Synlabianer. Cukrovka. Vyšetření funkce štítné žlázy informace pro pacienty. časopis pro pacienty a lékaře. Čtvrtletník XI

Synlabianer časopis pro pacienty a lékaře

duben–červen 2015

Čtvrtletník XI.

Cukrovka Vyšetření funkce štítné žlázy – informace pro pacienty Členové skupiny SYNLAB CZECH

www.synlab.cz

obsah čísla

04

Zdraví národa se v dubnu zaměřilo na cukrovku

05

Diabetes mellitus

08

Vyšetření funkce štítné žlázy – informace pro pacienty

Zdeněk Soudný

MUDr. Ladislav Krajči, CSc.

MUDr. Aleš Ducháček

09

HbA1C – Glykemická paměť

11

Intaktní proinzulin: Diagnostický marker pro inzulinovou rezistenci a funkci β-buněk

Prof. MUDr. Winfried März


13

C-Peptid jako marker pro absolutní nedostatek inzulinu

14

Informace tištěné k výsledkovým listům pomohou s komunikací s lékaři


Zdeněk Soudný

www.synlab.cz SYNLABIANER duben–červen 2015

2

úvodní slovo Vážení čtenáři, s nástupem slunečného počasí se v našich laboratořích opět objevil bestseller jarního období – alergologická vyšetření. U mnoha z nás se v těchto dnech začínají projevovat klasické příznaky, jimiž mohou být chronická rýma, kašel, dráždění očí, dýchací potíže. V souvislosti s tím nás může napadnout, zda bývaly dříve alergie stejně časté, jako dnes. Podíváme-li se do předchozích statistik, vidíme narůstající počet nejen těch, kdo na vyšetření přišli, ale také těch, kdo odešli s pozitivním výsledkem. Roste také množství alergenů, na které jsme citliví. Alergie se nevyplácí podceňovat. Mohou se stát nejen nepříjemnou součástí našich dní, ale také se promítnout do zhoršení celkového zdravotního stavu. Přitom jejich léčba nebo omezení jejich dopadu jsou dnes velmi snadné. S alergiemi a zvýšenou citlivostí na prostředí kolem nás, jejichž četnost stále stoupá, také přímo souvisí další z nemocí – astma. O těchto fenoménech dnešní doby budou diskutovat odborníci na XX. českolipském dni astmatu a alergií. V jednom z dalších čísel našeho časopisu se můžete těšit na to nejzásadnější, co na setkání zaznělo. V tomto vydání se dočtete také o našem projektu Zdraví národa. Jeho první letošní „běh“, zaměřený na diabetes, právě skončil. Můžete si v duchu říct, že vás se to rozhodně netýká. Ale jste si tím opravdu jisti? Ne náhodou se cukrovce přezdívá epidemie třetího tisíciletí a dostala se na seznam civilizačních chorob. Následující vyšetření nás čeká v červnu – tentokrát se zaměříme na štítnou žlázu. V půlce dubna se konala 14. konference dětské pneumologie. Jsme velmi rádi, že jsme měli příležitost na této významné akci se aktivně podílet. Bylo to důležité setkání, které pomáhá nejen sdílet dosavadní zkušenosti, ale také posouvá dopředu celý obor, který nezřídka zachraňuje dětské životy. Koncem dubna jsme uspořádali již VII. konferenci sester – Nové poznatky v alergologii a klinické imunologii, která se tentokrát zaměřila na potravinové alergie. Sestry jsou spolu s lékaři našimi nejdůležitějšími partnery. Mají k pacientům stejně blízko jako lékař nebo my v synlabu. Těšíme se proto, že se mnohé z jejich poznatků a zkušeností brzy objeví i na těchto stránkách. Nejnovější číslo Synlabianeru doslova praská „ve švech“ informacemi. Věřím, že své si v něm najde každý z vás. Příjemné čtení vám přeje Václav Uhlíř obchodní ředitel

SYNLABIANER 04+05+06/2015 Vydala laboratorní skupina SYNLAB CZECH, dne 30. 4. 2015. Periodicita Redakce Autoři

čtvrtletník Kateřina Štolcová MUDr. Ladislav Krajči, CSc., Prof. MUDr. Winfried März, Zdeněk Soudný, MUDr. Aleš Ducháček DTP a grafika Tomáš Müller Manažer projektu Kateřina Štolcová Kontakt [email protected], +420 739 340 273 Zdroje fotografií archiv redakce, Shutterstock, iStock, ClipDealer 2015 © laboratorní skupina SYNLAB CZECH Neprodejné, vychází pouze v elektronické podobě bez možnosti využití inzertní plochy. www.synlab.cz


3

zdraví národa

Zdraví národa se v dubnu zaměřilo na cukrovku Autor: Zdeněk Soudný

První vyšetření, které nabídl letošní ročník preventivního programu Zdraví národa, se zaměřilo na bezplatné vyšetření hladiny glukózy v krvi. To pomáhá odhalit již počáteční stádium epidemie třetího tisíciletí, tedy cukrovky, a díky včasnému zjištění lze zahájit efektivní léčbu. Výběr právě tohoto vyšetření přitom není nahodilý – stále mnoho Čechů neví, že cukrovkou trpí. To je ohrožuje nejen na zdraví, ale také na životě. Počet diabetiků v České republice stále stoupá, a to u všech typů cukrovky. Příčinou je podle České diabetologické společnosti zlepšení diagnostiky diabetu, neustálé zkvalitňování lékařské péče, zlepšení informovanosti odborné i laické veřejnosti, ale také narůstající počet autoimunitních chorob, stárnutí populace a hlavně nezdravý životní styl. S cukrovkou se v České republice léčí více než 860 tisíc pacientů, jejichž počet každý rok narůstá. Za posledních 10 let v České republice vzrostl počet pacientů s diabetem o více než 150 tisíc pacientů. Více než 25 tisíc lidí každý rok tomuto onemocnění podlehne. Nejvíce z nich se léčí z cukrovky 2. typu Všechny informace k programu, ale také k tomu, jak o své zdraví pečovat a odpovědi na případné dotazy najdou zájemci na internetových stránkách www.zdravinaroda.cz, a na sociálních sítích (Facebook, Twitter).

prostřednictvím některé z diabetických diet a antidiabetik podávaných ve formě tablet (PAD). Téměř 220 tisíc pacientů je v léčbě odkázáno na užívání inzulínu, nebo inzulínu současně s PAD, další pacienti musí jen dodržovat speciální dietní režim. V rámci preventivního programu Zdraví národa mohou pacienti přijít v dubnu 2015 do kterékoli odběrové místnosti společnosti synlab a zde ve spolupráci s odborným personálem vyplnit žádanku a podstoupit odběr krve. Vzorky se následně v laboratořích společnosti synlab analyzují nejmodernějšími metodami a výsledky obdrží pacienti poštou domů (nebo ke svému praktickému lékaři, pokud udali jeho adresu) i s komentářem. Ten je upozorní, pokud se ve výsledku ukáže cokoli, čemu je nutné věnovat pozornost, případně péči. Následně je potřeba dodržet pokyny z výsledků – především navštívit svého praktického lékaře, výsledky s ním konzultovat a domluvit další postup dodatečných vyšetření či léčby.

CUKROVKA, ŠTÍTNÁ ŽLÁZA, KOSTNÍ METABOLISMUS A LEDVINY – TO JE ZDRAVÍ NÁRODA 2015 Po cukrovce přijdou v červnu 2015 na řadu hormony ovlivňující činnost štítné žlázy. V září se bude program věnovat kostnímu metabolismu, s nímž má problémy v České republice až milion lidí, nejčastěji v podobě osteoporózy. Poslední letošní téma projektu Zdraví národa bude zaměřeno na správnou funkci ledvin a pacienti se jej mohou zúčastnit v průběhu listopadu. Projekt Zdraví národa byl ve svém zahajovacím ročníku úspěšný: alespoň jedním z bezplatných testování loni prošlo celkem 11 694 účastníků. Zdraví národa se tak zařadilo mezi nejvýznamnější preventivní programy v České republice, je navíc zcela hrazen ze soukromých finančních prostředků.


4

věda a poznání

Diabetes mellitus Autor: MUDr. Ladislav Krajči, CSc. Diabetes mellitus (DM, úplavice cukrová) je vleklé metabolické onemocnění, při němž organismus není schopen zpracovávat glukózu jako za fyziologického stavu. V důsledku této poruchy se glukóza hromadí v extracelulárním prostoru projevující se jako hyperglykémie, protože jsou narušeny mechanizmy vstupu glukózy do buněk. Zároveň přitom dochází k závažným změnám v intermediárním metabolismu nejen sacharidů, ale i lipidů a proteinů. Jelikož jde o chronický stav, v průběhu let trvání této komplexní metabolické poruchy se rozvíjí tzv. pozdní-specifické komplikace, neboli orgánové poškození projevující se zhoršováním funkcí všech orgánů, které jsou v konečném důsledku limitující pro kvalitu a délku života diabetika. Výskyt DM v posledních desetiletích významně narůstá ve světě i v ČR, kdy v současné době je odhad že 7–10 % obyvatel má DM a je předpoklad, že tento trend bude pokračovat. PATOGENEZE DM V důsledku relativního nebo absolutního nedostatku insulinu vznikají metabolické a klinické projevy DM. Při narůstající hyperglykémii fyziologicky nad 10 mmol/l se glukóza objevuje v moči a navozuje osmotickou diuresu, která může být pak příčinou dehydratace. Nedostatek insulinu navozuje katabolismus projevující se proteolýzou, lipolýzou a glykogenolýzou. Zde negativně zasahují antagonisté insulinu, glukagon, kortizol, růstový hormon a katecholaminy nebo některé léky. KLINICKÉ PROJEVY DM Diabetický syndrom je charakterizován žízní, polydipsií a polyurií s projevy narůstající únavy a slabosti, zhoršováním zraku,

hubnutím, paresteziemi, někdy zvracením, bolestmi břicha, stav může vést až ke kómatu. Tyto projevy u DM 1. typu nastupují obvykle rychle, u DM 2. typu bývá začátek plíživý a v popředí jsou spíše infekce urogenitálního traktu, kůže a nezřídka je DM 2. typu objevený až při dominující symptomatologii orgánového poškození (ICHS, ICH CNS, ICHDK, retinopatie, neuropatie, selhávání ledvin). KLASIFIKACE DM DM je heterogenní skupina stavů, které se liší genetickou podmíněností, etiologií, patogenezí a klinickým obrazem a průběhem i nutnými léčebnými postupy. Shodným znakem je hyperglykémie a její chronické následky. Klasifikace DM se měnila s úrovní znalostí a ani současné dělení není konečné. Rozlišují se dvě skupiny poruch tolerance glukózy, a to DM a hraniční poruchy glukózové homeostázy. Liší se stupněm biochemické poruchy – kvantitativně, klinickým rizikem vzniku a frekvencí cévních komplikací, vycházeje z epidemiologických studií. DM 1. typu je vyvolaný absolutním nedostatkem insulinu, způsobený destrukcí beta buněk, buď autoimunně podmíněným (jsou přítomné protilátky proti ostrůvkovým buňkám, islet cell antibodies, ICA, nebo jejich antigenům dekarboxylase kyseliny glutamové, GAD, nebo tyrosinfosfatáze IA-2) nebo bez zjištěných protilátek, idiopatický DM 1. typu, nebo LADA diabetes dospělých, který má na začátku rysy DM 2. typu a u kterého je průkaz protilátek proti GAD. DM 2. typu je způsobený různou kombinací poruchy sekrece a působení insulinu. Heterogenita

je podmíněná různým stupněm insulinové rezistence u jednotlivých pacientů. Ke kompenzaci na začátku u většiny pacientů stačí režimová opatření, později se přidávají perorální antidiabetika a inkretinová mimetika, pak je u části nutné zvolit konvenční insulinový režim, nebo intenzifikovaný insulinový režim. Specifické typy DM jsou řazené do několika podskupin, patří sem MODY DM 1-5, DM u nemocí exokrinního pankreatu, DM u malnutrice, DM u endokrinopatií. Gestační DM je samostatnou skupinou, vzniká v těhotenství a po šestinedělí mizí. Dnes je v ČR propracovaná metodika jeho včasného záchytu i léčby. Rizikovou skupinou jsou ženy s DM v rodině, věkem nad 35 let, obesitou, hypertenzí, předchozím porodem dítěte nad 4 kg, glykosurii v těhotenství. Orální glukózový toleranční test se provádí mezi 24–28 týdnem gravidity. Základním léčebným opatřením jsou zde režimová opatření.


5

věda a poznání Hraniční poruchy glukózové homeostázy jsou označovány jako prediabetes a dnes se pozornost přenáší právě na tuto narůstající skupinu nemocných s prediabetem. Za poruchu glukózové tolerance se považuje glykémie na lačno v rozmezí 5,6–7 mmol/l a při testu v 60., nebo 120. minutě glykémie 7.8–11 mmol/l.

Riziko pro vznik DM je tam, kde je výskyt DM v rodině (rodiče, sourozenci, děti), při nadváze s BMI nad 27 kg/m2, porod plodu nad 4.5 kg, gestačním DM, již dříve dg. prediabetu, gestační DM v anamnese, přítomná hypertenze a dyslipoproteinémie, věk nad 45 let. DIAGNOSTIKA DM Náhodný záchyt glykémie nad 11 mmol/l a typické klinické příznaky (žízeň, polydipsie, polyurie) nebo dominující klinické projevy orgánových komplikací DM s nálezem glykémie na lačno opakovaně nad 7 mmol/l. Nebo pozitivním oGTT (glykémie v 1. nebo 2. hodině nad 11 mmol/l, kdy jeho indikací je glykémie mezi 5,6–7 mmol/l na lačno). Glykovaný hemoglobin se zatím ke stanovení DM nepoužívá, jelikož nebyl shledán jako dostatečně citlivý parametr. Stanovení C peptidu, nebo insulinu na lačno a po stimulaci pomáhá v rozlišení DM 1. a 2. typu a při volbě farmakologické léčby DM. DM 1. typu se vyskytuje v ČR do 10 % diabetiků. V dětství a mládí je jeho

nástup náhlý a s projevy ketoacidosy, v dospělém věku a stáří je jeho nástup pozvolnější. DM 1. typu je výsledkem interakce genetické predispozice jedince a faktorů zevního prostředí, které vedou k rozvoji autoimunní destrukce B-buněk se ztrátou schopnosti syntetizovat insulin. Z faktorů zevního prostředí jsou to především viry coxackie B, rubeoly, cytomegalovirus, paramyxoviry. Viry napadají B-buňky, přičemž se z nich uvolňují intercelulárně lokalizované peptidy, včetně proinsulinu. Ten má charakter autoantigenu a běžně není dostupný imunitnímu systému. V této situaci se proti němu začnou tvořit protilátky a rozvíjí se insulinitida vedoucí, obzvláště pokud je zde genetická predispozice, k rychlé destrukci většiny beta buněk a rozvoji DM. Cytokiny (IL 1, TNF a další) zde mají rozhodující vliv v procesu autodestrukce B-buněk. LÉČBA Vychází z podstaty poruchy, kdy je absolutní nedostatek insulinu, který je potřeba nahradit. Léčba spočívá v režimových opatřeních a podávání insulinu, nebo jeho analog, buď v intenzifikovaném režimu insulinovými pery, nebo kontinuálně s pomocí insulinové pumpy. Nefarmakologická léčba musí být individualizovaná, musí respektovat režimové zvyklosti pacienta a také jeho pohybové dovednosti, věk a přidružené choroby. Diabetes mellitus 2. typu má 90 % diabetiků. Patogeneze je velice komplexní. Na selhání sekrece insulinu má podíl mitochondriální porucha energetiky B-buněk, absence oscilací v sekreci insulinu, porucha funkce glukozových přenašečů, insulinorezistence B-buněk, mechanismy lipotoxicity a glukotoxicity a další. Diabetik 2. typu má v rodinné anamnese výskyt DM, narodí se s dispozicí k DM, má celoživotně různě

vyjádřenou insulinorezistenci ve všech tkáních a orgánech. Ve středním věku se pak nadváha a kumulace viscerálního tuku negativně projeví na vystupňované insulinorezistenci, rozvíjí se metabolický syndrom a prediabetes. Stav můžeme jako DM označit, až když potenciální diabetik nebo prediabetik splní klinicko-laboratorní kritéria pro DM. Aby byla terapie DM 2. typu komplexní, musí být kromě režimových opatření (dieta, pohyb, tekutiny) cílená na všechny přítomné a ovlivnitelné rizikové civilizační faktory aterogenese. Pokud režimová opatření nestačí, pak přistupuje farmakologická léčba. K výběru kromě klasických perorálních antidiabetik (PAD), insulinu a jeho analog jsou i novější hypoglykémizující léky (inkretinová mimetika, gliptiny-inhibitory DPP-4, glifloziny) nebo nové chirurgické postupy metabolické chirurgie u obézních diabetiků. AKUTNÍ KOMPLIKACE DM Hypoglykemické kóma je porucha vědomí, která vzniká, pokud klesá koncentrace glukózy pod 3.6 mmol/l. Příčinou je buď snížený příjem glukózy do krve, nebo je zvýšená utilizace glukózy, dále stav mohou navodit hypoglykemizující léky (PAD, insulin a jeho analoga). V prekomatu lze situaci odvrátit podáním nápoje slazeného cukrem nebo ovoce, v kómatu se podává i.v. infuze koncentrované glukózy. Hyperglykemické ketoacidotické kóma je porucha vědomí v důsledku výrazné metabolické poruchy při hyperglykémii (obvykle nad 25 mmol/l). Příčinou je nedostatek insulinu vedoucí k vystupňované ketogenezi, protože chybí blokující vliv insulinu na lipolýzu. Zde je první pomocí infuze fyziologického roztoku s malými dávkami insulinu za observace na JIP. Hyperosmolární neketoacidotické kóma je porucha vědomí, kterou


6

věda a poznání může navodit infekce, operace, cévní mozková příhoda, farmaka, kdy je výrazná hyperglykémie, bez acidózy. Opět zde léčba musí být hypoosmolárními roztoky s insulinem za observace na JIP. Laktátová acidóza vzniká při anaerobním metabolismu glukózy s nadprodukcí kyseliny mléčné a vede k těžké metabolické acidóze (enormně zvýšený laktát, ketokyseliny jsou v normě). Tento stav může navodit sepse, šok, otravy, ale také při užívání metforminu v kombinaci s alkoholem v situacích, kde je přítomná jaterní a ledvinová nedostatečnost, kardiorespirační selhávání a alkoholismus. Zde je vysoká letalita a léčbou je hydrogenuhličitá hemodialýza. Chronické komplikace, též pozdní, orgánové, nebo specifické komplikace DM. Dlouhodobé zvýšení koncentrace glukózy při DM vyvolá změny v endotelu cév a v pojivu. Dochází k rozvoji makrovaskulárních a mikrovaskulárních změn. Diabetická angiopatie souvisí s oxidačním stresem, který postihuje endotel jako cílový orgán. Její projevy mohou být na sítnici, projevující se jako neproliferativní nebo proliferativní retinopatie, kdy bezprostředně hrozí ztráta zraku. Léčba spočívá v metabolické kompenzaci a v léčbě laserem, kterým se dá zastavit devastace sítnice. Diabetická nefropatie je progredující postižení funkce ledvin, které se dá zpomalit jen účinnou léčbou DM, hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, zpravidla se objeví po 15 letech trvání DM. Začíná jako narůstající mikroalbuminurie asi u 1/5 nemocných po 5 letech trvání DM, pak se objeví makroalbuminurie a nefrotický syndrom. Při kreatininémii mezi 200–400 ummol/l je pacient zařazený do predialyzačního programu a při 500 ummol/l již začíná hemoeliminační léčba buď peritoneální dialýzou, nebo hemodialýzou 1–3× týdně a zároveň je diabetik zařazený

na čekací list k transplantaci. Diabetická neuropatie může mít různé lokální projevy. Často se objeví jako periferní neuropatie, kdy je porucha citlivosti v akrech končetin, může způsobovat nesnesitelné noční bolesti a neuropatické defekty na ploskách nohou nebo dominuje porucha motoneuronů s postupnou ztrátou mobility nebo autonomní neuropatie s postižením oběhu nebo narušuje funkci střevní peristaltiky, funkci močového měchýře, sexuální funkce. Terapie diabetické neuropatie je velice obtížná, symptomatická a často málo účinná. Změny větších cév při DM jsou totožné s aterosklerózou a nejsou specifickými projevy podmíněnými výhradně DM. DM však urychluje rozvoj aterosklerózy a ta se vyskytuje 2–4× častěji oproti zdravé populaci. Výskyt ICHS je 2–3× častější, výskyt ICH CNS je 3–5×, výskyt ICHDK je až 10× častější, oproti nediabetikům. Diabetickou nohou rozumíme lokalizované postižení, distálně od kotníku, projevující se ulceracemi nebo deformitami nebo gangrénami, vyžadující amputaci. Rozlišujeme diabetickou nohu neuropatickou, angiopatickou, nebo smíšenou (neuro-ischemickou). Samostatnou jednotkou je osteoartropatie (Charcotova) vyznačující se progresivní destrukcí kostí nohy při neuropatii. Dalšími komplikacemi při DM jsou infekce a kožní projevy včetně lupénky. PREVENCE DM U DM 1. typu neexistuje efektivní postup prevence. Záchyt rizikových konfigurací HLA antigenů má jen omezený význam. DM 2. typu má dědičnou dispozici, proto je při dobré spolupráci s rodinou tuto dlouhodobě vést v edukaci ke zdravému životnímu stylu. V době zachyceného prediabetu je třeba neprodleně začít s režimovými opatřeními, a tím co nejvíce oddálit vznik diabetu, klíčovým pro to je úspěšně dlouhodobě redukovat hmotnost prediabetika nebo diabetika. Pokud má pacient čerstvě

zachycený DM 2. typu, tak je obvykle ochoten od začátku naslouchat a spolupracovat s diabetologem, internistou, či PL. Při zvládání nově zavedené léčby diabetikovi pomůže, pokud se podaří získat i jeho rodinu pro zdravější životní styl. Na léčbu prediabetu nebo DM není nikdy pozdě, ale čím dřív začneme, tím je vždy pro pacienta lépe. SLEDOVÁNÍ STAVU KOMPENZACE DM K monitorování kompenzace diabetu se dnes výhradně používá glykovaný hemoglobin HbA1c, stanovovaný zpravidla 2–4× v roce. Jeho absolutní hodnota říká zpětně, jak poslední 3 měsíce oscilovala koncentrace glukózy. Dále se využívá selfmonitoring na stanovování glykémii z prstu nalačno a postprandiálně. Výborná kompenzace je, když je glykovaný Hb do 4,3 mmol/mol, lačná glykémie 4–6 mmol/l a postprandiální glykémie (za 1, nebo 2 h po jídle) 5–7,5 mmol/l, uspokojivá s glykovaným hemoglobinem do 6 mmol/ mol, lačná glykémie do 7 a postprandiální do 9 mmol, neuspokojivá pak nad hranice těchto parametrů. O morbiditě a mortalitě diabetiků nerozhoduje jen kompenzace hyperglykémie, výskyt hypoglykémií, ale i kompenzace krevního tlaku, dyslipidémie, stav proteinurie-mikroalbuminurie a vývoj hmotnosti. ZÁVĚR Cílem komplexní péče diabetologa je u každého diabetika dosažení dobré metabolické kompenzace DM a účinná léčba všech ovlivnitelných rizikových faktorů aterogeneze a zamezení vzniku akutních a oddálení pozdních komplikací DM. Celoživotní edukace diabetika a jeho rodiny v diabetologické ordinaci je základem úspěšnosti diabetologické péče a léčby každého diabetika. Ve srovnání s nediabetiky je vždy péče o diabetika časově náročnější a neobejde se bez spolupráce dalších ambulantních specialistů.


7

informace pro lékaře a pacienty

Vyšetření funkce štítné žlázy – informace pro pacienty Autor: MUDr. Aleš Ducháček V rámci projektu Zdraví národa bude možné si nechat otestovat funkci štítné žlázy. Zaměření na tuto oblast bylo zvoleno proto, že onemocnění štítné žlázy jsou velmi častá (jejich výskyt se udává až u 5 % populace, u žen středního a vyššího věku až u 15–20 %), jejich prvotní příznaky nemusí být nápadné a přitom včasný záchyt onemocnění pomůže předejít případným komplikacím, podobně jako je tomu u jiných zprvu skrytě probíhajících vnitřních onemocnění. Laboratorní vyšetření je v diagnostice poruch štítné žlázy klíčové.

Štítná žláza patří mezi endokrinní orgány, tedy žlázy s vnitřní sekrecí. Jí produkované hormony – hlavním je hormon thyroxin, ovlivňují celou řadu tělesných pochodů a porucha funkce štítné žlázy se proto může projevit mnohými příznaky – u snížené funkce štítné žlázy je to například únava, zhoršená paměť, deprese, zácpa, poruchy srdečního rytmu, poruchy menstruace, neplodnost, svalová slabost, vypadávání vlasů, chudokrevnost, otoky, při zvětšení žlázy také chrapot, a jiné. U zvýšené funkce žlázy se pak může objevit pocení, hubnutí, rovněž slabost svalů, průjem, bušení srdce, třes, také zarudnutí a otoky víček a „vypoulení“

očí v případě tzv. orbitopatie, která souvisí obvykle s Graves-Basedowovou nemocí jako jedním z typů onemocnění štítné žlázy. Nejčastějším onemocněním štítné žlázy v našich končinách je hypothyreóza, tedy snížená funkce, zpravidla na podkladě narušení tkáně žlázy autoimunitním zánětem (kdy samo tělo si vytváří proti žláze protilátky). Jiné příčiny snížení funkce jsou méně časté (např. nedostatek jódu, který se zpravidla projeví i zvětšením žlázy). Vzácnější je zvýšená funkce žlázy, tedy hyperthyreóza. V oblasti štítné žlázy mohou vznikat i zhoubné nádory. Kdo by měl tedy uvažovat o tom, že podstoupí testování? Předně osoby s vyšším rizikem vzniku nemoci – ženy obecně, dále ti, v jejichž rodině se problémy se štítnou žlázou vyskytují (dědičnost zde hraje významnou roli), lidé s chorobami, které se pojí s vyšším výskytem nemocí štítné žlázy (např. cukrovka, celiakie, autoimunitní onemocnění obecně) a lidé pociťující některé z výše uvedených potíží (jako případný první krok před návštěvou lékaře, která je při již přítomných příznacích samozřejmě vhodná). Zvláště je nutné zmínit vhodnost testování funkce štítné žlázy u žen plánujících těhotenství nebo již těhotných, pokud neměly příslušné odběry již provedeny – hormony štítné žlázy zasahují do plodnosti ženy, průběhu gravidity, vývoje plodu i do vývoje dítěte v pozdějším období a informace o správné funkci štítné žlázy je proto v graviditě velmi důležitá. Jak zvýšená, tak snížená funkce štítné žlázy může způsobit těhotné ženě i dítěti značné

komplikace. Česká endokrinologická společnost doporučuje testování všech těhotných žen na autoimunitní tyreopatie co nejdříve po zjištění gravidity, v praxi ale toto doporučení není vždy zohledňováno. Co lze od testování očekávat? Z běžného odběru krve budou zkoumány ukazatele TSH (thyreoideu stimulujícího hormonu) a fT4 (volného thyroxinu), z jejichž hodnot lze usoudit přímo na normální, sníženou nebo zvýšenou funkci štítné žlázy včetně záchytu tzv. subklinických forem nemoci. V případě nějak odchylného výsledku bude pak potřebné konzultovat praktického lékaře, který určí další postup zaměřený na bližší posouzení příčiny a povahy nemoci a zváží nutnost vyšetření specializovaným lékařem – endokrinologem a jeho naléhavost. Lze předpokládat, zvláště u mírnějších odchylek ve výsledcích testů, nutnost v určitém časovém odstupu je zopakovat. To již bude třeba řešit s příslušným ošetřujícím lékařem. Na závěr krátce o tom, jak probíhá léčba poruch funkce štítné žlázy. Nejčastější situace, tedy snížená funkce, se řeší podáváním thyroxinu – tedy přímo hormonu štítné žlázy, který chybí, a to v dávkách podle zbylého „výkonu“ žlázy. Léčba je dlouhodobá, celoživotní. Postup se samozřejmě také odvíjí od konkrétního stavu pacienta, jeho věku a případných dalších onemocnění. Některé „lehké“, tzv. subklinické poruchy je možné jen sledovat a někdy se upraví do normálu – i zde ale nutno postupovat přísně individuálně. Léčba zvýšené funkce žlázy je již složitější a zahrnuje i chirurgický postup nebo také léčbu radioaktivním jódem.


8

laboratorní techniky

HbA1C – glykemická paměť Autor: Prof. MUDr. Winfried März

HbA1c je parametr pro retrospektivní dlouhodobou kontrolu hladiny krevního cukru („glykemická paměť“). Je vhodný k vylučovací diagnostice diabetu mellitu, jakož i k nastavení hladiny krevního cukru u diabetiků. Měření HbA1c by se mělo provádět u všech pacientů se zvýšeným rizikem diabetu. PARAMETR HbA1c je zkratka pro hemoglobin A1c. Lidský hemoglobin se skládá z elektroforeticky a chromatograficky dělitelných frakcí HbA, HbA1, HbA2 a HbF. Glykací β-řetězce HbA různými sacharidy vznikají podjednotky HbA1a1, HbA1a2, HbA1b a HbA1c. HbA1c je nejprominentnější glykovanou formou. Hodnota HbA1c poskytuje informaci o podílu „glykovaného“ hemoglobinu (glykohemoglobinu) na celkovém hemoglobinu. Analogicky k době přežití erytrocytů cirkuluje glykovaný hemoglobin až dvanáct týdnů v krvi a odráží tak nepřímo průměrnou hladinu krevního cukru pacienta: čím vyšší byla hladina krevního cukru v týdnech před odběrem krve, tím vyšší je hodnota HbA1c.

VÝHODY Bodová měření koncentrace glukózy neposkytují dostatečné informace o průměrné koncentraci glukózy v krvi, která rozhodujícím způsobem ovlivňuje riziko mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací. Hodnota HbA1c naproti tomu zachycuje chronické zatížení glukózou po delší časové období (které přibližně koreluje s poločasem rozpadu erytrocytů) a doplňuje tak posouzení metabolismu glukózy na základě sporadických měření krevního cukru. Určování HbA1c je navíc velmi dobře standardizované

a nezávislé na denní době nebo lačnosti pacienta. PRO KTERÉ PACIENTY JE TEST VHODNÝ? Test HbA1c se již dlouho používá ke kontrole nastavení hladiny krevního cukru u pacientů s diabetem I. a II. typu. Hodnota HbA1c by se měla určovat u: • diabetiků každé tři měsíce k retrospektivní dlouhodobé kontrole a odhadu rizika dlouhodobých poškození (mikroangiopatie a makroangiopatie, neuropatie).

Typ diabetu / terapie

Doporučená četnost

Diabetes I. a II. typu, rutinní léčba

Každé 3 měsíce

Diabetes I. typu, intenzivní léčba

Každé 1–2 měsíce

Těhotenský diabetes

Každé 1–2 měsíce


9


PŘÍZNAKY DIABETU

(mj. hubnutí, nápadná žízeň a močení) a/nebo zvýšené riziko diabetu (určení pomocí testu rizika diabetu, např. FINDRISK/GDRS)

HbA1c *** ≥6,5 % ≥48 mmol/mol

5,7 až <6,5 % 39 až <48 mmol/mol

<5,7 % <39 mmol/mol

Glukóza nalačno nebo OGTT NPG ≥126 a/nebo 2h OGTT PG ≥ 200

NPG 100–125 a/nebo 2h OGTT PG 140–199

NPG <100 a/nebo v OGTT NPG <100 a 2h PG <140

Diagnóza: diabetes

Léčba podle směrnic

Diagnóza: žádný diabetes

Poučení o riziku diabetu, změna životního stylu, projednání rizikových faktorů

* u příznaků diabetu navíc okamžité měření glukózy ** pokud lze očekávat zkreslení hodnoty HbA1c, primárně diagnóza na základě měření glukóz (NPG = plazmová glukóza na lačno, 2h OGTT PG = 2 hod. glukóza v orálním glukózovém tolerančním testu [75 g]; mg/dl) Podle praktických doporučení Německé diabetické společnosti, Kerner a Brückel 2012 Německá diabetická společnost (DDG) doporučuje ve svých aktuálních směrnicích určování hodnoty HbA1c i k časné diagnostice diabetu II. typu u pacientů s podezřením: • Pacienti s hodnotou HbA1c nad 6,5 % mají diabetes mellitus a vyžadují příslušnou léčbu. • U hodnot pod 5,7 % je výskyt onemocnění nepravděpodobný. • U hodnot v rozsahu mezi 5,7 a <6,5 % doporučuje DDG udělat glykemii nalačno, provést glukózový toleranční test a z výsledků vyvodit doporučení pro léčbu.

Cave: Falešně vysoké nebo nízké hodnoty HbA1c jsou vzácné. Vypovídací schopnost hodnot HbA1c však může být omezená, pokud dojde ke změně produkce nebo k odbourávání červených krvinek, např. v důsledku onemocnění krve, transfuzí, insuficience ledvin nebo podávání určitých léků (vysokých dávek salicylátů). V takových situacích je nutné posoudit nastavení hladiny krevního cukru na základě výsledků samotestování krevního cukru.

Zdroje dalších informací: Silbernagel, G. et al. Glycated hemoglobin predicts all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in people without a history of diabetes undergoing coronary angiography. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1355-61. Silbernagel, G. et al. Additional use of glycated hemoglobin for diagnosis of type 2 diabetes in people undergoing coronary angiography reveals a subgroup at increased cardiovascular risk. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2471-3. Postup platný pro synlab Services GmbH (Německo)


10


Intaktní proinzulin Diagnostický marker pro inzulinovou rezistenci a funkci β-buněk Autor: Prof. MUDr. Winfried März PARAMETR Diabetes mellitus II. typu se patofyziologicky vyznačuje inzulinovou rezistencí a nesprávnou sekrecí slinivky břišní. Pokud pacient vykazuje inzulinovou rezistenci, je tato rezistence nejprve kompenzována zvýšenou sekrecí inzulinu. Proinzulin uložený v sekretorických granulech pankreatu se po aktivaci receptorů glukózy na β-buňkách štěpí na inzulin a C-peptid a je odváděn do oběhu. Při vyčerpání katalytické kapacity enzymů β-buněk štěpících proinzulin se proinzulin nemůže dál štěpit na inzulin a usazuje se v séru. Zvýšení intaktního proinzulinu v lačném stavu je nepřímým markerem pro inzulinovou rezistenci a značné poškození β-buněk a signalizuje zvýšené kardiovaskulární riziko. Pacienti často trpí již několik let před manifestací diabetu II. typu dysfunkcí β-buněk.

PROINZULIN JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Inzulinová rezistence koreluje se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, které může postihnout i pacienty s dobře nastavenou hladinou krevního cukru. Zvýšené hladiny intaktního proinzulinu podporují adipogenezi, zhoršují arteriosklerózu, blokují fibrinolýzu, a zvyšují tak riziko kardiovaskulárních onemocnění.

INTERPRETACE Hodnota nalačno ≤11 mmol/l: • Žádná kvalitativní dysfunkce β-buněk • Při dietě nebo léčbě sulfonylmočovinami (SU) se doporučuje opakování měření po dvanácti (dieta), resp. šesti (SU) měsících

Časné rozpoznání prediabetu je důležité pro zavedení specifických terapeutických konceptů a prevenci ireverzibilních kardiovaskulárních poškození.

Úspěšnost léčby lze ověřit po třech až šesti měsících opakovaným měřením.

PRO KTERÉ PACIENTY JE TEST VHODNÝ? Stanovení intaktního proinzulinu se doporučuje: • k časné diagnóze inzulinové rezistence: • zjištění dysfunkce β-buněk u diabetu II. typu, • k posouzení kardiovaskulárního rizika u diabetu II. typu, • u příbuzných 1. stupně pacienta s diabetem II. typu k včasnému rozpoznání rizika diabetu (vedle základní diagnostiky např. glukóza, HbA1c), • k včasnému rozpoznání prediabetu, v kombinaci s orálním glukózovým tolerančním testem (oGTT).

Hodnota nalačno >11 mmol/l: • Dysfunkce β-buněk a inzulinová rezistence • Doporučuje se medikamentózní léčba šetřící β-buňky

Měření intaktního proinzulinu společně s hodnotami glukózy (ihned, po 1 hodině a po 2 hodinách) umožňuje posoudit závažnost dysfunkce β-buněk nezávisle na sledovaných hodnotách glukózy. Hodnota <20 mmol/l: nízké riziko Hodnota >20 mmol/l po 1 hodině: progresivní funkční vyčerpání β-buněk MATERIÁL 1,5 ml EDTA krve (48 hodin při pokojové teplotě stabilní) nebo sérum (nejpozději 4 hodiny po odběru centrifugované); ranní odběr nalačno nebo po 1 hodině, 2 hodinách společně s hodnotami glukózy (oGTT) informace.


11


Excesivní příjem potravy

Genetické pozadí

Nedostatek pohybu

nadváha

hyperinzulinémie

hyperinzulinémie

životnost

obezita

inzulinová rezistence

METABOLICKÝ SYNDROM

adipogeneze

pankreatické β-buňky stres a poškození

hyperglykemie diabetes II. typu

makrovaskulární komplikace

makrovaskulární + mikrovaskulární komplikace

Obr. 1 podle Tenenbaum A. et. al., Metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus: focus on peroxisome proliferator activated receptors (PPAR). Cardiovascular Diabetology, 2003 Postup platný pro synlab Services GmbH (Německo)


12


C-peptid jako marker pro absolutní nedostatek inzulinu Autor: Prof. MUDr. Winfried März

Diabetes mellitus je diagnostikován, pokud glukóza na lačno v plazmě překročí 126 mg/dl (7 mmol/l), hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) je vyšší než 6,4 % (>46 mmol/mol) nebo plazmatická glukóza 2 hodiny po orálním zatížení glukózou přesáhne 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Měření C-peptidu (connecting-peptide) poskytuje důležité dodatečné informace, které mají význam pro počáteční léčbu a terapeutické vedení diabetického pacienta.1 PARAMETR C-peptid je štěpný produkt proinzulinu a je v ekvimolárním množství k inzulinu secernován z beta-buněk pankreatu do krevního oběhu. C-peptid byl dlouho považován za biologicky neaktivní. Nejnovější výsledky výzkumů však naznačují, že se tato látka podílí na časném vzniku aterosklerózy při inzulinové rezistenci.2 VÝHODY Játra metabolizují inzulin, nikoliv však C-peptid. Ten je odbouráván ledvinami a vykazuje výrazně delší metabolický poločas rozpadu. C-peptid lze proto měřit spolehlivěji než inzulin. V případě ledvinové insuficience je však nutné zohlednit, že mohou vyjít falešně vysoké hodnoty.3

Podezření

PRO KTERÉ PACIENTY JE TEST VHODNÝ? Protože při určování hodnot inzulinu v krvi není možné rozlišovat mezi produkcí endogenního inzulinu a podáváním exogenního inzulinu, je C-peptid spolehlivým markerem sekrece vlastního inzulinu. Test C-peptidu je vhodný u pacientů • s diabetem mellitem I. typu, • s diabetem mellitem II. typu, především v pokročilém stadiu, a sice s ohledem na to, zda se jedná o absolutní nedostatek inzulinu (diabetes I. typu a pokročilý diabetes II. typu). • Výsledek testu má dopady na léčbu, např.: • Při absolutním nedostatku inzulinu je rozhodně nutná inzulinová léčba. Použití

C-peptid

Inzulin

diabetes I. typu

nízký

nízký

diabetes II. typu

zvýšený, později i normální

zvýšený, později i normální nebo nízký

hypoglykemie při nesprávném dodržování medikace diabetu

nízký

zvýšený

inzulinová rezistence*

zvýšený, později i normální

zvýšený, později i normální nebo nízký

inzulinom/gastrinom

zvýšený

zvýšený

sulfonylmočovin, GLP-1 analogů nebo DPP-4 inhibitorů naproti tomu indikováno není. • Zachování sekrece inzulinu několik let po první diagnóze diabetu I. typu může ukazovat na MODY (tzv. „dospělá“ forma diabetu u mladých). Při tomto klinickém obrazu mohou sulfonylmočoviny výrazně usnadnit nastavení hodnot krevního cukru. Jistá diagnóza diabetu typu MODY je dnes možná na základě genetických vyšetření.

Zdroje dalších informací: 1. American Diabetes Association. Summary of Revisions for the2013 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care. 2013 Jan 2. Marx N, Silbernagel G, Brandenburg V, Burgmaier M, Kleber ME, Grammer TB, Winkelmann BR, Boehm BO, März W. C-Peptide Levels Are Associated With Mortality and Cardiovascular Mortality in Patients Undergoing Angiography: The LURIC study. Diabetes Care. 2013 Mar; 36(3):708-14. 3. Jones AG, Hattersley AT. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabet Med. 2013 Feb Postup platný pro synlab Services GmbH (Německo)


13

ze světa synlabu

Informace tištěné k výsledkovým listům pomohou s komunikací s lékaři Autor: Zdeněk Soudný

Společnost synlab v únoru 2015 pilotním provozem zahájila unikátní projekt, který umožní přímou komunikaci s praktickými i odbornými lékaři. Prostřednictvím takzvaného „Informačního sdělení k výsledkovým listům“ tak bude spolupracující lékaře informovat o nejnovějších trendech v oblasti laboratorního vyšetření či o nově používaných metodách, zvýšeném výskytu nemocí v regionu, provozních informacích pro lékaře potřebných a podobně. Včasné informování lékařů je důležité pro jejich práci, a tedy také pro efektivní léčbu pacientů. Nový systém komunikace umožní společnosti synlab do 24 hodin doručit potřebnou informaci pečlivě definované skupině lékařů, kteří se tak budou zabývat jen tím, co je skutečně zajímá. Pokud tak laboratoře společnosti synlab zachytí v regionu například zvýšený výskyt infekční choroby, mohou na tuto skutečnost upozornit praktické lékaře do druhého dne, včetně doporučení k relevantnímu vyšetření nebo třeba včetně kontaktu na informační linku pro lékaře, kterou společnost synlab také provozuje, a na které mohou lékaři svá zjištění či doručené výsledky konzultovat. Základem informačních sdělení je jejich věcnost, stručnost a cílené zaměření na lékaře, kteří se danou problematikou skutečně zabývají, a informaci proto využijí pro svou práci a ve prospěch pacientů. Synlab je schopen velmi rychle definovat lékaře podle odbornosti, ale například také podle regionu či dalších parametrů a informační sdělení tak de facto personalizovat dle jejich potřeb a očekávání.

Projekt společnost realizovala po dlouhodobém průzkumu trhu a konzultacích přímo s lékaři. Reaguje tak na jejich poptávku po aktuálních informacích. Informační sdělení zároveň umožňují lékařům zpětnou vazbu, a to jak v osobní

formě, tak také prostřednictvím elektronické komunikace. V současné době se informační sdělení testují v Jihočeském kraji. V následujících měsících se rozšíří na území celé republiky, kde společnost synlab působí.


14

Synlabianer. Cukrovka. Vyšetření funkce štítné žlázy informace pro pacienty. časopis pro pacienty a lékaře. Čtvrtletník XI

Recommend Documents