Lampiran 1 Susunan Peneliti Peneliti Nama lengkap
:
Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM
Pangkat/Gol/NIP
:
-/-/-
Jabatan Fungsional
:
-
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Nama lengkap
:
SYAH MIRSAH WARLI, SpU
Pangkat/Gol/NIP
:
196505051995031001
Jabatan Fungsional
:
Kepala Divisi Bedah Urologi
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Urologi
Nama lengkap
:
Dr. BUNGARAN SIHOMBING, SpU
Pangkat/Gol/NIP
:
195510081983031013
Jabatan Fungsional
:
Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Urologi
Pembimbing I
Pembimbing II
Uiversitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Jadwal Penelitian
BULAN KE NO
JENIS KEGIATAN 1
1
PERSIAPAN
2
PENGUMPULAN DATA
3
PENGOLAHAN DATA
4
PENYUSUNAN LAPORAN
5
SEMINAR
6
PENGGANDAAN LAPORAN
2
3
4
Uiversitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Naskah Penjelasan kepada Pasien Yth. Bapak / Ibu _________________________________________________ Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Mohammad Hendro Mustaqim dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Profil Kadar
Lipid darah Pada
Penderita Benign Prostat Hyperplasia yang di derita Kerabat / Bapak / Suami. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari pasien a.n : ___________________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Kerabat / Bapak / Suami tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak / Ibu untuk memeriksa kadar profil lipid pada Pasien yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut. Persetujuan keikutsertaan Bapak terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Peneliti
(Dr. M. H. Mustaqim)
Uiversitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: _______________________________________________
Umur
: _________ tahun
Alamat
: _______________________________________________
L/P
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Bapak/ Suami/ hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Bapak/ Suami/ hubungan kerabat tersebut. Kami juga memberi izin kepada dokter Mohammad Hendro Mustaqim untuk melakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap Bapak/ Suami/ hubungan kerabat saya : Nama
: _______________________________________________
Umur
: _________ tahun
Alamat
: _______________________________________________
L/P
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, _______/___________ 2013 Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. _____________________
_______________________
Uiversitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor : _______________________________________________ Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : PROFIL KADAR LIPID DARAH PADA PENDERITA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
: dr. Mohammad Hendro Mustaqim
Institusi
: Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan; ______/________________ 2013 Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
_________________________________ Ketua
Uiversitas Sumatera Utara
Lampiran 6
STATUS PASIEN No. Rekam Medis
: _____________________
Tanggal : _____/_____/2013
Dilakukan Oleh
: dr. ____________________________________________
Identitas Pribadi Nama
: _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________Usia : _________ Tahun Pekerjaan
: _____________________________________________
Alamat Rumah
: _____________________________________________
Anamnesis Penyakit yang sedang dialami (jika ada) :
Gangguan Lower Urinary Tract Symptoms : GEJALA OBSTRUKTIF (+/-) Hesitancy Loss of Force Intermitency Sense of Residual Double Dribbling Terminal Dribbling
GEJALA IRITATIF (+/-) Polakisuria Nocturia Urgency Disuria Hematuria
Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :
Uiversitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Digital Rectal Examination :
Pemeriksaan Laboratorium : PSA
: ____________ ng/mL
Total Cholesterol : ____________________ HDL-C
: ____________________
LDL-C
: ____________________
Triglyserida
: ____________________
Pemeriksaan Imaging : USG Prostat
:
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________________________________________
Uiversitas Sumatera Utara
International Prostate Symptoms Score (IPSS)
Lebih dari separuh dari kejadian
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Skor
2
3
4
5
Puas
Antara puas dan tidak puas
Sangat tidak puas
Tidak bahagia
3
4
Skor
5 kali atau lebih
1
Senang
4 kali
Tidak pernah
0
Sangat senang
7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk BAK ?
Hampir selalu
Kurang lebih separuh dari kejadian
2
3 kali
1
Tidak pernah
1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis BAK ? 2. Harus BAK lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja BAK ? 3. Harus berhenti pada saat BAK dan segera mulai BAK lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali ? 4. Tidak dapat menahan keinginan untuk BAK ? 5. Merasakan pancaran urin yang lemah ? 6. Harus mengejan dalam memulai kencing ?
2 kali
0
Dalam 1 bulan terakhir ini berapa seringkah anda :
1 kali
Kurang dari separuh kejadian
Tanggal :
Kurang dari sekali dari 5 kali kejadian
Nama :
Kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas
8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini ?
0
1
2
5
Buruk sekali
Total skor IPSS
6
Uiversitas Sumatera Utara
