SZAKDOLGOZAT
ILLÉS ÁGNES 2012
NYUGAT-MAGYARORSZÁGI EGYETEM KÖZGAZDASÁGTUDOMÁNYI KAR Egészségügyi menedzsment specialista szak
A VESZPRÉM MEGYEI CSOLNOKY FERENC KÓRHÁZ M T INEK ÉSSZER ANYAGFELHASZNÁLÁST BIZTOSÍTÓ, KORSZER GAZDÁLKODÁSI RENDSZERE Illés Ágnes
Konzulens: Krokovay András
Sopron, 2012
Nyugat-magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar Egészségügyi menedzsment specialista szak
SZAKDOLGOZAT FELADATKIÍRÁS
A szakdolgozat készít jének neve: Illés Ágnes
A szakdolgozat címe: A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház m t inek ésszer anyagfelhasználást biztosító, korszer gazdálkodási rendszere
A szakdolgozat megírásával kit zött feladatok: 1. A Veszprém Megyei Kórház Nonprofit Zrt. Központi M t gazdálkodási rendszerének bemutatása, 2006-tól napjainkig, a betegszint anyagfelhasználáson keresztül. 2. Az ésszer gazdálkodást befolyásoló, megvalósítását hátráltató akadályok bemutatása. Kontrolling és számviteli szabályok figyelembe vételével a technikai költséghelyek kiiktatása, egyben a szakmaspecifikus kéziraktárak megszüntetése, raktári rendszer fejlesztése, ezáltal m téti személyzet tehermentesítése, szakmai munkájuk elismerése érdekében. 3. Jöv re vonatkozó elképzelések bemutatása, a betegszint anyagfelhasználás rögzítésének leegyszer sítése, informatikai háttér fejlesztése, kontrolling szemlélet bevezetése, diszpécsermodul rendszerbe állítása, vonalkódos steril tálcaazonosító rendszer teljes kör kiterjesztése a m t kihasználtság javítása. Konzulens: Krokovay András
Budapest, 2012. május 25.
PH.
Dr. Karner Cecília Anna PhD; képzésvezet
ILLÉS ÁGNES 2012 Egészségügyi menedzsment specialista szak Nyugat-magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi kar Konzulens: Krokovay András Egészségügyi szakmenedzser
A VESZPRÉM MEGYEI CSOLNOKY FERENC KÓRHÁZ M T INEK ÉSSZER ANYAGFELHASZNÁLÁST BIZTOSÍTÓ, KORSZER GAZDÁLKODÁSI RENDSZERE Modern economy system in the Operation Theatre of Veszprém County Csolnoky Ferenc Hospital ensuring reasonable material utilization Szakdolgozatom megírásában az motivált, hogy eloszlassam azt a széles körben kialakult véleményt, miszerint a m t k anyagfelhasználása - informatikai fogalmat kölcsönözve fekete dobozként m ködik az intézmények struktúrájában. A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Központi M t je sem rendelkezik különleges adottságokkal, ellenkez leg, építészeti megoldásainál fogva sajnos a m téti tevékenység kivitelezése szerteágazó feladatvégzést követel meg az ott dolgozóktól. A szemléletesebb bemutatás érdekében készítettem egy ábrát, amely jól érzékelteti a m t k elhelyezkedését. A m t k gazdaságos, költséghatékony, finanszírozható tevékenységét, a dokumentációs fegyelem szigorításával, raktárak centralizálásával, m t k szakmai anyag ellátásának manuális szakmák közvetlen befolyásoltsága alóli kiemelésével, központosított formában 2006 nyarától kísérlem meg a menedzsment támogatásával kialakítani. Dolgozatomban be kívánom mutatni a folyamat f bb állomásait, a korábbi anyagfelhasználás feltárt hiányosságait, az anyag felhasználási lap jelent ségeit, az ellen rzés szerepét az intézmény gazdasági, kontrolling, pénzügyi és számviteli folyamataiban. Tanulmányaim során jöttem rá arra, hogy az általam végzett munka, közgazdaságtudományi alapismeretek nélkül, csak egészségügyi végzettséggel, nehezen végezhet felel sséggel. Megpróbáltam megérteni, hogy a közgazdaságtudomány mivel képes hozzájárulni ahhoz, hogy a központi m t k irányításában, szakmai anyag ellátásában, kapacitás kihasználtságában jobb és gazdaságosabb döntések születhessenek. Véleményem szerint a m t k m ködtetése csak integrált informatikai háttérrel és üzemgazdasági szemlélet alkalmazásával kivitelezhet . Sz k keresztmetszet alkalmazásával statisztikai felmérést végeztem annak érdekében, hogy bebizonyítsam a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Nonprofit Zrt. Központi M t iben alkalmazott anyag felhasználási rendszer, még nem terjedt el a magyarországi kórházakban. A kórházak m t vezet asszisztensei részére feltett kérdésekre adott válaszokból kiderül, hogy valamilyen formában gy jtenek adatokat a felhasznált anyagok mennyiségér l, de nem teljes kör en. Egy-két kivételt l eltekintve a m téti anyagfelhasználás szakmaspecifikus feldolgozása, rögzítése, kiértékelése, informatikai adatbázis készítése, nem jellemz . A válaszadók felénél nem tartozik a feladataik közé, a gazdasági tevékenység nyomon követése, a szakmai anyag kontrollálása. Ezért be szeretném mutatni saját intézményemben a Központi M t k logisztikáját, az anyagbeszerzés folyamatát, egyben az igénylés, megrendelés, raktározás, konszignációkezelés, anyagkiadás, anyagfelhasználás, rögzítés, ellen rzés zárt rendszerét. A dolgozat befejezéseként javaslatokat teszek a jöv re vonatkozóan. Itt segítségül felhasználom a TIOP 2.2.4./09/1”Struktúraváltás a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt.-nél” cím projekt fejlesztési célkit zéseit és tényadatait m t kre
vonatkozó elképzeléseit, az informatikai fejlesztéssel kapcsolatban megfogalmazott konkrét terveit. Volt szerencsém a projekt el készületi munkálataiban, a fejlesztések megfogalmazásában részt venni, javaslataim a végleges pályázati dokumentációban, mint megvalósítandó célok szerepelnek. Ez a tény azzal a reménnyel tölt el, hogy feladatomat, a m t vezetését, a m t k gazdaságos és ésszer m ködtetését meg tudom valósítani az új struktúrában is, új fejlett logisztikai rendszerrel, amit egy új integrált informatikai rendszer támogat, mindez pedig része az új kontrolling szemléletnek, melyben a m t k szakmai anyag felhasználásának informatikai támogatottsága, kontrolling rendszerbe integrálása az intézmény fenntarthatóságának egyik alapfeltétele. Elképzeléseim megvalósítása sok buktatót hordoz magában, hiszen Dr. Karner Cecília tanárn szavaival élve, „az egészségügyi lobby képes jelent sen befolyásolni a döntés el készítést és a döntéshozatalt is. Az orvosok képesek az egészségügyi reformok megakadályozására, ha azok szemben állnak érdekeikkel.”
ÁGNES ILLÉS 2012 Health Services Management University of West Hungary Faculty of Economics Supervisor: András Krokovay Medical consulting manager
MODERN ECONOMY SYSTEM IN THE OPERATION THEATRE OF VESZPRÉM COUNTY CSOLNOKY FERENC HOSPITAL ENSURING REASONABLE MATERIAL UTILIZATION A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház m t inek ésszer anyagfelhasználást biztosító, korszer gazdálkodási rendszere The motivation to write this thesis was to dispel the widely evolved opinion that the material utilization of the operating theatres works as a black box (as it is said in informatics) in the structure of the institutions. The central operating theatre of the Veszprém County Csolnoky Ferenc Hospital Non-profit PLC. does not have any special facility, on the contrary the architectural solutions demand diversified functions from the employees during the implementation of the operating activity. A figure of the position of the operating theatres is shown. An attempt, supported by the management, has been made for the economical, cost-effective and financeable function of the operating theatres form the summer of 2006 by the aggravation of the documentation discipline in a centralised form. In this paper I would like to demonstrate the main stages of the process, the former deficiencies and the importance of the material utilization sheet. I tried to understand how social economy may contribute to make better and more economical decisions in the administration of the central operating theatres. In my opinion the operation of the operating theatres can only be carried out by having integrated informatic background and applying a factory-economical approach. I have performed a statistical survey applying a narrow cross-section that in other hospitals the material utilization system we use is not so wide-spread. Operative database, with only some exceptions, is usually not made. In one half of the respondents the monitoring of the economic function is missing. Thus my aim is to demonstrate the logistics, the process of material supply and the closed controlling system of the central operating theatres in my institution. In the conclusion of this paper I make proposals regarding the future. Here I use the developmental aims and fact data, the ideas regarding the operating theatres and the specific plan of the informatics expansion of the project having the name “structural change in the Veszprém County Csolnoky Ferenc Hospital Non-profit PLC.” (TIOP 2.2.4/09/1). I had the chance to take part in the preparation of this project. My proposals are present as objectives to be achieved. This fact gives me hope that I will be able to manage the operating theatres in the new structure as well. The realization of my ideas may carry many pitfalls, as Dr. Cecília Karner says “healthcare lobby may significantly influence decision preparation and decision making as well. Doctors are able to preclude healthcare reforms in case it is against their interests.”
TARTALOMJEGYZÉK 1.
BEVEZETÉS ........................................................................................................................................ 1 1.1. TÉMAVÁLASZTÁS ISMERTETÉSE .................................................................................................. 1 1.2. KÓRHÁZ RÖVID TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉSE ................................................................................. 2 1.3. A KÓRHÁZ FEJLESZTÉSÉNEK LEGFONTOSABB SZAKASZAI ......................................................... 2 1.4. NÉVADÓNK BEMUTATÁSA ............................................................................................................ 3
2.
A KÓRHÁZ ELHELYEZKEDÉSE – POZÍCIÓJA A MEGYEI ELLÁTÓ RENDSZERBEN .... 4 2.1. KÓRHÁZ ALAPTEVÉKENYSÉGE .................................................................................................... 4 2.2. A MEGYEI KÓRHÁZ SZERVEZETI FELÉPÍTÉSE ............................................................................. 5 2.3. KÓRHÁZ KÜLS KAPCSOLATRENDSZERE .................................................................................... 6
3.
KÖZPONTI M T KIALAKÍTÁSÁNAK ÁLLOMÁSAI.............................................................. 7 3.1. A KÖZPONTI M T BEN FELMERÜL GAZDÁLKODÁSI ÉS MUNKASZERVEZÉSI PROBLÉMÁK .... 8 3.2. AZ ÖNKORMÁNYZATI BIZTOS 2006-OS ÖSSZEFOGLALÓ ÉRTÉKELÉSE A M T KKEL KAPCSOLATBAN .......................................................................................................................................... 8 3.3. KÖZPONTI M T OSZTÁLY ELHELYEZKEDÉSE AZ INTÉZMÉNY STRUKTÚRÁJÁBAN ................. 9 3.4. KÖZPONTI M T ANYAGRATÁR KIALAKÍTÁSA ........................................................................ 10 3.4.1. A Központi M t személyzeti létszáma ................................................................................... 10 3.5. M T K ELHELYEZKEDÉSE SZAKMÁK SZERINT ........................................................................ 11 3.6. KÖZPONTI M T KAPCSOLATRENDSZERE................................................................................ 12 3.6.1. Központi M t küls kapcsolatrendszere ............................................................................... 12 3.6.2. Központi M t bels kapcsolatrendszere ............................................................................... 12
4. KÖZPONTI M T GAZDASÁGOS ÜZEMELTETÉSE, SZERVES RÉSZE A KÓRHÁZ ÜZEMSZER M KÖDÉSÉNEK.............................................................................................................. 14 4.1. AZ EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI ELEMZÉSEK HELYE ÉS SZEREPE .............................................. 14 4.2. HATÉKONYSÁG A M T BEN....................................................................................................... 16 4.3. M TÉTI TEVÉKENYSÉG FINANSZÍROZHATÓSÁGA, HBCS-SÚLYSZÁM M T T ÉRINT VONATKOZÁSAI ......................................................................................................................................... 17 4.4. STATISZTIKAI ADATOK RÖGZÍTÉSE ÉS FELDOLGOZÁSA ........................................................... 18 4.5. KÉRD ÍV KIÉRTÉKELÉSE ........................................................................................................... 20 5.
M TÉTI ANYAGFELHASZNÁLÁS RÖGZÍTÉSE ...................................................................... 26 5.1. SZAKMAI ANYAG IGÉNYLÉSI FOLYAMATA ................................................................................ 27 5.2. SZAKMAI ANYAG IGÉNYLÉSI-FELHASZNÁLÁSI FOLYAMATA .................................................... 28 5.2.1. Hagyományos anyagigényl könyv használata (2. melléklet) ................................................ 29 5.2.2. Átadás kézi raktárból kézi raktárba (Cikk) (M134) (3. melléklet).......................................... 29 5.2.3. Adatlap m téti anyagfelhasználás nyilvántartásához (4. melléklet)....................................... 29 5.2.4. Anyagfelhasználás manuális rögzítése (5. melléklet) ............................................................. 29 5.2.5. Anyagfelhasználás gépi rögzítési folyamata (6. melléklet)..................................................... 29 5.2.6. Anyagfelhasználás gépi bizonylata (7. melléklet)................................................................... 29 5.2.7. Listázási lehet ségek (8. melléklet) ........................................................................................ 29
6.
BESZERZÉS, KÖZBESZERZÉS ..................................................................................................... 31 6.1. BESZERZÉSEK ............................................................................................................................. 31 6.2. KÉSZLETGAZDÁLKODÁS ............................................................................................................ 31 6.3. ÁRAJÁNLATOK BESZERZÉSE ...................................................................................................... 32 6.4. KEF ÁLTAL KIÍRT ELJÁRÁSOK .................................................................................................. 34 6.5. KÖZPONTI RAKTÁR SZEREPE..................................................................................................... 34 6.6. SZAKMAI ANYAG KÖZPONTI M T BE JUTTATÁSA ................................................................... 34 6.7. A KÖZBESZERZÉS M T KET ÉRINT FOLYAMATAI .................................................................. 34
7.
A KONSZIGNÁCIÓ M T KET ÉRINT FOLYAMATAI........................................................ 39 7.1. KONSZIGNÁCIÓS KÉSZLETEK MEGRENDELÉSE ÉS PÓTLÁSA..................................................... 39 7.2. KONSZIGNÁCIÓS KÉSZLET LELTÁROZÁSA ................................................................................ 39
8.
LELTÁROZÁSI KÖTELEZETTSÉG A KÖZPONTI M T BEN ............................................. 41
9.
BETEGSZINT ANYAGFELHASZNÁLÁS KONTROLLING JELENT SÉGE..................... 42
9.1. KONTROLLING SZEMPONTOK A KÖZPONTI M T BEN ALKALMAZOTT KÖLTSÉGHELYI FELOSZTÁS ALAPJÁN .................................................................................................................................44 9.2. KÖVETKEZTETÉSEK ....................................................................................................................45 9.3. HIÁNYOSSÁGOK A KONTROLLING SZEMLÉLETBEN ...................................................................45 9.4. KONTROLLING SZEMLÉLET GAZDASÁGI JELENT SÉGE ............................................................46 9.5. RACIONALIZÁLÁS PONTOS BECSLÉSEN KERESZTÜL ..................................................................50 10. FEJLESZTÉSI LEHET SÉGEK A M T I MUNKA HATÉKONYSÁGÁNAK EL SEGÍTÉSE ÉRDEKÉBEN ..................................................................................................................52 10.1. INFORMATIKAI FEJLESZTÉS A KÖZPONT M T BEN .................................................................52 10.2. STERIL PROGRAM FEJLESZTÉSE KÓRHÁZUNKBAN ....................................................................54 11. ÖSSZEGZÉS .......................................................................................................................................57 11.1. INFORMATIKAI ÖSSZEGZÉS.........................................................................................................57 11.2. KONTROLLING ÖSSZEGZÉS .........................................................................................................57 11.3. KONSZIGNÁCIÓS RAKTÁRAK KITERJESZTÉSE ...........................................................................57 11.4. MEDIKAI ÉS GAZDASÁGI RENDSZER EGYÜTTES ALKALMAZÁSA ...............................................58 12.
BEFEJEZÉS ........................................................................................................................................60
13. IRODALOMJEGYZÉK .....................................................................................................................61 13.1. KÖNYVEK ....................................................................................................................................61 13.2. KÓRHÁZI SZABÁLYZATOK ..........................................................................................................61 13.3. FOLYÓIRATOK, OKTATÁSI SEGÉDLETEK....................................................................................61 13.4. EGYÉB DOKUMENTUMOK............................................................................................................62 13.5. TÖRVÉNYEK, RENDELETEK.........................................................................................................62 13.6. INTERNET ....................................................................................................................................62 MELLÉKLETEK ........................................................................................................................................... I 1. MELLÉKLET: KÉRD ÍV ................................................................................................................ III 2. MELLÉKLET: HAGYOMÁNYOS ANYAGIGÉNYL KÖNYV HASZNÁLATA ...................................... IV 3. MELLÉKLET: ÁTADÁS KÉZIRAKTÁRBÓL KÉZIRAKTÁRBA (ÚJ CIKK) (M134) ...............................V 4. MELLÉKLET: ADATLAP M TÉTI ANYAGFELHASZNÁLÁS NYILVÁNTARTÁSÁHOZ ...................... VI 5. MELLÉKLET: ANYAGFELHASZNÁLÁS MANUÁLIS RÖGZÍTÉSE ...................................................VII 6. MELLÉKLET: ANYAGFELHASZNÁLÁS GÉPI RÖGZÍTÉSI FOLYAMATA ........................................VII 7. MELLÉKLET: ANYAGFELHASZNÁLÁS GÉPI BIZONYLATA ........................................................ VIII 8. MELLÉKLET: LISTÁZÁSI LEHET SÉGEK .................................................................................. VIII
ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra A kórház küls kapcsolat rendszerét mutatja be....................................................... 6 2. ábra A m t k szerteágazó munkaterületei...................................................................... 11 3. ábra 1.-2.-kérdésre adott válasz ...................................................................................... 20 4. ábra Anyagfelhasználási lapok használata...................................................................... 21 5. ábra Bármilyen mérték lefedettséget jelent számítógépes rendszer használata ......... 21 6. ábra Anyagrendelések gyakorisága ................................................................................ 22 7. ábra Valamilyen szakmai protokoll használata .............................................................. 22 8. ábra A m t a rendelést l eltér szakmai anyagot kapta ............................................... 23 9. ábra Szakmaspecifikus rendelés háttere ......................................................................... 24 10. ábra Nem szakmai részletesség nyomon követés háttere ........................................... 25 11. ábra A jelenlegi szakmai anyag körforgás és rendelés ................................................. 28 12. ábra Forrás: NYME - KTK – OGYEÜ, 2012 Finanszírozás el adás, Garancsy László ............................................................................................................................................ 30 13. ábra A Nógrád Megyei Levéltár fotógy jteményéb l. Letöltés: 2012. 04. 19. 20:00; 38 14. ábra Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház. Nonprofit Zrt. Konszignáció folyamata ............................................................................................................................ 40 15. ábra. Els lépésként szakma specifikusan a m téti esetszámokat kezdtük gy jteni. ... 43 16. ábra Forgalmi adatok a beszerzési osztály és a központi m t adatai alapján ............. 47 17. ábra Forgalmi adatok a beszerzési osztály a kontrolling csoport és a központi m t adatai alapján ...................................................................................................................... 47 18. ábra Anyagköltségek cikkcsoportok szerinti standardizált összehasonlítása 2008-as bázisérték alapján ............................................................................................................... 48 19. ábra Beszerzési osztálytól kapott adatok alapján készítettem az ábrát, melyen látszik, hogy az adatok 2008-2010-ig álltak rendelkezésre, a 2008-as év csak részben................. 49 20. ábra Központi M t szakmai anyag keretét l eltér igénylések bemutatása ............... 50 21. ábra Példa a m t diszpécser rendszerére .................................................................... 54 22. ábra Tálcák és eszközök körforgása ............................................................................. 56 23. ábra Informatika a m t ben. Baranyi Zsolt, IME 2009-ben megjelent cikkéb l......... 58 24. ábra ............................................................................................................................... IV 25. ábra ................................................................................................................................ V 26. ábra ............................................................................................................................... VI 27. ábra ..............................................................................................................................VII
28. ábra .............................................................................................................................. VII 29. ábra .............................................................................................................................VIII 30. ábra .............................................................................................................................VIII
1.
BEVEZETÉS
Dolgozatom témáját saját környezetemb l merítettem, f mondanivalója a m téti tevékenység feltételeinek biztosítása, szakmai anyag ellátása, gazdálkodása, anyagbeszerzése. Fontosnak tartom kórházunk bemutatását, a központi m t kapcsolatrendszerét, beszerzési osztály munkáját, gazdálkodási rendszerünk el zményeit, jelen anyagfelhasználásunk gyakorlatát, dokumentálását. Jöv re vonatkozó fejlesztési lehet ségeket. 1.1. TÉMAVÁLASZTÁS ISMERTETÉSE „A világ utálja a változásokat, mégis ez az egyetlen, amely fejl dést eredményez” Charlies F. Kettering
Szakdolgozatom témájául azért választottam a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Központi M t jének m ködési és gazdálkodási rendszerének bemutatását, hogy a m t k szervezeti felépítése, az intézmény struktúrájában elfoglalt helye, küls bels kapcsolatrendszere, régi üzemeltetési forma megváltoztatására irányuló elképzelések, jelenlegi üzemeltetés hátrányai, összefoglalva egy dolgozatban megjelenhessenek. Tanulmányaim során szembesültem azzal, hogy miközben a m t kben rendkívül magas szakmai munkát végeznek, addig az egészség-gazdasági szempontok figyelembevételéhez a megfelel adatgy jtés is hiányzik. A m t az intézmény stratégiailag is fontos egysége, munka és humáner forrás szervezése, munkakapcsolatai, szakmai anyag ellátása és felhasználása, dokumentációja meghatározza az intézmény m ködését. Témám, a „kórház, mint üzem, anyagbeszerzés, anyaggazdálkodás, dokumentáció ” vonatkozásában, melyet ésszer részletesebben áttekinteni a folyamatok elméleti hátterét is megismerve. Gyakorlati megvalósulását a logisztika/beszerzés vonatkozásában, valamint az áru szakmai anyaggá, betegszint anyagfelhasználássá alakulását a központi m t dokumentációs munkafolyamatain keresztül. Dolgozatomban részletesen bemutatom a m téti anyagfelhasználás rögzítésének bevezetését, annak okait, folyamatát, a központi m t raktári és igénylési rendszerét, leltározását, a rögzített dokumentációk kontrolling jelent ségét. Elképzeléseim, hogy a m t k szakmai anyagellátása leegyszer södjön, raktárrendszere tovább centralizálódjon az intézmény menedzsmentje pontos, naprakész információ-
hoz jusson, a manuális szakmák m téti el jegyzése, m t i tevékenysége, szakmai anyagfelhasználása, m téti óraszáma, informatikai úton is kötelez jelleggel rögzítésre kerüljön. A központi m t k m t vezet szakdolgozó, koordinátora vagyok, mely diplomás egészségügyi végzettséghez kötött, alapdiplomámat 2003-ban a Pécsi Tudomány Egyetem F iskolai Karán szereztem, Diplomás Ápoló szakon. 1.2. KÓRHÁZ RÖVID TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉSE A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Nonprofit Zrt. régi múltra tekinthet vissza, m ködését 1829. szeptember 26-án kezdte meg 12 ággyal ”Polgári Betegház” néven. Az építkezést 1817 áprilisában kezdték meg, és 12 év múlva 1829. április 3-án fejezték be, 19 000,- forint 5 és fél krajcár költséggel. Az építkezés folyamán számtalan egyházi és világi személy tett több ezer forintos alapítványt. Az alapítványi pénz bevételének csak a kamatait használhatták fel, a t ke mindig megmaradt. Ezt követ en 1899. február 23-tól Dr. Csolnoky Ferencet nevezték ki a kórház igazgató f orvosának. Ett l az id ponttól egy kézben összpontosul a szakmai és gazdasági vezetés. Az ágyak száma 60-ra emelkedett. Dr. Csolnoky Ferenc 1926-ig vezette az intézményt. 1950-ben a városi kórházat átmin sítették megyei kórházzá, új címe „Veszprém Megyei Tanács Kórháza Veszprém” lett, egy–egy környez épület megvásárlásával 1957re az ágyszámot 254-re növelték. Az összes orvosi rendel t államosították, majd a Megyei Szakrendel felügyelete alá vonták. Kés bb ezt is a megyei kórházhoz integrálták. Bár megyei kórház volt a neve, de hiányzott az onkológiai, az urológiai, a traumatológiai, a b r- és idegosztály, és egyéb szakmai berendezés, mely nélkülözhetetlen volt ahhoz, hogy a megye, vezet kórháza legyen. Végre döntés született, hogy a kórház jelenlegi helyén történjen meg a b vítés 204 fér hellyel.1 1.3. A KÓRHÁZ FEJLESZTÉSÉNEK LEGFONTOSABB SZAKASZAI 1960-ra elkészült az új gazdasági épület, majd 1964-re a jelenlegi „A“ jel épület. Átadása után már 320 ágyon folyt a gyógyítás így abban az id ben a kórháznak 7 önálló osztálya volt.
1
A Veszprémi Kórház története, Veszprém Megyei Tanács V.B. M vel désügyi Osztálya, 1983. Szerkesztette: Hogya György
2
1974-ben elkészült az új Megyei Vérellátó Alközpont és 1976 októberében átadásra került a Megyei Rendel intézet. 1983 januárjában megépült a 300 ágyas „D” épület, melyben megfelel körülmények között kapott helyet két belgyógyászati, b rgyógyászati, ideggyógyászati valamint urológiai és mozgásszervi rehabilitációs osztály, a központi laboratórium és központi sterilizáló. Az „A” épületben b vülhetett a baleseti sebészet egy ortopéd részleggel, itt kapott helyet a klinikai onkológiai osztály, a baleseti ambulancia, valamint a központi intenzív osztály. Ekkor vette fel nevében is a „Veszprém Megyei Kórház” nevet a kórház. 1983-ban jóváhagyták és id szer vé vált a rekonstrukció II. számú ütemtervének végrehajtása, a tervben lefektetettek alapján az „E” jel 400 ágyas épületkomplexum elkészítése.2 1.4. NÉVADÓNK BEMUTATÁSA Csolnoky Ferenc, [Veszprém,1853. ápr. 9.-Veszprém, 1941. jan. 3.] A f városban kezdte munkásságát, majd 1878-ban visszajött Veszprémbe. El ször a megyei börtön, majd Veszprém város tiszteletbeli orvosává és 1881-ben a városi kórház másodorvosává nevezték ki. 1894-t l a városi kórház sebész f orvosa.
volt az els orvos-
igazgató. Az 1990-ben alakult Csolnoky Ferenc Emlékbizottság minden év április 9-én tudományos ülésen tiszteleg emléke el tt. A kórház 1990-t l az els orvos igazgató után a Csolnoky Ferenc Kórház- Rendel intézet nevet vette fel. Ugyancsak az 1990-es évben két alapítványt hoztak létre: 1. A “Megyei Kórházért” százezer forintos alapt kével 2. A “Salus Aegroti Suprema Lex” néven bejegyzett alapítványt. Ezen alapítvány módot ad arra, hogy a kiemelked tevékenységet, folytató dolgozót anyagilag is elismerjék. M ve: A veszprémi városi kórház története. Veszprém, 1912.”3
2 3
A Veszprémi Megyei Kórház Az Ezredfordulón. Szerkesztette: Dr Csütörtöki Vendel, 2000. május A Veszprémi Megyei Kórház Az Ezredfordulón. Szerkesztette: Dr Csütörtöki Vendel, 2000. május
3
2.
A KÓRHÁZ ELHELYEZKEDÉSE – POZÍCIÓJA A MEGYEI ELLÁTÓ RENDSZERBEN
„A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém megye, vezet egészségügyi szolgáltatója, Veszprém város egyik legnagyobb munkaadója. Mint 100%-os megyei önkormányzati tulajdonú egészségügyi szolgáltató Veszprém megye legnagyobb fekv beteg és járóbeteg szakellátó intézménye, a Közép-dunántúli Régió kiemelt szolgáltatója, a Dunántúl logisztikai központjában fekszik. A Megyei Kórház jelenleg 7 telephelyen folytat gyógyító-megel z és rehabilitációs tevékenységet. A fekv beteg szakellátás hátterét 1 123 ágy biztosítja, melyb l 697 ágyon aktív, 426 ágyon pedig krónikus ellátás történik – ellátási területe lényegében teljes Veszprém megyére kiterjed: 378 315 f . Egyes szakterületeken regionális ellátást biztosít. 2008. április 1-t l Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. néven, gazdasági társaságként folytatja m ködését az addigi költségvetési intézmény.”4 2012. január 1-t l az egészségügyi intézmények, így a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház is a Nemzeti Er forrás Minisztériumhoz került, amelyen belül a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Min ség- és Szervezetfejlesztési Intézetet (GYEMSZI) jelölték ki fenntartónak, míg a vagyonkezel a Nemzeti Fejlesztési Minisztérium alá tartozó Magyar Nemzeti Vagyonkezel Zrt. lett. 2.1. KÓRHÁZ ALAPTEVÉKENYSÉGE Alaptevékenységében a feln tt és gyermek, fekv - és járóbeteg szakellátás, a gyógyító-megel z betegellátás a feladata. A progresszív ellátás különös hangsúlyt kap. Gyógyító feladatainak ellátási körében a szervezeti tagozódásban feltüntetett orvosi szakmákban teljesíti a járó- és fekv beteg ellátási kötelezettségeit, továbbá a prevencióval kapcsolatos intézeti feladatokat. Biztosítja a teljes járó- és fekv beteg ellátást, a területéhez tartozó és a hozzá forduló lakosság részére. Ellátja a megyén belül más fekv beteg gyógyintézetekhez tartozó betegeket, ha az adott kórház szakmai felkészültsége, vagy a szakprofil hiánya miatt azt igénylik.
4
TIOP-2.2.4./09/1”Struktúraváltás a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt.-nél”projekt
fejlesztési célkit zései, 2010
4
Az alaptevékenységhez tartozó, azt kiegészít tevékenységek keretében orvosképzési, továbbképzési, szakdolgozói továbbképzési feladatokat vállal, tudományos tevékenységet, megfigyeléseket folytat, szolgáltatási feladatokat nyújt. 2.2. A MEGYEI KÓRHÁZ SZERVEZETI FELÉPÍTÉSE A Megyei Kórház vezetése az egyszemélyi felel s vezetés elvén alapszik. A min ségirányítási rendszer m ködését, annak részeként a munka szervezését és tervszer végrehajtását, a betegellátást, a szakmai fejl dés biztosítását, a környezetvédelmi tevékenységet a f igazgató szervezi és irányítja. Ebben támaszkodik vezet munkatársai és a tanácsadó szervek közrem ködésére. A f igazgató közvetlenül felügyeli az orvos-igazgató, az ápolási igazgató, a gazdasági, stratégiai igazgató és fejlesztési igazgató munkáját, akik tevékenységükr l rendszeres id közönként, a rendkívüli eseményekr l pedig lehet ség szerint azonnal beszámolnak. Az intézet egyéb vezet beosztású dolgozói – az osztályvezet k, csoportvezet k – a rájuk bízott egységek munkáját, a m ködési szabályzat el írásai szerint, munkaköri leírásaik alapján, személyes felel sséggel irányítják. Az azonos szint vezet k általában egymás mellé rendeltek, egymásnak utasítást nem adhatnak. A vezet k és beosztottak utasításokat els sorban csak közvetlen felettesükt l kaphatnak, illetve közvetlen beosztottaiknak adhatnak. Munkaid n kívül és váratlan helyzetekben azonban az intézkedésre jogosultak, közvetlenül is adhatnak utasításokat, tehetnek intézkedéseket, illetve intézkedni kötelesek.
5
2.3. KÓRHÁZ KÜLS
KAPCSOLATRENDSZERE
A Kórház min ség- és környezeti céljait befolyásoló kapcsolatrendszere sokoldalú. A beszállítói kapcsolatok a m ködés, fenntartás, fejlesztés terén meghatározóak. A Kórház nyitott a szolgáltatásai min ségét fejleszt új módszerek befogadására, alkalmazására.
1. ábra A kórház küls kapcsolat rendszerét mutatja be
Forrás: Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Min ségirányítási Kézikönyv 2009, Az ábrát 2012-es változásoknak megfelel en saját magam aktualizáltam.
6
3.
KÖZPONTI M T
KIALAKÍTÁSÁNAK ÁLLOMÁSAI
Kórházunk, a bemutatkozásban leírtak alapján több épületb l áll, a kor követelményeinek megfelel en, az ellátási feladatok b vülésével párhuzamosan, mindig „kin tt a földb l” egy-egy új épület, azonban a régiek is megmaradtak az újak mellett. Így a 90-es évek közepéig korszer tlen, elavult körülmények között m ködött a gégészet, urológia, szülészet-n gyógyászat. A TRM és a sebészet ez idáig 3 m t vel rendelkezett az „A” jel épület IV. emeletén. Az 1995-ben elkészült új, „E” jel épület, mely az összes manuális szakmát, korszer intenzív terápiás osztályokat (gyermek és feln tt), RTG diagnosztikát, nukleáris medicinát, izotóp labort, fizikoterápiás részleget és központi m t t fogadott be. A manuális szakmák rendelkezésére osztályos m t ket is építettek a szakmaspecifikus igények és az akkori egészségpolitikai irányelvek tükrében. A m t blokk 6 m t teremmel, több m tétes szakma egyidej befogadására alkalmas, az akkori követelményeknek maradéktalanul megfelel
m szaki és orvos-
technológiai háttérrel rendelkezett, eredend en a sebészet, urológia és n gyógyászat nagym tétes tevékenységét volt hivatott kiszolgálni. A m t knek természetesen volt m t vezet f orvosa, de nem diszponált, sem a szakmák f orvosai, sem a m t k személyzete felett. A manuális szakmák önálló tevékenységet folytattak, az irányításuk alá tartozó személyzettel mind a m t blokkban, mind az osztályos m t kben is, sokszor nem a szakmai feladat súlyosságához mérhet indokoltsággal, hanem a szubjektív megítélés alapján. A személyzetet a manuális szakmák f orvosai saját személyzetként kezelték és irányították, átjárás más szakma m t jébe elképzelhetetlen volt, így kezelhetetlenné, irányítatlanná vált a m t k személyzete, szabadságok, szabadnapok kiadása, egymás helyettesítése szinte lehetetlenné vált. A leírtakból egyenesen következett, hogy a manuális szakmák f orvosai és a szakma csoportvezet
m t sn i nem kommunikáltak egymással gép-m szer, illetve szakmai
anyagrendelés vonatkozásában sem. Nem a szakmai igényeknek megfelel en rendelték a szakmai anyag utánpótlást, és ezért tetemes mennyiség készletek halmozódtak fel. A duplikálódott megrendelések következtében, több esetben a sterilitás lejártáig sem fogyott el a megrendelt, drága szakmai anyag.
7
3.1. A KÖZPONTI M
T BEN FELMERÜL
GAZDÁLKODÁSI ÉS MUNKASZERVEZÉSI
PROBLÉMÁK
A közpénzb l, közfinanszírozott kórházak esetében a nemzetgazdaság állapota az amúgy is korlátozott er forrásokat tovább korlátozhatja, esetenként a szakmai minimumot is veszélyeztetve. Mindez arra kényszerítette intézményünk menedzsmentjét és tulajdonosát, hogy változtatásokat, szigorításokat, új szabályokat alkalmazzanak a m t k m téti anyagfelhasználása, gép-m szer utánpótlása és, dokumentációja vonatkozásában is. Ok-okozati összefüggések láncolata tette szükségessé, hogy 2005. december 1-t l a Kórház f igazgatói és gazdasági vezetése mellé rendelve, Önkormányzati Biztost rendeljen ki a Megyei Önkormányzat. A lejárt beszállítói tartozások kiegyenlítése meghaladta a 120 napot, azonban az ellátás folyamatossága érdekében a beszállítók a megrendeléseket továbbra is teljesítették, ami az adósságállomány folyamatos növekedését vonta maga után. A gazdálkodási hiányosságok kialakulását a szakmacsoportok kontrollálatlansága és a dokumentációs fegyelem és kötelezettség hiánya is nagyban el segítette. A m t k munkafolyamatai nem rendelkeztek folyamatleírásokkal, protokollokkal, anyag felhasználási lapokkal, informatikai háttérrel. Szakmai anyag rendelése, felhasználása, annak pótlása nem a valós felhasználás mértékében, hanem írott dokumentáció hiányában, bizalmi alapon történt. Ennek következtében szakmai anyagok felhalmozása, pazarlása is el fordulhatott. 3.2. AZ ÖNKORMÁNYZATI BIZTOS 2006-OS ÖSSZEFOGLALÓ ÉRTÉKELÉSE A M
T KKEL
KAPCSOLATBAN
2005.december 1-t l a kórház f igazgatói és gazdasági vezetése mellé rendelve, önkormányzati biztost nevezett ki a tulajdonos Megyei Önkormányzat. A változásmenedzselés egy sarkalatos eleme volt a központi m t kialakítására tett javaslatuk, amely így hangzott: [„A megyei kórházban folyó m téti tevékenységek, és e tevékenységekhez rendelt m t k és m t i kapacitások teljes körben felülvizsgálati áttekintést igényelnek. A jelenlegi komoly m ködési zavarok feloldása és a probléma hosszú távú megoldása érdekében biztosítani szükséges az önálló szervezeti formában m köd , önálló Központi M t szervezet kialakítását, melynek vezetési, szervezési és irányítási jogkörébe szükséges helyezni a megyei kórház területén m köd m t k egész tevékenységét. Át kell tekinteni a jelenleg m 8
köd m t k teljes körét, a m ködés, a kihasználás, az er forrás gazdálkodás és az ott folyó szakmai tevékenységek oldaláról. Hatékonyabb szakmai, de gazdálkodási értelemben is áttekinthet bb és egységesebb gyakorlatú tevékenységeket kell ezen a területen kialakítani” Kató és Társa 2006-ban készült összefoglaló értékelése alapján]5 2006 júniusára elkészült a jogi és dokumentációs háttér és formálisan is megalakult a Központi M t . 3.3. KÖZPONTI M
T
OSZTÁLY ELHELYEZKEDÉSE AZ INTÉZMÉNY STRUKTÚRÁJÁBAN
A Központi m t orvosszakmai vonatkozásban az orvosigazgató, ápolásszakmai vonatkozásban az ápolási igazgató irányítása alatt m ködik. Szakmai anyag ellátását a gazdasági igazgató irányítása alá tartozó szervezeti egységek összehangolt munkája teszi lehet vé. Mint az a 2. ábrán is látszik, a m t k szinte az egész intézmény területén megtalálhatók, m ködtetésük, betáplálásuk, így a m t k szakmai anyag ellátása, humáner forrás gazdálkodása, költség tényez i, összetett feladat elé állítanak minket. Az operatív napi feladatok elvégzése a különböz orvosszakmai és szubjektív igények kielégítése, mind a tervezhet ség, mind a költséghatékony gazdálkodásra irányuló törekvéseink megvalósíthatósága ésszer , de mindent kielégít szakmai anyag utánpótlása, komoly felkészültséget igényel a m t k zavartalan m ködtethet sége érdekében mindannyiunktól, akik az üzemeltetés folyamatában részt veszünk. A betegellátás folyamatában nagyon sok szakember vesz részt, van, aki gyógyít, van, aki ápol, van, aki irányítja a folyamatot, de nem szabad elfelejteni, hogy nagyon sok olyan szakember is dolgozik a gépezetben, aki az orvosi beavatkozásokhoz, ápolási tevékenységekhez, diagnosztikához el teremti a megfelel szakmai anyagokat, eszközöket, m szereket, gyógyszereket és mindent, amire az ellátásban szükség van. A m t k tevékenységének tervezhet sége, annak követhet sége, ellen rizhet sége, kihasználtsága terén hatalmas változások történtek az utóbbi években, szakmai anyagellátás és dokumentáció vonatkozásában is. Intézményünkben a maximális ellen rizhet ség lehet sége áll a menedzsment rendelkezésére a m t ben alkalmazott anyag felhasználási lapok vezetésével. Azonban hiányzik a támogatottság és egy olyan integrált informatikai rendszer, ami kiváltaná azt a hatalmas munkaid ráfordítással végzett összesítési rendszert, mely 6 éve szolgáltat érdemi információkat a m téti tevékenységr l szakmaspecifikus bontásban a kontrolling, logisztika, leltározási csoport, bels ellen r ez által a VIR (Vezet i Információs Rendszer)
5
Kató és Társa Önkormányzati összefoglalója a VMCSFK m t inek vonatkozásában, 2006. május
9
adatszerzési igényeinek kielégítése, az intézmény fenntarthatósága és gazdasági stabilitása érdekében. 3.4. KÖZPONTI M
T
ANYAGRATÁR KIALAKÍTÁSA
Az Önkormányzati Biztos helyzetértékelése alapján, f igazgatói utasításra a manuális szakmák osztályos – elszeparált szakmai anyagraktárait, tételes átadás átvétel alapján felszámoltuk, és az ott talált szakmai anyagokat, nyitókészletként a felszámolással egy id ben kialakított Központi m t anyagraktárba mozgattuk. A szakmai anyagokat a Központi Raktár, a CT-EcoStat gazdasági informatikai rendszerének, raktárkezel modulján keresztül, annak segítségével helyeztük át, az akkori raktárvezet közrem ködésével. Természetesen biztosítani kellett az informatikai hátteret és a személyi feltételeket a központi m t ben is. Szükséges volt a teljes kör , kett s szint keretgazdálkodási rendszer bevezetése, a havi pénzügyi lehet ségekkel való összehangolása, a centralizált és több lépcs ben ellen rzött kötelezettségvállalási gyakorlat kialakítása. 3.4.1. A Központi M t személyzeti létszáma M t s szakasszisztensek száma: Gyakorló m t s asszisztens:
25 f 4f ____________ 29 f Megosztásuk-munkavégzésük alapján: Kp. M t „E” épület 23 f Kp. M t Trauma „A” épület 6f M t vezet szakdolgozó, koordinátor: Adminisztrátor: Raktáros:
1f 1f 1f
M t ssegédek száma: 23 f Megosztásuk-munkavégzésük alapján: Kp. M t „E” épület 14 f „E”-épület szemészet 1f Trauma ambulancia 2f Kp. M t Trauma „A” épület 6f _____________ 23 f M szermosó „E” ép. Kp. - Blokk M szermosó Trauma Takarító személyzet „E” ép. Takarító személyzet Trauma
10
1f 1f 4f 2f
3.5. M
T K ELHELYEZKEDÉSE SZAKMÁK SZERINT
Az 2. ábrán látszik, hogy a manuális szakmák saját osztályain is végeznek m téti beavatkozásokat, valamint a Központi „E” és „A” blokkban is. A valóságban ennyi m t t, napi szinten nem üzemeltetünk. Az ábrát, mely a m t k, elhelyezkedését mutatja be, csak az érdekesség kedvéért helyeztem be dolgozatomba, azért, hogy látható legyen intézményünk m téti tevékenységének túltagoltsága, szakmai anyag és humáner forrás gazdálkodásának, és ellátásának nehézségei. Üzemeltetési költségeink szerteágazó feladataink következtében magasak, kordában tartásuk csak fokozott odafigyeléssel és informatikai támogatottsággal lehetséges.
2. ábra A m t k szerteágazó munkaterületei
Forrás: Saját készítés ábra 2012.
11
3.6. KÖZPONTI M
T
KAPCSOLATRENDSZERE
A Központi M t kiterjedt kapcsolatrendszerrel rendelkezik, mind küls , mind bels vonatkozásban. Természetesen a kórházi kapcsolatrendszeren keresztül kommunikál az 1. ábrán bemutatott intézményekkel, felügyeleti szervekkel és szakmai szervezetekkel és a beszállítókkal is. 3.6.1. Központi M t küls kapcsolatrendszere A küls kapcsolatai nyilvánvalóan a m t k szakmai anyag ellátásával kapcsolatosak, figyelembe véve az intézmény - gazdálkodási és beszerzési lehet ségeit, szem el tt tartva a technika és ezzel szervesen összefügg en az orvostudomány és a m téti technika fejl désének alakulását is. Tapasztalatainkat, ismereteinket a jó együttm ködés reményében minden esetben megosztjuk a beszerzési osztály munkatársaival a gördülékeny és szakmailag is elfogadható választás el segítése érdekében. Kapcsolatot tartunk, mind az orvosszakmai anyagokat, eszközöket, m szereket gyártó, forgalmazó, mind a javításukban, szervizelésükben érintett különböz szervizekkel, szakmai szervezetekkel, úgymint: MESZK (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara), MMT (Magyar M t sasszisztensi Társulás). Amennyiben a beszállítók kikérik a véleményünket egy-egy új szakmai anyag forgalomba helyezésénél, alkalmasságuk, kezelhet ségük, min ségük elbírálásában szívesen veszünk részt, adunk véleményt, természetesen a megfelel és ide vonatkozó intézményi szabályok betartásával. Kapcsolatot tartunk a kórház vonzáskörzetébe tartozó más egészségügyi intézmények m t ivel, szakmai tapasztalatok átadása, szakmai anyagok beszerzési lehet sége, gyártók, forgalmazók, területi képvisel k elérhet sége érdekében. Végül, de nem utolsó sorban ellen rzések és bakteriológiai leoltások (id szakos, eseti, és prompt), Röntgen készülékek munkavédelmi felülvizsgálata alkalmával a Megyei ÁNTSZ (Veszprém Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve) kirendeltséggel, laboratóriummal. 3.6.2. Központi M t bels kapcsolatrendszere Az osztály folyamatos munkakapcsolatban áll a következ osztályokkal: • Baleseti Sebészeti- Ortopédiai Osztály • Általános Sebészeti Osztály, Érsebészet, Rekonstrukciós és Plasztikai Sebészet
12
• Urológiai Osztály, Gyermeksebészet • Fül- Orr- Gégészet - Fej és Nyaksebészeti Osztály • Szemészeti Osztály • Szájsebészeti Osztály • Szülészet- N gyógyászati Osztály • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály • Gyermek- Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály • Központi Sterilizáló • Kórház Higiénia • Központi Labor • Központi Radiológia • Központi Gyógyszertár • Vérellátó Szolgálat • Beszerzési Osztály, Központi Raktár • Közbeszerzés • M szaki Osztály • Igazgatás • Informatikai és Kontrolling Osztály • Humáner forrás Gazdálkodási osztály • Min ségirányítási Csoport • Munka és T zvédelmi Felel s • Pénzügyi Osztály: Leltárellen rzési Csoport • Üzemorvosi Szolgálat • Beteg- és anyagszállító szolgálat
13
4.
KÖZPONTI M T
GAZDASÁGOS ÜZEMELTETÉSE, SZERVES RÉSZE A
KÓRHÁZ ÜZEMSZER M KÖDÉSÉNEK A kórházi ellátás folyamatos hozzáférhet sége, hotel szolgáltatása, a szakellátás megfelel min sége az egyik legnagyobb társadalmi érdek (Baranyai Tibor el adása, 2011.).6 Kórházunk m ködését is különböz
szakterületek, összehangolt együttm ködése
biztosítja, így az orvosszakmai, ápolási, gazdasági, m szaki, pénzügyi, informatikai területen dolgozó szakemberek napi kapcsolatban állnak egymással, a folyamatos és biztonságos betegellátás és üzemeltetés érdekében. Kommunikációnk informatikai úton, telefonon, írásban és szóban történik, így a menedzsment naprakész információkkal rendelkezik a tevékenységünkr l. Más szavakkal kifejezve, bizonyos üzemi együttm ködés jön létre a gyógyítás, ápolás folyamatosságának biztosítása érdekében az egészségügyi tevékenységet és annak pénzügyi, tárgyi feltételeit biztosító gazdasági- m szaki-pénzügyi szakemberekkel. 4.1. AZ EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI ELEMZÉSEK HELYE ÉS SZEREPE Az egészség-gazdaságtan sajátos helyet tölt be a nemzetgazdaságok egészében. Miközben a fogyasztó, a szolgáltatást igénybevev ember oldaláról leginkább a pénzügyi lehet ségek és a hozzáférési korlátok befolyásolják a fogyasztást, addig a nemzetgazdaság oldaláról egy jelent sen innovatív gazdasági ágazatot jelent, az állam részér l viszont a közkiadás kimagasló tehertétele.7 A világ fejlettebb országaiban jelent s összegeket, a GDP (bruttó hazai össztermék) 7–16 százalékát fordítják az egészségügy m ködtetésére és fenntartására, ám még az itt dolgozó szakemberek sem tudják, hogy területük a világ els számú „iparágává” n tte ki magát: ma már a világon mindenütt messze többet költenek az egészségügyre, mint például a hadiiparra. A növekv társadalmi elvárások, és az egyre gyorsabban emelked egészségügyi kiadások finanszírozhatóságának a dilemmája segítette el , hogy a közgazdaságtan „kiterjesztette fennhatóságát” az egészségügyre is. Az egészségügyi döntések meghozatalában már nemcsak allokációs orvosszakmai szempontok, hanem pénzügyi-gazdasági megfontolások is szerepet játszanak, és valószín síthet , hogy az egészség-gazdasági- tényez k hatása tovább er södik a közeljöv ben. 6 7
NYME KTK egészségügyi menedzsment tárgy oktatása 2011 SE EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSERKÉPZ KÖZPONT, EGÉSZSÉGPOLITIKA JEGYZET, Budapest. 2001. március Dr. Gaál Péter
14
Az els nagy horderej elemzést Kenneth Arrows8 végezte el 1963-ban (a költség-haszon vizsgálatok az olasz Vilfredo Pareto9, a magyar származású Káldor Miklós10 és a Nobeldíjas Hicks elméleteinek kiterjesztésén alapultak), majd egymást követték azok az alkalmazások, amelyek az egészségügyi programokat közgazdasági szempontok alapján értékelték.11 A makroszint problémák fókusza négy tárgykörben foglalható össze: Mennyire hatásos, mennyire hatékony, mennyire elérhet az igénybevev k részére az egészségügyi ellátás. Ugyanakkor egy olyan egészségügyi rendszert kell alkotni, amely megvalósítható, vagyis a köz és magánkiadások a m ködtetést fedezik és a társadalmi rétegek azt széleskör en, elfogadják. Az egészség-gazdasági szempontok más-más értelmezést kapnak makroszinten és mikroszinten. A makroszint értelmezés gazdasági és etikai kérdésekkel is megközelíthet k. Gazdasági kérdésekként tekinthet a propagatív korban megnyert életévek kérdésköre, a társadalmi összkiadások hatékonysági kérdései, allokációs kérdések. A megel zés gazdaságtani kérdései, vagyis miként el zhet k meg a betegségekkel együtt annak költségei is. Mikroszinten mindez a szervezet gazdaságosságának kérdéseivé válnak, a makroszint problémák egy része mikroszinten etikai kérdésként jelentkezik. Az 1990-es évek végét l, de különösen a 2004-es EU-csatlakozástól kezd d en Magyarországon megn tt az egészségügy gondjainak a közgazdasági szempontokat érvényesít megoldása iránti igény, és a nyugat-európai trendeknek megfelel en hazánkban is létrejöttek oktató-kutató központok. Az els kutató központot nyugat-Európában Adam Williams és a Yorki egyetem közgazdászai hozták létre a költséghatékonyság és költségkontroll jelent ségének bebizonyítása érdekében.12
8
1972 Közgazdaságtani Nobel Díj a gazdasági egyensúly általános elméletével és a jólét elméletével kapcsolatos úttör munkájukért (Kenneth Arrows és John Hicks) 9 http://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%B6zgazdas%C3%A1gi_Nobel-eml%C3%A9kd%C3%ADj 10 A Pareto-hatékonyság a mikroökonómia, a jóléti közgazdaságtan és a játékelmélet fontos fogalmai közé tartozik. Amikor egy gazdaságban a javaknak a gazdasági szerepl k közötti elosztását megváltoztatjuk, Pareto-javítást hajtunk végre, ha legalább egy szerepl jólétét javítjuk anélkül, hogy bárki más jóléte csökkenne. Egy elosztás akkor Paretohatékony, ha nem végezhet rajta Pareto-javítás. A Pareto-hatékony elosztást Pareto-optimumnak is nevezzük. http://hu.wikipedia.org/wiki/Pareto-elv 11 A Káldor- Hicks hatékonyság néven ismert kompenzációs kritériumról is ismert, amelyet a szociálpolitikák összehasonlítására fejlesztett ki. http://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%A1ldor_Mikl%C3%B3s 12 http://www.medicalonline.hu/egeszseg_gazdasagtan/cikk/11Az_egeszseg_gazdasagtan_kialakulás Szerz : Bodrogi József 2010. június 01. 13: 55
15
4.2. HATÉKONYSÁG A M
T BEN
A gazdálkodási tevékenység elemi célja az, hogy valamilyen terméket vagy szolgáltatást állítsanak el a rendelkezésre álló er forrás-mennyiségb l jövedelemszerzés érdekében. „Termékké” és „szolgáltatássá” azáltal válik, ha valós igényt elégit ki és a társadalom egésze, vagy annak tagjai hajlandóak azt megfizetni. Igaz ez az egészségügy területére is; sok esetben sz kös keretek között a lehet legjobb szolgáltatást kell nyújtani. Az egészségügyben is érvényesül gazdasági törvényszer ségek tana: az egészséggazdaságtan önálló diszciplínává fejl dött. Egy kiemelt gyógyászati egység egészére, de az egyes részterületekre is értelmezhet k a hatékonysági megközelítések, elemzések. E területre három megközelítésben is érdemes értelmezni és vizsgálni a hatékonyság kérdését. Az egyik megközelítés az un. költséghatékonyság: meghatározott cél elérése a lehet legkisebb ráfordítással vagy adott ráfordítással a lehet legjobb eredmény elérése. A hatékonyság vizsgálható egészségügyi technológiák kihasználtsága szintjén is, azaz a rendelkezésre álló er források technikai kihasználtságát is célszer elemzés tárgyává tenni: tényleges igénybevétel (t) / a lehetséges igénybevétellel (t)
a kihasználtság hatékonysági
mutatója az un. technikai hatékonyság. A harmadik, mikró szint megközelítés rendelkezik leginkább makroszint üzenettel is: ez az un. allokációs hatékonyság. Hatékony az er források azon allokációja, amely esetén az er források bármilyen átrendezése eredményeképpen senki sem kerülhet jobb helyzetbe anélkül, hogy valaki más rosszabb helyzetbe ne kerülne.13 Az allokációs hatékonyság un. Pareto elv szerinti megfogalmazásának leginkább a programozható - elektív - m téti program összeállításánál van jelent sége. A sürg sségi – acut - beavatkozások gazdasági megfontolásból létrejöv sorolása, szakmai, etikai és közgazdasági kérdéseket is felvetne, közgazdasági oldalról ez els sorban a „piaci hibák" értelmezésének oldaláról közelíthet meg. Ha és amennyiben nem értelmezhet az un. "gazdasági totál kár" a betegellátás területére, jelen esetben a m téti tevékenységre - vagyis társadalmilag, etikailag elfogadhatatlan, hogy gazdasági megfontolásokból, nem kell küzdenünk a meglév eszközrendszer igénybevételével a beteg életének megmentéséért, - akkor a sürg sségi, acut ellátás els dlegessége elvitathatatlan.14
13 14
SE EMK egészségpolitikai jegyzet Budapest, 2001. Március, Dr Gaál Péter Krokovay András szakmai útmutatása alapján, 2012
16
Meg kell jegyezni azt is, hogy a hatékonyság fogalma nem egyenl a hatásosság fogalmával. A hatásosság csak az eredmények mérésén alapul, annak megítélése, hogy az adott tevékenység, amelyet végzünk mennyire érte el azt a célt, amit kit ztünk magunk elé. Mint korábban említettem az egészség-gazdaságtanban a hatékonyság megközelítését makroszinten is értelmezhetjük, így az egyes hatékonysági megközelítések a technikai hatékonyság, a költséghatékonyság, az allokációs hatékonyság makrogazdasági hatékonyság szintjén is értelmezhetjük.15 Baranyai Zsolt 2009-ben publikált írásában olvashatjuk, hogy a m t i hatékonyság javítására tett er feszítések nem mai kelet ek, közel egy évszázaddal ezel tt Frederick Winslow Taylor,16 amerikai közgazdász megfigyelte az orvosokat m téti tevékenység végzése közben. Megállapította, hogy, ha a m tétet végz orvosok kezébe m t sn k adogatnák a m tét alkalmával a m szereket, akkor kevesebb beteg vérezne el a m tétek alatt, mert figyelmük csak a szakfeladat ellátására összpontosulna, nem a m szerek keresgélésével foglalkoznának.17 A m t i munkafolyamatok attól kezdve nyilvánvalóan differenciálódtak, de ez a differenciálódás nem terjedt ki a szakmai anyagok rögzítésére és a részfolyamatok mindenre kiterjed dokumentálására, egységes, szakmai, gazdálkodási, pénzügyi és számviteli vonatkozásban. A munkafolyamatok ésszer sítése jelent sen javítja a technológiai hatékonyságot. 4.3. M
TÉTI TEVÉKENYSÉG FINANSZÍROZHATÓSÁGA, HBCS-SÚLYSZÁM M T T ÉRINT
VONATKOZÁSAI
A finanszírozási rendszer átalakulásával az egészségügyi intézményekben is felmerült az, az igény, hogy a menedzsment a gazdasági folyamatokat jobban kézben tartsa, részfolyamatairól egyre több információt kapjon, és az információ a döntés el készítésben használható legyen. Mindez azonban nem megy anélkül, hogy az egészségügyi szolgáltató, tulajdonos, ne gondolná újra céljait és m ködését, munkatársai elvárásain, céljain keresztül is. Írja Krokovay András, 2004-ben megjelent cikkében és hozzáteszi, hogy egyértelm en, mindez, csak egy magasabb rend szervezeti kultúra keretei között, a tanuló szervezetek felépítésén keresztül valósulhat meg leginkább.18
15
SE EMK egészségpolitikai jegyzet 2001, Dr Gaál Péter, 39. pp. Taylor 1911-ben kiadott „A tudományos irányítás alapelvei” cím könyvében leírt alapelvek kés bb „Taylorizmus” néven váltak ismertté, egyik alapelve:Figyelmesen válaszd ki a feladatra legalkalmasabb munkásokat. 17 IME VIII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2009. NOVEMBER szerz : Baranyai Zsolt, M t i hatékonyság javítása 16
18
IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS szerz : Krokovay-Kohán. letöltés: 2012. 03. 27. 19: 00
17
A Központi M t keretén belül m köd osztályos m t k a kontrolling kimutatásokban önálló költséghellyel rendelkeznek. Ez sajnos még nem jelenti azt, hogy magára a Központi M t re teljes, át fogó költség-bevételelemzést lehessen készíteni, mivel saját költségvisel vel nem rendelkezik a terület. Ennek oka, hogy a bevételeket nem konkrétan a m tétek után kapjuk, hanem a teljes ellátás – HBCs, betegségcsoportba sorolás – után. Így a bevételek az osztályos fekv beteg költségvisel kön jelentkeznek, a m téti tevékenységek költségeivel együtt. Bár a HBCs tartalmaz m téti súlyszámrészt, ahhoz, hogy ebb l a m t re vonatkozó bevételt lehessen kimutatni, olyan informatikai rendszerre lenne szükség, mely az egyes m tött betegeket külön leválogatná, és a m t re vonatkozó súlyszámot elkülönítené. Tudomásom szerint ilyen rendszer ma Magyarországon nem létezik. 4.4. STATISZTIKAI ADATOK RÖGZÍTÉSE ÉS FELDOLGOZÁSA Dr. Szentgáli Gyula (1923-1980), a szekszárdi kórház akkori f igazgatója gépi adatfeldolgozó központot hozott létre a kórházban - ipari üzemekben kiselejtezett - lyukkártya feldolgozó gépekkel. Itt indult meg hazánkban el ször 1967-ben a kórházi adatok folyamatos gépi feldolgozása. Dr. Szentgáli Gyula kidolgozta a kórházi ápolási események legfontosabb adatait tartalmazó Adatlap-ját, adaptálta hozzá az Egészségügyi Világszervezet "Betegségek Nemzetközi Osztályozása" (BNO) kódrendszerét. Hamarosan országos rendszerré n tte ki magát, alapja lett a mai kórházi adatgy jtéseknek.19,20 Szentgáli f igazgató úr már akkor tudta, hogy az adatok gy jtésének és rendszerezésének hatalmas értéke van az intézmények és ez által az egész Magyar Egészségügyi ellátórendszer, statisztikai dokumentálhatósága vonatkozásában. Azóta több mint 50 év telt el, a fekv és járóbeteg ellátás dokumentációs kötelmei, a dokumentumok szakmai és tartalmi értékei, valamint formai elvárásai a kor követelményeinek megfelel en, folyamatos fejlesztéseknek köszönhet en, színvonalas és nemzetközi összehasonlításokban is bemutatható, értékelhet adatokká n tték ki magukat. A m t k szakmai anyagfelhasználása, kapacitás kihasználtsága, szervezettsége, humáner forrás menedzsmentje ez idáig kevés figyelmet kapott. Napjainkban is a figyelem számos esetben kizárólag az aneszteziológia tevékenységére fókuszál, mint protokollok, mint m téti check-listák vonatkozásában.
19 20
www.gyogyinfok.hu/magyar/történet. html. letöltés: 2012. 03. 27. 19: 00. IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS Az orvosi dokumentáció min sége-kontra- finanszírozási adatjelenség a kórházi gyakorlatban. Szerz : Dr. Bordás István
18
Azonban az anesztéziológia m t i jelenlétén kívül, a m tétek számottev költségét a m téteknél használt szakmai anyagok a m t k használati ideje, technológiája és a m téti személyzet teszi ki, ezért dokumentálásuk, rendszerbe integrálásuk az intézmények m ködtethet sége szempontjából elengedhetetlen. Baranyai Zsolt az IME VIII. évfolyam, 2009. novemberi számában megjelent cikkében kihangsúlyozza, hogy: [A kórházi ellátásban a m t i tevékenység mind a betegellátás, mind a finanszírozás szempontjából meghatározó jelleg . A Healthcare Financial Management Assotiation szerint a m t a legnagyobb bevételt hozó, de egyben a legnagyobb kiadásokat felemészt költséghely egy kórházban.]21 A cikkb l az is kiderül, hogy elméletben a cikk írója is tisztában van azzal a ténnyel, hogy a m t k szakmai anyagfelhasználását kell átláthatóbbá tenni, anyag felhasználási lapokat kell bevezetni, a napi programok kezdését kell a m t munkarendjéhez igazítani, de nem vázol fel semmilyen kezdeményezést a megvalósítás érdekében. A m t k gazdaságos üzemeltetésével, ésszer anyagfelhasználásával kapcsolatban, nem találtam sem az interneten, sem a látóterembe került egyéb források között érdemben felhasználható információkat, elképzeléseket, csak olyan jelleg munkákkal találkoztam melyek a hiányosságot tárják fel, megoldások nélkül. Ezért, és az általunk alkalmazott módszer helyességének bizonyítása érdekében, felmérést készítettem az Ország különböz pontjain elhelyezked kórházakban annak érdekében, hogy megbizonyosodjak a m t k szakmai anyag beszerzési, felhasználási, rögzítési gyakorlatáról. A felmérést sz k körben végeztem, a leíró statisztika módszereivel, kérdéseimet, kérd íves formában tettem fel 7 kórház központi m t jének vezet asszisztensének bevonásával. A kórházak elhelyezkedésük szempontjából is változatosak, nyugati országrészb l 3, déli-országrészr l 1, közép magyarországi régióból 1, a f városból 1, keleti országrészb l 1 prominens kórház anyag felhasználási gyakorlatát kérdeztem meg. A kiküldött kérd ív a mellékletben található. (1. melléklet)
21
IME VIII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2009. NOVEMBER szerz : Baranyai Zsolt, M t i hatékonyság javítása
19
4.5. KÉRD
ÍV KIÉRTÉKELÉSE
A felmérés eredménye A 7 megkérdezett magyarországi kórház által megküldött adatok alapján a következ eredményeket kaptam: 1. kérdés: Alkalmaznak-e anyag-felhasználási lapokat akár összesített akár betegszinten, ha igen, milyen szakmai anyagokra terjed ki? A válaszadók 71%-a felelt igennel, 29%-uk nem használ anyag-felhasználási lapot.
3. ábra 1.-2.-kérdésre adott válasz
Forrás: Saját készítés ábra 2012. 2. kérdés: Alkalmazása esetén általános, vagy szakma specifikus-e az anyagfelhasználási lap? Jelent s heterogenitás figyelhet meg a hazai intézmények szakmai anyagok nyomon követését szolgáló rendszereiben. A felmérés során válaszoló egészségügyi intézményekt l nyert információk alapján látható, hogy az intézmények alig több mint 10%-ánál használnak szakma specifikus anyagfelhasználás követését lehet vé tev adatlapokat. 29%-uk mondta, hogy egyes szakmák esetében van részletes anyag-felhasználási kimutatása például az ortopédia és traumatológia számára, ugyanakkor
a
sebészet,
szemészet,
idegsebészet,
urológia,
szájsebészet,
fül-orr-gégészet anyagfelhasználása összesítve kerül feldolgozásra. A kórházak 28%-nál pedig semmilyen mértékben nincs szakmánként szegmentálva a szakmai anyag forgalom adatai.
20
4. ábra Anyagfelhasználási lapok használata
Forrás: Saját készítés ábra 2012. 3. kérdés: Rendelkezik-e a központi m t gazdasági-informatikai rendszerrel? A válaszadók 57%-a igennel felelt. Egyes helyeken ez a gyógyszertárral és az anyaggazdálkodási osztállyal összeköttetésben áll. Más esetben az anyagok igénylése online történik, de az online rögzítés technikai megvalósítása nem történt meg. Egy másik intézmény, mely rendelkezik számítógépes rendszerrel, nem m ködteti még teljes kör en. Az anyag-felhasználási lapok a nap végén rögzítésre kerülnek, de nincs a rendszer összeköttetésben a raktárral, és az anyagokhoz nincsenek árak hozzárendelve, így nem tudható pontosan mennyibe is kerül az aktuális m téti beavatkozás. A havi anyagrendelés a m téti statisztikából kerül összeállításra, melyek havi bontásban kerülnek feldolgozásra.
5. ábra Bármilyen mérték lefedettséget jelent számítógépes rendszer használata
Forrás: Saját készítés ábra 2012. 21
4. kérdés: A szakmai anyag útjára vonatkozik (egészen a m téti anyagfelhasználásig). Igénylés gyakorisága: A válaszadók 50%-a havonta. 16% hetente, másik 17%-uk pedig konszignációs raktárt tart fent, és a maradék 17% akkor ad le rendelést, amikor elfogy a szakmai anyag a m t ben. Tehát a válaszadók utolsó 1/6-a nem egyszerre adja le anyagrendelését, hanem a szükségletekhez igazítva. Havi igénylés és szállítás van az általános szakmai anyagokból, speciális anyagokból (varróanyag, izolálás, kötszer) heti igénylés. Implantátumokból, varrógépekb l és ortopédiai protézisekb l a folyamatos felhasználás és utánpótlás a m t területén lev konszignációs készletekb l történik.
6. ábra Anyagrendelések gyakorisága
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A kérdés többi részére nem kaptam választ. 5. kérdés: Van-e az anyagfelhasználásnak protokollja az intézményben? A válaszadók 57%-a használ bizonyos protokollokat.
7. ábra Valamilyen szakmai protokoll használata
Forrás: Saját készítés ábra 2012.
22
6. kérdés: Milyen gyakran kerül a m t be más szakmai anyag a rendelésben leadotthoz képest (mennyiségben, típusban)? A választ adó intézmények felénél ez nem fordul el . A fennmaradó intézmények harmada ritkán szembesül ilyen problémával, másik 1/3-nál többször is el fordul. Az összes intézményb l megmaradó 17% pedig gyakran találja szembe magát ilyen helyzettel.
8. ábra A m t a rendelést l eltér szakmai anyagot kapta
Forrás: Saját készítés ábra 2012. 7. kérdés: Befolyásolja-e a m t anyagfelhasználásának betegszint dokumentáltsága az intézmény m ködtetését? Mindössze egy kórház gondolta úgy, hogy nem. 8. kérdés: Ha nincs az intézményükben moduláris rögzítés, akkor milyen módon számolnak el a szakmai anyagigénylés és felhasználás mértékével? Erre a kérdésre egy megkérdezett intézmény sem válaszolt, ezért nem tudtam értékelni.
Sajnos írott dokumentációt, nyomtatványt egyik intézmény sem küldött, ezért azt nem tudom értékelni. Nem vitatom és nem is vitathatom, hogy az általuk vezetett m téti, anyagfelhasználást dokumentáló adatlapok tartalmaznak-e olyan gazdasági, raktárprogramban is alkalmazható, raktár azonosító számokat, a számviteli törvény által meghatározott bontásban. Azonban véleményalkotásomat nagyban el segítette volna a dokumentáció megismerése!
23
Összehasonlító értékelése A felmérésben kapott válaszok rendszerezésével jól látható, hogy azokban az esetekben, amikor szakmánként lehet látni a felhasználásra kerül anyagmozgást, az racionalizálja az anyagrendelést és megakadályozhatja a szükségtelen biztonsági tartalékok felhalmozását, jelenlétét a készletgazdálkodásban. A válaszokat adó intézmények esetén azok, melyek részletes kimutatásokat használnak az anyagmozgás jellemzésére, ott megfelel en kialakított számítógépes háttérrendszerrel határozták meg a m t anyagszükségletét, és ehhez igazították a megrendelés rendszerét.
9. ábra Szakmaspecifikus rendelés háttere
Forrás: Saját készítés ábra 2012. Ezzel szemben azok a kórházak, melyek csak néhány szakma és néhány szakmai anyag esetében határozzák meg a felhasznált anyagmennyiséget, vagy egyáltalán nem bontják le az anyagmozgást erre a szintre, kevésbé szabályozott módon képesek m ködtetni a szakmai anyag forgalmukat.
24
10. ábra Nem szakmai részletesség nyomon követés háttere
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A kérdésekre adott válaszokból az is kiderült, hogy egy-két válaszadó kivételével, nagy nehézséget jelentett a válaszok megfogalmazása is, nem ismerik a m téti modul, gazdasági- informatikai rendszer, raktári modul és egyéb gazdasági tevékenységet kifejez szavak jelentését, azok mögött húzódó gazdálkodási tevékenységek tartalmát. Nem tudták értelmezni a 4. pontban feltett kérdéseimet, annak csak az igénylésre vonatkozó kiterjesztésére válaszoltak. Természetesen ez nem a válaszadók hiányossága, számomra az általuk bemutatott egészségügyi intézmények érdektelensége nyilvánul meg a gazdálkodás ésszer sítése, így a m téti anyagfelhasználás betegszint rögzítésének kialakítása vonatkozásában. Sajnos a 8. kérdésre senki sem válaszolt, ezért gondolom, hogy a m t kben nincs gazdasági-informatikai rendszer, az online rendelés kifejezést nem magyarázta senki, könnyen lehet, hogy ez a telefonálást jelenti a beszerzési osztályra. Vagy különböz , konszignációs raktárkészletet kihelyez cégek, rendeléseket és nyilvántartásokat megkönnyít segédprogramjainak használatát jelentheti még.
25
5.
M TÉTI ANYAGFELHASZNÁLÁS RÖGZÍTÉSE
Betegszint anyagfelhasználás rögzítése érdekében ki kellett találni az intézmény számára a legtöbb információt adó, a rögzítést végz személy számára pedig a legkönnyebben kitölthet , azaz felhasználóbarát, valamennyi m tétes szakmára kiterjed , egységes küls megjelenést biztosító un. Kreditlapot, vagy más néven m téti anyag-felhasználási lapot. Intézményünkben jelenleg csak a központi m t vezet betegszint anyagfelhasználás kimutatására alkalmas dokumentációt, a kontrolling véleményeket figyelembe véve azonban el bb, vagy utóbb az ápolásban és a diagnosztikában is szükségszer lenne a betegszint költségkimutatás. A m t anyagraktár kialakításával egy id ben ki kellett alakítani az anyagkiadási és dokumentálhatósági rendszert, ami lehet vé tette a betegszint anyagfelhasználás rögzítését. A betegszint m téti anyagfelhasználás rögzítését, a 2006. május 15-t l kezdett 1 hónapos próbaid szak után, 2006. június 15-én vezettük be. A rögzítés bevezetése nagyon nagy ellenállásba ütközött, és elmondható, hogy a mai napig el fordul, hogy kritizálják, támadják, létjogosultságát vitatják. A negatív kritikákat megcáfolandó, több esetben mentette már meg a m t s szakasszisztens „becsületét” az írott dokumentáció. Természetesen támogatók is akadnak a manuális szakmák orvosai közül is. Többször a segítségére voltunk a n gyógyászat költségeinek, m téti tevékenységéhez kötött, 1-1 orvosra vonatkozó anyag felhasználási szokásainak gazdaságossági számítások formájában, történ megjelenítésében. Ezért is nagyon fontos lenne, hogy a rendszer, amelyben a beteg felvételét l a távozásáig dokumentálva van, kapcsolódjon a m téti anyag felhasználási rendszerhez, vagy a m t ben használt rendszer kapcsolódjon annak, minden fontos gazdasági vonatkozású adathalmazával a medikai rendszerhez, így biztosítva az adatok beteghez kapcsoltságát és archiválását. Ennek szintén a jöv be mutató értéke, ha a meghatározó, testbe ültetett idegen anyagok (implantátumok), elektronikus formában archiválásra kerülnek. Rögzítés el nyei annak tükrében, hogy az intézmény ez idáig, semminem információval nem rendelkezett a m téti tevékenység területér l: •
Szakmaspecifikus, minden szakma speciális igényeit figyelembe vettem az anyag felhasználási lap megszerkesztésénél, egységes küls
megjelenítést biztosítva,
könnyen kitölthet , logikailag azonos elv alapján összeállított tartalom alapján
26
•
Minden szükséges információt tartalmaz, betegdokumentáció hivatalos eleme lehetne, ha a medikai és a gazdasági rendszer összeköttetése megtörténne
•
Statisztikai adatokat hordoz, így a kutatásokban is használható adathalmazzal rendelkezik
•
M téti dokumentáció kötelez en kitöltend eleme, ami a min ségbiztosítási rendszer m ködtetésének alapfeltétele
•
Tervezhet ség alapja, mert feldolgozásával anyag felhasználási protokollokat készíthetünk, ami a hosszú távú tervezésben segítséget nyújthat
•
Számlaadás feltételét megteremti
•
Ellen rizhet ség alapja, akár szabadon beszerzett, akár konszignációs raktárba kihelyezett szakmai anyag útja kontrollálható, követhet
•
Felel sséget hordoz a m szerel m t s szakasszisztens és az operat r vonatkozásában
•
Nem utolsó sorban a megszaporodott m hibaperek alkalmával, mint véd pajzs vesz részt az intézmények és annak dolgozói védelmében, a felhasznált anyagok min ségének és mennyiségének igazolása érdekében
5.1. SZAKMAI ANYAG IGÉNYLÉSI
FOLYAMATA
A következ 5.2. pontban leírt, és egy szemléletes folyamatábra segítségével bemutatott rendszer m ködteti a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Nonprofit Zrt. Központi M t , szakmai anyag körforgását. A beszerzést l a felhasználásig, az összes résztevékenység valamint lehetséges ütközési pont bemutatásával arra törekedtem, hogy szemléletesen ábrázoljam a m t logisztikai, anyaggazdálkodási, szakmai anyag-követési, elszámoltatási útvonalát. Mint az, a 11. ábrán látszik, a m t k zavartalan, folyamatos üzemeltetésében, koordinációjában hatalmas adminisztratív apparátus, az intézmény számos szakterülete vesz részt, annak zökken mentes m ködtetése a betegellátás folyamatos és magas szint biztosítása érdekében. A központi m t k szakmai anyag ellátásának logisztikai útvonala bemutatja a szakmai anyagok és az azokat kísér bizonylatok útját, az áru központi raktárba érkezését l a szakmai anyag felhasználásáig.
27
5.2. SZAKMAI ANYAG IGÉNYLÉSI-FELHASZNÁLÁSI FOLYAMATA
11. ábra A jelenlegi szakmai anyag körforgás és rendelés
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A m tétes szakmák leltárfelel s m t sn i, heti igénylési rend alapján a központi m t anyagraktár, raktári dolgozójának leadják a kitöltött anyagigényl könyvüket, mely alapján a raktári dolgozó összekészíti a szakmai anyagot. Az átadásról gépi bizonylat készül, amit az átadó és az átvev is aláírásával hitelesít. A szakmai anyag, a gépi bizonylatolás következtében már a szakmaspecifikus m t technikai kódján, vagyis az átmeneti, kézi raktárban van nyilvántartva, egészen addig ameddig, a m t ben, a m téti beavatkozás függvényében megtörténik az anyagfelhasználás. Ezt követ en, a modulrögzít számítógépen is rögzíti az anyag felhasználási lapon szerepl , felhasznált szakmai anyagokat. A raktár szempontjából ezzel a lépéssel történik meg az anyagfelhasználás, és a feldolgozást követ en csökken a kézi raktár leltárkészlete. A valós felhasználás korrekt könyvelése érdekében hó közi szúrópróbákat lehet elrendelni. Ha szabálytalanságot észlelünk, értesítjük a megfelel munkatársat, legtöbb esetben a leltárellen rt, majd közös munkával megkeressük a hiba okát, amit többnyire meg is találunk. A következ nyomtatványokkal a dokumentáció lépéseit mutatom be a szakmai anyag igénylését l a felhasználáson át a rögzítésig. 28
5.2.1. Hagyományos anyagigényl könyv használata (2. melléklet) A szakmai anyag átmeneti költséghelyre való kiadása hagyományos igényl könyv segítségével történik. A leltárfelel s m t s szakasszisztens által összeállított szakmai anyag igény, a szabályoknak megfelel en felsorolásra kerül az igényl könyvben. Igénylésnél minden esetben feltüntetik a cikkszámot, szakmai anyag megnevezését, darabszámát, igénylés dátumát és az igényl aláírásával hitelesíti az igénylést. 5.2.2. Átadás kézi raktárból kézi raktárba (Cikk) (M134) (3. melléklet) A szakmai anyag átvételekor a raktáros elkészíti a CT EcoStat gépi bizonylatát, amit ismét az átadó és átvev
aláírása hitelesít. Az informatikai rendszerben ekkor kerül
szakmaspecifikus, átmeneti-kézi raktárba a vételezett szakmai anyag. 5.2.3. Adatlap m téti anyagfelhasználás nyilvántartásához (4. melléklet) A szakmai anyag betegszint anyagfelhasználása, szakmaspecifikus anyag felhasználási lapok (kreditlap) segítségével történik. Minden, intézményünkben képviseltetett manuális szakma rendelkezik anyag felhasználási lappal. Kitöltése kötelez , szabályzatba foglalt. 5.2.4. Anyagfelhasználás manuális rögzítése (5. melléklet) Az adatlapot minden m t s szakasszisztensnek kötelez kitölteni, a m téti anyagfelhasználás függvényében. Aláírásával elismeri, hogy az általa bejelölt szakmai anyagokat felhasználták, az orvos csak a fejlécben szerepl adatok valódiságát igazolja aláírásával. 5.2.5. Anyagfelhasználás gépi rögzítési folyamata (6. melléklet) CT-EcoStat - M téti anyagfelhasználás modul segítségével a kézzel írott, a nap végén öszszegy jtött és leadott kreditlapokat a Központi M t m téti modulkezel je informatikai úton rögzíti. 5.2.6. Anyagfelhasználás gépi bizonylata (7. melléklet) Gépi bizonylatot készítünk a rögzítést követ en. Erre azért van szükség, mert a rögzítéssel még nem csökken a kézi raktár készlete, csak a bizonylat elkészítésével. Ekkor látja a készlet csökkenését az anyagkönyvelés, számvitel illetve a leltározási csoport. A bizonylat lezárása után terhel dik szakmai anyag a költségvisel re, vagyis a szakmaspecifikus fekv beteg osztályra. 5.2.7. Listázási lehet ségek (8. melléklet) Számos lehet ség áll rendelkezésre a statisztikai és ellen rzési lehet ségek végzéséhez: M téti óraszám M t kihasználtság 29
M tét id tartama: él munka ráfordítás költségeinek meghatározásához szükséges Személyzet ismeretében a konkrét bérköltség is megállapítható a m téti díjkalkulációkhoz Átfektetési id ismeretében megfelel munkaszervezéssel a hatékonyság növelhet Személyzet leterheltsége megállapítható Férfi- n arány számszer síthet , bizonyos pl. daganatos megbetegedések esetében Betegségek el fordulásának szezonalítása, pl. fekély perforatio OENO kódok (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) BNO kódhoz kapcsoltsága OENO kód, diagnózis. Az adott beteg után kapott OEP térítéshez szükséges. HBCs besorolást ezekb l, az adatokból lehetséges meghatározni. Kontrolling csoportnak adatszolgáltatás nyújtása. Magyarázat: HBCs, BNO, OENO
12. ábra Forrás: NYME - KTK – OGYEÜ, 2012 Finanszírozás el adás, Garancsy László
Az aktív ágyak finanszírozása Magyarországon a homogén betegségcsoportok (HBCs) rendszere alapján történik 1993. július 1-t l. A rendszert az Egyesült Államokban fejlesztették ki a Yale Egyetemen, Fetter professzor vezetésével a 70-es években, eredetileg min ségellen rzési és statisztikai célokkal. Bevezetésére 1983-ban került sor, finanszírozási célból két biztosítótársaságnál, a Medicare és a Medicaid társaság kórházaiban. A DRG (Diagnosis Related Group) magyarországi megfelel je a HBCs, a besorolást, az ellátást indokoló betegségek és a besoroláshoz kiemelt orvosi beavatkozások OENO klaszszifikációja határozzák meg.22
22
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5, Dr.Karner Cecília, Egészségügyi finanszírozási technikák elmélete Magyarországon. pp. 42.-43.
30
6.
BESZERZÉS, KÖZBESZERZÉS
Interjút készítettem a beszerzési osztály egyik munkatársával, hogy feladataikat jobban átlássam és a beszerzési folyamatot intézményi szinten is megértsem. A Beszerzési osztály a Gazdasági Igazgató irányítása alatt, önálló szervezeti egységként m ködik. Kiemelt fontosságú feladatai: A szakmai, gyógyító és gazdasági tevékenységek hátterének biztosítása Saját területén a kötelezettségvállalási rendszer m ködtetése Gazdálkodási egységek havi, összegzett terv-tény anyagfelhasználásáról rendszeres tájékoztatás nyújtása, az intézmény egészére vonatkozó jelentések készítése 6.1. BESZERZÉSEK Az intézmény, különböz osztályai által leadott igények rendszerezése Ajánlatok begy jtése, elbírálása Megrendelések elkészítése, visszaigazolások felülvizsgálata, szállítási szerz dések megkötése Azonnali beszerzések kivitelezése anyagbeszerz közrem ködésével Szoros együttm ködés a központi raktárral Új beszállítók felkutatása költséghatékonyság érdekében és szakmai igények figyelembe vételével Raktárkészletek folyamatos figyelése, napi fogyóanyag szinten tartása Szállítólevelek ellen rzése, igazolása, megrendelésb l kivezetése A KEF által kiírt eljárások figyelése, havonkénti újraértékelése -2012-ig Osztályos reklamációk kezelése Kapcsolattartás az intézmény osztályaival és a beszállítókkal A beszerzési ügyintéz a raktári készleteket a CT-EcoStat - Raktári Modul alapján ellenrzi, figyelembe véve az eltelt id szak adatait, tehát készletgazdálkodást végez. 6.2. KÉSZLETGAZDÁLKODÁS Számítógépes készletgazdálkodási rendszer CT-EcoStat – igénybevételével Rögzített forgalmi adatok, be és kiadások lekérdezésével 31
Az osztályos keretgazdálkodás igényl kódonkénti – havi – adatainak elemzése, menedzsment felé közlése Havi készletszintek raktárakkal és m szaki osztállyal közös elemzése, készletnormák folyamatos figyelése A kimen rendelések tényadatainak napi nyilvántartása, elemzése Az
anyagbeszerzések
szállítóról
történ
folyamatos
kivezetése,
számlák
kollaudálása. Közbeszerzési eljáráson keresztül érkez szakmai anyagok és egyéb termékek cikkszám szerinti részletes nyilvántartása Az intézmény anyagvételezéseir l, az anyagkönyvelési bizonylatokkal havi tájékoztatás a raktári cikktörzseknek megfelel tagozódásban A menedzsment felé (igazgatók) havi értékelés készítése a beszerzésekr l, felhasználásokról, készletforgalmi adatokról Az osztályos keretgazdálkodás elemzése alapján módosításra javaslattétel a szakmai anyag bizottság havonta összehívott értekezletei alkalmával Elfekv , felesleges készletek hasznosítási lehet ségeinek feltárása, kezdeményezése, értékesítése, javaslattétellel Korszer tlen anyagok, eszközök feltárása, javaslat készítése, selejtezésben közrem ködés A szakmai igények leadásakor, a min ségi kifogások megel zése érdekében azt a gyakorlatot folytatjuk, hogy a beszerzési osztály felé továbbított igényre, amennyiben speciális, nem helyettesíthet szakmai anyagról van szó, nevesítjük az igényt. Feltüntetjük a gyártót vagy a forgalmazót a szakmai anyag katalógusszámát, és megjegyzésben kérjük a beszerzési osztályt, hogy amennyiben a termék piaci ára és a bekért árajánlatok ezt lehet vé teszik, úgy az általunk megjelölt szakmai anyagot részesítsék el nyben. Ha a rendelni kívánt szakmai anyag volt már a rendszerünkben, akkor ráírjuk a saját rendszerünkben használt cikkszámát, a beszerz munkájának megkönnyítése érdekében. 6.3. ÁRAJÁNLATOK BESZERZÉSE A Beszerzési osztály minden felmerült igényre, raktárkészletek pótlására, minden termék esetében árajánlatot szerez be. Ha nehézségbe ütköznek, nem ismerik a szakmai anyagot, vagy nincs kapcsolatuk az orvosszakmai céggel, elfogadják a segítségünket. A Központi M t speciális helyzeténél fogva, engedéllyel rendelkezik a kapcsolattartásra, így lehet ségünk van a beszerzési osztály munkáját segíteni szakmai anyagisme32
retünkkel. Személyes egyeztetést követ en a beszerzés munkáját megkönnyítve, el fordul, hogy árajánlatot kérünk, természetesen az ide vonatkozó szabályok figyelembe vételével, amit azonnal továbbítunk a Beszerzési osztálynak. A személyes kapcsolattartás következtében a mai gazdasági és finanszírozási helyzetben már sokszor ki tudtuk húzni a kórházat a szorult helyzetb l. Gyorsabban tudtunk reagálni akkor, ha egyenrangú félként kezelnek és megosztják velünk a beszerzés során felmerült problémákat. Így fel tudunk készülni a vészhelyzetekben kialakuló szakmai anyagellátási zavarokra, hiányokra, szakmai tapasztalatunk alapján be tudjuk helyettesíttetni a szállítási problémával küszköd cégek termékeit. Az is el fordul, hogy a kórház, likviditási problémák miatt, „tiltó listára” kerül egy-egy beszállítónál. Megfelel információ birtokában, azonban id ben tudunk reagálni, és nem marad ellátatlanul a központi m t szakmai anyag vonatkozásában. Az ésszer ség határain belül szakmai önállóságot biztosítanak és ez a napi konfliktusok kialakulásának esélyeit nagyban csökkenti. Konszignációs készleteink pótlását a betegszint anyagfelhasználást követ en, írásban jelezzük a beszerzési osztály felé, ahol elkészítik a megrendelést a konszignációs készlet pótlása érdekében. Konszignációs szerz dés alapján kihelyezett szakmai anyagok: szemlencsék ortopédiai protézisek, fémanyagok érprotézisek szájsebészeti fémanyagok. [A konszignáció folyamatát b vebben a 7.1. fejezetben fejtem ki] Közbeszerzési eljárás alá vont termékeknél a tender el készítést a központi m t ben állítjuk össze, megfelel gondossággal, a szakmai igények figyelembe vételével, a kész anyagot a közbeszerzési referens véglegesíti, majd a beszerzési osztály kéri be az árajánlatokat. Az elkészült anyagot a menedzsment minden esetben leellen rzi, ha szükséges felülbírálja, F igazgató úr láttamozza, majd a referens a közrem köd szervezet elé tárja, ahol a kiírás végleges formátumot kap, a szakma még véleményt nyilváníthat, de a jöv ben a központosított közbeszerzés bevezetésével nyilván el térbe kell helyeznünk a kompromisszum készségünket az üzemeltethet ség érdekében.23
23
VMCSFK, Nonprofit Zrt. Beszerzési Osztály M ködési Szabályzata
33
6.4. KEF ÁLTAL KIÍRT ELJÁRÁSOK A Központi Ellátási F igazgatóság (KEF) által kiírt és eredményes eljárások egészségügyi termékekre vonatkozó részei minden kórházra kötelez
jelleg ek. A Központi Ellátó
Szerv feladatainak ellátására a Büntetés- Végrehajtás Országos Parancsnokságát jelölte ki a Kormány, a 44/2011. (III.23.) Kormányrendelet értelmében. Ennek részletes bemutatása a 6.7. fejezetben található. 6.5. KÖZPONTI RAKTÁR SZEREPE Minden, a beszerzési osztály által megrendelt szakmai anyag a központi raktárba érkezik, ahol megtörténik azok fizikai átvétele, biztonságos, megfelel tárolása, meg rzése, komissiózása, kiadása az igényl osztályok felé. 6.6. SZAKMAI ANYAG KÖZPONTI M
T BE JUTTATÁSA
Minden hónap els szerdáján a havi, heti szakmai keretek felkerülnek a felhasználók szakmai felhasználói kódja alá, mely keret összeghatárig szabadon felhasználható. Ennek értelmében igényelhetjük ki az intézmény központi raktárába beérkeztetett szakmai anyagot, igényl programon keresztül, szigorú keretfigyelés alkalmazásával. A CT-EcoStat - Anyagigénylés modulján keresztül feladott igényünket a központi raktár dolgozója komissiózza, majd tételes átadás-átvételi bizonylat ellenében kiadja. A kiadási bizonylat elkészítésével a szakmai anyag a központi m t anyagraktár készletén megjelenik. Szakmaspecifikus raktárakba a már leírt módon kerül a szakmai anyag. A m tétes szakmák alleltárai kézi raktárként m ködnek, az anyagfelhasználás dokumentálása után a sikeres gépi rögzítést követ en jelenik meg, az adott manuális szakma költségeként a felhasznált szakmai anyag. A leltárfelel s m t s szakasszisztensek bels megbízás alapján látják el feladatukat, azonban sem munkaügyi, sem egyéb szervezési, vezetési feladatokkal nem rendelkeznek. Feladatuk kizárólag a szakmai anyag vételezése, felhasználásának nyomon követése, anyag felhasználási lap ellen rzése, hó végi és éves leltár elkészítése. 6.7. A KÖZBESZERZÉS M
T KET ÉRINT
FOLYAMATAI
A közbeszerzési referenssel folytatott interjú alapján a m t ket érint közbeszerzések 2011. évben: protézisek – közösségi nyílt eljárás 34
varrógépek és tárak – nemzeti, egyszer eljárás egyszer használatos m téti textíliák – közösségi, nyílt eljárás csontsebészeti implantátumok – nemzeti, egyszer eljárás szemlencse – közösségi, nyílt eljárás orvosi m szerek – nemzeti, egyszer eljárás orvosi gáz – közösségi, nyílt eljárás A 2003. évi CXXIX. Közbeszerzési törvény két eljárásrendet határoz meg, Közösségi és Nemzeti eljárásrendet. A beszerzések becsült értékét alapul véve kell meghatározni, hogy melyik eljárásrendben folytatjuk le az eljárásokat. A Közösségi eljárásrendet nettó 50 373 770 Ft, a Nemzeti eljárásrendet pedig nettó 8 000 000 Ft feletti becsült érték esetén alkalmazzuk. Az eljárásrendeken belül vannak még külön meghatározott eljárások, ilyenek pl. a nyílt, meghívásos, tárgyalásos, egyszer eljárás, amelyeket a törvényben meghatározottak szerint lehet alkalmazni. A közbeszerzési alapelve a Kbt. 1.§ paragrafusában foglaltaknak megfelel en: 1.§ A közbeszerzési eljárásban – ideértve a szerz dés megkötését is – az ajánlatkér köteles biztosítani, az ajánlattev pedig tiszteletben tartani a verseny tisztaságát és nyilvánosságát. Az ajánlatkér nek esélyegyenl séget és egyenl bánásmódot kell biztosítani az ajánlattev k számára. Az Európai Unióban letelepedett ajánlattev k és a közösségi áruk számára nemzeti elbánást kell nyújtani a közbeszerzési eljárásban. Az Európai Unión kívül letelepedett ajánlattev k és a nem közösségi áruk számára nemzeti elbánást a közbeszerzési eljárásban a Magyar Köztársaságnak és az Európai Közösségnek a közbeszerzések terén fennálló nemzetközi kötelezettségeivel összhangban kell nyújtani. Az ajánlatkér nek beszerzése megvalósítása során törekednie kell a környezetvédelmi szempontok figyelembevételére. Sajnos, azonban mint azt tapasztalatból tudjuk is, a közbeszerzés nem igazán „felhasználó barát”, vagyis nem mindig sikerül elérni azt, hogy jó áron, jót kapjunk, még a leggondosabban összeállított specifikáció esetében sem. Az eljárások el készítésében aktív feladat hárult a szakmai vezetésre, ez egészen 2012-ig érvényes. A 2012-ben várható változásokat akár pozitív, akár negatív irányban megítélni elhamarkodott lenne, azonban a módosításokat kötelességem bemutatni.
35
A Kormány 2012-ben módosította a gyógyszer, orvostechnikai eszköz és fert tlenít szer beszerzések rendszerét. Módosítás 2012-ben: A Kormány 46/2012. (III.28) számú kormányrendeletben szabályozza a fekv beteg szakellátást nyújtó intézmények részére történ gyógyszer-, orvostechnikai eszköz és fert tlenít szer beszerzések országos központosított rendszerét. A rendelet hatálya kiterjed az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történ
finanszírozásának részletes
szabályairól szóló 43/1999. (III.3) Kormányrendelet 36.§ (1) bekezdése alapján fekv beteg-szakellátást nyújtó intézmények, továbbá az egészségügyr l szóló törvény hatálya alá tartozó, az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egyéb szervezetek az egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódó gyógyszerbeszerzéseire, orvostechnikai eszköz beszerzéseire, valamint fert tlenít szer beszerzéseire - kivételt képeznek ez alól azon beszerzések, amelyek vonatkozásában a gyógyszerek és orvostechnikai eszközök beszerzésének sajátos szabályairól szóló kormányrendelet szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jár el. A kormányrendelet 1. mellékletében meghatározott gyógyszerek és orvostechnikai eszközök tekintetében kötelesek az intézmények beszerzéseik során a rendeletben foglaltak szerint eljárni. 1. melléklet a 46/2012. (III.28) Kormányrendelethez. Azon gyógyszerek és orvostechnikai eszközök, amelyek beszerzésére az 1.§ (1) bekezdésében meghatározottakon túl az 1.§ (3) bekezdése szerinti egyéb szervezetek is e rendelet szerint kötelesek eljárni: Tisztító hatású eszközfert tlenít szerek Röntgen-kontrasztanyagok Kötésrögzít kötszerek M téti kötszerek Primer sebfed k Orvosi keszty k Infúziós és transzfúziós szerelékek Intravénás kanülök Egyszer használatos fecskend k Egyszer használatos injekciós t k Zárt vérvételi rendszerek 36
Orvostechnikai eszközök: a) az orvostechnikai eszközökr l szóló 4/2009. (III.17) EüM rendelet 2.§-ban meghatározott eszköz, és b) az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközökr l szóló 8/2003. (III.13.) ESZCSM rendelet 2.§ (1) bekezdés a) pontjában említett eszközt kell érteni A rendelet 10.§ (2) bekezdése értelmében az orvostechnikai eszközök beszerzésére vonatkozó rendelkezéseit - az 1. mellékletben meghatározott orvostechnikai eszközök beszerzése kivételével - a 2012. október 15-ét követ en megkezdett közbeszerzési eljárásokra kell alkalmazni. Központi beszerzést koordináló szervezet: a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Min ség- és Szervezetfejlesztési Intézet. A rendelet szabályozza a központi beszerz szervezet feladatait, a Tanács és az egészségügyi szakmai kollégium szerepét, az önkéntes csatlakozás, valamint a saját hatáskörben megvalósított beszerzések eseteit, és a központosított közbeszerzés lefolytatásának részletszabályait is. Rendelkezik továbbá arról is, hogy a jelenleg a KEF által, a központosított közbeszerzési rendszerr l, valamint a központi beszerz szervezet feladat- és hatáskörér l szóló 168/2004. (V.25) Korm. rendelet alapján végzett feladatokat is átveszi a GYEMSZI, melynek módjáról és ütemezésér l folyamatos tájékoztatást ad a honlapján. A 44/2011. (III.23.) Kormányrendelet szabályozza a büntetés-végrehajtási szervezet részér l a központi államigazgatási szervek és a rendvédelmi szervek irányában fennálló egyes ellátási kötelezettségekr l, a termékek és szolgáltatások átadás-átvételének és azok ellentételezésének rendjét. A 44/2011. (III.23.) Kormányrendelet módosítását tartalmazza a 286/2011. (XII.22.) Kormányrendelet, mely 2012. január 1-jét követ en a kedvezményezetti körbe belevonja az egészségügyért felel s miniszter irányítása alatt álló, az egészségügy területén m köd országos intézeteket, valamint az állam tulajdonába, illetve fenntartásába tartozó egészségügyi intézményeket is. Ennek értelmében a Kedvezményezett ellátása az ellátási megállapodással érintett, a fogvatartottak kötelez foglalkoztatása keretében el állított termékek és szolgáltatások körében - törvényben vagy kormányrendeletben meghatározott kivétellel - kizárólag a Központi Ellátó Szerv útján valósul meg. Az ellátási kötelezettség - a hulladékgazdálkodási tevékenységi körbe tartozó szolgáltatások esetében minimális értékre tekintet nélkül, egyebekben a nettó 100.000,- forintot elér , vagy meghaladó igényekre terjed ki. A Központi Ellátó Szerv feladatainak ellátására a Büntetés- Végrehajtás Országos Parancsnokságát jelölte ki a Kormány. 37
A 44/2011. (III. 23.) Kormányrendelet szabályozza a közbeszerzési értékhatárok alatti ellátást, a közbeszerzési értékhatárok alatti ellátás ellenértékével kapcsolatos kitételeket, a közbeszerzési értékhatárokat elér vagy meghaladó közszolgáltatási ellátásokat, továbbá azok forrásait, az ellátási megállapodásokat, a központosított közbeszerzési rendszerrel való kapcsolatot, az adatkezelést és ellen rzést is. Kedvezményezett általi elfogadásának, ill. elutasításának lehet ségeit, tárgyalási kezdeményezésre, továbbá az ellátási megállapodás megkötésére vonatkozó információkat. http://bvop.hu/? mid=94&lang=hu Szintén a BV honlapján található meg azon termékek és szolgáltatások listája, melynek"kínálatából" kell a Kedvezményezetteknek beszerzéseiket bonyolítani. http://bvop.hu/?mid=91&lang=hu
Az alábbi képeket a büntetés végrehajtás fotóarchívumában találtam, a képek azt bizonyítják, hogy a rabmunkának hagyományai vannak hazánkban. 13. ábra A Nógrád Megyei Levéltár fotógy jteményéb l.24 Letöltés: 2012. 04. 19. 20:00;
24
http://www.nogradarchiv.hu/kateg-187-1-szakkonyvtarunk.html
38
7.
A KONSZIGNÁCIÓ M T KET ÉRINT
FOLYAMATAI
Konszignációs raktáraknak nevezzük azokat a raktárakat, amelyekben a betegellátás közvetlen és folyamatos kiszolgálása érdekében – a felhasználásig a szállító tulajdonában maradó – szakmai anyag készlet kerül elhelyezésre. Konszignációs raktár létesítésekor a – Kórház és a beszállító között létrejött – konszignációs szerz dés és a bels szabályzat rendelkezései az irányadóak. A megállapodás megkötésekor a két fél érdekkompromisszumára kell törekedni. Konszignációs raktár létesítését és m ködtetését kizárólag a f igazgató engedélyezheti a gazdasági igazgató ellenjegyzése mellett. Az engedélyezés és az ellenjegyzés a konszignációs szerz dés aláírásával realizálódik. Engedély nélküli konszignációs raktár létesítése és m ködtetése fegyelmi felel sségre vonással jár. 7.1. KONSZIGNÁCIÓS KÉSZLETEK MEGRENDELÉSE ÉS PÓTLÁSA A konszignációs raktárakban elhelyezett eszközök – a tényleges felhasználásig – a beszállítók tulajdonát képezik. Az egyes készletféleségek szerz déses keretek között történ leszállítására folyamatosan, a tényleges fogyás függvényében kerül sor. A lehívások ütemezését és volumenét a felmerül igények és a raktárkészlet pillanatnyi állapota határozza meg. A szerz dés realizálása a megrendeléseken keresztül valósul meg. A konszignációs raktárból kivételezett tételekr l írásos összefoglaló készül. A felhasználó egység által összeállított elszámolásnak megfelel en, a Beszerzési osztály, jelentést küld a partnercég részére, amely alapján a felhasznált tételeket leszámlázzák és viszszapótolják. 7.2. KONSZIGNÁCIÓS KÉSZLET LELTÁROZÁSA A készletkezelés során a kihelyez vel egyeztetett és bels leltárra egyaránt szükség van. A kihelyez vel egyeztetett készletrovancs a konszignációs szerz dés szerinti id szakonként, de évente legalább egyszer, bels leltár pedig a szakmai anyagleltár s r ségével azonos arányban végrehajtandó.25 Intézményünk konszignációs szabályzata részletesen tartalmazza a munkafolyamatok leírását, annak betartása minden dolgozó részére kötelez érvény . A szabályzat I. melléklete a m t konszignációkezel folyamatát szabályozza. (14. ábra)
25
Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Konszignációs raktárak m ködtetésének szabályzata 2012
39
14. ábra Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház. Nonprofit Zrt. Konszignáció folyamata
Forrás: VMCSFK. Nonprofit Zrt. Konszignációs szabályzata 2012.
40
8.
LELTÁROZÁSI KÖTELEZETTSÉG A KÖZPONTI M T BEN
Rend szerint a Megyei Kórház, mint Zrt. területén évi egy, a mérleg alátámasztását szolgáló leltárra van szükség. Ezt a 2000. évi C törvény 69.§ (2) bekezdése szerint a tárgyév december 31-re összeállított leltár alátámasztására kell elvégezni. A leltárba bekerül adatok valódiságáról – a leltár összeállítását megel z en – leltározással vagyunk kötelesek meggy z dni. A m téti tevékenység szakmai anyagfelhasználásának kontrollálására a betegszint analitika vezetése mellett kiegészít tevékenységként id szakos ellen rz leltár készítésére kerül sor havonta, illetve kéthavonta. A m téti anyagfelhasználás moduláris rögzítésének bevezetésére 2008 októberében került sor. Az anyagfelhasználást szakma specifikusan rögzítjük, a raktári vételezéssel párhuzamosan felhasználó osztály kézi raktárába terhel dik, majd a m téti beavatkozás alkalmával, a m tét alatt felhasznált orvos-szakmai anyagok a betegszint anyagfelhasználás rögzítése következtében a fekv beteg osztály költségére terhel dik. A vételezés és a felhasználás különbsége a raktárkészlet, a m téti anyagfelhasználás, így kett s kontroll alatt áll. Egyrészt a rögzített anyagfelhasználást ellen rizzük, másrészt a raktárkészletet vetjük össze a gépi és a fellelt mennyiség vonatkozásában. A leltárellenrzés fényt derít a legcsekélyebb eltérésekre is, jótékony hatást gyakorol a dokumentációs fegyelem elsajátítására érdekében. Leltár eltérések lehetséges okai: Negatív = nem könyvelt tételek Leltárhiány Kérdés: Hazavitte? Elfelejtette? Nem jól könyvelte? Pozitív = nem tényleges felhasználás került könyvelésre, Leltártöbblet Kérdés: Nem kapta meg a beteg? Megszokásból könyvelt? (adományok, minták)
41
9.
BETEGSZINT ANYAGFELHASZNÁLÁS KONTROLLING JELENT SÉGE
A m t k gazdaságos m ködtetése meghatározó, gazdálkodása egyaránt felel s az árbevételért. A ráfordítások mértéke a m t k racionális, tudatos szakmai anyagfelhasználásán, munkaszervezésén és a m t k ésszer kihasználtságán keresztül csökkenthet . A Központi M t gazdálkodási gyakorlata a betegszint anyagfelhasználás rögzítésének alkalmazásával arra törekszik, hogy intézményünk kontrolling rendszerének fejlesztésével összhangban, az Európai Uniós irányelveknek megfelelve az esetszint költségelemzés m t i szakaszának adatbázisát megteremtse. A pontos adatokhoz szükség van az esetszint gyógyszer és szakmai anyagfelhasználás mérésére és rögzítésére. A m tétek alkalmával felhasznált szakmai anyagok költségelése, a szakmai munka beteghez való hozzárendelése a Központi M t esetében nem ütközik akadályba, mert egy meglév munkafolyamatot kell a TIOP 2.2.4-pályázat keretein belül az új kontrolling rendszerhez integrálni. „Amennyiben a lehet legmélyebb szinten rendelkezünk a költségekkel, bármilyen irányban összegezhetjük ket”, mondja Bakallár Sándor a Kórház cím szaklapban, Zöldi Péter lapmenedzser kérdésére adott válaszában, majd hozzáteszi, nem csak osztályos, intézményi, hanem betegségcsoportonkénti vagy akár orvosonkénti költségelemzést és fedezetelemzést is lehet készíteni. Ha a költségekhez az árbevételt is hozzá lehet tenni, bizonyos HBCs-k esetében kiderülhet, hogy az már az ápolási költségeket sem fedezi.26 Intézményünkben a Központi M t ben 2006-tól rögzítjük a betegszint anyagfelhasználást, ezzel lehet vé téve az orvosi, ápolási és m téti költségek egyértelm elkülönítését. Szakmai anyagnyilvántartásunk integráltan m ködik, többek között az anyaggazdálkodási - beszerzési - osztállyal, a központi raktárral valamint a pénzügyi osztály, leltározási, anyagkönyvelési csoportjával, így készletnyilvántartásunk napi szinten kontrollálható. A rendszer hiányossága, hogy a gyógyszertári rendszerrel való együttm ködés nem teljes kör , így a gyógyszerfelhasználásunk, csak költséghelyi költségként jelenik meg, amit havi összesítés és havi gyógyszerleltár készítésével határozunk meg. Az esetszint
költségek maradéktalan kimutatásához szükséges a gyógyszertári
rendszer integrációja a meglév gazdasági, medikai és HRM (Human Resource Management – Humáner forrás Gazdálkodás) nyilvántartó rendszerekhez.
26
Zöldi Péter. Mérhet ség és kontroll a TIOP 2.2.4-ben. Kórház, 2011.10. sz. 46.old.
42
A felsorolt rendszerek egy nagy, közös rendszerré integrálása a költségek VIR számára is használható, mérhet értékeinek bemutatása és a tervezhet ség érdekében. Alapvet feladat különböz döntés-el készítésekhez szükséges gazdasági számítások végzése. Ezek lehetnek: Esetiek vagy rendszeresek, Konkrét betegre vonatkozóak, Konkrét beavatkozásra vonatkozóak, El zetesek, vagy utólagosak. Gazdaságossági számítások elvégzése: Döntés el készítésnél: orvos-szakmai, vagy gép-m szervonatkozásban a költségszámításoknál részadatként a szakmai anyagráfordítás költsége is szerepel. Kontrolling véleményeket figyelembe véve megállapítható, hogy a szakmai anyag betegszint , szakmaspecifikus, anyag felhasználási lapon történ rögzítése, a betegszint ráfordítások kimutatásainak gy jtési munkáiban jelent s el relépést hozott intézményünkben.
A m tétek száma 2007–2011 között 3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0 Sebészet
2007.
2008.
2009.
2010.
2 706
2 525
2 417
2 275
2 568
960
1 442
1 147
Sebészet amb. kism t
2011.
763
812
674
673
1 383
N gyógyászat
2 702
2 702
2 402
2 534
2 577
Urológia
1 816
1 257
1 373
1 190
1 303
346
357
356
433
Érsebészet
Gyermeksebészet /URG Szemészet
2 194
2 270
2 113
1 537
1 750
Gégészet
1 625
1 403
1 540
1 664
1 639
283
305
324
248
308
2 351
2 300
2 370
2 307
2 493
Szájsebészet Traumatológia
15. ábra. Els lépésként szakma specifikusan a m téti esetszámokat kezdtük gy jteni.
Forrás: Központi M t , havi m téti esetszám összesít 2007-2011-ig. Saját készítés 2012
43
9.1. KONTROLLING SZEMPONTOK A KÖZPONTI M
T BEN ALKALMAZOTT
KÖLTSÉGHELYI FELOSZTÁS ALAPJÁN
Kontrolling csoportvezet beszámolója alapján az alábbi költséghelyi felosztás érvényesül intézményünkben: INFRASTRUKTÚRA KÖLTSÉGHELYEK: „E” épület, „A” épület Az infrastruktúra költséghelyek a m t m ködési hátterének költségeit foglalja magában. A költséghelyeken jellemz közvetlen költségek: Egyéb anyagok, irodaszer, nyomtatvány, bérleti díj, tisztító szerek, karbantartási szolgáltatás, textíliák költségei. A költséghelyeken jelentkez közvetett költségek: Épület fenntartás, központi takarítás, anyagkönyvelés, orvosi gázellátás, karbantartás, vízellátás, áramellátás, f tés, melegvíz-szolgáltatás, átlag ÁFA költségei. SZEMÉLYZETI KÖLTSÉGHELY: M téti személyzet A m t személyzetének bérköltségei jelennek meg ezen a költséghelyen. A m tétet végz
orvosi, ill. anesztéziát végz
team bérköltségei, az adott osztály orvosi és
aneszteziológiai költséghelyein van nyilvántartva. Ezen költséghelyekr l átadott szolgáltatásként terhel dnek a m téti tevékenység költséghelyeire, az elvégzett munka arányában. A költséghelyeken jelentkez közvetlen költségek: Bérköltségek, mint fix, változó, jutalom, cafetéria, költségtérítések, bérjárulékok, táppénz, egyéb vásárolt szolgáltatások. A költséghelyeken jelentkez közvetett költségek: Épületfenntartás, víz, villany, f tés, melegvíz-szolgáltatás, mosatás. ANYAGRAKTÁR KÖLTSÉGHELY: M t anyagraktár Az anyagraktár költséghely els sorban az implantátum és gyógyszerfelhasználás költségeit tartalmazza. Az itt található költségek a gyógyszerfelhasználás arányában kerülnek átadásra a m téti tevékenységek költséghelyeire. A szakmai anyag felhasználás közvetlen költségként jelenik meg a m téti tevékenységet végz k költséghelyein, a raktári felhasználás mértékében. A költséghelyeken jelentkez közvetlen költségek: Tisztítószerek, karbantartási anyagok, gyógyszer, textíliák, egyszer használatos anyagok, implantátumok, kötszerek, varróanyagok, értékcsökkenés költségei.
44
A költséghelyeken jelentkez közvetett költségek: Gyógyszertár, m téti személyzet, anyagkönyvelés, karbantartás, átlag ÁFA költségei. M
TÉTI TEVÉKENYSÉG
KÖLTSÉGHELYEI: M téti tevékenységet végz m tétes szakmák
költségeit tartalmazza. Az egyes költséghelyekre átterhelt költségeket az adott m t ben eltöltött m téti óra, - melyet az aneszteziológiai tevékenységb l, a m téti személyzetb l, - orvosi óraszámból, - nem egyenl a m téti órával, hiszen a m téteknél több orvos is jelen lehet – a használt m t asztalok száma alapján oszt fel a kontrolling csoport. A költséghelyeken jelentkez közvetlen költségek: Textíliák, szakmai anyagok, orvosi gázok, technikai eszközök karbantartása, egyes esetekben bérköltségeket is tartalmaz, a magyarázat alapján, azért mert állítólag tevékenységét tekintve, elkülönülten helyezkedik el a többi szakmához képest. A költséghelyeken jelentkez közvetett költségek: Orvosi költséghelyek, aneszteziológiai tevékenység, aneszteziológiai szakmai anyag, épület, m t infrastruktúra, m téti személyzet, m t anyagraktár, sterilizálás, anyagkönyvelés, orvosi gázellátás rezsi költsége, energia, átlag ÁFA költségei.27 9.2. KÖVETKEZTETÉSEK A közvetlen költségek vonatkozásában a kontrolling teljes mértékben a könyvelési adatokra támaszkodik. Befolyása ezek min ségére csak abban a tekintetben érvényesül, ha a már feldolgozott adatok között a felfedezett hibákra fel kell hívnia a figyelmet, hogy azok a jöv ben helyesbítésre kerüljenek. 9.3. HIÁNYOSSÁGOK A KONTROLLING SZEMLÉLETBEN A jelenlegi rendszer több okból kifolyólag sem alkalmas a korszer gazdálkodási folyamat megvalósítására. A felvázolt költségfelosztásból nem derül ki, hogy ki és mit operált, mikor, kivel és hol dolgozott, milyen technikai eszközök igénybevételével, mit használt fel, és még több olyan ismérvet lehetne sorolni, amivel pontosan meg tudnánk határozni a költségek mértékét.
27
Kontrolling csoport, csoportvezet jével folytatott interjú, 2012
45
Jelenlegi értelmezésben a Központi M t hatalmas költséget képvisel, nincs önálló bevétele, csak kiadása, az átterhelt, ráosztott mosatási és egyéb költségek, személyzet vagy négyzetméter arányában jelennek meg a számadatok között. A mosatási költség azért szembet n , mert 2006-tól teljes kör en egyszer használatos m téti izolálást és a személyzet részére egyszer használatos zsilipruhát vezettünk be, mégis a mai napig az éves mosatási költsége a m t knek meghaladja a 10 000 000 Ft-ot. A m téti órák nem tükrözik a valóságot, aneszteziológiai tevékenység a „local” beavatkozásoknál nincs. Energia szolgáltatás forint átterhelését m t kre a m szaki osztály dönti el, annak ellenére, hogy nem ismerik a tényleges m téti tevékenység szakmánkénti óraszámait. 9.4. KONTROLLING SZEMLÉLET GAZDASÁGI JELENT
SÉGE
A kórházi üzemeltetés több oldalról közelíthet meg. Az egyik megközelítés szerint, gyógyító és az azt kiszolgáló tevékenységre vizsgálódhatunk. Az els a gyógyító tevékenység, vagyis az orvos és a beteg kapcsolata, ami természetesen nem lehet üzlet. A másik terület az ellátást biztosító kórházi üzem. Ez számos feladatot ró a m ködtet re, tulajdonosra, mint például az ingatlan karbantartása, felújítása, üzemeltetése, f tése és h tése, vagy például a gyógyszerek, a szakmai anyagok, implantátumok és egyszer-használatos m téti textíliák, illetve a bonyolult és drága technikák, m szerek beszerzése. Természetesen ez a megközelítés az elemi tevékenységek összesítéséb l építkezik. A kontrolling az elemi tevékenységek bevételeit és kiadásait, piaci folyamatait, összefüggéseit elemzi, tervezi és a megvalósulást követi - terv/tényelemzés. Vagy éppen az étkeztetés, mosás, takarítás, és egyéb, a m ködés szempontjából elengedhetetlen kiegészít feladat. Az itt felsorolt tevékenységek egyt l-egyig piaci környezetben m ködnek. 28 A központi m t is a fent említett üzemeltetési rendszerben m ködik, szolgáltatásunk a nap 24 órájában, megfelel szakemberekkel és infrastruktúrával áll a manuális szakmák rendelkezésére, a betegellátás és gyógyítás folyamatossága és eredményessége érdekében. Munkatársaimmal nap, mint nap azon dolgozom, hogy a m t k zavartalan szakmai anyag ellátását, gyógyszer és kötszer utánpótlását, gép-m szer ellátását és karbantartását, humáner forrás ellátottságát biztosítsuk, a gazdaságosság keretein belül, de a szakmai
28
IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004.MÁRCIUS szerz : Krokovay-Kohán. letöltés:2012.03.27. 19:00
46
igényeket figyelembe véve, költségkontroll alkalmazásával, mely kiterjed a m t kihasználtság rugalmas, napi átszervezésére is. Közgazdaságtan nyelvére lefordítva az én célom sem más, mint, minimális ráfordítással a rendelkezésre álló er források optimális kihasználásával a maximális eredmény elérése a m t k teljes kör üzemeltetésének vonatkozásában. Második lépésként a m téti esetszámok és a felhasznált szakmai anyagok mennyiségének egymáshoz viszonyulását vizsgáltuk meg.
16. ábra Forgalmi adatok a beszerzési osztály és a központi m t adatai alapján
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A 17. ábrán már a m téti esetszámok - növekedése illetve csökkenése - alakulása is látszik, mely els látásra együttmozgást mutat a szakmai anyag beszerzési költségeivel.
!" $ %
# # !
&' ( )
17. ábra Forgalmi adatok a beszerzési osztály a kontrolling csoport és a központi m t adatai alapján
Forrás: Saját készítés ábra 2012.
47
Azonban, ha a költségeket mélyre hatóbb vizsgálat alá vonjuk és statisztikai módszerek igénybe vételével számításokat végzünk, standardizálást alkalmazva, meglep eredményeket kapunk. Vizsgálatom alapjául a 2008-as év raktárforgalmi adatait vettem bázisértéknek. Így, százalékos értékben megjelenítve, a 2008-as évhez viszonyítva mutatom be a különbségeket a költségek alakulásában.
18. ábra Anyagköltségek cikkcsoportok szerinti standardizált összehasonlítása 2008-as bázisérték alapján
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A központi m t szakmai anyagellátásának nyomon követése alkalmával lehet ségünk van a különböz cikkcsoportok alapján is a felmerül anyagköltségeket évenként összehasonlítani. Standardizálással a költségek változása összevethet , függetlenül, az adott év összes m téti esetszámától. Az egyes szakmai anyag költség csoportokon belül mutatkozó eltérések részletes nyomon követése által, ellen rizhet vé válik egy-egy korábbi döntés eredménye. A 2008-2010. évek anyagköltség alakulásának ábrázolása rámutat többek között arra, hogy például az egyszer használatos zsilipruhák bevezetése és napi rutinszer használata megnövelte a m téti beavatkozásokhoz köthet éves szakmai anyagköltséget (2253 cikkcsoport). A 18. ábrán az is látható, hogy ezzel párhuzamosan a hulladékkezeléshez köthet anyagköltség vonatkozásában is költségnövekedés történt (22708 cikkcsoport), ami a megnövekedett hulladékképz déssel magyarázható. Ugyanakkor az a kérdés merül fel, hogy miért nem jelenik meg ez a költség csökkenés a mosatás költségeinél? (9.3 pont)
48
Költségszámításokat befolyásoló tényez : A 21111 és 2114 cikkcsoportok összehasonlító értékelését befolyásolja a konszignációs készletek könyvelési gyakorlata, melyek értékben nem jelennek meg a m t anyagraktár által vezetett anyagköltség kimutatásokban. A konszignációs szakmai anyag költségek korlátozott hozzáférhet sége akadálya lehet a költségek áttekinthet ségének, ezáltal a racionalizálást célzó intézkedések kivitelezésének is.
19. ábra Beszerzési osztálytól kapott adatok alapján készítettem az ábrát, melyen látszik, hogy az adatok 20082010-ig álltak rendelkezésre, a 2008-as év csak részben.
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A 19. ábra alapján megállapítható, hogy az egyes cikkcsoportokra jutó költségek 2008-as évhez viszonyítva emelkedtek. Ennek részben oka a szakmai anyagok beszerzési költségeinek emelkedése, a m tétszámok növekedése, valamint a m tét számok szakmák közötti eloszlásának megváltozása is. Külön hangsúlyozni kell, hogy amennyiben csak a m t anyagraktár adatait vesszük figyelembe, amit mi magunk is át tudunk tekinteni, jelent s hibákat véthetünk egy többéves áttekintés és összehasonlítás folyamán. A konszignáció költségeit más helyen tartja számon a beszerzési osztály, más helyen a kontrolling csoport és az adatok felhasználása sokszor korlátozott lehet mindegyikünk esetében, mert nem egységes szerkezetben áll rendelkezésre. Fontos lenne egy rendszerben, egységes séma szerint gy jteni az adatokat, hogy több év szakmai anyagforgalmi költségei konzekvensen áttekinthet k legyenek.
49
9.5. RACIONALIZÁLÁS PONTOS BECSLÉSEN KERESZTÜL Minden egészségügyi intézmény feladata a következ évben felhasználásra kerül anyagok, költségek el zetes becslése. Általános gyakorlatnak számít az el z évben tapasztalt értékek kivetítése a következ évre. A nem megfelel en elvégzett becslés következtében jelent s mérték pótkeret igénylése válik szükségessé. A m t havi kerete 15 200 000 Ft-ban került megállapításra. A 2008-2012-es évben összesen a teljes éves felhasználás 20%-át tette ki a kért pótkeret mértéke. A pótkeret átlagos értéke 4 461 566 Ft volt 468 746 Ft-os szórás érték mellett.
20. ábra Központi M t szakmai anyag keretét l eltér igénylések bemutatása
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A pontatlanság els dleges oka, hogy nem vesszük figyelembe azokat a tényez ket, melyek ténylegesen befolyásolják a következ évi költségek alakulását. Leginkább az el z évi m tétszámot vesszük alapul. Ennek a megközelítésnek a hiányossága még akkor is fennáll, ha nem csak 1, hanem több év átlagos m tétszámát vennénk alapul. Közel 8-9%-os hibával kellene számolnunk, ami éves szinten jelent s költségingadozást eredményez, amit a következ ábrán mutatok be, szakmaspecifikus bontásban.
50
Sebészet Érsebészet N gyógyászat Urológia Gyermeksebészet /URG Szemészet Gégészet Szájsebészet Traumatológia Összes m tét
(* + #!, ( -. / , (
(* + #! ( . / (
(* + #!, ( -. / , (
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
, 0
, 0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
,
1
0
0
1. táblázat Költségingadozások bemutatása szakma specifikus bontásban
Forrás: Saját készítés ábra 2012. A cél, ahogyan racionalizálhatjuk a költségeket egy predikciós matematikai modell, amelybe beépítésre kerül az összes olyan információ, mely valóban hatással van a következ évi beavatkozások számára, ezen keresztül a költségeik alakulására. A m tétszámok többek között szoros összefüggésben vannak az operáló orvosok számával illetve azzal, hogy mennyi beavatkozást tudnak ellátni egy évben. A vállalt operációk száma éven belül sem oszlik meg homogénen. Egyfajta szezonalitás figyelhet meg: tavasszal és sszel több az operáció, míg a kivett szabadságok, szabadnapok miatt a nyári és év eleji id szakban kevesebb. Fontos, hogy csak a legfontosabb információkat használjuk fel, minden egyéb változót távolítsunk el a modellb l, mely zavaró tényez ként jelenik meg. Szükséges egy hosszú távú, egységes adathalmaz, melyek alapján tesztelni lehet az egyes változók hatását. A tervezhet ség racionalizálásához tehát szükséges egy számítógépes rendszer, melyben összegy jtésre kerülnek az adatok, melyek pontos számítások alapjául szolgálhatnak.
51
10. FEJLESZTÉSI LEHET SÉGEK A M T I MUNKA HATÉKONYSÁGÁNAK EL SEGÍTÉSE ÉRDEKÉBEN Infrastruktúra fejlesztése Informatikai rendszer fejlesztése Sterilizálási folyamat informatikai támogatása Logisztikai folyamatok optimalizálása Kontrolling rendszer átalakítása Humáner forrás gazdálkodás racionalizálása Mindezt csak integrált informatikai rendszer alkalmazásával lehetséges megvalósítani. Nagy reményeket táplálunk a TIOP pályázatokhoz is, mert bizonyos Európai Uniós beruházások esetén, alapvet elvárásként szerepel a betegszint költségkimutatás, így erre a jöv ben egyre nagyobb figyelmet kell fordítani. Ennek tükrében a kreditlapos m téti anyagfelhasználás vezetését intézményünk nagy jelent ség nek tartja. Az informatikai eszközök fejlesztésével, vonalkódos szakmai anyagazonosítással, leolvasókkal, a személyzet alap ismereteinek b vítésével minden m t és m t sn képes lesz arra, hogy saját környezetében, saját maga rögzítse az általa felhasznált szakmai anyagokat. 10.1. INFORMATIKAI FEJLESZTÉS A KÖZPONT M
T BEN
A m t munkaszervezését, humán és infrastrukturális er forrásainak optimális kihasználtságát, hardver, illetve szoftver ellátását a központi m t diszpécser szolgálata irányítja. Orvosi m szer, illetve informatikai meghibásodás esetén azonnal elindítja a szükséges hibaelhárítási folyamatokat. A m t k informatikai hátterét biztosító szerverek elhelyezése egy erre a célra kialakított szerverteremben történik. A zavartalan és gyors m ködés érdekében közvetlen kapcsolatot kell létesíteni a m t és a szerverterem között. Így nem okoz problémát, akár nagyméret PACS képek (Picture Archiving and Communication System –képarchiváló és –továbbító rendszer) gyors továbbítása sem, amivel jelent sen könnyíteni lehet a m tétet végz orvos munkáját. A képek megjelenítése nagyméret - nagy felbontású - monitorokon történik, a m t kben és a referálókban. Mivel a m t kben is találhatók hálózati kapcsolattal rendelkez számítógépek, így a dokumentáció, legalábbis részben, elkészíthet a m tét közben, ilyen például az anyagfel52
használás is. Továbbá lehet ség van mobileszközök használatára biztonságos vezeték nélküli, azaz WiFi kapcsolaton keresztül, titkosított csatornán. Ennek további el nye, hogy kés bb – további költségek nélkül –, gyakorlatilag korlátlanul b víthet a hálózaton használt eszközök száma. A betegirányítást végz
rendszer természetesen összeköttetésben van a medikai
rendszerrel (azon belül a m téti várólistákkal) és a gazdasági rendszerrel. Így ide nem kell újból, kézzel rögzíteni a betegadatokat - hiszen azok elérhet vé válnak a medikai rendszerb l - illetve amely szakmákban várólisták vannak, ott a m téti beosztás is automatikusan generálódhat. További lehet ség, ha változás történne a m téti programban, arról a betegirányító szoftver e-mail vagy SMS értesítést küldhet a m téti team tagjainak. Egy elektronikus lázlap rendszer kompletten gy jti a m tétek során mért élettani adatokat és egy külön szerveren összesíti. Megoldást biztosít a gyógyszeradagolásra, illetve annak figyelésére is. [Az elektronikus betegazonosítás a betegirányítás rendszeréhez kapcsolódik. Ez a rendszer els sorban RFID (Radio Frequency IDentification - rádiófrekvenciás azonosítás), illetve segéd megoldásként vonalkód alapján tudja a betegeket azonosítani. Az RFID érzékel k a m t ajtótokban, illetve szükség esetén a m t kben helyezkednek el. Ez megkönynyíti a beteg adatok rögzítését, hiszen az aktuális m t ben lév számítógépek és egyéb informatikai elven m köd eszközök azonnal a m t ben lév beteg adataira állnak rá. Ezzel nagyfokú biztonságot tudunk elérni a beteg azonosítás terén. Pontosan lehet mérni a m tétek idejét is.]29 A 22. ábrán az egyik lehetséges diszpécser modul képi megjelenítését szeretném bemutatni. Látható, hogy annyi m t t lehet egyszerre a monitoron megjeleníteni, amennyi m t vel rendelkezik az intézmény. A kamerarendszeren keresztül továbbított kép a diszpécser számára pontos információt ad a m tét pillanatnyi állásáról, a betegcsere hatékonyabbá tétele érdekében.
29
TIOP-2.2.4./09/1”Struktúraváltás a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt.-nél”projekt fejlesztési célkit zései,
2010, Informatikai összefoglalója alapján.
53
21. ábra Példa a m t diszpécser rendszerére
Forrás: Mediszer Kft. 2011. 10.2. STERIL PROGRAM FEJLESZTÉSE KÓRHÁZUNKBAN 2008-ban az akkori Logisztikai osztályvezet azzal az ötlettel állt el , hogy a Központi Sterilez vezet asszisztensével állítsuk össze a m téteknél használatos kézi m szerek, m téti tálcák, egyedileg csomagolt eszközök, szerintünk alkalmazható, kontrollálható útvonalát, és a m szerek körforgásának folyamatát. Az elméleti tervezést követte az informatikai megvalósítás, így a folyamat számítógépen is követhet vé és dokumentálttá vált. Els dleges cél a m szerek nyomon követhet sége volt. A körforgás minden lépése kontrollálható, a m szer felhasználása, mosogatása, sterilizálása, szállítása, raktározása, majd ismételt felhasználása követhet legyen. Így bármilyen szabálytalanság, hiányosság, tévedés, esetleges hibázások könnyen kideríthet k, így a probléma felmerülésekor a tálca sterilitása, vagy annak hiánya bebizonyítható, személyi felel sség megállapítása visszakereshet . Folyamat: A központi sterilizálóban a m szerek mosogatását követ en a kézi m szereket tálcákra rakják, majd a tálca kap egy vonalkódot, egy egyedi azonosítót. A folyamat következ lépéseiben ezzel a vonalkóddal a tálca egyértelm en azonosítható. A vonalkódot egy speciális indikátorcsíkkal ellátott címkére nyomtatják, ami elszínez dik a sikeres sterilizálási folyamatban. A steril tálcákat a központi sterilizáló átadja a központi m t nek, err l 54
egy átadási bizonylat is készülne. A m t kben a tálca felhasználását is informatikai úton rögzíteni kellene, az adatok között a dátum, a beavatkozás, a felhasználó m t , a m t sn (jogosultság) is szerepel. Ezek után kerülnek a m szerek ismét a központi sterilizálóba, megfelel átadási bizonylatot követ en. A sterilizálóban történ mosogatással és csomagolással indul újra a k rforgás, hiszen itt fog egy újabb egyedi azonosítót kapni a m szer, vagy m téti tálca. A rendszer egyéb képességei: Minden egyes felhasználó meghatározott jogosultsági szinttel rendelkezik, a belépésük után ennek megfelel en jelennek meg a menüpontok is a képerny n (azonosítás felhasználónévvel és jelszóval). A tálcát felhasználó m t s szakasszisztens nem látja a központi sterilben használt menüpontokat, de a steril munkatársa sem látja a m t kben megjelen t. A tálcák összeállításának módosításához vagy új dolgozó rendszerbe lépéséhez egy magasabb jogosultsági szint szükséges (amit pl. f m t sn , steril vezet asszisztens kap). A magasabb jogosultsági szint le tudja ellen rizni a tálca aktuális pozícióját, hol tart a folyamat, hol van a tálca. Jelenleg a rendszer csak a központi sterilben m ködik, mosogatásnál ellátják a tálcákat vonalkóddal, így kerül a m t kbe a steril tálca. Felhasználás után a tálca azonosítóját felragasztjuk a kredit lapra, azonban egyel re nem áll rendelkezésünkre megfelel informatikai háttér, így jelenleg csak szóban tudjuk megbeszélni az esetleges problémákat. Napi gyakorlatunkat a tálcák sterilizálási folyamatában a 23. ábrán mutatom be:
55
22. ábra Tálcák és eszközök körforgása
Forrás: Kommunikáció a steril és a m t között, avagy a biztonságos adathordozás Suhajda Márta el adása, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. 2009. December 8. Az ábrát és a programot készítette: Bertók Balázs
A folyamat teljes kör alkalmazását azonban az informatikai eszközök sz kös rendelkezésre állása nehezíti, a m t k infrastrukturális fejlesztése, melyre reményeim szerint 2012 utolsó negyed évében kerül sor, ezt a technikai hiányosságot is megoldja.
56
11. ÖSSZEGZÉS 11.1. INFORMATIKAI ÖSSZEGZÉS A Kreditlap rendszer bevezetése nagy el relépést jelentett a m téti anyagfelhasználás kontrollálása tekintetében. Teljes kör bevezetésére már évekkel ezel tt sor került, gépi adatrögzítése azonban a traumatológiai és ortopédiai tevékenység vonatkozásában, személyzet hiányában nem valósult meg. Az összes egyéb szakterület rögzítését egy modulrögzít munkatárs végzi. Ennek eredményeképpen egyre pontosabb, részletesebb, szerteágazóbb dokumentációt tudunk készíteni, anélkül, hogy ezzel a m tétet végz orvosok, m t s szakasszisztensek feladatait növelnénk, illetve elvonnánk az id t a szakfeladat ellátásától. Egyel re hiányzik az informatikai háttér, azonban a számon kérhet ség miatt a manuális bevitel elengedhetetlen. Gyakorlatunk azt mutatja, hogy biztonságosabbnak t nik, ha a gépi rögzítés el tt, papír alapon megtörténik a szakmai anyagok számba vétele. A felhasználás id pontjában történ papíralapú rögzítés hatalmas el nye, hogy a papír egyszer sége lehet vé teszi, hogy a meglehet sen kevés és az informatikára esetleg kevésbé fogékony személyzet, a beavatkozás után közvetlenül, nem pedig a nap végén, emlékezetb l, rögzítse a felhasználást. Így leellen rizhet a m szerel m t sn részér l is és a rögzítést végz munkatárs részér l is, a gépi rögzítés megkezdése el tt az anyag felhasználási lap pontos kitöltése. A jöv ben törekedni fogunk a vonalkódos anyagkiadás lehet ségének bevezetésére, m t anyagraktár szakmai anyag kiadási rendszerének megváltoztatására. 11.2. KONTROLLING ÖSSZEGZÉS Kontrolling vonatkozásában hasznos lenne, ha technikailag a költségvisel re a központi m t anyagraktárból kerülne a szakmai anyag, közvetlen betegszint anyagfelhasználás bevezetésével, az alleltárak – szakmaspecifikus kéziraktárak – technikai költséghelyeinek kiiktatásával, egységes Központi M t anyagkiadási és anyagrögzítési rendszer bevezetésével. 11.3. KONSZIGNÁCIÓS RAKTÁRAK KITERJESZTÉSE Konszignációs szakmai anyagraktárak létesítésével, melyeket a Központi M t anyagraktár kezel, ad ki szakmaspecifikus m t k részére a betegszint anyagfelhasználás mértéké57
ben, valamint könyvel és jelent a beszerzési osztály anyagbeszerz jének a gazdálkodási fegyelem betartása érdekében. 11.4. MEDIKAI ÉS GAZDASÁGI RENDSZER EGYÜTTES ALKALMAZÁSA A 24. ábra bemutat egy integrált medikai rendszert, azonban a jöv ben nem csak az osztályos tevékenységeket, el jegyzéseket kell a m t
munkafolyamataival, kapacitásával
szinkronba hozni, hanem a gazdaságos és költséghatékony üzemeltethet ség érdekében a gazdasági jelent ség , betegszint anyag felhasználási folyamatot, költségeket megjelenít informatikai modult is integrálni kell a rendszerhez.
23. ábra Informatika a m t ben. Baranyi Zsolt, IME 2009-ben megjelent cikkéb l.
A rendszer bevezetése következtében a m téti tevékenység költsége kalkulálható, tervezhet , a munkafolyamatok szervezhet bbek, a szakmai anyag felhasználás befolyásolható, az anyagfelhasználás kontrollálható, így a Központi M t tevékenysége a betegszint anyagfelhasználás alkalmazásával átlátható. A rendszer naprakész, ellen rizhet információt szolgáltat az intézmény menedzsmentje, a m ködtet , a tulajdonos részére. Kapcsolt információként megjeleníti a munkavállalók napi tevékenységének munkatükrét, leterheltségét, a m t k kapacitáskihasználtságát, az átfektetési és technikai szünetek hosszát, a beavatkozások sorrendiségét, a higiénés rendszabályok betartásának nyomon követését. 58
Mint már említettem a medikai rendszert össze kell kapcsolni a gazdasági rendszerrel, azért, hogy az információk ne veszhessenek el. A logisztikai rendszert is el nyös beilleszteni annak érdekében, hogy bátran kimondhassuk: integrált informatikai rendszert használunk. A hatékonyságnövelés érdekében L rinczi Ferenc, Kórház cím szaklapban publikált cikkéb l idézem az alábbi részt. [Az országban megvalósuló új fejlesztéseknél sem szabad figyelmen kívül hagyni a logisztikai orientációt, annál is inkább, mert ezek a fejlesztések sok esetben magukban foglalják az informatikai technológia kialakítását is. A modern logisztikai rendszer m ködésének alapja, hogy a kórház fejlett és korszer informatikai rendszerrel rendelkezzen. Ugyanígy a kórházi integrált informatikai rendszernek sem szabad csak az adminisztrációs, gazdasági, munkaügyi, medikai, és egyéb rendszerekre koncentrálnia, szükséges az anyagokkal és eszközökkel kapcsolatos folyamatok integrálása és a logisztikai tevékenység megszervezése is. Ha a 2007-2013 között érkez Európai Uniós fejlesztési forrásokat felhasználjuk a magyar egészségügy fejlesztésére, a szakma és a kórházak körülményeinek javítására, ám nem alakítunk ki modern logisztikai tevékenységet, akkor gazdaságosság és hatékonyság tekintetében tíz évre „haza vágjuk” a kórházi anyag és eszközellátást és gazdálkodás. A logisztikai beruházások a jöv r l szólnak: a hosszú évtizedeken keresztül fenntartható, hatékony, gazdaságos üzemeltetésr l.]30 Nos, úgy gondolom, hogy ez is gondolatébreszt , és nem elhanyagolható vélemény az informatikai fejlesztések vonatkozásában. Csak remélhetem, hogy a saját területemen is ehhez hasonló integrált változások és fejlesztések kivitelezésével fog zárulni, intézményünkben, napjainkban zajló strukturális átalakulás, informatikai fejlesztése.
30
L rinczi Ferenc, Múlt és jöv a logisztikában, KÓRHÁZ 2007/11. Pp:52.53.
59
12. BEFEJEZÉS Szerény anyagi ráfordítás igénybevételével próbáltuk megvalósítani, átláthatóbbá tenni a m t k m ködését és m ködtetését. Az átalakítás nem csak az intézmény vezet inek, hanem a m t személyzetének is a m t ben operáló orvosoknak, valamint a m t k kiszolgálásával, ellen rzésével foglalkozó munkatársaknak is többlet információt szolgáltat. Szakmai anyag felhasználásunk rendszere, rögzítése más intézmény menedzsmentjének is a segítségére lehet, ha arra az elhatározásra jutnak, hogy érdemes a m t k m ködését, költségeit a valós igénybevétel és szakmai anyagfelhasználás tükrében kontrollálni. Minden egészségügyi szolgáltató intézmény, annak tulajdonosai, saját intézménye m téti tevékenységét, annak átláthatóságát teremti meg, ha a költségtudatos és költséghatékony üzemeltetés érdekében a m téti anyagfelhasználás betegszint rögzítését bevezeti, annak m ködtetését intelligens esetszint költségkimutatásra képes kontrolling rendszerrel támogatja, melynek egyszeri költsége elenyész mérték a hasznossága tekintetében. Az els lépéseket megtettük, a jöv ben természetesen tovább dolgozunk a hatékonyabb és gazdaságosabb üzemeltetés érdekében, remélve, hogy munkánkat a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Nonprofit Zrt. Központi M t iben is integrált informatikai rendszer, és új, intelligens kontrolling rendszer fogja megkönnyíteni. Dolgozatomat Baráth Lajos szavaival szeretném zárni. [A gazdaságirányítás feladata, hogy megpróbálja megteremteni azt az egyensúlyi helyzetet, amelyben ezeket a problémákat le lehet küzdeni. A kórházgazdálkodás, mint mikro- egészség-gazdaságtani kategóriára is érvényes ez a szabály. Viszont az intézmény irányítása az intézményvezet hatásköre, ezért az irányítás feladata, hogy a gazdálkodás egyensúlyát biztosítsa. Ennek egyik módja a kórházgazdálkodás transzparens módon való operativitásának elrendelése és végrehajtása.]31 Számomra a legfontosabb feladat, hogy munkámmal hozzájáruljak intézményünk költséghatékony, gazdaságos m ködtetéséhez, a likviditás megtartásához, valamint kiemelt feladatomnak tekintem, a felhasználásra kerül orvosszakmai anyagok, a m t i kapacitások, a m téti számok, az emberi er forrás kihasználtság elemi szint követését és a lehet ségekhez mért folyamatos értékelését.
31
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/2. A kórházgazdálkodás problémái és annak transzparenciája Pp. 24.-28. Dr Baráth Lajos
60
13. IRODALOMJEGYZÉK 13.1. KÖNYVEK Hogya György (1983): A Veszprémi Kórház története. Veszprém Megyei Tanács, Veszprém Csütörtöki Vendel (2000): A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház az ezredfordulón. Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém Frederick W. Taylor (1911): A tudományos irányítás alapelvei. Harper & brothers, New York és London 13.2. KÓRHÁZI SZABÁLYZATOK TIOP-2.2.4./09/1 ”Struktúraváltás a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt.-nél” projekt fejlesztési célkit zései, 2010 Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Min ségirányítási Kézikönyv Kató és Társa Önkormányzati összefoglalója a VMCSFK m t inek vonatkozásában, 2006. május Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Beszerzési Osztály M ködési Szabályzata Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Konszignációs raktárak m ködtetésének szabályzata 2012 Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Szervezeti és M ködési Szabályzata 13.3. FOLYÓIRATOK, OKTATÁSI SEGÉDLETEK Dr. Baranyai Zsolt, Dr. Jósa Valéria, Dr. Szász A. Marcell (2009): A m t i hatékonyság javítása. IME VIII. évfolyam 9. szám Krokovay-Kohán (2004): Kontrolling a motiváció szolgálatában - a motiváció kontrollja. IME III. évfolyam 2. szám Dr. Bordás István (2006): Az orvosi dokumentáció min sége-kontra- finanszírozási adatjelenség a kórházi gyakorlatban. IME V. évfolyam 5. szám Dr. Karner Cecília (2008): Egészségügyi finanszírozási technikák elmélete Magyarországon. Egészségügyi Gazdasági Szemle 46. évfolyam 5. szám Dr. Karner Cecília (2007): Gazdálkodás az egészségügyben – közgazdasági alapok. Egészségügyi Gazdasági Szemle 45. évfolyam 2.szám Bodrogi József (2010): Az egészség gazdaságtan kialakulása, medicaonline.hu, 2010. június Dr. Baráth Lajos (2011): A kórházgazdálkodás problémái és annak transzparenciája, Egészségügyi gazdasági szemle 49. évfolyam 2. szám NYME KTK egészségügyi menedzsment tantárgy el adás jegyzet 2011 Dr. Gaál Péter: Egészségpolitikai jegyzet, SE Egészségügyi Menedzserképz Központ Budapest. 2001. március L rinczi Ferenc: Múlt és jöv a logisztikában, Kórház 2007/11 Zöldi Péter: Mérhet ség és kontroll a TIOP 2.2.4-ben. Kórház, 2011.10. sz. 46.old.
61
13.4. EGYÉB DOKUMENTUMOK Az alábbi el adások, törzsanyagok segítették munkámat: Krokovay András Egészséggazdaságtan, 2011 Krokovay András: Logisztika, 2012 Garancsy László: Egészségügyi finanszírozás, 2012 Prof. dr. Dézsy József: Egészséggazdaságtan, 2011 Prof. dr. Dézsy József: Kórházgazdálkodás, 2012 Prof. dr. Dézsy József: Egészséggazdaságtan egy kissé másképpen, SpringMed Kiadó,2006 (könyv) Dr. Simon Éva: Kórházgazdálkodás, 2011 Mattiassich Norbert: Egészségügyi Informatika, 2011 Mattiassich Norbert: Egészségügyi Kontrolling, 2012 Dr. Karner Cecília: Mikroökonómia, 2010 Dr. Karner Cecília: Makroökonómia, 2011 Dr. Karner Cecília: Statisztika, 2011 Prof. Dr. Fecske Mihály: Kórházgazdálkodás, 2012 Dr. Golub Iván: Kórházgazdálkodás, 2011 Babonits Tamásné: Apolásgazdaságtan, 2012 13.5. TÖRVÉNYEK, RENDELETEK
46/2012. (III.28) kormányrendelet a fekv beteg szakellátást nyújtó intézmények részére történ gyógyszer-, orvostechnikai eszköz és fert tlenít szer beszerzések országos központosított rendszerér l 43/1999. (III.3) kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történ finanszírozásának részletes szabályairól 4/2009. (III.17) EüM az orvostechnikai eszközökr l 8/2003. (III.13.) ESZCSM rendelet az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközökr l 168/2004. (V.25) kormányrendelet a központosított közbeszerzési rendszerr l, valamint a központi beszerz szervezet feladat- és hatáskörér l 44/2011. (III.23.) kormányrendelet a büntetés-végrehajtási szervezet részér l a központi államigazgatási szervek és a rendvédelmi szervek irányában fennálló egyes ellátási kötelezettségekr l, a termékek és szolgáltatások átadás-átvételének és azok ellentételezésének rendjér l 286/2011. (XII.22.) kormányrendelet a büntetés-végrehajtási szervezet részér l a központi államigazgatási szervekés a rendvédelmi szervek irányában fennálló egyes ellátási kötelezettségekr l, a termékek és szolgáltatások átadás-átvételének és azok ellentételezésének rendjér l szóló 44/2011. (III. 23.) Korm. rendelet módosításáról 2000. évi C törvény a számvitelr l 13.6. INTERNET Wikipédia, a szabad enciklopédia, Közgazdasági Nobel-emlékdíj http://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%B6zgazdas%C3%A1gi_Nobeleml%C3%A9kd%C3%ADj 62
Wikipédia, a szabad enciklopédia, Pareto-elv http://hu.wikipedia.org/wiki/Pareto-elv Büntetés-végrehajtás Országos Parancsnoksága http://bvop.hu/?mid=94&lang=hu Nógrád Megyei Levéltár, Szakkönyvtár és digitális könyvtár http://www.nogradarchiv.hu/kateg-187-1-szakkonyvtarunk.html Országos Egészségbiztosítási Pénztár http://www.gyogyinfok.hu/
63
