Prezentace pro předmět Psychoterapie dětí (Psychologický ústav FF MU v Brně) Autor textu: Denisa Ščerbová
Syndrom zneužívaného a zanedbávaného dítěte Sy CAN – Child abuse and neglect syndrome Z historie Po staletí existovalo ve společnosti nepsané právo dospělého člověka zacházet s dítětem podle svých nálad, přání a potřeb. V určitých historických obdobích měl rodič právo udělat se svým potomkem, co chtěl. Např. v antice bylo dítě bezprávné, otec je mohl prodat do otroctví nebo zabít. Vlivem křesťanství se sice vztah k dětem zlepšil, ale ještě po celý středověk s nimi bylo zacházeno jako s nerovnoprávnými bytostmi. Nežádoucí děti nebyly zabíjeny, ale odklá-dány. Teprve v 19. století se objevují výraznější snahy chránit dítě před nejrůznějšími forma-mi násilí. V Anglii vzniká Národní společnost prevence proti krutostem na dětech ( Natio-nal Society for the Prevention of the Cruelty to Children ). 20. století je označováno jako ,,století dítěte“ a důsledky špatného zacházení s dítětem se začínají zabývat především lékaři. V 60. letech popsal C. H. Kempe ve své práci ,,The Batte-red Child“ poprvé syndrom bitého dítěte a poukázal na nutnost interdisciplinární spolupráce při diagnostice, terapii a prevenci. U nás se věnoval problematice týraného dítěte např. J. Rin-gel, který publikoval práci ,,Týrané dítě v rodině“, kde upozornil na formy psychického týrá-ní.V současné době je v odborné literatuře syndrom zneužívaného a zanedbávaného dítěte uváděn pod zkratkou CAN – Child Abuse and Neglect.
Definice Násilí na dětech bylo identifikováno a definováno jako syndrom zneužívaného a zanedbá-vaného dítěte. Definice zdravotnické komise Rady Evropy z roku 1992 uvádí, že syndrom zahrnuje tělesné, citové a sexuální zneužití, zanedbávání a tzv. systémové týrání. Syndrom CAN tedy zahrnuje jakékoliv vědomé nebo nevědomé aktivity, jichž se dopouští dospělý (rodič, vychovatel, jiná osoba) na dítěti a jejichž následkem dochází k poškození zdraví a zdravého vývoje dítěte. Základní charakteristikou je necitlivost a bezohlednost k dítěti, jeho podřízení nebo využití k uspokojení potřeb dospělého. Tělesné týrání – je tělesné ublížení dítěti anebo nezabránění ublížení či utrpení dítěte, včetně úmyslného otrávení nebo udušení dítěte, a to tam, kde je určitá znalost či důvodné podezření, že zranění bylo způsobeno anebo že mu vědomě nebylo zabráněno. Jako příklad lze uvést nadměrné tělesné trestání a bití. Jde o zneužití fyzické síly dospělého vůči dítěti, tj. o tělesné strádání, které je zároveň i traumatem psychickým. V České republice je přibližně 50 – 60 dětí ročně usmrceno či utýráno k smrti, dle odhadu jsou tisíce dětí vystaveny tělesnému týrání a statisíce jsou krutě tělesně trestány. Přehled letálních případů týraného a sexuálně zneužívaného dítěte v Praze a Středočeském kraji za léta 1964 – 1991 ( ze Sborníku I. národní konference k problematice týraného, zne-užívaného a zanedbávaného dítěte, r. 1993 ): jednalo se o 75 dětí, 47 chlapců a 28 dívek, které zemřely ve věku do 5 let. Největší skupinu tvořili kojenci, do souboru nebylo zařazeno 77 no-vorozenců, kteří byli zavražděni matkou ihned po narození. Příčina smrti Poranění hlavy Poranění krčních orgánů Poranění hrudních orgánů Poranění břišních orgánů Polytrauma Udušení Hladovění Podchlazení Termické poranění Otrava
31 6 3 7 4 15 2 2 1 4
Citové týrání / jinak také psychické týrání – zahrnuje takové chování dospělé osoby, které má negativní vliv na citový vývoj dítěte a vývoj jeho chování. Jde o zneužití psychické nadřa-zenosti dospělého , jeho moci nad komplementárně podřízeným a závislým dítětem.Může mít formu verbálních útoků na sebevědomí dítěte, opakované ponižování či zavrhování dítěte. Zahrnuje také vystavování dítěte násilí nebo vážným konfliktům doma, násilnou izolaci, ome-zování dítěte, vyvolávání pocitů strachu, ale také dlouhodobou životní nejistotu, která způso-buje citové ublížení. Patří sem např. nadávání, sekýrování, ignorování, zesměšňování, nerespektování soukromí, odepírání pochvaly, či ocenění, přehlížení, ječení, podrážděné reakce, negativ. nálepkování, zneužívání své autority k rozhodování a nepřiměřené vychvalování cizích dětí. Pohlavní týrání ( sexuální zneužití ) – je nepatřičné vystavení dítěte pohlavnímu kontaktu, činnosti či chování. Zahrnuje jakékoliv pohlavní dotýkání, styk či vykořisťování kýmkoliv, komu bylo dítě svěřeno do péče nebo kýmkoliv, kdo dítě zneužívá. Takovou osobou může být rodič, příbuzný, přítel, odborný či dobrovolný pracovník nebo cizí osoba. Vede k poškozování dítěte jak v oblasti tělesné, tak duševní. Důležitým faktem je, že v případě zneužívání zůstává interakce mezi rodičem a dítětem zachována, ale je patologická . Pohlavní zneužívání se dělí na bezdotykové a dotykové. Bezdotykové zahrnuje např. setkání s exhibicionisty a účast na sexuálních aktivitách , kde nedochází k žádnému tělěs. kontaktu, např. vystavování dítěte por-nografic. videozáznamům. Dotykové zneužití je takové, kde dochází k pohlavnímu kontaktu, včetně laskání prsou a pohlavních orgánů, popř. pohlavního styku.
Zanedbávání – jakýkoliv nedostatek péče, který způsobuje vážnou újmu vývoji dítěte a nebo dítě ohrožuje. Může se jednat o zanedbávání tělesné, citové, zanedbávání výchovy a vzdělání, péče o zdraví, ale také zanedbávání ve smyslu přísunu informací a podnětů. Jde tedy o poškozování nedostatečnou aktivitou rodičů, omezení interakce mezi rodičem a dítětem, což se pro- jeví nedostatečným uspokojováním jeho potřeb, tedy deprivací. Z psychologického hlediska má závažné důsledky především citová deprivace – tj. strádání v oblasti citových potřeb dítě-te ( př. děti v dětských domovech, ale také děti podnikatelů a zaneprázdněných rodičů ), což už bylo částečně zmíněno výše v oblasti citového týrání, ale v tomto případě jde spíše o igno-rování a nevšímání si dítěte v rodině, než o jeho slovní napadání. Dále pak sociokulturní deprivace – tj. nedostatek podnětů, které podporují rozvoj schopností a dovedností dítěte. Systémové týrání – jde o druhotné, často nevědomé ponižování dítěte tím systémem, který byl založen pro pomoc a ochranu dětí a jejich rodin. Patří sem např. úzkost způsobená dítěti v rámci jeho kontaktu se soudem, tj. protahování slyšení, odepření dítěti být slyšeno a vyslovit svůj názor či přání, neoprávněné oddělení dítěte od rodičů, ale také nedostatečná nebo nepro-fesionální pomoc týranému dítěti a nerespektování věkových zvláštností a vývojových záko-nitostí dítěte při kontaktu s ním a rozhodování o jeho životě. Jiným názvem je sekundární viktimizace dítěte, které toto druhotné trauma může často poškodit víc než to prvotní. Syndrom CAN je však pouze jednou částí tzv. domácího násilí. Jeho další dvě části tvoří situace, kdy je dítě v roli svědka vystaveno partnerskému/rodičovskému násilí ( např. vlivem nadměrné konzumace alkoholu nebo drog, popř. stres v období rozpadu manželství, kdy se rodiče o děti ,,perou“ a vzájemně je proti sobě popuzují ) anebo se dítě samo násilí na svých rodičích dopouští. Další formou násilí na dětech je tzv. komerční zneužívání dětí, které má tři formy : 2
1. dětská prostituce – tj. zjednání nebo nabízení služeb dítěte k provádění sexuálních aktů za peníze nebo jinou odměnu ( odhadovaný průměr. věk dětí je 16-17 let ) 2. dětská pornografie – tj. zobrazování dítěte při sexuální činnosti, skutečné nebo simulované nebo vystavování pohlavních orgánů pro sexuální uspokojení uživatele ( v současné době se rozšiřuje především přes internet ) 3. obchodování s dětmi – tj. všechny aktivity, které zahrnují získávání dětí za účelem sexuálního vykořisťování jakýmikoliv prostředky: únos, prodej, nákup, fingované do-mácí práce, brigády, stáže…
Rizikoví rodiče Jsou to lidé, kteří nezvládli svoji moc nad dítětem, např.: - lidé, kteří mají obecně zvýšený sklon reagovat násilím, a kteří se nedovedou dostatečně ovládat - lidé, kteří jsou soustředěni na své problémy nebo zájmy a dítě je za těchto okolností nadměrně zatěžuje, může jít také o potřebu kompenzace pocitů méněcennosti a nejistoty - lidé, kteří o děti obecně nestojí, mají jiný hodnotový systém Hodnocení dítěte týrajícím rodičem: podle něj je dítě primárně špatné, jeho negativní projevy považuje rodič za vrozené a trvalé, zatímco všechno pozitivní přičítá výchově. Důležitý je také význam situačních faktorů, které mohou působit jako spouštěč násilného chování. Př. tzv. ,,Medein komplex“, kdy jeden partner trestá druhého prostřednictvím dítěte ( př. bití ), protože dospělému přímo ubližovat nemůže.
Rizikové děti Obecně platí, že určité děti provokují dospělé k násilí více než jiné. Tyto děti navíc působí dojmem, že se tak chovají úmyslně, aby rodiče dráždily. Obyčejně se nějakým způsobem odchylují od normy. Mohou to být : - děti, jejichž chování je nesrozumitelné, a jejichž výchova je proto náročnější (např. úzkostné děti, které provokují svou ustrašeností, neslyšící nebo mentálně retardované děti apod. ) - děti, které svým chováním nadměrně zatěžují, dráždí a vyčerpávají rodiče, vyvolávají jejich nechuť či odpor ( děti trpící syndromem hyperaktivity, děti nemocné apod. ) - děti, jež nesplňují očekávání rodičů a nějakým způsobem je zklamaly ( př. děti posti-žené, nehezké, neprospívající, sociálně neobratné, nešikovné apod. ) - děti, které vymáhají uspokojení svých potřeb provokujícím chováním, ale činí tak proto, že jim běžně rodiče nevěnují dostatečnou pozornost ( př. děti deprivované ) Obecně platí, že čím je dítě mladší, tím je větší riziko poškození jeho dalšího psychického a mnohdy i somatického vývoje.
Charakteristika a projevy týraného dítěte U batolat se vliv týrání projevuje nejčastěji pasivitou, apatií, ztrátou zájmu o okolí a celko-vou inhibovaností. Tyto děti neprojevují žádné emoce. Vzácněji reagují projevy napětí, nekli-du a agresivními výbuchy. Ve vztahu k lidem jsou odtažité, někdy jsou jejich reakce ambiva-lentní, a proto jsou pro okolí nesrozumitelné ( vyjadřují konflikt potřeby kontaktu a jeho od-mítání, tj. strachu z člověka, který jim působí bolest, ale zároveň je jejich jedinou jistotou ). Toto nejisté, ambivalentní chování připomíná popis ,,vyhýbavého“ vztahu k matce v poku-sech M. Ainsworthové. Velmi charakteristickým rysem vyhýbavého chování i u týraných dětí je nepřímý příklon: dítě se přibližuje k cíli úkroky stranou, často chodí v kruzích, ve fyzic-kém přibližování je patrná ambivalence: dítě přistupuje, ale hned zase o několik krůčků cou-vá. U týraných dětí můžeme pozorovat až extrémy tohoto vyhýbavého a ambivalentního cho-vání, jakým je např. chůze pozadu směrem k cíli nebo přibližování s odvráceným pohledem. Tento typ chování byl zařazen i do MKN-10 jako ,,reaktivní porucha příchylnosti v dětst-ví“ ( F94.1 ).Týrající rodiče jim neumožnili získat pocit základní důvěry a svět se jim na zá-kladě těchto zkušeností jeví jako nebezpečný a ohrožující. 3
Týrané dítě si většinou myslí, že se k němu rodič chová tímto způsobem, protože ho nepří-znivě hodnotí, tudíž není s dítětem z nějakého důvodu spokojen a mohl by jej opustit. To v dítěti vyvolává úzkost, nejistotu a beznaděj. Potenciální možnost opuštění totiž může dítě prožívat daleko hůř než aktuální fyzickou bolest. Za těchto okolností se vytváří konflikt mezi dvěma základními potřebami: potřebou vyhnout se bolesti a potřebou udržet si iluzi bezpečí v rodině. Tento konflikt je pro dítě reálně zcela neřešitelný a proto si dítě vytváří řadu obranných mechanismů. Zahrnují zkreslení nepřijatelné skutečnosti ( např. popření nega-tivního významu týrání ). Dítě je na rodičích závislé a i týrající rodiče pro ně představují urči-té zázemí – žádné jiné totiž nemá. Proto tyto děti nedokážou týrajícího rodiče jednoznačně od-soudit a zavrhnout. Mají proto tendenci interpretovat situaci tak, aby v ní rodič nehrál jedno-značně negativní roli. To je příčinou pro laika někdy nepochopitelných reakcí: např. týrané a zneužívané dítě těžce snáší odloučení od rodiny, přestože by mělo spíše cítit úlevu. Ve škole se týrané dítě nemusí projevovat nijak nápadně. Mohou být tiché, zakřiknuté, apa-tické, malátné, bez zájmu o jakoukoliv aktivitu. Na druhou stranu mohou upoutávat pozornost svojí nejistotou, zvýšenou úzkostí a strachem z kontaktu, který považují za ohrožující. Týrané a zneužívané děti mají horší prospěch, než odpovídá jejich předpokladům, protože jim chybí motivace a dostatečná sebedůvěra ve vlastní schopnosti. Jsou nesoustředěné na školní práci, protože mají jiné, osobně významější problémy. Ani se nesnaží, protože vlivem sníženého sebevědomí stejně očekávají jen negativní hodnocení, na které jsou zvyklé z domu. Mohou se u nich objevovat také destruktivní a agresivní tendence vůči svým vrstevní-kům ( tj. když dítě převzalo vzorce chování od svých rodičů, nebo se snaží za každou cenu na sebe upozornit jakýmkoliv způsobem ). Jindy se mohou naopak stáhnout do sebe a izolovat se od ostatních. V tomto případě je dítěti jediným zdrojem podnětů autostimulace, která může mít až podobu sebepoškozování, např. škrábání kůže až do krve – jde o jeden z projevů vnitř-ního napětí. Zkušenosti s opakovaným týráním vedou k tomu, že děti nejsou schopny rozumět chová-ní jiných lidí a nedovedou na ně adekvátně reagovat. Jsou nadmíru nedůvěřivé, přecitlivělé a vztahovačné. Pocit ohrožení může být generalizován a týrané děti se bojí i jiných lidí, např. učitele, lékaře apod. Vzhledem k tomu, že se chovají zvláštním způsobem, selhávají v oblasti sociální adaptace a bývají i mimo rodinu odmítány a zavrhovány jako ,,divné“.
Diagnostika Obecná diagnostická vodítka: 1. Poruchy vývoje ( retardace, stagnace, regrese psychomotoric. vývoje ) 2. Zanedbávání zdravotní péče rodinou ( očkování, pravidelné prohlídky…) 3. Známky fyzic. týrání ( popáleniny-opařeniny-zvlášť varující jsou rozsáhlejší popáleniny u dětí do věku 3 let, podlitiny, vytrhané vlasy, zlomeniny…) 4. Poruchy chování ( projevy úzkosti, pasivita, apatie, náhlé projevy agrese…) 5. Poruchy v navazování sociálního kontaktu ( vyhýbavé, ambivalentní, nejisté…) 6. Neurotické projevy ( PPP, poruchy spánku, neurotic. návyky…) Při vyšetřování dítěte je vždy třeba vyloučit jiné možné příčiny jeho zdravotních potíží a poruch chování. Vyšetření týraného dítěte je velmi náročné z hlediska odborného, humánního i etického. Všechna šetření by měla být prováděna velmi šetrně, aby nedocházelo k dalšímu poškozování dítěte. Základem je vyšetření lékařem, od kterého se dále odvíjí další postup. V řadě zemí mají lékaři přímou povinnost nahlášení všech podezření na týrání nebo jiné trýz-nění dítěte. Důležitý je multidisciplinární přístup. Na diagnostice a léčbě se vždy spolupodí-lejí lékaři, psychologové a sociální pracovníci. Ze všeho nejdůležitější je postupovat v nej-lepším zájmu dítěte, což nemusí nutně znamenat odloučení dítěte od rodiny, ale spíše se v dnešní praxi osvědčuje práce s rodinou jako celkem. Základním prostředkem vyšetření je pozorování dítěte, rozhovor a další specifické techni-ky, jako je kreslení, hra s anatomicky přesnými panenkami ( v případě sexuálního zneužití ), užití videozáznamu a dalších psychologických metod, obvykle zaměřených na vyšetření inteligence, osobnosti a rodinných vztahů dítěte a také na eventuální míru emočního poškoze-ní. Co se sexuálního zneužívání týče, musíme v rozhovoru dobře rozumnět slovníku dítěte a nechat si případně vyložit rodinný slovník pro označení 4
pohlavních orgánů a sexuálního, ev. toaletního chování. Téma sexuálního zneužívání je snadnější otevřít tehdy, když je začleníme do celkové explorace. Hodnocení a posuzování interakce dítěte s rodiči vyžaduje zkušenost, citlivost a schopnost posoudit celý kontext situace. To, že dítě může být vůči zneužívajícímu otci emočně pozitivní a mazlivé, vůbec neznamená, že k abúzu nedošlo, ale třeba jen to, že nebyl spojen s násilím a dítě vzhledem k věku ještě není schopno rozpoznat sexuální a sociál-ní nepřiměřenost otcova jednání. Stanovení diagnózy je vždy obtížné, ale je základním předpokladem a východiskem pro terapii dítěte i rodiny. V samém začátku musí být neodkladně řešen daný aktuální stav dítěte, jeho postižení tělesné i duševní, jeho okamžitá situace v rodině. Musí být zhodnoceny aktuál-ní problémy rodiny a přijata eventuální opatření. Současně je nutné začít rozplétat celý kom-plex příčin a problémů, které ke krizové situaci v rodině vedly, tak aby mohl být zahájen pro-ces dlouhodobé pomoci dítěti a rodině, s předpokladem, že tato pomoc má šanci na úspěch. Prvotní je zájem dítěte a případný konflikt zájmů je třeba vždy řešit ve prospěch dítěte.
Terapie Vlastní terapie vždy vychází z komplexního rozboru celého případu. Tam, kde je zachyce-na individuální psychopatologie či alkoholismus, nebo drogová závislost rodičů, je nezbytné se terapeuticky soustředit na tyto prolémy. Ve většině ostatních případů se pak jako nejúčin-nější ukazuje kombinace cílené soc. pomoci s paralelní psychoterapií pro rodiče i pro dítě sa-motné. Lze také volit kombinaci individuální terapie dítěte s individuální nebo skupinovou terapií rodičů a s terapií rodinnou. V terapii je velmi důležité zaměřit se na rozvoj nových vzorců chování u dítěte i rodičů, které umožní i změnu jejich vzájemné interakce. Hlavní je, aby si dítě osvojilo takové způso-by chování, které by byly pro rodiče méně rozčilující a více odměňující než ono vyhýbavé a ambivalentní chování. Většina novějších přístupů k problematice sexuálního zneužívání zdůrazňuje pomoc dítěti při zvládnutí traumatu a pomoc při rekonstrukci rodinného systému, odehrálo-li se toto zne-užití v rámci rodiny. I v případě, že represivní opatření vedou k potrestání pachatele, zbývající část rodiny, často včetně sourozenců, potřebuje odbornou pomoc. Udržet v terapeutické situa-ci neobviňující postoj, resp. ubránit se nadměrné identifikaci s obětí a přitom mít porozumění pro pozici dítěte, je velmi těžké, ale zdá se být podmínkou pro uplatnění dalších terapeutic-kých postupů, které máme k dispozici. Je také nezbytné přizpůsobit nároky terapie často snížené intelektové kapacitě a odlišnému kulturnímu zázemí rodin a nutná je vždy velmi těsná spolupráce se sociální péčí. Je nutné také počítat s tím, že rodiče často nejsou pro terapii motivováni, na setkání nechodí pravidelně, a když už, tak jsou pasivní a spolupráce s nimi je velmi obtížná. Zajištění spolupráce a navázání kontaktu tedy závisí především na dovednostech a speciálním výcviku psychoterapeuta. Poda-ří-li se rodiče do terapie zapojit, existuje obecný předpoklad, že je pak možné zachovat až 90 % rodin bez rizika dalšího ohrožení dítěte. Také postižené děti, ať už zůstanou v prostředí původní rodiny, nebo jsou z rodiny odebrá-ny, vyžadují různě dlouhou individuální či skupinovou terapii. Měli bychom se zaměřit pře-devším na zpracování prožitých traumatických zážitků dítětem a na získání pocitu bezpečí a důvěry v mezilidských vztazích, dále pak na rozvoj nových sociálních vzorců chování, jak již bylo zmíněno výše. Dítě by mělo v terapeutickém prostředí ( zaváděny jsou např. terapeutické školky ) se senzitivním pečovatelem zažít nové zkušenosti a vztahy a naučit se reagovat pozi-tivněji a tím pomáhat udržovat nově ustanovené vzorce uspokojivé interakce i v rodině. Dalším důležitým cílem terapie je získání reálného pohledu na vlastní rodiče a přijetí vlastní minulosti a také zlepšení sebepojetí dítěte, aby se nadále necítily bezvýznamné a méněcenné. Je nutné se proto zaměřit na změnu sebedestruktivních postojů a atribucí a na celkové posílení sebejistoty a sebedůvěry dítěte. Je důležité, abychom si uvědomili, že jestliže chceme dítěti pomoci, je nezbytné nejprve navázat kvalitní vztah důvěry, což může být velmi obtížné. Dítě musí překonat pocit izolovanosti, ale i pocit viny za zneužití či ohrožení celistvosti rodiny. Atmosféra musí být uvolněná a terapeut musí být připraven především věřit dítěti.
5
Prevence 1. Prevence primární – cílem je podpora zdravého vývoje dítěte a rodiny, ovlivňování postojů veřejnosti, vytváření příznivé společenské atmosféry, vytváření programůzaměřených na vzdělávání rodičů, pedagogů a vychovatelů. Jde tedy o kvalitní přípravu dětí na manželství a rodičovství už od nejrannějšího věku, dále o programy pro těhotné ženy a nastávající otce (,,tzv. školy rodičovství“) a o posilování vztahu obou rodičů k dítěti ihned po jeho narození. 2. Prevence sekundární – je zaměřena na vyhledávání rizikového prostředí a rizikových jedinců. Ve snaze zachytit rodiny, kde je dítě ohroženo do budoucna týráním či zaned-báváním, již byla vytvořena celá řada dotazníků a posuzovacích škál, nejcitlivější jsou ovšem ty, které jsou založené na přímém pozorování interakce rodičů s dítětem. Např. sexuální zneužívání se nejčastěji projevuje v kontextu rodiny, proto byla snaha najít charakteristiky, které by popisovaly povahu matky, otce i dítěte v takovém systému. Usuzuje se na patriarchílní rysy rodiny s malým prostorem pro soukromí a práva dru-hých. Otec bývá popisován jako dominantní, kontrolující a zastrašující ostatní členy rodiny, mimo rodinu ale sociálně inhibovaný, málo schopný vivinout jiné sociální vztahy. Matky bývají viděny jako pasivní, emočně deprivované, depresivní, infantilní. Nebývají schopny akceptovat obvyklý manželský vztah včetně sexuality, na dceru přenášejí vlastní povinnosti. Zneužívané dcery bývají popisovány obvykle jako nej-starší, fyzicky a sexuálně atraktivní a mívají špatný, odcizený vztah s matkou. Prevence je tím účinnější, čím dříve je zahájena, proto se většinou začíná pracovat s rodiči již v době těhotenství. Existuje např. program ,,Překonání minulosti“, který pracuje především s matkami, které byly samy v dětství týrány nebo zneužívány. 3. Prevence terciární – o té mluvíme tehdy, když k násilí nebo k jinému ublížení dítěti již došlo a je třeba zajistit, aby se neopakovalo a aby poškození k němuž došlo, bylo ve svých důsledcích omezeno na minimum. Z diagnostických závěrů musí vycházet terapeutická, pomocná a ochranná opatření ve prospěch dítěte.
Důsledky týrání v dospělosti Zafixovaná zkušenost dítěte s týráním nebo zneužíváním vede ke vzniku nízkého sebehod-nocení, slabé sebedůvěry a nedostatečné sebeúcty. Oběti mívají i v dospělosti pocit bezvýznamnosti. Zkušenost s týráním vede ke ztrátě schopnosti přiměřené sociální orientace a z toho vyplývají potíže v mezilidských vztazích. Protože nebyla nikdy vytvořena vazba zá-kladní důvěry k nejbližším lidem a tím pádem ani k okolnímu světu, jsou tito lidé podezíraví a převládá u nich negativní očekávání. To často vede k izolaci a submisivnímu chování, které provokuje okolí k tomu, aby s takovými jedinci jednalo opět ponižujícím způsobem. Tím do-chází k potvrzení jejich představy o vlastní méněcennosti. Jindy jsou oběti týrání naopak bezohlední a agresivní. Je to jejich způsob obrany vůči světu, kterému nemohou důvěřovat a je pro ně nebezpečný. Existuje riziko, že týraný jedinec začne používat stejných způsobů chování, které zažil sám jako dítě. Tento vzorec agresivního chování se potom může přenést do budoucnosti a stává se součástí rodičovské role. Týrané děti se tedy s větší pravděpodobností stávají týrajícími rodiči. Sexuální zneužívání v dětství většinou vede k ovlivnění vztahu jedince k sexualitě i v do-spělém věku. Jedním extrémem je ztráta sexuálních zábran, která je důsledkem násilného narušení sexuálního tabu v dětství. Může to vést k promiskuitě, prostituci nebo sexuální lho-stejnosti. Opakem jsou sexuální dysfunkce. Zneužívání může být pro dítě tak traumatické, že se sexuální aktivita asociuje s nepříjemnými pocity, se studem, ponížením a odporem. Násled-kem jsou problémy v partnerských vztazích a přetrvávající sociální izolace. Z toho vyplývá, že u sexuálně zneužitých lidí je zvýšené riziko neschopnosti partnerského soužití. Obecně tedy vede traumatická zkušenost dítěte vystaveného týrání nebo jinému druhu trýznění k různému stupni deprivace, která je spojena s narušením obrazu o sobě, ale i o okolním světě. Jednotný klinický obraz psychicky, citově a sociálně deprivovaného dítěte však neexistuje. Pokud se nezdaří individuální nebo skupinovou terapií zvládnout tuto depri-vaci, bývá narušen vývoj osobnosti a to především schopnost navazovat sociální vztahy. 6
