Lampiran 1 Susunan Peneliti
Peneliti a. Nama Lengkap
: Dr. Samson Sembiring
b. Pangkat/Gol/NIP
: ---------------
c. Jabatan Fungsional
: -----
d. Fakultas
: Kedokteran
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Pembimbing a. Nama Lengkap
: Dr. Marshal SpB.SpBTKV(K)
b. Pangkat / Gol/NIP
: IV/b, 19610316 198611 1 001
c. Jabatan Fungsional
: Kepala Program Studi Ilmu Bedah
d. Fakultas
: Kedokteran
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 CARA KERJA
Persiapan pasien 1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul, 2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan. 3. Foto toraks dilakukan sebelum pleurodesis untuk memastikan bahwa paru-paru telah mengembang sepenuhnya. Mediastinum dilihat untuk menilai tekanan pleura di sisi efusi dan kontra lateral, 4. Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi sebelum pleurodesis utnuk menilai adakah obstruksi di bronkus yang memerlukan radioterapi atau terapi laser. 5. Anamnesa dan pemeriksaan fisik ulang 6. Dilakukan
pemeriksaan
hemodinamik
(tekanan
darah,
nadi,
frekuensi
pernapasan, suhu) 7. Hasil laboratorium dilihat ulang. 8. Bila belum terpasang insersi selang dada. Semua cairan pleura dibiarkan keluar sampai habis, atau produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya selang berada pada posisi posterio-inferior.
Universitas Sumatera Utara
Persiapan alat dan bahan 1. Alat-alat: Klem selang dada 2 buah Kateter tip syringe (60 ml) 1 buah Mangkuk steril 1 buah Sarung tangan steril Drape/duk steril Kassa steril 2. Bahan-bahan: Larutan povidon-iodin, 10 ampul lidokain 2% 1 ampul pethidin 50 mg Cairan NaCl 0,9% 3. Bahan sklerosing Povidon iodin 10%
: 20 ml,
Bleomycin
: 40-80 unit
Prosedur tindakan pleurodesis povidon iodin 1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien. 2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9%. 3.
Disiapkan O2.
Universitas Sumatera Utara
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kontralateral (sisi yang ada selang dada berada di atas), tempatkan handuk di antara pasien dan tempat tidur. 5. Selang dada di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari adaptor/WSD. 6. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam rongga pleura. 7. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui selang dada, kemudian klem kembali dipasang. Posisi pasien diubah-ubah agar lidokain merata di seluruh permukaan pelura. 8. Dengan menggunakan teknik steril, agen sklerosing povidon iodin 10% sebanyak 20 ml dicampur dengan 80 ml larutan saline di mangkuk steril. Aspirasi campuran dengan syringe. 9. Syringe dipasangkan pada selang dada, kedua klem dibuka, larutan diinjeksikan melalui selang dada. Bilas dengan NaCl 0,9%. 10. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan tertarik ke rongga pleura. 11. Klem segera dipasangkan kembali dan selang dada dihubungkan dengan adaptor WSD. 12. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis. Posisi tubuh pasien diubah-ubah (supine, dekubitus lateral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut. Rongga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20 cm H2O.
Prosedur tindakan pleurodesis bleomycin 1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien 2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9% 3. Disiapkan O2
Universitas Sumatera Utara
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kontralateral (sisi yang ada selang dada berada di atas), tempatkan handuk di antara pasien dan tempat tidur. 5. Selang dada di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari adaptor/WSD 6. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam rongga pleura 7. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui selang dada, kemudian klem kembali dipasang. Posisi pasien diubah-ubah agar lidokain merata di seluruh permukaan pelura 8. Dengan menggunakan teknik steril, agen sklerosing bleomycin sebanyak 60 unit dicampur dengan 50 ml larutan saline di mangkuk steril. Aspirasi campuran dengan syringe. 9. Syringe dipasangkan pada selang dada, kedua klem dibuka, larutan diinjeksikan melalui selang dada. Bilas dengan NaCl 0,9%. 10. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan tertarik ke rongga pleura 11. Klem segera dipasangkan kembali dan selang dada dihubungkan dengan adaptor WSD 12. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis. Posisi tubuh pasien diubah-ubah (supine, dekubitus lateral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut. Rongga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20 cm H2O.
Monitoring paska tindakan 1. Dilakukan foto toraks AP ulang pada hari ke-1 dan hari ke-30 2. Awasi tanda vital 3. Monitor drainase selang dada harian
Universitas Sumatera Utara
4. Monitor kebocoran udara 5. Perban diganti tiap 48 jam 6. Kendalikan nyeri dengan analgetik 7. Bila perlu spirometri insentif 8. Mobilisasi bertahap 9. Pertimbangkan mencabut selang dada bila drainase pleura harian < 100 ml atau foto thoraks paru kembang sempurna
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Naskah Penjelasan kepada Orang tua / Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu...............................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, kami dr. Samson Sembiring dan kawankawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang perbandingan keberhasilan pleurodesis povidon iodin dengan bleomycin pada efusi pleura ganas yang disesuaikan dengan kondisi yang diderita anak / kerabat Bapak / Ibu. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu orang tua / kerabat dari.................................... untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/ kerabat bapak / Ibu tersebut. Persetujuan keikutsertaan bapak / Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam Naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami Peneliti
Dr. Samson Sembiring
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................................................................... Umur/Kelamin : .........................tahun, Laki-laki / Perempuan Alamat : ...................................................................................... Bukti diri/KTP : ...................................................................................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** .................................................................. Terhadap diri saya sendiri */ Istri* / Suami / Anak* / Ayah* / Ibu saya* , dengan Nama : ...................................................................................... Umur/Kelamin : .........................tahun, Laki-laki / Perempuan : ...................................................................................... Alamat ...................................................................................... Bukti diri/KTP : ...................................................................................... Dirawat di : ...................................................................................... Nomor Rekam Medis : ...................................................................................... yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. ....................Tgl...........Bulan...................Tahun............... Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan 1. ........................ ( .............................. ) nama jelas 2. ........................
( .............................. )
(...................................)
( ............................. ) nama jelas ** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
.
Lampiran 6
LEMBAR PENGUMPUL DATA
DATA PRIBADI PENDERITA Nama
: .....................................................
Umur
: ................. Tahun
Jenis Kelamin
: Lk / Pr
Pekerjaan
: .....................................................
Alamat
: .....................................................
Hasil Pemeriksaan : Keluhan sesak
: ada / tidak ada
Jenis Sel
: ..............................
Foto thoraks sebelum pleurodesis
: ..............................
Lama Pemasangan WSD
: ......................... hari
Foto thoraks hari ke-1 setelah pleurodesis
: cairan ada / tidak ada
Foto thoraks hari ke-30 setelah pleurodesis : cairan ada / tidak ada
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
