Symptomatická léčba RS a Sociální a posudková problematika
Praha, 8.4. 2013 MUDr. Marta Vachová 1
Symptomy RS „Roztroušená v prostoru CNS“
Spasticita - tonické či klonické křeče (55%) x 27% preskripce Bolest - parestezie, dysestezie, obličejová bolest, neuralgie (87%) x 28% preskripce Únava - vadí teplo (75%) Paroxysmální stavy, dysautonomie, dyskineze Deprese a jiné psychiatrické potíže (60%) – kognice, psycholog, psychiatr Mikční a sexuální potíže (75%) - urolog 2
Symptomatická léčba - zásady
Aktivně pátrat – dotaz na jednotlivé symptomy, pohovor s pacientem Řešit jen podstatné z hlediska pacienta Úprava životosprávy Racionalizace základní léčby RS a účelná komedikace jejích vedlejších účinků Volba preparátů, které řeší více symptomů zároveň (aktivační antidepresiva, antiepileptika v léčbě bolesti a spasticity) CAVE – vedlejší účinky léčby, polypragmazie, interakce 3
1. Chyba – neléčená ataka
Nové příznaky – akutní rozvoj nových neurologických příznaků nebo zhoršení těch stávajících, které trvá alespoň 24 hodin, minimálně 30 dnů po předchozí atace, bez febrilního stavu = ATAKA Terapie: 3-5 g SoluMedrolu během 3-7 dnů i.v. nebo orálně (grap – CyA, QT, statiny), event. 1g CPA, intrathekální aplikace kortikoidu či plazmaferéza. 4
2. Chyba – nepodaná léčba
Potíže komentovány jako součást základního onemocnění Rozhodnutí o symptomatické léčbě – diskuze s pacientem, vysvětlení vedlejších účinků a možností léčby. Obava před nadměrným užíváním léčiv: pokrytí vedlejších účinků kortikoidu??? či cytostatik. (gastroprotekce, KCl?, podpůrná léčba ??? – VD, gingo) 5
3. Chyba – nerozumná léčba
Polypragmázie – na každý symptom jiný lék či jejich kombinace. Nedostatečné dávkování mnoha preparátů Léčba jednoho symptomu může zhoršovat jiné příznaky (SSRI+sexuální dysfunkce, antidepresiva +únava či SF potíže) Nepostihnutelné lékové interakce: SSRI, TCA, NSA …… 6
Spasticita – základní léčba
Spasticita - tonická (trvalé zvýšení tonu) či fázická (bolestivé křeče), DKK - chůze Úprava životosprávy infekce - IMC, obstipace, bolest, dekubity, RHB, fyzikální metody Baclofen (10-120mg/d), tizanidin (2-36mg/d, analgetický a gastroprotektivní efekt). Kombinace (↓D, ↓NU – centrální útlum, suchost v ústech), vyšší dávka na noc Tetrazepam (25-150mg/d) rozvoj tolerance, tolperison (150-450mg/d) či thiokolchikosid (8-16mg/d). Fázický typ lze ovlivnit antiepileptiky: gabapentin (300-3600mg/d) a levetiracetam (1000-3000mg/d), clonazepam (0.5-2mg/d). 8
THC
Sativex - nabiximol
CBD
mucoorální spray 1vstřik 100μl extrakt z Cannabis sativa L., folium cum flore odpovídá 27 mg delta-9-tetrahydrocannabinol a 25 mg cannabidiol. 0.04 mg alkoholu AE: sucho v ústech, dráždění v krku, nevolnost, úzkostlivost, TF, TK, řízení?? KI: schizofrenie i v RA, alkoholismus, epi záchvaty, závažné arytmie 9
Funkce canabinoidu
Až 30% populace receptory modifikovány a THC nefunkční CB1 (centrální efekt), CB2 imunitní systém (redukce zánětu) THC agonista CB1 a CB2, CBD antagonista CB1 Synergické působení CBD snižuje psychoaktivitu a sedaci THC 10
Dávkování a podání spraye
1. 14 dnů titrace po 1 vstřiku večer, postupně navyšováno na průměrných 8 vstřiků 3-0-5, max dávka 12 vstřiků, co nejdále od jídla Na tváře či pod jazyk, místa střídat, lépe pauzy mezi střiky až 15 minut, ranní dávka až do poledne, odpolední po 16. hodině Uchování 2-8 st, ale používaná ampule až 6 týdnů do 25 stupňů Ko po 4T ohledně efektu Schváleno v ČR spasticita a bolest Není hrazeno ze ZP Hradí pacient cca 19000,-/M 11
Spasticita nereagující na běžnou léčbu
Botulotoxinu A i.m.- fokální adduktorová spasticita (off label) Intrathekální baclofenová pumpa - s těžkou spastickou paraparézou Intrathekální triamcinolon acetonid v dávce 40mg (celkem 6x během 3 týdnů). Neurochirurgické či korekční ortopedické výkony. 12
Fampridine 4 - aminopyridin s prodlouženým uvolňováním
Indikováno k symptomatické léčbě – vylepšení chůze u nemocných s RS Blok kaliových kanálů – vylepšení přenosu nervovým vláknem, schváleno v ČR u nemocných s EDSS 4-7 10 mg 2xd, efekt necelých 50% nemocných, Ko po 2 týdnech léčby Komplikace – epileptické záchvaty, poruchy srdečního rytmu, renální dysfunkce 13
Bolest I.
45-65% nemocných, prevalence stoupá s rostoucím EDSS a délkou trvání nemoci.Cluster (únava, bolest, deprese) Akutní (paroxysmální), i chronické bolesti. 30 % centrálního neuropatického původu – neuralgie NV – přechodová zóna, gama nůž. 1. volba antiepileptika: gabapentin (12003600mg/d), pregabalin (150-600mg/d), carbamazepin – interakce (300-1600mg/d). 2. volba: valproát (600-1200mg/d), lamotrigine (200-400mg/d), fenytoin (200300mg/d) či topiramat (migrény 100mg/d) 14
Bolest II.
Klasická analgetika, NSA a opioidy - léčba další linie. Paroxysmálních bolestivé stavy clonazepam (48mg/d) nebo lidocain (mast či náplasti), či jeho derivát mexiletin (300-400mg/d). Amitriptylin (50-75mg/d) palčivé chronické dysestezie Z ostatních antidepresiv byl částečně prokázán i efekt SSRI (sertralin, citalopram) a bupropionu. Canabinoidy - orální spray Muskuloskeletální bolest - RHB, akupunktura, farmakoterapie klasických vertebroalgií. Postherpetické neuralgie u imunosuprimovaných 15
Únava I.
Únava - nedostatek fyzické a/nebo psychické energie, narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem. Primární - vlastní zánět a poškození CNS Sekundární - vedlejší účinky léčiv, deprese, častá hypothyreosa, anemie, chronická infekce (IMC), špatná kvalita spánku. Úprava životosprávy: spánkový režim, řešit depresi, metabolické dysbalance či poruchy krvetvorby (anemie, makrocytoza). Aerobní cvičení a „konzervace“energie Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), 30-45 minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin. 16
Únava II. Účinná látka
Firemní název
Dávkování
Vážné vedlejší účinky
amantadin
Viregyt K® PK-Merz®
100-300mg/d Zrakové halucinace
modafinil
Vigil®
100-200mg/d Nervozita, neklid
bupropion
Welbutrin SR®
150-300mg/d EPI, anorexie
methylphenidat Ritalin
20-30mg/d
Abusus ?
Pemoline *
Cylert®
40-60mg/d
Hepatotoxicita
4-aminopyridin
Fampyra®
20mg/d
Poruchy vědomí
* Není dostupné v ČR
®
17
Deprese
Deprese – nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, cca 50% nemocných s RS, 7.5x vyšší riziko TS, abusus benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu. Komplikace – zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje (zvýšení IF ɤ). Volba medikace s optimálními vedlejšími účinky SSRI – sexuální dysfunkce, SARI (trazodon 75400mg/d) anxiolytický účinek, příznivé ovlivnění sexuality SNRI (venlafaxin 75-225 mg/d) Ko TK NaSSA (mirtazapin 15-45 mg/d) váhový přírůstek, NDRI (bupropion SR 150-300 mg/d), stimulující, příznivý efekt na sexuální fce, anticraving 18
Dysfunkce močových cest
Neurogenní MM – 75-80% nemocných s RS. Mikční deník, UZ reziduum, urodynamika? – urolog Režimová opatření – aktivní pátrání po IMC, pitný režim, posilování pánevního dna, brusinkový džus, nedráždivá strava, urologický čaj) Hyperaktivita detrusoru – snížení skladovací kapacity MM, urgence, polakisurie, nykturie, inkontinence – nejčastější problém. (anticholinergika, ADH - nykturie, BTX) Hypoaktivní detrusor – nedostatečné vyprázdnění -retence (Credé, autokatetrizace, alfalytika, nácvik relaxace) Detrusor sfinkterová dyssynergie –startovací obtíže, urgence, nedostatečné vyprázdnění – retence v kombinaci s inkontinencí (kombinace předchozích), PMK, epicystostomie 19
Ostatní symptomy Vegetativní
dysfunkce dysfagie Mendelsohn, hypersalivace – AMT, obstipace – vláknina,RHB, lactulosa Paroxysmální fenomény – EPI 4%, nystagmus (CBZ, baclofen, memantin?, clonazepam) Třes a jiné dyskineze (RLLS), mozeček (clonazepam, propranolol, ondansetron) 20
Režimová opatření
Udržování fyzické kondice prevence viroz – amantadinn100mg/d (od října do konce dubna), nedoporučujeme očkování, pouze proti tetanu při poklesu protilátek Gravidita v klidové fázi, bez cytostatik, otěhotní většinou na DMD, po zjištění vysadit, porod přirozenou cestou, epidurální analgezie možná, kojení 2M
prevence osteoporozy při kortikoidní léčbě (Ca 1g/d + Vitamin D3), vitaminoterapie ?? – zdravá výživa, bez alergenů (lepek) alternativní medicína ??? – Wobenzym, pupalka, kombucha, homeopatika, včely – možné, zbytečné
21
Nedostatek
Vitamin D
v graviditě, dětství a rané dospělosti je jedním z rizikových faktorů rozvoje RS Nízká hladina = vyšší riziko progrese RS a relapsů Deficit – pod 20ng/ml (50nmol/l) (až 50% populace USA Insuficience – 20-30 ng/ml (50-75nmol/l) Norma 30-60ng/ml (1ng/ml=2.5nmol/l) Toxicita nad 150 ng/ml (↑↑↑ Ca) 22
Terapeutické doporučení
Toxické hladiny nad 375nmol/l a denní příjem vyšší než 50 000IU/d – hyperkalcemie, hyperfosfatemie, resorbce kosti, ledvinné kameny a poškození, žízeň, polyurie, anorexie, vomitus obstipace, HT ren původu Bezpečné 10 000IU/d, do 250 nmol/l bezpečné - vit D3 lépe dlouhodobě než vit D2, udržovat hladiny 100-150nmol/l, if deficit pak 50 000IU/T vitamin D2 cps 300 000IU á 6-8T, pak udržovat hladinu vitD3 (46gtt Vigantolu) Gravidita 4gtt/d=2000IU, není teratogen, pouze hyperkalcemie 23
Sociální problematika I.
Onemocnění celé rodiny - komunikace s rodinou nemocného, edukace, změny afektivity a emoční labilita Kompenzační pomůcky – umožní zlepšit kvalitu života při selhání farmakologické Tp, ergoterapeut, žádosti RL – CAVE FH u DMD Sociální pracovník – příspěvky na mobilitu, na péči, bezmocnost, přestavby hygienických prostor, bezbariérové vstupy do domu Průkaz mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P) – systém posuzování změněn v rámci sociální reformy od 1.1.2012, ZTP/P „ztráta DKK anatomická či funkční“ 24
Sociální problematika II
Pracovní zařazení – na počátku nemoci není nutné měnit práci, ani snižovat pracovní schopnost Vždy záleží na konkrétním případě, stupni postižení a reziduu po předchozích atakách Posouzení invalidity se řídí zákonem č. 306/2008 Sb, o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, a o důchodovém pojištění, prováděcí vyhláška 359/2009, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění Procentní míra poklesu hodnocena podle stupně EDSS 25
Invalidita Řízení
o přechodu z DPN do invalidity z moci úřední je s účinností zákona č. 187/2006 od 1.1. 2009 zrušeno Žádost podává občan sám na OSSZ, nejdříve 3 měsíce před dnem od kdy PID/ČID žádá Kromě splnění poklesu schopnosti trvalé výdělečné činnosti nutná i účast v důchodovém pojištění po určitou dobu 26
Procentuelní zhodnocení invalidity u RS Lehčí poruchy se snížením celkové výkonnosti organizmu, mírné centrální ID I parézy a spastické paraparézy, případně stupně kombinace lehčího postižení několika FS, 35-49% pohyblivost zachována, ojediněle nutná dopomoc, EDSS 3.5-4.0 Středně těžké poruchy motoriky s ID II podstatným snížením výkonnosti, ev. časté stupně ataky s rychlou progresí, denní aktivity 50-69% podstatně omezeny EDSS 4.5-6.5 ID III Těžké ochrnutí, mozečkové postižení s stupně výraznou ataxií, porucha koordinace, porucha sfinkterů, denní aktivity těžce 70% a omezeny EDSS 7.0 a více
více
27
Závěr
Symptomatická léčba má nezastupitelné místo v péči o nemocné s RS Je nutné pečlivě vážit přínos a rizika vedlejších účinků léků. Rozhodnutí o léčbě a jejím typu je nutné konzultovat s nemocným a jeho volbu respektovat. Celkové povědomí o nemoci stále není uspokojivé, i mezi neurology zaměňována za jiné (číselné) diagnózy – G35 28
29
