Systematická review ve zdravotnictví. Miloslav Klugar

Systematická review ve zdravotnictví Miloslav Klugar

Systematická review ve zdravotnictví Miloslav Klugar

Olomouc 2015

Oponenti: doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D. Mgr. Juraj Čáp, PhD.

Monografie je dedikována projektu „Podpora lidských zdrojů VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc“, reg. č. CZ1.07/2.3.00/20.0163

Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost.

1. vydání © Miloslav Klugar, 2015 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2015 ISBN 978-80-244-4783-4

/3

OBSAH INFORMACE O AUTOROVI................................................................................................. 7 Poděkování......................................................................................................................... 8 ÚVOD................................................................................................................................. 9 1 / CO JSOU A CO NEJSOU SYSTEMATICKÁ REVIEW........................................................ 10 1.1

Význam systematických review ve zdravotnictví............................................... 11

1.2 Výhody systematických review...........................................................................14 1.3 Nevýhody systematických review......................................................................14 1.4 Kolik práce obnáší tvorba systematických review?............................................15 2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ)...........................................................16 2.1 Registrace systematického review......................................................................16 2.1.1

Vstupní vyhledávání...............................................................................17

2.1.2

Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo.......................................17

2.2 Tvorba protokolu systematického review..........................................................17 2.2.1

Název protokolu systematického review...............................................18

2.2.2 Review otázka........................................................................................19 2.2.3 Východiska............................................................................................20 2.2.4 Metodika................................................................................................21 2.2.4.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria.............................................21 2.2.4.2 Vyhledávací strategie............................................................ 23 2.2.4.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........ 24 2.2.4.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................ 24 2.2.4.5 Extrakce dat........................................................................... 24 2.2.4.6 Syntéza dat............................................................................ 25 2.2.5 Střet zájmů............................................................................................ 25 2.2.6 Poděkování........................................................................................... 25 2.2.7 Referenční seznam............................................................................... 25 2.2.8 Přílohy................................................................................................... 26 2.3 Tvorba plného systematického review.............................................................. 26 2.3.1

Název systematického review.............................................................. 26

4/

Systematická review ve zdravotnictví

2.3.2 Základní shrnutí.................................................................................... 26 2.3.3 Review otázka....................................................................................... 27 2.3.4 Východiska............................................................................................ 27 2.3.5 Metodika............................................................................................... 28 2.3.5.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria............................................ 28 2.3.5.2 Vyhledávací strategie............................................................ 28 2.3.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........ 32 2.3.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................ 33 2.3.5.5 Extrakce dat........................................................................... 33 2.3.5.6 Syntéza dat............................................................................ 34 2.3.6 Výsledky systematického review.......................................................... 34 2.3.6.1 Výsledky vyhledávání............................................................ 34 2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení............................................. 35 2.3.6.3 Výsledky extrakce dat........................................................... 37 2.3.6.4 Výsledky syntézy dat............................................................. 37 2.3.7 Diskuse.................................................................................................. 37 2.3.8 Závěry................................................................................................... 38 2.3.9 Implikace pro praxi............................................................................... 38 2.3.10 Implikace pro další výzkum................................................................... 39 2.3.11 Střet zájmů............................................................................................ 39 2.3.12 Poděkování........................................................................................... 39 2.3.13 Referenční seznam............................................................................... 39 2.3.14 Přílohy................................................................................................... 39 3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW............................40 3.1.1

Název systematického review..............................................................40

3.1.2

Základní shrnutí....................................................................................40

3.1.3

Review otázka.......................................................................................40

3.1.4

Východiska............................................................................................40

3.1.5

Metodika................................................................................................41 3.1.5.1

Vylučovací a zahrnovací kritéria.............................................41

3.1.5.2

Vyhledávací strategie.............................................................41

3.1.5.3

Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů.........41

/5

Obsah

3.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení.................................41 3.1.5.5

Extrakce dat........................................................................... 54

3.1.5.6 Syntéza dat............................................................................ 55 3.1.5.7 3.1.6

Metody metaanalýzy............................................................ 57

Výsledky systematického review..........................................................60 3.1.6.1

Výsledky syntézy dat kvantitativních systematických review....61

4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW...............................64 4.1.1

Název systematického review..............................................................64

4.1.2

Základní shrnutí....................................................................................64

4.1.3

Review otázka.......................................................................................64

4.1.4

Východiska............................................................................................ 65

4.1.5

Metodika............................................................................................... 65 4.1.5.1

Vylučovací a zahrnovací kritéria............................................ 65

4.1.5.2 Vyhledávací strategie............................................................66 4.1.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........66 4.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................66 4.1.5.5 Extrakce dat........................................................................... 74 4.1.5.6 Syntéza dat............................................................................ 76 4.1.6

Výsledky systematického review.......................................................... 77 4.1.6.1

Výsledky syntézy dat kvalitativních systematických review.... 77

5 / ZÁVĚR..........................................................................................................................80 6 / REFERENČNÍ SEZNAM................................................................................................ 82 7 / PŘÍLOHY...................................................................................................................... 86 7.1 Příloha 1: Příklad protokolu kvantitativního systematického review................86 7.2 Příloha 2: Příklad protokolu kvalitativního systematického review.................101 8 / REJSTŘÍK..................................................................................................................... 111 9 / SUMMARY................................................................................................................. 115

/7

INFORMACE O AUTOROVI PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D., je spoluzakladatelem a ředitelem prvního Českého

(středoevropského) centra Evidence-Based Healthcare: spolupracujícího centra Joanna Briggs Institute (CEBHC). Cílem tohoto centra a dr. Klugara je rozvíjet a implementovat problematiku tvorby (všech – kvantitativních, kvalitativních, mixed-methods atd.) systematických review a celou šíři přístupu Evidence-Based Healthcare včetně implementace vědeckých důkazů do praxe. CEBHC tvoří nejen systematická review, ale zabývá se také vzděláváním zdravotnických profesionálů v oblasti systematických review a EBHC. Dr. Klugar je stejně jako CEBHC ukotven na Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařské fakulty UPOL. Nicméně, od roku 2014 spolupracuje na čestné pozici Adjunct Associate Professor také na School of Translational Health Sciences, University of Adelaide, v Jižní Austrálii. Od roku 2014 je také součástí mezinárodní metodologické skupiny, která se v rámci Joanna Briggs Collaboration zabývá tvorbou nových a inovací stávajících metodologických postupů v tvorbě systematických review. Sám autor se v rámci této mezinárodní skupiny podílel na tvorbě nové metodologie, která zpracovává systematická review diagnostické přesnosti. Jako místopředseda České společnosti hyperbarické a letecké medicíny, ČLS JEP, se dr. Klugar zabývá tvorbou systematických review, která by tento obor a jeho význam v českém zdravotnictví měla posílit.

8/

PODĚKOVÁNÍ Tuto monografii bych chtěl věnovat třem ženám, bez kterých by tato monografie nevznikla. V prvé řadě bych rád poděkoval své milé kolegyni a přítelkyni doc. Janě Marečkové, která společně se mnou založila České (středoevropské) centrum Evidence-Based Healthcare, spolupracující centrum Joanna Briggs Institute (CEBHC). Jako hlavní řešitelka ESF projektů umožnila vzdělávání v této oblasti mně i celému našemu týmu. Dále bych chtěl poděkovat doc. Kateřině Ivanové, přednostce Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, která mne před lety nasměřovala do CEBM na Univerzitě v Oxfordu a podpořila vznik CEBHC. V neposlední řadě patří obrovský dík mé manželce a zástupkyni ředitele CEBHC dr. Jitce Klugarové, která mě nejenom při psaní této monografie podporovala, motivovala a inspirovala.

/9

ÚVOD Vážení čtenáři, do rukou se Vám dostává kniha, která si vytyčila vysoký cíl: představit české užší i širší odborné společnosti metodologii a význam systematických review ve zdravotnictví. Systematická review jsou typy studií s velice komplexní metodologií. Avšak právě díky komplexní metodologii, která je robustní a rigorózní, přináší systematická review vědecké důkazy nejvyšší kvality a napomáhají tak rychlejší a efektivnější implementaci vědeckých důkazů do praxe. V českém ani slovenském jazyce dosud problematika systematických review publikována nebyla. To může být také jedním z hlavních důvodů, proč v našem prostředí není tato problematika hlouběji a šířeji pochopena. Denně se setkáváme s mýty o tom, co to vlastně jsou nebo nejsou systematická review. Termíny systematické review, systematický přehled, přehled, EBM, EBHC, EBP, evidence a vědecký důkaz se pro mnohé staly jakýmsi prázdným „zaklínadlem“, které „dobře funguje“ jenom proto, že hlubší a širší porozumění této problematice v českém a slovenském odborném prostředí chybí. Podobná situace však panuje v dalších zemích střední Evropy, o východních zemích ani nemluvě. Samozřejmě je to dané tím, že problematika Evidence-Based Healthcare (zdravotnictví založené na vědeckých důkazech) a systematických review je v našich zemích stále poměrně nová, málo rozšířená či povrchně pochopená. Dalším důvodem je i skutečnost, že v těchto oblastech je nutné být vybavený vynikající angličtinou, což ještě stále pro většinu zdravotnických profesionálů, ale i některé akademické pracovníky v našich zemích neplatí. Proto věřím, že tato monografie si najde své čtenáře jak v řadách akademických pracovníků, zdravotnických profesionálů, tak i studentů. Monografie přináší jak ověřené postupy, tak nové trendy a poznatky v oblasti tvorby systematických review, které jsem měl možnost studovat v místech jejich vzniku na Univerzitě v Oxfordu či na Univerzitě v Adelaide, ale také prakticky ověřit se svými kolegy při tvorbě protokolů systematických review i plných systematických review. Obrovským posunem pro mne byla a je práce v mezinárodní metodologické skupině Joanna Briggs Collaboration, která se zabývá tvorbou nových metodologických postupů systematických review nebo inovací stávajících postupů. Své nabyté teoretické, ale hlavně praktické zkušenosti s tvorbou systematických review jsem se pokusil přenést do předkládané monografie. Doufám, že monografie bude nejen poučná, ale i čtivá a zajímavá a že Vám přehledně ukáže, co je důležité pro kvalitní zdravotnickou péči i pro dobrý pocit zdravotníka z vykonané práce.

10 /

1 / CO JSOU A CO NEJSOU SYSTEMATICKÁ REVIEW Systematické review (SR) představuje v kontextu s přístupem a filozofií Evidence-Based Healthcare (EBHC) nejvýznamnější a nejhodnotnější typ studie v rámci úrovně vědeckých důkazů, které dané systematické review syntetizuje (Glasziou, Irwig, Bain, & Colditz, 2001; Gough, Oliver, & Thomas, 2012; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Littell, Corcoran, & Pillai, 2008; Moher, Tetzlaff, Tricco, Sampson, & Altman, 2007; Thomas, Harden, & Newman, 2012). Systematická review jsou někdy v odborné literatuře nazývána také jako „evidence synthesis“, „meta-analysis“, „meta-synthesis“ či „secondary research“. Většina uvedených pojmů je popis konkrétních kroků v tvorbě různých systematických review. Například „meta-analysis“ je statistické zpracování výsledků kvantitativního systematického review, „meta-synthesis“ je syntézou výsledků primárních kvalitativních studií a je součástí kvalitativního systematického review. V posledních letech začaly být studie typu systematických review velice populární a přední světové organizace, které určují směr v metodologii a tvorbě systematických review (Joanna Briggs Collaboration, Cochrane Collaboration, Campbell Collaboration, Centre for Reviews and Dissemination – University of York), přináší nové metodologie tvorby systematických review tak, aby mohly co nejpřesněji odpovědět na různé druhy klinických otázek. Můžeme se tedy do budoucna setkat ještě s dalšími termíny, které již v názvu budou specifikovat, jaké vědecké důkazy bude dané systematické review syntetizovat. Například JBI z hlediska standardizace a přehlednosti volí názvy popisně: „Systematic review of diagnostic test accuracy“ nebo „Systematic review of mixed methods“. Z takového názvu čtenář na první pohled ví, co má očekávat. Takový přístup ze zdá být z hlediska informačního zahlcení, kterým momentálně procházíme a které stále narůstá, zásadní. Informační zahlcení, kterým naše generace prochází, je právě důvodem pro vzestup a popularitu systematických review. Přestože se první systematická review začala ve zdravotnictví objevovat již počátkem devadesátých let, stále má širší odborná společnost problém od sebe odlišit systematická review – tedy výzkum a literární review – tedy přehled. Přestože oba typy studií sdílí základní kořen názvu „review“, naprosto zásadně se od sebe liší již od základních kroků. Literární review (přehledová práce) má za cíl přinést rychlý přehled aktuálních poznatků vědy a výzkumu. Většinou mívá poměrně široký cíl, je zpracováváno jedním autorem, vyhledává nesystematicky pouze v některých databázích (většinou Pubmed a EMBASE) s limitem historie vyhledávání posledních 2–5 let. Autoři přehledových prací mohou být ovlivněni vlastním výzkumem či zaměřením nebo výzkumným paradigmatem jejich školy či výzkumné skupiny a výsledky takového přehledu proto mohou být zkresleny subjektivními názory a postoji jeho

1 / CO JSOU A CO NEJSOU SYSTEMATICKÁ REVIEW

/ 11

autora. Z pohledu vědeckých důkazů a jejich implementace do zdravotnické praxe jsou literární přehledy na nejnižší úrovni hierarchie vědeckých důkazů společně s názory expertů, editorialy, příspěvky na konferencích apod. Naproti tomu systematické review (výzkumná práce) začíná od důkladně promyšlené review/výzkumné otázky, která je úzce a jasně zaměřena, aby byla schopna odpovědět na klinický problém, snaží se systematicky vyhledat všechny existující publikované i nepublikované studie optimálně ve všech světových jazycích, bez limitu vyhledávání, kriticky hodnotí, extrahují a syntetizují data pomocí standardizovaných nástrojů. Glasziou et al. (2001) uvádějí, že systematická review vyžadují mnohem více práce než přehledové práce a proces tvorby systematických review je podobný jako u primárního výzkumu. Vyžaduje pozorný a systematický sběr dat, „měření“ a syntézu dat („data“ jsou v tomto případě systematicky vyhledané a kriticky zhodnocené studie). Proces tvorby je daný přesnými a přísně dodržovanými kroky, které jsou v zásadních částech minimálně zdvojeny tak, aby nedošlo ke zkreslení výsledků. Na systematickém review vždy pracuje tým odborníků a již z principu nemůže mít systematické review pouze jednoho autora (Glasziou et al., 2001; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; A. Liberati et al., 2009). Určitému zkreslení v pochopení principu systematických review v České republice nešťastně napomáhá zavádějící překlad „systematický přehled“. Významově jde však o protimluv, protože systematická review jsou prací výzkumnou, nikoli přehledovou. Proto jsou také na vrcholu hierarchie vědeckých důkazů a v rámci syntézy konkrétních primárních studií přináší vždy nejpřesnější a nejrobustnější vědecký důkaz. Ve středu tvorby každého systematického review je syntéza vědeckých důkazů. Zamyslíme-li se nad významem pojmu syntéza, dojdeme k tomu, že se jedná o proces, který vytváří něco nového ze separovaných částí (Glasziou et al., 2001; Gough et al., 2012; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Littell et al., 2008; Moher et al., 2007; Thomas et al., 2012).

1.1 Význam systematických review ve zdravotnictví Systematická review jsou v kontextu EBHC nejvýznamnější a nejhodnotnější typ studie v rámci úrovně vědeckých důkazů, které dané systematické review syntetizuje (viz obrázek 1). EBHC je obecně metodologický přístup, který spojuje vynikající klinické zkušenosti zdravotnických profesionálů s nejlepšími dostupnými vědeckými důkazy a preferencemi pacienta (JBI, 2014). Jedno bez ostatních dvou není dostačující v komplexním přístupu péče o pacienta. V současné době se pouze v databázi MEDLINE nachází více než 22 milionů publikovaných odborných prací z oblasti zdravotnictví, přičemž mezi lety 2005 a 2014 každý den v této databázi přibylo 2000–4000 nových publikací a během roku 2014 se jejich počet navýšil o dalších

12 /


750 000 (NLM). Prostudování všech nových studií není v silách jednotlivce. Z tohoto důvodu hrají systematická review klíčovou úlohu v současné moderní medicíně a zdravotnictví (Klugar, Klugarová, & Marečková, 2014). Obrázek 1. Hierarchie vědeckých důkazů z hlediska účinnost (upraveno dle JBI, 2014; Klugarová, 2015)

V současné době není v silách a možnostech žádného zdravotnického profesionála zůstat takzvaně „up to date“ tím, že by ke každému klinickému problému byl schopen vyhledat, kriticky zhodnotit a implementovat vědecké důkazy. Zde mají klíčovou roli systematická review, která v rámci konkrétní klinické otázky vyhledají, kriticky zhodnotí a syntetizují globální vědecké důkazy v dané problematice. Zdravotnický profesionál proto může „zajásat“ v momentu, kdy po formulaci své klinické otázky najde aktuální systematické review (tým odborníků udělal všechnu tu těžkou a časově náročnou práci za něho). Ještě více může zdravotnický profesionál „zajásat“ v momentu, kdy najde takové systematické review publikované v „JBI library“ nebo „Cochrane library“. Tato systematická review prošla přísným zaslepeným recenzním řízením, byla posouzena odborníky z JBI či Cochrane Collaboration, a je proto téměř „jisté“, že mají vysokou kvalitu. Ostatní systematická review je třeba pozorně a důkladně kriticky zhodnotit. Avšak lépe je kriticky zhodnotit všechna systematická review. Kritickému hodnocení systematických review se věnujeme v publikaci (Klugar, 2015).


/ 13

Systematická rview hrají v praxi klíčovou roli v procesu rozhodování zdravotnického profesionála, protože redukují zkreslení výsledků neboli bias, který je více či méně součástí jednotlivých primárních studií a literárních přehledových studií, a to tvorbou vyčerpávající vyhledávací strategie k nalezení všech relevantních studií a také nezávislým, standardizovaným kritickým hodnocením jejich metodologické kvality. V současné době jsou Systematická rview podkladem pro tvorbu klinických doporučených postupů (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Qaseem et al., 2012). Vzhledem k tomu, že existuje několik druhů klinických otázek, existuje v současné době také několik typů systematických review, které se používají ve zdravotnictví: Ty je možné od sebe rozlišit ideálně různým přístavkem v názvu systematického review, který může vypadat takto: Účinnost hyperbarické oxygenoterapie u dospělých pacientů s traumatickým poraněním mozku: systematické review nebo Osobní strategie zdravého stárnutí seniorů v Evropě: kvalitativní systematické review atd.: • Systematické review (Systematic review – kvantitativní systematické review hodnotící převážně účinnost); • Kvalitativní systematické review (Qualitative systematic review – syntetizuje primární kvalitativní studie); • Ekonomické systematické review (Systematic review of cost effectiveness – syntetizuje vědecké důkazy o ekonomice a nákladovosti ve zdravotnictví); • Systematické review názorů expertů (Systematic review of text and expert opinion – syntetizuje názory expertů); • Diagnostické systematické review (Systematic review of diagnostic test accuracy – syntetizuje diagnostické vědecké důkazy); • Prognostické systematické review (Systematic review of prognosis – hodnocení pravděpodobného průběhu nebo budoucího výsledku u pacientů se zdravotním problémem); • Scoping review (Systematic scoping review – rychlý systematický přezkum, identifikující různé fenomény); Další uvedené typy systematických review pracují s více typy výše uvedených systematických review: • Komprehenzivní systematické review (Comprehensive systematic review – zahrnuje dva nebo více typů vědeckých důkazů, respektive typů systematických review uvedených výše k informování zdravotnické praxe, nicméně tyto typy systematických review mezi sebou nesyntetizuje); • Deštníkové systematické review (Umbrella review nebo Review of Reviews nebo také Meta-Review – představuje zastřešující systematické review, vzhledem k tomu, že k jednomu tématu může existovat ve světové literatuře několik systematických review různé kvality, jsou zde deštníková review, kte-

14 /


rá mimo jiného kriticky zhodnotí existující systematická review a informují praxi o „reálném efektu“); • Systematická review smíšených metod (Mixed-methods systematic review – velice slibná, nově (v roce 2014) vyvinutá metodologie systematických review, která syntetizuje kvalitativní a kvantitativní systematická review) (Glasziou et al., 2001; Gough et al., 2012; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Littell et al., 2008; Moher et al., 2007; Thomas et al., 2012). Nutné je na tomto místě podotknout, že oblast tvorby a metodologie systematických review není zdaleka vyčerpána a v blízké budoucnosti můžeme očekávat nové typy a metodologie systematických review, které budou přesněji a přísněji odpovídat na klinické otázky.

1.2 Výhody systematických review Systematická review mají mnoho výhod, nicméně podívejme se na ty základní, nebo lépe řečeno dvě hlavní výhody systematických review. Systematická review pomocí kombinace dat, které získává vyčerpávajícím vyhledáváním publikovaných i nepublikovaných světových dat, napomáhají zvyšovat konzistenci výsledků (tím, že zvyšují sílu výsledků). Mnoho primárních studií je příliš malých na to, aby mohly prokázat důležitý klinický účinek (nemají dostatečnou sílu). Kombinací všech studií, které odpovídají na stejnou klinickou otázku, systematická rview značně zvýší statistickou, klinickou či významovou sílu. Zadruhé, pokud v rámci systematického review zjistíme u vědeckých důkazů, které se sice liší co do místa, zázemí, designu, provedení, avšak jejich výsledek má podobný trend, potom systematická review přináší důkaz o robustnosti a přenositelnosti takového výsledku do dalších míst a zázemí. Systematická review samozřejmě „nemíchají hrušky a jablka“, všechny proměnné jsou hodnoceny zvlášť a pouze vědecké důkazy s vysokou homogenitou jsou syntetizovány.

1.3 Nevýhody systematických review Hlavní nevýhodou systematických review je skutečnost, že systematické review může být pouze tak dobré, jak dobré jsou primární studie (data), které pomocí vyčerpávající vyhledávací strategie nalezne. To znamená, že stejně jako zvýšená síla dá možnost z nepatrných efektů prokázat velký efekt, slabinou může být, že stejně tak z malých zkreslení biases může být dána síla „zkreslenému efektu“. Proto je naprosto zásadní používat při tvorbě systematických review přísné metodologické postupy a vycházet z předem publikovaného protokolu systematického review.


/ 15

1.4 Kolik práce obnáší tvorba systematických review? Glasziou et al. (2001) ve své knize vypočítali podle práce (Allen & Olkin, 1999) časovou náročnost tvorby systematických review. Když začínáme tvořit systematické review, nikdy nemůžeme přesně vědět, kolik času tým na tvorbě daného systematického review stráví. Největší proměnnou v tomto vzorci je počet vyhledaných citací. Průměrně však Allen a Olkin (1999) uvádí 1139 hodin (1110 medián), to znamená 30 týdnů v přepočtu na dva autory, kteří budou pracovat 4 hodiny denně. Pro lepší orientaci může být práce rozdělena do větších částí: –– 588 hodin tvorba protokolu, vyhledávání a hodnocení literárních zdrojů; –– 144 hodin extrakce a syntéza dat; –– 206 hodin samotné psaní systematického review; –– 201 hodin pro administrativu. To je samozřejmě teoretické rozdělení, které vychází z průměru, avšak jakmile známe počet nalezených citací / literárních zdrojů, můžeme pomocí regresní analýzy „metapráce“ vypočítat predikci potřebných hodin. 721 + 0,243x – 0,0000123x2 hodin kde x = počet vyhledaných literárních zdrojů / citací (Glasziou et al., 2001). Jedná se o velké penzum práce, které vyžaduje dobře vyškolený erudovaný tým odborníků. Vzhledem k tomu, že nám množství studií téměř exponenciálně přibývá, je velice důležité, že takto cennou prací pro potřeby zdravotnictví se ve všech zemích světa zabývá stále více lidí. Zásadní je však vysoká metodologická erudice týmů, které tvoří systematická review, protože zde je prostor pouze pro kvalitu. Nekvalitní systematická review nebo studie, které se „tváří býti systematickými review“, pouze zabírají cenný čas klinikům a probouzí skepsi u širší odborné veřejnosti jak vzhledem k systematickým review, tak k Evidence-Based Healthcare. Přitom kvalitní systematická review jsou naprosto zásadním prostředkem pro informovanost zdravotnických profesionálů, tvůrců politik, ale také pro pacienty/klienty a hlavně pro implementaci vědeckých důkazů do praxe.

16 /

2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ) Cílem této kapitoly je popsat a prakticky ukázat obecné kroky v tvorbě systematických review. Přesto, že existuje několik typů systematických review, obecný základ mají všechny typy velmi podobný. Nutné je také podotknout, že existuje několik škol, které mají vlastní pravidla pro tvorbu systematických review (ty největší jsou JBI, Cochrane, Campbell, University of York), vedle těchto škol existuje i několik „nezávislých“ autorů monografií, kteří publikovali „manuály“ tvorby systematických review. V tomto případě je moudřejší i snazší použít know-how některé organizace, která udává celosvětový směr v tvorbě systematických review (JBI, Cochrane, Campbell, University of York); tyto organizace vyvinuly specializovaný software, který „vede“ autora tvorbou systematického review od prvních kroků přes syntézu vědeckých důkazů až k implikaci pro praxi. V roce 2009 byl skupinou autorů ve snaze zkvalitnit publikování systematických review vydán takzvaný „Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement“, zjednodušeně doporučený postup publikování systematických review – PRISMA (dále jen PRISMA doporučení) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009a). Většina kvalitních odborných periodik, které publikují systematická review, přijala PRISMA doporučení jako pokyny pro autory. Pro JBI, Cochrane, Campbell a University of York je PRISMA doporučení samozřejmostí každého review. Postup tvorby systematických review v této monografii vychází z filozofie JBI, Cochrane a PRISMA a z posledních trendů, které v současné době existují. Pro lepší názornost jsou k monografii přiloženy dva existující publikované protokoly. Tyto protokoly byly publikovány v JBI library, kde jsou také dostupné. Monografie čerpá většinu svých příkladů z těchto protokolů. V příloze 1 je příklad protokolu kvantitativního systematického review (Klugar, Nytra et al., 2014). V příloze 2 je příklad protokolu kvalitativního systematického review (Klugar, Čáp et al., 2014). Všechny příklady v monografii jsou přeložené do českého jazyka, avšak systematická review budou jejich autoři z 99 % tvořit v anglickém jazyce, pro terminologické a propedeutické důvody jsou tedy přiložené protokoly ponechány v originálním znění, tedy v angličtině.

2.1 Registrace systematického review Na začátku tvorby systematického review musí být nějaký aktuální zdravotnický problém, na který neznáme odpověď, nebo odpověď známe, ale ta není pro stav pacienta/klienta, léčebný postup nebo aktuální politiku a přístup uspokojivá. Na základě zdravotnického problému tedy vytvoříme review (klinickou, výzkumnou) otázku.

2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ)

/ 17

2.1.1 Vstupní vyhledávání Předtím, než začneme dělat další kroky, tak takzvaně transformujeme klinickou otázku do vyhledávací strategie a provedeme vstupní vyhledávání v JBI library, Cochrane library, PROSPERO a MEDLINE s cílem zjistit, jestli na naši review otázku neexistuje již odpověď, tedy systematické review, anebo je třeba skupinou expertů takové systematické review již zaregistrováno, takže na něm nějaký tým právě pracuje. Pokud systematické review, které zcela odpoví na naši review otázku, existuje, tak ho kriticky zhodnotíme, a pokud je aktuální a má odpovídající kvalitu, použijem jej pro vyřešení našeho zdravotnického problému. Pokud však systematické review neexistuje anebo není provedeno správně, potom naše systematické review zaregistrujeme.

2.1.2 Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo Cíl registrace názvu, review otázky a zahrnujících kritérií ve formátu PICO1 pro kvantitativní vědecké důkazy a PICo2 pro kvalitativní vědecké důkazy je takový, že ukážeme komunitě autorů, která tvoří systematická review, že na tomto review již pracujeme, a zároveň informujeme zdravotnické profesionály, že se jejich zdravotnickým problémem zabýváme a v horizontu 1–2 let od registrace přineseme nejvyšší vědecký důkaz, který vyčerpávajícím způsobem odpoví na danou klinickou otázku. Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo (může být i jiný akronym pro různé typy systematických review) můžeme udělat například v JBI nebo Cochrane library (pokud chceme vytvořit JBI nebo Cochrane review) nebo je můžeme zaregistrovat v PROSPERO databázi (pro „nezávislá“ review). JBI library – http://joannabriggs.org/research/registered_titles.aspx Cochrane library – http://community.cochrane.org/cochrane-reviews/proposing-new-reviews PROSPERO – http://www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp Postup při tvorbě názvu systematického review, review otázky a PICO/PICo je popsán níže.

2.2 Tvorba protokolu systematického review Cílem protokolu systematického review je detailně naplánovat tvorbu systematického review. Jeho důležitými součástmi jsou zdůvodnění tvorby systematického 1

PICO (P – Pacient/Problém, I – Intervence, C – Komparace, O – Výstupy)

2

PICo (P – Populace/Problém, I – Zkoumaný fenomén, Co – Kontext)

18 /


review, formulace review otázky a jasně popsané metody tvorby systematického review včetně vyhledávací strategie. Jak je uvedeno výše, kvalita systematických review (stejně jako kvalita primárních studií) se značně liší. Jedním z důvodů může být podle Shamseer et al. (2015) skutečnost, že pouze 11 % systematických review, kromě cochranovských review, bylo vytvořeno na základě protokolu. Bez existujícího protokolu systematického review je velmi obtížné identifikovat změny, které autoři učinili v průběhu jeho tvorby, a posoudit jejich vhodnost a přiměřenost (Higgins & Green, 2008; Liberati et al., 2009; Moher et al., 2009a; Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009b; Shamseer et al., 2015). Systematická review bez protokolu mohou být zkreslena tzv. „meta-biases“ (metazkresleními), jako jsou publikační zkreslení a selektivní vykazování/publikování v rámci studií. Abychom určili vykazovací/publikační zkreslení, zjistíme, jestli byl protokol randomizované kontrolované studie (RCT) publikován před nabráním pacientů do studie (Shamseer et al., 2015). Z tohoto důvodu „vedoucí“ organizace, jakými jsou Cochrane a JBI, vyžadují, aby všechna systematická review byla založena na publikovaném protokolu. Příklad kvantitativního protokolu systematického review, který je součástí monografie, viz příloha 1 (Klugar, Nytra et al., 2015), ilustruje přesnost a podrobnost popisu každého kroku, který primární a sekundární, případně další autoři systematického review provedou v průběhu jeho tvorby. Jakákoli změna učiněná v průběhu tvorby systematického review musí být explicitně vysvětlena a obhájena (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; A. Liberati et al., 2009). Velice důležité je, aby protokoly systematických review byly dostupné k nahlédnutí a kritickému hodnocení zdravotnickými profesionály. Metazkreslení bez existujícího protokolu prakticky nejdou odhalit. Protokoly systematických review mohou být publikovány například v JBI library, Cochrane library nebo „open access“ odborných periodicích. Mnohé z těchto periodik mají i tzv. „impact factor“ a jsou indexovány ve Web of Science, MEDLINE, SCOPUS a jiných databázích. Jak u JBI, tak u Cochrane prochází protokoly přísným zaslepeným recenzním procesem, a pokud jsou kvalitní a splňují požadavky těchto organizací, jsou publikovány a volně dostupné v jejich knihovnách.

2.2.1 Název protokolu systematického review Cílem názvu protokolu systematického review je, aby po jeho přečtení bylo hned každému jasné, co se v dané práci bude řešit. Měl by to tedy být takzvaný „Evidence-Based“ název, jasný a výstižný. Který v sobě obsahuje složky PICO/PICo s přístavkem…: protokol systematického review. Název v sobě musí reflektovat review otázku. Například název „Účinnost hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu: protokol systematického review“ jasně a bez


/ 19

nutnosti dívat se na abstrakt či plnotext říká, čím se daná studie zabývá. Na první pohled tedy zdravotnický profesionál zjistí, jestli daná studie odpoví na jeho klinickou otázku (ta se také tvoří pomocí nástroje PICO).

2.2.2 Review otázka Cílem review otázky je, na základě existujícího zdravotnického problému a absence systematického review, vytvořit jasnou, přiléhavou, jednoznačnou a zodpověditelnou otázku. Některá review nemusí mít review otázku, ale používají cíl, to je samozřejmě také možné, pak pro formulaci cíle platí stejná pravidla, avšak pro kontext EBHC je vhodnější vytvořit review otázku. Proto, aby review otázka byla jasná, jednoznačná, přiléhavá a zodpověditelná, nám pomáhá nástroj PICO/PICo (nebo jiné nástroje či akronymy podle druhu zdravotnického problému a vědeckého důkazu, který chceme hledat) (JBI, 2014). Review otázka je prvním krokem v tvorbě systematického review a její správná formulace je pro celé systematické review naprosto zásadní. Není prvním krokem v tvorbě systematického review pouze obrazně, ale pro výsledek bude mít stejný význam, jako když ze dveří svého domu vyjdete naslepo doleva nebo doprava (je poměrně velký rozdíl dojít k Baltu nebo k Jadranu). Podobně je to u systematických review; pokud k cíli vyjdeme byť naslepo (dopředu nevíme, co přesně najdeme), ale správným směrem (dobře postavíme review otázku) a neuhneme z něho (dodržíme v protokolu stanovenou metodologii), nakonec k cíli dojdeme (zjistíme odpověď na naši review otázku). Pro tvorbu dobré review otázky je nutné mít velmi dobrou/expertní znalost dané problematiky a provést dobré předběžné vyhledávání. Více je v českém jazyce o tvorbě klinických otázek zde (Marečková et al., 2015). Jakmile stanovíme a zaregistrujeme review otázku, nemůžeme ji potom v protokolu nebo systematickém review měnit. Pokud až v procesu tvorby zjistíme, že jsme review otázku postavili špatně (to by se nemělo stát), musíme začít znovu od registrace názvu a review otázky nového systematického review. Pokud bychom tak neučinili, mohli bychom se dopustit systematické chyby (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).

20 /


Příklad review otázky (Klugarová, Klugar, Gallo, Marečková, & Kelnarová, 2015):

➔

Pacient/Patient

Srovnání/Comparison

➔

Výstup/Outcome

➔

➔

Existuje u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) a ambulantním zařízení?

Intervence/Intervention

2.2.3 Východiska Východiska (Background) systematického review by měla jasně a srozumitelně definovat cíle, potřebu a metody plánovaného systematického review. V protokolu by měla být definována také zahrnovací a vylučovací kritéria vymezující, které studie a vědecké důkazy jsou pro review otázku důležité a jak se bude postupovat při extrakci a syntéze dat. Sekce východiska systematického review není literárním přehledem. Východiska by se měla více zaměřit na důležitost a nutnost provedení systematického review na dané téma, z hlediska kontextu s klinickou praxí, kulturou a tradicemi, zdravotních politik vzhledem k současnému poznání. Citování aktuálních výsledků studií vztahujících se k tématu je vhodné. Nicméně formulace výsledků primárních studií by neměly být prezentovány autoritativně (JBI, 2014; Shamseer et al., 2015). Nevhodný příklad: „Mladé ženy braly kouření cigaret jako vyjádření nezávislosti a sebevědomí.“ Toto je způsob, jakým psát diskusi systematického review, tedy to, co ukáží výsledky systematického review. Tato věta by měla být parafrázována tak, aby bylo jasné, že se nejedná o závěry autora systematického review, ale autora primární studie. Například: „Podle Nováka braly mladé ženy kouření cigaret jako vyjádření nezávislosti a sebevědomí.“ Sekce východiska by také měla obsahovat část, že autoři provedli vstupní vyhledávání, kdy při prohledání (například: JBI library, Cochrane library, Medlinu, PROSPERO a jiných relevantních databází dle review otázky) nenašli žádné existující systematické review. Pokud na podobné téma systematické review existuje, musí autoři obhájit to, v čem bude jejich review jiné a pro zdravotnickou praxi přínosné (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014).


/ 21

2.2.4 Metodika 2.2.4.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria Vylučovací a zahrnovací kritéria a jejich formát se od sebe budou velmi lišit podle zvoleného typu vědeckých důkazů, a tedy podle zvoleného nástroje PICO/PICo/ PIRD atd. Obecně jde však o to rozebrat do detailu review otázku a naprosto jasně specifikovat, jaké vědecké důkazy budou do systematického review zahrnuty a jaké ne. Podrobně budou vylučovací a zahrnovací kritéria popsána v částech specifika tvorby kvalitativní a kvantitativní review. Obecně můžeme vyjít z nejčastěji používaného nástroje PICO. Příklad zahrnujících a vylučujících kritérií navazuje na výše uvedený příklad klinické otázky z protokolu systematického review (Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015). P: Problém/Populace/Pacient (Problem/Population/Patient) • Specifikace problému, jeho závažnost, stadium atd. • Specifikace pacientů co do věku, pohlaví, etnika, BMI atd. • Budou některé problémy či pacienti vyloučeni? Mentálně či zdravotně hendikepovaní? Vyloučeni budou pacienti v kritickém stavu nebo naopak při lehčích stavech atd. Příklad Toto review zváží začlenění studií, které zahrnují starší dospělé (nad 65 let), kteří podstoupili náhradu kyčelního kloubu v subakutním stadiu, a jsou v propouštěcí fázi. Pacienti s bilaterální nebo s vícenásobnou současnou operací a také pacienti kteří podstoupili hemiartroplastiku kyčelního kloubu, budou vyloučeni. I: Intervence / několik intervencí (Intervention / range of interventions) Specifika a detaily léčby nebo postupu, který bude zahrnut. Při testování medikamentů budou všechny medikamenty použity, nebo budou některé vyloučeny atd. Příklad Toto review zváží zahrnutí studií, které budou obsahovat fyzioterapii poskytovanou v nemocničním (popř. lázeňském) prostředí, provedenou profesionálem se vzděláním ve fyzioterapii (s jakoukoli frekvencí či délkou trvání). C: Komparace (Comparison) Většinou se používá standardní péče, léčba, postup. Zde je třeba popsat, co je myšleno standardní péčí. Jiný či alternativní postup bude zahrnut, nebo vyloučen, jaké musí mít takový postup pro zahrnutí parametry? Příklad Toto review zváží zahrnutí studií, které budou komparovat fyzioterapii poskytovanou v ambulantním prostředí profesionálem se vzděláním ve fyzioterapii s neposkytnutím fyzioterapie.

22 /


O: Outcomes (Výstupy) Co je primárním výstupem, jsou zde alternativní výstupy? Příklad Toto review zváží zahrnutí studií, které budou sledovat následující primární a sekundární výstupy. Primárním výstupem bude kvalita života hodnocená pomocí standardizovaného nástroje (například, SF-36, WHOQOL, AQol atd.) Sekundární výstup bude zahrnovat parametry chůze měřené standardizovanými metodami (například kinematická analýza, dynamická analýza, EMG atd.) Všechny výše uvedené výstupy budou měřeny v následujících časových obdobích: –– vstupní měření; –– okamžitě po ukončení fyzioterapie; –– 6 měsíců a méně po ukončení fyzioterapie; –– 1 rok a méně po ukončení fyzioterapie; –– více než 1 rok po ukončení fyzioterapie. Do těchto kritérií spadají také designy primárních studií, které budou brány v potaz. Na tomto místě docházíme k rozdílnému pojetí a filozofii dvou světových lídrů v tvorbě systematických review. Zatímco Cochrane se primárně soustředí na tvorbu kvantitativních systematických review (především účinnosti) a snaží se přinést výhradně ty nejkvalitnější vědecké důkazy, bude mít v limitu studií pro kvantitativní systematická review v drtivé většině limit „Zahrnuty budou pouze RCTs“ (Randomizované kontrolované studie). Takové systematické review přinese opravdu velice robustní výsledky se silným doporučením do praxe. Avšak mnoho cochranovských systematických review končí s výsledkem, že identifikovali „GAP“, tedy mezeru ve vědeckých důkazech, protože na dané téma neexistuje žádné RCT. Navíc je tento přístup poměrně „diskriminační“ vůči menším odvětvím ve zdravotnictví, kde není tolik finančních prostředků nebo kapacity na tvorbu tak náročných studií, jako jsou RCTs (Higgins & Green, 2008). To je i důvodem časté kritiky Evidence-Based Medicine (EBM), avšak neoprávněné. Protože EBM není pouze Cochrane. Stejně tak EBM není pouze o kvantitativních vědeckých důkazech. Joanna Briggs Institute má odlišný přístup. Její filozofií je přinést klinické praxi syntézu nejlepších existujících vědeckých důkazů. Je-li hierarchicky nejvyšší existující vědecký důkaz RCT, provede syntézu RCTs, pokud je nejvyšší existující vědecký důkaz kohortová studie, provede syntézu kohortových studií, je-li hierarchicky nejvyšší existující vědecký důkaz názor expertů, přinese syntézu názorů expertů. Pokud má na určitý postup stejný názor 500 expertů z různých zemí světa, bude mít takový důkaz v podobě systematického review pro praxi jistě důležitý informativní význam (JBI, 2014). Takových odlišností mezi přístupem Cochrane a JBI bychom našli celou řadu, avšak z výše uvedeného je patrné, že se obě organizace velice vhodně doplňují.

/ 23


2.2.4.2 Vyhledávací strategie Cílem vyhledávací strategie je vyhledat všechny relevantní zdroje publikované na dané téma. Toho je možné dosáhnout vyčerpávající, dobře a promyšleně postavenou systematickou vyhledávací strategií. V současné době existuje více než 400 různých databází a platforem, ve kterých lze vyhledávat. Více než 100 se jich zabývá nebo alespoň dotýká problematiky zdravotnictví. Na tomto místě nelze jednoduše doporučit, jaké všechny databáze by se měly prohledávat, to samozřejmě také záleží na druhu review otázky. Celá řada databází a platforem se také překrývá. Důležité však je postavit takovou vyhledávací strategii, která bude schopna identifikovat relevantní jak publikované, tak nepublikované zdroje. Dále pak je nezbytně nutné adaptovat vyhledávací strategii na různé typy databází. Vyhledávací strategii, která byla vytvořena pro Medline, nelze použít například pro SCOPUS atd. Tvorba vyhledávací strategie a samotné vyhledávání v databázích je dalším naprosto zásadním a poměrně náročným krokem tvorby systematického review. Každé systematické review může být pouze tak dobré, jak dobrá je jeho vyhledávací strategie. To je také důvodem, proč i zkušení autoři systematických review mají v týmech zkušené knihovníky. JBI (2014) používá třístupňovou vyhledávací strategii. Součástí prvního stupně je iniciální vyhledávání dle review otázky a zahrnujících kritérií, review otázka je takzvaně transformována do vyhledávací strategie, příklad je v tabulce 1. V této fázi se „ladí“ senzitivita a specificita vyhledávací strategie. Podrobněji o vyhledávání v českém jazyce pojednává (Klugarová, 2015). Tabulka 1. Transformace review otázky do vyhledávací strategie (upraveno dle Klugarová, Klugar, Marečková, a Hájek, 2015; Klugar, Nytra et al., 2014; Klugarová, 2015). Klinická otázka U pacientů po kraniotraumatu (P) je hyperbarická oxygenoterapie (I) efektivnější ve srovnání se standardní léčbou (C) z hlediska úmrtnosti (O)? P Craniotrauma OR traumatic brain injury OR head injury OR traumatic cerebral lesion OR traumatic brain lesion

I hyperbaric oxygen therapy OR hyperbaric oxygen OR hyperbaric oxygen treatment OR hyperbaric chamber

C standard regimen OR intensive care regimen OR normobaric oxygen

AND

AND

O mortality OR cognitive-behavioral functions OR cerebral perfusion pressure OR GCS AND

24 /


Druhý stupeň vyhledávání zahrnuje dokončení tvorby vyhledávacích strategií pro zdroje publikovaných i nepublikovaných studií na základě rozšíření klíčových slov z iniciálního vyhledávání. Ve třetím stupni se ručně projdou referenční seznamy relevantních studií, jestli některá relevantní práce nebyla přehlédnuta či kvůli nedostatečné indexaci nemohla být nalezena. V rámci protokolu systematického review musí být kromě plánu třístupňové vyhledávací strategie také specifikováno, jestli má vyhledávací strategie nějaké limity a omezení. Nejčastěji jsou to jazykové limity a limity počátečního data vyhledávání. Samozřejmě vždy záleží na konkrétní review otázce, ale optimální je z hlediska jazyků vyhledávání nelimitovat, třeba jen na abstrakt, který bude v anglickém jazyce a pokud bude plnotext v jiném jazyce bude zajištěno jeho přeložení. Limitace počátečního data vyhledávání má opodstatnění jenom v případě, kdy víme, že například nějaký konkrétní lék se začal používat až od nějakého konkrétního roku, například 1998. Nutné je také uvést klíčová slova, která budou použita pro vyhledávání, avšak lepší je uvést schéma vyhledávací strategie například tak, jak je tomu v tabulce 1 (Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).

2.2.4.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů Hodnocení relevance v rámci systematických review musí být provedeno vždy nezávisle dvěma autory systematického review. Při nesouhlasu musí oba dojít ke konsenzu, nebo požádat přidruženého autora. Tím se předchází chybám a subjektivnímu zkreslení (Higgins, 2014).

2.2.4.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení Kritické hodnocení studií je dalším důležitým krokem v procesu tvorby systematického review. Cílem kritického hodnocení je vyřadit studie, které jsou nebo mohou být zatíženy systematickou chybou (zkreslením) nebo zavádějícími faktory (bias, confounding). V protokolu je nutné uvést postup kritického hodnocení studií. Tato činnost musí být také zdvojena. Hodnotit studie tedy musí minimálně dva nezávislí autoři systematického review, kteří při rozdílech musí dojít ke konsenzu, anebo přizvou třetího autora, který rozhodne. Dále musí být uvedeno, jaké nástroje kritického hodnocení autoři systematického review použijí. Opět zde existuje celá řada standardizovaných nástrojů, vhodné je použít standardizované nástroje JBI nebo Cochrane (Higgins, 2014; JBI, 2014).

2.2.4.5 Extrakce dat Cílem extrakce dat je v kvalitních studiích identifikovat a extrahovat relevantní data, která budou použita v syntéze dat. Pro extrakci dat také existuje celá řada standardizovaných nástrojů, vhodné je použít JBI nebo Cochrane extrakční for-


/ 25

muláře. Primární zahrnuté studie mohou mít několik výstupů, avšak měla by být extrahována pouze data, která jsou relevantní vzhledem k review otázce. Použití nástrojů i to, jaká data se extrahují, záleží samozřejmě na typu vědeckých důkazů, které zpracováváme. Níže jsou ukázky pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy. V protokolu systematického review musí být také uvedeno, jak budou autoři postupovat v případě, kdy v primárních studiích budou data nutná k syntéze chybět. Standardním postupem je v takovém případě oslovit autory primární studie a požádat je o doplnění dat. Jinak studie nemůže být zahrnuta do syntézy. Pro prevenci náhodné chyby by měla být data extrahována nezávisle dvěma autory systematického review (Higgins, 2014; JBI, 2014).

2.2.4.6 Syntéza dat V protokolu systematického review musí být podle typu vědeckých důkazů popsán také plánovaný výstup syntézy dat. Syntéza kvantitativních dat může být jak statistická (metaanalýza), tak narativní nebo realizovaná pomocí kontingenčních tabulek, když kvůli vysoké heterogenitě dat například metaanalýza není možná. Ačkoli v průběhu přípravy protokolu systematického review autoři přesně neví, jaká data budou extrahovat a zda bude možné provést metaanalýzu, vzhledem k review otázce a zaměření systematického review je většinou možné předpokládat, jaký typ dat se bude extrahovat. Konkrétní postup pro kvantitativní a kvalitativní data je uveden níže (Higgins, 2014; JBI, 2014).

2.2.5 Střet zájmů V této části protokolu se autoři musí vyjádřit k tomu, jestli existuje na jejich straně nebo na straně některého z jejich zaměstnavatelů střet zájmů vzhledem k zaměření systematického review (JBI, 2014).

2.2.6 Poděkování Další části protokolu jsou standardní pro všechny publikační výstupy. Tedy poděkování všem, kteří se na tvorbě protokolu podíleli, a případná „dedikace“ projektu a jiné (JBI, 2014).

2.2.7 Referenční seznam Referenční seznam všech použitých zdrojů v požadovaném citačním stylu, například JBI systematická review používají citační styl Vancouver (JBI, 2014).

26 /


2.2.8 Přílohy V přílohách musí být přiloženy kompletní standardizované nástroje pro kritické hodnocení všech designů studií, které budou v systematickém review zahrnuty. Dále musí být přiloženy standardizované formuláře pro extrakci dat (JBI, 2014).

2.3 Tvorba plného systematického review 2.3.1 Název systematického review Název systematického review by měl zůstat stejný jako je v protokolu, jen s tím rozdílem, že z přístavku názvu odstraníme protokol, například tedy: Účinnost hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu: systematické review (JBI, 2014).

2.3.2 Základní shrnutí Základní shrnutí (executive summary) je v podstatě poslední částí, která se píše v rámci tvorby systematického review. U JBI review by shrnutí nemělo mít více než 500 slov, ve kterých bychom měli stručně, jasně a výstižně shrnout celé systematické review. Základní shrnutí by podle JBI (2014) mělo obsahovat následující části: Východiska Zde by měly být stručně popsány problém a cílová populace, intervence a výstupy, které jsou uvedené v existující literatuře. Východiska by měla být přehledem hlavní problematiky. Východiska by také měla obhájit důležitost tvorby systematického review na zvolené téma. Review otázka Zde by měla být plná review otázka, tak jak byla uvedena v protokolu. Typy participantů Zde by i vzhledem k zahrnovacím kritériím měli být popsáni participanti, kteří byli zahrnuti do systematického review. Měly by zde být informace o věkovém rozložení, stavu/diagnóze nebo zdravotních obtížích atd. Také by zde měly být informace o tom, kde byly zahrnuté studie koncipovány (venkov, město, pracoviště/ klinika, země). Typy intervencí Zde by měly být zapsány všechny intervence tak, jak byly uvedeny v protokolu.


/ 27

Typy výstupů Zde by měly být uvedeny všechny výstupy tak, jak byly uvedeny v protokolu. Typy studií Zde by měly být uvedeny typy studií, které byly naplánovány k vyhledání v protokolu s vyjádřením, jaké typy studií byly vyhledány a zařazeny v systematickém review. Vyhledávací strategie Stručný popis vyhledávací strategie by měl být uveden včetně prohledaných databází, jak bylo naplánováno v protokolu. Extrakce dat Zde by mělo být stručně uvedeno, jaké typy dat byly extrahovány a jaký byl k jejich extrakci použit formulář. Syntéza dat Zde by mělo být stručně uvedeno, jak byla data syntetizována, jestli jako metaanalýza, nebo jako narativní shrnutí atd. Výsledky Stručně uvedené zásadní výsledky, které vedly k dané syntéze dat a závěrům. Závěry Tato část by měla zahrnovat hlavní výsledky a závěry systematického review. Implikace pro výzkum V této části by mělo být uvedeno, jak výsledky systematického review identifikovaly mezery ve vědě a výzkumu s doporučeními dalšího výzkumu. Implikace pro praxi Stručný popis, jak mohou být výsledky a závěry systematického review použité v praxi a jaké mohou mít implikace výsledků na současnou praxi dopady.

2.3.3 Review otázka Review otázka by měla zůstat tak, jak je uvedena v protokolu.

2.3.4 Východiska Jak je uvedeno výše, východiska by měla být jasná, vztahující se k tématu, review otázce a PICO/PICo. Měla by v této části být objasněna „místní“ chápání zkoumaného problému vzhledem ke klinické praxi, zdravotnickému managementu a pacientovým/klientovým preferencím a hodnotám. Ve východiscích systematického review by mělo být uvedeno, že systematické review vychází z recenzovaného protokolu

28 /


systematického review, který byl publikován (citace protokolu) v nějakém periodiku. Také může být uvedeno, že systematické review splňuje PRISMA doporučení (JBI, 2014). Pokud by se z nějakého důvodu stalo, že se autoři v některém bodu odklonili od protokolu, zde je prostor na vysvětlení a obhájení takového důvodu.

2.3.5 Metodika Část metodika by se prakticky neměla lišit od svého plánu, tedy publikovaného protokolu. Pokud přeci jenom došlo k odchýlení oproti protokolu, musí být již ve východiscích vysvětleno a obhájeno, proč k takovému odchýlení došlo. Avšak je důležité podotknout, že odchylky od protokolu nejsou žádoucí a velké odchýlení s nedostatečným odůvodněním může vést k meta zkreslení systematického review. Takové systematické review pak organizace jako JBI a Cochrane pravděpodobně odmítnou publikovat.

2.3.5.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review.

2.3.5.2 Vyhledávací strategie Vyhledávací strategie by měla být také stejná, jak je tomu v protokolu systematického review. Nicméně v rámci protokolu systematického review by mělo být provedeno iniciální vyhledávání, zatímco v rámci systematického review je již provedeno vyhledávání podle uvedených tří kroků. Dále jsou uvedeny nejpoužívanější vyhledávací zdroje, tabulky 2 a 3 uvádí příklad vyhledávací strategie a počet vyhledaných zdrojů v databázi MEDLINE a CINAHL ze systematického review (Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015). Tabulka 2. Příklad vyhledávací strategie – Ovid MEDLINE (upraveno dle Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015).

Klinická otázka U pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi existuje rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) a ambulantním zařízení? #

Vyhledávání

Výsledky

1

hip*.mp

2

arthroplast*.mp

50771 164067

3

implantation.mp

4

endoprosthes*.mp

5

replacement.mp

273879

4991 203198

/ 29

2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ) 6

2 OR 3 OR 4 OR 5

368514

7

rehabilitation*.mp

112731

8

kinesiotherap*.mp

107

9

physiotherap*.mp

14391

10

physical therap*.mp

37112

11

physical training*.mp

4307

12

physical exercise*.mp

9873

13

resistance training*.mp

5568

14

aquatic therap*.mp

15

pool exercise*.mp

26

16

hydrotherap*.mp

2390

17

musculoskeletal manipulation*.mp

18

exercise therap*.mp

56

953 27163

19

kinesiolog*.mp

800

20

manual therap*.mp

1086

21

therapeutic exercise*.mp

22

7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21

23

inpatient*.mp

68178

24

outpatient*.mp

117891

25

home based.mp

4711

26

centre based.mp

222

27

home programme*.mp

28

home program*.mp

777 186309

75 449

29

hospital based.mp

17205

30

institutional.mp

59513

31

rehabilitation unit*.mp

1971

32

rehabilitation center*.mp

8672

33

23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 30 OR 31 OR 32

34

1 AND 6 AND 22 AND 33

255725 251

30 /


Tabulka 3. Příklad vyhledávací strategie – EMBASE (upraveno dle Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015). #

Search 1 hip* Ti/Ab 2 arthroplast* Ti/Ab 3 implantation Ti/Ab 4 endoprosthes* Ti/Ab 5 replacement Ti/Ab 6 2 OR 3 OR 4 OR 5 7 rehabilitation* Ti/Ab 8 kinesiotherap* Ti/Ab 9 physiotherap* Ti/Ab 10 physical therap* Ti/Ab 11 physical training* Ti/Ab 12 physical exercise* Ti/Ab 13 resistance training* Ti/Ab 14 aquatic therap* Ti/Ab 15 pool exercise* Ti/Ab 16 hydrotherap* Ti/Ab 17 musculoskeletal manipulation* Ti/Ab 18 exercise therap* Ti/Ab 19 kinesiolog* Ti/Ab 20 manual therap* Ti/Ab 21 therapeutic exercise* Ti/Ab 22 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21 23 inpatient* Ti/Ab 24 outpatient* Ti/Ab 25 home based Ti/Ab 26 home-based Ti/Ab 27 centre based Ti/Ab 28 centre-based Ti/Ab 29 home programme* Ti/Ab 30 home program* Ti/Ab 31 hospital based Ti/Ab 32 hospital-based Ti/Ab 33 institutional Ti/Ab 34 rehabilitation unit* Ti/Ab 35 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 30 OR 31 OR 32 OR 33 OR 34 36 1 AND 6 AND 22 AND 35

Results 31340 11790 10727 280 20094 40841 51665 61 11485 12878 1983 4547 2648 251 55 327 13 2774 407 1838 800 82070 21907 27269 4818 3013 495 86 636 4289 7470 5053 11310 2102 71527 133


/ 31

Vyhledávací platforma a databáze Vyhledávací platforma představuje určité rozhraní používané poskytovatelem různých databází, elektronických knih, odborných periodik atd. Např. vyhledávací platforma Ovid zprostředkovává vyhledávání ve více než 100 databázích (MEDLINE, EMBASE, CINAHL atd.), přístup k tisícům elektronických knih a odborných časopisů v oblasti zdravotnictví (Ovid, 2015).

Ukázka vybraných databází v oblasti zdravotnictví (Klugarová, 2015) Bibliographia medica Čechoslovaca BMČ je národní registrující bibliografie, která v odvětví lékařství a zdravotnictví od roku 1947 zachycuje veškeré odborné články, knihy, statě, referáty a další literaturu vydávanou na území České republiky a práce českých autorů vydané v zahraničí. Do roku 1996 byla její součástí i lékařská literatura vycházející na Slovensku (nyní samostatná databáze Bibliographia medica Slovaca). CINAHL Complete CINAHL (Cumullative Index of Nursing and Allied Health Literature) Complete je databáze zaměřená na literaturu z oblasti ošetřovatelství a pomocných zdravotnických oborů. Obsahuje bibliografické záznamy z 5 000 časopisů, přičemž pro více než 1 300 časopisů jsou dostupné i plnotexty článků. Retrospektiva zpracování sahá u některých časopisů až do roku 1937. Uvádí se, že asi 55 % záznamů CINAHL je unikátních ve srovnání s MEDLINE. EMBASE Druhá největší medicínská databáze obsahující více než 6 milionů záznamů o článcích v cca 3 800 mezinárodních lékařských časopisech z více než 110 zemí s retrospektivou od roku 1980. Větší důraz je oproti MEDLINE kladen na farmakologii a jsou zde více zastoupeny evropské lékařské časopisy. MEDLINE Nejstarší bibliografická databáze. Producentem je The National Library of Medicine a při indexaci se používá tezaurus Medical Subject Headings (MeSH). Retrospektiva je až do r. 1946 a 76 % záznamů je opatřeno abstrakty. NursingOvid Bibliografická databáze obsahuje bibliografické záznamy i plnotexty pro ošetřovatelský a zdravotní personál. Pro indexaci je použit Ovid Nursing Subject Thesaurus obsahující termíny včetně praktické diagnostiky, stavu pacienta, léčby atd. Je vhodný pro praxi, vzdělávání, výzkum a správu, nabízí vysoce kvalitní a aktuální informace důležité pro každodenní práci.

32 /


TripDatabase Trip (Turning Research into Practice) je databází, jejíž primární funkcí je pomoci lékařům najít nejlepší dostupné vědecké důkazy, aby byli schopni pacientům stanovit nejvhodnější léčbu. Šedá literatura „Šedá literatura“ zahrnuje nepublikované vědecké důkazy, kterými jsou např. příspěvky na odborných konferencích, diplomové a disertační práce, reporty atd. (De Brún & Perce-Smith, 2014). Z hlediska potenciálního publikačního zkreslení je velice důležité prohledávat také šedou literaturu. Viz například tendence dob nedávno minulých publikovat pouze studie s pozitivními výsledky atd. Hlavními zdroji šedé literatury jsou:

Mednar Široký vyhledávač, který je zaměřen na vyhledávání obsahu se zdravotnickou problematikou.

Open Grey Multidisciplinární evropská databáze, shromažďuje technické nebo výzkumné zprávy, disertace, konferenční materiály.

ProQuest Shromažďuje literaturu, jako jsou příspěvky z konferencí, vládní zprávy, méně citované zdroje, netradiční typy dokumentů.

Current Controlled Trials Nezávislá databáze obsahující protokoly randomizovaných kontrolovaných studií.

COS Conference Papers Databáze příspěvků a posterů z konferencí.

Scholar google Je vyhledávač, kterým je možné vyhledat jak publikované, tak nepublikované zdroje.

2.3.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů Hodnocení relevance vyhledaných studií má dvě základní fáze. 1. Screening/Analýza názvu a abstraktu První fáze hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů je založena na analýze jejich názvu a abstraktu (Higgins, 2014) ke stanovené review otázce, respektive nástroji PICO. Hledáme tedy nejprve v názvu a pak v abstraktu složky našeho PICO. V průběhu této fáze mohou nastat tři následující situace:


/ 33

i. Relevantní vědecký důkaz: Všechny elementy PICO v názvu a abstraktu vyhledaného vědeckého důkazu se shodují s naší review otázkou a PICO. Vědecký důkaz je tedy relevantní, jedná se o ideální situaci, v níž je možné vynechat druhou fázi hodnocení relevance vědeckého důkazu na základě plnotextu. ii. Potencionálně relevantní vědecký důkaz: V názvu a abstraktu nejsou jasně a přesně specifikované všechny elementy PICO nebo v některých případech není abstrakt k dispozici a dle názvu není možné zhodnotit, zda je literární zdroj relevantní. Pokud jedna z těchto dvou situací nastane, musí se vyhledat plnotext a přejít k druhé fázi hodnocení relevance. iii. Nerelevantní vědecký důkaz: PICO ve vyhledaném vědeckém důkazu se neshoduje s námi specifikovaným PICO a review otázkou. V tomto případě literární zdroj není relevantní a můžeme jej vyřadit (Klugarová, 2015). 2. Screening/Analýza plnotextu Druhá fáze zahrnuje hodnocení potencionálně relevantních vědeckých důkazů na základě screeningu plnotextu. Zde musí padnout jednoznačné rozhodnutí o zařazení nebo vyřazení vědeckého důkazu.

2.3.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení V této části systematického review by měla být informace z protokolu rozšířena o popis průběhu kritického hodnocení. Kolik tedy bylo celkem autorů systematického review, kteří hodnotili (musí být minimálně dva, může být i více). Jakým způsobem a jestli se autoři systematického review „standardizovali“ před kritickým hodnocením studií. „Standardizací“ se má na mysli určité sjednocení z hlediska rozhodování, kdy studie na základě hodnocení kvality zahrnout do systematického review a kdy je vyloučit. Prakticky to znamená domluvit se, jestli studie musí splnit všechny položky hodnoticích nástrojů, anebo jestli vzhledem k review otázce a specifiku tématu mohou být některé konkrétní položky „nejasné“ nebo je nemusí splňovat. Takový postup však autoři systematických review musí vždy v této části upřesnit (JBI, 2014).

2.3.5.5 Extrakce dat Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review (specifika pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy jsou uvedena níže).

34 /


2.3.5.6 Syntéza dat Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review (specifika pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy jsou uvedena níže).

2.3.6 Výsledky systematického review V této části systematického review jsou uvedeny výsledky činností, které jsou popsány v metodice. Přehledné je tyto výsledky strukturovat podle jejich druhu.

2.3.6.1 Výsledky vyhledávání Zde by mělo být uvedeno, kolik studií bylo vyhledávací strategií nalezeno, včetně toho kolik studií bylo vyřazeno a zařazeno. Popis výsledků by měl být doprovozen vývojovým diagramem, viz obrázek 3, který je záměrně ponechán v anglickém jazyce a je z existujícího systematického review (Klugar, Čáp et al., 2015). Vývojový diagram by měl obsahovat: –– Počet studií, které byly nalezeny –– Počet duplikátů, které byly vyloučeny –– Počet studií, které byly vyloučeny po screeningu názvu a abstraktu –– Počet studií, které byly vyloučeny po screeningu plnotextu –– Počet studií, které byly kriticky hodnoceny –– Počet studií, které byly zahrnuty pro syntézu dat U studií, které byly vyloučeny na základě kritického hodnocení, musí být udán důvod takového vyloučení, to je většinou součástí příloh systematického review (JBI, 2014; Moher et al., 2009a).

/ 35


Obrázek 3. Vývojový diagram zahrnutých studií (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015; Moher

Included

Critical appraisal

Paper retrieval

Identification

et al., 2009a)

Papers identified through systematic searching (n = 12688) Duplicates (n = 5995)

Papers screened on the basis of title and abstract (n = 6693)

bon-relevant papers excluded (n = 6796)

Full-text assessed for eligibility according to inclusion criteria (n = 197)

bon-relevant papers excluded (n = 170)

Studies included in critical appraisal (n = 27)

Papers included in qualitative synthesis (meta-analysis) (n = 14)

2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení 2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení

Tato celkovou kvalitu vyhledaných studií. MělaMěla by uvést, Tato část částbybyměla mělasumarizovat sumarizovat celkovou kvalitu vyhledaných studií. by uvést, kolik kolik studií bylo vyloučeno a proč. Jestli v zahrnutých studiích byly nějaké problémy studií bylo vyloučeno a proč. Jestli v zahrnutých studiích byly nějaké problémy z hlediska z hlediska kvality, pokud ano, tak je třeba popsat, jaké byly konkrétní problémy kvality, pokud ano, tak je třeba popsat, jaké byly konkrétní problémy s kvalitou, atd. Dále je třeba doplnit tabulku, ve které jsou uvedené zahrnuté studie, a jsou ukázány výsledky každé

36 /


s kvalitou atd. Dále je třeba doplnit tabulku, ve které jsou uvedeny zahrnuté studie a jsou ukázány výsledky každé studie vzhledem k položkám hodnoticího nástroje. Zde také příklad ze systematického review – tabulka 4. Tabulka 4. Příklad výsledku kritického hodnocení (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015) Studie

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Q6

Q7

Q8

Q9

Q10

Niemela, R., Huotari, M. L., Kortelainen, T., 2012

U

Y

Y

Y

Y

Y

U

Y

N

Y

Nilsson, Ingeborg, Lundgren, Anna Sofia, Liliequist, Marianne, 2012

U

Y

Y

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

Sixsmith, J., Sixsmith, A., Fange, A. M., Naumann, D., Kucsera, C., Tomsone, S., Haak, M., Dahlin-Ivanoff, S., Woolrychc, R., 2014

U

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Tanner, Denise, 2007

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Torres, Sandra & Hammarström, Gunhild, 2009

N

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

N

Y

Tulle, Emmanuelle & Dorrer, Nika, 2012

N

Y

Y

Y

Y

N

N

Y

N

Y

Tzanidaki, D. & Reynolds, F., 2011

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Carlsson, M. Berg, S. Wenestam, C. G., 1991

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

U

N/A

Deeming, C., 2009

U

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

U

Y

/ 37

2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ) Haak, M., Fange, A., Iwarsson, S., Ivanoff, S. D., 2007

U

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Helvik, AnneSofie, Iversen, Valentina Cabral, Steiring, Randi, Hallberg, Lillemor R. M., 2011

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Kavcic, Matic, 2010

Y

Y

Y

Y

Y

N

N

Y

U

Y

Horder, Helena M., Fr, an, din, Kerstin, Larsson, Maria E. H., 2013

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Craciun, Catrinel, 2012

Y

Y

Y

Y

Y

Y

U

Y

U

Y

%

28

100

100

100

100

50

57

100

50

100

2.3.6.3 Výsledky extrakce dat V této části by měly být v logickém sledu vzhledem k zaměření systematického review a review otázky uvedeny extrahované výsledky jednotlivých studií. Prezentována by vždy měla být citace primární studie a výsledky by měly korespondovat s review otázkou. Pokud má systematické review více podotázek nebo více výstupů, je vhodnější, když jsou výsledky jednotlivých studií podle toho strukturovány. V příloze systematického review by potom měla být uvedena data extrahovaná z primárních studií (JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).

2.3.6.4 Výsledky syntézy dat Výsledky syntézy dat se velmi liší podle typu systematického review. Níže jsou uvedena specifika pro kvalitativní a kvantitativní syntézu dat.

2.3.7 Diskuse Cílem této části je shrnout a seriózně diskutovat výsledky systematického review stejně jako limity primárních studií, které jsou v systematickém review zahrnuty. Diskutovány jsou pouze informace, které jsou obsaženy v primárních studiích za-

38 /


hrnutých v systematickém review. Jiné studie než ty zahrnuté do systematického review by v této části být neměly. Výsledky by měly být diskutovány v kontextu současné literatury, praxe a zdravotních politik. V diskusi by měly být zmíněny následující části: • Souhrn výsledků systematického review. • Problémy, které se vztahují ke kvalitě výzkumu v dané oblasti (například nedostatečná indexace). • Jaké limity byly nalezeny u zahrnutých primárních studií? • Jak výsledky review korespondují s poznatky, které se v současné době týkají daného tématu? • Diskutovat možnost generalizace výsledků na celou populaci či nastavení zdravotnické péče atd. • Potenciální limity systematického review (JBI, 2014).

2.3.8 Závěry V této sekci by měly být uvedeny celkové závěry, které vyplývají ze systematického review. Závěry by měly odpovědět na review otázku.

2.3.9 Implikace pro praxi V implikaci pro praxi by mělo být rozvedeno, jakým způsobem ovlivní výsledky současnou praxi v určité oblasti. Pokud jsou závěry review natolik silné, že mají potenciál ovlivnit praxi, měly by použít pro doporučení takzvaný GRADE systém. Neboli stupně doporučení pro praxi. V odborné literatuře existuje několik typů GRADE, existuje i odborná skupina, která se stupni doporučení pro praxi podrobně zabývá. JBI (2014) v současné době používá dvouúrovňové doporučení pro praxi, viz tabulka 5. Tabulka 5. Doporučení pro praxi GRADE (upraveno dle JBI, 2014) JBI GRADES (stupně) doporučení GRADE A

„silné“ doporučení pro použití v určité zdravotnické strategii, kde je jasné, že žádoucí ´účinky převáží nežádoucí účinky takové strategie, kde je vědecký důkaz dostatečné kvality podporující její použití, kde je benefit nebo žádný požadavek z hlediska potřeby dalších zdrojů, a to vše s ohledem na hodnoty a preference pacientů.

GRADE B

„slabé“ doporučení pro použití určité zdravotnické strategie, kde se zdá (ačkoli to není jisté), že žádoucí účinky převáží nežádoucí účinky takové strategie, kde existují vědecké důkazy, které podporují její využití (ačkoli nejsou té nejvyšší kvality), kde je benefit a žádný nebo minimální požadavek z hlediska potřeby dalších zdrojů, preference a zkušenosti pacientů mohou nebo nemusely být brány v potaz.


/ 39

2.3.10 Implikace pro další výzkum Implikace pro další výzkum vychází z výsledků systematického review, jsou to identifikované mezery, které byly objeveny při tvorbě systematického review. Například bylo zjištěno, že metodologicky kvalitních studií je malé množství nebo že počty participantů ve studiích jsou příliš malé nebo na základě kvality existujících vědeckých důkazů nemůže být dána implikace pro praxi stupeň A, ale pouze stupeň B. V některých případech se může stát, že systematické review objeví mezeru GAP v rámci celé oblasti, tedy systematické review nenajde žádnou studii, která by mohla být do systematického review zahrnuta (Higgins, 2014; JBI, 2014).

2.3.11 Střet zájmů V této části stejně jako v protokolu se autoři musí vyjádřit k tomu, jestli existuje na jejich straně nebo na straně některého z jejich zaměstnavatelů střet zájmů vzhledem k zaměření systematického review (JBI, 2014).

2.3.12 Poděkování Další části systematického review jsou standardní pro všechny publikační výstupy. Tedy poděkování všem, kteří se na tvorbě protokolu podíleli, a případná „dedikace“ projektu a jiné (JBI, 2014).

2.3.13 Referenční seznam Referenční seznam všech použitých zdrojů v požadovaném citačním stylu, například JBI systematická review používají citační styl Vancouver (JBI, 2014).

2.3.14 Přílohy V přílohách musí být přiloženy: kompletní standardizované nástroje pro kritické hodnocení a extrakci dat všech designů studií, které budou v systematickém review zahrnuty, vyhledávací strategie pro všechny databáze, výsledky kritického hodnocení a důvody vyřazení studií, extrakce dat zahrnutých studií (JBI, 2014).

40 /

3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW Konkrétní příklad tvorby protokolu kvantitativního systematického review je v příloze 1.

3.1.1 Název systematického review V názvu kvantitativních systematických review se používá přístavek „a systematic review“, tedy: Efekt hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost pacientů po kraniotraumatu: systematické review (The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: a systematic review).

3.1.2 Základní shrnutí Základní shrnutí se svou strukturou neliší.

3.1.3 Review otázka Pro tvorbu review otázky používáme nástroj/akronym PICO. Příklad review otázky (Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015):

Srovnání/Comparison

➔

➔

Intervence/Intervention

Výstup/Outcome

➔

➔

Jaký efekt má hyperbarická oxygenoterapie ve srovnání se standardním režimem intenzivní péče na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu?

Pacient/Patient

3.1.4 Východiska Východiska se liší do té míry, že vycházíme z nástroje PICO, a tak jsou vzhledem k současnému pojetí v praxi a zdravotní politice operacionalizovány jeho jednotlivé součásti. Tedy pacienti/populace/problém, intervence, komparace a očekávané výstupy.

3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW

/ 41

3.1.5 Metodika 3.1.5.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria Vylučovací a zahrnovací kritéria se liší zásadně, pro kvantitativní systematické review používáme nástroj PICO, tedy například: P: Dospělí (≥ 18 let) po izolovaném kraniotraumatu nebo kraniotraumatu v rámci polytraumatu různé závažnosti, včetně mírného, středního a rozsáhlého, a trvání, zahrnující akutní i chronické stavy. Dospělí po atraumatickém poškození mozku budou vyloučeni. I: Hyperbarická oxygenoterapie (30–120 min, 1,5–3 ATA). Na základě kritičnosti stavu pacienta bude aplikace HBOT posuzována v různých fázích kraniotraumatu: 1) méně než 24 hodin, 2) více než 24 hodin, 3) více než 48 hodin, 4) po „stabilizaci“ pacienta (jeden týden), 5) chronický stav. C: Standardní režim intenzivní péče, včetně monitoringu, zvýšená poloha hlavy a trupu o 30°, analgosedace, znehybnění, navození umělého spánku, drenáž mozkomíšního moku, osmoterapie, umělé ventilace, terapeutické hypotermie, hyperventilace a dekompresní kraniektomie. O: Primární výstup: úmrtnost Sekundární výstupy: dlouhodobý efekt na kognitivně-behaviorální funkce měřen standardizovanými škálami po HBOT; zlepšení transportu kyslíku v mozkových tkáních měřeno pomocí tenze kyslíku v mozkové tkáni (PbrO2, mikrodialýza), saturace kyslíku ve venózní krvi (SvjO2), cerebrální perfúzní tlak (CPP), nitrolební tlak (ICP), hodnoty před HBOT a po HBOT (Klugar, Nytra et al., 2015).

3.1.5.2 Vyhledávací strategie Vyhledávací strategie se bude lišit pouze vybranými databázemi, případně konkrétními periodiky, které budou přiléhavé vzhledem k zaměření systematického review a review otázky.

3.1.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů Hodnocení relevance vyhledaných studií probíhá u všech systematických review stejně, pouze s rozdílným akronymem, pro kvantitativní review použijeme PICO.

3.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení Kritické hodnocení se pro každý typ systematického review liší zásadně, stejně jako se liší vědecké důkazy. Kvantitativní vědecké důkazy / designy studií Kvantitativní studie můžeme rozdělit na experimentální a observační. Jak je patrné z názvů, experimentální studie jsou takové, u kterých výzkumník aktivně

42 /


přiřazuje nějaké vnější intervence/expozice, například podává pacientům, které má rozdělené na experimentální a kontrolní skupinu, léčivo a placebo. Naproti tomu u observačních studií výzkumník expozici nepřiřazuje, ale pozoruje. Designy studií a jejich schéma je na obrázku 2. Obrázek 2. Designy kvantitativních studií (upraveno dle Grimes & Schulz, 2002; Klugar, 2014)


/ 43

Randomizované kontrolované studie (RCT) Jsou studie, které pro zjišťování kauzálního vztahu používají robustní metody. Naprosto zásadní je zde randomizace (náhodný výběr), která eliminuje výběrová zkreslení výzkumu a zavádějící faktory dané například indikací, tedy rozdělením pacientů kliniky do různých skupin na základě jejich prognózy. Další důležitou vlastností RCT je zaslepování (blinding). V současné době se používá jednoduché, dvojité i trojité zaslepování. Zaslepování má význam zejména z hlediska minimalizace / eliminace placebo efektu a také „performačního“ zkreslení. Kontrolní skupina je z hlediska zkreslení a zejména z hlediska zavádějících faktorů naprosto zásadní. Velice důležité je, aby kontrolní i experimentální skupina/skupiny měly optimálně stejné nebo hodně podobné výchozí charakteristiky a stejné výchozí podmínky. V praxi někdy není možné z různých, většinou klinických důvodů dodržet zaslepení nebo randomizaci, hovoříme pak o takzvaných kvazirandomizovaných kontrolovaných studiích (Glasziou, Del Mar, & Salisbury, 2009). Kohortové studie Kohortové studie jsou observační analytické studie, kohorta je skupina jedinců, kteří mají podobné vlastnosti; to mohou být jedinci narození ve stejný rok nebo měsíc nebo můžeme identifikovat kohortu zdravotnických profesionálů nebo kuřáků nebo sportovců atd. Kohortové studie jsou nejčastěji používány k detekci rizika, respektive rizikového chování, sledování expozice a jejího vlivu na následný rozvoj onemocnění. Existují dva druhy kohortových studií, prospektivní a retrospektivní (Grimes & Schulz, 2002). Studie případů a kontrol Jsou studie, kde „případy“ jsou jedinci s určitým stavem nebo nemocí, ti jsou sjednoceni (spárováni) z hlediska pohlaví, věku, povolání nebo demografických ukazatelů atd. s jejich „kontrolami“; toto spárování je důležité z hlediska kontroly vzniku potenciálních zavádějících faktorů (confounding). Po spárování případů a kontrol se retrospektivně hodnotí, jestli existují nějaké rozdíly v chování nebo expozici, které by mohly zapříčinit přítomnost určitého onemocnění. Studie případů a kontrol jsou často používány ke studiu rizikových faktorů vzniku onemocnění (Glasziou et al., 2009; Grimes & Schulz, 2002). Série případů a případové studie Série případů a případové studie jsou jednoznačně zkresleny velkou výběrovou chybou. Avšak jsou velmi důležité pro popis nových a neobvyklých stavů, což může být specifické pro každého pacienta nebo zkoumané téma. Často může dojít k situacím, kdy případová studie bude jediným dostupným vědeckým důkazem. Je zřejmé, že zde chybí kontrola nebo srovnání (Glasziou et al., 2009).

44 /


Průřezové studie Někdy jsou nazývány jako studie prevalencí, převážně používají dotazníkových metod. Jak vyplývá z názvu, tyto studie berou „řez“ neboli určitý vzorek ze zkoumané populace za účelem zjištění charakteristiky proměnných/onemocnění v populaci v daném čase (Grimes & Schulz, 2002). Obecně v rámci kvantitativních systematických review existuje několik typů studií, které mohou být začleněny. Běžný postup je uvést preferovanou hierarchii typů studií vzhledem ke kvalitě vědeckého důkazu, které často začínají randomizovanými kontrolovanými studiem / kvazirandomizovanými kontrolovanými studiemi, poté dalšími kontrolovanými typy studií (kohortovými a studiemi případů a kontrol), následovanými deskriptivními a případovými studiem, viz výše hierarchie vědeckých důkazů. Pro každý z těchto typů studií je třeba použít speciální standardizovaný nástroj, kterých existuje v literatuře velké množství. Zde budou jako příklad uvedeny standardizované nástroje JBI, které jsou součástí softwaru JBI – MAStARI (Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument) (JBI, 2014; Pearson, Loveday, & Holopainen, 2012).

Kritické hodnocení randomizovaných a kvazirandomizovaných kontrolovaných studií (JBI, 2014; Pearson et al., 2012). Nástroj JBI-MAStARI má 10 položek k provedení hodnocení randomizovaných a kvazirandomizovaných kontrolovaných studií, viz tabulka 6. Jednotlivé položky jsou rozebrány níže. 1. Je přiřazení do léčebných skupin skutečně náhodné? Existují tři široké typy náhodného rozdělení/randomizace v rámci studií: randomizace, kvazi (nebo pseudo) randomizace a vrstevnatá randomizace. Pravá randomizace znamená, že každý participant měl opravdu stejnou šanci být v jakékoliv skupině zahrnuté do studie. K tomu existuje několik metod randomizace, většinou se používají softwary s určitým algoritmem, který by měl odpovídat výběrovému vzorku. Pravá randomizace minimalizuje výběrovou chybu, proto identifikace metody randomizace poskytuje hodnotitelům dobrou identifikaci kvality studie. V přítomnosti pravé randomizace platí, že vzorek je reprezentativní z populace, která je předmětem zájmu, s homogenitou základních znaků. A proto bychom neměli najít žádný signifikantní rozdíl mezi skupinami. Rozdělování participantů v kvazirandomizaci není skutečně náhodné, je založeno na postupné metodě rozdělování, jako je rok narození, číslo lékařské zprávy


/ 45

nebo pořadí vstupu do studie (náhradní rozdělování). Tyto metody nemusí rozdělit skupiny tak, že si jsou podobné; proto je zde zvýšené riziko výběrové chyby spojené s jejím použitím. Třetím typem „randomizace“ běžně využívaným v RCT je stratifikace (vrstvení). Stratifikace může být použita tam, kde zavádějící faktory (charakteristika/povaha/ znak, u kterého je pravděpodobné, že ovlivní výsledky studie, např. medikace nebo ko-morbidita) musí být rozděleny napříč skupinami. Jakýkoliv přístup k randomizaci je použit, měl by být dostatečně podrobně popsán, aby bylo autorům systematického review umožněno určit, zda je použitá metoda dostatečná k minimalizování výběrové systematické chyby. Autoři primárních studií mají konkurenční zájmy, v popisu jejich metodiky je potřeba být popisný a stručný a dochází ke konfliktu mezi popisností a potřebou vejít se do slovního limitu. Nicméně přílišná stručnost v metodách většinou neumožňuje určit aktuální metody randomizace. Všeobecné fráze jako „náhodný“, „náhodné přidělení“ nebo „randomizace“ nejsou dostatečně detailní pro autory systematického review, aby došli k závěru, že rozdělení do skupin bylo „skutečně náhodné“, je to potom na autorech systematického review, aby určili, jak hodnotit takovou studii. Toto by mělo být vyjasněno během „standardizace“ v úvodní diskusi mezi prvním a druhým autorem systematického review předtím, než začnou své nezávislé kritické hodnocení. 2. Jsou participanti zaslepeni vzhledem k přidělení léčby? Zaslepení participantů je považováno za optimální, pokud pacienti nevědí, do kterého „ramena“ studie byli přiřazeni. V jiném případě můžou participanti nechtěně ovlivnit studii úzkostí nebo naopak přílišným optimismem s cílem potěšit výzkumníka. To může způsobit pod- nebo nadhodnocené výsledky, jako je užívání léků na bolest nebo analgetik. Nedostatek zaslepení může také zvýšit ztrátu následného účinku v závislosti na povaze intervence, která je zkoumána. 3. Je přidělování do léčebných skupin ukryto před tím, kdo rozděluje? Alokace (přidělování) je proces, pomocí něhož jednotlivci (nebo skupiny, pokud je provedena vrstvená alokace) jsou zařazeni do jednoho „ramene“ studie randomizací. Příručka Cochrane systematických review říká: když je hodnocena potenciální vhodnost participantů pro studii, ti, kteří nabírají participanty, by neměli vědět o dalším úkolu/kroku v pořadí, dokud není provedena diskuse o vhodnosti. Poté, co jsou kroky odhaleny, by mělo být možné upravit kroky nebo rozhodnutí o vhodnosti. Ideální pro proces je být neprostupný pro jakýkoliv vliv jedinců provádějících alokaci. Alokátor utajující alokaci skupiny má za cíl snížit riziko výběrové systematické chyby. Výběrová systematická chyba je riziko, kterým alokátor může ovlivnit specifické léčebné „rameno“, ke kterému je jedinec přidělen, avšak optimálně studie

46 /


budou informovat, že alokátor si nebyl vědom, do které skupiny celé studie byli participanti randomizováni, a neměl žádný následný vliv na změny v alokaci. 4. Jsou výstupy participantů, kteří byli vyřazeni, popsány a zahrnuty do analýzy? Běžně „záměr léčit“ (Intention to treat – ITT) analýza je použita tam, kde jsou ztráty participantů při následném měření (follow-up) zahrnuty v analýze. „Záměr léčit“ analýza může redukovat systematickou chybu s ohledem na změny ve znacích/charakteristice mezi kontrolní skupinou a léčebnou skupinou, které se mohou objevit, pokud participanti buď odpadnout nebo pokud tu je signifikantní úroveň mortality v jedné určité skupině. Příručka Cochrane systematických review identifikuje dvě související kritéria pro „záměr léčit“ analýzu, ačkoliv je úplně jasné, že jak jsou tato kritéria aplikována, zůstává otázkou debaty: • Participanti studie by měli být analyzováni ve skupinách, do kterých byli přiděleni bez ohledu na to, kterou léčbu (a jak moc) aktuálně dostávají, a bez ohledu na jiné nepravidelnosti, jako je např. nevhodnost. • Všichni participanti by měli být zahrnuti bez ohledu na to, jestli jejich výsledky byly vlastně sesbírány. 5. Jsou ti, co hodnotí výstupy, zaslepeni k rozdělení léčby? U randomizovaných kontrolovaných studií je preferována alokace třetí stranou, která se jinak přímo na studii nepodílí. Kde tyto zdroje nejsou k dispozici, měly by být ve studii použity elektronické přiřazovací systémy. Neadekvátní zaslepení alokace je spojeno s příznivějšími výsledky pro primární intervenci v zájmu randomizovaných kontrolovaných studiích (což je nežádoucí). Autoři systematického review by se měli snažit zjistit, zda tyto hodnoticí výstupy byly skutečně zaslepeny při alokování. Některé zdroje tvrdí, že zaslepené hodnocení redukuje riziko detekční systematické chyby. K tomu lze dodat, že studie sdělující vícečetné výstupy by mohly obsahovat riziko detekční systematické chyby pro určité výstupy v rámci studie, a pro jiné výstupy ne. Proto by měly být v zájmu review provedeny snahy ke zjištění, zda hodnotitelé výsledků byli zaslepeni pro všechny hodnocené výstupy RCT. 6. Jsou na začátku kontrolní a léčebná skupina srovnatelné? Homogenita a srovnatelnost na začátku souvisí s metodou alokace. Pokud je alokace skutečně náhodná, skupiny jsou víceméně srovnatelné z hlediska znaků/ charakteristik rozdělených napříč skupinami. Nicméně randomizace negarantuje srovnatelnost. Primární studie by měly informovat na základě vstupních charakteristik/znaků všech skupin jakémkoli rozdílu mezi skupinami, který dosáhne statistické významnosti.


/ 47

7. Je s kontrolní i experimentální skupinou zacházeno stejně? Studie je nutné hodnotit pozorně, aby bylo určeno, zda byly rozdíly v tom, jak bylo se skupinami zacházeno. Pokud tu existuje rozdíl v tom, jak bylo se skupinami zacházeno, kromě rozdílné testované intervence, což by vyplynulo z plánu studie nebo jejího provedení, potom by mohlo dojít k „systematickému rozdílu“, což je další forma systematické chyby, která naruší přesnost výsledků studie. Randomizace, zaslepení a utajení alokace jsou opatřeními, která mají snížit dopady účinků nezamýšlených rozdílů v léčbě mezi skupinami. 8. Jsou výstupy měřeny stejným způsobem u všech skupin? Při identifikování, robustnosti výstupů dané studie, definice, míra/rozsah a jejich hodnoty stejně jako metody implementace míry/rozsahu musí být stejné pro všechny skupiny. Tato otázka by měla zahrnovat zvážení autorů systematického review: jestli lidé, kteří prováděli měření, byli stále stejní nebo měli stejný trénink nebo jsou ve studii nějaké rozdíly z hlediska různých zdravotnických profesionálů, kteří prováděli měření? 9. Byly výstupy měřeny reliabilním způsobem? Jsou nástroje použité pro měření výstupů adekvátně popsány a byly předtím validovány nebo ověřeny v rámci pilotního výzkumu? Tyto typy otázek informují autory systematického review o riziku detekční systematické chyby. Zvažte kvalitu a způsob prezentování výsledků. Pokud RCT sděluje procento změny, ale neposkytuje žádná základní vstupní data, není potom možné určit relevanci uváděné hodnoty mezi skupinami (nebo v rámci jedné skupiny). Jestliže je p-hodnota uvedena, ale není uveden interval spolehlivosti, významnost byla stanovena, ale míra jistoty ve zjištění chybí. 10. Je použita vhodná statistická analýza? Jako u všech studií je třeba s ohledem na statistickou analýzu zvážit, zda existuje vhodnější alternativní statistická metoda, která by mohla být použita vzhledem k cíli práce a charakteru výsledků.

48 /


Tabulka 6. Nástroj JBI-MAStARI pro hodnocení RCT/Kvazi RCT (upravedo dle JBI, 2014) Hodnotitel: Datum: Autor: Rok: Ano Ne Nejasné Bylo vybrání výzkumné skupiny skutečně náhodné?

Záznamové číslo Neaplikovatelné









Byli participanti zaslepeni při alokaci léčby?









Byla alokace léčebné skupiny zaslepena výzkumníkovi?









Byly výstupy participantů, kteří odstoupili z výzkumu, vysvětleny a zařazeny do analýzy?









Byly hodnocené výstupy zaslepené k alokaci léčby?









Byly kontrolní a experimentální skupiny srovnatelné na začátku?

















Byly výsledky/výstupy měřené stejným způsobem ve všech skupinách?









Byly výsledky/výstupy měřené spolehlivým způsobem?









Byla statistická analýza použita vhodně?









Bylo se skupinami zacházeno stejně bez použití jiné intervence u jedné ze skupin?

Celkové hodnocení: zařadit  Komentáře (včetně důvodu pro vyřazení)

vyloučit 

vyhledat další info 


/ 49

Kohortové studie a studie případů a kontrol (JBI, 2014; Pearson et al., 2012) Kohortové studie srovnávají výstupy ve skupinách, které obdržely a neobdržely intervenci nebo jsou vystaveny expozici (rizikovému faktoru). Nicméně, metody skupinové alokace v kohortových studiích a studiích případů a kontrol nejsou náhodné. Tyto studie mohou být použity k identifikaci rizik a nežádoucích účinků intervence, která byla pomocí RCT prokázána jako účinná napříč populací. JBI-MAStARI nástroj pro hodnocení kohortových studií (viz tabulka 7) má 9 položek, tyto položky jsou rozebrány níže. 1. Je vzorek pacientů reprezentativní vzhledem k dané populaci? Tato otázka spoléhá na znalosti hraničních znaků dané populace. Pokud je to například žena odstupující chemoterapii u rakoviny prsu, je nutné znát alespoň základní charakteristiky, demografické údaje, lékařskou historii. Termín populace jako celek by neměl být brán jako generalizace z hlediska podobného onemocnění nebo znaků expozice. Naopak by měl být brán zřetel na specifické znaky populace ve studii, včetně věkového rozsahu, pohlaví, morbidity, medikace a jiných potenciálních ovlivňujících faktorů. 2. Jsou pacienti v tom samém bodě z hlediska jejich podmínek/nemoci? Studie by měla být pečlivě zkontrolována z hlediska deskripce diagnózy a prognózy, aby bylo možné určit, jestli pacienti v rámci a napříč skupinami mají podobné znaky ve vztahu k nemoci nebo expozici, např. kouření cigaret. 3. Byla systematická chyba minimalizována ve vztahu k výběru případů a kontrol? Je užitečné určit, jestli pacienti byli zahrnuti do studie na základě buď specifické diagnózy, nebo definice. To s určitou pravděpodobností snižuje riziko systematické chyby. Znaky/charakteristiky jsou jiným způsobem ke sladění/spárování skupin a studie, které nepoužívají specifické diagnostické metody nebo definice, by měly prokázat sladění/spárování klíčových charakteristik/znaků. 4. Jsou zavádějící faktory identifikované a jsou stanovené strategie, jak s nimi naložit? Zavádějící faktory se objevují tam, kde je předpokládaný účinek expozice zkreslený kvůli přítomnosti nějakého dalšího rozdílu (kromě rozdílu, který sledujeme) mezi srovnávanými skupinami. Typické zavádějící faktory zahrnují základní charakteristiky/znaky, prognostické faktory nebo průvodní expozice. Zavádějící faktor je rozdíl mezi srovnávanými skupinami, který podhodnocuje nebo nadhodnocuje reálné výsledky studie. Vysoce kvalitní studie na úrovni kohort a studií případů a kontrol budou identifikovat a, pokud je to možné, měřit potenciální zavádějící

50 /


faktory. To je obtížné u studií, kde mohou mít zavádějící faktory dopad na výsledky životního stylu, behaviorálních a postojových faktorů. 5. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií? Podívejme se znovu na výše uvedenou položku 3. Jestliže jsou výstupy hodnoceny na základě existujících definic nebo diagnostických kritérií, potom je odpověď na tuto otázku pravděpodobně „ano“. Jestliže jsou však výstupy hodnoceny na základě subjektivního pozorování nebo vlastními hodnoticími škálami, riziko pod- nebo nadhodnocení se zvyšuje a objektivita je ohrožena. Důležité je určit, jestli použité měřicí nástroje jsou validovanými standardizovanými nástroji, protože to bude mít významný dopad na validitu hodnocených výstupů. 6. Je sledování prováděno dostatečně dlouhou dobu? Vhodná časová délka sledování participantů se bude lišit podle povahy a znaků/ charakteristik populace, zájmu a/nebo intervence, nemoci nebo expozice. K určení vhodné délky trvání sledování je dobré pročíst více studií a zaznamenat obvyklou délku trvání. Názory expertů v klinické praxi a klinickém výzkumu mohou také pomoci při určování vhodné délky trvání sledování. 7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili studii, popsány a zahrnuty do analýzy? Jakékoliv ztráty sledování, zejména u prospektivních studií, mohou představovat systematickou chybu observačního výzkumu a nad- nebo podhodnocení účinků léčby, stejně jako u RCTs. Tato systematická chyba může být výsledkem toho, že ztracení participanti měli různou zdravotní reakci na rozdíl od těch, kteří ve studii zůstali do konce. Tady by se měl hodnotitel podívat na přesnost informací o ztrátě sledování a důvody pro ztráty participantů. Pokud jsou ztráty participantů během sledování podobné napříč skupinami, možná nejsou způsobené systematickou chybou. 8. Jsou výsledky měřeny reliabilním způsobem? Vedle stanovení objektivity měřicího nástroje (viz položka 5) je důležité zjistit, jak bylo měření provedeno. Jsou ti, kteří byli zahrnuti do sběru dat, trénováni a poučeni o tom, jak použít nástroje pro sběr dat? Pokud existuje více než jeden „sběratel“ dat, mají podobnou míru vzdělání, klinickou nebo výzkumnou zkušenost nebo míru odpovědnosti v části výzkumu, který je hodnocen? 9. Je použita vhodná statistická analýza? Jako u každého hodnocení statistiky je nutné zvážit, jestli použitá statistická analýza byla zvolena adekvátně. Je vhodné se zamyslet nad tím, jestli neměla být použita nějaká jiná statistická analýza. Metodologická část kohortových studií nebo studií případů a kontrol by měla být dostatečně detailní, aby byli hodnotitelé schopni identifikovat použité analytické


/ 51

techniky (zejména regresi nebo stratifikaci, a způsob, jak byly měřeny specifické zkreslující faktory. U studií využívajících regresní analýzu je užitečné určit, jestli ve studiích bylo identifikováno, které proměnné byly zahrnuty a jak souvisejí s výstupy. Jestliže je stratifikace použita jako analytický přístup, je analýza straty definována specifickými proměnnými? Tabulka 7. JBI-MAStARI hodnoticí nástroj pro kohortové studie a studie případů a kontrol (upraveno dle JBI, 2014).

Kritéria 1. Je studie založena na náhodném, nebo pseudonáhodném vzorku? 2. Jsou kritéria pro zahrnutí do výzkumu jasně definována? 3. Jsou zavádějící faktory identifikované a jsou stanovené strategie, jak s nimi naložit? 4. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií? 5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis skupin? 6. Je sledování participantů prováděno dostatečně dlouhou dobu? 7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili, popsány a zahrnuty do analýzy? 8. Jsou výsledky měřeny reliabilním způsobem? 9. Je použita vhodná statistická analýza?

ano ne

nejasné

neaplikovatelné komentář

52 /


Deskriptivní studie / série případů (JBI, 2014; Pearson et al., 2012) JBI-MAStARI, nástroj pro hodnocení deskriptivních studií (viz tabulka 8), má celkem 9 položek, tyto položky jsou rozebrány níže. 1. Je studie založena na náhodném, nebo pseudonáhodném vzorku? Získání zájmu participantů o studii pomocí reklamy není to samé jako alokace; proto zdánlivě náhodné metody náboru, jako je otevřená reklama, nelze považovat za metody výběru vzorku. Deskriptivní studie mají většinou pouze jedno výzkumné „rameno“; proto alokace nemůže proběhnout pomocí randomizace mezi dvěma rameny. Studie mohou použít náhodný výběr z populace, avšak v metodické části potom musí být popsáno, jak náhodný výběr probíhal. 2. Jsou kritéria pro zahrnutí do výzkumu jasně definována? Jak je vzorek participantů vybrán? Nutné je zvážit, zda se mohou participanti zařazení do výzkumu nějakým významným způsobem odlišovat od ostatních (nevybraných) jedinců dané populace. Je zařazení do studie založeno na jasně definovaných charakteristikách/znacích, nebo je založeno na subjektivních hodnotách a názorech, jako je například osobní zájem participantů na tématu? 3. Jsou zavádějící faktory identifikovány a jsou stanoveny strategie, jak s nimi naložit? Jakékoliv zavádějící faktory by měly být identifikovány a ve studii by měly být zmíněny metody pro jejich měření a jejich potenciální dopad na výsledky studie. Zavádějící faktory není nutné kontrolovat nebo eliminovat u deskriptivních studií, výsledky těchto studií jsou užitečné bez ohledu na matoucí faktory, důležité v těchto studiích je, jestli je učiněn pokus měřit rozsah dopadu. 4. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií? Jestliže jsou výstupy hodnoceny na základě existujících definic nebo diagnostických kritérií, potom je odpověď na tuto otázku pravděpodobně „ano“. Jestliže jsou však výstupy hodnoceny na základě subjektivního pozorování nebo vlastními hodnoticími škálami, riziko pod- nebo nadhodnocení se zvyšuje a objektivita je ohrožena. Důležité je určit, jestli použité měřicí nástroje jsou validovanými standardizovanými nástroji, protože to bude mít významný dopad na validitu hodnocených výstupů. 5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis skupin? Tato položka by měla být zaměřena na jakýkoliv popis znaků/charakteristik srovnávací skupiny se zřetelem na to, že v deskriptivní studii nemusí být srovnávací skupina součástí dané studie, může být extrapolarizována z jiných zdrojů. Bez


/ 53

ohledu na zdroj by měla být provedena snaha o to, aby byla prokázána podobnost mezi zahrnutými skupinami. 6. Je sledování participantů prováděno dostatečně dlouhou dobu? Vhodná časová délka sledování participantů se bude lišit podle povahy a znaků/ charakteristik populace, zájmu a/nebo intervence, nemoci nebo expozice. K určení vhodné délky trvání sledování, je dobré pročíst více studií a zaznamenat obvyklou délku trvání. Názory expertů z klinické praxe a klinického výzkumu mohou také pomoci při určování vhodné délky trvání sledování. 7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili, popsány a zahrnuty do analýzy? Jakékoliv ztráty sledování, zejména u prospektivních studií, mohou představovat systematickou chybu observačního výzkumu a nad- nebo podhodnocení účinků léčby, stejně jako u RCTs. Tato systematická chyba může být výsledkem toho, že „ztracení“ participanti měli různou zdravotní reakci na rozdíl od těch, kteří ve studii zůstali do konce. Tady by se měl autor systematiského review podívat na přesnost informací o ztrátě sledování a důvody pro ztráty participantů. Pokud jsou ztráty participantů během sledování podobné napříč skupinami, možná nejsou způsobené systematickou chybou. 8. Jsou výsledky měřeny reliabilním způsobem? Důležité je stanovit, jak bude měření provedeno. Jsou ti, kteří sbírají data, trénováni a poučeni, jak použít nástroje sběru dat? Pokud existuje více než jeden „sběratel“ dat, mají podobnou míru vzdělání, klinickou nebo výzkumnou zkušenost nebo míru odpovědnosti v části výzkumu, který je hodnocen? U deskriptivních studií by měla být opatrnost kladena tam, kde je statistická významnost spojena s autory s kauzálním účinkem, protože u tohoto designu/typu studie není možné, aby takové prohlášení bylo validováno. 9. Je použita vhodná statistická analýza? Obecně platí dva principy k určení, jestli byla statistická analýza vhodná. Zaprvé by mělo být jako u každého hodnocení statistické analýzy zváženo, jestli neexistuje vhodnější alternativní statistická metoda, která by mohla být použita pro typ studie a typ sesbíraných dat. Zadruhé popsali autoři vstupní data nebo změnili hodnoty v závislosti na konečných datech? Např. popsání konečných dat pomocí procentuální hodnoty, ale bez uvedení vstupních hodnot, znamená, že hodnotitelé nemají možnost posoudit rozsah změny.

54 /


Tabulka 8. JBI-MAStARI, nástroj pro hodnocení deskriptivních studií/sérií případů (upraveno dle JBI, 2014)

Kritéria

ano ne

nejasné

neaplikované komentář

1. Je studie založena na náhodném, nebo pseudonáhodném vzorku? 2. Jsou kritéria pro zahrnutí do výzkumu jasně definována? 3. Jsou zavádějící faktory identifikovány a jsou stanoveny strategie, jak s nimi naložit? 4. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií? 5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis skupin? 6. Je sledování participantů prováděno dostatečně dlouhou dobu? 7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili, popsány a zahrnuty do analýzy? 8. Jsou výsledky měřeny reliabilním způsobem? 9. Je použita vhodná statistická analýza?

3.1.5.5 Extrakce dat Cílem extrakce dat je identifikovat a extrahovat relevantní data, která budou použita v syntéze dat. Pro extrakci dat také existuje celá řada standardizovaných nástrojů; vhodné je použít JBI nebo Cochrane extrakční formuláře (viz příloha1, část „Appendix II“). Primární zahrnuté studie mohou mít několik výstupů, avšak extrahována by měla být pouze data, která jsou relevantní review otázce (Higgins, 2014; JBI, 2014). Standardizovaný nástroj pro extrakci dat je používán za účelem minimalizování chyb (proto i extrakce dat musí být provedena dvěma nezávislými autory) při extrakci dat a zajistit, aby z každé studie byla extrahována stejná data.


/ 55

Podrobnosti o participantech, intervenci, výstupech a výsledcích by měly být extrahovány. Informace, které by mohly ovlivnit zevšeobecnění výsledků review, jako jsou metody, prostředí sběru dat a vlastnosti populace, by měly být extrahovány. Zejména vlastnosti populace, jako je věk, anamnéza, další onemocnění, komplikace nebo potenciální zavádějící faktory. Extrahovaná data se budou lišit podle review otázky, nicméně obecně to budou v zásadě dichotomická nebo kontinuální data. Dichotomická data budou zahrnovat počet participantů s expozicí/intervencí (n) a celkový počet participantů jak v kontrolní, tak experimentální skupině (N). Pro kontinuální data je obvykle uveden průměr a standardní deviace (SD), dále je extrahována velikost zkoumaného vzorku pro každý výstup jak pro kontrolní, tak pro experimentální skupinu. V některých případech není možné z primárních studií extrahovat všechna potřebná „surová“ data, protože někdy bývají prezentována pouze agregovaná (kumulovaná) data nebo jsou data sloučena pro více skupin dohromady a pro systematické review jsou potřeba data pouze jedné skupiny. V takovém případě je standardním postupem kontaktovat autory primárních studií a požádat je o poskytnutí surových dat. Většina autorů primárních studií je ochotna poskytnout surová data pro potřeby systematického review, pokud je mají k dispozici. Pokud autoři primárních studií neodpoví nebo data nejsou k dispozici, mělo by to být zaznamenáno v rámci systematického review a data prezentována v narativní formě (Higgins, 2014; JBI, 2014). Pokud taková situace nastane, extrahován by měl být také závěr takové studie, který se použije pro porovnání závěrů z primárních studií, kde byla všechna data pro potřeby metaanalýzy extrahována (Higgins, 2014; JBI, 2014).

3.1.5.6 Syntéza dat Syntéza kvantitativních dat může být provedena buď pomocí metaanalýzy (statisticky), nebo narativně (popisně). Žádoucí, pokud je to možné, je provést vždy metaanalýzu, která poskytuje statistický odhad účinnosti (nazýván také effect size/ velikost účinku) intervence/léčby oproti jiné intervenci/léčbě/kontrole/placebu. Syntézou výsledků primárních studií metaanalýza zvýší přesnost předpokladu a zvýší pravděpodobnost detekování reálného účinku z hlediska statistické významnosti. Celkovým cílem metaanalýzy je kombinace výsledků primárních studií, která vede k jednoznačnému závěru. Metaanalýza je použita pro výpočet předpokládané velikosti účinku za účelem zjištění důvodů rozdílů mezi studiemi a pro zjištění heterogenity u účinků konkrétních intervencí (nebo rozdílů v riziku) v různých podskupinách (Higgins, 2014; JBI, 2014; Tufanaru, Huang, Tsay, & Chou, 2012). Pouze výsledky podobných studií mohou být kombinovány v metaanalýze s cílem zjištění celkového efektu určité intervence v porovnání s jinou běžnou intervencí nebo kontrolou či placebem (Tufanaru et al., 2012).

56 /


Pokud však v rámci primárních studií existuje variabilita ať už v intervenci nebo v zahrnuté populaci, potom velikost účinku nebude pravděpodobně validní. Pokud systematické review obsahuje velmi odlišné primární studie, metaanalýza může být užitečná k zodpovězení celkové otázky, avšak použití metaanalýzy k popisu velikosti účinku bude zavádějící, pokud jsou intervence primárních studií odlišné (Tufanaru et al., 2012). Studie, které jsou zahrnuté v systematickém review při použití metaanalýzy, si musí být podobné, aby generalizace výsledků mohla být validní. Autor systematického review proto musí zhodnotit, jestli experimentální skupiny měly srovnatelné intervence, stejně jako jestli si kontrolní skupiny v primárních studiích byly podobné tak, aby mohla být použita metaanalýza (JBI, 2014). Hlavní oblasti, ve kterých si data z primárních studií musí být podobná, se dají kategorizovat jako: klinická, metodologická a statistická. Z hlediska kliniky je nutné se zamyslet nad tím, jestli mají participanti podobné vlastnosti (věk, diagnózu, komorbidity, léčbu atd.). Z hlediska statistiky je nutné zhodnotit, jestli je v primárních studiích variabilita mezi velikostí účinků (JBI, 2014). Z hlediska metodologie je nutné zhodnotit, jestli studie mají stejný design a zjišťují stejné výstupy. Jestli jsou výstupy měřeny podobným způsobem v podobném čase a používají stejné škály (Higgins, 2014). Zhodnotit tyto oblasti může být někdy pro autory systematických review velmi těžké. Proto je nutné, aby autoři systematického review byli dobrými metodology a rozuměli řešené klinické otázce. Z tohoto důvodu jsou také týmy tvořící systematická review široké a kombinují metodology, experty na danou problematiku, knihovníky a statistiky (Higgins, 2014; JBI, 2014). Další otázkou k zamyšlení je, jestli je účelné vždy statisticky kombinovat výsledky. Systematické review může v rámci konkrétního tématu například identifikovat studie, které ukazují negativní efekt a studie, které ukazují pozitivní efekt, zatímco metaanalýza neprokáže žádný efekt, zkoumané intervence/terapie. V takovém případě by příčina této heterogenity měla být důkladně prošetřena. V takovém případě možná nebude nejvhodnější použít metaanalýzu, ale bude vhodnější data prezentovat v narativní formě. Nicméně prezentace výsledků pomocí tabulky nebo grafu (jako je forest plot) může být stále užitečné pro přiblížení výsledků čtenářům (Deeks, Altman, & Bradburn, 2008). Přestože kvantitativní systematická review by se měla snažit o statistické slou čení dat z primárních studií, aby ukázala celkový účinek konkrétní intervence, nemělo by k tomu docházet v situacích, které nesplňují metodologické minimum správnosti metaanalýzy. Pro tvorbu syntézy je třeba najít alespoň dvě a více podobných studií (Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).


/ 57

Proto již v protokolu systematického review je třeba uvést, jaký statistický test heterogenity bude použit (většinou Chí-kvadrát a I2 test heterogenity), v jakém bodu bude heterogenita považována za významnou a jestli bude použito modelu pevných nebo náhodných efektů (fixed effects model, random effects model) a jaké konkrétní metody metaanalýzy mohou být použity pro předpokládané typy dat (dichotomická, kontinuální) (Shamseer et al., 2015).

3.1.5.7 Metody metaanalýzy Pro provedení metaanalýzy je možné použít celou řadu softwarů. Avšak velice praktické je pro takové účely použít softwar, který byl vyvinut světovými lídry v této oblasti (JBI-MAStARI, Cochrane-RevMan). Velikost účinku / Effect size Velikost účinku statisticky popisuje vztah mezi dvěma proměnnými a je reprezentován čtvercem na forest plotu (meta-view grafu). Název forest plot, doslovně přeloženo jako „lesní graf“, má dvě verze vzniku, jedna je pojmenování po Patu Forrestovi (zkoumal rakovinu prsu), druhá vznikla podle toho, že jednotlivé studie připomínají stromy v lese, ke kterému se váže rčení „nevidět les přes stromy“ (Higgins, 2014). Avšak ani to není podle mne přesné. Protože v systematickém review jde o to vidět jak stromy, tak i les. Cílem metaanalýzy je zjistit velikost účinku každé primární studie pro získání celkové velikosti účinku. Celková velikost účinku je prezentována jako bodové odhady a limity. Heterogenita Heterogenitou v systematických review rozumíme variabilitu ve vlastnostech zahrnutých primárních studií. Samozřejmě studie nemusí být naprosto a ve všem identické, určitá variabilita ve zkoumaných vlastnostech je přípustná i logická. Avšak heterogenita mezi primárními studiemi nesmí být významná, protože potom metaanalýza není validní. Nejjednodušším způsobem hodnocení heterogenity je vizuální hodnocení forest plotu, ze kterého jde na první pohled poznat, jestli mají zahrnuté studie stejný, nebo odlišný výsledkový trend, na první pohled lze vidět, jestli se intervaly spolehlivosti překrývají; viz obrázek 4, který ukazuje vysokou a nízkou heterogenitu. Heterogenita je většinou statisticky hodnocena pomocí p-hodnoty z Chí-kvadrát testu, která odhaduje váhu primárních studií, velikost účinku a celkovou velikost účinku. Nicméně tento test nemá dostatečnou sílu, a proto často není schopen detekovat rozdíly, ačkoli rozdíly budou ve skutečnosti existovat. Zvláště v případech, kdy bude zahrnutých studií málo. Kvůli nízké síle Chí-kvadrát testu většina autorů systematických review používá hladinu významnosti p < 0,1 před konvenční hodnotou p < 0,05. Důvodem je opatření proti chybnému označení, že

58 /


heterogenita není zjištěna. Zejména při kombinování výsledků observačních studií je doporučeno používat hladinu významnosti p < 0,1, a to vzhledem k inherentní heterogenitě těchto studií (Deeks et al., 2008; Hardy & Thompson, 1998; Tufanaru et al., 2012). Obrázek 4. Příklad forest plotu – vysoká a nízká heterogenita


/ 59

Metaanalýza Metaanalýza může být založena na dvou statistických modelech (stálý nebo náhodný model). Model stálých efektů předpokládá, že zde existuje jeden pravdivý efekt, který podtrhuje všechny studie v analýze, a že všechny rozdíly v datech jsou vytvořeny výběrovou chybou nebo náhodou v každé studii a že mezi studiemi neexistuje heterogenita. Tento model je statisticky přísný a měl by být použit pouze v případě, že je zjištěna malá heterogenita. Model náhodných efektů předpokládá, že populace ve studiích, které byly zahrnuty do metaanalýzy, byly rozděleny, a předpokládá také, že budou vytvořeny další studie nebo že předtím neznámé studie budou objeveny. Jako výsledek analýzy založené na náhodném modelu se závěr opírá o předpoklad, že studie použité pro analýzu jsou náhodným výběrem nějaké hypotetické populace. Model náhodných efektů povoluje větší flexibilitu, protože předpokládá, že uvnitř a mezi studiemi mohou být přítomné jiné faktory ovlivňující data než chyba nebo náhoda (Tufanaru et al., 2012). Pro použití metaanalýzy neexistuje konsenzus mezi tím, jestli používat stálý, nebo náhodný model. V mnoha případech, kdy systematické review není zatíženo heterogenitou, poskytnou oba modely prakticky stejný celkový výsledek. Ovšem když je heterogenita přítomna, model náhodných efektů poskytuje konzervativnější předpoklad celkové velikosti účinku a je méně pravděpodobné, že najde významné rozdíly. Z těchto důvodů je model náhodných efektů používán, když heterogenita není vysoká, avšak model náhodných efektů neanalyzuje heterogenitu, a proto by neměl být považován za náhradu zjišťování heterogenity. Navíc model náhodných efektů dává relativně větší váhu na výsledky menších studií, což není vždy žádoucí, protože menší studie jsou běžně více náchylné ke zkreslení nebo nižší kvalitě než velké studie (Deeks et al., 2008; Higgins, 2014). Metaanalýza kontinuálních dat Pokud jsou výsledky zahrnutých studií kontinuálního charakteru, mohou být provedeny dva výpočty celkové velikosti účinku použitím rozdílu vážených průměrů (WMD – weighted mean difference) nebo pomocí standardizovaného rozdílu průměrů (SMD – standardized mean difference). WMD měří rozdíl v průměrech každé studie, když jsou všechny výstupy měřeny pomocí stejné škály. WMD potom vypočítá celkový rozdíl v průměrech mezi experimentálními skupinami pro všechny studie založené na váženém průměru všech studií, což je podle pořadí ve vztahu ke standardní deviaci. Softwar MAStARI používá inversní metodu rozptylu při vypočítání WMD pro model stálých efektů, a DerSimonianovu a Lairdovu metodu pro model náhodných efektů (JBI, 2014; Tufanaru et al., 2012). Pokud však studie pro zjišťování stejného výsledku používají jiné škály, je třeba u takových studií použít SMD: Pokud škály měření používají stejný směr, například nižší bolest je měřena snížením na obou škálách, použití SMD je přímé. Nicméně pokud škály měření používají opačný směr, na jedné škále nižší bolest znamená

60 /


nižší číselný údaj, avšak na druhé škále nižší bolest znamená vyšší číselný údaj, potom jedna ze škál musí být transformována. Toho v takovém případě lze poměrně snadno dosáhnout vynásobením jedné ze škál jak pro experimentální, tak pro kontrolní skupinu -1. Standardní deviace samozřejmě nemusí být modifikovány (Higgins, 2014; JBI, 2014). Při použití sw MAStARI pro výpočet SMD při použití modelu stálých efektů můžeme použít Cohenovo-SMD nebo Hedgesovo-SMD. Obě možnosti dávají prakticky stejný výsledek, ačkoli Hedgesovo-SMD je obecně preferovanější, protože zahrnuje úpravu pro korekci pro zkreslení malých výzkumných souborů. Pro model náhodných efektů je použito DerSimonianovy a Lairdovy metody (JBI, 2014). Metaanalýza dichotomických dat Pro sdružení výsledků dichotomických dat existuje celá řada metod. Kterou metodu vybrat, záleží na povaze dat a jestli použijeme model stálých, nebo náhodných efektů. Můžeme použít Mantel-Haenszelovu, Petovu a DerSimonianovu a Lairdovu metodu. Mantel-Haenszelova metoda pro metaanalýzu dichotomických dat používá model stálých efektů. Touto metodou mohou být sdruženy jak OR – odds ratio (poměr šancí), tak RR – relative risk (relativní riziko). Mantel-Haenszelova metoda je nejpoužívanější metodou pro metaanalýzu vzhledem k tomu, že se ukázala jako robustnější, když jsou data rozptýlena z hlediska malého počtu studií a nízkého poměru výskytu jevu (Shamseer et al., 2015). Petova metoda je další metodou pro metaanalýzu pro model stálých efektů používající poměr šancí OR. Tato metoda používá sbližování, které může být nepřesné, když je velikost souborů mezi experimentální a kontrolní skupinou nevyrovnaná a když je účinek zkoumaného jevu velmi velký. Vhodné použití této metody je, když velikosti účinku nejsou příliš velké a když je poměr výskytu jevu relativně malý (Higgins, 2014). DerSimonianova a Lairdova metoda metaanalýzy se používá pro model náhodných efektů při použití OR a RR. Ačkoli velikost účinků a heterogenita jsou počítány stejně jako pro model stálých efektů, váha studií a celková velikost účinků v této metodě za použití modelu náhodných efektů se počítá trošku odlišně než pro stálé efekty (Deeks et al., 2008).

3.1.6 Výsledky systematického review První tři části výsledků kvantitativního systematického review se výrazně neliší ve svém popisu od obecných pravidel tvorby systematického review, která jsou uvedena v podkapitolách 2.3.6.1 Výsledky vyhledávání, 2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení, 2.3.6.3 Výsledky extrakce dat. Samozřejmě se mohou mírně lišit použité standardizované nástroje pro kritické hodnocení a extrakci dat a s tím související jejich popis v logické struktuře výsledků.


/ 61

3.1.6.1 Výsledky syntézy dat kvantitativních systematických review Velmi se však od sebe liší popis výsledků syntézy dat pro různé typy systematických review. Shrnutím výše uvedené části lze říci, že pro kvantitativní systematické review je zásadní kombinovat studie vhodným způsobem, jinak závěry systematického review nebudou validní. Heterogenita by měla být zhodnocena pomocí standardního Chí-kvadrát testu. Tam, kde je to možné, měly by být výsledky zhodnoceny pomocí metaanalýzy, pokud metaanalýzu není možné použít, budou výsledky popsány narativně. Všechna data z primárních studií musí být zadána dvojitě, nezávisle, pro snížení náhodné chyby. Pro kategorická data použijeme poměr šancí (OR) a relativní riziko (RR), ačkoli je OR tradičně používán pro metaanalýzu, RR by měl být zvážen pro použití jak u RCTs, tak u observačních designů studií (riziko může být pro širší veřejnost lépe uchopitelné než OR), pro kontinuální data použijeme rozdíl váženého nebo standardního průměru, pro analýzu je třeba vypočítat ještě 95% intervaly spolehlivosti (Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015). V této části je tedy důležité popsat, jestli se jedná o kontinuální, či dichotomická data a jestli a proč bylo nutné použít model náhodných efektů nebo model stálých efektů. Metaanalýza vyžaduje, aby byla vyhodnocena také velikost limitů spolehlivosti. Při zpracování metaanalýzy pomocí MAStARI podle JBI (2014) můžeme použít: Pro model stálých efektů u kontinuálních dat máme tři možnosti: Hedgeův upravený standardizovaný rozdíl průměru (SMD); Cohenův standardizovaný rozdíl průměru (SMD); Cohenův rozdíl vážených průměrů (WMD). Pro model náhodných efektů u kontinuálních dat máme dvě možnosti: • DerSimonianův a Lairdův standardizovaný rozdíl průměrů (SMD); • DerSimonianův a Lairdův rozdíl výžených průměrů (WMD). Pro model stálých efektů u dichotomických dat máme tři možnosti: • Mantel-Haenszelovo relativní riziko (RR); • Mantel-Haenszelův poměr šancí (OR); • Petův poměr šancí (OR). Pro model náhodných efektů u dichotomických dat máme dvě možnosti: • DerSimonianovo a Lairdovo relativní riziko (RR); • DerSimonianův a Lairdův poměr šancí (OR).

62 /


Z hlediska intervalu spolehlivostí – je v MAStARI přednastaveno počítat s 95% intervalem spolehlivosti, to však může být dle potřeby upraveno na jiné hodnoty – 99 % či 90 %. MAStARI používá ke grafickému znázornění forest plotu viz graf 1 (JBI, 2014). Graf 1. Forest plot pro kontinuální data (upraveno dle Tufanaru et al., 2012)

Na uvedeném grafu 1 můžeme vidět na první pohled, že se jedná o kontinuální data, osa (žádný efekt) má hodnotu 0, u dichotomických dat by tato hodnota byla 1. Vidíme dále, že bylo použito rozdílu vážených průměrů (WMD) pro model stálých efektů (fixed). Interval spolehlivosti byl nastaven na hodnotu 95 %. Vidíme, že do metaanalýzy byly zahrnuty dvě studie. První studie, Winter et al., je statisticky významná a podporující sledovanou intervenci (interval spolehlivosti neprotíná osu žádného efektu a studie je v levé části grafu). Druhá zahrnutá studie, Augustin & Hains, je v pravé části grafu a je pro podporu kontrolní skupiny. Nicméně tato studie má široký interval spolehlivosti, který protíná osu žádného efektu, studie tedy není statisticky významná. Každá studie má také vypočítánu váhu v procentech (Weight), jakou se na celkovém výsledku metaanalýzy podílí. Ta je vypočítána pomocí počtu participantů, počtu událostí a úrovní rozptylu v konkrétní studii. V našem příkladu 94,36 % pro první studii a 5,64 % pro druhou studii. Váha je graficky znázorněna velikostí čtverce uprostřed intervalu spolehlivosti u obou studií. Na pravé straně vidíme pro obě studie také přesné údaje o rozdílu vážených průměrů WMD a intervalu spolehlivosti. Výsledek metaanalýzy je prezentován pomocí černého diamantu, který v tomto případě leží na levé straně grafu, neprotíná osu žádného efektu, takže je statisticky významný pro podporu intervence. V dolní části grafu je test heterogenity. Podíváme se na p-hodnotu v závorce, která je 0,12. Z hlediska heterogenity si nepřejeme, aby číslo bylo nižší než 0,05. Zde je tedy rovno 0,12, takže heterogenita není významná. I2 kvantifi-


/ 63

kuje nekonzistenci analýzy, indikuje dopad heterogenity. Procentuální hodnota vyjadřuje variabilitu předpokládaného efektu, který je způsoben heterogenitou spíše než prostou náhodou (což je výběrová chyba). Na posledním řádku je test celkového efektu se Z = 3,62 a P = 0,0003. Ta je nižší než 0,05, takže celkově můžeme říci, že výsledek je statisticky významný. Další části systematického review, které jsou popsány v předešlé kapitole, se samozřejmě liší podle daných výsledků a vědeckých důkazů, avšak forma a struktura jejich popisu je podobná. Viz části 2.3.7 Diskuse, 2.3.8 Závěry, 2.3.9 Implikace pro praxi, 2.3.10 Implikace pro další výzkum, 2.3.11 Střet zájmů, 2.3.12 Poděkování, 2.3.13 Referenční seznam, 2.3.14 Přílohy.

64 /

4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW Konkrétní příklad tvorby protokolu kvalitativního systematického review je v příloze 2.

4.1.1 Název systematického review V názvu kvalitativních systematických review se používá přístavek „a systematic review of qualitative evidence“ tedy: Osobní strategie zdravého stárnutí u starších dospělých v Evropě: kvalitativní systematické review (The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic review of qualitative evidence) (Klugar, Čáp et al., 2014).

4.1.2 Základní shrnutí Základní shrnutí se svou strukturou neliší.

4.1.3 Review otázka Pro tvorbu review otázky používáme nástroj/akronym PICo, který se významově zásadně liší od PICO používaného pro tvorbu kvantitativních review otázek. P: Populace, Problém (Population, problem) I: Zkoumaný fenomén (Phenomena of Interest) Co: kontext (Context) Příklad review otázky (Klugar, Čáp et al., 2014):

Context

➔

➔

Population/problem

Phenomena of Interest

➔

➔

Jaké jsou osobní strategie starších dospělých Evropanů vzhledem k aktivnímu stárnutí?

Phenomena of Interest

4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW

/ 65

4.1.4 Východiska Východiska se u kvalitativních systematických review liší do té míry, že vycházíme z nástroje PICo, a tak jsou vzhledem k současnému pojetí v praxi a zdravotní politice operacionalizovány jeho jednotlivé součásti. Zejména potom Phenomena of Interest (zkoumaný fenomén) by měl být ve východiscích operacionalizován vzhledem ke zvolené populaci a kontextu (JBI, 2014).

4.1.5 Metodika 4.1.5.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria Vylučovací a zahrnovací kritéria v kvalitativních systematických review se liší zásadně, stejně jako předešlé části vychází z nástroje PICo. Obecně vychází z typu participantů/populace, zkoumaného fenoménu a kontextu. Typy participantů/populace Zde by mělo být jasné propojení mezi názvem systematického review, review otázkou a vlastnostmi participantů zahrnutých do systematického review. Měl by se zvážit věk, pohlaví, diagnóza či prognóza onemocnění, komplikace či závažnost onemocnění, důležité je vyvarovat se nejednoznačnosti, která by mohla být zavádějící pro výběr participantů. Zkoumaný fenomén Mezi zkoumaným fenoménem a review otázkou musí být kongruence. Podle typu review otázky se může jednat o zkušenosti participantů, pozorování vzorce chování či populace nebo ověřování nové teorie atd. Kontext V rámci kvalitativních systematických review se kontext může velmi lišit. Bude záležet především na cíli systematického review, může se jednat o zeměpisné označení, kulturní nebo subkulturní faktory, genderové či rasové souvislosti, specifická pracoviště (akutní péče, primární zdravotnictví, komunitní péče, domácí péče atd.) (JBI, 2014). Typy studií V tomto případě záleží na druhu review otázky a zkoumaném fenoménu, většina review nebude své vyhledávání limitovat na žádné typy studií a zahrne tedy všechny dostupné kvalitativní studie. Někdy však specifika review otázky a zkoumaného fenoménu budou vyžadovat pouze některé metodologické přístupy, a proto můžou limitovat například pouze zahrnutím některých typů studií, jako jsou fenomenologie, zakotvená teorie a etnografie (JBI, 2014). Pro lepší ilustraci použijeme příkladu ze studie s již citovanou review otázkou.

66 /


Typy participantů „Toto systematické review zváží k zahrnutí studie se staršími dospělými (nad 55 let), kteří žijí v Evropě. Studie se staršími dospělými, kteří trpí kognitivními poruchami, kteří jsou imobilizovaní a kteří nejsou schopni samostatně vykonávat ,aktivity denního života‘ budou vyloučeni.“ Zkoumaný fenomén „Toto systematické review zváží k zahrnutí studie, které zkoumají jakékoli osobní strategie (tedy proces, který vede ke změně, který začíná u osobního průzkumu a zahrnuje pochopení životní etapy, síly, která stojí za událostmi ke změně v životní etapě), které se vztahují k aktivnímu stárnutí (zdraví a aktivní životní styl, ,úspěšné stárnutí‘).“ Kontext „Evropa (předpokládají se ,určité podobnosti‘ zdravotnických systémů a důchodových politik).“ Typy studií „Systematické review zváží k zahrnutí studie, které mají charakter kvalitativních studií, bez limitu k designu, jako je například fenomenologie, zakotvená teorie, etnografie, akční výzkum a feministický výzkum“ (Klugar, Čáp et al., 2014).

4.1.5.2 Vyhledávací strategie Vyhledávací strategie se bude lišit pouze vybranými databázemi, případně konkrétními periodiky, které budou přiléhavé vzhledem k zaměření kvalitativního systematického review a review otázce. Platí postup, který je popsaný výše s třístupňovou vyhledávací strategií.

4.1.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů Hodnocení relevance vyhledaných studií probíhá u všech systematických review stejně, pouze s rozdílným akronymem, pro kvalitativní systematická review použijeme PICo.

4.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení Hodnocení kvality v rámci zpracování kvalitativních systematických review se velmi liší od jiných systematických review. Nejdále ze všech organizací, které se zabývají tvorbou kvalitativních systematických review, je JBI. Tato část tedy bude čerpat zejména z know-how a přístupu JBI. Před samotným kritickým hodnocením primárních kvalitativních studií je důležité se ponořit do konceptu kvalitativního výzkumu. Tradičně používané termíny k hodnocení kvality výzkumu jsou reliabilita a validita. Reliabilitu obecně chápeme tak, že výsledky určité studie jsou opakovatelné za jiných okolností, zatímco validita


/ 67

poukazuje na stupeň, do kterého studie přesně ukazuje, nebo hodnotí specifický koncept, který výzkumník hodlá zjišťovat. Skupiny autorů hovořily o důležitosti validity a reliability v kvalitativním výzkumu, jiní autoři upozorňovali na to, že tato terminologie je v kvalitativním výzkumu zavádějící. Zejména vzhledem k tomu, že v kvantitativním paradigmatu jsou validita a reliabilita zásadními ukazateli kvality, pro kvalitativní paradigma jsou vhodnější termíny kredibility, dependability a transferability (Lincoln & Guba, 1985). Koncept podle Lincolna and Gubaa (1985), který lépe vystihuje základní předpoklad většiny kvalitativních výzkumů, mohou být srovnána s konceptem kvantitativního výzkumu následovně (Pearson et al., 2012). Tabulka 9. Srovnání konceptu kvantitativního a kvalitativního výzkumu (upraveno dle Pearson et al., 2012) Kvantitativní výzkum

Kvalitativní výzkum

Interní validita

Kredibilita

Externí validita

Transferabilita

Reliabilita

Dependabilita

Reliabilita/Dependabilita – v kvalitativním chápání je cíl reliability jiný než v kvantitativním chápání. V kvalitativním výzkumu nejde o to získat při každém opakování stejný výsledek, ale spíše o to dosáhnout konzistentní podobnost v kvalitě výsledků. K udržení spolehlivosti/dependability by proces kvalitativního výzkumu měl být logický, sledovatelný a jasně zdokumentovaný (Pearson et al., 2012). Interní validita/Kredibilita – kredibilita kvalitativního výzkumu záleží především na schopnosti a úsilí výzkumníka vystihnout problém, respektive přesnost mezi názory a představami participantů a jejich interpretací výzkumníkem. Kredibilita je představena pomocí různých strategií: kontrolou participantů (návrat k participantům s analýzou dat), použití panelu expertů nebo zkušených kolegů, kteří znovu analyzují některá data, prodloužená angažovanost, vytrvalé pozorování aj. (Pearson et al., 2012). Externí validita/Transferabilita – poukazuje na stupeň, v jakém mohou být výsledky kvalitativního výzkumu zobecněny nebo přeneseny do jiného kontextu nebo například jiných pracovních míst (nemocnice, klinika, domácí péče). Stále existují debaty o tom, jestli výsledky kvalitativního výzkumu mohou být zobecněny podobně jako výsledky výzkumu kvantitativního. Současný konsenzus se zdá být takový, že pochopení zobecnění kvalitativních výzkumů je nejlépe z hlediska „vhodnosti či

68 /


podobnosti“ mezi studovanou situací a jinými situacemi, které mají zájem aplikovat koncept nebo závěry dané studie; občas je to nazýváno jako průřezová generalizace (JBI, 2014; Pearson et al., 2012). Kvalitativní designy studií Pro kritické hodnocení studií je nutné mít přehled o designech studií. Podle Pearson et al. (2012) se dá kvalitativní výzkum rozdělit z hlediska paradigmatu na interpretativní a kritické. V rámci interpretativního paradigmatu je teorie induktivní zaměřena na předložení jasného významu, kterému se snažíme porozumět. Kritické paradigma podobně jako interpretativní je induktivní, nicméně cílem kritického paradigmatu je emancipovat znalosti a praxi. Každé paradigma je asociováno s různými výzkumnými metodologiemi a metodami, tím je myšleno metodami sběru dat. Přehled vztahu paradigmatu a základních výzkumných metodologických přístupů a metod je v tabulce 10. Fenomenologie Fenomenologický výzkum je strategie šetření, při kterém výzkumník identifikuje podstatu lidských zkušeností o určitém fenoménu tak, jak ho popisují probandi (Creswell, 2012; Juříčkoví & Ivanová, 2015). Etnografie Etnografie je strategie šetření, při kterém výzkumník dlouhodobě studuje intaktní kulturní skupinu v jejím přirozeném prostředí, data sbírá především pozorováním, případně rozhovory. Do přirozenosti dané skupiny však nezasahuje (Creswell, 2012; Juříčkoví & Ivanová, 2015). Zakotvená teorie Zakotvená teorie je strategie šetření, při kterém výzkumník odvozuje obecné abstraktní teorie procesu jednání nebo interakce zakotvené v názorech/postojích účastníků (Creswell, 2012; Juříčkoví & Ivanová, 2015). Akční výzkum Základní akční výzkum je použit k zaměření a vyřešení identifikovaného dilematu nebo problému. To umožňuje jedincům: – systematicky vyšetřit problémy a trápení; – formulovat silné a sofistikované „účty“ jejich situací; – navrhnout plány, které jim pomohou vyřešit jejich aktuální problémy (Pearson et al., 2012). Feministický výzkum Usiluje o zjištění či podchycení problémů, které způsobují nerovnosti a diskrepance ve zdravotnické péči o ženy, usiluje o vytvoření sociální změny pro benefit žen ve zdravotnictví (Pearson et al., 2012).


/ 69

Analýza diskurzu Analýza diskurzu klade důraz na způsob verzí světa, společnosti, událostí a vnitřních psychologických světů, které jsou produkovány v diskurzu. Čili označuje seskupení mnohdy i významně odlišných přístupů ke studiu tvorby významu v mezilidské interakci (Pearson et al., 2012). Tabulka 10. Vztah mezi paradigmatem, metodologickým přístupem a metodou, (upraveno dle JBI, 2014)

Paradigma

Interpretativní Usiluje o pochopení

Kritické Usiluje o změnu

Metodologie

Metody sběru dat

Fenomenologie

Hloubkový rozhovor Rozhovor

Etnografie

Focus groups Pozorování Terénní práce (pozorování, rozhovor)

Zakotvená teorie

Rozhovor Terénní pozorování Řízený rozhovor Analýza textu

Akční výzkum

Participační skupinová práce Reflektivní žurnalistika Skupinový proces Terénní práce

Feministický výzkum

Hloubkové rozhovory Focus groups

Analýza diskurzu

Reflexní deník Diskurzivní zkoumání textu

Analýza politik

Reflexní deník Diskurzivní zkoumání textu

V oblasti kvalitativních vědeckých důkazů neexistuje hierarchie vědeckých důkazů, jak je tomu u kvantitativních vědeckých důkazů (tedy podle různých designů studií). Zjednodušeně lze říci, že JBI kvalitativní systematická review používají jako hlavní metodu syntézy dat – metaagregaci, a proto nepotřebují rozlišovat mezi kritickými nebo interpretativními paradigmaty a jejich metodologiemi. Hierarchie kvalitativních vědeckých důkazů je znázorněna v tabulce 11.

70 /


Tabulka 11. Hierarchie kvalitativních vědeckých důkazů (upraveno dle JBI, 2014) Úroveň důkazů – Smysluplnost (kvalitativní důkazy) Úroveň 1

Kvalitativní nebo mixed-methods systematické review

Úroveň 2

Kvalitativní nebo mixed-methods syntéza

Úroveň 3

Kvalitativní studie (primární výzkum)

Úroveň 4

Systematické review z názorů expertů

Úroveň 5

Názor expertů

JBI používá k tvorbě kvalitativních systematických review software JBI – QARI (Qualitative Assessment and Review Instrument), součástí QARI je také standardizovaný kvalitativní hodnoticí nástroj, který je vhodný pro hodnocení všech typů kvalitativního výzkumu, má celkem 10 položek, které jsou rozvedeny níže. Hodnoticí nástroj viz tabulka 12.

1. Kongruence/soulad mezi stanoveným paradigmatem a výzkumnou metodologií Byla ve studii jasně stanovena filozofická a teoretická východiska, na kterých je studie založena? Je vysvětlen metodologický přístup, na kterém je studie založena? Existuje kongruence mezi paradigmatem a výzkumnou metodologií? Např.: Pokud je ve studii uvedeno, že studie přijala kritickou perspektivu a byla použita metodologie participačního akčního výzkumu. Potom můžeme říci, že zde je kongruence/ soulad mezi kritickým pohledem (zaměřeným na znalosti vycházející z kritiky, akce a reflexe) a akčním výzkumem (přístup, který je zaměřen v prvé řadě na práci se skupinami reflektujícími téma nebo praktiky, následně zvažující, jak mohou být rozdílné; potom se jedná o vytvoření změny; a nakonec se identifikuje nová znalost vycházející z dané akce). Nicméně pokud by ve studii bylo například uvedeno, že použije „dotazníkovou metodologii“ v rámci interpretativní perspektivy, pak by takový příklad ukazoval na inkongruenci/nesoulad mezi interpretativním pohledem (zaměřeným na znalost vycházející ze zkoumání/studování toho, co znamená fenomén pro jednotlivce a skupiny) a dotazníkem (který se zaměřuje na tázání se standardních otázek definované populace); některé studie mohou uvést pouze frázi „studie byla kvalitativní“ nebo „studie použila kvalitativní metodologii“, takové fráze však neprokazují přesnost/přísnost v designu studie. Podobně pokud není poskytnuta žádná informace o filozofické perspektivě nebo metodice, pak studie nesplňuje otázku 1.


/ 71

2. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a výzkumnou otázkou nebo cíli Je zvolená metodologie studie vhodná pro stanovenou výzkumnou otázku? Například pokud je ve studii uvedeno, že výzkumná otázka zjišťovala, jak je chápán význam bolesti ve skupině lidí s revmatoidní artritidou, a že byl použit fenomenologický přístup. V tomto příkladu vidíme kongruenci mezi výzkumnou otázkou a zvolenou metodologií. Pak v opačném příkladu byla výzkumná otázka stanovena k zjištění účinků poradenství na velikost bolesti a byl použit etnografický přístup. Otázka, která se snaží najít příčinu a následek, nemůže být zodpovězena pomocí etnografického přístupu (etnografie stanovuje rozvoj chápání kulturních praktik), jde tedy o příklad inkongruence.

3. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a metodami užitými ke sběru dat Jsou metody sběru dat vhodné ke zvolené výzkumné metodologii? Ve studii může být například uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup a data byla sbírána pomocí hloubkových rozhovorů. Příklad jasné kongruence mezi metodologií a sběrem dat. Pokud však ve studii bude uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup a data byla sbírána pomocí dotazníku rozesílaného poštou, tady je inkongruence mezi metodologií a sběrem dat, jelikož fenomenologie hledá bohaté popisy zkušeností s určitým fenoménem, kterých nelze dosáhnout pomocí psaných odpovědí ke standardizovaným otázkám.

4. Kongruence mezi výzkumnou metodologií, reprezentací a analýzou dat Jsou data analyzována a reprezentována způsobem, který je v kongruenci s danou výzkumnou metodologií? Například může být uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup, aby byla prozkoumána zkušenost lidí se zármutkem, požádáním participantů, aby popsali své vlastní zkušenosti se zármutkem. Jestliže je text vytvořený na základě takové otázky, za účelem najít význam zármutku u oslovených participantů, a „hlasy“ všech participantů jsou zahrnuty do zjištění, potom toto reprezentuje kongruenci; pokud by však u stejného příkladu byly použity pouze některé hlasy participantů (nejčastěji zmiňované) a ostatní vyjádření by byla odstraněna, potom by zde kongruence nebyla, protože to by neodpovídalo fenomenologickému přístupu.

72 /


5. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a interpretací výsledků Jsou výsledky interpretovány způsobem, který je vhodný pro zvolenou metodologii? Pokud je uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup, aby byla zjištěna zkušenost lidí se zohyzděným obličejem, a výsledky jsou použity k informování praktických lékařů o osvojení si individuálních rozdílů v péči o takové pacienty, vidíme kongruenci mezi metodologií a tímto přístupem k interpretaci; jiný příklad je, že studie použila fenomenologický přístup, aby byla zjištěna zkušenost lidí s obličejovým zohyzděním, a výsledky jsou použity pro tvorbu praktického kontrolního seznamu pro hodnocení. To je příklad inkongruence mezi metodologií a tímto způsobem interpretace, jelikož fenomenologie hledá porozumění významu fenoménu pro participanty ve studii a tyto výsledky nelze použít pro tvorbu generalizovaného kontrolního seznamu pro celkovou populaci do té míry jako u standardizovaného hodnocení ověřeného napříč populací.

6. „Identifikace“ výzkumníka kulturně a teoreticky Jsou deklarovány přesvědčení, hodnoty a postoje výzkumníka a jejich potenciál ní vliv na studii? Výzkumník hraje v kvalitativním výzkumném procesu nezastupitelnou roli, a proto je při hodnocení vědeckých důkazů důležité, abychom znali výzkumníkovu kulturní a teoretickou orientaci. Studie, které mají vysokou kvalitu, budou zahrnovat sdělení, které toto objasňuje.

7. Vliv výzkumníka na výzkum, a naopak, je doložený Je potenciální ovlivnění studie výzkumníkem a potenciální ovlivnění výzkumníka procesem výzkumu přiznán a zohledněn? Je vztah mezi výzkumníkem a participanty ve studii vyjasněn? Vyhodnotil výzkumník kriticky svou vlastní roli ve výzkumu a potenciální ovlivnění dat během jejich sběru? Je doloženo, jak výzkumník reagoval na události, které se vyskytly během studie?

8. Reprezentace participantů a jejich hlasů Obecně by měly studie poskytovat ilustrace ze sesbíraných dat, aby se ukázal základ jejich závěrů a bylo zajištěno, že hlasy všech participantů jsou ve výsledcích reprezentovány.

9. Etické schválení příslušným orgánem Byl výzkum schválen příslušnou etickou komisí?


/ 73

10. Vztah závěrů studie k analýze nebo interpretaci dat Kritéria předpokládají vztah mezi výsledky studie, náhledy a hlasy participantů studie. Při kritickém hodnocení studie se hodnotitelé snaží ověřit, že závěry studie provedené výzkumníkem jsou opravdu založeny na sesbíraných datech a že data byla získána pomocí pozorování, rozhovoru anebo jinými zdokumentovanými procesy (JBI, 2014; Pearson et al., 2012). Tabulka 12. Nástroj pro kritické hodnocení (upraveno dle JBI, 2014) Kritéria 1.

Existuje kongruence/soulad mezi stanoveným paradigmatem a výzkumnou metodologií?

2. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a výzkumnou otázkou nebo cíli? 3. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a metodami užitými ke sběru dat? 4. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií, reprezentací a analýzou dat? 5. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a interpretací výsledků? 6. Je obsaženo prohlášení „identifikující“ výzkumníka kulturně a teoreticky? 7.

Je vliv výzkumníka na výzkum, a naopak, doložený?

8. Jsou participanti a jejich hlasy adekvátně reprezentováni? 9. Je výzkum etický vzhledem k současným kritériím (nebo současným studiím), byl výzkum schválen příslušným orgánem? 10. Vyplývají závěry výzkumu/ studie, analýzy nebo interpretace dat?

ano ne

nejasné

neaplikovatelné komentář

74 /


4.1.5.5 Extrakce dat Cílem extrakce dat je identifikovat a extrahovat relevantní data, která budou použita v syntéze dat. Pro extrakci dat je v rámci modulu QARI nástroj pro extrakci dat (viz příloha 2, část Appendix II). Standardizovaný nástroj pro extrakci dat je používán za účelem minimalizování chyb (proto i extrakce dat musí být provedena dvěma nezávislými autory) při extrakci dat a zajistit, aby z každé studie byla extrahována stejná data. Potom je možné vytvořit data set, ze kterého bude možné čerpat pro tvorbu kategorií a syntetizovaných výsledků (Pearson, Robertson-Malt, & Rittenmeyer, 2011). QARI nástroj má několik základních polí (JBI, 2014): Metodologie Metodologie obvykle pokrývá teoretický rámec výzkumu. Pro systematické review je užitečné uvést více informací o konkrétním přístupu, který může být obvykle etnografie, akční výzkum, zakotvená teorie atd. Metody Metodami v kvalitativním výzkumu popisujeme, jaká metoda byla zvolena pro sběr dat. V rámci jednoho výzkumu může být použito více metod sběru dat, ty však musí být vysvětleny a dobře popsány. Na tomto místě musí autor systematického review dobře popsat, o jakou metodu přesně šlo, například pokud to bylo interview, jaké přesně interview: hloubkové, otevřené otázky, uzavřené otázky, provedeno přímým kontaktem nebo telefonickým kontaktem atd. Zkoumaný fenomén Zkoumaný fenomén je hlavním zájmem kvalitativního systematického review, podobně jako pro kvantitativní review je to intervence. V rámci systematického review je nutné popsat, jaké jsou zkoumané fenomény primárních studií, zda zjišťují zkušenosti participantů vzhledem k nějaké události nebo zda se jedná o pozorování nějaké události, které nastala, či se participanti snaží vyrovnat s nějakou událostí. Místo výzkumu V angličtině „setting“ neboli místo, kde jsou data sbírána. To může být doma, v nemocnici, v domově důchodců, v tělocvičně nebo třeba v psychiatrické léčebně. Nutno poznamenat, že některé typy studií, jako například analýzy diskurzu, nebudou mít místo ve výzkumu. Geografický kontext Jedná se o zeměpisnou identifikaci místa, kde je výzkum řešen. Není tím myšleno určit pouze zemi, ve které výzkum probíhá, ale také například venkov, maloměsto, hlavní město, informace, které mohou mít vliv na výsledky výzkumu.


/ 75

Kulturní kontext Kulturním kontextem rozumíme popis daného kulturního prostředí, ten může být dán například obdobím (patnácté století) nebo socio-ekonomickým statusem nebo etnickou skupinou, věkovou skupinou, zaměstnáním, rodinným stavem atd. Participanti Informace o participantech musí korespondovat s nastavenými zahrnujícími kritérii systematického review. Jedná se tedy o popis věku, pohlaví, původu, případného onemocnění a jeho stavu, kulturního zázemí. Analýza dat Zde by měly být informace o tom, jaké techniky byly použity k analýze dat, například: jméno daného softwaru, komparativní analýza, obsahová analýza, tematická analýza, analýza diskurzu atd. Závěry autora studie Jedná se pouze o závěry autora studie, nikoli autora systematického review. Závěry autora systematického review Zde jsou popsány závěry autora systematického review směrem k dané primární kvalitativní studii (JBI, 2014). Extrakce zjištění Součástí extrakce dat je extrakce zjištění (z anglického finding) primárních kvalitativních studií, jedná se o první krok k syntéze dat. Zjištěním rozumíme doslovný výtah autorových analytických interpretací, tyto interpretace by měly být doplněné o hlas participantů, terénním pozorováním nebo jinými „surovými“ daty. Každé extrahované zjištění musí být doplněno o ilustraci participantů té samé studie. Ilustrací rozumíme přímou citaci participantů uvedenou v textu, terénní pozorování nebo jiná podporující či dokládající data. Tento proces probíhá v rámci sw QARI. Jakmile je zjištění extrahováno, autor systematického review musí zhodnotit kredibilitu daného zjištění. Stupeň kredibility zjištění se hodnotí na základě toho, jak silně zjištění reflektuje a jak silně je podpořen danou ilustrací participantů (JBI, 2014; Pearson et al., 2011). Existují tři stupně přiřazované kredibility: Unequivocal (jednoznačný) – zjištění je doprovozeno naprosto jednoznačnou a nezpochybnitelnou ilustrací; Credible (důvěryhodný) – zjištění je doprovozeno ilustrací, která však postrádá jednoznačnost a jasnost vzhledem ke zjištění;

76 /


Unsupported (nepodporovaný) – zjištění není podpořeno ilustrací/daty (JBI, 2014).

4.1.5.6 Syntéza dat Perspektiva a rozvoj primárního kvalitativního výzkumu významně ovlivnila i rozvoj metod kvalitativní syntézy. K pochopení a tvorbě kvalitního kvalitativního primárního výzkumu je třeba, aby autor jasně definoval paradigma, které bude mít implikaci k pochopení studie a k tomu, jaká metodologie a jaké metody byly použity (Chinn & Kramer, 1983). Jasný a přísný metodologický přístup je nutný také v kvalitativní syntéze. Metoda kvalitativní syntézy by neměla narušit filozofický základ použitého způsobu. Je zřejmé, že syntéza je zcela jiný proces než primární výzkum, ale principy a proces kvalitativní syntézy musí být citlivé k základním předpokladům kritických a interpretačních paradigmat (Sandelowski & Barroso, 2007). Stejně jako u primárního kvalitativního výzkumu tak u kvalitativní syntézy existuje celá řada přístupů a postupů, JBI zvolila model metasyntézy pomocí metaagregativního přístupu k syntéze kvalitativních vědeckých důkazů (Hannes & Lockwood, 2011; Pearson, 2004; Sandelowski & Barroso, 2007; Thorne, Jensen, Kearney, Noblit, & Sandelowski, 2004; Zimmer, 2006). Tento přístup je citlivý vzhledem k praktičnosti a použitelnosti zjištění primárních studií a nevyžaduje znovuinterpretování těchto zjištění, jako je tomu v některých jiných metodách kvalitativní syntézy. Hlavním důvodem je schopnost generalizovat výsledky a doporučení pro zdravotnické profesionály a tvůrce zdravotnických politik (Lockwood & Pearson, 2013). JBI operacionalizuje definice, které charakterizují metaagregaci následovně (JBI, 2014; Pearson et al., 2011): Zjištění Výsledkem rozumíme doslovný výtah autorových analytických interpretací z primárních dat. Při syntéze pomocí metaagregace je každý extrahovaný výsledek z primární studie doprovozen ilustrací. Ilustrací je rozuměna přímá citace hlasu participantů, terénní pozorování nebo další data, která podporují výsledky primární studie. Kategorie Kategorie je stručný popis klíčového konceptu vycházejícího z agregace dvou nebo více podobných zjištění, která jsou doprovozena vysvětlujícími argumenty, které vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných zjištění. Jakmile jedno nebo více zjištění vytvoří kategorii, je vytvořen také popis kategorie. Popis kategorie je chápán jako vysvětlující argumenty, které vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných zjištění.


/ 77

Syntetizované zjištění Syntetizované zjištění je zastřešující popis skupiny kategorizovaných zjištění. Syntetizovaná zjištění jsou vyjádřena jako „indikující“ stanoviska, která mohou být použita pro vytvoření doporučení. Podobně jako tomu je u kategorií, u syntetizovaných zjištění je také popis daných zjištění, tedy vysvětlující stanoviska, která vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných kategorií. Tyto klíčové definice jsou základem metaagregace a představují dobrý koncept pro použití kvalitativních vědeckých důkazů ve zdravotnictví (JBI, 2014; Lockwood & Pearson, 2013; Pearson, 2004; Pearson et al., 2011).

4.1.6 Výsledky systematického review První tři části výsledků kvalitativního systematického review se výrazně neliší ve svém popisu od obecných pravidel tvorby systematického review, která jsou uvedena v podkapitolách 2.3.6.1 Výsledky vyhledávání, 2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení, 2.3.6.3 Výsledky extrakce dat. Samozřejmě se liší použité standardizované nástroje pro kritické hodnocení a extrakci dat a s tím související jejich popis v logické struktuře výsledků (viz předchozí podkapitoly zabývající se specifiky kritických hodnocení a extrakcí dat u kvalitativního systematického review).

4.1.6.1 Výsledky syntézy dat kvalitativních systematických review Výsledky syntézy kvalitativních dat se však od ostatních systematických review velmi liší. V této části by měli autoři systematických review poskytnout informaci o tom, jakým způsobem extrahovali a syntetizovali data ze zahrnutých studií. Dále je nutné poskytnout informace o tom, jakým způsobem byl metaagregativní přístup použit napříč všemi zahrnutými studiemi (JBI, 2014; Pearson et al., 2011). Syntéza dat pomocí metaagregace zahrnuje tři základní kroky: 1. Extrakce všech zjištění ze všech zahrnutých studií, které jsou doplněny o ilustrace, a ke každému zjištění je přiřazen stupeň kredibility. 2. Tvorba kategorií z extrahovaných zjištění probíhá dostatečně podrobným způsobem s minimálně dvěma a více zjištěními na kategorii. 3. Tvorba jednoho nebo více syntetizovaných zjištění z nejméně dvou a více kategorií (Lockwood & Pearson, 2013). V rámci systematického review by mělo být uvedeno: Jaká data byla v systematickém review zahrnuta jako zjištění z primárních studií (bylo použito omezení směrem k tématům a metaforám nebo byla zahrnuta jiná analytická data ze studií, která byla spíše pozorováním autora než například tematickou analýzou)?

78 /


Dále je třeba upřesnit proces, kterým byla zjištění identifikována (například pomocí opakovaného čtení textu nebo pouze výběrem témat z části výsledků). Jakým způsobem byla zjištění spojena s cílem vytvořit kategorie (bylo to založeno na podobnosti vět nebo na konceptu)? Jak byl vytvořen popis kategorie (vytvořil ho jeden autor systematického review, nebo to bylo konsenzuálním procesem skupiny autorů systematického review)? Jak byly vytvořeny syntetizované výsledky a jejich popisy (JBI, 2014)? Výsledek metasyntézy je také prezentován pomoci QARI-view grafu. Tento graf ukazuje princip metaagregace od zjištění z primárních studií přes formování kategorií až k syntetizovaným zjištěním; graf 2 je výsledkem kvalitativního systematického review, ze kterého byly jako příklady použity název, review otázka, zahrnující a vylučující kritéria (Klugar, Čáp et al., 2015).


/ 79

Graf 2. Metasyntéza, příklad QARI-view grafu (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015)

Další části systematického review, které jsou popsány v předešlé kapitole, se samozřejmě liší podle daných výsledků a vědeckých důkazů, avšak forma a struktura jejich popisu je podobná. Viz části 2.3.7 Diskuse, 2.3.8 Závěry, 2.3.9 Implikace pro praxi, 2.3.10 Implikace pro další výzkum, 2.3.11 Střet zájmů, 2.3.12 Poděkování, 2.3.13 Referenční seznam, 2.3.14 Přílohy.

80 /

5 / ZÁVĚR Tato monografie pojednává o komplexní problematice týkající se designu studie, který ve zdravotnictví přináší nejkvalitnější a nejrobustnější vědecké důkazy, tedy systematická review. Největší síla systematických review spočívá v jejich schopnosti informovat zdravotnickou praxi a politiku. Nicméně k tomu všemu nestačí „pouze“ systematické review vytvořit, ale také jeho výsledky adekvátně diseminovat a implementovat. V předešlých kapitolách je několikrát použit termín „nezávislá“ systematická review. Naproti tomu „závislá“ systematická review jsou tvořena v rámci konkrétní mezinárodní organizace, která se zabývá tvorbou metodologií systematických review, samotnou tvorbou systematických review a zároveň daná systematická review potom také publikuje v rámci svých odborných periodik nebo databází. Předními představiteli těchto organizací jsou již několikrát zmíněné JBI, Cochrane a Campbell. Publikovat systematická review pod těmito organizacemi vyžaduje navíc splnit několik specifických podmínek. Tyto podmínky se mohou mírně lišit u každé organizace, nicméně tou nejdůležitější je, že dané systematické review musí splňovat metodologická minima a danou strukturu k publikaci systematického review v JBI library, Cochrane library či Campbell library. Tato monografie i vzhledem k širokému pojetí, kterým zdravotnictví je, používá základní nástroje a metodologické postupy JBI, která se neomezuje pouze na potřeby lékařství, ale je otevřena všem zdravotnickým oborům. Systematická review, která tak jako hlavní referenci při své tvorbě budou čerpat z této monografie, budou splňovat samozřejmě kritéria pro publikaci nezávislého systematického review, ale i systematického review, které by mohlo být publikováno v JBI library. Zde je samozřejmě podmínka používat aktuální nástroje, které jsou volně dostupné na webových stránkách JBI, a mít v týmu autorů alespoň jednoho autora, který splnil certifikovaný kurz „Comprehensive Systematic Review Training Program“, z důvodů dodržení přesných metodologických postupů vyžadovaných JBI. Samozřejmě velká část monografie čerpala také z know-how Cochrane Collaboration, PRISMA a PRISMA-P postupů a mnoho dalších, takže stačí adaptovat několik nuancí, Cochrane nástroje a splnit další podmínky Cochrane Collaboration a monografie může být použita i jako dobrá reference k tvorbě Cochrane systematických review. Výhodou JBI a Cochrane systematických review je možnost publikace protokolu systematického review, plného systematického review v jejich knihovnách a poté ještě článku v odborném periodiku, který bude jako ko-publikace zkráceným a zadaptovaným článkem vzhledem ke specifickému zaměření a požadavkům daného periodika a který se bude odkazovat na plné systematické review v JBI či Cochrane

5 / ZÁVĚR

/ 81

library. Tím také dané systematické review dosáhne lepších výsledků v diseminaci, než je tomu u nezávislých systematických review. Plné JBI či Cochrane systematické review může mít včetně příloh až 100 stran. Filozofií těchto systematických review je podat přesnou, jasnou a transparentní informaci o každém kroku, který byl při tvorbě daného review proveden. Po přečtení takového systematického review by v žádné jeho části neměl mít čtenář podezření na takzvaný „black box“. Je zde dáván velký důraz na opakovatelnost těchto systematických review, kdy podle jasně daného postupu by stejného výsledku měl dosáhnout kterýkoli jiný tým, který by na dané téma systematické review zpracovával. To však samozřejmě v periodikách, kde je omezen počet znaků a slov na jednu publikaci většinou okolo 10 stran, není možné. V rámci diseminace je důležité pro ko-publikaci zvolit vhodné odborné periodikum, které má velký potenciál zprostředkovat publikaci co nejvíce členům dané odbornosti. Důležité je tedy dobře zvážit zaměření periodika, jeho indexaci v co nejvíce databázích a takzvaný „open access“ přístup, kdy se k plnému textu dostanou zájemci zdarma. Jak JBI, tak Cochrane dbají na aktuálnost svých systematických review. Podle situace v praxi a také podle síly výsledků daného review až na výjimky platí potřeba takové systematické review v horizontu 2–3 let aktualizovat. Zejména je to pak důležité u témat, která měla velkou implikaci pro výzkum, kdy systematické review objevilo informační deficit v dané zdravotnické problematice.

82 /

6 / REFERENČNÍ SEZNAM Allen, I. E., & Olkin, I. (1999). Estimating time to conduct a meta-analysis from number of citations retrieved. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 282(7), 634-635. Creswell, J. W. (2012). Qualitative inquiry and research design: Choosing among five approaches: Sage. De Brún, C., & Perce-Smith, N. (2014). Searching Skills Toolkit. Finding Evidence (C. Heneghan, R. Perera, & D. Badenoch Eds. 2nd ed.). Chilchester, West Sussex, UK: John Wiley & Son, Ltd. Deeks, J. J., Altman, D. G., & Bradburn, M. J. (2008). Statistical methods for examining heterogeneity and combining results from several studies in meta‐analysis. Systematic Reviews in Health Care: Meta-Analysis in Context, Second Edition, 285-312. Glasziou, P., Del Mar, C., & Salisbury, J. (2009). Evidence-based practice workbook. John Wiley & Sons. Glasziou, P., Irwig, L., Bain, C., & Colditz, G. (2001). Systematic reviews in health care: a practical guide. Cambridge University Press. Gough, D., Oliver, S., & Thomas, J. (2012). An introduction to systematic reviews: Sage. Grimes, D. A., & Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: the lay of the land. The lancet, 359(9300), 57-61. Hannes, K., & Lockwood, C. (2011). Pragmatism as the philosophical foundation for the Joanna Briggs meta‐aggregative approach to qualitative evidence synthesis. J Adv Nurs, 67(7), 1632-1642. Hardy, R. J., & Thompson, S. G. (1998). Detecting and describing heterogeneity in meta‐ analysis. Statistics in medicine, 17(8), 841-856. Higgins, J. (2014). Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1. 0. updated March 2011. handbook web site. Higgins, J., & Green, S. P. (2008). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Oxford: Wiley-Blackwell. Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (1983). Theory and nursing a systematic approach. JBI. (2014). Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The University of Adelaide, South Australia: The Joanna Briggs Institute. Juříčková, L., & Ivanová, K. (2015). Metodologie kvalitativního výzkumu. In S. Vévodová & K. Ivanová (Eds.), Základy metodologie výzkumu pro nelékařské zdravotnické profese. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Klugar, M. (2014). Evidence-Based Healthcare, jeho role v českém právním systému a mezinárodní srovnání. In P. Jakešová, P. Langer, S. Loyka, M. Mazánková, M. Klugar,

6 / REFERENČNÍ SEZNAM

/ 83

H. Dleštíková, E. Prošková, & R. Pilka (Eds.), Právní gramotnost v medicíně (1 ed.). Olomouc: Reprotisk, s. r. o. Klugar, M. (2015). Kritické hodnocení. In J. Marečková, J. Klugarová, M. Klugar, D. Jarošová, R. Zeleníková, & E. Gurková (Eds.), Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. (V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Klugar, M., Čáp, J., Klugarová, J., Marečková, J., Roberson, D., & Kelnarová, Z. (2015). The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic review qualitative evidence. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. (V tisku). Klugar, M., Čáp, J., Marečková, J., Roberson, D., Sirkka, A., Klugarová, J., & Kelnarová, Z. (2014). The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic review protocol of qualitative evidence. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 12(11), 117-126. Klugar, M., Klugarová, J., & Marečková, J. (2014). The Importance of Evidence-Based Healthcare and Systematic Review for Practice. In M. Hájek, F. Novomeský, V. Beran, & M. Klugar (Eds.), Sborník přednášek z Mezinárodního workshopu hyperbarické medicíny založené na důkazech a IV. Ostravských dnů hyperbarické medicíny (1 ed., pp. 7-8). Rožnov pod Radhoštěm: Ostravská Univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta. Klugar, M., Nytra, I., Bocková, S., Klugarová, J., Kelnarova, Z., & Mareckova, J. (2014). The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: A systematic review protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. (V tisku). Klugar, M., Nytra, I., Bocková, S., Klugarová, J., Kelnarová, Z., & Marečková, J. (2015). The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: a systematic review protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 12(12), 13. doi: 10.11124/jbisrir-2014-1598 Klugarová, J. (2015). Vyhledávací strategie. In J. Marečková, J. Klugarová, M. Klugar, D. Jarošová, R. Zeleníková, & E. Gurková (Eds.), Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. (V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Klugarová, J., Klugar, M., Gallo, J., Marečková, J., & Kelnarová, Z. (2015). The effectiveness of inpatient physical therapy compared to outpatient physical therapy in older adults after total hip replacement in the post-discharge period: a systematic review protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. (V tisku). Klugarová, J., Klugar, M., Marečková, J., & Hájek, M. (2015). Metodologie tvorby systematických review; Efekt hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost pacientů po kraniotraumatu: dílčí výsledky systematického review. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. (V tisku).

84 /


Liberati, A., Altman, D., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P., Ioannidis, J., … Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Annals of internal medicine, 151(4), W-65-W-94. Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., … Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Annals of internal medicine, 151(4), W-65-W-94. Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gotzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A., … Moher, D. (2009). The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. Plos Medicine, 6(7). doi: 10.1371/journal.pmed.1000100 Lincoln, Y. S., & Guba, E. G. (1985). Naturalistic inquiry (Vol. 75): Sage. Littell, J. H., Corcoran, J., & Pillai, V. (2008). Systematic reviews and meta-analysis. Lockwood, C., & Pearson, A. (2013). A comparison of meta-aggregation and meta-ethnography as qualitative review methods: Lippincott Williams & Wilkins. Marečková, J., Klugarová, J., Klugar, M., Jarošová, D., Zeleníková, R., & Gurková, E. (2015). Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. (V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Group, P. (2009a). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. Open Med, 3(3), e123-130. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Group, P. (2009b). Reprint preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Phys Ther, 89(9), 873-880. Moher, D., Tetzlaff, J., Tricco, A. C., Sampson, M., & Altman, D. G. (2007). Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med, 4(3), e78. doi: 10.1371/journal.pmed.0040078 NLM. (2015). MEDLINE Fact Sheet. Retrieved June 2015, from http://www.nlm.nih. gov/pubs/factsheets/medline.html Ovid. (2015). Ovid Librarian Toolkit. Retrieved June 2015, from http://resourcecenter. ovid.com/site/resources/downloads_library.jsp Pearson, A. (2004). Balancing the evidence: incorporating the synthesis of qualitative data into systematic reviews. JBI Reports, 2(2), 45-64. Pearson, A., Loveday, H., & Holopainen, A. (2012). Critically appraising evidence for healthcare: Lippincott Williams & Wilkins. Pearson, A., Robertson-Malt, S., & Rittenmeyer, L. (2011). Synthesizing qualitative evidence: Lippincott Williams & Wilkins.

6 / REFERENČNÍ SEZNAM

/ 85

Qaseem, A., Forland, F., Macbeth, F., Ollenschläger, G., Phillips, S., & van der Wees, P. (2012). Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Annals of internal medicine, 156(7), 525-531. Sandelowski, M., & Barroso, J. (2007). Handbook for synthesizing qualitative research: Springer Publishing Company. Shamseer, L., Moher, D., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M., … Group, P.-P. (2015). Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ, 349, g7647. doi: 10.1136/bmj. g7647 Thomas, J., Harden, A., & Newman, M. (2012). An introduction to systematic reviews: London: Sage, 153-178. Thorne, S., Jensen, L., Kearney, M. H., Noblit, G., & Sandelowski, M. (2004). Qualitative metasynthesis: reflections on methodological orientation and ideological agenda. Qualitative health research, 14(10), 1342-1365. Tufanaru, C., Huang, W., Tsay, S.-F., & Chou, S.-S. (2012). Statistics for systematic review authors: Lippincott Williams & Wilkins. Zimmer, L. (2006). Qualitative meta‐synthesis: a question of dialoguing with texts. J Adv Nurs, 53(3), 311-318.

86 /

7 / PŘÍLOHY 7.1 Příloha 1: Příklad protokolu kvantitativního systematického review The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: a systematic review protocol (Klugar, Nytra et al., 2014) Miloslav Klugar, PhD, PhDr1,2 Ivana Nytra, MS1 Soňa Bocková, MS1 Jitka Klugarová, PhD1,2 Zuzana Kelnarová, PhDr1 Jana Marečková, PhD, PhDr1,2 1. The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Health Care: an Affiliate Center of the Joanna Briggs Institute: Department of Social Medicine and Public Health, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University Olomouc 2. Centre for Research and Science, Faculty of Health Sciences, Palacký University Olomouc

Corresponding author Ivana Nytra [email protected]

Review question/objective What is the effectiveness of hyperbaric oxygen therapy (HBOT) on the mortality of patients with craniotrauma?

Background Craniotrauma and traumatic brain injury (TBI) is a major health problem worldwide and across all ages. It is a major cause of death and disability.1,2 Disability, as a result of TBI, has significant functional, social and economic consequences.2,3According to the Institute of Health Information and Statistics in the Czech republic, TBI occurs at a frequency of 150 cases per 100,000 inhabitants which is about 36 000 per year; in 2009, 32,589 cases was hospitalized.4 Traumatic brain injury in the age group of 45 years was the leading cause of death in 2003;1 however, more recent studies

7 / PŘÍLOHY

/ 87

showed a variation in age groups and a shift towards older adults, especially in high income countries.5 A TBI incidence of 150 to 300 cases per 100,000 people per year has been reported in North America and Europe. Over 200 cases per 100,000 are admitted to hospital in Europe. The incidence is even worse in low-income and middle-income countries.6 The World Health Organization estimates that TBI will be the third highest cause of global mortality and disability by 2020.7 Mass et al.,8reported that TBI is classified by clinical severity, as determined by Glasgow Coma Scale (GCS); structural damage, as determined by computer tomography scans (CT) or magnetic resonance (MR); and the mechanism of TBI, whether closed or penetrating. There are three recognized degrees of TBI: mild; moderate; and severe.8,9,10 Traumatic brain injury could appear as a monotrauma, which means that only the brain is affected by injury. Traumatic brain injury could also manifest as part of a polytrauma, in which injury of two or more physical regions or organ systems are present, with at least one of the injuries being life-threatening.11 According to clinical and experimental results reported by Adamidese et al.,3 brain damage may not solely be caused by primary injury alone, but may progress during the following hours and days as secondary damage. 3,12 Menon13analogously stated that the basic principle for neuro-intensive care is that ischemia due to injury leads to further damage of brain tissues. The causes of secondary damage can be intracranial (brain lesions, edema, increased intracranial pressure, seizures, vasospasm, and infection) or general (hypotension, hypoxia, hyper/hypocapnia, hyper/hypoglycemia, anemia, coagulopathy, pyrexia, electrolyte imbalance, and infection).3 According to Gopinath et al.14 and Bouma et al.,15 the reduction of the brain blood flow and brain supply occurs within the first 24 hours. A lack of oxygen leads to a reduction of oxidative phosphorylation. The resources of glucose obtained from anaerobic glycolysis are used for output of energy.This process causes an excessive accumulation of lactate and deprives the energy for protein synthesis. Bergsneider et al.,16 Lifshitz et al.,17 Verweij et al.18 and Sahni et al.19 reported that this inefficient anaerobic metabolism leads to a reduction of energy in cells and initiates a cascade of biochemical processes that causes mitochondrial dysfunction, prolonged metabolism and death of cells. Ng et al. reported that cell death, such as necrosis and apoptosis, does not appear only in the areas immediately surrounding the site of injury, but also in further areas.20 Van der Brink et al. also presented results that showed the significant correlation of the partial pressure of oxygen in brain tissue ischemia and the end outcome.21 Many standard therapeutical approaches can be used for the care of traumatic brain injury patients, with the exception of standard intensive care monitoring. the specific values that should be measured and calculated include intracranial pressure, cerebral blood flow, cerebral perfusion pressure, jugular blood oxygen and lactate. The general aim for the care of traumatic brain injury patients is to

88 /


optimize cerebrovascular haemodynamics including head elevation to 30°, sedation, paralysis, barbiturate-induced coma, cerebrospinal fluid drainage, artificial ventilation-appropriate oxygenation, osmotherapy, therapeutic hypothermia, hyperventilation, decompressive craniotomy.3,8 Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is not used as standard therapy.3,25 Hyperbaric oxygen therapy as a potential treatment has been discussed since the beginning of hyperbaric medicine.12 Hyperbaric oxygen therapy is characterized by inhalation of pure oxygen (FiO 2 = 100%) in a hyperbaric chamber under pressure that is higher than atmospheric pressure, which is 1 ATA (atmosphere absolute).22,23 The range of pressure used for HBOT is between 1.5 ATA and 3 ATA for 30 to 120 minutes.3,12,19,22,24–29 An inhalation of oxygen at a pressure of 3 ATA increases partial pressure of arterial oxygen to 200 kPa and more,which leads to the dissolution of O2/100ml blood in plasma from 6.6 to 6.8 ml. This quantity of oxygen is sufficient for the metabolic needs of basic vital organs and tissues.30According to Huang and Obenhaus,22 HBOT was shown to be neuro-protective in many neurological diseases. Theoretically, the usage of HBOT should lead to a decrease in brain cell damage as well as mortality. Pressure that is above atmospheric increases oxygen delivery to brain cells and enhances aerobic metabolism, which leads to the restoration of mitochondrial functions.25 The clinical studies of varied design, including randomized controlled trials (RCTs), quasi-experimental, and case studies, were focused on substantiating the effect of HBOT on the damaged brain as a result of TBI. Patients included into these studies had suffered from acute or chronic TBI of mild to severe degree, both in civilian and military environment. Adults with TBI of varied causes were also included. The size of patient groups was below 170 patients. The examined HBOT was set from 1.5 ATA for 60 minutes to 2.4 ATA for 90 minutes. The number of HBOT sessions received by patients was between30 to 40.19,23–29,31 Most of the studies investigated the effect of HBOT alone or as an additional therapy to standard regimen.19,26,27,29,31 Other studies compared outcomes in patients who had underwent HBOT against those who were treated by standard regimen or NHO.24,28Rockswold et al.25 compared HBOT combined with NBH against standard regimen.Investigators were focused on examining heterogeneous outcomes using various scales, including Glasgow Outcome Scale (GOS),25 Disability Rating Scale (DRS), Rancho Los Amigos Scale (RLAS),19 and Glasgow Coma Scale (GCS).19,23–29,31 A range of monitored variables were also examined, including intracranial pressure (ICP), continuous metabolic monitoring (microdialysis of lactate, glucosis, pyruvate), critical level of brain tissue PO2, cerebral blood flow (CBF), oxygen toxicity markers (IL-6, IL-8), and mortality.24,25,27 The Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Library and PROSPERO register were searched for systematic reviews conducted on the same topic. A systematic review focused on HBOT

7 / PŘÍLOHY

/ 89

in the context of TBI was previously conducted in 2004 by Bennett et al.32 and published in 2012 by the same authors.33 The title of the systematic review from 2012 was “Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury”.33This systematic review was conducted according to Cochrane methodology. Authors included solely RCTs that compared the effects of treatments with HBOT against those without HBOT. Participants were patients suffering from acute TBI as a result of blunt injury and had been admitted to intensive care unit or intensive neurosurgical units. Authors divided outcomes in two groups: primary (functional outcomes and mortality) and secondary (activities of daily living, ICP, magnetic resonance imaging, progress in GCS, adverse effects of HBOT, and cost-effectiveness). Compared to the systematic reviewss conducted by Bennett et al.,33we will follow Joanna Briggs Institute methodology and we will not focus only on RCTs but also on other types of study designs as well. For many reasons, including financial, technical, capacity etc., it is particularly difficult to conduct RCTs of high quality in the field of hyperbaric medicine. On the other hand, there are a lot of studies of high quality with designs other than RCTs. As specified in our inclusion criteria, we do not solely include acute TBI but will also include chronic TBI. Bennett et al. 33 included studies with patients below the age of 18. We will therefore exclude any studies that involved children. Moreover, it is particularly important to look at the critical status of patients with acute craniotrauma and the initiation of HBOT, as some authors have recommended postponing HBOT until the patient is stabilized.34Collectively, we will consider the initiation of HBOT in acute craniotrauma patients as part of the intervention for the systematic review. 1. Within the first 24 hours 2. After 24 hours 3. After 48 hours 4. After “stabilization” of patients (one week). Our systematic review will be conducted at the end of 2014, more than two years since the systematic review by Bennett et al.33 was written, thus more recent studies could be found. This review will undertake rigorous, systematic, consecutive and logical steps, which are aimed to critically appraise, summarize, analyze, and interpret collected data to present existing knowledge about the effects of HBOT on mortality of adults with cranial trauma.

Keywords craniotrauma; hyperbaric oxygen therapy; mortality; systematic review; Traumatic Brain Injury

90 /


Inclusion criteria Types of participants Adults, who are over 18 years, with craniotrauma of various severity, including mild, moderate, severe, or duration, including acute and chronic. Patients with isolated craniotrauma or with craniotrauma in the context of polytrauma will also be included. Children, who are under 18 years, and adults who have atraumatic brain injury will be excluded. Types of intervention This review will consider studies that investigated the effect of hyperbaric oxygen therapy for 30 to 120 minutes at 1.5 ATA to 3 ATA. Studies in which HBOT was administered up to 40 sessions per patient will also be considered. According to the critical status of patients, the application of HBOT at different times at acute and chronic craniotrauma will also be considered: 1. Within the first 24 hours 2. After 24 hours 3. After 48 hours 4. After “stabilization” of patients (one week) 5. Chronic status. The effect of hyperbaric oxygen therapy will be compared against standard intensive care regimens, including neurointensive care monitoring, head elevation to 30°, sedation, paralysis, barbiturate-induced coma, cerebrospinal fluid drainage, artificial ventilation-appropriate oxygenation, osmotherapy, therapeutic hypothermia, hyperventilation, and decompressive craniotomy. Types of outcomes This review will consider studies that included the following outcome measures: overall mortality,long-term effect on cognitive-behavioral functions measured by any standardized scales any time after HBOT; and oxygen supply improvement for brain tissues as measured by oxygen tension in brain tissue (P brO2; local), cerebral venous oxygen saturation monitoring (SjO2; global), cerebral perfusion pressure (CPP), intracranial pressure (ICP) values before HBOT and after HBOT. Types of studies This review will consider both experimental and epidemiological study designs including randomized controlled trials, non-randomized controlled trials, quasi-experimental, before and after studies, prospective and retrospective cohort studies, case control studies and analytical cross sectional studies for inclusion.

7 / PŘÍLOHY

/ 91

Search strategy The search strategy aims to find both published and unpublished studies in all languages. Studies with abstracts in English, Czech and Slovak language will be taken into consideration. A three-step search strategy will be utilized in this review. An initial limited search of MEDLINE and CINAHL will use keywords, such as “hyperbaric oxygen therapy”, “traumatic brain injury”, “craniotrauma” (see below search strategy). Following this, the title, abstract and index term of each article will be analyzed. A second search using all identified keywords and index terms will then be undertaken in the following databases: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, TripDatabase, Nursing @ Ovid, Web of Science, UPTODATE. Thirdly, the reference list of all identified reports and articles will be searched for additional studies. Studies published in all languages will be considered for inclusion in this review if they contain an abstract written in English, Czech or Slovak. If necessary, the Joanna Briggs Collaboration will be kindly asked for help/cooperation with translation. The databases to be searched include: –– MEDLINE @ Ovid MEDLINE(R) –– CINAHL (CINAHL® Plus with Full Text) –– EMBASE –– SCOPUS –– Tripdatabase –– Nursing @ Ovid –– Web of Science –– UPTODATE –– Pedro –– Bibliographia medica Czechoslovaca. The search for unpublished studies will include: MedNar, ClinicalTrials.gov, The Grey Literature Report, Current Controlled Trials, Cos Conference Papers Index, Scirus, dissertation theses (ProQuest), etc. Initial keywords to be used will be: 1. craniotrauma OR traumatic brain injury OR head injury OR traumatic cerebral lesion OR traumatic brain lesion OR traumatic cerebral injury OR brain injury OR traumatic head injury

92 /


2. hyperbaric oxygen therapy OR hyperbaric oxygen OR hyperbaric oxygen treatment OR hyperbaric chamber OR hyperbaric oxygenation OR hyperbaric treatment OR hyperbaric therapy OR hyperbaric medicine OR HBOT 3. 1 AND 2.

Assessment of methodological quality Papers selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers (MK and IN) for methodological validity prior to inclusion in the review using standardized critical appraisal instruments from the Joanna Briggs Institute Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (JBI-MAStARI) (Appendix I). Any disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion, or with a third reviewer.

Data collection Data will be extracted from papers included in the review using the standardized data extraction tool from JBI-MAStARI (Appendix II). The data extracted will include specific details about the interventions, populations, study methods and outcomes of significance to the review question and specific objectives. If there are data missing or incomplete, the authors of primary studies will be contacted by reviewers. Two reviewers will extract data independently. If there is disagreement, a third reviewer will be involved.

Data synthesis Quantitative data will, where possible, be pooled in statistical meta-analysis using JBI-MAStARI. All results will be subject to double data entry. Effect sizes expressed as odds ratio (for categorical data) and weighted mean differences (for continuous data) and their 95% confidence intervals will be calculated for analysis. Heterogenity will be assessed statistically using the standard Chi-square. Variations in treatment effect according to our inclusion criteria (intervention differences, study designs, study quality and population differences) will be explored using subgroup analysis. Where statistical pooling is not possible the findings will be presented in narrative form including tables and figures to aid in data presentation where appropriate.

Conflicts of interest All the reviewers have no potential conflicts of interest to declare.

Acknowledgements This study is supported by the grant of IGA UP entitled “Testing of JBI Software for conducting systematic review with the topic: Effect of hyperbaric oxygen therapy

7 / PŘÍLOHY

/ 93

in adults with traumatic craniotrauma” and the grant of European Social Funds entitled “Support of Human Resources in Science and Research in Non-medical Healthcare at the Faculty of Health Sciences at Palacký University Olomouc”.

References 1. Bruns J. Jr., Hauser, W. A. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003; 44 suppl 10:2-10. http://dx.doi.org/10.1046/j.1528-1157.44.s10.3.x PMid:14511388 2. Maas A. I., Marmarou A., Murray G. D., Teasdale S. G., Steyerberg E. W. Prognosis and clinical trial design in traumatic brain injury: the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007; 24(2):232-238. http://dx.doi.org/10.1089/neu.2006.0024 PMid:17375987 3. Adamides A. A., Winter C. D., Lewis P. M., Cooper D. J., Kossmann T., Rosenfeld J. V. Current controversies in the management of patients with severe traumatic brain injury. ANZ J Surg. 2006; 76 (3):163-74. 4. Ustav zdravotnickych informaci a statistiky CR. Zdravotnicka rocenka cr 2012 / czech health statistics 2012. Ustav zdravotnickych informaci a statistiky CR. 2013: 1-276. PMCid:PMC3689140 5. Roozenbeek B., Maas A. I., Menon D. K. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nature reviews Neurology. 2013; 9(4):231-6. http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2013.22 PMid:23443846 6. Lancet Neurol. The changing landscape of traumatic brain injury research. Lancet Neurol. 2012; 11(8): 651. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70166-7 7. World Health Organization. Projections of Mortality and Burden of Disease to 2030: Deaths by Income Group [internet]. 2014 [cited 2014 June 6]. Available from: http:// www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/. 8. Maas A. I., Stocchetti N., Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet neurology. 2008; 7(8):728-41. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70164-9 9. Soldatovic-Stajic B., Misic-Pavkov G., Bozic K., Novovic Z., Gajic Z. Neuropsychological and neurophysiological evaluation of cognitive deficits related to the severity of traumatic brain injury. European review for medical and pharmacological sciences. 2014; 18(11):1632-7. PMid:24943974 10. Andriessen T. M., Horn J., Franschman G., van der Naalt J., Haitsma I., Jacobs B. et al. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe trau-

94 /


matic brain injury: a prospective multicenter study. Journal of neurotrauma. 2011; 28(10):2019-31. http://dx.doi.org/10.1089/neu.2011.2034 PMid:21787177 11. Dobscha S. K., Campbell R., Morasco B. J., Freeman M., Helfand M. VA Evidencebased Synthesis Program Reports. Pain in Patients with Polytrauma: A Systematic Review. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2008. 12. Helms A., Evans A. W., Chu J., Sahgal A., Ostrowski R., Sosiak T., et al. Hyperbaric oxygen for neurologic indications--action plan for multicenter trials in: stroke, traumatic brain injury, radiation encephalopathy & status migrainosus. Undersea Hyperb Med. 2011; 38(5):309-319. PMid:22013758 13. Menon D. K., Brain ischaemia after traumatic brain injury: lessons from 15O2 positron emission tomography. Curr Opin Crit Care. 2006; 12(2):85-89. http://dx.doi.org/10.1097/01.ccx.0000216572.19062.8f PMid:16543781 14. Gopinath S. P., Robertson C. S., Contant C. F., Hayes C., Feldman Z., Narayan R. K., et al. Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57(6):717-723. 15. Bouma G. J., Muizelaar J. P., Choi S. C., Newlon P. G., Young H. F. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg. 1991; 75(5):685-693. http://dx.doi.org/10.3171/jns.1991.75.5.0685 PMid:1919689 16. Bergsneider M., Hovda D. A., Shalmon E., Kelly D. F., Vespa P. M., Martin N. A., et al. Cerebral hyperglycolysis following severe traumatic brain injury in humans: a positron emission tomography study. J Neurosurg. 1997; 86(2):241-251. http://dx.doi.org/10.3171/jns.1997.86.2.0241 PMid:9010426 17. Lifshitz J., Sullivan P. G., Hovda D. A., Wieloch T., McIntosh T. K., Mitochondrial damage and dysfunction in traumatic brain injury. Mitochondrion. 2004; 4(5-6):705-713. http://dx.doi.org/10.1016/j.mito.2004.07.021 PMid:16120426 18. Verweij, B. H. Muizelaar, J. P. Vinas, F. C. Peterson, P. L. Xiong, Y. Lee, C. P. Impaired cerebral mitochondrial function after traumatic brain injury in humans. J Neurosurg. 2000; 93(5):815-820. http://dx.doi.org/10.3171/jns.2000.93.5.0815 PMid:11059663 19. Sahni T., Jain M., Prasad R., Sogani S. K., Singh V. P. Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury: retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre. Br J Neurosurg. 2012; 26(2):202-207. http://dx.doi.org/10.3109/02688697.2011.626879 PMid:22085249 20. Ng I., Yeo T. T. ,Tang W. Y., Soong R., Ng P. Y., Smith D. R. Apoptosis occurs after cerebral contusions in humans. Neurosurgery. 2000; 46(4):949-956. http://dx.doi.org/10.1227/00006123-200004000-00034 http://dx.doi.org/10.1097/00006123-200004000-00034 PMid:10764270

7 / PŘÍLOHY

/ 95

21. van den Brink W. A., van Santbrink H., Steyerberg E. W., Avezaat C. J., Suazo J. A., Hogesteeger C., et al. Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery. 2000; 46(4):868-878. http://dx.doi.org/10.1227/00006123-200004000-00018 http://dx.doi.org/10.1097/00006123-200004000-00018 22. Huang L., Obenaus A., Hyperbaric oxygen therapy for traumatic brain injury. Med Gas Res. 2011; 1(1):21. http://dx.doi.org/10.1186/2045-9912-1-21 PMid:22146562 PMCid:PMC3231802 23. Golden Z., Golden C. J., Neubauer R. A. Improving neuropsychological function after chronic brain injury with hyperbaric oxygen. Disabil Rehabil. 2006; 28(22):1379-86. http://dx.doi.org/10.1080/09638280600638364 PMid:17071569 24. Rockswold S. B., Rockswold G. L., Zaun D. A., Zhang X., Cerra C. E., Bergman T. A., et al. A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2010; 112(5):10801094. http://dx.doi.org/10.3171/2009.7.JNS09363 PMid:19852540 25. Rockswold S. B., Rockswold G. L., Zaun D. A., Liu J. A. prospective, randomized Phase II clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, oxygen toxicity, and clinical outcome in severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2013; 118:13171328. http://dx.doi.org/10.3171/2013.2.JNS121468 PMid:23510092 26. Harch P. G. ,Andrews S. R., Fogarty E. F., Amen D., Pezzullo J. C., Lucarini J., et al. A phase I study of low-pressure hyperbaric oxygen therapy for blast-induced postconcussion syndrome and post-traumatic stress disorder. J Neurotrauma. 2012; 29(1):168-185. http://dx.doi.org/10.1089/neu.2011.1895 PMid:22026588 27. Rockswold S. B., Rockswold G. L., Vargo J. M., Erickson C. A., Sutton R. L., Bergman T. A., et al. Effects of hyperbaric oxygenation therapy on cerebral metabolism and intracranial pressure in severely brain injured patients. J Neurosurg. 2001; 94(3):403411. http://dx.doi.org/10.3171/jns.2001.94.3.0403 PMid:11235943 28. Wolf G., Cifu D., Baugh L., Carne W., Profenna L. The effect of hyperbaric oxygen on symptoms after mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2012; 29(17):2606-2612. http://dx.doi.org/10.1089/neu.2012.2549 PMid:23031217 29. Rockswold G. L., Ford S. E., Anderson D. C., Bergman T. A., Sherman R. E. Results of a prospective randomized trial for treatment of severely brain-injured patients with hyperbaric oxygen. J Neurosurg. 1992; 76(6):929-934. http://dx.doi.org/10.3171/jns.1992.76.6.0929 PMid:1588426

96 /


30. Dolezal V. Hyperbaricka oxygenoterapie: Tema: Oxygenoterapie. Postgradualni medicina: odborny casopis pro lekare. 2003; 5(4):398-400. 31. Stoller K. P. Hyperbaric oxygen therapy (1.5 ATA) in treating sports related TBI/CTE: two case reports. Medical gas research. 2011; 1(1):17. http://dx.doi.org/10.1186/2045-9912-1-17 PMid:22146303 PMCid:PMC3231948 32. Bennett M. H., Trytko B., Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews. 2004(4):Cd004609. PMid:15495120 33. Bennett M. H., Trytko B., Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;12:Cd004609. PMid:23235612 34. Hájek M., Slaný J., Maršálková J., Tichavská J., Němcová P., Lutzová M. et al. Efektivita hyperbarické oxygenoterapie u pediatrických pacientů léčených v Centru hyperbarické medicíny Ostrava – retrospektivní shrnutí výsledků za pětileté období. IV. Ostravské dny hyperbarické medicíny a Mezinárodní workshop hyperbarické me dicíny založené na důkazech: sborník přednášek: 18.–20. června 2014, Rožnov pod Radhoštěm. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, lékařská fakulta, 2014:24-26.

7 / PŘÍLOHY

Appendix I: Appraisal instruments MAStARI appraisal instrument

/ 97

98 /


7 / PŘÍLOHY

Appendix II: Data extraction instruments MAStARI data extraction instrument

/ 99

100 /


7 / PŘÍLOHY

/ 101

7.2 Příloha 2: Příklad protokolu kvalitativního systematického review The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic review protocol of qualitative evidence (Klugar, Čáp et al., 2014) Miloslav Klugar, PhD, PhDr1 Juraj Čáp, PhD1 Jitka Klugarova, PhD1,2 Jana Marečková, PhD, PhDr1 Donald N. Roberson, PhD1 Andrew Sirkka, PhD1 Zuzana Kelnarova, PhDr1 1. The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Health Care: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute; Department of Social Medicine and Public Health, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University, Olomouc, Czech Republic 2. Centre for Research and Science, Faculty of Health Sciences, Palacký University, Olomouc, Czech Republic

Corresponding author Jitka Klugarová [email protected]

Review question/objective The objectives of this review are to identify the personal strategies related to active aging among older adults in Europe.

Background There is a consensus that the aging population is beginning to impact many facets of our life. Not only do they have more medical problems1, they have the potential to “drain” the focus of the medical community, as well as national budgets with their accompanying medical bills.2 They are also among the least physically active of all age groups3 and many state they simply do not know about physical activity.4 Personal strategy is a process to make change starting with personal research that includes an understanding of one’s life stages, the forces that drive one’s life and plausible events for the current life stage.5 Personal strategy requires a readiness to define a vision of a person’s future, and to create a plan to achieve

102 /


that vision.6Personal strategy is a proactive process that assists a person to review or reset a long-term goal in life in order to renew motivation, eliminate harmful or unhealthy habits and to invest in the quality of life.7 Personal strategies related to active aging will help us to better understand and identify how older adults in Europe prepare themselves for the natural process of aging and what are their personal approaches to active aging. Literature on active aging, successful aging and healthy aging clearly indicates a problem with the definition of these terms.8 The terms “active aging”, “successful aging” and “healthy aging” are often used in research articles with similar semantic context and meanings. The qualitative articles in this field are mainly focused on the clarification of these concepts from the respondents’ perception. In the following part we expose main findings from qualitative studies founded in preliminary search to show necessity of qualitative synthesis in this area. Based on face-to-face interviews, Bowling9 identified perceptions of active aging. The most common perceptions of active aging are or were having/ maintaining physical health and functioning, leisure and social activities, mental functioning and activity, and social relationships and contacts. Within these main categories, the most commonly mentioned subthemes of active aging include exercising the body in order to maintain health and functioning, attending clubs and social participation, and exercising the mind to retain mental activity by doing crosswords, puzzles and similar mental activities.9 Gilbert, Hagerty, and Taggert10 based on a phenomenological approach examined lived experiences of the elderly on facilitators and barriers to healthy aging. The following facilitators of successful aging were revealed: taking care of oneself (such as eating a healthy diet), participating in regular exercise, socializing with others, meeting spiritual needs and availing themselves of medical interventions, positive attitude and meaningful activity. The barriers to successful aging include: giving up and giving in, aging process, and environmental limitations. Craciun, Zaharia, Radu & Rusan11 focused their research on middle-aged adults (aged 50-60 years) who are facing the transition to the third age, and the successful aging representations and strategies they employ in order to reduce the discrepancy between realistic and ideal aging. Interviews and thematic analysis was used as research methods. In the first part of the findings they identified widely successful aging strategies based on different positive factors such as healthy and balanced lifestyle, positive cognitive functioning, meaningful and quality relationships (as well as having a significant other), strength in overcoming life obstacles, contentment, calmness and peace, enjoying pleasurable activities, making good use of the spare time and intellectual activities, a beautiful life. Obstacles towards successful aging were primarily related to health, stress, social isolation, and financial limitation. The second part of the findings shows coping

7 / PŘÍLOHY

/ 103

strategies toward successful aging as a cognitive, behavioral, social, and meaning, such as faith, hope, or the meaning of life. Their findings lend support to the social constructivist representation of aging. In this case, aging is not defined only by biological changes or changes in daily life activities, but by the social structures and representations which shape individual perceptions and behaviors. Gabrielle, Jackson & Mannix12 used a feminist perspective in the study of the health and aging concerns and self-care strategies of older female registered nurses (aged 40-60 years) currently working in direct caregiving roles in acute public hospitals and community facilities. A thematic analysis was used in this research, and two major themes were identified. The first theme of aches and pains of aging includes the impact of neglecting oneself, physical changes, living with pain, and tiredness. The second theme related to evolving lifestyles including exercise, nutrition, and adapting. Robinson, Demetre & Corney13 conducted interviews with individuals who had retired between two and 10 years ago with the aim of exploring the variability of retirement experiences. Interviews were subject to a multilevel thematic qualitative analysis. Four meta-themes were established: positive continuity and challenge, liberation and release, loss and gain and restriction, regret and decline. The themes encompass co-occurring pre-retirement antecedents, post-retirement experiences, relationship factors and retirement guidance attitudes/experiences. Drawing on a series of biographical interviews with people aged 60–96 years focusing on future hopes and concerns Clarke and Warren14 explore active aging in the broader context of older people›s lives. The findings show that fears of the future, limited resources, decline and dependency can exist alongside the desire to live longer and the positive, anticipation of forthcoming events and strong intergenerational relations. «Living for now» and «taking a day at a time» are common strategies for dealing with the unpredictability of later life. Similarly, planning for death, such as writing (living) wills and making funeral arrangements, may be positive and proactive responses to beliefs and concerns about dying. «Active aging» therefore needs to offer choices for life to be lived at all stages while recognizing that much of the focus for older people is on ordinary needs, deeds and relationships. Hewitt, Howie, & Feldman15 examined, using a retrospective narrative study with semi-structured interviews, the factors influencing four older peoples’ decision to plan for the activities during retirement. A narrative analysis led to the development of categories and subsequent themes to reveal the participants’ experiences of these issues. These three themes are environmental influences, the planning process and retirement experiences, and the outcome of planning. Overall, retirement activities that were continued or initiated led to a positive experience even when these planned activities were temporarily interrupted or altered.

104 /


The findings from these articles draw attention to the dynamic social aspect of aging perceptions and the great potential of intervening before retirement. Interventions should target and support a changing of negative aging representations, promote social engagement, increase social support, develop effective coping strategies, promote health behaviors as well as an active lifestyle.11 We have chosen a qualitative synthesis in order to understand more about the healthy and active lifestyle of older adults. Several primary qualitative studies were found in the preliminary search; however, there is no previous qualitative synthesis in this field.

Keywords active ageing; healthy lifestyle; older adults; personal strategies; qualitative synthesis

Inclusion criteria Types of participants This review will consider studies that include older adults (age over 55 years) who live in Europe. Studies with older adults who suffer cognitive impairment, who are immobilized and unable to perform daily living activities will be excluded. Types of intervention(s)/phenomena of interest This review will consider studies that investigate (any) personal strategies (a process to make change starting with personal research that includes an understanding of one’s life stages, the forces that drive one’s life and plausible events for the current life stage) related to active aging (healthy and active lifestyle, “successful aging”) Context Europe (considering “some similarity” of health care systems and retirement policies) Types of studies This review will consider studies that focus on qualitative data including, but not limited to, designs such as phenomenology, grounded theory, ethnography, action research and feminist research.

Search strategy The search strategy aims to find both published and unpublished studies. A three-step search strategy will be utilized in this review. An initial limited search of MEDLINE and CINAHL will be undertaken followed by analysis of the text words contained in the title and abstract, and of the index terms used to describe the article. A second search using all identified keywords and index terms will then be

7 / PŘÍLOHY

/ 105

undertaken across all included databases. Thirdly, the reference list of all identified reports and articles will be searched for additional studies. Studies published in English, Czech and Slovak languages will be considered for inclusion in this review. The databases to be searched include: MEDLINE, CINAHI, TripDatabase, NursingOvid, EMBASE, Web of Science, SCOPUS, Eric, Jednotna informacni brana, Bibliographia medica Czechoslovaca and Bibliographia medica Slovaca The search for unpublished studies will include: Grey literature (Google Scholar, government reports), dissertation thesis (ProQuest) Initial keywords to be used will be: 1. older adults OR young old OR seniors OR old age OR elderly 2. ageing OR aging OR strategies OR active ageing OR coping strategy OR healthy ageing OR successful ageing OR plan In Czech language: 1. starsi dospelost OR rane stari OR seniori OR staroba OR postarsi OR pokrocily veky 2. strategie aktivniho starnuti OR aktivni starnuti OR kopingove strategie OR zdrave starnuti OR uspesne starnuti OR plan In Slovak language: 1. starsia dospelost OR ranna staroba OR seniori OR staroba OR postarsi OR pokrocily vek 2. strategie aktivneho starnutia OR aktivne starnutie OR kopingove strategie OR zdrave starnutie OR uspesne starnutie OR plan 3. 1 AND 2

Assessment of methodological quality Papers selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers for methodological validity prior to inclusion in the review using the standardized critical appraisal instrument, the Joanna Briggs Institute Qualitative Assessment and Review Instrument (JBI-QARI) (Appendix V). Any disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion or with a third reviewer.

106 /


Data collection Data will be extracted by two independent reviewers from papers included in the review using the standardized data extraction tool from JBI-QARI (Appendix VI). The data extracted will include specific details about the phenomena of interest, populations, study methods and outcomes of significance to the review question and specific objectives. If necessary, authors of primary studies will be contacted for missing information or to clarify unclear data.

Data synthesis Qualitative research findings will, where possible, be pooled using JBI-QARI. This will involve the aggregation or synthesis of findings to generate a set of statements that represent that aggregation, through assembling the findings rated according to their quality, and categorizing these findings on the basis of similarity in meaning. These categories are then subjected to a meta-synthesis in order to produce a single comprehensive set of synthesized findings that can be used as a basis for Evidence-Based Practice. Where textual pooling is not possible the findings will be presented in narrative form.

Conflicts of interest All the reviewers have no potential conflicts of interest.

Acknowledgements Study is supported by grant of European Social Funds “Support of Human Resources in Science and Research in Non-medical Healthcare at the Faculty of Health Sciences at Palacký University Olomouc” NO – CZ.1.07/2.3.0.

References 1. Cardenas D., Henderson K. A., Wilson B. E. Physical activity and senior games participation: benefits, constraints, and behaviors. Journal of Aging & Physical Activity. 2009; 17(2): 135-53. PMid:19451664 2. Lacruz Maria E., Emeny, Rebecca T., Bickel H., Cramer B., Kurz A., Bidlingmaier M., Huber D., Klug G., Peters A., Ladwig K. H. Mental health in the aged: prevalence, covariates and related neuroendocrine, cardiovascular and inflammatory factors of successful aging. BMC medical research methodology. 2010; 10(1): 36. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-10-36 PMid:20433701 PMCid:PMC2876177 3. Buman, Matthew P, Giacobbi Jr, Peter R, Dzierzewski, Joseph M, McCrae CS, Roberts BL, Marsiske M. Peer volunteers improve long-term maintenance of physical activity with older adults: a randomized controlled trial. Journal of physical activity & health. 2011; 8(Suppl 2): 257-66.

7 / PŘÍLOHY

/ 107

4. Louw A.J., Van Biljon A., Mugandani S. C. Exercise motivation and barriers among men and women of different age groups: sport psychology. African Journal for Physical Health Education, Recreation and Dance. 2012; 18 (4): 759-768. 5. Phillips L. A. and Chapman G. B. Consistent Behavior Development: Is a Personal-Rule or a Deliberation-Based Strategy More Effective? The Journal of General Psychology. 2011; 138(4): 243-259. http://dx.doi.org/10.1080/00221309.2011.592872 PMid:24836564 6. Claes C., Van Hove G., Vandevelde S., Van Loon J., Schalock R. The influence of supports strategies, environmental factors, and client characteristics on quality of life-related personal outcomes. Research in developmental disabilities. 2012; 33(1): 96-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2011.08.024 PMid:22093653 7. Stenner P., McFarquhar T., Bowling A. Older people and „active aging“: subjective aspects of aging actively. Journal of health psychology. 2011; 16(3): 467-477. http://dx.doi.org/10.1177/1359105310384298 PMid:21224334 8. Boudiny K., Mortelmans D. A critical perspective: Towards a broader understanding of ‚active aging‘. E-Journal of Applied Psychology. 2011; 7(1): 8-14. http://dx.doi.org/10.7790/ejap.v7i1.232 9. Bowling A. Enhancing later life: how older people perceive active aging? Aging & Mental Health. 2008; 12(3): 293-301. http://dx.doi.org/10.1080/13607860802120979 PMid:18728941 10. Gilbert C., Hagerty D. L., Taggert H. M. Exploring Factors Related to Healthy Aging. Self-care, Dependent-Care & Nursing. 2012; 19(1): 20-25. 11. Craciun C., Zaharia C., Radu S., Rusan A. Being old what you see in the mirror? How middle-aged romanians understand successful aging and how to achieve it. Cognitie, Creier, Comportament/Cognition, Brain, Behavior. 2012; 16(4): 495-508. 12. Gabrielle S, Jackson D, Mannix J. Older women nurses: health, aging concerns and self-care strategies. Journal of Advanced Nursing. 2008; 61(3): 316-325. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04530.x PMid:18197866 13. Robinson O. C., Demetre J. D., Corney R. H. The variable experiences of becoming retired and seeking retirement guidance: a qualitative thematic analysis. British Journal of Guidance & Counselling. 2011; 39(3): 239-258. http://dx.doi.org/10.1080/03069885.2011.562484 14. Clarke A., Warren L. Hopes, fears and expectations about the future: what do older people‘s stories tell us about active aging? Aging & Society. 2007; 27(4): 465-488. http://dx.doi.org/10.1017/S0144686X06005824 15. Hewitt A., Howie L., Feldma S. Retirement: What will you do? A narrative inquiry of occupation-based planning for retirement: Implications for practice. Australian Occupational Therapy Journal. 2010; 57(1): 8-16. http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1630.2009.00820.x PMid:20854560

108 /

Appendix I: Appraisal instruments QARI appraisal instrument


7 / PŘÍLOHY

Appendix II: Data extraction instruments QARI data extraction instrument

/ 109

110 /


/ 111

8 / REJSTŘÍK akční výzkum 66, 68–70, 74 analýza diskursu 69, 74, 75 analýza názvu a abstraktu 32, 34 analýza plnotextu 33, 34 AND 23, 29, 30, 92, 105 autor 7, 10, 11, 15–18, 20, 23–25, 28, 31, 33, 39, 45–48, 53–57, 67, 74–80 bias 13, 14, 24 Bibliographia medica Čechoslovaca 31, 91 blinding 43 Campbell 10, 16, 80, 94 CINAHL 28, 31, 91, 104, 105 Cochrane 10, 12, 16–18, 22, 24, 28, 45, 46, 54, 57, 80, 81, 89, 96 Cochrane library 12, 17, 18, 20, 80, 88 comparison 19, 21, 40 confounding 24, 43 context 64, 89, 90, 102–104, 115 České centrum Evidence-Based Heal¬thcare 8 databáze 10, 11, 17, 18, 20, 23, 27, 28, 31, 32, 39, 41, 66, 80, 81 dependabilita 67 design studie 22, 26, 39, 41, 42, 53, 56, 61, 66, 68–70, 80, 88, 89, 90, 92, 115 deskriptivní studie 44, 52–54 deštníkové systematické review 13, 14 diagnostické systematické review 13 dichotomická data 55, 57, 60–62 diskuse 20, 37, 38, 45, 63, 79 EBHC 7, 9, 10, 11, 19 EBM 9, 22 EBP 9

effect size 55, 57, 92 ekonomické systematické review 13 EMBASE 10, 30, 31, 91, 105 etnografie 65, 66, 68, 69, 71, 74 evidence synthesis 10 Evidence-Based Healthcare 7–10, 15 Evidence-Based Medicine 22 Evidence-Based Practice 106 experimentální skupina 42, 43, 46, 48, 55, 56, 59, 60 experimentální studie 41 externí validita 67 extrakce dat 15, 20, 24, 26, 27, 33, 37, 39, 54, 60, 74, 75, 77 extrakce zjištění 75, 77 feministický výzkum 66, 68, 69 fenomenologie 65, 66, 68, 69, 71, 72 fixed effects model 57 forest plot 56–58, 61, 62 GRADE 38 heterogenita 25, 55–62, 92 hierarchie vědeckých důkazů 11, 12, 44, 69, 70 hodnocení relevance 24, 32, 33, 41, 66 hodnoticí nástroj 33, 36, 51, 70 hodnotitel 44, 46, 48, 50, 53, 73 homogenita 14, 44, 46 Chí-kvadrát 57, 61 chyba 19, 24, 25, 43–47, 49, 50, 53, 54, 59, 61, 62, 74 impact factor 18 implementace 7, 9, 11, 15, 47 implikace pro praxi 16, 27, 38, 39, 63, 79

112 / implikace pro další výzkum 27, 39, 63, 79, 81 interní validita 67 interpretace výsledků 72, 73 interval spolehlivosti 47, 57, 61, 62 intervence 17, 19, 21, 26, 40, 42, 45, 46, 48–50, 53, 55, 56, 62, 74 intervention 19, 21, 40, 89, 90, 92, 102, 104 JBI 10–14, 16,–20, 22–26, 28, 33, 34, 37–39, 44, 48, 49, 51, 52, 54–56, 59–61, 65, 66, 68–70, 73–78, 80, 81 JBI library 12, 16–18, 20, 80 Joanna Briggs Institute 7, 8, 22, 86, 88, 89, 92, 101, 105 kategorie 74, 76–78 klíčová slova 24 klinická otázka 10, 12–14, 16–20, 23, 28, 56 klinické doporučené postupy 13 kohortová studie 22, 43, 44, 49–51 komparace 17, 21, 40 komprehensivní systematické review 13 kontext 10, 11, 17, 19, 20, 38, 64–67, 74, 75 kontinuální data 55, 57, 59, 61, 62 kontrolní skupina 42, 43, 46, 48, 55, 56, 60, 62 kredibilita 67, 75, 77 kritické hodnocení 13, 18, 24, 26, 33, 34, 39, 41, 44, 45, 60, 66, 68, 73, 77 kvalitativní 13, 17, 25, 33, 37, 65–70, 72, 74–77 kvalitativní systematické review 7, 10, 13, 14, 16, 20, 64–66, 69, 70, 77, 78, 101 kvantitativní 7, 10, 13, 14, 16–18, 20, 22, 25, 33, 37, 40, 41, 42, 44, 55, 56, 60, 64, 67, 69, 74, 86 kvazirandomizované kontrolované studie 43, 44

Systematická review ve zdravotnictví literární přehled 10, 11, 20 literární review 10 MAStARI 44, 48, 49, 51, 52, 54, 57, 59–61, 92, 97, 99 MEDLINE 11, 17, 18, 23, 28, 31, 91, 104, 105 MeSH 31 metaagregace 69, 76–78 meta-analysis 10, 35, 44, 92 metaanalýza 25, 27, 55–62 metabias 18, 115 metasyntéza 76, 78, 79 meta-synthesis 10, 106 meta-view graf 57 metazkreslení 18, 28 metodika 20, 28, 41, 45, 52, 65 metodologie 7, 9, 10, 14, 19, 56, 68–74, 76, 80 mixed-methods 7, 10, 14, 70 model 58, 59, 76 model náhodných efektů 57, 59, 60, 61 model stálých efektů 57, 59, 60–62 náhodná chyba 25, 61 název systematického review 13, 17, 26, 40, 64, 65 názor experta 11, 13, 22, 50, 53, 70 nejlepší dostupné vědecké důkazy 11 nepublikované studie 11, 24 nerelevantní vědecký důkaz 33 nezávislé systematické review 80 NursingOvid 31, 91, 105 observační studie 41–43, 57 odhad účinnosti 55 open access 18, 81 OR 23, 29, 30, 60, 61, 91, 92, 105

8 / REJSTŘÍK

otázka 11, 12, 14, 16–20, 23, 28, 46, 47, 49, 50, 52, 56, 70, 71, 73, 74 outcome 19, 21, 40, 87, 88, 89, 90, 92, 93, 103, 106, 10 Ovid 28, 31 paradigma 10, 67–70, 73, 76 participant 26, 39, 44–46, 48, 50–56, 62, 65–67, 71–76, 89, 90, 103, 104 patient 19, 21, 40, 86–90 phenomena of Interest 64, 65, 104, 106 p-hodnota 47, 57, 62 PICo 17–20, 27, 64–66 PICO 17–20, 27, 32, 33, 40, 64 placebo 42, 43, 55 platforma 31 poděkování 8, 25, 39, 63, 79 populace 17, 21, 26, 38, 40, 44, 49, 50, 52, 53, 55, 56, 59, 64, 65, 70, 72 potencionálně relevantní vědecký důkaz 33 praxe 7, 9, 11, 13–16, 20, 22, 27, 31, 38, 40, 43, 50, 53, 65, 68, 79–81 preference pacienta 11, 27, 38 primární studie 10, 11, 13, 14, 18, 20, 22, 25, 37, 38, 45, 46, 54–57, 61, 66, 74–78 PRISMA 16, 28, 80 problem 21, 64, 86, 101, 102 prognostické systematické review 13 prospektivní 43, 50, 53 PROSPERO 17, 20, 88 protokol 15, 16, 18–20, 24–28, 32, 33, 39 protokol systematického review 9, 15–18, 20, 24, 25, 28, 33, 40, 57, 64, 80, 86, 101 průřezové studie 44 přehledová práce 10, 11 přesnost 7, 18, 47, 50, 53, 55, 67, 70 případové studie 43, 44

/ 113 pseudonáhodný 51, 52, 54 publikované studie 11, 24 Pubmed 10 QARI 70, 74, 75, 78, 79, 105, 106, 108, 109 random effects model 57 randomizace 43–46, 52 randomizované kontrolované studie 18, 22, 32, 43, 44, 46 RCT 18, 22, 43, 45–50, 53, 61, 88, 89 recenzní řízení 12 referenční seznam 24, 25, 39, 63, 79, 82 registrace názvu 17, 19 registrace systematického review 16 relevantní vědecký důkaz 33 reliabilita 66, 67 report 32 reprezentativní 44, 49 retrospektivní 43 review otázka 17, 19, 20, 23–27, 32, 33, 37, 38, 40, 41, 54, 55, 64–66, 78 RevMan 57 rozdíl vážených průměrů 61, 62 rozhodování 13 rozptyl 59, 62 rozšíření klíčových slov 24 RR 60, 61 sběr dat 11, 50, 53, 55, 68, 69, 71–74 scoping review 13 SCOPUS 18, 23, 91, 105 secondary research 10 série případů a případové studie 43 síla výsledků 14, 81 SMD 59–61 standardizovaný nástroj 21, 24, 26, 39, 44, 50, 52, 54, 60, 74

114 / standardizovaný rozdíl průměrů 59, 61 statistická analýza 47, 48, 50, 53 střet zájmů 25, 39, 63, 79 studie 10, 11, 13–15, 18, 20, 22, 24–26, 32, 33, 36–38, 41–47, 49–62, 65–68, 70–80 studie případů a kontrol 43, 49, 51 Subject Headings 31 syntetizované zjištění 77, 78 syntéza 10, 11, 16, 22, 25, 55, 56, 70, 76, 78, 79 syntéza dat 11, 15, 20, 24, 25, 27, 33, 34, 37, 54, 55, 60, 69, 74–77 systematická chyba 19, 24, 45–47, 49, 50, 53 systematická review smíšených metod 7, 10, 14 systematické review 7, 10–20, 22–28, 33, 34, 36–41, 44–46, 55–57, 59, 60, 63–66, 69, 70, 74, 75, 77–81, 86, 101 systematické review názorů expertů 13, 70 sytematic review 13, 16, 40, 64, 80, 86, 88, 89, 92, 101, 115 šedá literatura 32 test heterogenity 57, 62 transferabilita 67 TripDatabase 32, 91, 105 třístupňová vyhledávací strategie 23, 24, 66 umbrella review 13 úroveň vědeckého důkazu 10, 11, 70 validita 50, 52, 66, 67 variabilita 56, 57, 62 vědecký důkaz 7, 9–17, 19, 20, 22, 24, 25, 32, 33, 38, 39, 41, 43, 44, 63, 66, 69, 72, 76, 77, 79, 80 velikost účinku 55, 56, 57, 60 vstupní vyhledávání 17, 20

Systematická review ve zdravotnictví vyhledávací strategie 13, 14, 17, 23, 24, 27, 28, 30, 34, 39 vyhledávání 10, 11, 14, 15, 17, 19, 20, 23, 24, 28, 31, 32, 34, 60, 65, 77 východiska 20, 26, 27, 40, 65, 70 vylučovací a zahrnovací kritéria 20, 28, 41, 65 výsledky extrakce dat 37, 60, 77 výsledky kritického hodnocení 35, 36, 39, 60 výsledky syntézy dat 37, 60, 77 výsledky systematického review 10, 20, 27, 34, 37–39, 60, 77 výsledky vyhledávání 34, 60, 77 výstup 17, 19–22, 25–27, 37, 39–41, 46–56, 59 vývojový diagram 34, 35 výzkumná práce 11 Web of Science 18, 91, 105 WMD 59, 61, 62 základní shrnutí 26, 40, 64 zakotvená teorie 65, 66, 68, 69, 74 zaslepování 43 zavádějící faktor 43, 45, 49, 51, 52, 54, 55 závěry 20, 27, 38, 45, 55, 61, 63, 68, 72, 73, 75, 79 zdravotnický problém 16, 17, 19 zdravotnický profesionál 7, 9, 11–13, 15, 17, 18, 43, 47, 76 zdravotnictví založené na vědeckých důkazech 9 zjištění 44, 46, 47, 55, 68, 71, 75–78 zkoumaný fenomén 17, 64–66, 74 zkreslení 11, 13, 14, 18, 24, 32, 43, 59, 60 zkreslený efekt 14

/ 115

9 / SUMMARY This book “Systematic reviews in healthcare” is providing to readers explanations about what are and what are not systematic reviews. Giving impact on the research nature of systematic reviews. It is talking about importance of systematic reviews in healthcare, their potential on decision making process in clinical practice and healthcare policy. Discussing about advantages and disadvantages of systematic review study design. The book is also demonstrating on the practical examples process of development of protocols of systematic reviews. Highlighting importance of systematic review protocols in the context of meta-biases. After the protocol is developed this book concentrates on the general concept of development of systematic reviews according to the latest trends and international know-how. Specifically are addressed in separate chapters development of quantitative and qualitative systematic reviews. This book can be used as reference to systematic review development. The last chapter is focused on the publication and dissemination of systematic reviews. Although the book is focused predominantly on the methodology of systematic reviews in healthcare, the basic principles can be used in development of systematic reviews in any field where is high quality primary research produced.

PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D.

Systematická review ve zdravotnictví Výkonná redaktorka prof. RNDr. Hana Kolářová, CSc. Odpovědná redaktorka Vendula Drozdová Technická redakce Jiřina Vaclová Návrh a grafické zpracování obálky Jiří Jurečka Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vydavatelstvi.upol.cz www.e-shop.upol.cz [email protected] 1. vydání Olomouc 2015 Ediční řada – Monografie ISBN 978-80-244-4783-4 Neprodejná publikace vup 2015/0439

Tato publikace je podle mého názoru jedinečná, a to z mnoha důvodů. Pomyslný seznam argumentů ke zmíněnému tvrzení sestává dílem z komplexu hluboce fundovaného pojetí metodologických kroků tvorby systematických review, dílem z objasnění odborných diskrepancí k tématu a dílem příkladů důkladně sestavených protokolů pro tvorbu kvantitativního a kvalitativního systematického review. Jsem přesvědčena o tom, že pozorné a přemýšlivé čtení textu knihy nabízí skutečné porozumění problematice vědeckých důkazů ve zdravotnictví. doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.

V českom a slovenskom kontexte takto ucelene spracovaná publikácia dlhodobo absentovala. Autor preukázal odbornú erudíciu v problematike a v publikácii zúročil aj svoje vlastné skúsenosti s vytváraním systematických review. Mgr. Juraj Čáp, PhD.

Systematická review ve zdravotnictví. Miloslav Klugar

Recommend Documents