SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB Mengisi blangko permohonan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah dan Camat setempat dilampiri : a. FC bagi pemohon perorangan dan Akta pendirian bagi pemohon Badan Hukum (rangkap 3); b. FC sertifikat tanah pekarangan / surat keterangan kepemilikan
tanah,
IPPT
/
ijin
perubahan
penggunaan tanah pertanian (rangkap 3); c. Gambar teknis bangunan lengkap (rangkap 3); d. Rekomendasi dari Depag dan FKUB (khusus bangunan tempat ibadah); e. Perhitungan
Struktur
(khuasus
bangunan
bertingkat / bentang panjang); f. Ijin Lokasi / Surat Keterangan Perolehan Tanah dan Penggunaan Tanah, (SKPPT) (Khusus bangunan usaha bagi pemohon yang berbadan Hukum dan bangunan perumahan); g. Fc surat pemberitahuan pajak terhutang bumi dan bangunan
(SPPT-PBB)
terbaru
dan
bukti
pelunasannya; h. Dokumen ganggunan
analisis terhadap
mengenai lingkungan
dampak atau
dan upaya
pemantau lingkungan (UPL) upaya pengelolasan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban; i. Membayar biaya retribusi; j. Surat keterangan dari Kades / Lurak bahwa tanah tersebut tidak bermasalah untuk pengajuan IMB. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Jl. Raya Boyolali – Klaten Km. 3. Kalurahan Kemiri, Kecamatan Mojosongo, Kabupaten Boyolali Telp. / Fex. (0276) 331105, 321678 Kode Pos 57321
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 1. PEMOHON Nama lengkap
:
Alamat lengkap
: Dk/Kp. : Ds/Kel. :
Kec. :
Kab./Kota : No. Telp.
:
Badan / Lembaga yang diwakili
:
2. LOKASI LETAK BANGUNAN Terletak di
: Dk/Kp. : Ds/Kel. :
Diatas tanah Hak
:
Nama Pemilik Tanah
:
Nomor
:
Tanggal
:
SKPPT/IPPT *)
: No.
Kec. :
: Tanggal,
3. Gambar Rencana / Syarat Lain Gambar rencana arsitektur
:
Gambar rencana kontruksi *)
:
4. Gambar Kontruksi Bangunan 5. Peruntukan Bangunan : 6. Isi ringkasan permohonan
: : 1. Mendirikan
2. Memperbaiki
(lingkari yang sesuai)
Boyolali, …………………….. PEMOHON,
(………………………………) Mengetahui : Kepala Desa/Lurah
Camat,
(…….………………………………)
(……………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Alamat : Jl. Raya Boyolali - Klaten, Km.03, Telp./Fax. (0276) 321105, 321678 Kemiri,Mojosongo,Boyolali 57321 www.bpmppt.boyolalikab.go.id email :
[email protected]
BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : . Pada hari ini___________ tanggal ____________ bulan _____________ tahun _________ yang bertanda tangan dibawah ini, telah mengadakan pemeriksaan di lokasi tempat bangunan yang di mohonkan Izin Mendirikan Bangunan terhadap : Nomor Permohonan IMB
:
Nama Pemohon
:
Letak Bangunan
:
Hasil pemeriksaan lapangan terhadap permohonan izin tersebut diatas adalah : 1. Kondisi di lokasi
:
Belum ada kegiatan pembangunan Sedang proses pembangunan …… %
____________________________________________________ ____________________________________________________ 2. 3. 4. 5.
Bangunan berada di tepi jalan________________________________________________ Jarak antara as jalan dengan bangunan terdepan _________________________________ m Peruntukan bangunan ______________________________________________________ ________________________________________________________________________
Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan. Telah membenarkan semua isi Pemeriksaan lapangan ini Pemohon izin
(……………………………….)
Petugas Pemeriksa lapangan 1. NIP. 2. NIP. 3. NIP. 4. NIP. 5. NIP. 6. NIP.
BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Ka. Bidang Pelayanan Perizinan Non Investasi
Tanda tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah pekarangan atas nama : Nama
:
Nomor
:
Kelas
:
Luas
:
Tiadak dalam status sengketa dengan pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali, ………………………… Yang menyatakan, Meterai 6000
(…………………………) Kepala Desa / lurah,
(……………………………) NIP.
Persetujuan : Nomor : Tanggal : KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI
Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di – BOYOLALI
EL RUSDIJANTI HL, SH. Pembina Utama Muda NIP. 19571005 198503 1 019.
Diisi oleh pemohon SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR (SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR) MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG ___________________________________________________________________________________ DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor ………………………
Tanggal ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor ……………… tanggal, …………… tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Izin. (lingkari angka yang dimaksud)
Memperoleh SIUI 1. SIUI Baru. 2. Pendaftaran Ulang SIUI. 3. Pembaharuan SIUI
1) diisi oleh Dinas
II. Status Perusahaan
: Tunggal / Pusat / Cabang2)
III. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Penanggungjawab
:
3. Bentuk Perusahaan
:
4. Alamat Perusahaan
:
- Jalan / lorong (gang)2)
:
- Dukuh dan RT / RW
:
- Desa / Kalurahan
:
- Kecamatan
:
- Telepon / Fax.2)
:
5. Pendidikan Terakhir
: SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2)
6. Status tempat Usaha
:
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 8. Merk Perusahaan
:
9. Nama Suami / Istri2)
:
IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3) 1. Nama Perusahaah
:
2. Alamat
:
3. Nama Pemilik / Penanggungjawab : 4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab : 5. Jenis Produksi / KLUI
:
6. Komoditi Industri
:
7. Nomor / tanggal IUI / TDI
:
V. Lokasi dan Luas Tanah 1. Lokasi a.
Lahan Peruntukan Industri (LPI)
b.
Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut
c.
Di luar Kawasan Industri/
d.
Kawasan Berikut 2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu di buatkan lembar sendiri
Kompleks Industri (PIK/LIK)
Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong a. Produksi No
Jenis Produk
Kapasitas
Produk Rill
Keterangan
terpasang/ Tahun
b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan Produksi No
Jenis Mesin/
Jumlah
Peralatan Utama a.
Dalam Negeri
b.
Impor
Kapasitas
Merk
Negara
Harga *)
Terpasang dan
Dan Tahun
Asal
Rp.000 )
Spesifikasi
Pembuatan
(eks impor)
*) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..…………. 2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran No
Jenis Mesin/
Jumlah
Peralatan Utama a.
Dalam Negeri
b.
Impor
Kapasitas
Merk
Negara
Harga *)
Terpasang dan
Dan Tahun
Asal
Rp.000 )
Spesifikasi
Pembuatan
(eks impor)
Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..…………. 2) Coret yang tidak perlu c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan baku (digunakan selama 1 tahun)
No a.
Nama Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Negara
Harga *)
Asal
(Rp.000)
Negara
Harga *)
Asal
(Rp.000)
Keterangan
Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor (eks impor)
2) Bahan Penolong No a.
Nama Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Keterangan
Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor (eks impor) *) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( VII.
)……..……………
Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
Pabrik dan Sarana Produksi 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik
: Bulan ……………... Tahun …………………..
2. Penyelesaian Pembangunan Sarana
: Bulan ……………... Tahun …………………..
Produksi VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah
: Rp ……………………………………………..
b. Bangunan
: Rp ……………………………………………..
c. Mesin / Peralatan
: Rp ……………………………………………..
d. Dan lain-lain
: Rp ……………………………………………..
2. Modal Kerja : a. Bahan baku untuk ……… Bulan : Rp …………………………………………….. b. Upah
: Rp ……………………………………………..
c. Dan Lain-lain
: Rp ……………………………………………..
3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri
: Rp ……………………………………………..
b. Pinjaman
: Rp ……………………………………………..
2)Coret yang tidak perlu IX.Tenaga Kerja 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia :
a. Tenaga Administrasi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
2. Penggunaan Tenaga Asing a. Tenaga Administrasi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran
: Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
d. Negara Asal
: ………………………………………………….
e. Jangka waktu tinggal di Indonesia : …………………………………………………. X. Pemasaran 1. Dalam Negeri
: ………………………….. %
2. Ekspor
: ………………………….. %
3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi)
: ………………………………………………….
XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No
Lokasi Gudang
Luas
Jenis barang yang disimpan
Keterangan
XII. Peralatan Kemetrologi No
Jenis UTTP
1.
Ukuran
2.
Takaran
3.
Timbangan :
4.
5.
-
Timbangan Meja
-
Centisimal Bobot
-
Dacin Logam
Perlengkapan -
Anak Timbangan
-
Lainya
Tangki penyimpanan BBM
XIII. Sumber Daya Energi
banyaknya
Tahun Peneraan
No
Nama dan Spesifikasi
Satuan
Kapasitas
Jumlah
Terpasang
Pemakaian /
Keterangan
Tahun 1.
2.
Air a. ABT
Liter/detik
b. APT
Liter/detik
Energi Penggerak a) Listrik -
PLN
KVA
-
Milik Sendiri
KVA
b) Gas
Mmcf/hari
c) Lain-lain XIV. Pengendalian Pencemaran a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No
Jenis
1.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
Volume
Satuan
Cara Penanganan Limbah *)
4. Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL
*)
- RKL
: Rencana Pengelolaan Lingkungan
- RPL
: Rencana Pemantauan Lingkungan
- AMDAL
: Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
- UKL
: Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL
: Upaya Pemantauan Lingkungan
- SPPL
: Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan
2)Coret yang tidak perlu
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Boyolali,………………………… Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2) …….………………………………………………. 4) ………………………………. Catatan :
Catatan :
1. Lembar Pertama
: Kepala Dinas
2. Lembar Kedua
: Arsip Perusahaan yang bersangkutan
3) Coret yang tidak perlu 4) Tanda tangan pemilik / Direktur/ penanggung jawab perusahaan dan materei Rp. 6.000,(enam ribu rupiah)
