Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com
ISSN 1855-9913
REVIEW Koncept TwinLight™ ve stomatologii Ilay Maden, Ozge Erbil Maden, Zafer Kazak Medicadent – Poliklinika ústní a zubní zdravotní péče, Muhurdar Caddesi No. 69, Kadikoy, Istanbul, Turecko
ABSTRAKT Lasery se používají jako zcela nezávislé i pomocné nástroje prakticky v každém oboru stomatologie, což praxe potvrzuje. A to zejména co se týče multi-vlnového konceptu laserů. Každý typ laseru má jinou vlnovou délku a každá vlnová délka má jedinečnou interakci s konkrétní tělesnou tkání [1]. Přičemž hlavní účinky laseru na tkáně se liší. Od ablace k dekontaminaci až po fotobiomodulaci. Dostupné popisy aplikace laseru v zubním lékařství ukazují, že optimálního výsledku konkrétní léčby dentálním laserem je dosaženo, pokud jsou při léčbě použity dvě vlnové délky. Následující text obsahuje přehled nejpoužívanějších laserů, aplikací a stomatologického léčebného konceptu pod názvem TwinLight™. Klíčová slova: Er:YAG; Nd:YAG, TwinLight™ Článek: J. LA&HA, Vol. 2013, č. 1; str. 11-16. Obdrženo: 24. dubna 2013; Přijato: 6. května 2013. © Laser and Health Academy. Veškerá práva vyhrazena. Vytištěno v Evropě. www.laserandhealth.com
CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ LASEREM Laser je možné v ústní chirurgii použít k léčbě celé řady indikací. Zlatým standardem je laser Er:YAG s variabilní délkou impulsu, protože umožňuje ošetření měkkých i tvrdých tkání bez jakéhokoli tepelného či mechanického traumatu, s následným výborným hojením tkáně. Laser Nd:YAG s konceptem TwinLight poskytuje široké možnosti chirurgické léčby (obrázek 1). Jedná se o komplexní nástroj pro léčbu poranění cév [2], pro hloubkovou dekontaminaci [3] a pro léčbu oparu a aft [4]. Kromě baktericidních a biostimulačních účinků je laser Er:YAG důležitým chirurgickým nástrojem díky absenci vibrací, rychlejšího hojení měkkých a kostních tkání a relativně bezbolestné rekonvalescenci. Tyto vlastnosti se stávají ještě významnějšími ve zvláštních situacích, jako je léčba osteonekrózy čelisti u pacientů, u kterých probíhá léčba bisfosfonáty [5]. Úspěšná léčba je zakončena procedurou LLLT, provedenou laserem Nd:YAG.
Obr. 1: Bukální otvor, vynětí kořene a úprava povrchu periapikální léze na prvním dolním moláru vlevo s použitím laseru Er:YAG (a). Dekontaminace s použitím laseru Nd:YAG (b).
ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ LASEREM U ošetření kořenových kanálků by se měl laser použít ve dvou zásadních krocích, potřebných k úspěšné léčbě: odstranění „smear layer“ v kořenovém kanálku a odstranění bakterií ze všech částí systému kořenového kanálku [6]. Klasicky je nemožné úplné odstranění „smear layer“, zejména z postranních kanálků. Vlnová délka laseru Er:YAG se používá pro netepelné, fotoakustické čištění a pro odstranění cizích těles a neživé tkáně z celého systému kořenových kanálků. Pro účely fotoakustiky vyvolané zářením laseru se používá solný roztok nebo 17 % EDTA a speciálně tvarovaný vláknový hrot laseru Er:YAG. Kombinace 6 % chlornanu sodného s vláknovým hrotem Er:YAG účinně odstraní bakterie z kořenového kanálku [7,8]. Jako alternativu chlornanu sodného je možné použít laser Nd:YAG pro hloubkovou dekontaminaci po té, co byl kořenový kanálek vypláchnut a vysušen. U procedury TwinLight (obrázek 2) je u endodontických případů vysoká míra úspěšnosti [9]. 1
ISSN 1855-9913
Obr. 2: Fotoakustické čištění a odstranění cizích těles a neživé tkáně s použitím laseru Er:YAG (a). Suchá a hloubková dekontaminace s použitím laseru Nd:YAG (b).
PERIODONTÁLNÍ OŠETŘENÍ LASEREM Moderní periodontální léčba se zabývá účinným odstraněním zanícené měkké a tvrdé tkáně během chirurgické či nechirurgické léčby. Kombinované použití laserového ošetření a klasických metod periodontální léčby přináší celou řadu výhod. Laser Er:YAG s odpovídajícím vláknovým hrotem se používá pro ablaci zubního kamene a srůstu [10], přičemž dochází k odstranění bakterií [11,12], endotoxinů [13] a lipopolysacharidů z tvrdého povrchu kořenového a k eliminaci granulomatózní tkáně na měkké gingivální straně. Laser Nd:YAG je nenahraditelným nástrojem při počáteční dekontaminaci váčků [14-17], stejně jako u deepitelizace. Ošetření laserem zajišťuje úspěšné klinické a mikrobiální výsledky, protože se jedná o nejlepší řešení dekontaminace a odstranění „smear layer“, čímž se eliminuje příčina periodontálního problému a vzniká tak lepší povrch pro přichycování fibroblastu [18]. Obě vlnové délky pomáhají zlepšit výsledky léčby [19-23] a pohodlí pacienta [21,24-26]. Kombinací minimálně invazivní periodontální léčby TwinLight s použitím lesarů Er:YAG a Nd:YAG (obrázek 3) je možné nahradit klasický invazivní zákrok či zjednodušit proceduru s lepším přístupem, selektivním odstraněním tkání a biomodulací během chirurgického zákroku. Mnoho periodontálních chirurgických zákroků, jako je gingivektomie, gingivoplastika nebo operkulektomie, je možné elegantním způsobem provádět pomocí laserů [27]. Laser Er:YAG s technologií VSP (nastavitelná délkou impulzu) je možné použít k provádění velmi čistých řezů gingivální tkáně s požadovanou koagulační
Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com
Obr. 3: Laserové uzavřené periodontální odstranění cizích těles a neživé tkáně: počáteční povrchová dekontaminace a ablace granulomatózní tkáně s použitím Er:YAG (a). Hloubková dekontaminace a biomodulace s použitím laseru Nd:YAG (b).
hloubkou bez škodlivých tepelných účinků. Pokud je vyžadována silnější hemostáze, pak je možné tento zákrok kombinovat s konceptem TwinLight Nd:YAG.
ORÁLNÍ IMPLANTOLOGIE PROVÁDĚNÁ LASEREM V moderní implantologii existuje několik klinických indikací pro ošetření laserem [28]. Různé vlnové délky laseru jsou zahrnuty prakticky v každé fázi procesu implantace. Měkké tkáně, které budou implantát obklopovat, by měly být připraveny před zahájením implantátového zákroku. Pro tento krok je možné použít několik vlnových délek laseru, ale lasery Er:YAG způsobují méně bolesti, protože povrch tkáně nezahřívají jako diodové lasery, Nd:YAG nebo CO2 lasery a hojení pacienta probíhá rychleji[29]. Odstranění granulačních tkání a dezinfekce operativní oblasti po extrakci je dalším důležitým krokem procesu implantace, kde lasery Er:YAG hrají zásadní roli (obrázek 4). Díky silné absorpci paprsku laseru Er:YAG ve vodě dojde pouze k odstranění měkké tkáně. Při odpovídajícím nastavení parametrů (hustota energie a délka impulzu). Po odstranění granulačních tkání a povrchové dezinfekci [27] se použije laser Nd:YAG pro hloubkovou dezinfekci a biomodulační účinek, který pomáhá s hojením a vede k menší bolesti a výskytu edému.
2
ISSN 1855-9913
Obr. 4: Čištění a dezinfekce dutiny s použitím laseru Er:YAG po extrakci.
Laser Er:YAG [30] je výhodné používat k ablaci kosti za účelem dosažení požadované tloušťky koronální kosti (coronal bone thickness), jako například odstraněním tenké části za účelem vytvoření roviny nebo osteotomie či získání kostního masivního štěpu či rozštípnutí kosti. Také označení místa pro zahájení vrtání pomocí laseru Er:YAG je snazší. Zejména pro začínající implantology, protože laserový paprsek nemůže sjet a způsobit iatrogenní poškození jako implantační vrtačka. Laser Er:YAG se používá ve zvláštních indikacích souvisejících s přípravou implantačního lůžka, například když je kost velmi tenká a měkká. Příprava implantačního lůžka pomocí laseru je výhodná, protože laser dezinfikuje dané místo, odstraní „smear layer“, aktivuje osteoblastickou činnost a umožní bližší kontakt mezi kostí a implantátem během rané fáze hojení [31]. Zavedení implantátu s použitím laseru Er:YAG vede k rychlému hojení, tudíž napomáhá rychlé protetické rehabilitaci a je šetrné pro pacienta [32]. Kombinace delších a kratších impulzů Er:YAG pro tento zákrok umožňuje zhotovit otisky ihned po zákroku. Nejefektivnější použití konceptu TwinLight je při léčbě v oblasti okolí implantátu. Pomocí laseru Er:YAG, použitého bezpečně s proplachováním vodou [33], je možné vyčistit granulační tkáně jak na povrchu kosti, tak na povrchu implantátu a současně je dekontaminovat [34]. Laser Nd:YAG umožňuje efekt hloubkové dezinfekce a biomodulace. Podobně jako v případě čištění operované oblasti po extrakci je možné ponechat vysoce křehkou sousední kost netknutou, protože odstranění granulačních tkání kolem implantátu nezpůsobuje žádné mechanické či chemické poškození.
Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com se použije Er:YAG, není téměř nutné použít anestezii, protože tento laser nezpůsobuje žádné tepelné poškození tkáně. Výsledkem je stabilní gingivální výška po zákroku. Pokud je to vyžadováno, může být výška kosti upravena s použitím laseru Er:YAG vybaveným nastavitelnou délkou impulzu (u laserů značky Fotona se jedná o technologii VSP), a to neinvazivním způsobem bez odklopení gingivy [36].
Obr. 5: Prodloužení korunky před zákrokem (a). Prodloužení korunky 6 měsíců po zákroku (b).
Během protetické práce je velmi užitečný laser Nd:YAG při vytváření schudků před odebráním otisků nebo znecitlivěním připravovaného zubu, pokud je to vyžadováno. Také se doporučuje snížit či eliminovat hypersenzitivitu zuboviny kvůli periodontálnímu zákroku nebo atrofii dásní, a to buď modulováním nervových zakončení nebo zablokováním dentinových tubulů s použitím laseru. Ošetření gingivální depigmentace [37] (obrázek 6) je velmi bezpečné při použití laseru Er:YAG díky jeho povrchové absorpci. Deepitelizace bazální vrstvy s pigmentací je možné dosáhnout s použitím delších impulzů Er:YAG. Pokud se použije malé množství vodního spreje, může během zákroku dojít k mírnému krvácení, ale tkáň se rychleji hojí. Estetické rekonstrukce kazů V. třídy vyžadují precizní přípravu kompozitních výplní, což lze snadno provést s laserem Er:YAG. Zákrok je rychlý, bezbolestný a bez jakýchkoli vedlejších tepelných účinků. Zejména pokud je délka impulzů dostatečně krátká – obvykle mezi 50 – 100 mikrosekundami. Dokonce je možné zkosit hranice dutiny pro lepší estetický vzhled a dlouhodobou stabilitu barvy. Laser Er:YAG s délkou impulzu mezi 600 - 1000 mikrosekundami (obrázek 7) je skvělým nástrojem pro obnažení okrajů dásní kariézních lézí, protože nezpůsobuje krvácení a obvykle nevyžaduje žádnou anestezii.
VYUŽITÍ LASERU V ESTETICKÉ STOMATOLOGII Na poli estetické stomatologie existuje celá řada zákroků, kdy je laser preferovanou metodou ošetření. Prodloužení korunky nebo gingivální vyrovnání (obrázek 5) může být pro laserové estetické zákroky rutinním postupem [35]. Pokud 3
Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com
ISSN 1855-9913
Obr. 6: Gingivální depigmentace před zákrokem (a). Gingivální depigmentace 7 dní po zákroku (b).
Obr. 7: Klinický případ před zákrokem (a). Okamžitě po gingivektomii a odstranění kariézní léze. Obr. 9: Před (a) a 4 dny po (b) ošetření herpetických lézí.
Obr. 8: Před (a) a po (b) zákroku TouchWhiteTM.
Laser Nd:YAG je také možné použít k léčbě herpetických lézí (obrázek 9). Výhody ošetření herpetických lézí laserem jsou takové, že bolest odeznívá krátce po použití laseru, léze se zahojí rychleji a následný výskyt lézí v ošetřené oblasti je méně častý. Pro celou řadu zákroků týkajících se měkké tkáně v anteriorální oblasti, jako je odstranění hemangiomu [40] či přerostlých tkání [41] existují estetické důvody. Je nezbytně nutné mít jistotu o povaze tkáně, která se má odstranit.
Jeho energie je silně absorbována hemoglobinem, léze koaguluje, a buď se ponechá napospas mastocytům nebo se odstraní. Laser Er:YAG je vhodný pro zákroky, jako je odstranění přerostlé tkáně [27] (obrázek 10). Zákrok je rychlý, vyžaduje minimální anestezii a nezpůsobuje žádné prodlení v hojení. U zákroků zaměřených na měkkou tkáň je důležité zvýšit délku impulzu Er:YAG nad 600 mikrosekund, pokud možno tak až na 1000, aby se zvýšilo množství dodávaného tepla – bez poškození tkáně – a byla zajištěna hemostáze. Pokud je to nutné, pak je možné zvýšit hemostázi pomocí laseru Nd:YAG. Biomodulační účinek laserů Nd:YAG [42] je také prospěšný, protože napomáhá zvýšení přeměny buněk a krevnímu oběhu (s protizánětlivým účinkem), eliminuje bolest, zlepšuje nervový přenos a myorelaxaci, stimuluje uvolňování růstových hormonů, a také zlepšuje celou řadu aspektů hojení.
ZÁVĚR Prakticky v každém oboru stomatologie existuje velké množství důvodů a výhod pro používání laseru dvou vlnových délek. Zlepšuje kvalitu zubních ošetření, zvyšuje pohodlí pacienta a přidává stomatologům další důvody k tomu, aby je jejich práce bavila. Většina stomatologů oceňuje možnost používat obě vlnové délky bez nutnosti měnit nástavec nástroje. Jako to umožňuje systém LightWalker od výrobce Fotona. Je však zásadní vzdělávat se v oblasti bio-fyzikálních interakcích, tak v oblasti konkrétních vlastností jednotlivých vlnových délek laseru a zařízení. 4
ISSN 1855-9913
Obr. 10: Před odstraněním přerostlé tkáně (a) a okamžitě po odstranění s použitím erbiového laseru (b).
REFERENCE 1. Frenzen R. Principles of Medical and Dental Lasers. Lulu publishing, 2011. 2. Suen JY, Waner M. Treatment of oral cavity vascular malformations using the neodymium:YAG laser.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989 Nov; 115(11):1329-33. 3. Bergmans L, Moisiadis P, Teughels W, Van Meerbeek B, Quirynen M, Lambrechts P. Bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J. 2006 Jul; 39(7):547-57. 4. Simunovic K, Scholtz A. Laser-assisted dentistry in the daily office routine: A “multi-wave” concept. International Magazine of Laser Dentistry, Vol. 3, Issue 4/2011: 16-21. 5. Vescovi P, Manfredi M, Merigo E, Meleti M, Fornaini C, Rocca JP, Nammour S. Surgical approach with Er:YAG laser on osteonecrosis of the jaws (ONJ) in patients under bisphosphonate therapy (BPT), Laser Med Sci (2010) 25:101-113. 6. Peters OA, Bardsley S, Fong J, Pandher G, DiVito E. Disinfection of Root Canals with Photon-initiated Photoacoustic Streaming. Journal of Endodontics Volume 37, Issue 7, Pages 1008-1012, July 2011. 7. DiVito E, Peters OA, Olivi G. Effectiveness of the erbium:YAG laser and new design radial and stripped tips in removing the smear layer after root canal instrumentation. Lasers Med Sci. 2012;27:273-280. Ando Y, Aoki A, Watanabe H, Ishikawa I. Bactericidal effect of erbium YAG laser on periodontopathic bacteria. Lasers Surg Med 1996: 19: 190–200. 8. Yamaguchi H, Kobayashi K, Osada R, Sakuraba E, Nomura T, Arai T, Nakamura J. Effects of irradiation of an erbium:YAG laser on root surfaces. J Periodontol 1997: 68: 1151–1155. 9. Simunovic K. TwinLight™ laser-assisted endodontics, International Magazine of Laser Dentistry, Vol. 3, Issue 2/2011: 32-34. 10. Aoki A, Miura M, Akiyama F, Nakagawa N, Tanaka J, Oda S, Watanabe H, Ishikawa I. In vitro evaluation of Er:YAG laser scaling of subgingival calculus in comparison with ultrasonic scaling. J Periodontal Res 2000: 35: 266– 277.
Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com 11. Folwaczny M, Mehl A, Aggstaller H, Hickel R. Antimicrobial effects of 2.94 micron Er:YAG laser radiation on root surfaces: an in vitro study. J Clin Periodontol 2002: 29: 73–78. 12. Akiyama, F., Aoki, A., Miura-Uchiyama, M., Sasaki, K. M., Ichinose, S., Umeda, M., Ishikawa, I., et al (2011). In vitro studies of the ablation mechanism of periodontopathic bacteria and decontamination effect on periodontally diseased root surfaces by erbium:yttriumaluminum-garnet laser Lasers in Medical Science, 26(2), 193-204. 13. Folwaczny, M., Aggstaller, H., Mehl, A., & Hickel, R (2003). Removal of bacterial endotoxin from root surface with Er:YAG laser American journal of dentistry, 16(1), 3-5. 14. Schultz RJ, Harvey GP, Fernandez-Beros ME, Krishnamurthy S, Rodriguez JE, Cabello F (1986) Bactericidal effects of the Neodymium:YAG laser: in vitro study. Lasers in Surgery and Medicine 6(5):445-8. 15. Rooney J, Midda M, Leeming J (1994) A laboratory investigation of the bactericidal effect of a Nd:YAG laser. British Dental Journal 176(2):61-4. 16. Meral G, Tasar F, Kocagöz S, Sener C (2003) Factors affecting the antibacterial effects of Nd:YAG laser in vivo. Lasers in Surgery and Medicine 32(3):197-202. 17. Harris DM, Yessik M (2004) Therapeutic ratio quantifies laser antisepsis: ablation of Porphyromonas gingivalis with dental lasers. Lasers in Surgery and Medicine 35(3):20613. 18. Bolortuya, G., Ebihara, A., Ichinose, S., Watanabe, S., Anjo, T., Kokuzawa, C., Saegusa, H., et al (2012). Effects of dentin surface modifications treated with Er:YAG and Nd:YAG laser irradiation on fibroblast cell adhesion Photomedicine and Laser Surgery, 30(2), 63-70. 19. Schwarz, F., Sculean, A., Georg, T., & Reich, E (2001). Periodontal treatment with an Er:YAG laser compared to scaling and root planing. A controlled clinical study Journal of Periodontology, 72(3), 361-7. 20. Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Georg, T., Reich, E., & Becker, J (2003). Periodontal treatment with an Er:YAG laser or scaling and root planing. A 2-year followup split-mouth study Journal of Periodontology, 74(5), 590-6. doi:10.1902/jop.2003.74.5.590. 21. Badran, Z., Boutigny, H., Struillou, X., Weiss, P., Laboux, O., & Soueidan, A (2012). Clinical Outcomes After Nonsurgical Periodontal Therapy with an Er:YAG Laser Device: A Randomized Controlled Pilot Study Photomedicine and Laser Surgery, 30(7), 347-53. 22. Lopes, B. M., Theodoro, L. H., Melo, R. F., de Thompson, G. M., & Marcantonio, R. A (2010). Clinical and microbiologic follow-up evaluations after non-surgical periodontal treatment with erbium:YAG laser and scaling and root planing Journal of Periodontology, 81(5), 682-91. 23. Domínguez, A., Gómez, C., García-Kass, A. I., & GarcíaNuñez, J. A (2010). IL-1beta, TNF-alpha, total antioxidative status and microbiological findings in chronic periodontitis treated with fluorescence-controlled Er:YAG laser radiation Lasers in Surgery and Medicine, 42(1), 24-31. 24. Tomasi, C., Schander, K., Dahlén, G., & Wennström, J. L (2006). Short-term clinical and microbiologic effects of pocket debridement with an Er:YAG laser during periodontal maintenance Journal of Periodontology, 77(1), 111-8. 25. Crespi, R., Capparè, P., Toscanelli, I., Gherlone, E., & Romanos, G. E (2007). Effects of Er:YAG laser compared to ultrasonic scaler in periodontal treatment: a 2-year follow-up split-mouth clinical study Journal of Periodontology, 78(7), 1195-200. 26. Braun, A., Jepsen, S., Deimling, D., & Ratka-Krüger, P (2010). Subjective intensity of pain during supportive periodontal treatment using a sonic scaler or an Er:YAG laser Journal of Clinical Periodontology, 37(4), 340-5. 27. Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA. Potential applications of Erbium:YAG laser in periodontics. J Periodontal Res. 2004 Aug;39(4):275-85.].
5
ISSN 1855-9913
Žurnál Laserové a zdravotní akademie Vol. 2013, č. 1; www.laserandhealth.com
28. Romanos GE, Gutknecht N, Dieter S, Schwarz F, Crespi R, Sculean A. Laser wavelengths and oral implantology. Lasers Med Sci. 2009 Nov;24(6):961-70 29. Maden I, Kazak Z. Lasers in oral implantology, International Magazine of Laser Dentistry, Vol. 4, Issue 2/2012: 34-36. 30. Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50. 31. Kesler G, Romanos G, Koren R.Use of Er:YAG laser to improve osseointegration of titanium alloy implants--a comparison of bone healing. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 May-Jun;21(3):375-9. 32. Arnabat-Domínguez J, España-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C.Erbium:YAG laser application in the second phase of implant surgery: a pilot study in 20 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):104-12. 33. Leja C, Geminiani A, Caton J, Romanos GE. Thermodynamic effects of laser irradiation of implants placed in bone: an in vitro study. Lasers Med Sci. 2012 Oct 10. [Epub ahead of print]. 34. Kim JH, Herr Y, Chung JH, Shin SI, Kwon YH. The effect of erbium-doped: yttrium, aluminium and garnet laser irradiation on the surface microstructure and roughness of double acid-etched implants. J Periodontal Implant Sci. 2011 Oct;41(5):234-41. 35. Maden I, Kazak Z, Erbil Maden O. Lasers in aesthetic dentistry, Cosmetic Dentistry, Vol. 7, Issue 1/2013: 30-32. 36. McGuire MK, Scheyer ET. Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series.Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64. 37. Hegde R, Padhye A, Sumanth S, Jain AS, Thukral N. Comparison of Surgical Stripping, Er:YAG Laser and CO(2) Laser Techniques for Gingival Depigmentation: A Clinical & Histological Study. J Periodontol. 2012 Sep 24]. 38. Gutknecht N, Franzen R, Meister J, Lukac M, Pirnat S, ZabkarJ, Cencic B, Jovanovic J. A Novel Er:YAG LaserAssisted Tooth Whitening Method Journal of the Laser and Health Academy Vol. 2011, No. 1. 39. Dinc AT, Maden OE. Laser Tooth Whitening: Diode vs. TouchWhite Er:YAG Journal of the Laser and Health Academy Vol. 2012, No. 1. 40. Actis A, Juri H, Gendelman H. Oral Hemangiomas Treated with Nd:YAG and CO2 Laser. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery Volume 11, Number 2, 1993. 41. White JM, Chaudhry SI, Kudler JJ, Sekandari N, Schoelch ML, Silverman S Jr.Nd:YAG and CO2 laser therapy of oral mucosal lesions. J Clin Laser Med Surg. 1998 Dec;16(6):299-304. 42. Chellini F, Sassoli C, Nosi D, Deledda C, Tonelli P, Zecchi-Orlandini S, Formigli L, Giannelli M. Low pulse energy Nd:YAG laser irradiation exerts a biostimulative effect on different cells of the oral microenvironment: "an in vitro study". Lasers Surg Med. 2010 Aug;42(6):527-39.
6
