SURVEI BIAYA HIDUP 2012

VSEN12.M1 Dibuat 1 set untuk BPS Kab / Kota

REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI BIAYA HIDUP 2012 PENGELUARAN KONSUMSI BUKAN MAKANAN DAN PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI SERTA PENDAPATAN/PENERIMAAN RUMAHTANGGA RAHASIA

TRIWULAN

I. KETERANGAN TEMPAT 1. Provinsi 2. Kabupaten/Kota *) 3. Kecamatan 4. Desa/Kelurahan *) 5. Nomor Blok Sensus 6. Nomor Kode Sampel 7. Nomor Urut Sampel Rumahtangga 8. Nama Kepala Rumahtangga 9. Alamat (nama jalan/gang,RT/RW/dusun) II. KETERANGAN RUMAHTANGGA 1. Banyaknya anggota rumahtangga 2. Nama dan nomor urut art pemberi informasi III. KETERANGAN PETUGAS

Uraian

Pencacah

Pengawas

1. Nama 2. Kode Petugas 3. Jabatan

1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra Tanggal

4. Tanggal 5. Tanda Tangan *) Coret yang tidak sesuai

Bulan

Tanggal

Bulan

IV. PENGELUARAN KONSUMSI BUKAN MAKANAN

No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]

Selama Dua Bulan Kalender

Selama Tiga Bulan Kalender

Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

IV.1. PENGELUARAN KONSUMSI PERUMAHAN, AIR, LISTRIK, GAS DAN BAHAN BAKAR IV.1.1. Biaya Tempat Tinggal 01

301054 Sewa Rumah

…………

02

301029 Kontrak Rumah

…………

03

301069 Perkiraan Sewa Rumah Dinas/ Rumah Jabatan

04

…………

301068 Perkiraan Sewa Rumah Milik Sendiri

05

301070 Perkiraan Rumah Bebas Sewa

06

301071 Hotel, Motel, Penginapan dengan Fasilitas Restoran, Rumah Indekos

………… …………

yang Menawarkan Tidur dan Sarapan Pagi 07

…………

301072 Kampung Liburan, Karavan dan Tempat Camping, Hotel untuk Pemuda dan Vila di Gunung Tanpa Makan

08

…………

301073 Asrama Sekolah, Universitas dan Lembaga Pendidikan

…………

09

301074 Alumunium

…………

10

301076 Bak Mandi

…………

11

301003 Batako

…………

12

301004 Batu

…………

13

301067 Kerikil

…………

14

301005 Batu Bata/Batu Tela

…………

15

301049 Semen

…………

16

301042 Pasir

…………

17

301011 Closet

…………

18

301077 Conblok

…………

19

301065 Dempul Tembok/Plamir

…………

20

301075 Amplas

…………

21

301009 Cat Kayu

…………

22

301010 Cat Tembok

…………

23

301063 Cat Minyak

…………

24

301064 Cat Besi

…………

25

301014 Engsel

…………

26

301015 Eternit

…………

27

301078 Gipsum

…………

28

301079 Karpet Talang

…………

29

301080 Kawat Bendrat

…………

2


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

30

301030 Kran Air

…………

31

301035 Kuas

…………

32

301031 Kunci Tanam

…………

Kusen 33

301032 Kusen Gendong

…………

34

301033 Kusen Jendela

…………

35

301034 Kusen Pintu

…………

36

301012 Daun Jendela

…………

37

301013 Daun Pintu

…………

38

301081 Lem Paralon

…………

39

301082 Papan Lis Plang

…………

40

301083 Tiner (Minyak Cat)

…………

41

301001 Asbes

…………

Seng 42

301052 Seng Plat

…………

43

301084 Seng Gelombang

…………

44

301016 Genteng

…………

45

301022 Kaso

…………

46

301085 Baja Ringan

…………

47

301046 Reng

…………

48

301041 Papan

…………

49

301026 Kayu Lapis

…………

50

301024 Kayu Balokan

…………

51

301002 Bambu

…………

52

301027 Keramik

…………

53

301058 Tegel/Ubin

…………

54

301007 Besi Beton

…………

55

301040 Paku

…………

56

301043 Pipa Besi

…………

57

301044 Pipa Paralon

…………

58

301086 Talang Air

…………

59

301087 Tangki Penampungan Air

…………

60

301088 Teralis Jendela

…………

61

301047 Sambungan Pipa

…………

62

301062 Wastafel

…………

63

301023 Kawat Nyamuk

…………

3


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

64

301019 Kaca

…………

65

301089 Jasa Perawatan AC

…………

Tukang Bukan Mandor 66

301059 Tukang Batu

…………

67

301090 Tukang Cat

…………

68

301091 Tukang Kayu

…………

69

301092 Tukang Ledeng

…………

70

301093 Tukang Listrik

…………

71

301094 Kernet Tukang

…………

72

301095 Konsultan Bangunan

…………

73

301096 Konsultan Eksterior

…………

74

301066 Konsultan Interior

…………

75

301039 Pajak Bumi & Bangunan (PBB)

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.1.1 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.1.2. Bahan Bakar, Penerangan dan Air 01

302002 Alat-Alat Listrik

…………

02

302028 Batere Jam Tangan

…………

03

302005 Bola Lampu

…………

04

302029 Bola Lampu Hias

…………

Kabel Listrik 05

302007 Kabel Listrik Besar

…………

06

302030 Kabel Listrik Kecil

…………

07

302013 Lampu TL/Neon

…………

08

302031 Lampu PL

…………

09

302022 Lampu Emergency

…………

Lampu Hias 10

302011 Lampu Hias Besar

…………

11

302032 Lampu Hias Kecil

…………

12

302004 Batu Batere

…………

13

302008 Kayu Bakar

…………

14

302016 Minyak Tanah

…………

4


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

15

302025 Gas Elpiji 3 kg

…………

16

302026 Gas Elpiji 12 kg

…………

17

302019 Biaya Pemakaian Air Minum PAM

…………

18

302020 Biaya Air Minum Pikulan

…………

Tarif Listrik 19

302021 Tarif Listrik Non PLN

…………

20

302033 Tarif Listrik PLN

…………

21

302015 Lilin

…………

22

302009 Korek Api Kayu

…………

23

302023 Korek Api Gas

…………

24

302024 Gas Kota

…………

25

302034 Jasa Instalasi Air

…………

26

302035 Jasa Instalasi Gas Kota

…………

27

302027 Jasa Instalasi Listrik

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.1.2 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.1.3. Perlengkapan Rumahtangga 01

303001 Air Conditioner (AC)

…………

02

303016 Kipas Angin

…………

03

303020 Kulkas/Lemari Es

…………

04

303028 Mesin Cuci

…………

05

303003 Blender

…………

06

303030 Mixer

…………

07

303039 Exhaust Fan

…………

08

303061 Oven

…………

09

303064 Dispenser

…………

10

303065 Magic Com/Magic Jar/Rice Cooker

…………

11

303045 Setrika

…………

12

303007 Freezer

…………

13

303076 Juicer

…………

14

303031 Ketel Listrik

…………

15

303077 Microwave

…………

16

303078 Panggangan Roti

…………

5


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

17

303062 Pemanas Air (Water Heater)

…………

18

303063 Penghisap Debu

…………

19

303006 Ember

…………

20

303079 Bak Plastik

…………

21

303080 Baskom

…………

22

303081 Cetakan Kue

…………

23

303005 Dinner Set

…………

24

303082 Gayung

…………

25

303083 Galon Aqua

…………

26

303084 Jam Weaker

…………

27

303085 Kain Pel dengan Tangkai

…………

28

303086 Keranjang Cucian

…………

29

303087 Keranjang Sampah

…………

30

303088 Lampu Serangga

…………

31

303069 Loyang

…………

32

303025 Mangkok

…………

33

303089 Panggangan

…………

34

303033 Penggorengan

…………

35

303090 Rantang

…………

36

303044 Sendok/Garpu

…………

37

303035 Piring

…………

38

303009 Gelas Minum

…………

39

303038 Rak Piring

…………

40

303047 Stoples

…………

41

303032 Panci

…………

42

303050 Termos Air Panas

…………

43

303018 Kompor Listrik

…………

44

303017 Kompor Gas

…………

45

303019 Kompor Minyak Tanah

…………

46

303011 Jam Dinding

…………

47

303012 Kain Gorden

…………

48

303013 Karpet (Plastik)

…………

49

303034 Permadani

…………

50

303021 Kursi

…………

Kasur 51

303014 Kasur Busa

…………

6


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

52

303091 Kasur Kapuk

…………

53

303022 Lemari Pakaian

…………

54

303023 Lemari Hias

…………

55

303026 Meja Kursi Tamu

…………

56

303024 Lemari Makan

…………

57

303027 Meja Kursi Makan

…………

58

303049 Tempat Tidur

…………

59

303057 Meja Belajar

…………

60

303092 Rak Buku

…………

61

303093 Rak TV

…………

62

303029 Mesin Jahit

…………

63

303040 Sapu Ijuk

…………

64

303041 Sapu Lidi

…………

65

303094 Sapu Plastik

…………

66

303095 Selang Air

…………

67

303096 Sikat Kain (Cuci)

…………

68

303097 Sikat WC

…………

69

303098 Taplak Meja Selain Kain

…………

70

303103 Sikat Kamar Mandi

…………

71

303099 Gunting

…………

72

303100 Gunting Rumput

…………

73

303101 Gantungan Baju

…………

74

303102 Kamper

…………

75

303104 Spon Cuci Piring

…………

76

303105 Spon Mandi

…………

77

303048 Taplak Meja

…………

78

303042 Sarung Bantal

…………

79

303043 Selimut

…………

80

303046 Sprey

…………

81

303002 Bantal

…………

82

303070 Bed Cover

…………

83

303106 Keset dari Kain

…………

84

303051 Tikar

…………

85

303054 Pompa Air Listrik

…………

86

303067 Gen Set

…………

87

303071 Jasa Perbaikan Tidak Termasuk Onderdil

…………

7


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

88

303107 Jasa Perbaikan Termasuk Onderdil

…………

89

303108 Jasa Sewa Peralatan

…………

90

303109 Servis Kursi

…………

91

303110 Servis Lemari

…………

92

303060 Servis Meja

…………

93

303056 Servis Sofa

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.1.3 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.1.4. Penyelenggaraan Rumahtangga 01

304007 Pembasmi Nyamuk Bakar

…………

02

304009 Pembasmi Nyamuk Cair

…………

03

304010 Pembasmi Nyamuk Spray

…………

04

304029 Pembasmi Nyamuk Elektrik

…………

05

304030 Lotion Anti Nyamuk

…………

06

304012 Pembersih Lantai

…………

07

304015 Penyegar Ruangan

…………

08

304013 Pemutih

…………

09

304001 Abu Gosok

…………

10

304006 Pembasmi Kuman

…………

11

304033 Raket Nyamuk

…………

12

304011 Pembersih Kaca

…………

13

304014 Pengharum Cucian/Pelembut

…………

14

304016 Sabun Cair/Cuci Piring

…………

15

304017 Sabun Cream Detergen

…………

16

304018 Sabun Cuci Batangan

…………

17

304019 Sabun Detergen Bubuk

…………

18

304022 Tissu

…………

19

304028 Upah Baby Sitter

…………

20

304005 Biaya Binatu/Laundry

…………

21

304025 Biaya Keamanan / Satpam

…………

22

304034 Biaya Penitipan Anak

…………

8


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

23

304035 Jasa Duplikat Kunci

…………

24

304036 Jasa Pembasmi Hama

…………

25

304037 Jasa Potong Rumput

…………

26

304038 Jasa Penitipan Helm

…………

27

304039 Jasa Perbaikan Payung

…………

28

304040 Jasa Penitipan Mobil

…………

29

304041 Jasa Penitipan Motor

…………

30

304042 Jasa Pembuatan Taman

…………

31

304043 Jasa Penyedotan Air Kotor (Tinja)

…………

32

304026 Jasa Pembuangan Sampah

…………

33

304044 Tukang Kebun/Taman

…………

34

304032 Supir Pribadi

…………

35

304045 Tukang Masak

…………

36

304024 Upah Pembantu Rumahtangga (Uang)

…………

37

Upah Pembantu Rumahtangga Berupa 304046 Bahan Makanan

…………

38

Upah Pembantu Rumahtangga Berupa 304047 Barang dan Jasa

…………

39

Upah Pembantu Rumahtangga Berupa 304048 Makanan dan Minuman

…………

40

304049 Iuran Rukun Tetangga/Rukun Warga

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.1.4 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.2. PENGELUARAN KONSUMSI SANDANG IV.2.1. Sandang Laki-laki 01

401003 Bahan Kemeja Katun

…………

02

401004 Bahan Kemeja Sersin

…………

03

401008 Bahan Kemeja Batik

…………

04

401007 Bahan Celana Sersin

…………

05

401010 Baju Kaos/T-Shirt

…………

06

401024 Kaos Kutang/Singlet

…………

07

401025 Kaos Oblong

…………

08

401011 Celana Dalam Pria

…………

9


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

09

401013 Celana Panjang Jeans

…………

10

401014 Celana Panjang Katun

…………

11

401015 Celana Panjang Sersin

…………

12

401016 Celana Panjang Bhn Drill

…………

13

401017 Celana Pendek

…………

14

401021 Sarung katun

…………

15

401026 Kemeja Panjang Batik

…………

16

401027 Kemeja Panjang Katun

…………

17

401028 Kemeja Panjang Sersin

…………

18

401029 Kemeja Pendek Batik

…………

19

401030 Kemeja Pendek Katun

…………

20

401031 Kemeja Pendek Sersin

…………

21

401040 Seragam Sekolah Pria

…………

22

401044 Baju Muslim

…………

23

401018 Jaket

…………

24

401019 Jas

…………

25

401023 Kaos Kaki

…………

26

401033 Sandal Karet

…………

27

401034 Sandal Kulit

…………

28

401039 Sepatu

…………

30

401046 Celana renang

…………

33

401047 Piyama pria

…………

34

401048 Setelan jas pria

…………

35

401036 Sweater pria

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.2.1 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.2.2. Sandang Wanita 01

402002 Bahan Baju Katun

…………

02

402003 Bahan Baju Sersin

…………

03

402016 Brukat Polos D.N

…………

04

402026 Kain Tenun Ikat

…………

10


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

05

402048 Kain Batik

…………

06

402042 Sarung Batik

…………

07


…………

08

402012 BH Katun

…………

09

402013 BH Nylon Model Biasa

…………

10

402017 Celana Dalam Wanita

…………

11


…………

12


…………

13

402033 Kulot

…………

14

402014 Blus

…………

15

402006 Baju Muslim

…………

16

402034 Mukena

…………

17

402007 Baju Tidur

…………

18

402021 Daster

…………

19

402022 Gaun

…………

20

402028 Kebaya

…………

21

402029 Kemeja Pendek

…………

22

402030 Kemeja Panjang Sersin

…………

23

402008 Baju Batik

…………

24

402045 Seragam Sekolah Wanita

…………

25

402039 Rok Luar Model Biasa

…………

26

402053 Stelan Rok dan Blus/Terusan

…………

27

402049 Setelan Jas

…………

28

402027 Kaos Kaki

…………

29

402040 Sandal Karet

…………

30

402041 Sandal Kulit

…………

31

402044 Sepatu

…………

32

402037 Pembalut Wanita

…………

33

402004 Bahan tissu

…………

34

402046 Bahan batik

…………

35

402054 Baju renang wanita

…………

36

402055 Jaket wanita

…………

37

402056 Jas panjang wanita

…………

38

402038 Rok dalam

…………

39

402057 Sweater wanita

…………

41

402058 Kain tapis

…………

11


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.2.2 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.2.3. Sandang Anak-anak 01


…………

02

403013 Kaos Kutang

…………

03

403014 Kaos Oblong

…………

04

403015 Kemeja Pendek

…………

05

403032 Kemeja Panjang

…………

06

403005 Blus

…………

07

403011 Gaun

…………

08

403027 Seragam Pramuka

…………

09

403028 Seragam Sekolah Anak

…………

10

403029 Baju Muslim

…………

11

403034 Baju Anak Stelan

…………

12

403006 Celana Dalam Anak

…………

13


…………

14


…………

15

403010 Celana Pendek

…………

16

403021 Rok

…………

17

403018 Pakaian Bayi

…………

18

403025 Selimut Bayi

…………

19

403031 Pampers

…………

20

403043 Perlak bayi

…………

21

403044 Popok bayi

…………

22

403040 Gedong Bayi

…………

23

403041 Gurita bayi

…………

24

403042 Kelambu bayi

…………

25

403012 Kaos Kaki

…………

26

403022 Sandal

…………

27

403026 Sepatu

…………

28

403033 Celana/baju renang anak

…………

12


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

29

403035 Jaket anak

…………

30

403036 Sarung Anak

…………

31

403037 Mukena anak

…………

32

403038 Setelan jas anak

…………

33

403039 Sweater anak

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.2.3 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.2.4. Barang Pribadi dan Sandang Lainnya 01

404026 Dompet Kulit Pria

…………

02

404027 Dompet Kulit Wanita

…………

03

404007 Ikat Pinggang

…………

04

404020 Tas Tangan Wanita

…………

05

404028 Tas

…………

06

404016 Sapu Tangan

…………

07

404008 Jam Tangan

…………

08

404011 Kaca Mata

…………

09

404022 Kerudung/Jilbab

…………

10

404017 Sejadah

…………

11

404023 Peci/Blangkon

…………

12

404024 Tutup Kepala/Topi

…………

13

404006 Handuk

…………

14

404010 Jas Hujan

…………

15

404015 Payung

…………

16

404021 Semir Sepatu

…………

17

404014 Ongkos Jahit

…………

18

404029 Bando

…………

19

404003 Dasi

…………

20

404030 Penjepit Dasi

…………

21

404031 Pita

…………

22

404032 Sarung Tangan

…………

13


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

Emas Perhiasan 23

404005 Cincin Emas

…………

24

404033 Gelang Tangan Emas

…………

25

404034 Gelang Kaki Emas

…………

26

404035 Kalung Emas

…………

27

404012 Liontin Emas

…………

28

404036 Cincin Dari Batu/Metal

…………

29

404037 Gelang Tangan Dari Batu/Metal

…………

30

404038 Kalung Dari Batu/Metal

…………

31

404039 Liontin Dari Batu/Metal

…………

32

404040 Berlian

…………

33

404041 Bros Imitasi

…………

34

404042 Cincin imitasi

…………

35

404043 Gelang tangan imitasi

…………

36

404044 Kalung imitasi

…………

37

404045 Liontin imitasi

…………

38

404046 Kalung mutiara

…………

39

404047 Liontin mutiara

…………

40

404048 Peti/box plastik

…………

41

404002 Box Bayi

…………

42

404050 Jasa vermak pakaian

…………

43

404051 Jasa perbaikan sepatu

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.2.4 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.3. PENGELUARAN KONSUMSI KESEHATAN IV.3.1. Jasa Kesehatan 01

501001 Check Up

…………

02

501005 Tarif Laboratorium

…………

03

501013 Biaya Untuk KB

…………

04

501014 Tarif Puskesmas

…………

05

501002 Tarif Dokter Gigi

…………

14


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

06

501003 Tarif Dokter Spesialis

…………

07

501004 Tarif Dokter Umum

…………

08

501029 Tarif Akupuntur/Sengat Lebah

…………

09

501016 Tarif Bidan

…………

10

501018 Tarif Periksa Kehamilan

…………

11

501017 Tarif Melahirkan dengan Operasi (Caesar)

…………

12

501008 Tarif Ct-Scan

…………

13

501009 Tarif Cuci Darah

…………

14

501023 Tarif Ahli Merapikan Gigi

…………

15

501024 Tarif Pasang Kawat Gigi (Behel)

…………

16

501030 Jasa Ambulance

…………

17

501031 Jasa Pengobatan Tradisional/ Alternatif

…………

18

501032 Jasa Sewa Alat Terapi

…………

19

501025 Konsultasi Kesehatan

…………

20

501010 Tarif MRI

…………

21

501028 Tarif Dukun/Paranormal

…………

22

501020 Tarif Mantri

…………

23

501011 Tarif Psikiater

…………

24

501015 Tarif Rumah Sakit

…………

25

501006 Tarif Rontgent

…………

26

501012 Tarif Speech Terapi

…………

27

501019 Tarif Suster Freelance

…………

28

501026 Terapi Ketergantungan Obat

…………

29

501027 Terapi Penyembuhan dengan

30

501007

Senam Penyembuhan

…………

Tarif USG

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.3.1 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.3.2. Obat-obatan 01

502002 Obat Dengan Resep

…………

15


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

Obat Batuk 02

502003 Benadril

…………

03

502016 Konidin

…………

04

502017 Laserin

…………

05

502018 OBH

…………

06

502019 Vick Formula/batuk

…………

Obat Sakit Kepala 07

502004 Bodrex

…………

08

502020 Panadol

…………

09

502021 Paramex/kepala

…………

10

502022 Puyer Bintang 7

…………

11

502005 Decolgen

…………

12

502023 Inza

…………

13

502024 Neozep

…………

14

502025 Stop Cold

…………

15

502026 Ultra Flu

…………

Obat Flu

Obat Gosok 16

502006 Minyak Angin

…………

17

502028 Minyak Kayu Putih

…………

Obat Sakit Perut 18

502007 Waisan

…………

Obat Maag 19

502008 Promag

…………

20

502029 Milanta

…………

Obat Luka 21

502009 Betadine

…………

22

502030 Ban Aid

…………

23

502031 Handiplast/Hansaplast

…………

24

502032 Air Mineral Kesehatan

…………

25

502033 Bodrexin

…………

26

502034 Gula Diet

…………

27

502035 Obat Cina

…………

28

502036 Obat Mata

…………

29

502037 Obat Racikan

…………

30

502038 Salep

…………

31

502039 Serum

…………

16


No. Urut [1] 32

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

502040 Vaksin

…………

Alat Kontrasepsi 33

502010 Pil KB

…………

34

502041 Kondom

…………

35

502012 Alat KB Lainnya

…………

36

502011 Vitamin

…………

37

502001 Jamu

…………

38

502027 Minyak Ikan

…………

39

502013 Kaca Mata Plus & Minus

…………

40

502015 Lensa Kontak

…………

41

502043 Alat Pengukur Tekanan Darah

…………

42

502044 Gigi Palsu

…………

43

502045 Hearing Aids(Alat Bantu Dengar)

…………

44

502046 Kantung Es (Es Tumbuk)

…………

45

502047 Kaos Kaki Obat

…………

46

502048 Kapas Kesehatan

…………

47

502049 Kasa Pembalut

…………

48

502050 Knee-Pads (Pembalut Lutut)

…………

49

502051 Kruk Penyangga

…………

50

502052 Kursi Roda

…………

51

502053 Penyerap ASI

…………

52

502054 Softlens Kesehatan

…………

53

502055 Stoking Elastis

…………

54

502056 Tempat Tidur Khusus Orang Sakit

…………

55

502057 Test Kehamilan

…………

56

502058 Thermometer

…………

57

502059 Jasa Perbaikan Alat-alat

…………

58

502060 Imunisasi

…………

59

502042 Tawas

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.3.2 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

17


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

IV.3.3. Jasa Perawatan Jasmani 01

503006 Gunting Rambut Pria

…………

02

503007 Gunting Rambut Wanita

…………

03

503009 Gunting Rambut Anak

…………

04

503001 Creambath

…………

05

503002 Facial

…………

06

503003 Keriting/Meluruskan Rambut

…………

07

503004 Lulur

…………

08

503005 Make Up Salon

…………

Perawatan Tubuh 09

503008 Manicure/Pedicure

…………

10

503011 Massage

…………

11

503010 Pijat/Urut/Refleksi

…………

12

503012 Sauna

…………

13

503013 Semir Rambut

…………

14

503014 Spa/Aroma Terapi

…………

15

503015 Tata Rambut

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.3.3 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.3.4. Perawatan Jasmani dan Kosmetika 01

504001 Alas Bedak (Foundation)

…………

02

504002 Bedak

…………

03

504003 Deodorant Spray

…………

04

504018 Deodorant Stick

…………

05

504004 Hand Body Lotion

…………

06

504006 Lipstik

…………

07

504007 Minyak Rambut

…………

08

504008 Parfum

…………

09

504009 Pelembab

…………

10

504010 Pembersih/Penyegar

…………

11

504005 Kapas

…………

12

504011 Pasta Gigi

…………

18


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

13

504016 Sikat Gigi

…………

14

504012 Sabun Mandi Cair

…………

15

504013 Sabun Mandi

…………

16

504014 Sabun Wajah

…………

17

504015 Shampo

…………

18

504019 Conditioner

…………

19

504020 Eye Shadow

…………

20

504021 Hair Dryer

…………

21

504022 Hair Spray

…………

22

504023 Jepit Rambut

…………

23

504024 Cream/Sabun Cukur

…………

24

504025 Masker Kecantikan

…………

25

504026 Pencil Alis

…………

26

504027 Pisau Cukur/Silet

…………

27

504017 Sisir

…………

28

504028 Spon Bedak

…………

29

504029 Styling Foam

…………

30

504030 Tonik Rambut

…………

31

504031 Wig

…………

32

504032 Biaya Perbaikan Alat-Alat

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.3.4 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.4. PENGELUARAN KONSUMSI PENDIDIKAN, REKREASI DAN OLAHRAGA IV.4.1. Pendidikan Kelompok Bermain 01

601006 Uang Pendaftaran Baru

…………

02

601008 Uang Bulanan

…………

03

601009 Uang Seragam

…………

04

601010 Uang Pembayaran Lainnya …………………………………… …………………………………… ……………………………………

19


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

Taman Kanak-Kanak 05


…………

06

601011 Uang Bulanan

…………

07

601012 Uang Seragam

…………

08

601013 Uang Pembayaran Lainnya …………………………………… …………………………………… Sekolah Dasar

09

601002 Uang Sekolah/SPP

…………

10

601014 Uang BP3

…………

11

601015 Uang Pramuka

…………

12

601016 Uang Olahraga

…………

13

601017 Uang Pangkal/Gedung

…………

14


…………

15

601019 Uang Pendaftaran Ulang

…………

16

601020 Uang Ujian Semester

…………

17

601021 Uang Ujian Akhir

…………

18

601022 Uang Untuk Darmawisata

…………

19

601023 Uang Pembayaran Lainnya …………………………………… …………………………………… SLTP

20


…………

21

601024 Uang BP3

…………

22

601025 Uang Pramuka

…………

23


…………

24

601027 Uang OSIS

…………

25

601028 Uang Pelatihan

…………

26


…………

27


…………

28


…………

29


…………

30


…………

31

601034 Uang Palang Merah

…………

32

601035 Konsultasi Pendidikan

…………

33

601036 Uang Pembayaran Lainnya

20


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

SLTA 34


…………

35

601037 Uang BP3

…………

36

601038 Uang Pramuka

…………

37


…………

38

601040 Uang OSIS

…………

39

601041 Uang Pelatihan

…………

40


…………

41


…………

42


…………

43


…………

44


…………

45

601047 Uang Palang Merah

…………

46


…………

47

601049 Uang Pembayaran Lainnya …………………………………… …………………………………… Akademi/Perguruan Tinggi

48


…………

49


…………

50

601051 Uang gedung

…………

51

601052 Uang SPP/Semesteran

…………

52

601053 Uang SKS

…………

53

601054 Uang Praktikum/Lab

…………

54

601055 Uang Ospek

…………

55

601056 Uang Ujian Lokal

…………

56

601057 Uang Ujian Negara

…………

57

601058 Uang KKN

…………

58


…………

59


…………

60

601061 Uang Pembayaran Lainnya …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.4.1 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

21


No. Urut

Kode

[1]

[2]

Jenis Barang & Jasa

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

IV.4.2. Kursus-kursus / Pelatihan 01

602004 Bimbingan Belajar

…………

Kursus Bahasa Asing 02

602005 Bahasa Inggris

…………

03

602010 Bahasa Jepang

…………

04

602011 Bahasa Jerman

…………

05

602012 Bahasa Arab

…………

06

602006 Kursus Akutansi

…………

07

602007 Kursus Komputer

…………

08

602013 Kursus Sempoa

…………

09

602002 Kursus Musik

…………

10

602003 Kursus Renang

…………

11

602009 Taman Pendidikan Alquran (TPA)

…………

12

602018 Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

…………

13

602019 Kursus Montir

…………

14

602020 Kursus Mengemudi

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.4.2 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.4.3. Perlengkapan / Peralatan Pendidikan Buku Pelajaran SD 01

603028 Buku Bahasa Indonesia

…………

02

603029 Buku IPA

…………

03

603030 Buku IPS

…………

04

603031 Buku Matematika

…………

05

603032 Buku Bahasa Inggris

…………

06

603033 Buku Pendidikan Agama

…………

…………………………………… …………………………………………… …………………………………… …………………………………………… Buku Pelajaran SLTP 07


…………

08

603035 Buku IPA

…………

09

603036 Buku IPS

…………

22


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

10


…………

11


…………

12


…………

13

603040 Buku Penjaskes

…………

…………………………………… …………………………………………… …………………………………… …………………………………………… Buku Pelajaran SLTA 14


…………

15

603042 Buku Fisika

…………

16

603043 Buku Kimia

…………

17

603044 Buku Biologi

…………

18

603045 Buku Kimia

…………

19


…………

20


…………

21


…………

…………………………………… …………………………………………… …………………………………… …………………………………………… Buku Pelajaran Akademi/Universitas 22

603049 Buku Ekonomi Makro

…………

23

603050 Buku Ekonomi Mikro

…………

24

603051 Buku Ekonomi Pembangunan

…………

25

603052 Buku Pengantar Akutansi

…………

26

603053 Buku Pemasaran

…………

27

603054 Buku Manajemen

…………

28

603055 Buku Statistik

…………

29

603056 Buku Pertanian

…………

30

603057 Buku Kedokteran

…………

31

603058 Buku Tehnik

…………

32

603059 Buku Komputer

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………………… …………………………………… …………………………………………… …………………………………… Alat Tulis dan Peralatan Kantor 33

603010 Buku Tulis Bergaris

…………

34

603014 Pensil Hitam

…………

23


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

35

603015 Pulpen/Ballpoint

…………

36

603016 Tas Sekolah

…………

37

603001 Kalkulator

…………

38

603002 Personal Komputer/Desktop

…………

39

603060 Laptop/Notebook

…………

40

603003 Printer Desk Jet

…………

41

603017 Tinta Print

…………

42

603061 Printer Laser

…………

43

603011 Kertas HVS

…………

44

603007 Biaya Foto Copy

…………

45

603062 Modem Internet

…………

46

603063 Stabillo

…………

47

603064 CD/DVD Kosong

…………

48

603019 Tip Ex

…………

49

603012 Penggaris

…………

50

603013 Penghapus

…………

51

603065 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SD

…………

52

603066 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SMP

…………

53

603067 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SMA

…………

54

603068 Kamus

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.4.3 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.4.4. Rekreasi 01

604002 CD-Tape-Rec-Radio

…………

02

604004 Tape Recorder

…………

03

604007 Televisi Berwarna

…………

04

604008 VCD / DVD Player

…………

05

604016 Playstation

…………

06

604011 Video Compact Disk (VCD)/DVD

…………

07

604009 Handy-Cam

…………

08

604010 Kamera

…………

24


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

09

604023 Surat Kabar Harian

…………

10

604024 Tabloid

…………

11

604020 Majalah Anak

…………

12

604022 Majalah Remaja

…………

13

604036 Majalah Dewasa (Kartini, Tempo, dll)

…………

14

604015 Organ/Piano

…………

15

604025 Mainan Anak

…………

16

604026 Sepeda Anak

…………

17

604032 Speaker

…………

19

604027 Rekreasi

…………

20

604028 Bioskop

…………

21

604030 Cetak Foto

…………

22

604017 Jasa Main Game

…………

23

604018 Sewa VCD/DVD

…………

24

604029 Biaya Sewa Komputer (Rental)

…………

25

604035 Biaya Jaringan Saluran TV

…………

26

604005 Antena TV

…………

27

604034 Memory Card (MMC, Micro SD)

…………

28

604038 Harddisk External

…………

29

604039 Jasa Main Game (Online)

…………

30

604040 Gitar

…………

31

604041 Pianika

…………

32

604042 Seruling

…………

33

604006 Komputer Tablet

…………

34

604033 Flash Disk

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.4.4 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.4.5. Olahraga 01

605001 Bola

…………

02

605003 Raket

…………

03

605009 Pakaian Olahraga Pria

…………

04

605014 Pakaian Olahraga Wanita

…………

25


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

05

605010 Pakaian Olahraga Anak

…………

06

605011 Sepatu Olahraga Pria

…………

07

605012 Sepatu Olahraga Wanita

…………

08

605013 Sepatu Olahraga Anak

…………

09

605004 Fitness Center

…………

10

605008 Tempat Senam

…………

11

605005 Kolam Renang

…………

12

605006 Lapangan Golf

…………

13

605007 Lapangan Tennis

…………

14

605016 Sewa Lapangan Bulutangkis

…………

15

605017 Sewa Lapangan Futsal

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.4.5 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.5. PENGELUARAN KONSUMSI TRANSPOR, KOMUNIKASI DAN JASA KEUANGAN IV.5.1. Transpor 01

701001 Angkutan Sungai, Danau & Penyebrangan

02

701002 Angkutan Antar Kota

…………

03

701003 Angkutan Dalam Kota

…………

04

701004 Angkutan Laut

…………

05

701005 Angkutan Udara

…………

06

701021 Tarif Taksi

…………

07

701022 Tarif Kereta Api Ekonomi

…………

08

701028 Tarif Kereta Api Bisnis

…………

09

701029 Tarif Kereta Api Eksekutif

…………

10

701030 Tarif Ojek Motor

…………

11

701023 Tarif Sewa Becak Dayung

…………

12

701024 Tarif Sewa Dokar

…………

13

701026 Tarif Sewa Bajaj

…………

14

701027 Tarif Sewa Becak Mesin

…………

15

701025 Tarif Mobil Travel

…………

…………

26


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

16

701012 Carter/Rental Kendaraan

…………

17

701016 Tarif Sewa Motor

…………

18

701008 Premium (Oktan 88)

…………

19

701009 Pertamax (Oktan 92)

…………

20

701010 Pertamax Plus (Oktan 95)

…………

21

701020 Solar

…………

22

701006 Pelumas/Oli Mesin

…………

23

701031 Pelumas/Oli Rem

…………

24

701032 Pelumas/Oli Gardan

…………

25

701033 Pelumas/Oli Transmisi

…………

26

701014 Mobil Baru

…………

27

701015 Mobil Bekas

…………

28

701019 Sepeda Motor Baru

…………

29

701034 Sepeda Motor Bekas

…………

30

701018 Sepeda Baru

…………

31

701035 Sepeda Bekas

…………

32

701036 Antar Jemput Anak Sekolah

…………

33

701037 Antar Jemput Karyawan

…………

34

701038 Jasa Joki Angkutan 3 in 1

…………

35

701039 Sewa Bus Untuk Wisata

…………

36

701040 Gemuk / Stampet

…………

37

701041 Perahu Bermotor

…………

38

701042 Perahu Tidak Bermotor

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.5.1 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.5.2. Komunikasi dan Pengiriman 01

702002 Biaya Kirim Surat

…………

02

702003 Biaya Pengiriman Barang

…………

03

702008 Biaya Telepon Di Rumah

…………

04

702010 Biaya Telepon Di Wartel

…………

27


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

05

702014 Telepon Seluler Baru

…………

06

702015 Telepon Seluler Bekas

…………

07

702013 Biaya Kartu Perdana

…………

08

702012 Biaya Pulsa Ponsel Prabayar

…………

09

702016 Biaya Pulsa Ponsel Pascabayar

…………

10

702011 Biaya Akses Internet Di Warnet

…………

11

702006 Biaya Langganan Internet

…………

12

702017 Paket Blackberry Bulanan

…………

13

702001 Meterai

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Jumlah Subblok IV.5.2 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.5.3. Sarana dan Penunjang Transpor 01

703002 Ban Dalam Mobil

…………

02

703004 Ban Luar Mobil

…………

03

703003 Ban Dalam Motor

…………

04

703005 Ban Luar Motor

…………

05

703022 Ban Luar Sepeda

…………

06

703001 Accu

…………

07

703009 Busi

…………

08

703012 Kawat Rem

…………

09

703024 Kanvas Rem

…………

10

703025 Knalpot

…………

11

703026 Lampu Kendaraan

…………

12

703027 Per & Shockbreaker

…………

13

703017 Rantai Motor

…………

14

703028 Spion

…………

15

703037 Velg

…………

16

703023 Cat untuk Kendaraan

…………

17

703033 Pasang Asesoris

…………

18

703014 Pemeliharaan/Service

…………

19

703015 Perbaikan Ringan Kendaraan

…………

20

703019 Tambal Ban

…………

28


No. Urut [1]

Kode

Jenis Barang & Jasa

[2]

[3]

Kualitas/ Merek [4]



Banyak nya

Nilai (Rp)

Banyak nya

N i l a i (Rp)

[5]

[6]

[7]

[8]

21

703031 Cuci Motor

…………

22

703030 Cuci Mobil

…………

23

703008 Helm

…………

24

703020 Biaya Jalan Tol

…………

25

703021 Biaya Parkir

…………

26

703035 Jasa Pembuatan SIM

…………

27

703007 Biaya Perpanjangan SIM

…………

28

703036 Jasa Perpanjangan STNK

…………

29

703042 Biaya Balik Nama Surat Kendaraan

…………

30

703039 Jasa Pembuatan Visa / Paspor

…………

31

703043 Kaca Mobil

…………

32

703044 Alarm Kendaraan

…………

33

703045 Jasa Sewa Garasi

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.5.3 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) IV.5.4. Jasa Keuangan 01

704001 Biaya Administrasi ATM

…………

02

704002 Biaya Administrasi Kartu Kredit

…………

03

704003 Biaya Administrasi Transfer Uang

…………

04

704005 Pegadaian

…………

05

704004 Asuransi Kebakaran

…………

06

704007 Asuransi Kendaraan

…………

07

704008 Asuransi Kecelakaan

…………

08

704009 Asuransi Kesehatan yg Dikelola Swasta

…………

09

704006 Koperasi

…………

10

704010 Kantor Pos

…………

Lainnya, sebutkan …………………………………… …………………………………… Jumlah Subblok IV.5.4 Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) Cara Mencatat : Kolom [1], nomor urut Kolom [2], kode jenis barang/jasa sudah tercetak Kolom [3], Uraian jenis barang/jasa sudah tercetak

Kolom [4], tuliskan kualitas/merek untuk setiap jenis barang/jasa Kolom [5], [7], tuliskan banyaknya dari setiap jenis barang/jasa Kolom [6] dan (8) tuliskan nilai dari setiap jenis barang/jasa selama dua bulan kalender

29

V. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI V. 1. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI, BUKAN UNTUK USAHA SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No urut

Rincian Pengeluaran

N i l a i (Rp)

[1]

[2]

[3]

0

0

1

Pembayaran Premi Asuransi Jiwa

0

0

2

Pembayaran Premi Asuransi Kesehatan

0

0

3

Pembayaran Premi Asuransi Pendidikan

0

0

4

Pembelian Rumah

0

0

5

Pajak Penghasilan (PPh)

0

0

6

Penyertaan Modal

0

0

7

Pembelian saham

0

0

8

Menabung/deposito di Bank, Lembaga keuangan lainnya

0

0

9

Menabung di Koperasi

0

1

0

Menabung di Pos

0

1

1

Perbaikan tanah

0

1

2

Denda dan sejenisnya

0

1

3

Pembayaran kontribusi dana pensiun

0

1

4

Pengiriman, hadiah, pemberian sumbangan kpd pihak lain

0

1

5

Pembayaran hutang, bunga

0

1

6

Pembayaran angsuran arisan uang

0

1

7

Biaya keagamaan (ONH)/adat istiadat

0

1

8

Meminjamkan uang kepada pihak lain

0

1

9

Pembelian harta tak bergerak

0

2

0

Judi, uang yang hilang (dicuri dll)

0

2

1

Biaya perkawinan, ulang tahun dan pesta lainnya

0

2

2

Biaya Pemakaman

0

2

3

Pembayaran uang muka

0

9

8

Pengeluaran bukan untuk usaha lainnya ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Jumlah Subblok V.1 …………………………………………………..

Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

30

V. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI V. 2. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI UNTUK USAHA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No. urut

Rincian Pengeluaran

N i l a i (Rp)

[1]

[2]

[3]

0

0

1

Pembelian barang atau bahan baku untuk usaha

0

0

2

Pembelian alat-alat untuk usaha

0

0

3

Pajak Tak Langsung

0

0

4

Pembayaran hutang usaha, bunga

0

0

5

Denda dan sejenisnya untuk usaha

0

9

8

Pengeluaran lainnya untuk usaha ………………………………………… ………………………………………… Jumlah Subblok V.2 …………………………………………………….

Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

31

VI. PENDAPATAN / PENERIMAAN RUMAHTANGGA (Rp) VI.1. PENDAPATAN ANGGOTA RUMAHTANGGA BERUPA UPAH/GAJI SELAMA TIGA BULAN KALENDER Upah/gaji dalam bentuk uang No. urut

NAMA

[1]

[2]

Pekerjaan utama

Pekerjaan tambahan

[3]

[4]

Upah/gaji dlm bentuk brng/jasa, fasilitas kesehatan, transpor, perumahan, dsb

Lembur, honorarium, dsb

JUMLAH Kolom [3] s.d [6]

[5]

[6]

[7]

JUMLAH Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

VI.2. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER No. urut

Jenis Usaha

Hasil Bersih Usaha

[1]

[2]

[3]

0 1

Pertanian Tanaman Pangan

0 2

Pertanian Lainnya (tananaman non-pangan, peternakan, perunggasan, perikanan, kehutanan, dan perburuan)

0 3

Bukan dari usaha pertanian (Industri, Perdagangan, Pengangkutan, Jasa, Bangunan, Konstruksi, Penggalian, dll.) JUMLAH Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

32

VI. PENDAPATAN / PENERIMAAN RUMAHTANGGA (Rp) VI.3. PENDAPATAN LAINNYA SELURUH ANGGOTA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER No. urut

Jenis Pendapatan

Nilai (Rp)

[1]

[2]

[3]

0 1

Perkiraan sewa rumah milik sendiri/bebas sewa (dari orang lain dan orangtua)

0 2

Bunga, Royalti, Deviden (keuntungan sebagai pemegang saham)

0 3

Sewa/kontrak : Lahan, gedung, bangunan, peralatan dsb

0 4

Pendapatan bukan dari hasil usaha

0 5

Pensiun dan klaim asuransi

0 6

Kiriman dari famili/pihak lain secara rutin, ikatan dinas, bea siswa dan sebagainya JUMLAH Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) VI.4. PENERIMAAN SELURUH ANGGOTA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER Nilai Jenis Pendapatan (Rp)

No. urut [1]

[3]

[2]

0 1

Pengambilan tabungan/simpanan

0 2

Penjualan dan atau penggadaian barang

0 3

Penerimaan piutang, arisan

0 4

Pinjaman (kredit)

0 5

Kiriman/hadiah dari famili atau pihak lain secara tidak rutin dan warisan/ hibah

0 6

Lainnya JUMLAH Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

33

VII. RINGKASAN VII.1. RINGKASAN VSEN12.LK No urut

A. KELOMPOK BAHAN MAKANAN

Nilai ( Rp )

Tempat Biasa Berbelanja

Nama Tempat Biasa Berbelanja

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

1

Jumlah sub kelompok Padi-padian, Umbi-umbian dan Hasilnya

x ( 30/7 )

…………………………….

2

Jumlah sub kelompok Daging dan Hasil-hasilnya

x ( 30/7 )

…………………………….

3

Jumlah sub kelompok Ikan Segar

x ( 30/7 )

…………………………….

4

Jumlah sub kelompok Ikan Diawetkan

x ( 30/7 )

…………………………….

5

Jumlah sub kelompok Telur, Susu dan Hasil-hasilnya

x ( 30/7 )

…………………………….

6

Jumlah sub kelompok Sayur-sayuran

x ( 30/7 )

…………………………….

7

Jumlah sub kelompok Kacang-kacangan

x ( 30/7 )

…………………………….

8

Jumlah sub kelompok Buah-buahan

x ( 30/7 )

…………………………….

9

Jumlah sub kelompok Bumbu-bumbuan

x ( 30/7 )

…………………………….

10

Jumlah sub kelompok Lemak dan Minyak

x ( 30/7 )

…………………………….

11

Jumlah sub kelompok Bahan Makanan Lainnya

x ( 30/7 )

…………………………….

JUMLAH KELOMPOK A

Kode

B. KELOMPOK MAKANAN JADI, MINUMAN, ROKOK dan TEMBAKAU

Nilai ( Rp )



[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

1

Jumlah sub kelompok Makanan Jadi

x ( 30/7 )

…………………………….

2

Jumlah sub kelompok Minuman Yang Tidak Beralkohol

x ( 30/7 )

……………………………. …………………………….

3

Jumlah sub kelompok Tembakau dan Minuman Beralkohol

x ( 30/7 )

JUMLAH KELOMPOK B

Kode Kolom [4] Hypermarket/Supermarket/Swalayan …. 1 Pasar …………………………………….. 2 Toko/Warung ……………………………. 3 Pedagang Keliling ……………………….. 4 Lainnya …………………………………… 5

34

…………………………….

VII. RINGKASAN VII. 2. RINGKASAN BLOK IV dan V No urut

C. Perumahan, Air, Listrik, Gas dan Bahan Bakar

Nilai (Rp)


[1]

[2]

[3]

[4]

1

Nama Tempat Biasa Berbelanja [5]

……………..

Biaya Tempat Tinggal ( Rincian Jumlah, Subblok IV.1.1 kolom [8] : 3 )

2

……………..

Bahan Bakar, Penerangan dan Air ( Rincian Jumlah, Subblok IV.1.2 kolom [8] : 3 )

3

……………..

Perlengkapan Rumahtangga ( Rincian Jumlah, Subblok IV.1.3 kolom [8] : 3 )

4

……………..

Penyelenggaraan Rumahtangga ( Rincian Jumlah, Subblok IV.1.4 kolom [8] : 3 ) JUMLAH KELOMPOK C

No urut

D. Sandang

Nilai (Rp)



[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

1

Sandang Laki-laki

……………..

( Rincian Jumlah, Subblok IV.2.1 kolom [8] : 3 ) 2

Sandang Wanita

……………..


Sandang Anak-anak

……………..


Barang Pribadi dan Sandang Lainnya

……………..

( Rincian Jumlah, Subblok IV.2.4 kolom [8] : 3 ) JUMLAH KELOMPOK D

No urut [1]

1

E. Kesehatan

Nilai (Rp)


[2]

[3]

[4]

Jasa Kesehatan


……………..


Obat-obatan

……………..


Jasa Perawatan Jasmani

……………..


Perawatan Jasmani dan Kosmetika

……………..

( Rincian Jumlah, Subblok IV.3.4 kolom [8] : 3 ) JUMLAH KELOMPOK E Kode Kolom [4]

Hypermarket/Supermarket/Swalayan …………………………… Pasar ……………………………………………………………….. Toko/Warung ……………………………………………………… Pedagang Keliling ……………………..…………………………. Lainnya …………...………………...….………………………….

1 2 3 4 5

35

VII. RINGKASAN VII. 2. RINGKASAN BLOK V dan VI No urut

F. Pendidikan, Rekreasi dan Olahraga

Nilai (Rp)



[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

1

Jasa Pendidikan ( Rincian Jumlah, Subblok IV.4.1 kolom [8] : 3 )

2

Kursus-kursus/Pelatihan ( Rincian Jumlah, Subblok IV.4.2 kolom [8] : 3 )

3

Perlengkapan/Peralatan Pendidikan

……………..

……………..

……………..


Rekreasi ( Rincian Jumlah, Subblok IV.4.4 kolom [8] : 3 )

5

Olahraga ( Rincian Jumlah, Subblok IV.4.5 kolom [8] : 3 )

……………..

……………..

JUMLAH KELOMPOK F

No urut

G. Transpor, Komunikasi dan Jasa Keuangan

Nilai (Rp)


[2]

[3]

[4]

[1]

1


…………………..

Transpor ( Rincian Jumlah, Subblok IV.5.1 kolom [8] : 3 )

2

…………………..

Komunikasi dan Pengiriman ( Rincian Jumlah, Subblok IV.5.2 kolom [8]:3 )

3

…………………..

Sarana dan Penunjang Transpor ( Rincian Jumlah, Subblok IV.5.3 kolom [8] : 3 )

4

…………………..

Jasa Keuangan ( Rincian Jumlah, Subblok IV.5.4 kolom [8] : 3 ) JUMLAH KELOMPOK G

VII. RINGKASAN VII. 3. RINGKASAN PENGELUARAN KONSUMSI DAN BUKAN KONSUMSI No urut

Pengeluaran Konsumsi dan Bukan Konsumsi

Nilai (Rp)

[1]

[2]

[3]

1

Makanan ( Jumlah Kelompok A + B)

2

Bukan Makanan ( Jumlah Kelompok C + D + E + F + G)

3

Total Konsumsi Makanan (rincian 1) + Bukan Makanan (rincian 2)

4

Pengeluaran Bukan Konsumsi, Bukan Untuk Usaha ( Rincian Jumlah, sub blok V.1 kolom [3] : 3 ) Total Pengeluaran (Isian rincian 3) + (Isian rincian 4)

Kode Kolom [4]

Hypermarket/Supermarket/Swalayan …………… Pasar ………………………………………………. Toko/Warung ……………………………………… Pedagang Keliling ………………………………… Lainnya ……………………………………………..

36

VIII. NERACA PENDAPATAN / PENERIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAHTANGGA SEBULAN No Urut [1]

Nilai (Rp)

VIII.1. PENDAPATAN DAN PENERIMAAN [2]

[3]

01.

Pendapatan dari Upah/Gaji, Fasilitas Kesehatan, Transpor, Perumahan (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.1 kolom [7] : 3)

02.

Pendapatan dari Usaha Rumahtangga (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.2 kolom [3] : 3)

03.

Pendapatan Lainnya Seluruh Anggota ruta (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.3 kolom [3] : 3)

04.

Penerimaan Seluruh Anggota ruta (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.4 kolom [3] : 3)

05.

Jumlah Blok VIII.1

No Urut

VIII.2. PENGELUARAN

NilaI ( Rp)

[1]

[2]

[3]

01

Bahan Makanan = Jumlah Sub Blok VII.1 (kelompok A)

02.

Makanan Jadi, Minuman, Rokok & Tembakau = Jumlah Sub Blok VII.1 (kelompok B)

03.

Perumahan, Air, Listrik, Gas dan Bahan Bakar = Jumlah Sub Blok VIII.2 (Kelompok C)

04.

Sandang = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok D)

05.

Kesehatan = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok E)

06.

Pendidikan, Rekreasi dan Olahraga = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok F)

07.

Transpor, Komunikasi dan Jasa Keuangan = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok G)

08.

Jumlah Pengeluaran Konsumsi (Rincian 01 s.d Rincian 07)

09.

Pengeluaran bukan konsumsi bukan untuk usaha = Sub Blok VII.3 (Rincian 4)

10.

Jumlah Sub Blok VIII.2 ( Rincian 08 + Rincian 09 )

1. Persentase pengeluaran konsumsi terhadap pendapatan/penerimaan : Isian Sub Blok VIII.2. Rincian 08 Isian Sub Blok VIII.1. Rincian 05

x

100 %

=

%

2. Persentase konsumsi bahan makanan, makanan jadi, minuman, rokok dan tembakau, terhadap seluruh pengeluaran konsumsi : Isian Sub Blok VIII.2. ( Rinc. 01 + Rinc. 02 ) Isian Sub Blok VIII.2. Rincian 08

x

37

100 %

=

%

IX. CATATAN

38

SURVEI BIAYA HIDUP 2012

Recommend Documents