Urologická problematika u pacientů RS MUDr.Varga Gabriel UK MU a FN Brno
Urologické symptomy u více než 80% pacientů s RS
u pacientů s chorobou déle než 10 let trvající až 96%
Koldewijn, EL et al. Relationship between urinary tract abnormalities and disease related parameters in multiple sclerosis. JUrol, 1995, 154, p.169-173)
60-80%
pacientov s SM sexuální dysfunkce
Zivadinov R et al.: Sexual dysfunction in multiple sclerosis : a MRI , neurophysiological an urodynamics study. J Neurol Sci, 2003, 210, p.73-76.
Dysfunkce mikce (dysfunkce DMC) komplex
symptómů DMC – LUTS. Dle ICS lze tyto symtomy rozdělit na mikční, jímací a postmikční. Symptómy jímací jsou v současné době označovány jako symptomy hyperaktivního m.m. –OAB.
OAB (over activ bladder) Klinický
syndrom soubor příznaků ukazujících na možnou dysfunkcí DMC. Charakteristickým znakem je závažná urgence, doprovázená častým močením (frekvencemi), nykturiemi a v některých případech urgentní inkontinenci.
Neurofyziologie mikce
M a beta3-adrenergní receptory
alfa- adrenergní
N-receptory
Lokalizace lézi
predilekční
oblast výskytu plaků cervikální segment míchy, zejména laterální kortikospinální (pyramidální ) a retikulospinální dráhy.
Supraspinální léze léze nad urovní pontínniho centra =(supraspinální léze, suprapontínni léze) zachována koordinovaná mikce, snížená schopnost korové inhibice mikčního reflexu. KO: urgence, neschopnost oddálit mikci (frekvence, urgence, resp. urgentní inkontinence).
Suprasakrální léze =léze horního motoneuronu je zachována reflexní mikce, ale většinou ve spojení s DSD v důsledku přerušení PMC a SMC Z
hlediska možného ohrožení HMC jsou nejzávažnější (méně než 1%).
Madersbacherova klasifikace neurogénnych dysfunkcí DMC
Urodynamika
Suprasakrální léze
Oppenheimer pomocí patologicko-anatomických studii prokázal, že u pacientů s RS se léze v suprasakrální oblasti vyskytují běžně . V 80% se vyskytují v cervikální oblasti. UD:Z důvodů narušení supraspinální inhibice autonnómních kontrakcí detuzoru dochází k projevům hyperactivity měchýře a iritačním mikčním symptomům včetně urigentní incontinence. Postižení retikulospinální dráhy vede k dysregulaci synergie sfinkteru a detruzoru=DSD = zhoršení evakuace
Subsakrální léze Philp
prokazal 18% výskyt lézí v sakrální oblasti UD: hypokontraktilita detruzoru (63%), nebo areflexii detruzoru (cca 5%). zhoršení evakuace měchýře až retence močová. Philp, T. et al. The urodynamics characteristics of mulptipl sclerosis. BJ Urol, 1981, 53, p.672-675
Cerebrální léze 60-90%
pacientů s RS.
(Francis , GS. Et al. Neuroimaging in mulptiple sclerosis. Neurol Clin, Clin, 1995, 13, p.147p.147-171.)
UD: hyperaktivita detruzoru s koordinovanou mikcií
Klinický obraz býva odrazem kombinací dysfunkcí močových cest charakterizovaných neurogénni hyperaktivitou nebo hypokontraktilitou detruzoru, a uretrální dysfunkcí 62% urgence, polakisurie,nykturie, z toho 67% p.má synergickou mikcí 33% p. má DSD retardace mikce, nutnost vynaložení zvýšeného intraabdominálního tlaku během mikce, přerušovaná mikce, pocit tlaku v podbřišku, prolongovaná mikce
Klinický obraz DSD u pacientů s RS je zřídka spojena s postižením HMC (méně než v 1%). cca 20% hypokontraktilita detruzoru během mikce, projevující se opět obstrukčními příznaky jako v případě DSD RS je choroba “ dynamická”, dynamické jsou i změny fce DMC v průběhu onemocnění.
Konsekvence dysfunkce DMC Incontinence Recid.
uroinfekce cystolitiáza možnost poškození HMC s rozvojem CHRI zhoršení QOL.
Terapie- konzervatívní postup
selfkatetrizace inkontinentní pomůcky : Vložky Kolektory Kondomový urinal Pleny Katetre, epicystostomia
Terapie – konzervatívní Farmakologická th ATB parasympatolytika a spasmolytiká (anticholinergiká)propanthelin bromid, hyoscyamin´sulfat, oxybutinin hydrochlorid, trospium chloride, tolterodin, fesoterodin, propiverin, solifenacin, darifenacin ) Sympatomimetiká (betamimetiká) tricyklické antidepresíva – (imipramin) intravezikální aplikace vaniloidů – desenzibilizace Cnervových vláken – rostlinný extract rodu Euphorbia resiniferatoxin (ultrapotentní analog capsaicinu ) Botulotoxin A (Botox, Dysport)- presynaptická blokáda uvol.ACH alfa blokátory inhibitory PG lokálne anestetika k selektívnej blokáde S3 (uni alebo bilaterálne) blokatory Ca kanálov (nifedipin)
Terapie – konzervatívní
- neinvazívní neurostimulace – cílem je ovlivnění fce cílového orgánu pomocí stimulace nervových vláken zasobujích příslušný organ (Stollerova aferentní neurostimulace tibiálního nervu, transkutánni neurostimulace n.pudendus, transvag. a tranrekt. NS
- neuromodulace- ovlinění řídícího nervového centra stimulací nervových dráh (kteréí nemusí příslušný organ inervovat) za účelem obnovení normální activity centra resp. odstránění jeho patologické activity.
Terapie chirurgická Parciální
myektomie, autoagmentace střevním segmentem, sfinkterotomie
rezervovaný
přístup pro neurogénny m.m. z jiných příčin. V terapii RS prakticky nepoužívané.
Zhrnutí Cíl urologické péče o pacienty s RS: zajistit
evakuci m.m. bez PVR Dosáhnout optimální kontinenci moči zachovat funkční stav ledvin a HMC zlepšit QOL
Děkuji za pozornost
