non-adherens)
Agresszió és düh
Tudatosuló egészségvesztéshez kapcsolódó elkeseredettség, szégyen: „Miért pont én? Ki tehet erről?”
Nincs (non-adherens)
Tárgyalási kísérlet
Esély érez az egészségének teljes visszanyerésére: „Talán ha … csinálom, akkor majd újra minden a régi lesz!”
Nem teljes (alternatív megoldások felé nyitás)
Depresszió
Kudarcok, kiszolgáltatottság és reménytelenség: „Ezt lehetetlen végigcsinálni!”
Részleges
Aktív elfogadás
Kész együttműködni az egészségügyi személyzettel
Valós
Nem elég a motiváció, a viselkedés megváltoztatása is szükséges • A változtatás szükségességének elismerése esetén is vegyes érzelmek társulnak a szükséges teendőkhöz és döntésekhez: ▫ Ellentmondásos érzelmek Visszautasítás Elfogadás
▫ Belső felszültségek és bűntudat Ambivalencia Régi megszokott, kényelmes élet
Változtatási igény / kényszer
Változtatási hajlandóság Kimeneti elvárások: „Ha … csinálom, akkor majd … történik velem is.” Saját telesítő képességgel kapcsolatos elvárások: „Képes vagyok arra, hogy jobban betartsam a diétámat.”
Betegek viselkedését (magatartásának befolyásolását) leíró modellek fejlődése
Információ Motiváció
Viselkedési képességek
Viselkedési változás
▫ ▫
Változást stádiumokra bontja az elhatározás előtti állapottól a végállapotig Körfolyamat, mely lépésről-lépésre halad (előre, hátra, ugrással)
Aktív betegszerep
3. Lépcsőzetes változást leíró transzteoretikus modell
Passzív betegszerep
1. Orvosi utasításokon alapuló klasszikus modell 2. Komplex Információs-Motivációs-Viselkedési modell
A változás transzteoretikus modellje Cselekvési terv Célok meghatározása
Cselekvés Cselekvés előkészítése/terv ezés
Problémák/nehézségek megoldása Szociális környezet támogatása
(képesnek érzi magát)
0-1 hó?
Önbizalom erősítés Gátló tényezők
Fenntartás
Elhatározás (szándék)
Talán-6 hó?
Elhatározás előtti állapot Elfogadás és Tájékoztatás
Visszaesés Végállapot Soha?
Téves elképzelések és előítéletek a beteg-együttműködés vonatkozásában • Ne feltétezd, hogy… 1. az orvos megbeszélte a beteggel az általa felírt gyógyszerek tudnivalóit! 2. a beteg megértette a kapott információkat! 3. amennyiben meg is értette, valóban úgy is fog cselekedni! 4. azért nem szedik a gyógyszereiket, mert „nem törődnek” a terápiájukkal! 5. amennyiben most megfelelően szedik a betegek a gyógyszert, ez a jövőben nem fog változni! 6. az orvosok rendszeresen monitorozzák (megbeszélik) a betegeik gyógyszerszedési szokásait! 7. a beteg kérdez, ha problémája merül fel!
Pár javaslat és szakmai ajánlások 1. 1. Individuális megoldások kellenek ▫
beteg egyedi motivációinak és hátráltató tényezőinek megismerése szükséges
2. Gyógyszerelési profil áttekintése és összefoglalása ▫
Beteggel, és akár az orvossal együttműködve. Írásos segédlet, táblázat és szakmai olvasnivaló is ajánlható
3. Költségek racionalizálását érdemes megfontolni ▫
Generikus helyettesítés
4. Beteg magatartás megváltoztatása a cél ▫ ▫
Meggyőzni és együttműködésre ösztönözni, nem utasítani kell Ne egy „adott pillanatban gondolkodjuk”, hanem folyamatban
Pár javaslat és szakmai ajánlások 2. 5. Emeld ki a fő üzeneteket ▫
A beszélgetés elején és végén is
6. Érvelj és magyarázattal támaszd alá a főbb állításokat ▫
Jól értelmezhető, beteg által is elképzelhető célokat tűzz ki
7. Egyértelmű és specifikus utasításokat adj ▫
A komplex és általános célok elfogadása és teljesítése is nehezebb
8. Adj lehetőséget a betegnek a visszajelzésre (feedback) ▫
Teremts lehetőséget, hogy összefoglalja Ő a megbeszélteket. Hagyd kérdezni.
Pár javaslat és szakmai ajánlások 3. 9. A szükséges „új viselkedési elemeket” kapcsold régi, megszokott tevékenységekhez ▫
A mindennapi teendői során érintett jól látható helyen tartsa gyógyszereit (pl. fogkefe mellé, kávéfőző elé, éjjeliszekrényre a villanykapcsoló alá stb.)
10. Ajánlj „önmonitorozásra” alkalmas módszereket ▫
Segíts, hogy magát ellenőrizhesse és érezze a terápia eredményességét, szembesüljön saját teljesítményével (pl. gyógyszerszedési napló, rendszeres laborvizsgálat, vérnyomásmérés, stb.)
11. Szükség esetén irányítsd orvoshoz a beteget ▫
Az együttműködés növelése esetenként a terápia módosítását is igényelheti.
Új megoldások • IBD Napló mobilalkalmazás ▫ Adatrögzítés, grafikonok és havi jelentések készítése, emlékeztetők beállítása.
• MyMeds ▫ Angol nyelven
Megfontolandó kérdések • Ismerem a betegeim gyógyszerszedésének mértékét? • Felismerem azon betegeimet, akik rendszertelenül váltják ki gyógyszereiket, vagy megszakították a kezelésüket?
• A napi munkafolyamatim részét képezi-e az érdemi beteg-gyógyszerész kommunikáció?
Összefoglalás • Aktuális és egyre jelentősebb gyógyszerészi feladat a terápiahűség elősegítése. • Valamennyi érintett szereplő számára előnyös a megfelelő beteg együttműködés. • A gyógyszerészek az adherenciát befolyásoló tényezők közül többre is hatással vannak (lehetnek). • Nem elég emlékeztetni vagy utasítani a beteget… • …meg kell értenünk motivációit és segítenünk kell a közös célok meghatározásában és megvalósításában. • Legyünk kreatívak!
Ajánlott irodalmak • Gyógyszerészet ▫ 2006 - Hankó Balázs: A beteg-együttműködés aktuális kérdései I. és II. rész ▫ 2007 - Hankó Balázs: A beteg-együttműködés aktuális kérdései III. rész – a gyógyszerész szerepe ▫ 2014 - Fittler András és Dóczy Veronika: A betegegyüttműködés javításának lehetőségei a gyógyszerészi gyakorlatban
• Acta Pharmaceutica Hungarica ▫ 2013 - Beteg-együttműködés, módszertani kérdések és hazai vizsgálatok
Köszönöm a figyelmet!
