Swiss Re Postbus 194 1180 AD Amstelveen
KEURINGSFORMULIER Naam van de keurend arts: ……............................................................................................................... ……………………………………………………….
Tel.:
Adres: ………………………………………………………………………. Postcode: ………………………………. Woonplaats: ……………………………………………………………………..
ALLE VRAGEN DUIDELIJK BEANTWOORDEN, STREPEN KUNNEN NIET ALS ANTWOORD GELDEN. Naam en voorletters ………………………………………………………………………………..
Beroep
………………………………………………………………………………………………… Adres ……………………………………………………………………………………………………….
Sedert wanneer
…………………………………………………………………………………… Postcode/woonplaats ………………………………………………………………………………
Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden
………………………………….. Telefoon
…………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum ............. dag …………………… maand ……………………….. jaar
Gehuwd,
Leeftijd ……………………………………………………….. jaar Geslacht m/v …………………………………………………………………………………
Familiegeschiedenis
In leven
(zo nauwkeurig mogelijk invullen)
leeftijd
ongehuwd,
samenwonend,
wed.,
gescheiden
sedert wanneer?
Overleden Gezondheidstoestand
Leeftijd bij overlijden
Doodsoorzaak
Vader Moeder Echtgenote/echtegenoot/partner Broers, aantal Zusters, aantal Kinderen, aantal
Komen of kwamen in uw familie (grootouders, ooms, tantes) gevallen voor van: Erfelijke ziekten Kanker Suikerziekte Beroerte Zenuw- of zielsziekten Vallende ziekte Hart- en vaatziekten Drankzucht Spierziekten Nierziekten Zelfmoord Ziekten van het bewegingsapparaat Bloedziekten Neurologische aandoeningen Welke ziekte(n) en bij wie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANAMNESE (door de keurend arts op te nemen.) Wilt u waar nodig, de anamnese uitdiepen?
1. Voelt u zich meestal gezond?
2. a. b. c. d.
Hebt u of hebt u ooit geleden aan: aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel; pleuritis, asthora, bronchitis, hoesten, andere longaandoeningen; ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst; hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk;
e. f. g. h.
suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd cholesterolgehalte; aandoeningen van maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier; aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas, prostaat, geslachtsorganen; suiker, eiwit of andere afwijkingen in de urine;
i. aandoeningen van ledematen of gewrichten, acuut of chronisch reuma; spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen; j. rugklachten spit, hernia, ischias, tennisarm, voetbalknie, kromme rug; k. overwerktheid, overspanning, depressie, zenuwziekte; l. (kinder-)verlamming, toevallen, duizelingen, flauwtes, hyperventilatie, hoofdpijnen, migraine; m. bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten; n. huidaandoeningen, allergie, fistels; o. trombose, spataderen, open benen, kuitpijn bij lopen;
ja/nee
Toelichting (Bij elke ziekte of klacht vermelden: wanneer, hoelang, röntgenfoto's, hoelang niet gewerkt?)
p. tropische ziekten; q. enige aandoening, ziekte of gebrek, hier niet genoemd?
ja/neen
3. Wordt u thans nog behandeld? Door wie? Waarvoor? 4. Staat u thans nog onder controle? Van wie? Waarvoor? 5. Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen? 6. Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd? 7. Bent u goed bestand tegen flinke inspanning? (trappenklimmen, sport,enz) 8. a. Hebt u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, waardoor u langer dan 2 weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent geweest? Welke? Wanneer? Hoelang? Hebt u destijds een arbeidsongeschiktheidsuitkering genoten? b. Bent u thans volledig arbeidsgeschikt? c. Geniet u thans een uitkering voor ziekte of arbeidsongeschiktheid? 9. Wanneer hebt u het laatst een arts geraadpleegd? Waarvoor? 10. Wie is uw huisarts? Sinds wanneer? 11. Bent u wel eens geweest bij een specialist, fysiotherapeut, psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, hulpverlenersbureau of beoefenaar van een alternatieve geneeswijze? (bijv. homeopathie, acupunctuur, manueeltherapie) Wie? Waar? Wanneer? Waarvoor? 12. Bent u wel eens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting opgenomen geweest? Wanneer? Waarvoor? Hoelang? 13. Hebt u ooit een ongevalsletsel van enige betekenis gehad? Wanneer? Bij breuken: doorlopend in gewrichten? Wat waren de gevolgen? Volledig hersteld? 14. Hebt u ooit een operatie ondergaan? Wanneer? Waarvoor? Door wie behandeld? 15. Hebt u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen? Wanneer? Hoelang en waarvoor? Houdt u thans dieet? 16. Gebruikt(e) u geneesmiddelen? Welke? In welke dosis? Wanneer? 17. Is er röntgen- of echografisch onderzoek bij u gedaan? Waarvan? Waarvoor? Wanneer? Uitslag? Bestraald? 18. Hebt u wel eens een periodiek geneeskundig onderzoek of check up ondergaan? Waarom? Wanneer? Resultaat? 19. Is uw bloed wel eens onderzocht? bijv. op suikerziekte, nierziekten, cholesterol, hepatitis (geelzucht), sexueel overdraagbare aandoeningen, zoals syfilis of aids (HIV-test) Waarom? Wanneer? Waarop? Resultaat? 20. Hoe is de slaap? De eetlust? De ontlasting? De urinelozing? 21. Gewoonten (thans maar ook in het verleden) Rookt(e) u? Hoeveel per dag? Sedert welke leeftijd? Gebruikt(e) u alcohol? Welke dranken? Hoeveel per dag? Gebruikt(e) u drugs? Welke? Wanneer?
22. Bent u in de tropen geweest? Aan welke ziekten hebt u daar geleden? Wanneer? 23. Militaire dienst geheel vervuld? Zo neen, waarom niet? Bent u weleens afgekeurd? (bijv. voor een betrekking of als bloeddonor) Zo ja, waarom? Wanneer? Bent u ooit voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd? Is de verzekering steeds tot stand gekomen? Steeds aangenomen op de normale voorwaarden of tegen hogere premie, verkorting van duur of met andere beperkende bepalingen? 24. Alleen voor vrouwen. Lijdt u, of hebt u geleden aan menstruatiestoornissen, gynaecologische aandoeningen? Gebruikt u een anticonceptiepil? Indien zwangerschap bestaat, sedert wanneer? Hebt u ooit een miskraam gehad?
25. Hebt u nog iets mede te delen dat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is? Zo ja wat?
Toelichting
Ondergetekende verklaart dat de gestelde vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord. Ondergetekende is zich ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave de maatschappij van haar verplichtingen kan ontslaan. Getekend in tegenwoordigheid van de keurend arts te …………………………………………………………………………………………… de………………………..20………………. Handtekening keurend arts
Handtekening kandidaat-verzekerde
* De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader over te leggen gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing.
DE KEUREND ARTS GELIEVE OP ALLE VRAGEN EEN DUIDELIJK ANTWOORD TE GEVEN: STREPEN GELDEN NIET ALS ANTWOORD. Is deze kandidaat-verzekerde u bekend? Zo ja, waardoor ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Heeft de kandidaat-verzekerde zich gelegitimeerd? …………………………………………………………………………. Algemeen onderzoek
26. Gewicht (zonder kleren) Laatste jaar toegenomen Laatste jaar afgenomen Lengte (zonder schoenen)
Borstomvang bij max. inspiratie Borstomvang bij max. expiratie Buikomvang over de navel Halsomvang
kg kg kg cm
cm cm cm cm
27. Welke afkomst? (West-europees, Chinees enz.) 28. Welke algemene indruk krijgt u van de kandidaat-verzekerde? 29. Hoe is de psychische gesteldheid? (depressief, manisch, gespannen, nerveus, enz.) ja/nee
Toelichting
30. Zijn er afwijkingen aan huid, lymphklieren, schildklier, mammae?
31. Zijn er afwijkingen van de rug en wervelkolom? (kyphose, lordose, scoliose, spiertonus, functie, klopof schokpijn, Lasèque, enz.) 32. Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten? (atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen enz.) 33. Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (pees-, buik- en voetzoolreflexen, zijn deze symmetrisch, path. reflexen, tremoren) Hoe is de evenwichtszin? 34. Zijn er afwijkingen aan de ogen? (pupilreacties, nystagmus,arcus, enz.) Zijn er afwijkingen aan de oren? (otorrhoe) Hoe is het gezichtsvermogen? zonder correctie met correctie welke correctie Hoe is het gehoor?
fluisterstem in meters
rechter oog: rechter oog: rechter oog:
linker oog: linker oog: linker oog:
rechter oor:
linker oor:
35. Zijn er afwijkingen aan mond, keel, stem of spraak? Hoe is de toestand van het gebit? 36. Hart en bloedvaten. a. Hoe is de pols? (kwaliteiten, frequentie) b. Hoe is de bloeddruk? Wilt u, indien de bloeddruk te hoog is, deze op een voor de kandidaatverzekerde rustig moment, bijv. 's morgens, nog eens opnemen? Onderdruk is bij verdwijnen/zachter van tonen opgegeven.
Eventueel 1 e bepaling
systolisch diastolisch
c. Waar is de hartstoot te voelen? Is deze zichtbaar of heffend? Uitbreiding? d. Vindt u afwijkingen bij percussie (vergroting) of ausculatie (omschrijving van geruisen) van het hart? e. Vindt u afwijkingen aan buik-, been-, of voetarteriën? f. Zijn er veranderingen aan de venae? (varices) Zo ja: aard, plaats en toestand van de huid. g. Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem?
37. Borstkas en longen. a. Hoe is de vorm en beweeglijkheid van de borstkas? (symmetrisch, ruim beweeglijk) b. Hoe is de percussie en beweeglijkheid van de longgrenzen? c. Hoe is de ausculatie? Verlengd exspirium? d. Vindt u tekenen van emphyseem? (Indien er een hoestprikkel is, heesheid, versnelde ademhaling enz. dan graag beschrijving). 38, Buik en geslachtsorganen. a. Vindt u afwijkingen aan buik of buikinhoud? (lever of milt voelbaar) b. Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymides? c. Zijn er afwijkingen aan of om de anus?
ja/neen
Toelichting
2 e bepaling
na rust
volg. ochtend
na rust
39. Urine-onderzoek. Is de urine inderdaad door de kandidaat-verzekerde geloosd? Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of iets in de anamnese daartoe aanleiding geeft?
Welke onderzoeksmethode is gebruikt? Eiwit? Suiker? Soortelijk gewicht? Kleur? Sediment?
40. Eindoordeel. a. Hebt u nog iets omtrent de gezondheidstoestand van de onderzochte kandidaat-verzekerde op te merken? b. Hebt u de indruk, dat de kandidaat-verzekerde de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord?
41. Algemene opmerkingen: (zonodig gaarne overleg met de behandelende sector)
U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde informeren over de uitkomsten van uw onderzoek. Wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand zou kunnen komen. Voorts wordt u verzocht dit keuringsrapport in de hiertoe bestemde envelop rechtstreeks aan de medisch adviseur van de Swiss Re, Postbus 194, 1180 AD Amstelveen te zenden.
Bovenstaand onderzoek had plaats: op ……………………………………………………………… 20…………….., om ……………………………………………………….. uur voormiddag/namiddag te ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …. (stempel en handtekening van de keurend arts)
Postbank/bankrekening nr. ………………………………………………….. bij ……………………………………………….. t.n.n. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. te ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Het honorarium is conform tarieven COTG.
Accoordverklaring Voor een bloedonderzoek op HIV-antistoffen (zgn. Aids-test) in het kader van een aangevraagde verzekering met overlijdensrisico en/of arbeidsongeschiktheidsrisico. Ondergetekende: Naam en voorletters
: ..................................................
Geboortedatum
: ..................................................
Adres
: ..................................................
Postcode en woonplaats Telefoon
: .................................................. : ..................................................
geeft toestemming om bij hem/haar een bloedonderzoek te verrichten op HIV-antistoffen volgens de daartoe officieel geldende richtlijnen die mede in overleg met de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst zijn opgesteld. Het bloedonderzoek omvat de bepaling van cholesterol- en het glucosegehalte alsmede HIV-antistoffen door middel van Elisa test. Ondergetekende: -
wenst WEL/NIET* bekend te worden gemaakt met een SEROPOSITIEVE uitslag van het onderzoek; wenst de uitslag, indien SERO-POSITIEF, van het onderzoek te vernemen via:
a. huisarts Naam : .................................................. Adres : .................................................. Postcode en woonplaats : .................................................. b. Vertrouwensarts Naam : .................................................. Adres : .................................................. Postcode en woonplaats : .................................................. op de hierna omschreven wijze: .............................................. -
is zich bewust dat het resultaat van het onderzoek kan resulteren in het afwijzen van de gevraagde levensverzekering
Plaats
: ..................................................
Datum
: ..................................................
Handtekening
: ..................................................
* s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.
