Syndrom CAN (Child Abuse and Neglect) - problém stále aktuální doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.
• Česky hovoříme o syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. • Principielně bychom tedy mohli používat česky zkratku TZZ syndrom, ale protože se anglická zkratka natolik ujala, ponecháváme ji. • Slyšel jsem nejrůznější způsoby, jak zkratku vyslovovat: např. KEN (což je hrůza), Sí-ejen (což je jistě vzhledem ke zkratce správnější), CAN syndrom (případně možné apod.)
• Týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte je snad staré jako lidstvo samo. Bylo, jest a bohužel jistě bude i dál. • Dříve bylo uchováváno „pod pokličkou“, nesmělo se o něm mluvit, spíše se v populaci vytvářel dojem, že snad ani není. • V současnosti se o něm hovoří daleko více, některé práce však jeho frekvenci podle mého názoru dosti přeceňují, zveličují. Jsme si samozřejmě vědomi, že to, co se dostane k řešení je jen pověstnou špičkou ledovce, že mnoho případů zůstává tabu nebo tajnou patologií rodiny. U nás pro týrání či zanedbávání považujeme 1-2 % za kvalifikovaný odhad, zneužívání je daleko častější. Některé studie uvádějí, že zkušenost s některou formou sexuálního zneužívání má 10 % žen a 5 % mužů, jsou i takové studie, které uvádějí dokonce pateronásobky.
• Není jistě nezajímavé, že hlavními bojovníky za práva dítěte v historii byli lékaři. Teprve na přelomu 19. a 20. století se práva dítěte dostávají na přetřes a první větší právní norma je Ženevská deklarace práv dítěte z roku 1924. V padesátých letech minulého století se někteří lékaři začali cíleně zabývat problémem závažných poranění (mnohočetné fraktury, četnější zlomeniny žeber, lopatek, vnější i vnitřní krvácení, poranění vnitřních orgánů, nitrolební krvácení a celá řada dalších), která nebylo možno vysvětlit nahodilým úrazem.
• Nazvali je jako neúrazová poranění (nonaccidental injuries). V roce 1962 popsal Kempe syndrom bitého dítěte (Battered Child Syndrome) a dále rozvířil kampaň proti týrání dítěte (nejdříve v Severní Americe, později ve světě). U nás jsme se tímto problémem začali zabývat až v roce 1970 – pochopitelně na půdě pediatrie (primář Marten, primář Březina).
• Při úvahách o pojení a významu syndromu CAN nesmíme také zapomínat na aspekt místa a času – čili dějinné (historické) a místní zvláštnosti. • Vzpomeňme například na antickou Spartu, kde se postižené děti zabíjely svržením ze skály, ve starém Římě byly takové děti házeny do Tibery či Cloaky maximy. Africké kmeny v době hladomoru děti zabíjely (a některé je i jedly), jiné je odkládaly do džungle, byly i možnosti (jak např. uváděl prof. Dunovský zážitky ze své cesty po Etiopii jako vyslanec UNICEFu, kdy mu byly děti a někde i se ženami nabízeny ke koupi apod.).
• Ostatně i přístup k tělesným trestům je značně odlišný v jednotlivých zemích. Ve Skandinávii je nyní tělesný trest nejen zakázaný, ale může za něj být i trestní postih. Naproti tomu u nás či v jiných zemích Evropy, Asie i Afriky je zcela běžným, je uznávanou složkou výchovy (viz: „škoda každé rány, která vedle padne“). V současnosti se ale naše ministryně Džamila Stehlíková snaží prosadit do zákona i u nás zákaz tělesných trestů. Nevím, zda je to to pravé, ořechové. Na druhou stranu si však musíme uvědomit, kde je hranice mezi „spravedlivým trestem“a týráním svěřené osoby.
• Násilí vůči dítěti, včetně krajního násilí – tj. zahubení dítěte, můžeme rozdělit pro přehlednost do několika kategorií, které se ovšem různě překrývají. 1. zahubení dítěte při ohrožení samotné existence rodičů, či rodinného společenství – dítě se stává existenční přítěží v době hladu, nouze, těžkého strádání. – narozené, přespočetné dítě je odloženo, ponecháno bez pomoci, aktivně usmrceno. 2. zahubení dítěte dle výběru pohlaví – tato kategorie je rozvinutím předchozí, kde je „výběrem“ posledně narozeného dítěte pohlaví (častěji ženské), které je bráno jako méněcenné – dívky byly již od starověku v nevýhodě – je mnoho dokladů i o tom, že i ve společnostech vyspělých a ekonomicky zajištěných se rodiny zbavovaly novorozených holčiček, nikoliv chlapců.
3. třetí formou je pomsta – „pomsta nepříteli“vybít mu děti, aby neměl potomstvo. Tím je odstraněn a zničen jednou provždy na této zemi. Stačí otevřít naši Kosmovu kroniku z počátku dvanáctého století a dozvíme se o tom, jak Slavníkovci byli vyvražděni i se vším potomstvem a jak stejný osud posléze stihl i Vršovce. Nejsme také jistě daleko od pravdy, když mentalitu nadřazenosti a současně strachu, pomsty a nenávisti nalézáme v ideologii Hitlera a jeho přívrženců, kdy ve vyhlazovacích koncentračních táborech, plynových komorách apod. umírají desetitisíce lidí. Dále stalinské čistky, hladomor na Ukrajině, Sovětské gulagy atd….
4. čtvrtou formou je dítě jako „oběť“ – kdy je obětováno na usmíření rozhněvaného božstva, se snahou získat si božstvo na svoji stranu, pro získání přízně, podpory, ochrany apod. Tato oběť byla v historii dosti častá: jako příklad bych uvedl nález na jednom z velkých hřbitovů v Kartágu z let cca 400 – 200 př.n.l., kde bylo objeveno více než 20 000 uren, které sice obsahovaly především kosti novorozenců, ale objevovaly se tam i kosti dětí starších. Dále je známa např. oběť Abraháma, který má obětovat syna Izáka, nebo vojevůdce Agamemnon má podle řeských bájí v boji o Tróju obětovat dceru Ifigenii, aby usmířil bohyni Artemis. A jistě i náš pohled do pohádek jasně ukazuje nejrůznější oběti – třeba princeznu drakovi. To ukazuje na emocionální a morální stav společnosti, kdy dospělce (matky, otce apod.) nenapadá, že by mohli obětovat sebe za děti.
5. na pátém místě můžeme uvést zahubení dítěte z hanby, studu a strachu před společenským zavržením. Tohoto činu se většinou dopouští matka, často neprovdaná, nebo která se nachází v těžké sociální situaci, a to brzy po porodu. Naprosto ojediněle osoba jiná a později. 6. na šestém místě můžeme uvést další praktiku, která nemusí skončit vždy smrtí, ale která dítě vždy poškozuje, a to jak fyzicky, tak psychicky. Jde o nejrůznější tělesná znetvoření – mutilace. Týkají se především genitálu, ale i obličeje, rukou, nohou zad apod. Bývají součástí obřadů – kdy jsou mladí lidé (především chlapci, dívky jen zřídka) uváděni do společnosti dospělých. (O rituálním týrání ještě dále)
RIZIKOVÉ FAKTORY • Z pohledu dítěte: - dítě nedonošené - dítě neklidné, hyperaktivní, impulzivní (LMD, ADHD aj.) - dítě labilní, úzkostné, plačtivé - dítě s postižením - dítě chronicky či opakovaně nemocné - dítě s poruchami chování - dětské lhaní - záškoláctví, toulání, útěky z domova - dítě, které nesplňuje očekávání rodičů
RIZIKOVÉ FAKTORY • Z pohledu rodičů: - lidé s anomálním vývojem osobnosti (psychopatie), často s agresívními povahovými rysy - někteří lidé s psychickou chorobou (psychotici) - někteří rodiče s neurotickými obtížemi (chronicky frustrovaní) - rodiče žijící atypickým životním stylem, příslušníci sekt apod. - stoupenci agresivních rituálů - rozvodové situace - porozvodové spory o děti
RIZIKOVÉ FAKTORY • Z pohledu rodinné situace a rodinných vztahů: - dítě, narozené jako nechtěné - dítě nezletilé matky, rodičů - dítě simplexní matky - dítě matky samoživitelky - dítě matky (rodičů) drogově závislých - dítě rodičů alkoholiků - dítě s jedním nevlastním rodičem - dítě, žijící v rodině bezdomovců, squatterů - dítě, žijící ve velké rodině s mnoha dětmi ve stísněném prostoru
RIZIKOVÉ FAKTORY • Z pohledu širších společenských souvislostí - dítě etnických skupin či jiných minorit - dítě, žijící v chudobě - dítě nezaměstnaných rodičů - dítě, žijící ve venkovských, málo civilizovaných oblastech
Rizikové faktory pro sexuální zneužívání a) rizikoví dospělí: • muži sexuálně hyperaktivní • sexuální devianti • alkoholici, toxikomani • občas starší mužové, kteří pro stařeckou demenci mají omezenou kontrolu pudového jednání b) rizikové děti: • dívky kypré, příjemných ženských tvarů – „vyspělé“ • mazlivé, svádivé, koketní
c) rizikové situace: • dříve stísněný životní prostor rodiny (spaní rodičů s dětmi) • „příležitost dělá zloděje“ – dítě je třeba nemocné, pečuje o něj otec, ošetřování vyžaduje intenzivní tělesný kontakt • přítel rodiny • uvolněná sexualita v rodině – viz příklad (dříve spíše v rodinách s nízkým socioekonomickým statutem, nyní spíše v rodinách na vysoké ekonomické úrovni) • vychovatelé v různých zařízeních • prázdninové tábory • zájmové kroužky
SYNDROM CAN • • • •
Zanedbávání Týrání tělesné Týrání duševní Sexuální zneužívání
PŘÍZNAKY ZANEDBÁVÁNÍ • Rozeznáváme dvě kategorie: • a) Těžké zanedbávání („failure to thrive“) – kdy je ohroženo zdraví i život • b) Všeobecné zanedbávání • Dítě depresivní, plačtivé, opožděné, při převzetí do péče jiné osoby „rozkvétá“ • Dítě vnějškově zanedbané, páchne močí, stolicí, má roztrhané a špinavé oblečení • Dítě zůstává dlouhou dobu (hodiny i dny) bez náležité péče, výživy, dohledu
• Dítě žijící v nepravidelném denním rytmu v nevhodné prostředí (zakouřené místnosti aj.) • Dítě (z pohodlnosti) „odložené“ do péče sousedky, kamarádky, často nepříliš známé • Dítě „odložené“ do kolektivní péče • Dítě, které nemá řádné preventivní prohlídky, očkování apod.
Příznaky tělesného týrání - 1: 1. zavřená poranění – • otřesy – nejhorší jsou otřesy mozku a míchy, pohmoždění mozku, subdurální krvácení, SAK, včetně povrchových poranění hlavy, zlomeniny kalvy (! bezvědomí, brýlový hematom) • „Shaken Infant Syndrome“ – syndrom třesení – extrémní násilí, které může způsobit i smrt, případně trvalé neurologické obtíže • pohmoždění – modřiny (hematomy) různého stáří, „obtisky“, (může dojít až k odtržení kůže, pohmoždění hlubších tkání a vnitřních orgánů)
Příznaky tělesného týrání - 2: • zranění nástroji použitými při bití – dá se rozpoznat podle stop – řemen, důtky, hůl, hadice, vařečky apod. • vytrhávání vlasů – často v celých chomáčích – mohou zůstat lysiny • kousnutí – otisky zubů • poranění svalů, šlach, kloubů, nervů, cév…. • poranění kostí – zlomeniny, fisury – zvláště u mnohočetných myslíme na CAN • (speciálním druhem jsou „Chip“ zlomeniny – vyskytují se na koncích dlouhých kostí, vznikají nadměrným tahem, škubnutím, kroucením) • Typickými zlomeninami následkem týrání jsou: spirální zlomenina pažní kosti, zlomenina stehenní kosti u dítěte do dvou let, u klíčku zlomenina zevní části úderem zepředu, zlomeniny lopatky apod.
Příznaky tělesného týrání - 3: • Strangulační rýhy a otisky - dušení • Tepelná poranění • Ploché rány a jizvy po úderech a popáleninách, opařeninách • Omrzliny • Zhmoždění na kolenou (od klečení)
Příznaky tělesného týrání - 4: 2. otevřená poranění: • řezné rány • bodné rány • tržné rány, tržně zhmožděné • sečné rány • hlubší rány kousnutím (člověkem, zvířetem) • střelné rány • poranění sliznic • popáleniny • jako speciální kategorie – mnohočetná poranění
Příznaky tělesného týrání - 5: z příznaků, které se u akutních stavů vyskytují: • bezvědomí • bolesti hlavy • bolesti břicha • závratě • bolesti svalů až křeče • poruchy dýchání, oběhu a další • (krvácení, rozdělení různá), nebezpečí infekce – inj.proti tetanu)
Dr. Adasek • u hematomů např. zvažujeme v DD – poruchy krvácivosti a srážlivosti (krevní destičky aj.), hemofílie apod. • u fraktur kostí – křivice, zvýšená lomivost kostí, nedostatek mědi, poranění při porodu, apod.
Nesmíme také zapomenout na úmyslné trávení dětí: • chemikáliemi • léky – předávkování • jedy (třeba i na krysy apod.) • alkohol • drogy apod.
Příznaky duševního (psychického) týrání • a) složka aktivní – tj., že se nějaká nepříznivá činnost dítěti děje: • nadávky, ponižování, zesměšňování, nedůvěra, opovrhování, hostilita • b) složka pasivní – tj. neděje se něco, co by mělo být: • neláska, nezájem, nevšímavost, nedostatek péče těch, které má dítě rádo • c) rodiče plně „vytíženi prací“, nemají čas na dítě – přece dělají vše pro to, aby se měly dobře: • Mohou se objevit horší známky ve škole – pak nastupuje „tvrdší režim“ – množí se zákazy: chození ven, dívání se na televizi, počítač, zájmy apod.
• • • •
d) emoční vydírání: s takovými známkami nám děláš ostudu ty mne utrápíš jsi stejný jako tatínek, maminka (zvláště v problémových rodinných vztazích) • jsi nevděčník, to mám za všechnu svoji péči a starost o tebe
• e) srovnávání se sourozencem: • bratr (sestra) je chytřejší, pořádnější, úspěšnější, hezčí, dokonalejší, no prostě více hoden lásky a obdivu než ty.
FORMY SEXUÁLNÍHO ZNEUŽÍVÁNÍ I 1. Bezkontaktní (bezdotykové) • Exhibicionismus – tj. ukazuje před dítětem své genitálie apod. • Předvádí před dítětem sexuální aktivity dospělých • Nabízí dítěti erotické či pornografické materiály (foto, video, časopisy apod.) • Obscénní hovory a telefonické hovory 2. Kontaktní (dotykové) a) „pasivní abusor“: Nechává se osahávat či vzrušovat různými způsoby
FORMY SEXUÁLNÍHO ZNEUŽÍVÁNÍ II b) „aktivní abusor“ • Harrassment • Obtěžování – tj. např. dotýká se dítěte na prsou, pohlavních orgánech či hýždích, konečníku k vlastnímu uspokojení • Realizuje s dítětem různé sexuální praktiky včetně klasické soulože (včetně incestu), orální sex • Využívá dítě pro komerční sexuální aktivity (pornografie)
Vykonává osoba, zpravidla dospělá, či o několik let starší než dítě. Viníkem je vždy osoba dospělá, nikoli dítě. - příklady
ANAMNÉZA Rodinná: data o otci a matce, počet, zdravotní stav a vývoj sourozenců
Osobní: úplnost očkování, opakované úrazy, opakované hospitalizace, zejména dlouhodobé
Sociální: velikost a kategorie bytu, počet členů domácnosti, zaměstnání rodičů, příjmy rodičů, typ školy dítěte a sourozenců, jejich prospěch, známka z chování, „koníčky“ dítěte
Zásady vyšetřování dítěte s podezřením na sy. CAN
• • • • • • •
Dítě vyšetřujeme vždy zcela odhalené Pozorujeme chování dítěte Všímáme si chování rodičů Sledujeme event. přehnaný stud dítěte Vše řádně zaznamenáváme do dokumentace Nejlépe využít speciální místnosti ! na viktimizaci
ZÁSADY INTERVENCE • • • • • • • •
Pomoc má přednost před trestem Nutno vyloučit opakování Problém týraného dítěte je problémem týrajících osob Prolomení lékařské mlčenlivosti Při akutním ohrožení dítěte je třeba je umístit mimo rodinu Neprodleně zahájit řízení o osudu dítěte Oznamovateli činu musí být zachována anonymita Prospěch dítěte je na prvním místě
V zásadě existují tři typy terapeutické intervence: • a) akutní, krizová intervence – řeší „na místě“ ohrožení nebo poškození dítěte. Stanoví diagnózu, určuje způsob ošetření dítěte i jeho naléhavost, eliminuje dítě do neutrálního prostředí – např. nemocnice, krizového centra apod. • b) střednědobá intervence – dokončuje se definitivní diagnóza. Lékař je povinen poskytnout všechny podklady pro řešení případu (vyšetření, posudky apod.). Stanoví se komplexní léčebný plán. • c) dlouhodobá intervence – zahrnuje komplexní, interdisciplinární aktivity ve prospěch dítěte. Mají odstranit nebo zmírnit všechny škody, ke kterým v důsledku syndromu CAN došlo.
Zvláštní formy CAN • Systémové týrání x druhotné ubližování (sekundární viktimizace) • Organizované zneužívání dětí - k práci - k sexuální turistice - k pornografii • Rituální zneužívání • Münchhausenův syndrom by proxy (v zastoupení)
Rituální zneužívání: • Tento typ lze označit za nejpodivuhodnější, často se projevuje neuvěřitelnými příznaky a rysy. Někdy mají výpovědi dětí doslova fantastický nádech. Je však třeba brát dítě vážně a jeho výpověď si přinejmenším ověřit. • Podle La Fontainové jde o: • takové zacházení s dětmi, které se uskutečňuje v souvislosti s nějakými symboly, které mají náboženskou, magickou či nadpřirozenou charakteristiku a jsou součástí nějakého organizovaného společenství.
Munchhausenům syndrom by proxy (v zastoupení) • Jde o velmi zajímavý fenomén, kdy si rodiče u svých dětí vymýšlejí nejrůznější příznaky a onemocnění, případně je „vyrábějí“ (např. krev, bílkovina do moči), aby bylo dítě opakovaně vyšetřováno (někdy i závažné metody – např. biopsie ledvin apod.) a léčeno. Jde i o snahu odůvodnit, proč dítě nemůže chodit do školy – protože je vážně „nemocné“.
OZNAMOVACÍ POVINNOST • Podle trestního zákona (§168, odst. 2) • Podle Zákona o sociálně právní ochraně č. 359/1999 Sb. (§ 10, odst. 4) • Některé paragrafy: • 212 trestního zákona – trestný čin opuštění dítěte • 213 - trestný čin zanedbání povinné výživy • 215 - týrání svěřené osoby • 216 - trestný čin únosu • 217 - trestný čin ohrožování mravní výchovy mládeže • 218 - podávání alkoholických nápojů mládeži • 242 - pohlavního zneužívání • 241 - znásilnění • obchodování s dětmi, se ženami
Kontakt Doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc. Masarykova univerzita Lékařská fakulta Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie Bieblova 16, 613 00 Brno tel.: 545 212 125, 545 211 529 fax: 545 214 146 e-mail:
[email protected] Adresa www stránek: www.med.muni.cz/elspac/
